Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Возрастные особенности регуляции кровообращения при двигательных нарушениях у детей с церебральными спастическими параличами

ВОШЮ-адИЦШСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА • КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

На правах рукописи ВИНОКУРОВА Татьяна Сергеевна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОВДНОСТИ РЕГУЛЯЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ДВИГАТЕЛЬШХ НАРУШЕНИЯХ 7 ДШЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ СПАСТИШКИШ ПАРМШАШ

14.00,17 - Нормальная физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Санкт-Пэгербург -- 199В г.

Раи от а выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском детском ортопедическом институте им.Г.И.Туриара (директор - профессор В.Л.Андрианов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.И.ЯКСШЕВА.

Научшй^ консультант - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник В.А.КЛИМЕНКО.

. Официальные оппоненты -

- доктор биологических наук профессор ПУШКАРЁВ В.П.

- докгор медицинских наук профессор С0Е0ДК0В A.C.

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт эволюционной физиологии и биохимии им.И.М.Сеченова

Защита состоится " июня 1992 г. в " лов

на заседании специализированного совета Д 106.03.01 при Военно-медивдяской ордена Ленина Краснознаменной Академии им.С.М.Кирова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

(Ленинград ,__ул.1ёбедеваг д.6)

Автореферат разослан

7ченый секретарь специализированного совета доктор медицинских науг

Актуальность проблемы .Актуальноеть я социальная значимость проблгата детских церебральных параличей (ДЦЦ) определяется как распространенностью заболевания (1,7-3,3 больных на 1000 ново-ровденных), так и тем, что более 60,0$ этих больных становятся инвалидами (Никитина М.Н;, 1979; Бадалян Л.О., 1984; Андрианов ВЛ. и др., 1986; Мирзоева И.И., I986;O.Rell3or D.E. ,1980; Lagargren J. , 1981, И др.),

В клинической картине ДЦД синдром двигательной недостаточности занимает ведущее место. В основе двигательник нарушений лежат органические расстройства регуляции двигательного аппарата, возникающие в пре-, начальный и постнаталышй периоды развития организма. Наряду о этим отмечаются- изменения сердечно-сосудистой, дыхательной, терморегулявдояной и других функций организма (Семенова К.А. и др., 1978; Бабина Л.М., 1984; liegler М.В., 1978; Masters «Т.Е. , i960, И др.).

Наличие тесной связи двигательной системы с ее трофическим обеспечением и возможностью нарушения последнего при патология головного мозга вызывает необходимость комплексного исследования вегетативных функций у больных ДЦП.

В литературе отсутствуют данные о связи вегетативных нарушений у больных ДЦП с особенностями функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Практически на исследованы особенности взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в "их влиянии на деятельность сердечнососудистой систем а дыхания у этих больных. Не описаны возрастные особенности становления вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных.

Эффективность восстановительного лечения больных ДЦП во многом определяется трофическим обеспечением двигательной система.

В связи с этим особую роль играет изучение настолько первичных нарушений вегетативных, функций, но и их реактивных сдвигов, обусловленных применением ортопедических, неврологических и других, методов лечения.

Объективная оценка регуляторных влияний вегетативной нервной системы на вышеупомянутые функции у больных Щ] на этапах . заболевания и своевременная коррекция нарушений могут, обеспечить более полное восстановление опорно-двигательного аппарата больного в результате лечения.

Комплексное исследование возрастных особенностей регуляции сердечно-сосудистой системы, включая оценку периферической гемодинамики и функции яервно-мщючного аппарата у больных ДЦД имеет большое значение для выбора адекватных методов ортопедо-хирурги-ческого лечения и прогнозирования его эффективности.

Цэль исследован..я. Исследовать функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и регуляцию гемодинамики у больных ДЦД в различные возрастные периоды. Дать патофизиологическое обоснование методов коррекции изучаемых функций.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата пикшах.конечное тей у здоровых детей и больных ДЦП в различные возрастные периоды. Выявить патогенетические особенности характера контрактур в суставах конечностей у больных в зависимости от возраста.

2. Последовать особенности кровоснабжения мышц нижних конечностей у здоровых детей и больных ДЦД в возрастном аспекте.

3. Выделить наиболее типичные формы нарушений регуляции вегетативных функций и выявить связь нарушений кровоснабжения нижних конечностей с особенностями вегетативной регуляции сердечно-

-з -

сосудистой системы у больных детей в возрастном аспекте.

4. Исследовать влияние ортопедо-неврологического леченая на сердечно-сосудистую деятельность и функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у этих детой.

Научная новизна исследования. Впервые исследована связь мек-ду особенностями функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей я их кровоснабжением у больннх ДЦД в различные возрастные периода.

Впервые выявлены возрастные особенности становления функций симпатической и парасимпатической регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у этих детей.

Дана оценка влияния оперативного лечения на сердечно-сосудистую систеглу и функциональное состояние нервно-мышечного аппарт -та. у больных.

Практическая данность работы. Установлено, что у больных ДЩ1 в форме спастической даплегии и ге?яшлепщ возрастные особенности становления регуляторных влияний вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую деятельность нарушены.

В однородных по возрасту грушах больных ЭДП представлеш дети с различными по патогенетическому механизму видами спастических контрактур, что следует учитывать при выборе тактики лечения.

Выбор тактики лечения больных ДЦП пбшшо клинической картины должен основываться на данных о состоянии центральной я периферической гемодинамики, а также особенностях функции нерйно-шшечно-го аппарата, определяющих вид спастических контрактур.

Основные положения, вшосишв на защиту:

I., У больных ДЦП в форме спастической даплегии и гемиплепш нарушено возрастное становление регуляторных влияний пегетатив- ' ной нервной системы на :«зрдечпо-сосудастую деятельность.

• "4 -

2. У больных ДЦП имеется онтогенетическая задержка процессов становления и формирования парасимпатической регуляции сердечно-сосудистой системы.

3. В однородных по возрасту группах представлены дети с различными по патогенетическому механизму видами спастических контрактур, что следует учитывать при выборе тактики лечения.

4. Комплексная клизико-физцологическая оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и яервно-мншечного аппарата больных /"¡Л и влияния на них восстановительного лечения свидетельствует о несовершенстве компенсаторно-приспособительных реакций у больных.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на заседании республиканской проблемной комиссии по детской травматологии и ортопедии • совместно с 'заседанием расширенного Ученого совета ЯНЩШ им.Г.Й.Турнера (.Ленинград, 1984)1 итоговой научной конференции ЛЩЦОЙ им.Г.Й.Турнера (Ленинград, 1985, 1988); заседании детской секции ленинградского отделения общества невропатологов и психиатров (Ленинград, 1987); заседанйи Ученого совета ЛНВДОИ ш.Г.Й.Турнера (Ленинград, 1990). По теме диссертации опубликовано 16 работ.

■ Реализация работы, - Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения ДЦЦ и физиологической лаборатории ЛБИДОИ им.Г.Й.Турнера.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на *216стр.

/

машинописи, содержи? 17 таблиц, 19 рисунков, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 179 отечественных и 37 иностранных источников.. Приложение содержит список исследованных больных, рацпредложение и акт о внедрении..

- 5 _

СОДЕЕШИЕ РАБОТЫ

Работа основана на изучают результатов исследования 176 детей, страдаюидах ЩП, в возраста 4-13 лет, лечившихся в отделении ДЦП ЛНИДОИ тд.Г.И.Турнера. Со спастической даллегиай обследовано 120, о гешшлегией - 56 больных. Дети бит разделены на три возрастные группы: 4-6, 7-9 и 10-13 лет. Контрольная группа состояла из 60 практически здоровых детей. ,

Больных наблюдали при поступлении в стационар, после курса медикаментозной терапии (мидок&щ по схеме' в течение 30 дней) я через 2-3 месяца после завершения хирургического лечения (субспи-нальаая киотсмня, кяотомая аддукторов, удлинение сгибателей голеней, операция по Страйеру, ахиляотомяя, ахиллопластика, артроде-зы стога, операция по Зацепину, аппарат Илизарова) .■

Для изучения функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей использовали метод электронографии -(5МГ). Регистрацию колебаний ЭМГ осущзстзляли с помощью элактро-шографа фарш "Мэдикор" (ВНР).

ЭМЕ-исследовани» подвергали шшцн антагонисты нижних конечностей: переднюю большеберцовую а икроножную,' четырехглавую и приводящие мышцы бедра, сгибатели голени. Регистрировали электрическую активность шшц в покое, при максимальном произвольном сокращении (в изометрическом раяиме), рефлекс растяжения спазмиро-ванной мшшы (статического его компонента), шейно-тоиический рефлекс на конечности (ИГР), реципрокные отношения мышц антагонистов, Т-рефлекс.

Для изучения кровообращения теших конечностей применял! • реографию (Ш. Изучали объешнй кровоток, венозный оттек, упруго-эластичные свойства сосудоЕ сегментов: с-гопн, голени, с>едрз. Оценка произведена по методикам, приведенным в литературе

(Лохвицкий C.B. и др., 1977; КаЫсвк W. et ai., 1966). Дяя. оценка реактивности сосудов применяли холодовую пробу. Проводили измерение конной температуры нижних конечностей в 7 симметричных точках в течение суток, а также рассчитывали индекс вднс-ровдркулящш: 0=(TK-TD)/(Tp-TK), где Тк - кожная температура, Тд - температура окружающей среди, Тр - ректальная температура (Бартон А. и др., 1957).

Тонус и реактивность вегетативной нервной системы определяли предложенным чада комплексным способом (рац.предложение № 352 от 17.07.81). Были использованы иптегративные показатели сердечно-сосудистой системы: вегетативный индекс Кэрдо (ВИ), коэффициент Хильдебрапта. Проводили функциональные пробы: орто-клиностатичесхую, глазо-сердечный ре^екс с одновременным изме- ■ рением артериального давления СДД> и частота сердечных сокращений (ЧСО), частоты Дысаяия (ЧД). , '

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием вычислительной, системы Hewlett-Packard 9845 Т.

Кровообращение нижних конечностей у здоровых детей и боль-них ДОН в ■зависимости от возраста. Проведенные исследовшшя показали, что у больных 4-S лет, страдающих ДЦД в форме спастической даплегап, снижен объемный кровоток, повышены упруго-эластичные свойства сосудов нижних конечностей и нарушен венозный отток по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста. Была выявлена зависимость нарушений кровообращения от локализации и степени тяжести контрактур у больных ДЦД.

У здоровых детей 7-9 лет наблюдали достоверное уменьшение объемного кровотока по сравнению с детьми младшего возраста. Результаты. коалой.температуры и ИМ нижних конечностей подтверждают полученные данные.-

- 7 - .

У (Зольных ШП в форме спастической дидлегии 7-9 лет воз- • рвотной динамики снижения объемного кровотока зарегистрировано не было, при этом он был значительно ниже, чем у здоровых детей.

У больных 10-13 лет существенной динамики показателей периферического кровообращения по сравнении о больными младшего возраста также не отмечалось. Объемный кровоток оставался низким, а упруго-эластичные свойства сосудов шинах конечностей, были достоверно выше по сравнению со здоровыми детьми того же возраста. Если у здоровых детей отчетливое снижение упруго-эластичных свойств сосудов наблюдалось в 7-9 лет,' то у больных даже в более • старшем возрасте (10-13 лет) намечалась лишь тенденция к снижению этого показателя. _ ■

У больных ДЩ1 в форме спастической гемиплегии всех воэрас тов объемный кровоток пораженной голени был снижен. Упруго-эла-отичные свойства сосудов на стороне поражения значительно превосходили показатели непораженной конечности. Асимметрии венозного оттока отмечено не было. Оценивая динамику объемного кровотока, оледует обратить внимание на то, что этот показатель снижалоя о возраотом на непораженной конечности, а на пораженной имелась лишь тенденция к снижению.

Нарушение регуляторных влияний вегетативной нервной системы на кровеносные сосуды нижних конечностей у больных ДЦД проявлялось и при исследовании реактивных свойств сосудов: реакция на холодовой раздражитель сосудов пораженных конечностей была более глубокой, реактивное увеличение объемного кровотока более выра- . женным и значительно увеличена длительность реакции. ' .

Результаты измерения кожной температуры нижних конечностей у больных ДЩ1 в форме спастической дашлегии показали значительную лабильность ее в течение дня по сравнению со здоровыми деть-

. - 8 -

ми. Наиболее отчетливо это проявляется у детей от 4 до 9 лет. • У болышх ДЦП в форме спастической гемиплегиа на стороне поражения отмечено достоверное снижение температуры кожи по сравнению с интактной конечностью.

Ира проведении терморегуляционной пробы Щербака обращает на себя внимание извращение реакций более чем у 52,3$ больных ДЦП, что указывает на нарушение центральных механизмов терморегуляции.

Анализ данных об особенностях периферического кровообращения у больных ДЦП пригпротает особый интерес при сопоставлении о ре' зультатами исследования нервно-мышечного аппарата.

функциональное состояние нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у здоровых детей й больных ЖШ в зависимости от возраста. У больных ДЦП в форде спастической дешлегии 4-6 лет уровень злэктрйческой активности мышц голени и бедра при произвольных движениях был снижен по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста (табл.1). У больных этого возраста регистрировалась электрическая активность спазмированных мышц в покое. У всех больных наблюдалось усиление длительности рефлекса растяжения спазмированных мыщ, причем у 83,3±12,4# от 1,5 до 5 с и более; зарегистрировано нарушение рзципрокншс отношений мышц голеней, сохранялся нередуцированный шейно-тонический рефлекс (¡ИГР) на конечности. Следует обратить внимание, что выраженность изменений функционального состояния мышц нижних конечностей у больных ДЦП зависела от локализации и степени тяжести контрактур.

У больных ДЦП '/-13 лет уровень электрической активности мыщ - - нижних конечностей оставался низким по сравнению со здоровыми детьми того не возраста. Возрастная динамика электрогеяеза мышц нижних конечностей.у больных ДЦП отсутствует.

У больных ДЦП в форэде спастической гемшшепш с возрастом

Таблица I

Электрическая екгшшозть мад голени и Одра у здоровых и больных ДЦП в форме спастической да-

алегди з завискыости от возраста, мнВ/Ь, М+ а

; . Здоровые дети ') Больные ДЦП

Возраст, лет

4-5 7-9 10-13 4-6 7-9 10-13

« Бользабераовая 389у 12 593,0+44,4 622,0+49,1 160,2+13,0 164,6+19,6 228,0+33,0

Икронокная 343,3+17,7 425,2+10,8 500,1+22,1 155,5+15,1 139,5+25,1 208,0+42,8

316,7+27,4 566,5+46,8 625,0+23,4 318,5+28,8 292,4-25,1 332,0ч40,4

Полусухсикльная 355,0+32,3 483,3+43,3 565,1+33,2 244,9+32,1 193,4+17,5 230,4л22,4

Приводящая 355,0+16,3 418,8+33,9 603,8+41,5' 238,6+23,0 204,5+21,1 236,9+39,6

достоверно повышается амплитуда электрической активности мышц на непораженной стороне, а на стороне поражения отмечена лиигь тенденция к ее увеличению.

Четкую возрастную динамику у больных со спастической дапле-гией претерпевает состояние реципрокной иннервации мышц антагонистов голеней. Нарушение реципрокных отношений в 4-6 лет зарегистрировано у 83,3+7,7$, в 7-9 лет - у 66,7±7,8$, в 10-13 лот -у 50,0+4,4$ больных, что может свидетельствовать о том, что уровня точности дифференцирования мышечных усилий дета еще не достигли. У здоровых детей наиболее интенсивный рост-координации движений происходит в Ю-12 лет, причем показатели реципрокных отношений мышц антагонистов в этом возрасте не отличается от таковых у взрослых,.

У болышх ЛИЛ в фррме спастической гешплегяп динамика реципрокных отношении Маизд антагонистов голене^ пораненной а непораженной сторон существенно не отличалась от здоровых детей.

Согласно полученным наш данным ШГР на конечности регистрируется у больных 4-6 лет, что свидетельствует об ослаблении тормозных нисходящих влияний головного мозга.

При исследовании электро&изиологического проявления Т-рефлек-са у детей с ЩП всех возрастов обращает па себя внимание его экзальтация (более 1000'мнВ), извращение и полифазность. Наблюдаемое у здоровых детей снижение амплитуды сухожильного рефлекса с возрастом, связанное о усилением супрасегментарных влияний, у больных отсутствуй, что указывает на задержку онтогенетического развития.

1 Анализ структуры ЭМГ показал, что у 57,0^ больных со спасти-,

ческой диолегией. и у 46,7$ с гемшлегизй наблюдалось снижение частоты следования электрических потенциалов действия, уменьше-

- II -

числа полифазных потенциалов, изменение Т-рефлекса, что сви-ят-ствует о дисфункции сегментарного ахшарата спинного мозга, <ша признаков диопластического развития подтвердил:! и резуль-неврологического обследования.

При гемипаретической форме ДДП характер ЭМГ нарушений со энном частоты следования потенциалов действия встречался оди-зо часто как на здоровой, так и на стороне поражения. Эти ге противоречат понятию о здоровой стороне при гвшшлагии и зерждают наличие тесной морфофунквдональной связи обоих по-шй (Бабина Л.М,, 1966).

Важнейшей задачей в система реабилитации больных ДЩ явля-эопрос диагностики спастических контрактур и объективный ) вида ортопедического лечения. По мнению некоторых авторов, ;едаческий статус и возраст ребенка считается достаточным ар-лом, чтобы избрать тактику-лечения. Однако анализ результа-«зличйых методов лечения больных ДЩ в клиниках ЛНЩОИ И.Турнера свидетельствует о том, что одной из причин небла-ятных.исходов является недооценка роли патогенетических ме-мов спастических контрактур при выбора тактики ортопадичэ-лечения (Клименко В.А, и др., 1986). В связи с этим мы сочли необходимым изучить взаимосвязь ста больных ДЦП с патогенетическим видом спастических контра

Обращает на себя внимание большое число детей шшдеего воз, имеющих первичный рефлекторный вид спастических контрак-;! большое число детей старшего возраста среди больных со чными контракту рами (табл.2).

1о мере роста ребенка число больных с первичными рефлектор-контрактура® убывав. Для больных всех возрастов этой груп-

Таблид

Состав больных по возрасту в зависимости от вида спастичес: контрактур на примере голеностопного сустава, %

Вид спастических контрактур

Возраст, лет первичный рефлекторный первичн> нерефлекторный вторичный Век

4-6 66,7 25,0 8,3 Ю<

• 7-9 41,6 50,0 8,4 10(

10-13 IIЛ 33,3 55,6 101

пы Характерно наличие контрактур в голеностопном и тазобед] ном суставах. При атом отмечается низкий уровень электриче« активнойти большеберцовой, икроножной и приводящих мышц.

Исследование электрической активности мышц голени в с< нии покоя выявило ее наличие лишь при первичном рефлектора де спастических контрактур. Обращает на себя внимание больс число нарушений реципрокных отношений мышц антагонистов го; у больных с этим видом спаотичности. ШТР на конечности реп ровался только у детей пр первичном рефлекторном виде спа( ских контрактур.

. У всех больных ДШ о первичным рефлекторным видом опа< ских контрактур была значительно усилена длительность реф® растяжения икроножных мышц. У вольных с первичным нерефлек; видом спастических контрактур длительность рефлекса растя» была ниже, а при вторичном виде спастических контрактур рес растяжения не регистрировался ни у одного больного, что св* с нарастанием ригидности в суставах и преобладанием фиксир* них контрактур.-

Вид спастических'контрактур не является определявдам с

ром в отношении характера и степени изменения периферического кровообращения: выявлено выраженное снижение объемного кровотока и увеличение упруго-эластичных свойств сосудов во всех сегментах нижних конечностей по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдалась четкая зависимость снижения объемного кровотока в сегментах, которые имеют отношение к суставам с наиболее выраженными контрактурами.

Таким образом, тот или иной вид спастических контрактур при. сущ больным всех возрастов, однако в каздой возрастной группе на- ' блюдалось доминирование одного из видов. Первичные рефлекторные контрактуры с ростом ребенка сменяются вторичными, что отражается и на состоянии нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. Необходимо учитывать, что в пределах возрастных групп имелись дети о различными по генезу видами спастических контрактур. Поэтому выбор метода лечения больных с ориентацией лишь на клиническую картину и возраст больного ДЦП является недостаточным, а должен основываться на патогенетическом подходе к оценке нарушений опор-яо-двлгательного аппарата.

Тонус и реактивность вегетативной нервной системы у здоровых детей и больных МП в зависимости от возраста. У больных ДЦД в форде спастической диплегии и гемиплегии ЧСС по мере роста ребенка снижалась, но достоверные различия имели место только между детьми младшей и старшей возрастных групп. В возрасте 4-6 лет достоверных различий ЧСС у больных с ДЦД и здоровых детей не отмечено. В более старшем возрасте ЧСС была выше у больных.

Оценка возрастной динамики систолического, диастолического, среднего, пульсового АД показала, что как у здоровых, так и у больных детей происходило их повышение". У здоровых детей уже в 7-9 лет наблюдалось повышение систолического и диастолического АД.

- 14 -

Напротив, у больных ДЦД увеличение этих показателей отмечено лишь к 10-13 лет. Следует указать на лабильность показателей АД у больных в течение дня и в динамике, связанную с неустойчивостью центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса.

У больных ДЩ1 в форме спастической гемиплегии результаты исследования АД свидетельствуют о наличии возрастной динамики, однако характерна асимметрия этого показателя: снкленке на стороне поражения.

Частота дыхания у больных ДЦД с возрастом снижалась, однако превышала таковую у здоровых детей того же возраста. ■

Вегетативный индекс (ВИ) у здоровых и больных детей одного и того же возраста различался: в 7-9 и 10-13'лет он был достоверно выше у больных. У здоровых детей с 4-6 до 10-13 лет отмеча- -лось его постепенное снижение на 55,4^9,7$, а у больных уменьшение ВИ происходило, а основном, после 9 лет и лишь на 30,6+5, Это указывает на высокий тонус симпатической нервной системы у больных ДЦП среднего и старшего возраста. У больных ДЦП в форма спастической гешшлвгш полученные результаты такие свидетельствуют о высоком тонусе симпатической нервной системы.

Коэффициент Хильдебранта, характеризующий степень согласованности в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у больных был ниже, чем у здоровых.

У больных ДЦД в форме спастической долетай и гешшлегии 4-6 лет по сравнению со здоровыми детьми того же возраста отмечена большая глубина и длительность реакции сердечно-сосудистой ' ' системы на вегетативные пробы (орто-клиностатическую, Даньини-Ашнера и др.). , .

При проведении ортостатической пробы у большинства здоровых детей отмечалась физиологически адекватная реакция на нагрузку

(увеличение ЧСС, повышение систолического АД на 'Jone стабильного диастодического и увеличение пульсового АД). Напротив, у детей с ДЦП отмечалось снижение систолического и иул.'-иеього АД, что может свидетельствовать о недостаточном взгэтатишом обеспечении деятельности сердечно-сосудистой систеш и о парушешт :х рефлекторной рэхулящга гемодинамики при изменении положения тела в пространстве. Повышение кллностат:поского индекса лабильности, высокая орто-клшостагическая разница у больных стараего и «младшего возраста при проведении орто-клиностатической пробы отражает, по-видимому, нарушения центральных механизмов вегетативной регуляции и несовершенство сосудистых реакций, которые являются одним из проявлений адаптации.

Установлено, что у больных о высоким тонусом симпатической нервной системы реактивность сердечно-сосудистой системы снижена. При низких значениях исходного тонуса был отмечен максимум сдвигов на функциональные нагрузки. Особенно отчетливо это прослеживается у больных и 'здоровых детей 4-6. лет.

С ростом'и развитием здорового ребенка увеличиваются функциональные возможности его сердца, совершеннее становится автономная регуляция сердечной деятельности и ее отношение с вегетативным к центральным звеном регулирования.

Полученные данные позволяли придти к выводу о том, что у больных ДЦП имеет место нарушение онтогенетического формирования нервных влияний на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, терморегуляцию. Обнаруженные различия вегетативного обеспечения ряда функций организма у этих детей обусловливают нарушение трофики опорно-двигательного аппарата, в частности, нервно-мышечной системы.

Влияние медикаментозного и хирургического лечения на функци-

\

овальное- состояние нврзио-шшечного аппарата нижнях конечностей и вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой систем у больных ДДП. У больных 10-13 лат курс медикаментозной терапии не вызывал достоверных изменений периферического кровообращения и элоктро-физиологических показателей функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. Напротив, у больных 4-6 лет и 7-9 лет отмечалось улучшение кровообращения нижних конечностей, что выражалось в повышении объемного кровотока, снижении упруго-зластичных свойств сосудов. Кроме этого имело место значительное снижение длительности рефлекса растяжения спазшрованных шыц.

"В ближайшие сроки (1-2 месяца) посла ортопздо-хирургачеоко-го лечения у больных ДЦП всех возрастов снижался уровень чэлектрической активности мышц нижних конечностей при их произвольном сокращении. Наиболее существенные изменения этого показателя имели место в мышцах, которые. были подвергнуты оперативному шеага-тельсть,, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

В рэзультата хирургического лечения у больных младшего возраста объемный кровоток мызд нижних конечностей резко снижался. 7 больных 7-9 лет периферическое кровообращение претерпевало меньщо изменений, а у больных 10-13 лат было отмечено достоверное повышение объемного кровотока в голени,

Была такта дана- оценка влияния медикаментозного и оперативного лечения на исследуемые-показатели у больных ДЦД в соответ-1 ствии с генезом спастических контрактур.

После курса медикаментозной терапии у больных с первичным рефлекторным видом спастических контрактур происходит снижение дмнтелыюо!Ра рефлекса растяжения и коэффициента ревдпрохной иннервации мышц антагонистов голеней. У больных с первичным нереф-

лекторннм и вторичным видом спастических контрактур после медикаментозного лечения динамики электрофизиологических показателей не обнаружено.

Под влиянием медикаментозного лечения отмечено увеличение объемного кровотока стопы и голени, снижение упруго-эластич.-ых свойств сосудов конечностей и улучшение венозного оттока у больных о первичным рефлекторным и первичным нерефлекторным видом спастических контрактур. У больных с вторичным видом спастиче- -ских контрактур показатели кровотока нижних конечностей были стабильными.

В ближайшие сроки после хирургического лечения у больных ДЦП вне зависимости от вида спастических контрактур имела место однонаправленные изменения нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, что выражалось в снижении уровня электрической активности мышц голени и бедра, уменьшении длительности рефлекса растяжения спазмированвйх мышц, достоверное снижение Т-рефпекса. Следует обратить внимание на исчезновение электрической активности спазмированннх мышц в покое и некоторое снижение коэффициента рецапрокной иннервации у больных с первичным рефлекторным видом спастических контрактур. Реципрокныв отношения мышц антагонистов голеней у детей других групп изменений не претерпевали.

После хирургического вмешательства кровоснабжение мышц нижних конечностей у больных с первичным рефлекторным видом спастических контрактур снижалось во всех сегментах нижних конечностей,

У больных с первичным нерефлекторным видом спастических контрактур, показатели периферического кровообращения изменений не претерпевали н сохранялись на величинах, установившихся после курса медикаментозной терапии. У больных со вторичным видом спастических контрактур наблюдалось достоверное повышение объемного кровотока.

Вегетативный тонус в хсде медикаментозной терапии претерпевал изменения у больных 4-9 лет. Однонаправленность изменений характеризовалась отчетливым повышением влияния симпато-адрена-ловой оистемн на сердечно-сосудистую деятельность.

После хирургического лечения показатели вегетативного тонуса практически не отличались от исходных,

ВЫВОДЫ

1. Двигательные нарушения при ДЦЦ, как правило, сочетаются с вегетативными расстройствами и являются следствием задержка . развития структур головного и спинного мо,зга, возникающей в пре-ватаяьнсш, катальном и постнатадьном периодах развития,

2. У больных ДШ в форма спастической дидлегии и гешшлегии возрастная динамика функции нервно-мшдечного аппарата нарушена, В 4-6 лет усилены статические рефлексы растяжения спазмированншс мышц, в 16,7$? случаев сохранены рудиментарные позно-тонические реакции, регистрируется электрическая активность покоя и вкзаль-тированннй Т-рефлеко. С возрастом уменьшаются ранее усиленные рефлекс растяжения и Т-рефяекс, тормозятся рудиментарные позно-тонические реакции, не выявляется электрическая активность покоя.

В однородных по возрасту группах больных представлены дети о различными по патогенетическому механизму видами спастичнооти.

3", У больных ДШ воех возрастов тонус симпатической нервной системы в сердечно-сосудистой системе повышен по сравнению с та' ковым у здоровых детей. Реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы снижена. В индивидуальном развитии у больных ДЦД наблюдалось более позднее включение тонических регу-ляторных влияний парасимпатической нервной оастемы на сердечно-" сосудистую деятельность, чем у здоровых детей.

- 13 -

4. Препараты холлнолитяческого типа действия способствуют повышения тонуса симпатической нервной система на оцрдечно-сосу-дастую деятельность, увеличению объемного кровотока, снижению упруго-эластичных свойств сосудов мышц нижних конечностей, глга-

' жения рефлекса растяжения спазмированных мышц у большгх 4-9 лет, У больных 10-13 лет при наличии вторичных изменений нервно-мышечного к костно-суставного аппарата медикаментозное лечение слияния не оказывало.

5. После хирургических вмешательств на сухожильно-мышечном аппарате у больных ДЦП отмечалось снижение ранее усиленных симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Уменьшались объемный кровоток и сократительные свойства мышц, подвергшихся операции, что сопровождалось снижением Т-рефлекса и укорочением длительное та рефлекса растяжения спазмированных шшц.

6. Комплексная клпнико-фазполошческая оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы а нервно-шеечного аппарата больных ДЩ1, а такие влияния на них восстановительного лечения свидетельствуют о задержке онтогенетического формирования вегетативной регуляции исследованных функций, проявляющейся в несовершенстве компенсаторно-приспособительных реакщ5й.

Практические рекомендации:

1. О целью повышения эффективности лечения больных ДЩ различных возрастов при выборе его тактики следует учитывать патогенетические механизмы формирования спастических контрактур.

2. При показаниях к хирургическому лечению больных ДЩ рекомендуется исследовать кровообращение конечностей, в частности, тех их сегментов, на которых будут производиться оперативные вмешательства. '

3. У всех больных ДЦП необходимо выявление особенностей про-

явления тонических и реактивных влияний вегетативной'нервной системы на сердечно-сосудистую деятельность, своэвршзнпая оценка которых позволит предупредить осложнения го время операции к в послеоперационном периоде,

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Особенности формирования некоторых вегетативных функций у детей с церебральными спастическими параличами// Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей.' - I., 1981. - С.95-100 (в соавТ. с В.А.Клименко, М.И.Яковлевой).

2. Реактивность вегетативной нервной системы у детей с церебральными спастическими' параличами на некоторые функционалы'ле нагрузки// Научно-практическая конференция и республиканский семинар по реабилитации больных с поранением ЦНО и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. - Одесса, 1981, - С.2в.

3. Влияние комплексного ортопедо-неврологического лечения на показатели тонуса и реактивности вегетативной нервной системы у болььых с церебральными спастическими параличами// Научво-прак-тическая конференция по вопросам повышения эффективности леченая. - Одесса, 1982. - С.85-86 (в соавт. с В.А.Клименко).

4. Характеристика тонуса и реактивности вегетативной нервной системы у детей с церебральными спастическими параличами// Научно-практическая конференция по вопросам повышения 'эффективности лечения. - Одесса, 1982. - С.87-88 (в соавт. с В.АЛСлимонко, М.И.Яковлевсй).

*> 5. Кланико-физиаяогаческая оценка тонуса и реактивности вегетативной нервной системы у детей с церебральными спастическими параличами// Современные методы исследования в' детской ортопедии и травматологии. - Л., 1982. - С.89-95 (в соавт. с В.А.Клименко, М.И.Шсовлевой).

- 21 -

6. Состояние вегетативной нервной регуляции у больных дет-

\

ским церебральным параличом// Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста. - Ташкент, 1984. - С.86-87 (в со-авт. с В.А.Клименко).

7. Способ оценки тонуса и реактивности вегетативно!! яерлной системы у детей с церебральным спастическим параличом// Клинико-диагностическое использование изобретений в детской травматологии и ортопедии. - Л., 1984. - С.95-99 (в соавт. с В.А.Клименко, М. И.Яковлевой).

8. Влияние восстановительного лечения на т?онус вегетативной нервной системы у детей с церебральннш спастическими параличами// Восстановительное лечение детей- с заболевания'® опорно-двигательного аппарата. - Л., 1984. - С.76-80 (в соавт. с Н.П.Леоновой, В.А.Клименко).

9. Состояние тонуса и реактивности вегетативной нервной системы у детей с церебральными спастическими паралича»® при ортопедическом лечении// Ортопед, травматол. - 1985. - № 4. -С.44-46 (в соавт. с В.А.Клименко).

10. Реакции вегетативной нервной системы детей с церебральными спастическими параличами на комплексное восстановительное лечение в условиях ортопедического стационара// Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями. - Л., 1986. -

С.54-56 (в соавт. с В.А.Юшмеяко, А.П.Кутузовым, М.И.Яковлевой).

11.' Физиологические показателя состояния больных дошкольного возраста с церебральным спастическим параличом в ходе ортопе-до-неврологического лечения// Раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. -Л., 1987. - С. 162-165.'

12. Возрастные особенности функционального состояния нерв-

но-мышечного аппарата и кровоснабжения нижних конечностей у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича// Организация ортопедо-неврологяческой помои?! детям, профилактика и раннее лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата. -Л., 1988. - С.141-146 (в соавт. о В.А.Клименко).

13. Кровоснабжение, и функция нервно-мышечного аппарата верхних конечностей у детей с церебральным спастическим параличом// Заболевания и повреждения' опорно-двигательного аппарата у детей. - Ростов, 1989, - С.71-72.

14. Возрастные различия в реактивности вегетативной нервной систеш на ортопедо-наврологйческое лечение у детей с церебральными спастическими параличами// Система реабилитации детей с поражениями опорно-двигательного аппарата. - Л., 1989. - 0.156-161 (в соавт. с В.А.Клименко).

• 15. Возрастная оценка видов спастических контрактур нижних конечностей у детей о церебральными спастическими параличами// Заболевания и повреадения нижних конечностей у детей. - Л., 1550. - С.151-155 (в соазт. с В.А.Клименхо, М.И.Яковлевой).

16. Состояние периферического кровообращения у больных детскими церебральными параличами и его динамика в процессе ортопе-до-хирургического лечения// Диагностика и специализированная помощь 'детям с психоневрологическими и ортопедическими заболеваниями. - Евпатория, 1990. - С.100-101 (в соавт. с В.А.Клименко).