Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Возрастные особенности речевой дисфункции при врожденной расщелине неба

На правах рукописи

и1-'-'

МАТВЕЕВА Анна Сергеевна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ НЕБА

14.00.53 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

18 по- ет

Санкт-Петербург - 2009

003472677

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Янов Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Трофимова Светлана Владиславовна

доктор биологических наук Лысенко Алла Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 года в «_» часов

на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 г. Санкт-Петербург, пр. Динамо, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент ''РЮ Л.С. Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Согласно статистическим данным последних лет, количество людей с врожденной расщелиной неба постоянно увеличивается. Проблема реабилитации людей с врожденными пороками развития остается актуальной и в медицинском, и в социальном плане.

Многофакторность признаков и разнообразие патологических проявлений, а также сложность причинно-следственных механизмов не позволяют однозначно оценить речевую дисфункцию в структуре синдрома врожденного порока развития. Если вопрос реабилитации детей и подростков находит выражение в совершенствовании методик лечения, введении инноваций в сфере восстановления нарушенных функций, то по мере взросления и в дальнейшем - старения люди с врожденными пороками развития оказываются в одиночестве перед трудностями, связанными именно с состоянием их здоровья. Нам удалось найти крайне мало работ, научных исследований и практических разработок, посвященных проблеме проявления синдрома врожденной расщелины неба в пожилом возрасте. Имеющиеся работы касаются различных узких вопросов отдельных нарушений. За рубежом дело обстоит несколько иначе, там тема реабилитации людей пожилого возраста представлена более широко, но зарубежный опыт применим к нашим условиям только относительно. Это обусловлено концептуальными различиями социального, психологического и этического характера, разницей материальных условий жизни. Поэтому проблема изучения синдрома врожденной расщелины неба в связи с процессами старения и разработка принципов, методов и направлений реабилитационного процесса для людей пожилого возраста является актуальной для гериатрии, геронтологии.

Одна из задач, стоящих перед геронтологией - разработка научных теоретических обоснований для комплексного подхода к обследованию и реабилитации людей пожилого возраста с врожденными расщелинами неба, для усовершенствования существующих моделей реабилитационных программ и внедрения новых подходов к социализации носителей врожденных пороков развития, решена лишь частично и недостаточно

Физиологические и патофизиологические исследования последних лет выявили многие детали особенностей дыхания, голосообразования и артикуляции при врожденных расщелинах неба, но практически все исследования посвящены проблемам пациентов детского, подросткового, молодого возраста [Ермакова И.И., 1996]. Кроме того, имеющаяся литература представлена в основном публикациями, посвященными определенному патологическому симптому и методическим приемам его коррекции.

Во-первых, это обусловлено тем, что теоретические знания в области геронтологии и гериатрии значительно опережают их освоение в рамках практического лечебного процесса, в котором не всегда используются достижения современной науки. Во-вторых, крайне недостаточно изучены и сами физиологические механизмы речевых и голосовых нарушений, связи этих нарушений с состоянием слуховой функции у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной верхней неба. Такие исследования могут представлять практическую ценность и иметь важное значение для общей теории гериатрии и геронтологии.

Изложенные обстоятельства послужили основой для изучения речевой дисфункции людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба в сравнении с состоянием речевой дисфункции у детей с тем же врожденным пороком развития и разработки системы объективных критериев оценки речевой дисфункции в структуре нарушений, составляющих синдром врожденной расщелины неба.

Цель исследования

Цель исследования - повышение эффективности и качества этапной реабилитации пациентов с врожденной патологией верхней губы и неба на основе изучения анатомо-физиологических особенностей речевой системы и сравнительного анализа речевой дисфункции у людей пожилого возраста и детей с врожденной расщелиной неба

В рамках данной цели определены задачи диссертационного исследования:

1. Определить и проанализировать параметры нарушений речи у детей и людей пожилого возраста с синдромом врожденной расщелины неба.

2. Оценить структуру анатомо-физиологических особенностей состояния артикуляционно-резонаторного аппарата на основе оценки речевых и голосовых расстройств у детей и людей пожилого возраста с синдромом врожденной расщелины неба.

3. Выявить корреляционные связи между речевым дефектом и анатомо-физиологическими изменениями артикуляционно-резонаторного аппарата в связи с возрастными особенностями носителей синдрома врожденной расщелины неба.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный, интегративный подход к оценке анатомо-функционального дефекта и его связи со степенью нарушений речевой функции и осуществлен корреляционный анализ между особенностями всех составляющих анатомо-физиологического дефекта и компонентов речевого дефекта в группах детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба.

Проведено количественное изучение анатомо-физиологических особенностей органов артикуляции, аэродинамических показателей и показателей слуха с целью усовершенствования и модификации реабилитационной системы и более глубокого изучения синдрома врожденной расщелины неба.

Показано, что в структуре синдрома нарушений при врожденной расщелине неба сочетаются анатомо-физиологические нарушения и речевые расстройства. Последние являются более выраженными у детей, а в пожилом возрасте уравновешиваются анатомо-физиологическими нарушениями. Установлено, что нарушение слухового восприятия, сопровождающее врожденную расщелину неба, оказывает существенное влияние на процесс восприятия и производства речи, обуславливая стойкий назальный оттенок голоса.

Выявлены статистически достоверные связи между отдельными нарушениями артикуляционно-резонаторного аппарата и произносительной стороной речевой функции. Определены особенности этих связей, обусловленные возрастными характеристиками речевой дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость

Количественное изучение анатомо-физиологических особенностей органов артикуляции и слуха людей с врожденными расщелинами неба расширяет представление об их роли в механизмах речи в норме и при патологии, а также является основой для интенсификации реабилитационных программ, ориентированных на людей разного возраста, в первую очередь пожилого.

Полученные данные расширяют возможности и увеличивают эффективность комплексной реабилитации людей с врожденной расщелиной неба, позволяют определить первостепенные задачи для каждой возрастной группы и поставить вопрос о необходимости модификации реабилитации и включения в неё групп людей пожилого возраста

Практическая значимость работы определяется разработанными на основе полученных результатов исследования методическими рекомендациями и учебными пособиями, то есть широким внедрением результатов исследования в практику медицинской и социальной реабилитации людей разного возраста с врожденной расщелиной неба.

Положения, выносимые на защиту

1. Анатомическая и функциональная недостаточность органа слуха, зубо-челюстной системы и артикуляционно-резонаторного аппарата, связанная с дисфункцией небно-глоточного смыкания, определяет степень

выраженности и характер речевой дисфункции при синдроме врожденной расщелины неба.

2. У детей с врожденной расщелиной неба ведущими показателями речевой и голосовой дисфункции являются выраженная назальная эмиссия, грубый носовой оттенок речи, нарушения слухового восприятия, низкая разборчивость речи, искажения голосовой функции, нарушения речевого дыхания, специфические нарушения звукопроизношения, компенсаторные гримасы. Основными причинами нарушения речи и голоса при этом являются снижение слуха, нарушения формы твердого и мягкого неба, ограничения подвижности мягкого неба, дисфункция языка, ограничения подвижности нижней челюсти, анатомические и функциональные дефекты верхней губы, аномалии зубочелюстной системы.

3. Состояние речи людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба связано с назальной эмиссией, выраженными нарушениями слуховой системы, аномалиями и дефектами зубочелюстной системы, анатомическими дефектами мягкого неба, недостаточным открыванием рта, а также ослаблением мышечного тонуса артикуляторов, прежде всего, мягкого неба, приводящими к ухудшению разборчивости речи, нарушениям артикуляции и выраженной назализации речи. При этом наблюдается пониженное, в сравнении с детьми, внутриротовое давление вследствие снижения тонуса артикуляторов, слабости ротового резонирования, ослабления контроля за активными артикуляционными движениями.

4. Корреляционные связи между степенью выраженности анатомо-физиологического дефекта и речевой дисфункцией у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба свидетельствуют о специфике механизмов компенсации речевых дефектов, в основе которых лежит повышение внутриротового давления.

5. Реабилитационное лечение людей с врожденной расщелиной неба не устраняет порок развития, а способствует его переходу в другое состояние, которое по мере взросления и старения человека отягощается ослаблением компенсаторных процессов и симптомами дизадаптации.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи РФ».

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 21 научные работы, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень Высшей

аттестационной комиссии Минобрнауки Российской Федерации и рекомендованных для опубликования материалов диссертационных исследований.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы проведенных исследований доложены и обсуждены на III Конгрессе Ассоциации европейских логопедов (CPLOL) в Лиссабоне в 1997 году, на 7-м международном конгрессе детских оториноларингологов в Хельсинки в 1998 году, на 24-м всемирном конгрессе международной ассоциации логопедов и фониатров в Амстердаме в 1998 году, на IV и V Царскосельских чтениях (научно-теоретической межвузовской конференции с международным участием) в 2000 и 2001 годах, на 9-м международном конгрессе по врожденным расщелинам неба и связанными с ними челюстно-лицевыми аномалиями в Гетеберге в 2001 году, на 4-й Всероссийской конференции детских стоматологов в Санкт-Петербурге в декабре 2001 года, на VII и VIII Конгрессах «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге в 2002 и 2003 годах, на научно-практической Всероссийской конференции «Комплексная реабилитация детей с врождёнными аномалиями головы и шеи» в Москве в 2002 и 2006 годах, на конференции логопедов системы здравоохранения «Актуальные вопросы логопатологии» в 2009 году.

Внедрение результатов в практику

На основе полученных результатов разработаны и опубликованы: методические рекомендации: «Массаж при орофациальных расщелинах» (соавт. И.Ф. Григорьева, И.В. Муратов, 1998); «Клиническая диагностика и логопедическое обследования детей с врожденными расщелинами неба» (соавт. К.А. Матвеев, 2002), пособие для врачей «Комплексное диагностическое обследование пациентов с нарушениями речи» (соавт. И.В. Королева, И.А. Поварова, О.С. Жукова, Т.М. Хмельницкая, 2003).

Результаты исследования используются в научной и учебной работе в отделе патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, в клинической работе СПб НИИ JIOP, в учебном процессе кафедры новых технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб Медицинской Академии Последипломного Образования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего ссылки на 185 работ, в том числе 124

отечественных и 61 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация и этапы исследования

Исследование проводилось в течение 2004-2009 гг. в отделе патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Работа включала в себя изучение специфики научных исследований и непосредственных лечебно-диагностических процедур, что в итоге позволило определить ряд основных проблем, связанных с характером и особенностями проявления речевой дисфункции у людей с врожденной расщелиной неба, сформулировать цель и задачи исследования, разработать план их проведения.

На первом этапе исследования изучались проблемы реабилитации и лечения детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба, изучение современных теоретических и методологических принципов и подходов к проведению исследования и лечения.

На втором этапе исследования решались вопросы выбора наиболее оптимальных методов оценки речевой дисфункции и анатомо-физиологических характеристик синдрома врожденной расщелины неба в данных группах, решались задачи материально-технического обеспечения проведения констатирующего эксперимента и, соответственно, непосредственное его проведение, получения первичного материала для статистической обработки и разработки предложений по дальнейшей исследовательской и диагностической работе.

На третьем этапе исследования параллельно проводились эксперименты, с помощью которых разрабатывались наиболее эффективные методики оценки состояния речевой функции, артикуляционно-резонаторного аппарата, аэродинамических процессов речепроизводства, проводился сравнительный анализ и устанавливались корреляционные связи факторов и параметров.

Материалы и методы

Для достижения цели исследования были использованы проблемный, интегративный, системные подходы и следующие методы:

- общетеоретические методы (метод сравнения, метод анализа и синтеза, метод обобщения, метод структурирования, метод моделирования);

- метод наблюдения за пациентами в условиях свободного речевого общения и при проведении реабилитационных мероприятий с оценкой степени выраженности речевого дефекта и ее динамики;

методики исследования степени выраженности анатомо-функционального дефекта речевого аппарата и надставной трубы, в том

числе видеоэндоскопическое исследование небно-глоточного смыкания, ороманометрия;

- аудиологические методы исследования (тональная аудиометрия и тимпанометрия);

- электроэнцефалографическое исследование;

- изучение медицинской документации.

За период с 2004 по 2009 год обследовано 45 детей в возрасте от 7 до 17 лет и 45 людей пожилого возраста в возрасте от 55 до 74 лет с врожденной расщелиной неба, которых разделили на 4 возрастные группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение обследованных детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба по возрасту

Возрастная группа Количество людей

Абс. кол-во %

От 7 до 10 лет 21 27 .

От Юдо 14 лет 16 17

От 14 до17лет 7 6

От 55 до 74 лет 45 50

Всего 90 100

Распределение детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба по особенностям врожденного дефекта представлено в таблице 2, из данных которой следует, что наиболее часто встречалась полная односторонняя расщелина неба и неполная расщелина неба, а полная двухсторонняя расщелина неба встречалась только у 15% обследованных пациентов.

Таблица 2

Распределение обследованных детей и людей пожилого возраста по виду врожденной расщелины неба

Вид расщелины Количество людей

Абс. кол-во %

Полная односторонняя левосторонняя 30 30

Полная односторонняя правосторонняя 24 25

Полная двусторонняя 16 15

Неполная 20 20

Всего 90 100

Обе группы обследовали по единой схеме, включающей сбор подробных анамнестических данных и оценку результатов общего и речевого обследования, результатов исследования анатомо-физиологических особенностей дефекта развития и результатов проведения комплексной реабилитации.

При первичном осмотре проводили скрининговое обследование речи, аудиторский анализ речи, скрининговое отоневрологическое обследование, включая тональную или игровую аудиометрию, импедансометрию, неврологическое обследование (при необходимости с электроэнцефалографией), осмотр специалиста по челюстно-лицевой хирургии.

В качестве параметров исследования речевой функции использовали следующие:

1 - тип дыхания;

2 - состояние речевого выдоха;

3 - наличие назальной эмиссии;

4 - количество правильно произносимых звуков;

5 - количество неправильно произносимых звуков;

6 - степень назализации в потоке речи;

7 - степень назализации изолированно;

8 - характер нарушения звукопроизношения (искажение, отсутствие, замена);

9 - характер носового оттенка;

10 - голос (затухающий, слабый, звонкий, хриплый);

11 - наличие компенсаторных гримас;

12 - разборчивость речи

13 - состояние слухового и фонематического восприятия;

14 - состояние лексико-грамматического строя;

15 - уровень развития связной речи.

Для комплексной оценки выраженности анатомо-физиологических нарушений использовали следующие параметры:

1 - состояние верхней губы;

2 - состояние уздечки языка;

3 - состояние зубочелюстной системы;

4 - состояние твердого неба (анатомическая форма, выраженность рубцевания;

5 - состояние мягкого неба;

6 - состояние языка (положение в полости рта, форма, подвижность);

7 - наличие свищевых ходов;

8 - особенности небных дужек;

9 - степень подвижности нижней челюсти (открывания рта);

10 — состояние глоточного рефлекса;

11 - состояние носового дыхания;

12 - состояние слуховой функции;

13- состояние неврологического статуса

Степень нарушения оценивали по балльной системе: чем больше выраженность дефекта, тем выше балл.

Для оценки функционирования небно-глоточного кольца проводили эндоскопическое исследование нёбно-глоточного механизма гибким эндоскопом по разработанной авторской методике [Герасимова А.С., Матвеев К.А., 2002], при котором оценивается качество смыкания при проведении функциональных проб (проглатывание слюны; свист, дутье, вдох и выдох; в покое; произнесение звуков, слогов, слов, фраз).

Для исследования внутриротового давления использовали прибор AEROPHONE II (model 6800) фирмы Kay Elemetrrics Corp., который предназначен для исследования различных форм речевой патологии посредством одновременной регистрации колебаний связок во время речи и аэродинамических параметров. При этом все регистрируемые параметры вводят в компьютер, и исследователь получает возможность определять значения не только тех параметров, которые регистрируются непосредственно в момент записи, но и опосредованные характеристики, которые можно получить вычислениями из непосредственных измерений.

Регистрирующая часть прибора представляет собой маску, которая прикладывается к лицу и оснащена датчиками, информация с которых передается в компьютер. В момент записи на экран монитора выводятся все регистрируемые параметры, то есть уровень звукового давления, воздушный поток, частота основного тона и внутриротовое давление.

Исследование состояло из двух частей. Сначала пациент произносил тестовые задания, которые записывали на магнитофонную ленту для . аудиторского анализа речи, а затем обследовали с помощью аэрофона.

Аудиомегрическое исследование проводили при помощи клинического аудиометра - Ма-31. Результат исследования слуха представляли в виде аудиограммы, для оформления которой по горизонтали на специальной аудиометрической сетке откладывали звуковые частоты, а по вертикали - уровни громкости соответствующих звуков на пороге слышимости (потери слуха) в децибелах, наносили в виде точек показания аудиометра для каждого уха отдельно. Кривая, соединяющая эти точки, называется аудиограммой. Сравнивая положение этой кривой с линией, соответствующей нормальному слуху, получали наглядное представление о состоянии слуховой функции.

При помощи импедансометра Z0-2020 фирмы Madsen (Дания) проводили импедансометрическое исследование, основанное на измерении

акустического импеданса (сопротивления) наружного, внутреннего и среднего уха в ответ на звуковое воздействие.

В нашем исследовании использовали компьютерный энцефалограф ТЕЛЕПАТ - 102м, применяли стандартную методику со стационарным расположением электродов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным программам для персональных компьютеров. Использовали специализированные пакеты прикладных программ для медико-биологических исследований ("Statistica-5.0" и "Microsoft Excell"), обеспечивающих выполнение общепринятых математико-статистических методов (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента для зависимых равновеликих и независимых разновеликих выборок) [Григорьев С.Г. с соавт., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные количественные данные об особенностях анатомо-физиологического дефекта и нарушений речи послужили основой для их сопоставления. Последнее проводилось с помощью общего корреляционного анализа.

Результаты проведенного корреляционного анализа показали, что особенности речевого дефекта у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба имеют многофакторное происхождение.

Особенности речевого дефекта у детей с врожденной расщелиной неба

При изучении речевой дисфункции детей с врожденными расщелинами неба с помощью метода сравнения, метода анализа и синтеза, метода обобщения, метода структурирования, метода моделирования, метода наблюдения за пациентами в условиях свободного речевого общения, методики исследования степени выраженности анатомо-функционального дефекта речевого аппарата и надставной трубы, в том числе видеоэндоскопического исследования небно-глоточного смыкания, измерения внутриротового давления, аудиологических методов исследования, электроэнцефалографического исследования, изучения медицинской документации было показано, что речевая дисфункция у детей с врожденной расщелиной неба характеризуется выраженной назальной эмиссией, грубым носовым оттенком голоса, нарушением слухового восприятия, нарушением речевого дыхания, специфическими нарушениями звукопроизношения, низкой разборчивостью речи, компенсаторными гримасами.

При этом средняя оценка речевого дефекта составила 2,9-2,95 баллов. Установлено, что устойчивым дефектом было нарушение слухового восприятия (3,2+0,1 балла - выраженное нарушение).

Таблица 3

Показатели внутриротового давления у детей с врожденной расщелиной неба

Проба Показатели

АБА 5,7+0,2

АПА 7,4+0,1

АМА 1,3+0,3

АБ 6,7+0,2

АП 8,4+0,1

АМ 1,5+0,2

БА 6,3+0,2

ПА 7,1+0,2

МА 1,0+0,1

Определено, что основными причинами нарушения речи и голоса у детей с врожденными расщелинами неба являются: снижение слуха, нарушения формы твердого и мягкого неба, ограничения подвижности мягкого неба, дисфункция языка, ограничения подвижности нижней челюсти, анатомические и функциональные дефекты верхней губы, аномалии зубочелюстной системы.

Показано, что средняя оценка анатомо-физиологического дефекта составила 1,9-2,0 балла, а средняя потеря слуха у детей с врожденной расщелиной неба составила 23+0,4 дБ. При этом наблюдается устойчивая связь между степенью снижения слуха и качеством речи (коэффициент корреляции г = 0,5).

Выявлено, что тип смыкания небно-глоточного затвора практически не влияет на выраженность речевых нарушений (коэффициент корреляции г = 0,3).

Определено, что у детей с врожденной расщелиной неба при артикуляции звуков наблюдается повышенное внутриротовое давление (табл.3).

Особенности речевого дефекта у людей пожилого возраста с врожденной расщелнной неба

При изучении речевого дефекта людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба с помощью перечисленных выше методов было показано, что речевая дисфункция у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба характеризуется выраженным носовым оттенком голоса, сопровождающимся назальной эмиссией, нарушением

слухового восприятия на фоне снижения слуха, искажением голосовой функции, нарушением речевого дыхания, специфическими нарушениями звукопроизношения, снижением тонуса артикуляционных мышц, низкой разборчивостью речи, компенсаторными гримасами.

При этом средняя оценка речевого дефекта составила 3,1-3,4 балла по шкале.

Определено, что устойчивым дефектом было состояние назальной эмиссии(4,4+0,1 балла - слышимая назальная эмиссия).

Выявлено, что основными причинами нарушения речи и голоса у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба являются: снижение слуха, ограничения подвижности мягкого неба, дисфункция языка, ограничения подвижности нижней челюсти, снижение тонуса мышц артикуляционного аппарата, прежде всего, в области небно-глоточного смыкания, аномалии и дефекты зубочелюстной системы, в том числе и вследствие неадекватного протезирования и отсутствия должной реабилитационной помощи.

Установлено, что средняя оценка анатомо-физиологического дефекта составила 3,0-3,5 балла, а средняя потеря слуха у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба составила 38+0,4 дБ. При этом наблюдается устойчивая связь между степенью снижения слуха и качеством речи (коэффициент корреляции г = 0,5).

Показано, что тип смыкания небно-глоточного затвора практически не влияет на выраженность речевых нарушений (коэффициент корреляции г =0,3).

Установлено, что у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба при артикуляции звуков наблюдается пониженное внутриротовое давление (табл.4).

Таблица 4

Показатели величины внутриротового давления у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба

Проба Показатель

АБА 3,8+0,1

АПА 4,7+0,2

АМА 0,4+0,2

АБ 3,6+0,1

АП 4,9+0,2

АМ 0,2+0,1

БА 3,7+0,2

ПА 5,2+0,1

МА 0,4+0,1

43,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5

0.............

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

■ Дети В Взрослые

Рис. I. Показатели анатомо-физиологического дефекта у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба.

1-14 - параметры выраженности анатомо-физиологических нарушений (см. раздел «Материалы и методы исследования»).

На рис. 1 представлены показатели анатомо-физиологического дефекта у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба.

Выявленные статистически значимые различия в основных показателях анатомо-физиологического дефекта у детей и людей пожилого возраста с врожденными расщелинами неба представлены в таблице 5.

В результате анализа полученных данных установлено, что у людей пожилого возраста наблюдается ухудшение анатомо-физиологических показателей по состоянию зубо-челюстной системы, степени подвижности нижней челюсти, глоточного рефлекса, носового дыхания, слуховой функции и неврологического статуса. У детей наблюдалось ухудшение анатомо-физиологических показателей по состоянию твердого неба, мягкого неба, состоянию языка, наличию свищевых ходов. Таким образом, выявлены выраженные нарушения речевой функции в группе людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба. Однако по ряду показателей статистически достоверных различий не выявлено, что предположительно говорит о некоей «универсальности» врожденного порока развития и о значении компенсаторных процессов, адекватной реабилитационной программы и уровня возрастного и социального статуса обследованных.

Таблица5

Показатели анатомо-физиологического дефекта в группах обследованных пациентов

Показатели анатомо-физиологического дефекта Дети Люди пожилого возраста

Состояние зубо-челюстной системы 2,1+0,1 3,08+0,2*

Степень подвижности нижней челюсти (открывание рта) 1,85+0,2 3,4+0,1*

Состояние глоточного рефлекса 1,7+0,2 2,9+0,1*

Состояние носового дыхания 2,4+0,2 3,9+0,2*

Состояние слуховой функции 2,8+0,1 3.9+0,1*

Состояние неврологического статуса 2,2+0,2 2,9+0,1*

* - р<0,05 по сравнению с показателем у детей.

4,5-, ! я

4 г! И ля

3,5 1 . ■ I 1 а

3 т ■ 1 п 1П1Н1

2,5 2 1,5 1 0,50 П II РГ 1 1 1Г*Т¥1 ¡111111 11 и пи л и ¡11111 г М111И1 1 1 ||| 1 1 1М1М11 II ц и и и и и и и 81 Ц- и и Ц. .11

1 2 3 4 5 6 7 Б 9 10 11 12 13 14 15

ШДети ЕЗ Взрослые

Рис. 2. Показатели речевого дефекта у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба. 1-15 - параметры исследования речевой функции (см. раздел «Материалы и методы).

На рис.2 представлены показатели речевого дефекта у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба.

Выявленные статистически значимые различия в показателях речевого дефекта у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба представлены в таблице 6.

В группе людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба по сравнению с детьми выявлена более значительная выраженность речевого дефекта по таким показателям, как состояние назальной эмиссии, состояние слухового восприятия, выраженность назального оттенка, разборчивость речи.

Таблица 6

Показатели речевого дефекта в группах обследованных пациентов

Показатель речевого дефекта Дети Люди пожилого возраста

Тип дыхания 3,1+0,1 1,7+0,2*

Состояние речевого выдоха 2,1+0,2 1,9+0,1

Состояние назальной эмиссии 3,1 ±0,2 4,8+0,1*

Состояние слухового и фонемат. восприятия 2,8+0,2 4,1+0,1*

Степень нарушения звукопроизношения 3,3+0,1 2,1+0,1*

Выраженность носового оттенка 2,9+0,1 4,2+0,2*

Компенсаторные гримасы 4,0+0,2 1,7+0,1*

Разборчивость речи 2,1+0,1 3,6+0,2*'

Состояние лексико-грамматического строя 3,2+0,2 1,1±0,1*

Уровень развития связной речи 2,9+0,2 1,0+0,2*

* - р<0,05 по сравнению с показателем у детей.

В то же время, в группе детей с врожденной расщелиной неба по сравнению с людьми пожилого возраста более выраженным оказался речевой дефект по таким показателям, как тип дыхания; степень нарушения звукопроизношения; компенсаторные гримасы; состояние лексико-грамматического строя; уровень развития связной речи.

Показатели внутриротового давления в группах обследованных

пациентов

Среди объективных показателей состояния речевой дисфункции были выделены данные величины внутриротового давления в обеих группах пациентов.

На рис.3 представлены показатели величины внутриротового давления у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба.

АБА АПА АМА АБ АЛ АЛЛ БА ПА МА

В Дети II Шроспье

Рис.3. Показатели величины внутриротового давления у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба.

Выявлены статистически значимые результаты при выполнении тестовых проб на измерение внутриротового давления, которые представлены в таблице 7.

Из анализа полученных данных следует, что по сравнению с показателями у детей в группе людей пожилого возраста наблюдалось статистически достоверное пониженное внутриротовое давление по всем пробам.

Если средняя оценка анатомо-физиологического дефекта в группе детей с врожденной расщелиной неба составила 1,9-2,0 (умеренная степень нарушения), то средняя оценка речевого дефекта составила 2,9-2,95 баллов (выраженная степень нарушения). Таким образом, речевые нарушения явно превалировали над анатомо-физиологическими, составляющими их основу.

Таблица 7

Показатели внутриротового давления у пациентов разных возрастных групп_

Проба Дети Люди пожилого возраста

АБА 5,7+0,2 3,8+0,1*

АПА 7,4+0,1 4,7+0,2*

АМА 1,3±0,3 0,4+0,2*

АБ 6,7+0,2 3,6+0,1*

АП 8,4+0,1 4,9+0,2*

АМ 1,5+0,2 0,2+0,1*

БА 6,3+0,2 3,7+0,2*

ПА 7,1+0,2 5,2+0,1*

МА 1,0+0,1 0,4+0,1*

* - р<0,05 по сравнению с показателем у детей.

Средняя оценка анатомо-физиологического дефекта в группе людей пожилого возраста составила 3-3,5 балла, а средняя оценка речевого дефекта составила 3,1-3,4 балла, т.е. не наблюдалось превалирования речевых нарушений над анатомо-физиологическими, что, на наш взгляд, свидетельствует о влиянии ослабления компенсаторных механизмов на речевую функцию, а также о влиянии процессов старения на деятельность организма в целом.

Кроме того, повышение степени речевого дефекта и его утяжеление свидетельствует о недостаточности реабилитационной работы с людьми пожилого возраста с врожденной расщелиной неба и о необходимости моделирования направлений коррекционного лечения в соответствии с возрастными особенностями данной группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Проведена комплексная оценка параметров нарушений речи у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба с учетом особенностей состояния артикуляционного аппарата.

2. У детей с врожденной расщелиной неба ведущими показателями речевой и голосовой дисфункции являются: выраженная назальная эмиссия, грубый носовой оттенок речи, нарушения слухового восприятия, низкая разборчивость речи, искажения голосовой функции, нарушения речевого дыхания, специфические нарушения звукопроизношения,

компенсаторные гримасы. Средняя оценка речевого дефекта составила при этом 2,9-2,95 баллов (выраженные нарушения).

3. Основными причинами нарушения речи и голоса у детей с врожденной расщелиной неба являются: снижение слуха, нарушения формы твердого и мягкого неба, ограничения подвижности мягкого неба, дисфункция языка, ограничения подвижности нижней челюсти, анатомические и функциональные дефекты верхней губы, аномалии зубочелюстной системы.

4. На состоянии речи людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба сказываются: назальная эмиссия, выраженные нарушения слуховой системы, аномалии и дефекты зубо-челюстной системы, анатомические дефекты мягкого неба, недостаточное открывание рта, а также ослабление мышечного тонуса артикуляторов, прежде всего, мягкого неба, что приводит к ухудшению разборчивости речи, нарушениям артикуляции и выраженной назализации. Средняя оценка речевого дефекта составила при этом 3,1-3,4 балла (выраженные нарушения).

5. У людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба наблюдается пониженное, в сравнении с детьми, внутриротовое давление, что можно объяснить также снижением тонуса артикуляторов, слабостью вследствие этого ротового резонирования, ослаблением контроля за активными артикуляционными движениями.

6. Снижение слухового контроля за резонансом, приводящее к повышению уровня гнусавости (назализации речи) и ухудшению разборчивости речи, связано с выраженными слуховыми проблемами и ослаблением компенсаторных механизмов, которые присутствуют в речи детей.

7. По мере взросления и старения компенсаторные процессы ослабевают, и это выражается в особенностях речевой дисфункции.

8. Анатомо-физиологический дефект по группе детей с врожденной расщелиной неба следует расценивать как умеренное нарушение (средняя оценка - 1,9-2 балла). По отдельным показателям (состояние зубочелюстной системы, состояние твердого и мягкого неба, состояние языка, степени подвижности нижней челюсти и состояния слуховой функции) состояние можно оценить как умеренное или выраженное нарушение функции (средняя оценка - 3-4 балла).

9. Установлено, что в целом по группе людей пожилого возраста анатомо-физиологический дефект следует расценивать как выраженное нарушение (средняя оценка - 3,0-3,5 балла). По отдельным показателям (состояние зубочелюстной системы, состояние твердого и мягкого неба, состояние языка, степени подвижности нижней челюсти, состоянию неврологического статуса, состоянию носового дыхания и состоянию слуховой функции) состояние можно оценить как выраженное, тяжелое, а

в некоторых случаях очень тяжелое нарушение функции (средняя оценка — 3-4 балла).

10. Особенности речевого дефекта у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба имеют многофакторное происхождение. На состоянии речи людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба прежде всего сказываются выраженные нарушения слуховой системы, аномалии и дефекты зубо-челюстной системы, анатомические дефекты мягкого неба, недостаточное открывание рта, а также ослабление мышечного тонуса артикуляторов, прежде всего, мягкого неба, что приводит к ухудшению разборчивости речи, нарушениям артикуляции и выраженной назализации.

11. Корреляция между степенью снижения слуха и качеством речи (коэффициент корреляции г = 0,5) определена как наиболее важная, так как нарушение слухового восприятия наблюдается у всех обследованных и имеет выраженный характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдром врожденной расщелины неба имеет сложную многокомпонентную структуру, поэтому каждый носитель этого порока развития челюстно-лицевой области нуждается в постоянном мультидисциплинарном наблюдении со стороны специалистов, участвующих в осуществлении реабилитационных программ. Диспансерный учет людей с врожденной расщелиной неба не должен ограничиваться периодом детства и подростковым периодом. Каждый возрастной этап ставит перед реабилитологами определенные задачи, решение последующих из этих задач зависит от того, насколько успешно были решены предыдущие задачи.

2. Учет всех составляющих анатомо-физиологического дефекта и речевой дисфункции позволяет составить четкое представление о характере патологических проявлений и разработать систему лечебно-коррекционного воздействия, ориентированную на индивидуальные и возрастные особенности и параметры функционирования организма.

3. Взаимосвязи между анатомо-физиологическими нарушениями и проявлениями речевой дисфункции устанавливаются в зависимости от степени взаимовлияния факторов и параметров друг на друга. Исходя из характера корреляционных связей, реабилитолог получает возможность воздействия на те зоны и функции, которые нуждаются в лечении в первую очередь. Таким образом могут быть определены перспективы лечебно-восстановительной работы.

4. Сравнение симптомов синдрома врожденной расщелины неба в детском и пожилом возрасте позволяет определить первостепенные задачи исследований и практической работы, проанализировать качество работы в периоды прошлых лет, планировать дальнейшую работу, избежать ошибок

и ложных путей. В то же время, встает вопрос о необходимости расширения и модификации системы помощи людям пожилого возраста, так как по мере старения состояние врожденного порока развития ухудшается, и носители его не меньше, чем дети и подростки, нуждаются в систематическом реабилитационном лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Герасимова A.C. Восстановление речи в комплексной реабилитации больных с врождёнными расщелинами нёба после уранопластики / A.C. Герасимова (Матвеева)// Новости оториноларингологии и логопатологии . -1998.-№4(6).-С. 50-51.

2.Герасимова A.C. Комплексный метод в системе реабилитации больных с открытой ринолалией, перенесших уранопластику / A.C. Герасимова (Матвеева), И.Ф. Григорьева, В.И. Гарбарук // Матер. Международного симпозиума «Вопросы практической фониатрии». - Москва, 1997. - С. 208 -209.

Ъ.Герасимова A.C. К вопросу о разработке карт логопедического обследования пациентов с врожденными расщелинами неба / A.C. Герасимова (Матвеева), И.В. Королева // Методические материалы научно-практической конференции «Центральные механизмы речи», посвященной памяти профессора H.H. Трауготг. Современные подходы к диагностике и коррекции речевых расстройств. - СПб: Изд-во Санкт-Петербургского университета, 2001. - С. 240 - 246.

4.Герасимова A.C. Клинико-педагогическая диагностика небно-глоточной недостаточности при открытой ринолалии и дизартрии / A.C. Герасимова (Матвеева) // Дошкольная педагогика. - 2005. - № 3, С. 44-46.

5.Герасимова A.C. Направления работы логопеда в отделении челюстно-лицевой хирургии / A.C. Герасимова (Матвеева), И.В. Муратов // Сборник научных трудов «Опыт работы ДГБ №19 им.К.А.Раухфуса (к 130-летию больницы)»: - СПб: Изд-во ГПМА, 1999.- С. 141 -142.

6.Герасгшова A.C. Применение речевых компьютерных тренажёров в системе восстановления речи у больных с врождёнными расщелинами нёба / A.C. Герасимова (Матвеева)// Новости оториноларингологии и логопатологии. -1998,- №4 (6).-С. 51-53.

1.Герасимова A.C. Речевая терапия небно-глоточной недостаточности / A.C. Герасимова (Матвеева) // Матер. Всероссийской конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные аспекты комплексного подхода». Москва, 2006. - С. 78-79.

8.Герасимова A.C. Речевая терапия: новые технологии 21 века / A.C. Герасимова (Матвеева)//Матер. конференции логопедов системы здравоохранения «Актуальные вопросы логопатологии». Санкт-Петербург, 2009.-С. 52-53.

9.Герасимова A.C. Универсальная методика речевой терапии небно-глоточной недостаточности/А.С. Герасимова (Матвеева)// Матер, конференции логопедов системы здравоохранения «Актуальные вопросы логопатологии». Санкт-Петербург, 2009. - С. 38-39.

Ю.Герасимова A.C. Физиотерапия в структуре комплексной реабилитации больных с открытой ринолалией, перенёсших хейло- и уранопластику / A.C. Герасимова (Матвеева), В.И. Гарбарук, И.Ф. Григорьева, А.Ю. Кротов, H.H. Шитикова//Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1997. - № 2 (10). - С. 89.

1 \.Герасимова А.С. Эндоскопическое исследование нёбно-глоточного затвора у больных с открытой ринолалией после уранопластики / А.С. Герасимова (Матвеева), И.В. Муратов // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1998. - № 1 (13). - С. 131 -132.

12.Григорьева И.Ф. Массаж в системе комплексной реабилитации больных с врождёнными расщелинами нёба / И.Ф. Григорьева, А.С. Герасимова, И.В. Муратов // Новости отоларингологии и логопатологии. - 1998. - №2. - С. 90 - 92

13. Григорьева И.Ф. Массаж при орофациальных расщелинах / Методические рекомендации / И.Ф. Григорьева, А.С. Герасимова, И.В. Муратов - СПб: Изд-во СПб НИИ ЛОР, 1998. - 22 с.

14.Григорьева И.Ф. Фонофарез солкосерила на слизистую оболочку нёба в комплексе предоперационной и речевосстановителыюй терапии у больных с врождёнными расщелинами нёба / И.Ф. Григорьев, А.С. Герасимова, И.В. Муратов, Н.Н. Шитикова // Новости оториноларингологии и логопатологии. -1998.-№1,-С. 93-94.

15.Матвеев К.А. Хирургическое и речетерапевтическое лечение пациентов разного возраста с нёбно-глоточной недостаточностью/ К.А. Матвеев, А.С. Матвеева // Российская оториноларингология. - 2009. -приложение №2. - С.229 -232.

Хв.Матвеева А.С. Влияние синдрома врожденной расщелины неба на качество жизни лиц пожилого возраста / А.С. Матвеева // Успехи геронтологии. -2009.-Т. 22,№2.-С. 162-166.

П.Матвеева А.С. Синдром врожденной расщелины неба у лиц пожилого возраста / А.С. Матвеева, Ю.К. Янов// Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, № 2.-С. 284-288.

18. Gerasimova A.S. Central auditory processing in cleft palate children /A.S. Gerasimova (Matveeva), I.V. Koroleva, G.G. Shurgaya // Programme and abstracts book "The 9th International Congress on Cleft Palate and Related Craniofacial Anomalies», Goteborg, Sweden, 2001. - P. 60.

19.Gerasimova A.S. Hearing and speech rehabilitation of children with cleft palate after surgery / A.S. Gerasimova (Matveeva), I.F. Grigorieva //Program and abstract book «7th International Congress of Pediatric Otolaryngology». Helsinki, Finland, 1998. - P. 224-225.

20. Gerasimova A.S. Writing disabilities in cleft palate children / A.S. Gerasimova (Matveeva), V.G. Kuznetsova // Programme and abstracts book "The 9th International Congress on Cleft Palate and Related Craniofacial Anomalies», Goteborg, Sweden, 2001. - P. 64

21 .Lantcov A.A.. The evaluation of the system of rehabilitation of the cleft palate patients - a multidisciplinary approach to the problem's decision / А/А/ Lantcov, A.S. Gerasimova (Matveeva), I.F. Grigorieva, V.I. Garbaruk // Program and abstract book "24th World Congress of the International Association of Logopedics and Phoniatrics» Amsterdam, 1998. - P. 75 - 76.

МАТВЕЕВА А.С. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ НЕБА// Автореф. дис. канд. мед. наук:

14.00.53 - СПб., 2009. -24 с._

Подписано в печать 19.05.2009. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. _Тираж 100 экз. Заказ _

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Согласно статистическим данным последних лет, количество детей с врожденной расщелиной неба постоянно увеличивается. По данным различных авторов, родившиеся с врожденными пороками развития составляют от 1 до 12 % всех новорожденных, и их число непрерывно растет [Белякова С.В., Фролова J1.E., 1995; Белякова С.В. с соавт., 1996; Агеева JI.B. с соавт., 2002; Блохина С.И. с соавт., 2002; Пустовалова Н.А., Ефимова Т.В., 2002].

Многофакторность признаков и разнообразие патологических проявлений, а также сложность причинно-следственных механизмов не позволяют однозначно оценить речевую дисфункцию в структуре синдрома врожденного порока развития. Если вопрос реабилитации детей и подростков находит выражение в совершенствовании методик лечения, введении инноваций в сфере восстановления нарушенных функций, то по мере взросления и в дальнейшем - старения люди с врожденными пороками развития оказываются в одиночестве перед трудностями, связанными именно с состоянием их здоровья. Нам удалось найти крайне мало работ, научных исследований и практических разработок, посвященных проблеме проявления синдрома врожденной расщелины неба в пожилом возрасте. Имеющиеся работы касаются различных узких вопросов отдельных нарушений. За рубежом дело обстоит несколько иначе, там тема реабилитации людей пожилого возраста представлена более широко, но зарубежный опыт применим к нашим условиям только относительно [Кручинский Г.В., 1993]. Это обусловлено концептуальными различиями социального, психологического и этического характера, разницей материальных условий жизни. Поэтому проблема изучения синдрома врожденной расщелины неба в связи с процессами старения и разработка принципов, методов и направлений реабилитационного процесса для людей пожилого возраста является актуальной как для практического здравоохранения, так и для гериатрии, геронтологии.

Одна из задач, стоящая перед геронтологией - разработка научных теоретических обоснований для комплексного подхода к обследованию и реабилитации людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба, для усовершенствования существующих моделей реабилитационных программ и внедрения новых подходов к социализации носителей врожденных пороков развития решена лишь частично и недостаточно

Физиологические и патофизиологические исследования последних лет выявили многие детали особенностей дыхания, голосообразования и артикуляции при врожденной расщелине неба, но практически все исследования посвящены проблемам пациентов детского, подросткового, молодого возраста. [Ермакова И.И., 1996, Гуцан А.Э., 1982, Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н., 1994, Давыдов Б.Н. с соавт., 1996].

Кроме того, имеющаяся литература представлена в основном публикациями, посвященными определенному патологическому симптому и методическим приемам его коррекции.

Во-первых, это обусловлено тем, что теоретические знания в области геронтологии и гериатрии значительно опережают их освоение в рамках практического лечебного процесса, в котором не всегда используются достижения современной науки. Во-вторых, крайне недостаточно изучены и сами физиологические механизмы речевых и голосовых нарушений, связи этих нарушений с состоянием слуховой функции у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной верхней неба. Такие исследования могут представлять практическую ценность и иметь важное значение для общей теории гериатрии и геронтологии, медицины, биологии.

Изложенные обстоятельства послужили основой для изучения речевой дисфункции людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба в сравнении с состоянием речевой дисфункции у детей с тем же врожденным пороком развития и разработки системы объективных критериев оценки речевой дисфункции в структуре нарушений, составляющих синдром врожденной расщелины неба.

Цель исследования

Цель исследования — повышение эффективности и качества этапной реабилитации пациентов с врожденной патологией неба на основе изучения анатомо-физиологических особенностей речевой системы и сравнительного анализа речевой дисфункции у людей пожилого возраста и детей с врожденной расщелиной неба

В рамках данной цели определены задачи диссертационного исследования:

1. Определить и проанализировать параметры нарушений речи у детей и людей пожилого возраста с синдромом врожденной расщелины неба.

2. Оценить структуру анатомо-физиологических особенностей состояния артикуляционно-резонаторного аппарата на основе оценки речевых и голосовых расстройств у детей и людей пожилого возраста с синдромом врожденной расщелины неба.

3. Выявить корреляционные связи между речевым дефектом и анатомо-физиологическими изменениями артикуляционно-резонаторного аппарата в связи с возрастными особенностями носителей синдрома врожденной расщелины неба.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный, интегративный подход к оценке анатомо-функционального дефекта и его связи со степенью нарушений речевой функции и осуществлен корреляционный анализ между особенностями всех составляющих анатомо-физиологического дефекта и компонентов речевого дефекта в группах детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба.

Проведено количественное изучение анатомо-физиологических особенностей органов артикуляции, аэродинамических показателей и показателей слуха с целью усовершенствования и модификации реабилитационной системы и более глубокого изучения синдрома врожденной расщелины неба.

Показано, что в структуре синдрома нарушений при врожденной расщелине неба сочетаются анатомо-физиологические нарушения и речевые расстройства. Последние являются более выраженными у детей, а в пожилом возрасте уравновешиваются анатомо-физиологическими нарушениями. Установлено, что нарушение слухового восприятия, сопровождающее врожденную расщелину неба, оказывает существенное влияние на процесс восприятия и производства речи, обуславливая стойкий назальный оттенок голоса.

Выявлены статистически достоверные связи между отдельными нарушениями артикуляционно-резонаторного аппарата и произносительной стороной речевой функции. Определены особенности этих связей, обусловленные возрастными характеристиками речевой дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость

Количественное изучение анатомо-физиологических особенностей органов артикуляции и слуха людей с врожденными расщелинами неба расширяет представление об их роли в механизмах речи в норме и при патологии, а также является основой для интенсификации реабилитационных программ, ориентированных на людей разного возраста, в первую очередь пожилого.

Полученные данные расширяют возможности и увеличивают эффективность комплексной реабилитации людей с врожденной расщелиной неба, позволяют определить первостепенные задачи для каждой возрастной группы и поставить вопрос о необходимости модификации реабилитации и включения в неё групп людей пожилого возраста

Практическая значимость работы определяется разработанными на основе полученных результатов исследования методическими рекомендациями и учебными пособиями, то есть широким внедрением результатов исследования в практику медицинской и социальной реабилитации людей разного возраста с врожденной расщелиной неба.

Положения, выносимые на защиту

1. Анатомическая и функциональная недостаточность органа слуха, зубо-челюстной системы и артикуляционно-резонаторного аппарата, связанная с дисфункцией небно-глоточного смыкания, определяет степень выраженности и характер речевой дисфункции при синдроме врожденной расщелины неба.

2. У детей с врожденной расщелиной неба ведущими показателями речевой и голосовой дисфункции являются выраженная назальная эмиссия, грубый носовой оттенок речи, нарушения слухового восприятия, низкая разборчивость речи, искажения голосовой функции, нарушения речевого дыхания, специфические нарушения звукопроизношения, компенсаторные гримасы. Основными причинами нарушения речи и голоса при этом являются снижение слуха, нарушения формы твердого и мягкого неба, ограничения подвижности мягкого неба, дисфункция языка, ограничения подвижности нижней челюсти, анатомические и функциональные дефекты верхней губы, аномалии зубочелюстной системы.

3. Состояние речи людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба связано с назальной эмиссией, выраженными нарушениями слуховой системы, аномалиями и дефектами зубочелюстной системы, анатомическими дефектами мягкого неба, недостаточным открыванием рта, а также ослаблением мышечного тонуса артикуляторов, прежде всего, мягкого неба, приводящими к ухудшению разборчивости речи, нарушениям артикуляции и выраженной назализации речи. При этом наблюдается пониженное, в сравнении с детьми, внутриротовое давление вследствие снижения тонуса артикуляторов, слабости ротового резонирования, ослабления контроля за активными артикуляционными движениями.

4. Корреляционные связи между степенью выраженности анатомо-физиологического дефекта и речевой дисфункцией у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба свидетельствуют о специфике механизмов компенсации речевых дефектов, в основе которых лежит повышение внутриротового давления.

5. Реабилитационное лечение людей с врожденной расщелиной неба не устраняет порок развития, а способствует его переходу в другое состояние, которое по мере взросления и старения человека отягощается ослаблением компенсаторных процессов и симптомами дизадаптации.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи РФ».

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 21 научные работы, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки Российской Федерации и рекомендованных для опубликования материалов диссертационных исследований.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы проведенных исследований доложены и обсуждены на III Конгрессе Ассоциации европейских логопедов (CPLOL) в Лиссабоне в 1997 году, на 7-м международном конгрессе детских оториноларингологов в Хельсинки в 1998 году, на 24-м всемирном конгрессе международной ассоциации логопедов и фониатров в Амстердаме в 1998 году, на IV и V Царскосельских чтениях (научно-теоретической межвузовской конференции с международным участием) в 2000 и 2001 годах, на 9-м международном конгрессе по врожденным расщелинам неба и связанными с ними челюстно-лицевыми аномалиями в Гетеберге в 2001 году, на 4-й Всероссийской конференции детских стоматологов в Санкт-Петербурге в декабре 2001 года, на VII и VIII Конгрессах «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге в 2002 и 2003 годах, на научно-практической Всероссийской конференции «Комплексная реабилитация детей с врождёнными аномалиями головы и шеи» в Москве в 2002 и 2006 годах, на конференции логопедов системы здравоохранения «Актуальные вопросы логопатологии» в 2009 году.

Внедрение результатов в практику

На основе полученных результатов разработаны и опубликованы: методические рекомендации: «Массаж при орофациальных расщелинах» (соавт. И.Ф. Григорьева, И.В. Муратов, 1998); «Клиническая диагностика и логопедическое обследования детей с врожденными расщелинами неба» (соавт. К.А. Матвеев, 2002), пособие для врачей «Комплексное диагностическое обследование пациентов с нарушениями речи» (соавт. И.В. Королева, И.А. Поварова, О.С. Жукова, Т.М. Хмельницкая, 2003).

Результаты исследования используются в научной и учебной работе в отделе патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, в клинической работе СПб НИИ ЛОР, в учебном процессе кафедры новых технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб Медицинской Академии Последипломного Образования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего ссылки на 187 работ, в том числе 123 отечественных и 64 иностранных автора. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 23 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Проведена комплексная оценка параметров нарушений речи у детей и людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба с учетом особенностей состояния артикуляционного аппарата.

2. У детей с врожденной расщелиной неба ведущими показателями речевой и голосовой дисфункции являются: выраженная назальная эмиссия, грубый носовой оттенок речи, нарушения слухового восприятия, низкая разборчивость речи, искажения голосовой функции, нарушения речевого дыхания, специфические нарушения звукопроизношения, компенсаторные гримасы. Средняя оценка речевого дефекта составила при этом 2,9-2,95 баллов (выраженные нарушения).

3. Основными причинами нарушения речи и голоса у детей с врожденной расщелиной неба являются: снижение слуха, нарушения формы твердого и мягкого неба, ограничения подвижности мягкого неба, дисфункция языка, ограничения подвижности нижней челюсти, анатомические и функциональные дефекты верхней губы, аномалии зубочелюстной системы.

4. На состоянии речи людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба сказываются: назальная эмиссия, выраженные нарушения слуховой системы, аномалии и дефекты зубо-челюстной системы, анатомические дефекты мягкого неба, недостаточное открывание рта, а также ослабление мышечного тонуса артикуляторов, прежде всего, мягкого неба, что приводит к ухудшению разборчивости речи, нарушениям артикуляции и выраженной назализации. Средняя оценка речевого дефекта составила при этом 3,1—3,4 балла (выраженные нарушения).

5. У людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба наблюдается пониженное, в сравнении с детьми, внутриротовое давление, что можно объяснить также снижением тонуса артикуляторов, слабостью вследствие этого ротового резонирования, ослаблением контроля за активными артикуляционными движениями.

6. Снижение слухового контроля за резонансом, приводящее к повышению уровня гнусавости (назализации речи) и ухудшению разборчивости речи, связано с выраженными слуховыми проблемами и ослаблением компенсаторных механизмов, которые присутствуют в речи детей.

7. По мере взросления и старения компенсаторные процессы ослабевают, и это выражается в особенностях речевой дисфункции.

8. Анатомо-физиологический дефект по группе детей с врожденной расщелиной неба следует расценивать как умеренное нарушение (средняя оценка - 1,9-2 балла). По отдельным показателям (состояние зубочелюстной системы, состояние твердого и мягкого неба, состояние языка, степени подвижности нижней челюсти и состояния слуховой функции) состояние можно оценить как умеренное или выраженное нарушение функции (средняя оценка - 3-4 балла).

9. Установлено, что в целом по группе людей пожилого возраста анатомо-физиологический дефект следует расценивать как выраженное нарушение (средняя оценка - 3,0-3,5 балла). По отдельным показателям (состояние зубочелюстной системы, состояние твердого и мягкого неба, состояние языка, степени подвижности нижней челюсти, состоянию неврологического статуса, состоянию носового дыхания и состоянию слуховой функции) состояние можно оценить как выраженное, тяжелое, а в некоторых случаях очень тяжелое нарушение функции (средняя оценка -3-4 балла).

10. Особенности речевого дефекта у людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба имеют многофакторное происхождение. На состоянии речи людей пожилого возраста с врожденной расщелиной неба прежде всего сказываются выраженные нарушения слуховой системы, аномалии и дефекты зубо-челюстной системы, анатомические дефекты мягкого неба, недостаточное открывание рта, а также ослабление мышечного тонуса артикуляторов, прежде всего, мягкого неба, что приводит к ухудшению разборчивости речи, нарушениям артикуляции и выраженной назализации.

11. Корреляция между степенью снижения слуха и качеством речи (коэффициент корреляции г = 0,5) определена как наиболее важная, так как нарушение слухового восприятия наблюдается у всех обследованных и имеет выраженный характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдром врожденной расщелины неба имеет сложную многокомпонентную структуру, поэтому каждый носитель этого порока развития челюстно-лицевой области нуждается в постоянном мультидисциплинарном наблюдении со стороны специалистов, участвующих в осуществлении реабилитационных программ. Диспансерный учет людей с врожденной расщелиной неба не должен ограничиваться периодом детства и подростковым периодом. Каждый возрастной этап ставит перед реабилитологами определенные задачи, решение последующих из этих задач зависит от того, насколько успешно были решены предыдущие задачи.

2. Учет всех составляющих анатомо-физиологического дефекта и речевой дисфункции позволяет составить четкое представление о характере патологических проявлений и разработать систему лечебно-коррекционного воздействия, ориентированную на индивидуальные и возрастные особенности и параметры функционирования организма.

3. Взаимосвязи между анатомо-физиологическими нарушениями и проявлениями речевой дисфункции устанавливаются в зависимости от степени взаимовлияния факторов и параметров друг на друга. Исходя из характера корреляционных связей, реабилитолог получает возможность воздействия на те зоны и функции, которые нуждаются в лечении в первую очередь. Таким образом могут быть определены перспективы лечебно-восстановительной работы.

4. Сравнение симптомов синдрома врожденной расщелины неба в детском и пожилом возрасте позволяет определить первостепенные задачи исследований и практической работы, проанализировать качество работы в периоды прошлых лет, планировать дальнейшую работу, избежать ошибок и ложных путей. В то же время, встает вопрос о необходимости расширения и модификации системы помощи людям пожилого возраста, так как по мере старения состояние врожденного порока развития ухудшается, и носители его не меньше, чем дети и подростки, нуждаются в систематическом реабилитационном лечении.