Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возрастные особенности нефропатий и технология оценки эффективности их медицинского обеспечения

На правах рукописи

ШВЫРЕВ Анатолий Петрович

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕФРОПАТИЙ И ТЕХНОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Воронеж - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава» (ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздра-ва»).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна.

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук, г. Москва.

Защита диссертации состоится 26 декабря 2005 г в 10°° часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, Россия, г Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан 18 ноября 2005 года.

Ученый секретарь

Ульянова Л.В.

Ж №5064

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность нефропатий среди детей в последние десятилетия неуклонно возрастает (Логвинова И.И, 1990; Наумова В В . 1991; Вялкова А А, 2000, Игнатова М.С., 2004; Коровина НА, 2002; Маковепкая ГА, 2005) Данные но обращаемости вчрослого населения свидетельствуют о том же (Томилина Н А, 2005) В рачличных регионах России распространенность варьирует довольно широко, что может существенно влиять на медицинское обеспечение больных. Недостаточно исследований, посвященных изучению динамики распространенности, заболеваемости у детей и подростков, что затрудняет определение медицинского мониторинга патолог ии мочевой системы п регионах и, следовательно, затрудняет оценку эффективности медицинского обеспечения Отсюда вытекает актуальность эпидемиологических исследований в различных регионах России, желательно с определением параметров прогнозирования, а также разработка методических принципов медицинского обеспечения с учетом местных условий и особенностей

Не вызывает сомнения, что miioi ие заболевания почек, начавшись латентно в детском возрасте, оказываются причиной инвалидюации подростков и взрослых в наиболее трудоспособном и творчески активном периоде жизни в связи с развишем хронической почечной недостаточности (XIIH) (Наумова В. И , 1991; Kamoun A., Zakhana R., 1996; Deleau J. Et al., 1994; Молчанова E A., 2003, 2004; Береснева E A, 2004; Томилина H.A , 2004, 2005) При этом значительно ухудшается качество жизни больных, как детей, так И взрослых (Земченков А.Ю., 1999, Петрова НН, 2002; Гендлин ГЕ с соавт, 2005 и др.) Исследования качества жизни больных становится все более актуальным в последние годы, в том числе и в педиатрии (Лукьянова Е М., 2002, Гончарова O.JI, 2003; Баранов А А, 2005) Доказано снижение качества жизни взрослых со многими соматическими заболеваниями, но в педиатрии работы но оценке качества жизни единичны Отсутствуют исследования качества жизни больных детей гломерулонефритом и пиелонефритом на стадии сохранной функции почек При оценке параметров качества жизни остяктгсд fie учТС1|ными показатели физического развития больных нефроиатиям [. ^ниХнпг»»д

БИБЛИОТЕКА СПс

м

"ЧЕЙЛЗ

Возрастной аспекл иефропатий вообще является актуальной проблемой, но до настоящего времени в педиатрической нефрологии внимание уделялось лишь младшей возрастной группе пациентов (Савенкова Н.Д., 1999; Таболин В.Л. с соавт., 2000; Папаян А В., 2002) - детям первого года или первых трех лет жиши. Нам хотелось бы расшифровать изучение возрастных особенностей нефрогштий у детей. Диагностика, течение, исход и прогноз основных нефремш ий, встречающихся в детском возрасте (гломерулонефрит, инфекции мочевой системы), постоянно обсуждаются в литературе, так как актуальными являются вопросы прогрессирования нефропатий (Сергеева Т.В., Цыган АН, Чумакова OB., 2000; Коровина Н А., Захарова И Н , 2001) и торможения развития ХПН у детей (Картамышева H.H., Чумакова OB., Сергеева ТВ, 2003) Возрастному аспекту больных при этом ие уделялось достаточного внимания, работы в этом направлении немногочисленны (Сергеева КМ., 1997; Сафина А.И, 2004; Раздолькина Т И. и соавт., 2005). Мало освещены в литературе и параметры" физического развития детей с нефропатиями, а они могут влиять на течение патологического процесса и даже на выживаемость больных с ХГ1Н.

Выбор лечебно-диагностических мероприятий как в стационаре в целом, так и в любом из его подразделений, предполагает разработку протоколов (стандартов) обследования и лечения у детей, четко ограничивающих категории пациентов, которым показан данный вид медицинской помощи. Особое внимание при этом уделяется доказанной эффективности используемых препаратов и эффективности затрат при использовании традиционной и предлагаемой терапии, что невозможно без использования принципов «медицины, основанной на доказательствах» и методов фармакоэкономического анализа (Рудакова А.В, 2001). Внедрение данных технологий в лечебно-диагностический процесс позволит не только сэкономить финансовые средства, но и обеспечить повышение качества оказываемой медицинской помощи (Кучеренко В 3., Вялков А.И , Воробьев П.А., 2000).

Учитывая вышеизложенное, необходимо отмстить, что изучение возрастного аспекта заболеваний мочевой системы у детей и подростков является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить возрастные особенности нефропагий и обосновать медицинское обеспечение, влияющее на течение, исход заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить эпидемиологические особенности нефропагий у детей Воронежского региона в динамике.

2. Установить возрастные особенности пиелонефрита.

3 Установит}» возрастные особенности гломерулоиефрита с учетом дебюта, течения, исхода заболевания, морфологических и морфометрических параметров ткани почки

4. Установить возрастные особенности и выживаемость больных при хронической почечной недостаточности.

5. Оценить особенности физического развития детей различного возраста с нефроиатиями.

6. Разработать и внедрить в комплекс обследования детей с нефроиатиями оценку их качества жизни.

7. Определить технологию оценки эффективности медицинского обеспечения детей с нефропатиями с использованием данных эпидемиологии, новых диагностических, прогностических критериев, оценки физического развития, качества жизни больных и методов фармакоэкономичсского анализа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые была изучена эволюция и проведено исследование прогноза заболеваний мочевой системы у детей и подростков Воронежского региона Разработана картограмма, отражающая классификацию районов по уровню патологии, как у детей, так и подростков

Установлены различия в клинических симптомах при пиелонефрите (ПИ) у детей раннего (до 3-х ле-i) и старшего возраста Частота и сгепснь протеинурии нарастает с возрастом и максимальна в подрос псовом периоде, также как и снижение функции концентрирования. Лейкоцитурия при пиелонефриге у детей можеч иметь лимфоцитарный характер (лимфоцитов более 10%), в большей степени что касается детей первых 2-х лет жизни '

впервые проведен 15-летний микробиологический мониторинг флоры мочи и определена ее структура Выявлено, что с возрастом ребенка увеличивается частота высеваемости Е. coli и уменьшатся выделение других возбудителей - Klebsiella pneumoniae, Proteus spp . Enterobacter spp , Pseudomonae aeruginosa.

Определено прогностическое значение уропротеинограмм (У111') у детей при ГШ При тубулярном и смешанном типе У11Г течение заболевания более тяжелое В подростковом периоде повышение базового клиренса очищения креатинина (КОК) символизирует снижение или отсутствие функционального почечного резерва, при чтом чаще всего выявлен тубулярный и смешанный тип протеинурии Определены возрастные особенности УПГ' при гломерулонефрите с нефротическим синдромом' у детей старшего возраста (9-15 лет) чаще выявляются белки с молекулярной массой 10-20 МкДа и высокомолекулярные белки (> 150-400 МкДа)

Сформулированы возрастные диагностические критерии

гломерулонефрита (ГН) на основании клинико-лабораторных показателей в сравнительном анализе с морфологическими и морфометрическими изменениями биопсиронанной почечной ткани Представлены особенности дебюта и течения I 'Н в зависимости от возраста больных

При наличии нефротического синдрома с минималып>1ми изменениями у детей до 7 ле-i увеличение диаметра гломерул в нефробиоцтаге может служить критерием гормональной резистентности

Получены некоторые уравнения рефессии, позволяющие оцепить диаметр гломерул нефроиа при ГН с учетом значений протеинурии, лейкоцитурии, диастолического артериааьного давления, клиренса очищения креатипина

Впервые у детей с хроническими нефропатиями на стадии сохранной функции почек определены особенное ги физического развития и их отклонения от региональных стандартов в зависимости от возраста

Установлено максимальное увеличение линейного роста у больных первых 8 лет жизни, что предполагает риск разиишя боле шей почек у высоких детей этого возрастного периода

Показано, что при частых обострениях ПН меньше нормативных показателей, особенно в возрастной группе от 5 до 10 лет У больных при пузырио-мочеточпиковом рефлюксе (Г1МР) с пиелонефритом уменьшение роста больше выражено в 10, 11, 12 лет

Отклонения массы тела от нормативных показателей при хронических нефропатиях выявляются реже, чем линейного роста Больные имеют массу тела выше 75 центиля чаще, чем ниже 25 центиля

Увеличение индекса массы тела ГИМТ) установлено чаще в 8 и 13 лет. Впервые установлено, что больные ПН с I IMP при наличии ИМТ в пределах 9097 центильного коридора имекгг высокий клиренс эндогенного креатинина и сниженный функциональный почечный резерв, чго может определять прогрессирующее течение заболевания.

При хронических нефропатиях впервые определено дисгармоничное и резко дисгармоничное развития у четверти больных, преимущественно за счет преобладания длины над массой.

Впервые установлены возрастные особенности динамики распространенности, этиологии, клинических и лабораторных показателей при ХПН, выживаемости больных без заместительной терапии

Определено, что ХПЛ чаще наблюдается среди больных старше 10 лет, у которых в клинической картине преобладает артериальная гипертеизия, высокие

показатели протеииурии, холестерина, p-липопротеидов, определяется более ншкая выживаемость больных.

Впервые изучены показатели качества жизни больных ГН, ПН с использованием адаптированного опросника SF-36 у подростков и их родителей в сравнении со здоровыми сверстниками, определены параметры отклонений в зависимости от физического развития, тяжести заболевания и терапии.

Впервые представлена технология оценки медицинского обеспечения больных нефропатиями детей и подростков с учетом распространенности заболеваемости, диспансеризации, фармакдакономического аналжа, а также с использованием различных диагностических и прогностических методов, включая исследования качественной и количественной оценки протсинурии, чритроцитурии, качественной и количественной оценки нефробиошата, функционального почечного резерва, оценку физического развития и качества жизни, микробиологический мониторинг посевов мочи, вирусуршо

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные эпидемиологические исследования нефронатий у детей, подростков представляют ценную информацию для принятия клинических и организационно-методических решений. Изучение в динамике уровня распространенности и заболеваемости мочевой системы позволило определить последовательность лечебно-профилактических мероприятий в каждом районе Воронежской области. Установлена новая технология оценки состояния нефрологической службы в каждом районе области

Лимфоцитурия у детей, особенно в возрасте до 2-х лет, не противоречит диагнозу «Пиелонефрит» и имеет прогностическое значение

На основании данных микробиологического мониторинга за флорой мочи и ее антибиотикорезистентностыо разработан протокол эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита у детей раннего и старшего возрастов. Факторы, способствующие ггрогрессироваишо ПН в различные возрастные периоды у детей: начало заболевания до года, постоянная протеинурия, I1MP Ш-IV степени; при начале ПН после года - «необычная» флора мочи, тубулярная

или сметанная протеинурия У подростков при увеличении КОК и ИМТ можно предполагать снижение функционального резерва почек (ФРГТ).

Выявлено, что количественная и качественная (УПГ) оценка протеинурии при нефропатиях позволяет оценить степень поражения нефрона у детей различного возраста Клинико-морфологические сопоставления при ГН позволяют установить возрастные варианты заболевания и их прогноз. Исследования спектра морфологических изменений эритроцитов мочи улучшает диагностику гломерулярных заболеваний

Анализ ХПН у детей различного возраста позволил определить методы консервативного лечения в додиализный период и рационально обеспечить регион методами почечной заместительной терапии.

Установленные особенности качества жизни (ЮК) у подростков с патологией мочевой системы позволили научно обосновать и реализовать программу индивидуальной и групповой работы с больными психолога, врача, медицинского персонала Разработанные психолого-педагогические рекомендации помогают родителям, педагогам, психологам более эффективно организовывать обучение и воспитание подростков.

Использование методов фармакоэкоиомического анализа позволило оценить эффективность функционирования существующей системы оказания медицинской помощи и предложить пути ее совершенствования.

По основным нозологиям разработаны протоколы и стандарты обследования и лечения, конкретизирована лекарственная терапия

Изучены вопросы оценки эффективности функционирования разработанной системы лекарственного обеспечения. Разработаны критерии обновления формулярного списка, обеспечения медикаментами пациентов по индивидуальным назначениям, проведен анализ применения лекарственных средств.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» (ОДКБ № 1), работу центральных районных больниц

Воронежской области, детские поликлиники г Воронежа, г Куртка Материал диссертации внедрен в учебный процесс для студентов педиатрического факультета ГО У ВПО «ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава», Смоленской государственной медицинской академии и используется при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов Получено удостоверение на изобретение «Дифференциальная диагностика нефронатий у детей», 2002 г В 2005 г изданы методические nporoKojrbi диагностики и лечения «болеваний мочевой системы у детей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, съездах, конференциях и совещаниях: П, ПТ, IX, X Российский Конгресс «Человек и лекарство» (г Москва, 1995, 1996, 2003, 2004 гг), П, Щ, IX, X Российский Конгресс «Человек и лекарство», (г Москва, 1995, 1996, 2003, 2004 гг ); П, Ш, IX, X Российский Конгресс «Человек и лекарство» (г. Москва, 1995, 1996, 2003, 2004 гг); V Всероссийский съезд" анестезиологов и реаниматологов (г Москва, 1996 г), Международная школа по детской нефрологии (г Воронеж, 1998 г), VIH съезд педиатров-нефрологов России (г Москва, 1998 г ); VTTI съезд педиатров-нефрологов России (г Москва, 1998 г); VIO съезд педиатров-нефрологов России (г. Москва, 1998 г); XI Областная научно-практическая конференция «День науки» (г Липецк, 1999 г.), V Конгресс педиатров России (г Москва, 1999 г.); Конференция детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского края (г Сочи, 2000 г ), П съезд педиатров-нефрологов России (г. Москва, 2000 г), Конференция, посвященная памяти профессора Мацуева А М (г Воронеж, 2000 г); Конференция, посвященная 25-летию Областной клинической больницы (г Воронеж, 2001 г); Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нефрологии (г Оренбург, 2001 г), ХП Международный конгресс детских нефрологов (г Сиэтл, 2001 г ); Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва,2002 г); Всероссийская научно-практическая конференция «Детская больница XXI века» (г Казань, 2002 г); Межрегиональная практическая конференция (г Липецк, 2002, 2003 гг), Конференция,

посвященная 70-летию педиатрическою факультета ВГМЛ им II Н Бурденко (г. Воронеж,2003 г), Ш Кошресс педиатров-нефрологов России (г Саню -Петербург,2003 г), Всемирный Кошресс нефрологов (i. Берлин,2003 г.), Российское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (г. Ульяновск, 2004 г ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на 261 странице текста и состоит ш введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация включает 74 таблицы, иллюстрирована 96 рисунками Указатель литературы содержит 199 отечественных и 103 иностранных источников.

Были изучены показатели распространенности, заболеваемости нефропатий у детей и подростков в Воронежском регионе в динамике за 5 лет (с 1999 г по 2003 г.), а также определен прогноз до 2008 г. Использованы данные Областного бюро медицинской статистики. Краткосрочный прогноз экстраполирован из предположения о том, чго в будущем сохранится выявленная тенденция, и рассчитан на основе модели экспоненциального сглаживания с линейным трендом при значимом коэффициенте корреляции между изучаемым показателем и временем (г = 0,78)

Возрастные особенности нефропатий проанализированы у 1599 больных (1133 - с ПН, 412 - с ГН, 54 - с ХПП), находящихся на лечении в ОДКБ № 1 в течение 1999-2003 гг Исследования физического развития (ФР) проведено у 902 больных от 1 до 14 лет

Помимо общепринятых методов исследования при нефропатиях проведены следующие

1. Качественный и количественный анализ УГТГ методом автоматизированного гель-элекфофореза на Phast-Systei», Farmtfcia, Sweden.

2 Функциональный резерв почек методом, предложенным Роговым В.А с соавт (1990)

3. Гистологические исследования и морфометрическая оценка биопсированной ткани почек методом световой микроскопии

4. Оценка возрастного распределения и выживаемость больных при ХГП1.

5. Качественная и количественная оценка эритроцитов мочи по методу Tomita М., Kitamoto V et al., лейкоцитов мочи по методу Б В Петровского с соавт., В.II Ситниковой

6. Микробиологический мониторинг флоры мочи с определением ее антибактериальной резистентности.

7. Исследования КЖ была с применением опросника SF-36, адаптированного для подростков и их родителей.

Объектом исследования были 400 подростков, из них соматически здоровых и систематически обучающихся в школе - 140 (75 мальчиком и 65 девочек) и больных - 260 В исследованиях участвовали родители 84-х здоровых и 80-ти больных детей.

8 Методы фармакоэкопомического анализа Для проведения детального анализа рациональности и эффективности лекарственного обеспечения нефрологических больных использован комплексный подход, включающий проведение ЛВС и VEN-анализа используемых медикаментов с последующей оценкой показаний к назначению отдельных групп препаратов при анализе 107 историй болезни пациентов РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Все полученные данные статистически обработаны с использованием пакета npoipaMM Microsoft Office «Excel» и «Stat Graf».

Проведенный анализ распространенности нефропатий у детей с 1999 по 2003 гг выявил и прогнозирует до 2008 г рост болезней мочевой системы у детей (0-14 лет), более выраженный в г Воронеже по сравнению с районами области (рис. 1).

Распространенность болезней мочевой системы в последние 5 лет (19992003 гг) в Воронежской области среди подростков была значимо выше (3217,8 на 100 тысяч подростков), чем у детей до 15 лет (1054,9 на 100 тысяч детского

населения) Более высокие показатели определялись в областном центре по сравнению со всеми районами.

—л—Районы области -О-г. Воронеж -в—Воронежская область

Рис 1 Динамика и прогноз распространенности болезней мочевой системы у детей.

При анализе производных динамических рядов был рассчитан абсолютный прирост, темп роста, абсолютные значения 1% прироста распространенности нефропатий у детей и подростков за 1999-2003 гг (табл. 1)

Таблица 1.

Динамика показателей распространенности болезней мочевой системы у детей и подростков Воронежской области

Годы Распростране нность на 100 тысяч Абсолютный прирост Темп прироста, '/• Темп роста, % Абсолютное значение 1% прироста Показатель наглядности

детского населения подростков среди детей среди подростков среди детей среди подростков среди детей среди подростков среди детей среди подростков ее £ ч Ж i I н с

1999 992,9 3693,3 100 100

2000 1030,6 3465,8 37,7 -227,5 3,6 -6,2 103,6 93,8 10,4 36,9 103,6 93,8

2001 1062,2 3142,7 31,6 -323,1 3,1 -9,3 103,1 90,7 10,3 34,7 106,9 85,1

2002 1136,2 2820Ж 74,0 -321,9 7,0 -10,2 107,0 89,8 10,6 31,4 114,4 76,4

2003 1135,2 2966,5 -1,0 + 145,6 -0,1 +5,2 99,9 105,2 11,4 28,2 114,3 80,3

19992003 992,9 3693,3 142,3 -726,8 14,3 -19,7 114,3 80,3 9,9 36,9 114,3 80,3

Хотя показатели распространенности болезней мочевой системы в

Воронежской области среди подростков превышали аналогичные показатели среди детей, однако у последних установлен прирост за четыре года (1999-2003

гг ) на 142,3 при темпе прироста 14,3%, абсолютном значении 1% прироста 9,9 и темпе роста 114,3% (табл 1) В тот же период у подростков отмечалась абсолютная убыль распространенности (-726,8) при темпе убыли -19,7%, абсолютных значениях 1% убыли 36,9; однако в 2003 г распространенность в 2,5 раза больше, чем у детей Полученные результаты указывают на необходимость разработки лечебно-профилактических программ, в первую очередь в г. Воронеже для улучшения эффективное ги медицинского обеспечения детей, поскольку среди них имеет место рост -заболеваемости мочевой системы, а также среди подростков, у которых, несмотря на наметившуюся тенденцию снижения, распространенность остается высокой и превышает пока за гели по Российской Федерации.

Были проанализированы показатели по административным территориям (районам) за 1999-2003 гг. Используя кластерный анализ, все районы области были разделены на три группы с низким (1), средним (2) и высоким (3) уровнем' распространенности Для более наглядного представления ситуации по распространенности заболеваний мочевой системы была разработана картограмма, отражающая классификацию районов по уровню патологии (Рис 3).

За 5 лет в исследуемых группах детей распространенность на 100 тысяч детского населения была в пределах 637,3±228,6 (1 группа), 1251,0±0303,8 (2 группа) и 1984,1±813,4 (3 группа).

За ттот же период в исследуемых группах подростков распространенность на 100 тысяч подростков составила 1531,5±841,0 (первая группа), 3670,0±1035,3 (вторая группа) и 7039,7±4309,8 (третья группа).

Дополнительно проведенный дисперсионный анализ показал, что различия распространенности между группами по всем приведенным годам значимы.

Установлены параметры ежегодной и ггятилетней распространенности в каждой группе детей и подростков Исследованы динамика и прогноз распространенности нефропатий у детей и подростков в различных группах, полученных в кластерном анализе (рис 3, 4).

□

Условные обозначения'

- районы с низким уровнем распространенности

- районы со средним уровнем распрос граненное! и

- районы с высоким уровнем распространенноеги

Классификация районов Воронежской области но уровню распрос граненное си болезней мочевой системы за 1999-2003 гт среди детского населения (0-14 лет).

Динамика и прогноз распространенности болезней мочевой системы у детей (0-14 лет) но группам районов.

Рис 4. Динамика и прогноз распространенности болезней мочевой системы у подростков (15-17 лет) по группам районов.

Анализ результатов позволил получить сведения по прогнозированию распространенности в конкретном районе. С 2004 г. и, особенно с 2007 г.,. установлена значимая тенденция роста распространенности нефропатий в третьей группе с наиболее высокими показателями в предшествующие годы (1999-2003 гг), а именно- Верхнехавский, Грибановский, Нижнедевицкий, Новоусманский, Репьевский районы среди детей до 15 лет, а также Верхнехавский, Грибановский, Репьевский, Борисоглебский, Бутурлиновский, Каширский, Семилукский районы среди подростков. Три из перечисленных районов имели одновременно высокие показатели распространенности, как среди детей, так и среди подростков - это Верхнехавский, Грибановский и Репьевский

При исследовании впервые выявленной заболеваемости мочевой системы у детей в Воронежском регионе за период с 1989 по 2004 гг. и прогнозирования до 2009 г отмечалась неравномерность показателей, однако прогно шруется постепенный рост до 2009 г (рис. 5).

Первичная заболеваемость в г. Воронеже в 2002 и 2003 гг также как и распространенность, была выше, чем в районах области

Анализ впервые выявленной заболеваемости мочевой системы у подростков области уканлвал на более высокий уровень по сравнению с детьми, а именно 407,6 на 100 тысяч подростков и 153,3 на 100 тысяч детского населения.

| 200,0

Рис 5. Динамика и прогноз заболеваемости мочевой системы у детей (0-14 лет) Воронежского региона.

Была проведена оценка уровней заболеваемости по территориальным единицам за каждый год наблюдения (1999-2003 гг ) у детей и подростков Это позволило определить последовательность лсчебно-нрофилактических мероприятий в каждом районе, особенно при определении высокого уровня заболеваемости.

В системе медицинской помощи пациентам с заболеваниями мочевой системы остается актуальной проблема качества стационарного обеспечения больных и их реабилитация по месту жительства. Анализ деятельности медицинской помощи за период 1999-2003 гг. и рассчитагаия модель краткосрочного прогноза до 2008 г. позволили изучить динамику пролеченных в ОДКБ № 1 г Воронежа детей с патологией мочевой системы и определить число больных в следующие годы. Несмотря на уменьшение численности детского населения в регионе, отмечался постоянный рост госпитализированных больных, что требует принятия определенных организационных мероприятий (рис. 6).

Установлено, что в многопрофильном стационаре растет число больных с еопутспзующей патологией мочевой системы в специализированных отделениях (эндокринологическое, гастроэнтерологическое, пульмоноло! и-ческое, неврологическое и др ), что изменяет течение, эффективность терапии основного -заболевания Ото необходимо учитывать при организации медицинской помощи детям

Рис 6. Динамика и прогноз пролеченных в ГУЗ «Областная детская

клиническая больница № 1» детей с патологией мочевой системы.

Среди госпитализированных больных отмечалось максимальное число

пациентов с патологией мочевой системы в возрасте 12-15 лет (рис 7)

Наибольшее число пролеченных детей составили больные с инфекцией

мочевой системы, включая ПН (70,8%). На втором месте по частоте

встречаемости (9,8%) и на первом по тяжести течения был гломерулонефрит

900 800 700 5 600 I $00

J 400 о

5 зоо

ж

* 200 100 о

1 2 3 4 5 в 7 в 9 " 10 11 12 13 14 IS возраст бол ь ньл, л ет

—А ~ Основной диагноз —»Сопутствующий диагноч

Рис 7. Возрастной состав больных с нефропатиями, пролеченных в ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» за 1999-2003 гг

Учит иная вышей зложеннос, для дальнейших исследований была выбрана инфекция мочевой системы и ГН Возрастная динамика частоты ип<|)скции мочевой системы у госпитализированных больных, представленная в табл 2, указывает на рост патологии с 1999 г до 2003 г. как но основному, гак и по сопутствующему диагнозам Наибольшее число госпитализированных больных имели возраст старше 10 лет

Исследования госпитализированной заболеваемости нефропатиями детей, пролеченных ОДКБ № 1 за 5 лет и в динамике за каждый год, позволили провести ранжирование территорий Воронежской области и установить уровень госпитализации больных из каждого района, а также определить мониторинг госпитализации (рис 8).

Таблица 2

Возрастная динамика частоты инфекции мочевой системы у госпитализированных больных

Основной диагноз

Возраст 1999 г. 2000 г. 2001 I. 2002 1. 2003 г. Все! о

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

До 1 года 34 6,3 75 7,2 66 5,6 128 10,7 76 6,0 379 7,2

1-3 года 44 8,1 92 8,9 102 8,6 95 7,9 100 7,8 433 8,3

4-7 лет 102 18,8 196 18,9 218 18,4 190 15,8 208 16,3 914 17,4

8-10 лет 86 15,8 164 15,8 180 15,2 181 15,1 176 13,8 787 15,0

11-14 лет 157 28,9 292 28,1 336 28,4 310 25,8 324 25,4 1419 27,1

15-18 лет 121 22,2 220 21,2 282 23,8 297 24,7 392 30,7 1312 25,0

Всего 544 100 1039 100 1184 100 1201 100 1276 100 5244 100

Ранжирование территорий с учетом показателей распространенности, впервые выявленной и госпитализированной заболеваемости, диспансеризации и их соотношения позволили разработать новую технологшо оценки состояния нефрологической службы в каждом районе области На примере районов с максимальной распространенностью (3 группа) видна недостаточная госпитализация и диспансеризация нефрологических больных, что требует принятия организационных решений (рис 9)

□ 2000 г

□ 2001 г

Рис 8. Госпитализированная заболеваемость мочевой системы в районах области 1999-2003 гг.

3500,0

НовоусмянскиЙ Грнбановский ■¡Сведши рюросграпсннот я 5 лет И** средни* лнсганссрнзация за 5 лет

ВерхнехавскиП Ннжнедевицкий Репьевский ■■■средняя заОслсваемостъ та 5 лет

• К» федняя гъитнталнзац»» за5 лет

Рис 9.

Средние показатели распространенности, заболеваемости, госпитализации, диспансеризации за 5 лет в выделенной группе 3

При изучении возрастных особенностей ПН проанализированы клинические и лабораторные признаки заболевания у 520 больных. Выявлены различия в частоте присутствия клинических симптомов у детей раннего (до 3-х лет) и старшего (от 3 до 15 лет) возраста (табл. 3).

Таблица 3.

Клинические симптомы пиелонефрита у детей

Симптомы Дети раннего возраста (п = 148) Дети старшего возраста (и = 372)

п % п %

Лихорадка 106 71,6 357 96,0

Потеря веса 124 83,8 82 22,0

Диарея, рвота 62 41,9 97 26,1

Изменение цвета кожи 53 35,8 -

Изменения ЦНС 40 27,0 -

Желтуха 12 8,1 -

Синдром 01Щ 7 4,7 -

Учащенное мочеиспускание - 193 51,9

Болезненные мочеиспускания - 137 36,8

Боли в животе - 231 62,1

Отсутствие аппетита - 93 25,0

Примечание- все показатели значимо (р < 0,01) различаются между группами.

Частота снижения функции концентрирования нарастала с возрастом от 1 -го года до 15 лет (рис 10).

Наличие или отсутствие протеинурии и количественная характеристика проанализированы у 1133 детей различного возраста с ПН, протеинурия выявлена у трета обследованных (36,2%). Наблюдалась тенденция к большой частоте и степени экскреции бежа с мочой с увеличением возраста больных Так, в младшей группе детей (0-2 года и 2-5 лет) частота протеинурии определена соответственно в 38,3% и 38,5%, средний уровень - 0,07 г/л У детей 5-10 лет протеинурия встречалась в 39,2% в количестве 0,10 г/л и у подростков (10-15 лет) - наблюдалась уже в 48,1% в количестве 0,12 г/л. Во всех возрастных группах протеинурия определена чаще при наличии ПМР -42,3%, 53,6%, 41,0%, 54,5% соответственно.

Возраст, лет

Рис 10 Частота встречаемости нарушения функции концентрирования по годам жизни у детей при пиелонефрите

При проведении качественного анализа протсинурии (УПГ) у 49 больных с пиелонефритом были выделены четыре типа нормальный или физиологический, 1де выявлен альбумин до 30 мг/л или его сочетание с пре- и иостальбуминами, гломерулярный, где кроме альбуминов присутствовали белки более высокой молекулярной массы (>70 кДа), тубулярный, когда наряду с альбуминами ■жскретировались низкомолекулярные белки (<41 кДа), и смешанный, присущий гломерулярному и тубулярному тинам УПГ

Установлена зависимость тина УПГ при ПИ от функции фильтрации у детей старшей возрастной группы (8-15 лет) При нормальном КОК (80-120 мл/мин/1,73 м2) были выявлены в основном нормальный или гломерулярный типы уропротеинограммы (42,9% и 54,1%) При увеличенном КОК (>120мл/мии/1,73м2) у 40% больных УПГ была смешанного или тубулярного типа 'Го есть, можно думать, что у старших детей с ГШ протеинурия связана с гиперфильтрацией Тем более что при определении функционального почечного резерва (ФПР) определено его снижение или отсутствие там, где КОК до нафузки белком был >120 мл/мин/1,73 м2.

У детей с пиелонефритом тубулярная и смешанная протеинурия имела неблагоприятное значение, и признаки, характеризующие тяжесть процесса в почке, были более выражены' протеинурия, снижение функции концентрирования, снижение ФПР

Известным фактом явчяется непрофильный тип лейкоцигурии при ПН (Игнатова МС, 1992; Папаяп АВ, Савенкова IIД, 1997, Коровина НА с соавт, 2001)

При исследовании морфологического состава лейкоцитов мочи нами выделена группа детей (26,7%) с лимфоцитами в моче 10% и более Максимально часто лимфоцитурия выявлена при ПН у детей первых 2-х лет жизни (66,7% и 54,8%) Данная ситуация, возможно, обусловлена наличием в почке не только бактериального, но и абактериального интерстициального нефрита, который может иметь место при ПН, особенно если есть элементы обструкции.

Установлена связь лимфоцигурии с такими неблагоприятными признаками ПН как протеинурия (г=0,41), снижение концентрирования (г = -0,31) и снижением гемоглобина крови (г= -0,44).

Эти показатели также могут характеризовать абактериальный тубулоинтерстициальный нефриг (Ситникова В П , Настаушева Т JT., 2004).

Проведен микробиологический мониторинг флоры мочи при ГГН у 651 ребенка (334 - дети первых 3-х лет жизни, 317 - старте 3-х лет) в течение 15 лет.

Установлено, что микрофлора мочи различна по частоте у детей двух возрастных групп Достоверно чаще в раннем возрасте выявлялись «необычные» микроорганизмы- Klebsiella pneumoniae, Psevdomotias aeruginosa и реже Escherichia coli (табл. 4).

, > SI r f I |

С учетом сравнится!,ной характеристики уровня резистентности флоры мочи к антибактериальным препаратам при пиелонефрите у детей раннего и старшего возрастов разработан алгоритм эмпирической терапии, заключающийся в назначении детям до 3-х лет одного из следующих антибиотиков цефотаксима, нетилмицина, амоксиклава У детей старшего во зраста оправдано начинать терапию с цефазолина или цефуроксима

Неблагоприятные прогностические критерии ПН рассматривались в связи с развитием склеротических изменений в почках

Таблица 4

Характеристика микрофлоры мочи у детей разного возраста с инфекцией мочевой системы (по данным микробиологического мониторинга 2003 г.)

Микроорганизмы Всего Дети в возрасте до 3 лет Дети старше 3 лет

n % п % п %

Enterobacteriaceae всего, в т.ч. 474 72,8 235 74,1 239 71,6

- Escherichia coli 322* 49,5* 136* 42,9* 186* 55,7*

- Enterobacter spp. 38 5,8 24 7,6 14 4,2

- Citrobacter spp. 15 2,3 8 2,5 7 2,1

- K. pneumoniae 44* 6,8* 35* 11,1* 9* 2,7*

- Proteus spp. 55 8,4 32 10,1 23 6,9

- Ps. aeruginosa 60* 9,2* 44* 13,9* 16* 4,8*

S. epidermidis 21* 3,3* 3* 0,9* 18* 5,4*

Streptococcus spp. 14 2,2 2 0,6 12 3,6

Enterococcus spp. 65 9,9 29 9,2 36 10,8

Другие 17 2,6 4 1,3 13 3,8

Всего 651 100 317 100 334 100

Примечание: * отмечены достоверные различия (р<0,003) по флоре у детей до 3 лет и старше 3 лет.

Все больные в зависимости от возраста начала ПН были разделены на две группы. Первую группу составили 17 (12,5%) детей с началом ПН на первом году жизни, вторую - 119 (87,5%) с дебютом заболевания в возрасте старше года.

У больных с началом ПН на первом году жизни склерозирование почечной паренхимы наблюдалось одинаково часто при высеве из мочи кишечной палочки (80%) или «необычной» флоры (85,7%). В то же время у больных с началом ПН после года склерозирование чаще выявлялось при обнаружении в моче «необычной» флоры (70%), чем при высеве из мочи только кишечной палочки (44,7%).

В первой группе больных ПН с дебютом на первом году жизни вирусные антигены в эпителиальных клетках осадка мочи обнаруживались в 78,6% случаев, во второй группе - в 60,3% Нами проанализирована частота наличия склероза почек среди больных ПН, имевших изолированную вирусурию и вирусо-бактериальные ассоциации. Установлено, что склероз почек чаще

наблюдается при высеве из мочи вирусно-бажтериальных ассоциаций (65,9%) или при наличии вирусно-вирусных ассоциаций, представленных не менее чем тремя вирусами (83,3%), и не зависел от возраста начала пиелонефрита.

При ПН с ПМР Ш-1У степени у 7 из 8 детей с дебютом заболевания до года и у 42 из 58 детей с началом ПН после года обнаруживались склеротические изменения в почечной паренхиме, что свидетельствует о ведущем значении ПМР в развитии повреждений в паренхиме почек.

Проанализированы результаты наблюдения 412 больных ГН, из них у 123 - с анализом морфологических исследований почечной ткани.

Клиническая диагностика ГН строилась на выделении клинико-лабораторных синдромов' нефритического и нефротического. В зависимости от наличия того или иного синдрома в дебюте заболевания выделено 4 группы больных- с острым нефритическим синдромом, с нефротическим синдромом, с нефротическим синдромом и гематурией, с неполным нефротическим синдромом и гематурией (табл 5).

Таблица 5.

Распределение больных острым гломерулонефритом (ОГН) в зависимости от клинических синдромов

Группы больных Синдром ОГН Число больных

п %

I группа Нефритический синдром 270 65,5

Пгруппа Нефротический синдром 52 12,6

Ш группа Нефротический синдром и гематурия 60 14,6

IV группа Неполный нефротический синдром 30 7,3

ВСЕГО 412 100

Анализ зависимости клинических особенностей начального периода от возраста показал, что дебют нефротического синдрома (НС) возникал в дошкольном возрасте, нефротического синдрома с гематурией - в раннем школьном возрасте. Острый гломерулонефрит (ОГН) без НС и неполный НС с гематурией чаще развивается после 10 лет (табл. 6). В целом по группе больных чаще болеют ОГН мальчики дошкольного возраста.

Таблица 6.

Вочрастно-полонои состав больных острым гломерулонефритом

ОГП без НС п = 270 ОГН с ПС п = 52 НС-гсма гурия п = 60 Неполный НС-гематурия п = 30

Мальчики, п - % 163-60,4 37-71.1 41-68,3 14 - 46,7

Девочки, п-% 107 - 39,6 15-28,9 19-31,7 16-53,3

Средний во зраст, ± лет 10,1±0,38 5,5±0,5 8,2±0,7 11,1±1,0

Клинико-лабораторная характеристика больных в выделенных группах представлена в табл. 7.

Таблица 7.

Частота (в %) некоторых показателей в начальном периоде острого гломерулонефрита

Показатель Клинические группы

I 11 III IV

Гипертония 67.0 32,9 53,3 76,6

Лейкоцитурия 73,6 36,1 63,2 73,3

Макро гематурия 60,7 - 41,6 86,7

Снижение СКФ 20,4 30,0 27,3 38,5

Снижение функции концентрирования 13.2 24,2 58,6 66,7

Острая почечная недостаточность - - 4,3 13,3

Эклампсия - - 9,4 6,7

Гипертония значимо реже наблюдалась у больных с НС по сравнению с другими группами Осложнения ОГП регистрировались только при наличии неполного НС и НС с гематурией у больных, имевших артериальную гипертетию в дебюте Также у больных третьей и четвертой групп чаще определялось снижение функции концентрирования по сравнению с другими группами (первая и вторая)

Прослежена динамика симптомов ОГН и возможность наступления ремиссии спустя .4-6-12-24 месяцев Среди больных без ПС в течение первых трех месяцев от начала ОГН ремиссия отмечалась у 35,5% больных, через 6 месяцев - у 62,7%, спустя год - у 84,2% В 6,9% случаев отмечалось непрерывно-активное течение ГН В анализ исхода ГП с НС через 3-6 месяцев не были включены больные младшего возраста, так как у них

продолжите-и,пость признаков болезни зависела or сроков начала активной терапии нреднизолоном и не наблюдалось спонтанной ремиссии. У 13,4% детей с НС и гоматурией спустя 3 месяца от дебюта была зарегистрирована ремиссия, у 19,6% - через 6 месяцев, у 21,8% - через год К концу года у 18,7% наблюдений заболевание трансформировалось в изолированный НС, остальные больные имели прогрессирующее течение Спустя год в анализируемых группах пациентов наступление ремиссии значимо зависело от проведения активной терапии

У больных с неполным ПС и гематурией через 3 месяца ог начала заболевания ремиссия наступила в 16,6% случаев, через б месяцев - в 43,3%, через год - в 80,0% Непрерывно -активное течение сохранялось к году у 6,7% больных.

Анализ УПГ показал, что у детей с П1 без ИС состав УГ1Г был связан с прогнозом' при отсутствии ремиссии чаще выявлялись микроглобулины и высокомолекулярные белки При П1 с НС у детей различного возраста, имевших одинаковую степень Протеинурии в момент исследования, получены следующие результаты Пациенты младшего возраста (1-8 лет) значимо реже имели в моче белки с молекулярной массой в пределах 10-22 МкДа ([V микроглобулины, лизоцим), а также высокомолекулярш.ге белки (МкДа > 100150) по сравнению с больными старшего возраста Данные исследования указывают, что у пациентов старшего во фаста с П! чаще отмечаются выраженные структурные изменения не только в клубочках, но и в канальцах нефрона

Для выяснения характера и степени поражения почечной ткаии были проведены исследования биопсированного материала у 123 больных (табл 8)

При определении возрастных критериев нрогрсссиропаиия ГН были проанализированы морфометрические показатели гломерул и клиренс эндогенного креатинина У 9 больных с началом болезни до 5 лет с наличием гормонорезистетггного НС при минимальных изменениях обнаруживался большой диаметр июмерул (157,1±0,1 мк) по сравнению с НС, чувствительным

к преднизолону, где диаметр клубочков был на 28,4% меньше и составлял 122,5^0,23 мк (р < 0,001) Кроме того, в группе больных с резистентным НС и увеличенными клубочками выявлены повышенное значение клиренса эндогенного креатинина (183,0±21,0 мл/мин/1,73м2). При гормоно-чувствите льном НС клиренс эндогенного креатинина был в пределах 122,0±15,2 мл/мин/1,73м2 (р < 0,05).

Таблица 8.

Частота (в %) морфологических изменений и ТИН при различных клинических формах гломерулонефрита

Клинические формы Морфологические ва рианты

Минимальные изменение мезяигио-пролифера-тнвнмй мезаигко-капиллар-ный фкбро-пластический ТИН

Без НС 44,0 40,0 16,0 - 20,0

НС 85,7 - 14,3 - 12,5

НС + гематурия 23,1 - 30,7 46,2 54,5

Неполный НС - 33,3 33,3 33,3 37,2 .

У 8 больных ГН с НС, гематурией и началом болезни после 10 лет в нефробиоптате выявлен мезангиокапиллярный вариант При наличии

гормональной резистентности диаметр гломерул был большим (191,0±10,1 мк) по сравнению с гормоночувствительным вариантом (148,6±78 мк). Клиренс эндогенного креатинина также имел аналогичные изменения, у больных с большим диаметром гломерул - 195Д±15,6 мл/мин/1,73м2.

Таким образом, увеличение показателей диаметра гломерул и клиренса эндогенного креатинина могут служить критериями определения гормональной резистентности и прогрессирующего течения ГН с НС.

По данным максимальных значений клинико-лабораторных показателей было получено уравнения регрессии, позволяющее определить диаметр гломерул:

D гломерул (микроны) = 12,6 + 0,997xj + 0,296х2 + 0,427хэ - 0,151 хд, где Xi - значение суточной протеинурии в граммах; Хг - лейкоцитурия суточная, млн; Хз- диастолическое артериальное давление; хд- клиренс эндогенного креатинина, мл/мин/1,73м2.

Нередко определение диагноза ГН вызывает трудности, когда больной имел нефритический синдром в дебюте, а поступает под наблюдение врача спустя несколько месяцев или лет, имея в анализах мочи только гематурию. Нами был внедрен метод качественной оценки эритроцитов, предложенный Топм1а М., КИапиЛо V. е! а1 (1992), который позволяет на основании процентного содержания различных форм эритроцитов (0!-С53 и N4 - N5) определить их происхождение, гломерулярное или «урологическое» По нашим данным наибольшей чувствительностью для диагностики ГН обладает критерий 0|>1 %, его использование позволяет поставить правильный диагноз у 92,1% больных первичным ГН. После внедрения данного исследования в стационаре уменьшилось количество повторных поступлений больных с основным диагнозом «Гематурия» с 11,7% (1999 г.) до 2,0% (2003 г.) и сопутствующим диагнозом «Гематурия» с 20,4% до 16,5%.

Конечной стадией прогрессирующих нефропатий является хроническая почечная недостаточность (ХПН). В настоящее время при существующей заместительной терапии (диализ и трансплантация почек) значительно увеличилась жизнь больных. Эффективность терапии зависит от причин ХПН, возраста больных и нередко от их физического развития. В литературе недостаточно работ, освещающих эти вопросы.

В Воронежской области уже изучалась распространенность ХПН (Насгаушева Т.Л., 1997; Стахурлова Л.И., Швырев А.П., 2004).

Нами исследована распространенность, структура и прогрессирование ХПН с учетом возраста Для изучения возрастной структуры и особенностей ХПН все дети были разделены на три группы. I (младшая), где регистрация ХПН наблюдалась в возрасте до 5 лет, П (средняя), где ХПН зарегистрирована в возрасте от 5 до 10 лет и Ш (старшая), когда почечная недостаточность впервые регистрировалась в возрасте от 10 до 16 лет. Средний возраст составил соответственно 3,3±0,3 года, 7,8±0,5 лет и 13,3±0,3 года.

Всего наблюдалось 54 ребенка, ш Них в младшей группе (18 больных) было поровну мальчиков и девочек, в средней группе (12 больных) преобладали девочки (58,3 и 62,5%)

В младшей группе к почечной недостаточности приводили чаще врожденные пефропатии (И из 18 больных), значительно реже -приобретенные заболевания почек (гсмолитико-уремический синдром, гломерулонефрит) В средней группе чаще встречались наследственные пефропатии и гломерулонефрит, рефлюксная нефропатия В старшей группе наиболее часто (8 больных - 33,4%) выявлялись гломерулонефрит и рефлюксная нефрогшгия (5 больных - 20,8%), гидронефроз (5 наблюдений -20,8%).

За 10 лет распространенность ХПН увеличилась на 19,6 Выявлено смещение распространенное™ в сторону старшей группы, также как и появление новых случаев ХПН с 2,55 в младшей 1-рунне до 5,12 в старшей фуипе (2001 г) на 1 млн. детей

Нами рассчитана продолжительность жизни детей на стадии ХПН п различных возрастных фушшх В младшей группе она оказалась в пределах 112 лет, в среднем 3,56±0,7 года, в средней группе также от 1 до 12 лет, в среднем 5,18± 1,7 лет; в старшей группе от 1 до 6 лет, в среднем 2,26±0,26 лет Продолжительность жизни была минимальной в старшей возрастной труппе, меньше на 1,3 года, чем в младшей группе и на 2,92 года меньше, чем в средней группе

Исследованы показатели физического развития у 902 больных хроническими нефропатиями При анализе процентильного распределения установлено, что рост 299 детей с нефропатиями находился в пределах от 25 до 75 центиля (33,2%), ниже 25 центиля наблюдался у 186 (20,6%) и выше 75 центиля рост был у 417 (46,2%) больных Следовательно, отклонения роста от нормы (межквартилыюе распределение) выявлены у 603 детей с хроническими нефропатиями (66,8%) и величина роста, соответствующая нормативным значениям, наблюдалась только у 33,2% больных (р<0,001)

Для популяции детского населения частота встречаемости у детей с низким и высоким ростом равновероятны, тогда как в исследуемой группе с хроническими нефропагиями их соотношение составило 1 : 2.

Учитывая отмеченные изменения роста, был проведен анализ зависимости частоты попадания в цсптильныс коридоры 01 3 до 10 и от 90 до 97 центиля.

□ 3-10 процентили В 90-97 процентли

Рис 11 Частота низкого и высокого роста при хронических нефропатиях у детей различного вофаста

И.ч припедепных данных видно, что среди детей первых 8 лет жиши, больных хроническими нефропатиями, чаще встречались дети с высоким ростом (от 90 до 97 центиля), чем с низким (от 3 до 10 центиля) Это позволяя высказать предположение, что риск заболевания нефропатиями выше у детей с высоким ростом, особенно на первых восьми годах жизни Среди 9, 11, 12, 14-летних больных нефропатиями чаще наблюдались дети с низким ростом.

Установлены различия длины тела у больных пиелонефритом с ПМР в зависимости от наличия склерой почек, более выраженные в вофасте 10, 11, 12 лет (рис 12).

При авали« процентильного распределения было установлено, что масса тела в пределах от 25 до 75 процентиля находилась у 449 больных (48,%) Ниже 25 процентиля масса тела наблюдалась у 190 пациент«« (20,3%) и выше 75 процентиля - у 296 (31,7%) детей с хроническими нефропатиями в возрасте от 1 до 14 лет

-♦—без признаков склероза почек наличием склероза почек

Рис 12. Медиана sds длины тела детей различного возраста при пиелонефрите с IIMP.

Таким образом, масса тела, соответствующая нормативным показателям по полу и возрасту, была почти у половины больных Если для популяции частота встречаемости детей с низкой и высокой массой тела равновероятная, то в исследуемой группе с хроническими нефропатиями и их соотношение составило 1 : 1,6.

На основании изученной длины и массы тела у 908 детей с хроническими нефропатиями от 1 года до 14 лет определили гармоничность развития по результатам центильных оценок. При разности номеров центильных коридоров (зон) между двумя показателями (длина и масса тела) не больше единицы или при соответствии процеитилей судили о гармоничности развития Если эта разность составляла две зоны, считали, что развитие дисгармоничное, при трех и более - резко дисгармоничное. При наличии дисгармоничности или резкой дисгармоничности отмечали наиболее отклоняющийся признак (Юрьев В.В. с соавт, 2003).

Как видно из табл. 9, установлено гармоничное развитие у 673 (74,1%), дисгармоничное - у 168 (18,5%) и резко дисгармоничное - у 67 (7,4%) больных. Дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие в общей группе нефронатий чаще отмечалось за счет преобладания длины над массой тела, соответственно в 14,5% (132 ребенка) и в 5% (45 детей) наблюдений Дисгармоничное развитие за счет преобладания массы тела наблюдалось у 36

больных (4%) и резко дисгармоничное развитие имело место у 22 пациентов (2,4%).

Установлено, что ИМТ в пределах 25-75 нроцентиля имели 363 больных (40,2%), ниже 25 ироцентиля наблюдался у 379 (42%) и выше 75 нроцентиля ИМТ был у 160 больных (17,8%) Определены возрастные особенности Выше 75 центиля наиболее часто ИМТ наблюдался в возрасте 8-13 лет (в 29,9 и 27,3 %), ниже 25 центиля - чаще с 4 до 11 лет (в пределах 30-36%). У больных с ИМТ в пределах 90-97 центиля установлен повышенный КОК и снижение Ф! 1Р

Таблица 9.

Разность цснтильных коридоров длины-массы тела при хронических нефропатиях

Разность коридора длины - коридора массы Число детей % детей

-6 2 0,2

-5 1 0,1

-4 3 0,3

-3 16 1,8

-2 36 4,0

-1 154 17,0

0 248 27,3

1 271 29,8

2 132 14,5

3 40 4,4

4 4 0,4

5 1 0,1

Всего 908 100

Значения по шкалам адаптированного опросника качества жизни 5Р-36 у здоровых детей старше 10 лет находились в промежутке 19<2к88, что свидетельсгвовало о более низкой оценке своего качества жизни подростами по сравнению со взрослыми людьми.

Установлено значимое различие оценки КЖ больными хроническим ГН, ПН по сравнению со здоровыми подростками (критерий Манна-Уитни, р<0,01) по таким шкалам опросника 8Р-36, как интегральная оценка своего здоровья (ОН), оценка ограничений в выполнении физической деятельности (РР), оценка

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА }

влияния физического состояния на каждодневную деятельность (ИР), ограничения из-за боли (ВР), активность (УТ). социальная активность (5Р), оценка влияния эмоционального состояния на каждодневную деятельность (ЛЕ), ощущение благополучия и хорошего настроения (МН) В целом как в физическом (рис 13), так и в психологическом плане (рис 14) хронические больные подростки оказались менее удовлетворены своей жизнью, чем их здоровые сверстники

100 80 60 40 20 О

ФА (РР)

г

РФ (ЯР)

Б(ВР)

03 (6Н)

□ Больные

■ Здоровые

Рис 13 Сравнительная оценка физических показателей качества жизни больных гломерулонсфритом, пиелонефритом и здоровых подростков (опросник 8Р-36).

Р

а

<ц Р0

*ц

8. а

о

100 80 60 40 20 0

ис.

ПЗ (МН) РЭ (ГС)

□ Больные

ЖС (УТ) СА (вР)

■ Здоровые

Рис 14 Сравнительная оценка психологических показателей качества

жизни больных гломерулонефритом, пиелонефритом и здоровых подростков (опросник БР-Зб).

У 52 больных подростков с хроническим ГН качество жнзни исследовано

в период терапии преднизолоном (20 пациентов) и без лечения нреднизолоном

(32 пациента) КЖ подростков с хроническим ГН на терапии преднизолоном

более низкое по всем шкалам опросника 8Р-36 по сравнению с группой больных хроническим П1 без терапии предI[изолоном (табл 10).

Таблица 10.

Качество жшни больных глпмерулонефритом в зависимости от терапии преднизолоном

Показатели качества жизни опросника вР-Зб

ФА (РК) РФ ОКР) Б (ВР) оз (СН) т (МН) РЭ (НЕ) же ОТ) СА №

Здоровые подростки (п=140) 86,9 73,0 26,0 57,0 72,0 78,5 73,0 82,5

Подростки с ГН без терапии преднизолоном (п=20) 79,1 65,0 24,5 50,0 60,1 61,2 59,3 75,0

Подростки с ГН на терапии преднизолоном (п=32) 65,5 58,2 20,0 45,1 55,2 56,0 56,0 60,5

В обеих анализируемых группах параметры, показателей КЖ были значимо ниже показателей здоровых подростков В большей степени данные изменения были характерны для шкал, характеризующих психоэмоциональное состояние (МН, ЯЕ, УТ), особенно среди больных, находящихся на лечении преднизолоном Очевидно, при этом влияние на оценку качества жшни оказывала не только терапия преднизолоном, но и более тяжелое течение гломерулонефрита Больные имели признаки НС, Гематурию, у треги больных отмечалось снижение клубочковой фильтрации, функции концентрирования Терапия преднизолоном требовала более длительного пребывания больных в ' условиях стационара Не исключено, что этот факт ограничивал физическую активность (РР) больного подростка и снижал оценку влияния физического состояния на жизнедеятельность (ЯР) Низкий показатель оценки болевых ощущений и ограничений из-за боли (ВР) вероятно был обусловлен наличием остеопороза, развитие которого возможно при терапии предниюлоном -И длительном постельном режиме, что необходимо учитывать в программе лечения больных

Табл. 11 иллюстрирует зависимость КЖ от тяжести ПН у девочек старше 10 лет (подростков) ПН без склероза почечной паренхимы и без нарушения

почечных функций был диагностирован у 98 девочек, а ПНт с наличием склерой почечной паренхимы и нарушениями функции концентрирования имели 38 девочек Сравнивая показатели КЖ больных ПН со здоровыми девочками-подростками, можно видеть снижение всех показателей шкалы анкеты БР-Зб. Наиболее значимое снижение параметров КЖ выявлены у девочек-подростков с хроническим ПН, при котором отмечались признаки склероза почечной паренхимы и нарушения функции концентрирования (р<0,001).

Таблица 11.

Качество жизни больных пиелонефритом в зависимости от тяжести заболевании

Показатели качества жизни опросника вР-36

ФА (И) РФ (И») Б (ВР) ОЗ (вН) 113 (МН) РЭ (ИЕ) же (VI) СА (ею

Здоровые девочки-подростки 82,4 71,1 24,3 57,0 71,3 78,5 74,0 83,4

Пиелонефрит без склероза у девочек-подростков (п=98) 72,1 63,0 20,0 46,1 60,5 63,0 61,0 80,2

Пиелонефрит с наличием склероза у девочек-подростков (п=38) 67,4 58,5 18,5 45,7 58,5 62,0 60,0 76,8

Была выявлена также зависимость показателей качества жизни от тяжести пиелонефрита. Показатель общего здоровья (ОЗ - ОН) при этом в анализируемой группе больных уменьшался с увеличением количества обострений заболевания (рис. 15).

Сравнительная оценка показателей качества жизни подростков с ГН и ПН в -зависимости от их физического развития (гармоничного и дисгармоничного) представлена на рис 16, 17 Из них видно, что дети с дисгармоничным физическим развитием имели несколько сниженную оценку качества жизни по таким параметрам как физическая активность, общее здоровье.

Также сниженными оказались параметры ощущения благополучия и хорошего настроения, эмоционального состояния Ограничения коснулись и социальной активности.

■ Количество обострений

Рис 15. Зависимость показателя общего здоровья (ОЗ) девочек с пиелонефритом от количества обострений заболевания

Интересными явились данные, полученные при опросе родителей

здоровых и больных подростков. Родители здоровых подростков завышали

качество жизни своих детей по всем шкалам онросника БР-Зб (табл. 12, 13) по

сравнению с ответами самих детей.

а

м

ФА(РР) РФ (ЯР) Б (ВР) 03 (<ЗН)

□ Гармоничное физическое развито ВДисгармоничное физическое развитие

Рис. 16 Сравнительная оценка физических показателей качества жизни

подростков с гломерулонефритом в зависимости от их физического развития.

«О-г*

№

ПЗ(МН) РЭ (И6) ЖС (УТ) СА (ЗР)

В Гармоничное физическое развитие □ Дисгармоничное физическое развитее

Рис 17 Сравнительная оценка психологических показателей качества

жизни подростков с гломерулонефритом в зависимости от их физического развития.

Таблица 12.

Сравнительная оценка показателем качества жшии в ответах здоровых подростков и их родителей

Показатели качества жизни опросника ЯК-Зб

ФА (РГ) РФ (КР) Б (ВР) оз (СИ) 113 (МН) РЭ (НЕ) же ОТ) СА (ЯР)

Здоровые подростки 86,9 73,0 26,0 57,0 72,0 78,5 73,0 82,5

Родители здоровых подростков 88,5 78,4 29,0 59,2 75,6 81,0 75,2 86,0

Таблица 13.

Сравни тельная оценка показателей качес тва жизни в ответах больных подростков и их родителей

Показатели качества жизни опросника

36

ФА (РЫ РФ (ИР) Б (ВР) ОЗ (ОН) III (МН) РЭ (ЙЕ) же (УТ) СА (810

11одростки с гломерулонефритом и пиелонефритом 71,7 59.0 19,0 46,0 59,1 62,8 62,3 80,0

Родители больных подростков 82,0 51,4 16,0 47,2 64,3 77,5 55,0 72,0

В то же время родители больных подростков значимо (рс0,01) завышали по сравнению с ответами детей значения по следующим шкалам' оценка ограничений в выполнении физической деятельности (РР), оценка влияния эмоционального состояния на каждодневную деятельность (ИБ) и значимо занижали ответы по таким шкалам как оценка ограничения из-за боли (ИЗ), социальная активность (8Р), жизнеспособность (УТ).

В нсфрологическом отделении ОДКБ № 1 организована работа медицинского персонала, психолога по коррекции КЖ больных подростков

С учетом эффективности лекарственных средств составлены перечни препаратов, используемых в лечении отдельных заболеваний мочевой системы Отобранные лекарственные средства составили формулярный перечень медикаментов для лечения детей с нефрологической патологией в разных возрастных группах

Этапы организации рационального лекарственного обеспечения можно представить в виде следующей схемы.

На современном этапе развития здравоохранения повышение качества лечебно-диагностического процесса с использованием методов фармакоэкономического анализа позволяет оценить эффективность функционирования существующей системы оказания медицинской помощи и предложить пути для ее совершенствования. ВЫВОДЫ.

1. Проведенный системный анализ позволил впервые на модели Воронежского региона разработать научное обоснование медицинской ситуации на основе популяционного мониторинга с учетом оценки интенсивности, динамики, возрастной структуры, территориального распределения и прогноза заболеваний мочевой системы у детей и подростков.

2. Определены динамика и прогноз распространенности первичной и госпитализированной заболеваемости нефропатиями у детей и подростков Воронежской области, которые указывают на рост изученной патологии Полученные результаты системного анализа позволили выделить районы с различным уровнем распространенности, заболеваемости нефропатиями и оценить технологию эффективности их медицинского обеспечения, используя согласованность статистических показателей в условиях каждой отдельной территории (района).

3. Установлены возрастные особенности клинических и лабораюрных показателей при ПН у детей, заключающиеся в различной частоте клинических симптомов, нарастании частоты, степени нротепиурии, а также снижении функции концентрирования к подростковому периоду, частой лимфоцитурии у детей первых двух лет жизни.

4. С возрастом ребенка увеличивается частота высеваемосги из мочи E.coli, и уменьшается выделение других возбудителей - Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa. Антибиотикорезистенгность микрофлоры мочи при ПН не зависит от возраста детей.

5. Возрастными критериями прогрессирования ПН являются, начало заболевания на первом году жизни, бактериальные ассоциации мочи; при более поздней манифестации болезни - «необычная» флора мочи, у подростков - тубулярный и смешанный характер протеинурии, при увеличении клиренса очищения креатинина больше 120 мл/мин/1,73м2. Такие факторы, как постоянная протеинурия, мужской пол, ПМР Щ-IV степени являются неблагоприятными при ПН, но не связаны с возрастом.

6. ГНт у детей младшего возраста (5-6 лет) чаще проявляется в дебюте НС, характерны минимальные морфологические изменения гломерул, дистрофия эпителия канальцев НС с гематурией преимущественно наблюдается у детей младшего школьного возраста (7-9 лет), морфологически при этом выявляется мезангиокапиллярный или фибропластический вариант гломерулонефрита, часты тубулоинтерстициальные изменения В подростковом периоде чаще регистрируется острый ГН без нефротического синдрома с выздоровлением через год у большинства больных, мезаигиопролиферативным или минимальным морфологическим вариантом и редко тубулоинтерстициальными изменениями.

7. Прогностическими неблагоприятными факторами при ГН являются' у детей подросткового возраста без НС - степень протеинурии, у детей

любого возраста - сгероидорезистентность при НС, состав УНТ', а именно, наличие макроглобулинов в сочетании с высокомолекулярными белками >150 кДа, увеличенный размер гломерул.

8. Установлен рост распространенности XIШ у детей Воронежской области за десятилетний период у детей старше 10 лет с одновременным ежегодным приростом за счет новых случаев и снижение распространенности Х1ТН у больных более младшего возраста Определены этиологические и клинико-лабораторные различия в зависимости от возраста Выживаемость больных XIШ старшего возраста более низкая, чем у младших пациентов

9 Рост у детей с хроническими нефропатиями до 8 лет чаще выше 75 центиля, среди детей старше 8 лет и подростков нередко регистрируется рост ниже 25 центиля Гармоничное физическое развитие установлено у 74,1%, дисгармоничное - у 18,5%, резко дисгармоничное - у 7,4% детей с хроническими нефропатиями ИМТ при хронических нефронатиях чаще имеет показатели ниже региональных возраетно-половых стандартов у детей дошкольного возраста и выше у детей пубертатного возраста, при этом возможно повышение КОК и снижение функционального почечного резерва.

10.Подростки с хроническим ГП, ПН их родители оценивают КЖ как низкое по сравнению с ответами здоровых подростков. Максимальные различия показателей шкал КЖ у больных ГН выявлены при терапии преднизолоном, а также у больных ПН при частых обострениях заболевания, склерозе почек и при дисгармоничном физическом развитии.

11.В оценке технологии медицинского обеспечения больных 1'П, 11Н обоснована целесообразность использования возрастных особенностей нефропатий, полученных при включении в диагностический процесс следующих исследований морфометрии почечных структур биопеированной ткани почек, УПГ, ФПР, количественной и качественной

характеристики лейкоцит», -эритроцитов мочи, параметров физического развития, КЖ больных, а также мониторинга бапериурии, использования методов фармакоэкономичсского анализа и эпидемиологического мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При организации лечебно-профилактических мероприятий в Воронежском регионе целесообразно использовать полученные данные в динамике и прогноз распространенности заболеваемости болезней мочевой системы у детей и подростков г. Воронежа и районов области При этом необходимо обратил, внимание на выделение территории с высокими показателями

2 С целью улучшения диагностики, терапии и прогноза ГТН у детей необходимо учитывать возрастные особенности клинических признаков, мониторинг микрофлоры мочи, особенности качественной и количественной характеристики нротеинурии, лейкоцитурии, ФРП

3. Для диагностики и определения прогноза ГН у детей различного возраста рекомендуется уточнять основные синдромы заболевания в дебюте (нефритический, нефритический - полный и неполный, его сочетание с гематурией), морфологические и морфометрические изменения почечной ткани, полученные при биопсии На основании регрессивного уравнения с учетом клинико-лабораторных признаков ГН можно определить диаметр гломерул, что позволяет прогнозировать гормонорезистентность при НС. Использование качественной оценки протеинурии поможет определить степень поражения нефрона

4. Необходимо учитывать и корригировать изменения физического развития детей с нефропатиями, поскольку при увеличении ИМТ (90-97 центиль) установлено снижение ФЛР.

5 Определение КЖ у подростков возможно оценивать по адаптированному опроснику БР-Зб и реализовать программу индивидуальной и групповой

работы с больными психолога, медицинского персонала, родителей с целью улучшения их КЖ

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Швырев А.Г1. Эффективность антибиотиков при пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Л Н. Швырев, ИЮ Балалаева, И В.Кондратьева Н Человек и лекарство- тез П Рос науч конгресса. - М , 1995. - 177 с.

2. Тубулярная протеинурия при рефлюксных нефронатиях у долей / В.П Ситникова, Т J1 Настаушева, JI И Стахурлова, ЛВРяекина,

0.В Гурович // Проблемы детской нефрологии : материалы Всерос науч -нракт конф , посвящ. 75-летию ПИИ педиатрии PAMII, 15-16 окт - М , 1997.-С 60-61.

3. Детская нефрология Воронежской области / В.П.Ситникова, Т Л Насгаушева, И В Кондратьева, А П Швырев Н Консилиум . - 1998 - №

1.-С 29-31.

4 Клинический случай ХИН в раннем возрасте на фоне врожденной двусторонней гипоплазии почек / А П Швырев, И Б Гусева, Л Н Луканкина, ПВГаббасова // Актуальные вопросы детской нефрологии- материалы международ школы по детской нефрологии. - Воронеж, 1998. - С 95-96.

5 Критерии прогноза острого гломерулонефрита у детей / В.П.Ситникова, В Н Пенкин, А П Швырев, Л И Стахурлова, Е В.Стеныиинская // Актуальные вопросы неотложной медицины материалы XI обл. науч -практ конференции «День науки» - Липецк, 1999. - Ч. П. - С 35-40.

6. Диагностическое значение структурных особенностей эритроцитов при гематурии у детей / В.П.Ситникова, ТЛНастаушева, А П Швырев, О А Жданова // Материалы юбил. сб науч. тр детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского края и др. регионов России. -Сочи, 2000 -С. 232-236.

7. Некоторые возрастные особенности пиелонефрита / А П.Швырев, И В.Кондратьева // Материалы П съезда педиатров-нефрологов России. -М , 2000. - 103 с

8. Некоторые особенности физического развития детей Воронежской области / В Д Мацуева, В Н.Пенкин, В.Г.Середняк, A.II Швырев // Ученые-медики -здравоохранению XXI века- сб науч тр сотр. ВГМА им НН.Бурденко, посвящ. памяти проф. Мацуева А.И. - Воронеж, 2000. - С. 78-83.

9. Характеристика функционального состояния почек у девочек с часто рецидивирующим пиелонефритом / И Ю.Балалаева, И В.Кондратьева, А П.Швырев, А С Булавина, О.В Гурович, В.П Ситникова // Ученые-медики - здравоохранению XXI века сб науч тр сотр ВГМА им II Н.Бурденко, посвящ. памяти проф Мацуева А.И. - Воронеж, 2000. - С. 103-104.

10. Клиническое шачение качественного состава белка мочи в зависимости от степени прогеинурии / В.П Ситникова, А П Швырев, Н.В Габбасова, МРГаббасов, Е А Голощапова // Научно-медицинский вестник Центрального Черно «емья. - 2001 - № 4. - С 90-95.

И Особенности хронического гломерулонефрита в препубертатном и пубертатном возрасте / В Г1 Ситникова, Л И.Стахурлова, А.П Швырев // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков • сб науч тр -Рязань, 2001. - С. 186-188.

12. Роль рациональной антибактериальной терапии в реабилитации детей с пиелонефритом / А С.Булавина, И Ю.Балалаева, А П Швырев, С В.Хоперская // Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях: материалы юбил науч -практ конф. - Воронеж, 2001 -С 79-81.

13.Ситникова В.Г1. Особенности уропротеинограмм у больных с изолированной протеинурией и с сочетанием нрогеинурии с гематурией / В П Ситникова, А П.Швырев, НВГаббасова // Научно-практический вестник Центрального Черноземья. - 2001. - № 5-6. - С 67-72.

14.Современные представления об антибактериальной терапии при Пиелонефрите у детей / В П Ситникова, И Ю Балалаева, А П Швырев, С.В.Шаали // Актуальные проблемы нефрологии инфекции мочевой системы у детей' материалы Рос науч -практ конф - Оренбург, 2001. - С 210-214.

15.Уровень клубочкОвой фильтрации и уропротеинограммы у детей с пиелонефритом / А П Швырев, М Р Габбасов, О А Колесниченко, НВГаббасова, Е А.Голшцапова, ЗА Мелихова // Прикладные' информационные аспекты медицины. - 2001. - Т. 4, № 1 - С 93-96

16.Швырев А П Особенности пиелонефрита у детей различного возраста / А П Швырев // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков' сб. науч тр - Рязань, 2001 -С. 189-192.

17.Анализ результатов обследования больных пиелонефритом в подростковом возрасте / А.П.Швырев, В П.Сигаикова, И.Ю.Балалаева, О.В.Гурович, И.В.Кондратьева, Л.И.Стахурлова // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков• сб науч. тр. Рязань,2002 -№2 -С 225-227.

18. Диагностическое значение уропротеинограмм у больных с острым гломерулонефритом / В.П.Ситникова, Т.Л Настаушева, Н В.Габбасова, А П.Швырев, Л И.Стахурлова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всерос. Конгресса - М., 2002. - 230 с.

19.Клиническое значение проведения урофлоуметрии и ультразвукового исследования мочевого пузыря у детей с пиелонефритом и циститом / И.Ю.Балалаева, Е.В.Антипова, Е.В.Першукова, С.А Гордиенко, ЕВ Михалева, ОВГурович, С В Шаали, В П Ситникова, А.П Швырев II Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению ■ сб науч тр. по материалам межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2002. - Ч. I. - С. 6568.

20.Пат № 2180965 Российская Федерация. Способ дифференциальной диагностики заболеваний почек / А.П.Швырев, Габбасова Н В , Жмаев А Ф., Настаушева Т Л., Чернов Ю Н , Стахурлова Л И , опубл 27 03.02.

21.Пенкин ВН Физическое развитие детей при пузырно-мочеточниковом рефлкжее и рефлюксной нефропатии / В Н.Пенкин, А.П.Швырев //

Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всерос конгресса - M , 2002. - С 225-226.

22 Ресурсосберегающие технологии - инструмент совершенствования специализированной медицинской помощи детскому населению / А ПШвырев, В.Н.Пенкин, А.П.Савченко, Е В.Стекышшская Н Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению: сб. науч. тр. по материалам межрегион науч-практ конф - Липецк, 2002 -Ч. I,- С. 48-52.

23. Ситникова В.П Акантоцитурия при гяомерулонефриге у детей / В.П.Ситникова, А.П.Швырев, О.А Жданова II Проблемы охраны здоровья и медицинской номощр населению: сб науч тр ио материалам межрегион науч. - практ. конф. - Липецк, 2002. - Ч. I. - С. 215-218.

24 Швырев А.П. Способ ранней диагностики дисфункций нефрона у больных с единственной почкой / А П Швырев, H В Габбасова - рац предложение № 2554, выданное Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко 04.04.2002 г.

25.Актуальные проблемы и достижения детской нефрологии / В.II Ситпикова, А.П.Швырев, Т.Л.Настаушева, В.Г.Середняк, Л.И.Сгахурлова // Вопросы педиатрии сб науч тр., посвящ 70-летию пед. фак-та ВГМА им. Н.Н.Бурденко. - Воронеж, 2003. - С. 103-106.

26.Влияние сроков начала этиопатогенетической терапии на течение острого гломерулонефрита у детей / А П.Швырев, В П.Ситпикова, В.Г.Середняк, О.А Жданова // Человек и лекарство: тез докл X Рос нац конгресса ,7-11 шр -М., 2003. - С. 413-414.

27 Гурович О В. Сравнительные показатели распространенности заболеваний мочевой системы среди детей Воронежского региона (предварительные данные) / О.В.Г'урович, А.П.Швырев // Вопросы педиатрии: сб науч. тр., посвящ 70-летию пед. фак-та ВГМА им H H Бурденко - Воронеж, 2003 -С 35-36.

28.Индекс массы тела у здоровых детей Воронежской области и при нефропатиях / В П Ситникова, В H Пенкин, А П Швырев, Т Л.Настаушсва, Л.И.Стахурлова //Материалы Шконгресса педиатров-нефрологов России. -СПб, 2003 - 157с

29.Организация работы детского нефрологического центра / В.П.Сипшкова, А П Швырев, Л И.Стахурлова, В Г Середняк, Т Л.Настаушева, О.В.Гурович // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения- сб. науч тр по материалам науч. - практ. конф., апр. -Липецк, 2003. - Ч. 1. - С. 33-34.

30.Пенкин В Н. Значение индекса массы тела у здоровых детей и у больных с нефропатиями / В.Н.Пенкин, В.П Ситникова, А.П Швырев // Вопросы педиатрии' сб. науч. тр., посвящ. 70-летию пед. фак-та ВГМА им. H Н.Бурденко - Воронеж, 2003. - С 81-84.

31.Пенкин В.H Перцентильное распределение индекса массы тела в оценке состояния здоровья детей Воронежской области/В.Н.Пежин, А П.Швырев // Бюллетень НИИ им H А. Семашко РАМН - 2003. -Вып. 7. - С. 65-69.

32.Состояние почечных функций у детей с пиелонефритом, связанным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом/ А.ПШвырев, И.Ю.Балалаева,

И il Ситников«, Л.И Стахурлова, О H Гурович, И В Кондратьева // Материалы Ш конгресса педиатров-нефрологов России - СПб., 2003 - С 170-171.

33.Частота встречаемости IgG и f)2M у больных с гломерулонефритом / В.П.Ситникова, Т.Л Настаушева, Н.В.Габбасова, АПШвырев, J1 И Стахурлова, Е А Голощапова // Материалы ITI конгресса педиатров -нефрологов России. - СПб., 2003 - С. 156-157.

34.Changes oi'arlerial blood pressure in the test with physical load in type I diabetes children / T.Nastausheva, I.Kuznetsova, L Stakhourlova, A.Nastausheva,

A.Shvirev // Nephrology. Dialysis. Transplantation: Abstract book from the World Congress of Nephrology, 8-12 june. - Berlin, 2003. - P. 271.

3 5. Бактериологический мониторинг флоры мочи y детей с инфекцией мочевой системы и принципы выбора антибактериальных препаратов /А.П Швырев,

B.Г.Середняк, О.А.Жданова, О А.Колесниченко, О В Минакова // Детская больница -2004. -№4(18) - С 28-32.

36.Психологическая и психотерапевтическая служба в структуре оказания медицинской помощи детям / Л П Швырев, В Г Середняк, СИМя1Ков, J1В Ряскина // Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре : тез Всерос совещания гл врачей республиканских, краевых, областных, городских, детских больниц -Ульяновск, 2004 -С 45-47.

37 Стахурлова ЛИ 1 ломсрулонефрит в структуре хронической почечной недостаточности у детей Воронежского региона / ЛИ Стахурлова, Т.Л.Настаушева, АПШвырев // Российский педиатрический журнал -

2004. - № 4. - С 23-26.

38.Стенылинская Е В Влияние первичной иммуносупрессии нефротического синдрома у детей на выживаемость больных /ЕВ Стенмтвшская, В П Ситникова, А П Швырев // Человек и лекарство материалы IX Рос нац. конгресса.-М„ 2004. - С. 712-713.

39. Частота нефропатий у больных эндокринологиче ского профиля / О В Г'урович, А П Швырев, Е И Коросан, Е.В Першукова, Т Г.Стольникова // Актуальные проблемы педиатрии' материалы IX Конгресса педиатров России. - М„ 2004. - С 507-508.

40 Швырев А П Методы фармакочкономического анализа в повышении качества лечебно-диагностического обеспечения нефрологических больных /Л. 11.Швырев//Здравоохранение -2004.-№ 11. -С. 31-38.

41. Швырев А П. Фармако-жономический анализ - один из методов управления качеством лекарственного обеспечения / А.П.Швырев // Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре: тез Всерос совещшгия гл врачей республиканских, краевых, областных, городских, детских больниц. - Ульяновск, 2004. - С. 47-49.

42.Критерии прогрессирования пиелонефрита в зависимости от возраста 'начала заболевания / А П Швырев, И В Кондратьева // Детская больница -

2005.-№ 1 -С 32-35.

43.Швырев А.П Диагностика и прогноз пиелонефрита у детей различного возраста / А П Швырев // Вестник ВГУ. - 2005. - № 2 - С. 150-153.

44.1ПвырепЛ П Особенности первичною г.чомерулонефрита с нефротичсским синдромом в зависимое™ от возраста в дебюте / Л 11 Швырев // Вестник ВГУ -2005.-№ 2 - С. 154-156.

45 Швырев Л П Особенности физического развития девочек с пиелонефритом /А П Швырев//Российский педиатрический журнал -2005 -№4 -С. 1215.

46.Швырев А П Эпидемиочогические особенности заболеваний органов мочевой системы у подростков закономерности динамики и прогноз на модели Воронежскою региона // Системный анализ и управление в биомедицинских системах -Т.4, №7 - 2005. - С. 27-30.

47.Показатели физического развития детского населения Воронежской области на рубеже 2 и 3 тысячелетий / А И Иванпиков, ВН Пепкип, ВП Ситникова, А II Пашков, А.И Швырев - Ст. Оскол, 2005 - 122 с

Подписано в печать 17.11.05 Заказ № 860. Тираж 150. Объем 3 и л.

Отпечатано в типографии ВГУ 394000, г Воронеж, ул Пушкинская, 3

РЫБ Русский фонд

2006-4 28502

Актуальность проблемы. Распространенность нефропатий среди детей в последние десятилетия неуклонно возрастает (Логвинова И.И., 1990; Наумова В.В., 1991; Вялкова A.A., 2000; Игнатова М.С., 2004; Коровина H.A., 2002; Маковецкая Г.А., 2005). Данные по обращаемости взрослого населения свидетельствуют о том же (Томилина H.A., 2005). В различных регионах России распространенность варьирует довольно широко, что может существенно влиять на медицинское обеспечение больных. Недостаточно исследований, посвященных изучению динамики распространенности и заболеваемости у детей и подростков, что затрудняет определение медицинского мониторинга патологии мочевой системы в регионах и, следовательно, затрудняет оценку эффективности медицинского обеспечения. Отсюда вытекает актуальность эпидемиологических исследований в различных регионах России, желательно с определением параметров прогнозирования, а также разработка методических принципов медицинского обеспечения с учетом местных условий и особенностей.

Не вызывает сомнения, что многие заболевания почек, начавшись латентно в детском возрасте, оказываются причиной инвалидизации подростков и взрослых в наиболее трудоспособном и творчески активном периоде жизни в связи с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) (Наумова В.И., 1991; Kamoun А., Zakhana R., 1996; Deleau J. Et al., 1994; Молчанова E.A., 2003, 2004; Береснева E.A., 2004; Томилина H.A., 2004, 2005). При этом значительно ухудшается качество жизни больных, как детей, так и взрослых (Земченков А.Ю., 1999; Петрова H.H., 2002; Гендлин Г.Е. с соавт., 2005 и др.). Исследование качества жизни больных становится все более актуальным в последние годы, в том числе и в педиатрии (Лукьянова Е.М., 2002; Гончарова О.Л., 2003; Баранов A.A., 2005). Доказано снижение качества жизни взрослых со многими соматическими заболеваниями, но в педиатрии работы по оценке качества жизни единичны. Отсутствуют исследования качества жизни больных детей гломерулонефритом и пиелонефритом на стадии сохранной функции почек. При оценке параметров качества жизни остаются неучтенными показатели физического развития больных нефропатиями.

Возрастной аспект нефропатий вообще является актуальной проблемой, но до настоящего времени в педиатрической нефрологии внимание уделялось лишь младшей возрастной группе пациентов (Савенкова Н.Д., 1999; Таболин В.А. с соавт., 2000; Папаян A.B., 2002) — детям первого года или первых трех лет жизни. Актуальным было бы расшифровать изучение возрастных особенностей нефропатий у детей. Диагностика, течение, исход и прогноз основных нефропатий, встречающихся в детском возрасте (гломеру-лонефрит, инфекции мочевой системы), постоянно обсуждаются в литературе, так как актуальными являются вопросы прогрессирования нефропатий (Сергеева Т.В., Цыгин А.Н., Чумакова О.В., 2000; Коровина H.A., Захарова И.Н., 2001) и торможения развития ХПН у детей (Картамышева H.H., Чумакова О.В., Сергеева Т.В., 2003). Возрастному аспекту больных при этом не уделялось достаточного внимания, работы в этом направлении немногочисленны (Сергеева K.M., 1997; Сафина А.И., 2004; Раздолькина Т.И. и соавт., 2005). Мало освещены в литературе и параметры физического развития детей с нефропатиями, а они могут влиять на течение патологического процесса и даже на выживаемость больных с ХПН.

Выбор лечебно-диагностических мероприятий как в стационаре в целом, так и в любом из его подразделений, предполагает разработку протоколов (стандартов) обследования и лечения у детей, четко ограничивающих категории пациентов, которым показан данный вид медицинской помощи. Особое внимание при этом уделяется доказанной эффективности используемых препаратов и эффективности затрат при использовании традиционной и предлагаемой терапии, что невозможно без использования принципов «медицины, основанной на доказательствах» и методов фармакоэкономического анализа (Рудакова A.B., 2001). Внедрение данных технологий в лечебно-диагностический процесс позволит не только сэкономить финансовые средства, но и обеспечить повышение качества оказываемой медицинской помощи (Кучеренко В.З., Вялков А.И., Воробьев П.А., 2000).

Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что изучение возрастного аспекта заболеваний мочевой системы у детей и подростков является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

Цель исследования. Изучить возрастные особенности нефропатий и обосновать медицинское обеспечение, влияющее на течение, исход заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить эпидемиологические особенности нефропатий у детей Воронежского региона в динамике.

2. Установить возрастные особенности пиелонефрита.

3. Установить возрастные особенности гломерулонефрита с учетом дебюта, течения, исхода заболевания, морфологических и морфометрических параметров ткани почки.

4. Установить возрастные особенности и выживаемость больных при хронической почечной недостаточности.

5. Оценить особенности физического развития детей различного возраста с нефропатиями.

6. Разработать и внедрить в комплекс обследования детей с нефропатиями оценку их качества жизни.

7. Определить технологию оценки эффективности медицинского обеспечения детей с нефропатиями с использованием данных эпидемиологии, новых диагностических, прогностических критериев, оценки физического развития, качества жизни больных и методов фармакоэкономического анализа.

Научная новизна исследования. Впервые была изучена эволюция и проведено исследование прогноза заболеваний мочевой системы у детей и подростков Воронежского региона. Разработана картограмма, отражающая классификацию районов по уровню патологии, как у детей, так и подростков.

Установлены различия в клинических симптомах при пиелонефрите (ПН) у детей раннего (до 3-х лет) и старшего возраста. Частота и степень протеинурии нарастает с возрастом и максимальна в подростковом периоде, также как и снижение функции концентрирования. Лейкоцитурия при пиелонефрите у детей может иметь лимфоцитарный характер (лимфоцитов более 10%), в большей степени это касается детей первых 2-х лет жизни.

Впервые проведен 15-летний микробиологический мониторинг флоры мочи и определена ее структура. Выявлено, что с возрастом ребенка увеличивается частота высеваемости Е. coli и уменьшается выделение других возбудителей - Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudo-monae aeruginosa.

Определено прогностическое значение уропротеинограмм (УПГ) у детей при ПН. При тубулярном и смешанном типе УПГ течение заболевания более тяжелое. В подростковом периоде повышение базового клиренса очищения креатинина (КОК) символизирует снижение или отсутствие функционального почечного резерва, при этом чаще всего выявлен тубулярный и смешанный тип протеинурии. Определены возрастные особенности УПГ при гломерулонефрите с нефротическим синдромом: у детей старшего возраста (9-15 лет) чаще выявляются белки с молекулярной массой 10-20 МкДа и высокомолекулярные белки (> 150-300 МкДа).

Сформулированы возрастные диагностические критерии гломеруло-нефрита (ГН) на основании клинико-лабораторных показателей в сравнительном анализе с морфологическими и морфометрическими изменениями биопсированной почечной ткани. Представлены особенности дебюта и течения ГН в зависимости от возраста больных.

При наличии нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей до 7 лет увеличение диаметра гломерул в нефробиоптате может служить критерием гормональной резистентности.

Получены некоторые уравнения регрессии, позволяющие оценить диаметр гломерул нефрона при ГН с учетом значений протеинурии, лейкоциту-рии, диастолического артериального давления, клиренса очищения креати-нина.

Впервые у детей с хроническими нефропатиями на стадии сохранной функции почек определены особенности физического развития и их отклонения от региональных стандартов в зависимости от возраста.

Установлено максимальное увеличение линейного роста у больных первых 8 лет жизни, что предполагает риск развития болезней почек у высоких детей этого возрастного периода.

Показано, что при частых обострениях ПН показатели роста меньше нормативных, особенно в возрастной группе от 5 до 10 лет. У больных при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) с пиелонефритом уменьшение роста больше выражено в 10, 11, 12 лет.

Отклонения массы тела от нормативных показателей при хронических нефропатиях выявляются реже, чем линейного роста. Больные имеют массу тела выше 75 процентиля чаще, чем ниже 25 процентиля.

Увеличение индекса массы тела (ИМТ) установлено чаще в 8 и 13 лет. Впервые установлено, что больные ПН с ПМР при наличии ИМТ в пределах 90-97 процентильного коридора имеют высокий клиренс эндогенного креа-тинина и сниженный функциональный почечный резерв, что может определять прогрессирующее течение заболевания.

При хронических нефропатиях впервые определено дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие у четверти больных, преимущественно за счет преобладания длины над массой.

Впервые установлены возрастные особенности динамики распространенности, этиологии, клинических и лабораторных показателей при ХПН, выживаемости больных без заместительной терапии.

Определено, что ХПН чаще наблюдается среди больных старше 10 лет, у которых в клинической картине преобладает артериальная гипертензия, высокие показатели протеинурии, холестерина, р-липопротеидов, определяется более низкая выживаемость больных.

Впервые изучены показатели качества жизни больных ГН, ПН с использованием адаптированного опросника ЗБ-Зб у подростков и их родителей в сравнении со здоровыми сверстниками, определены параметры отклонений в зависимости от физического развития, тяжести заболевания и терапии.

Впервые представлена технология оценки медицинского обеспечения больных нефропатиями детей и подростков с учетом распространенности и заболеваемости, диспансеризации, фармакоэкономического анализа, а также с использованием различных диагностических и прогностических методов, включая исследования качественной и количественной оценки протеинурии, эритроцитурии, качественной и количественной оценки нефробиоптата, функционального почечного резерва, оценку физического развития и качества жизни, микробиологический мониторинг посевов мочи, вирусурию.

Практическая значимость. Проведенные эпидемиологические исследования нефропатий у детей и подростков представляют ценную информацию для принятия клинических и организационно-методических решений. Изучение в динамике уровня распространенности и заболеваемости органов мочевой системы позволило определить последовательность лечебно-профилактических мероприятий в каждом районе Воронежской области. Установлена новая технология оценки состояния нефрологической службы в каждом районе области.

Лимфоцитурия у детей, особенно в возрасте до 2-х лет, не противоречит диагнозу «Пиелонефрит» и имеет прогностическое значение.

На основании данных микробиологического мониторинга за флорой мочи и ее антибиотикорезистентности разработан протокол эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита у детей раннего и старшего возрастов. Установлены факторы, способствующие прогрессированию ПН в различные возрастные периоды у детей: начало заболевания до года, постоянная протеинурия, ПМР Ш-1У степени; при начале ПН после года - «необычная» флора мочи, тубулярная или смешанная протеинурия. У подростков при увеличении скорости клубочковой фильтрации и ИМТ можно предполагать снижение функционального резерва почек (ФРП).

Выявлено, что количественная и качественная оценка протеинурии (УПГ) при нефропатиях позволяет оценить степень поражения нефрона у детей различного возраста. Клинико-морфологические сопоставления при ГН позволяют установить возрастные варианты заболевания и их прогноз. Исследования спектра морфологических изменений эритроцитов мочи улучшает диагностику гломерулярных заболеваний.

Анализ ХПН у детей различного возраста позволил определить методы консервативного лечения в додиализный период и рационально обеспечить регион методами почечной заместительной терапии.

Установленные особенности качества жизни (КЖ) у подростков с патологией мочевой системы позволили научно обосновать и реализовать программу индивидуальной и групповой работы с больными психолога, врача, медицинского персонала. Разработанные психолого-педагогические рекомендации помогают родителям, педагогам, психологам более эффективно организовывать обучение и воспитание подростков.

Использование методов фармакоэкономического анализа позволило оценить эффективность функционирования существующей системы оказания медицинской помощи и предложить пути ее совершенствования.

По основным нозологиям разработаны протоколы и стандарты обследования и лечения, конкретизирована лекарственная терапия.

Изучены вопросы оценки эффективности функционирования разработанной системы лекарственного обеспечения. Разработаны критерии обновления формулярного списка, обеспечения медикаментами пациентов по индивидуальным назначениям, проведен анализ применения лекарственных средств.

Внедрение результатов исследований. Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» (ОДКБ № 1), работу центральных районных больниц Воронежской области, детских поликлиник г. Воронежа, г. Курска. Материал диссертации внедрен в учебный процесс для студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава», Смоленской государственной' медицинской академии и используется при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов. Получено удостоверение на изобретение «Дифференциальная диагностика нефропатий у детей», 2002 г. В 2005 г. изданы методические протоколы диагностики и лечения заболеваний мочевой системы у детей.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, съездах, конференциях и совещаниях: II, III, IX, X Российский Конгресс «Человек и лекарство» (г. Москва, 1995, 1996, 2003, 2004 гг.); V Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 1996 г.); Международная школа по детской нефрологии (г.Воронеж, 1998 г.); VIII съезд педиатров-нефрологов России (г.Москва, 1998 г.); XI Областная научно-практическая конференция «День науки» (г.Липецк, 1999 г.); V Конгресс педиатров России (г.Москва, 1999 г.); Конференция детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского края (г.Сочи, 2000 г.); II съезд педиатров-нефрологов России (г.Москва, 2000 г.); Конференция, посвященная памяти профессора Мацуева A.M. (г.Воронеж, 2000г.); Конференция, посвященная 25-летию Областной клинической больницы (г. Воронеж, 2001 г.); Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нефрологии (г. Оренбург, 2001 г.); XII Международный конгресс детских нефрологов (г. Сиэтл, 2001 г.); Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва,2002 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Детская больница XXI века» (г. Казань, 2002 г.); II Российский конгресс «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (г.Москва, 2002 г.); Межрегиональная практическая конференция (г. Липецк, 2002, 2003 гг.); Конференция, посвященная 70-летию педиатрического факультета ВГМА им. H.H. Бурденко (г. Воронеж, 2003 г.); III Конгресс педиатров-нефрологов России (г.Санкт-Петербург, 2003 г.); Всемирный Конгресс нефрологов (г. Берлин, 2003 г.); Российское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (г. Ульяновск, 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 научных работ, в том числе 27 статей, 2 методических пособия. Получен патент на изобретение №2180965 «Способ дифференциальной диагностики заболеваний почек», опубликованный 27.03.2002.

Объем и структура работы. Работа изложена на 261 странице текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Диссертация включает 74 таблицы, иллюстрирована 96 рисунков. Указатель литературы содержит 199 отечественных и 103 иностранных источников.

выводы

Проведенный системный анализ позволил впервые на модели Воронежского региона разработать научное обоснование медицинской ситуации на основе популяционного мониторинга с учетом оценки интенсивности, динамики, возрастной структуры, территориального распределения и прогноза заболеваний мочевой системы у детей и подростков.

Определены динамика и прогноз распространенности первичной и госпитализированной заболеваемости нефропатиями у детей и подростков Воронежской области, которые указывают на рост изученной патологии. Полученные результаты системного анализа позволили выделить районы с различным уровнем распространенности, заболеваемости нефропатиями и оценить технологию эффективности их медицинского обеспечения, используя согласованность статистических показателей в условиях каждой отдельной территории (района).

Установлены возрастные особенности клинических и лабораторных показателей при ПН у детей, заключающиеся в различной частоте клинических симптомов, нарастании частоты, степени протеинурии, а также снижении функции концентрирования к подростковому периоду, частой лимфоци-турии у детей первых двух лет жизни.

С возрастом ребенка увеличивалась частота высеваемости из мочи E.coli, и уменьшалось выделение других возбудителей - Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa. Антибиотикоре-зистентность микрофлоры мочи при ПН не зависела от возраста детей.

Возрастными критериями прогрессирования ПН являлись: начало заболевания на первом году жизни, бактериальные ассоциации мочи; при более поздней манифестации болезни - «необычная» флора мочи, у подростков — тубулярный и смешанный характер протеинурии, при увеличении клиренса очищения креатинина больше 120 мл/мин/1,73м~. Такие факторы, как постоянная протеинурия, мужской пол, ПМР III-IV степени являлись неблагоприятными при ПН, но не связаны с возрастом.

ГН у детей младшего возраста (5-6 лет) чаще проявляется в дебюте НС, для которого были характерны минимальные морфологические изменения гломерул, дистрофия эпителия канальцев. НС с гематурией преимущественно наблюдался у детей младшего школьного возраста (7-9 лет), морфологически при этом выявлялись мезангиокапиллярный или фибропластический вариант гломерулонефрита, часты тубулоинтерстициальные изменения. В подростковом периоде чаще регистрировался острый ГН без нефротического синдрома с выздоровлением через год у большинства больных, мезангиопро-лиферативным или минимальным морфологическим вариантом и редко ту-булоинтерстициальными изменениями.

Прогностическими неблагоприятными факторами при ГН являлись: у детей подросткового возраста без НС - степень протеинурии, у детей любого возраста - стероидорезистентность при НС, состав УПГ, а именно, наличие макроглобулинов в сочетании с высокомолекулярными белками >150 кДа, увеличенный размер гломерул.

Установлен рост распространенности ХПН у детей Воронежской области за десятилетний период у детей старше 10 лет с одновременным ежегодным приростом за счет новых случаев и снижение распространенности ХПН у больных более младшего возраста. Определены этиологические и клинико-лабораторные различия в зависимости от возраста. Выживаемость больных ХПН старшего возраста была ниже, чем у младших пациентов.

Рост у детей с хроническими нефропатиями до 8 лет был чаще выше 75 центиля, среди детей старше 8 лет и подростков нередко регистрировался рост ниже 25 центиля. Гармоничное физическое развитие установлено у 74,1%, дисгармоничное - у 18,5%, резко дисгармоничное - у 7,4% детей с хроническими нефропатиями. ИМТ при хронических нефропатиях чаще имел показатели ниже региональных возрастно-половых стандартов у детей дошкольного возраста и выше у детей пубертатного возраста, при этом возможно повышение КОК и снижение функционального почечного резерва.

Подростки с хроническим ГН, ПН их родители оценивали КЖ как низкое по сравнению с ответами здоровых подростков. Максимальные различия показателей шкал КЖ у больных ГН выявлены при терапии преднизолоном, а также у больных ПН при частых обострениях заболевания, склерозе почек и при дисгармоничном физическом развитии.

В оценке технологии медицинского обеспечения больных ГН, ПН обоснована целесообразность использования возрастных особенностей неф-ропатий, полученных при включении в диагностический процесс следующих исследований: морфометрии почечных структур биопсированной ткани почек, УПГ, ФПР, количественной и качественной характеристики лейкоцитов, эритроцитов мочи, параметров физического развития, КЖ больных, а также мониторинга бактериурии, использования методов фармакоэкономического анализа и эпидемиологического мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При организации лечебно-профилактических мероприятий в Воронежском регионе целесообразно использовать полученные данные в динамике и прогноз распространенности заболеваемости болезней мочевой системы у детей и подростков г. Воронежа и районов области. При этом необходимо обратить внимание на выделение территории с высокими показателями.

С целью улучшения диагностики, терапии и прогноза ПН у детей необходимо учитывать возрастные особенности клинических признаков, мониторинг микрофлоры мочи, особенности качественной и количественной характеристики протеинурии, лейкоцитурии, ФРП.

Для диагностики и определения прогноза ГН у детей различного возраста рекомендуется уточнять основные синдромы заболевания в дебюте (нефритический, нефротический - полный и неполный, его сочетание с гематурией), морфологические и морфометрические изменения почечной ткани, полученные при биопсии. На основании регрессивного уравнения с учетом клинико-лабораторных признаков ГН можно определить диаметр гломерул, что позволяет прогнозировать гормонорезистентность при НС. Использование качественной оценки протеинурии поможет определить степень поражения нефрона.

Необходимо учитывать и корригировать изменения физического развития детей с нефропатиями, поскольку при увеличении ИМТ (90-97 центиль) установлено снижение ФПР.

Определение КЖ у подростков возможно оценивать по адаптированному опроснику БР-Зб и реализовать программу индивидуальной и групповой работы с больными психолога, медицинского персонала, родителей с целью улучшения их КЖ.