Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Возрастные особенности эпидемиологии и клиники пульпита и эффективность его лечения с помощью импульсных лазеров

На правахрукописи

АДАШКИНА Наталья Юрьевна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И КЛИНИКИ ПУЛЬПИТАИ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ИМПУЛЬСНЫХ ЛАЗЕРОВ

14.00.53 • геронтология и гериатрия 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2005

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук РЫЖАК Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, доцент ГУК Алексей Степанович

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Лимберг Алла Александровна

Ведущее учреждение: ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» МЗ и СР РФ (Москва)

Защита состоится «25» апреля 2005 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо. д.З.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_» марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одним из важных направлений развития геронтологии и стоматологии является становление нового научного направления - геростоматологии Деятельность "Международной ассоциации по геронтологии" (IAG) способствовала выделению науки о зубоврачевании людей старшего возраста в отдельную дисциплину -«геростоматологию»

В связи с ростом доли пожилых людей среди населения большинства развитых стран мира увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики [Кюн-цель В. 1990] Особенностью геростоматологической помощи является возрастающее число сохраненных естественных зубов, что неизбежно сопровождается возникновением пульпитов [Цимбалистов А В и др. 2001]

Пульпиты представляют большую медико-социальную проблему Воспаление пульпы зуба в стоматологической практике встречается довольно часто В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом занимают 14-20% Если учесть свыше 200 мчн обращений в год к стоматологу, то актуальность проблемы становится очевидной [Иванов В.С, Урбановнч Л. И, Бережной В.П, 1990 и др ]

Принимая во внимание неуклонное возрастание числа пожилых пациентов, совершенствование качества и уровня стоматологической помощи должно основываться на результатах эпидемиологических исследований и учитывать геростоматологические особенности патологии у лиц старших возрастных групп

Однако распространенность различных форм острого и хронического пульпита в зависимости от возраста пациентов практически не изучены Разобщенные сведения Е И Гаврилова (1951), ТФ Виноградовой (1968), НА Кодола и др (1980) косвенно свидетельствуют о такой зависимости Изучение структуры заболеваемости пульпитом крайне важно для теории и практики геростоматологии и совершенствования стоматологической помощи пациентам различных возрастных групп

Важная научно практическая проблема геростоматологии - повышение эффективности терапии больных пульпитом При этом необходимо отметить сложность эндодонти-ческих манипуляций, на выполнение которых зачастую уходит до половины и более рабочего времени врача-стоматолога Но, к сожалению, положительные результаты лечения корневых каналов не превышают 50-70% [Байрамов М.Б, 1994], а по данным исследований ЦНИИС [Боровский Е В , 1997], этот показатель едва достигает 25% В 98-99% случаев деструктивные процессы в периодонте являются причиной различных осложнений, в том числе одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, несущих большую опасность здоровью и жизни пациента [Рабухина Н А , Аржанцев А П ,1994]

Одним из перспективных направлений повышения качества стоматологической помощи населению является внедрение передовых медицинских технологий ранней диагностики, лечения и протезирования зубочепюстной системы совершенствование технических средств и стоматологического оборудования, инструментария, развитие технологий протезирования зубов (металлокерамика, имплантация зубов и т п), новые технологии ортодонтии. новые композитные материалы, развитие фармакологического обеспечения анестезиологии и обезболивания

Перспективным направлением развития стоматологии явпястся применение лазеров, т е лазеротерапия Так. по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, применение импульсных лазеров является одним из эффективных способов лечения стоматологических пациентов [Гук А С . 1999.2004, Мороз Б Т, 1999, Mercer С. 19%] Это определяет необходимость проведения исследований по оценке эффективности использования лазеротерапии у пациентов разных возрастных групп с различными формами острого и хронического пульпита В рамках этих исследований важным аспектом для развития лазеротерапии в геростоматологии является оценка вероятности возникновения локальных термических поражений и обострения соматических заболеваний у лиц пожилого и старче-

ского возраста за счет воздействия импульсных лазеров на ткани зуба, сердечнососудистую и дыхательную системы пациентов пожилого и старческого возраста.

Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: изучение эпидемиологии и выявление возрастных особенностей клинического течения различных форм пульпита и оценка эффективности его лечения с помощью импульсных лазеров у пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. На основе данных эпидемиологического анализа изучить распространенность различных форм острого и хронического пульпита у пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста.

2. Выявить особенности клинического течения различных форм острого и хронического пульпита у пациентов различных возрастных групп.

3. Обосновать методику количественной оценки эффективности комплексной терапии больных пульпитом на основе количественной оценки тяжести состояния и степени восстановления нарушенных функций.

4. Провести сравнительную оценку эффективности современных методов лечения острых и хронических форм пульпита в разных возрастных группах при одонтопрепарирова-нии бормашиной и использовании импульсных лазеров.

5. Оценить изменение температуры в полости зуба при воздействии лазерного излучения и влияние лазеротерапии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пациентов пожилого и старческого возраста.

6. Обосновать рекомендации по совершенствованию качества геростоматологической помощи пациентам среднего, пожилого и старческого возраста при лечении острых и хронических форм пульпита с использованием импульсных лазеров.

Научная новизна работы. На основе данных эпидемиологического исследования оценена распространенность различных форм острого и хронического пульпита у пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста. Выявлены геростоматологиче-ские особенности клинического течения пульпита в зависимости от возраста пациентов., проявляющиеся в поражении различных групп зубов, интенсивности и иррадиации болевой симптоматики, локализации кариозной полости, различиях электровозбудимости пульпы и общего нарушения самочувствия. Обоснованы рекомендации по одонтопрепа-рированию с помощью импульсных лазеров при различных формах пульпита у пациентов разного возраста. Показаны преимущества и особенности лазерного одонтопрепарирова-ния при лечении острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп. Впервые проведена оценка изменений температуры в полости зуба при воздействии лазерного излучения и влияния лазеротерапии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы. На основании данных клинического исследования выявлены особенности клинического течения острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп. Разработаны рекомендации по действиям врача-стоматолога при одонтопрепарировании с помощью излучения импульсных лазеров, что позволяет повысить эффективность лечения острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп и улучшить качество и уровень геростоматологической помощи населению. Показано, что наблюдаемое при лазеровоздействии повышение температуры твердых тканей зуба не вызывает термические поражения эмали и дентина, а также ткани пульпы зуба. Установлено, что применение излучения импульсных лазеров для одонтопрепарирования создает более комфортные условия на стоматологическом приеме и позволяет предупредить ряд негативных реакций и осложнений у больных пожилого и старческого возраста, а также обеспечивает повышение качества стоматологических услуг населению. Обоснованы рекомендации по использованию импульсных лазеров

для совершенствования качества геростоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с острым и хроническим пульпитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Эпидемиология различных форм острого и хронического пульпита характеризуется выраженными возрастными особенностями, которые проявляются в частоте встречаемости разных форм пульпита у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста, увеличением доли хронических форм пульпита с возрастом, снижением частоты встречаемости острых форм с увеличением возраста.

2. Клиническое течение острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп имеет свои особенности, знание которых позволяет своевременно и правильно диагностировать и лечить эту патологию.

3 Применение излучения импульсных лазеров при лечении различных форм острого и хронического пульпита обеспечивает стойкий клинический эффект, не вызывая локальных термических поражений и общесоматических нарушений у пациентов разных возрастных групп.

4. Эффективным способом контроля качества терапии пациентов различных возрастных групп с пульпитом является оценка динамики изменения клинических индексов тяжести состояния и восстановления, а также информативных клинических признаков, характеризующих степень выраженности и распространенность локальных и общесоматических нарушений.

I Кбликапии. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие

Апробапия работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Красноярского краевого общества стоматологов (2001), на Международных научно-практических конференциях «Медико-психологическая реабилитация современное состояние и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2003), «Медико-психологическая реабилитации теория и практика, технологии и перспективы» (Санкт-Петербург, 2004), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Черноморского военного клинического госпиталя «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2004).

Объем н структура диссертация. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 источника, из них 92 работы отечественных авторов и 61 работа иностранных авторов. Результаты исследования представлены в 15 таблицах. Работа иллюстрирована 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Решение поставленных в работе задач осуществляли путем проведения комплексного исследования, включавшего выявление возрастных особенностей клинического течения острых и хронических форм пульпита по данным обследования 664 пациентов Возраст больных рассматривали как один из главных показателей, отражающихся на общем состоянии организма, в целом, и на зубочелюстной системе, в частности. Обследование включало опрос жалоб, сбор и анализ анамнестических данных, результатов клинических и инструментальных исследований пациентов с острыми и хроническими формами пульпита четырех возрастных групп (молодого возраста - до 40 лет. среднего - 40-59 (женщины до 54) лет, пожилого (мужчины 60-69 лет, женщины 55-69 лет) и старческого (70 - 89 лет) возраста.

Под нашим наблюдением находилось 664 больных в возрасте от 18 до 86 лет (374 мужчины и 290 женщин) с острыми и хроническими формами пульпита. Пациенты были распределены по возрастным группам: молодые (226 мужчин и 166 женщин), средний возраст (93 мужчины и 67 женщин), пожилые (38 мужчин и 36 женщин) и престарелые (17 мужчин и 21 женщина).

Распределение больных по нозологическим формам пульпитов и полу в возрастных группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по клиническим формам пульпита, возрастным группам и полу

Возраст

Форма

пульпита Молодой Средний Пожилой Старче- Всего

ский

М Ж М Ж М Ж М Ж

Острый

Частичный серозный 17 9 8 6 1 1 - - 42

Общий серозный 63 41 27 23 3 3 1 3 164

Гнойный 8 6 4 2 2 2 1 1 26

Травма пульпы 1 3 1 1 - - - - 6

Хронический

Фиброзный 132 104 38 28 18 18 10 14 362

Гипертрофический 2 3 1 1 3 - - 10

Гангренозный 1 1 3 1 4 2 1 1 14

Конкрементозный - 2 - 4 2 3 1 12

Обострение 2 2 7 5 4 6 1 1 28

хронического

Итого 226 166 93 67 38 36 17 21 664

Как следует из данных, приведенных в таблице 1, среди пациентов пожилого и старческого возраста - 55 мужчин и 57 женщин.

В работе проведен анализ сопутствующей патологии у пациентов разных возрастных групп. Пациенты пожилого и старческого возраста страдали двумя-тремя и более сопутствующими заболеваниями, что требовало внимания при проведении лечения зубов по поводу пульпита, а также наблюдения врачей-специалистов в зависимости от особенностей сопутствующей патологии.

Кариозные поражения зубов, осложненные острыми и хроническими формами пульпита санировали путем одонтопрепарирования, инструментальной и медикаментозной обработки. Одонтопрепарирование проводили с помощью излучения импульсных лазеров (292 больных: 183 мужчины и 109 женщин - основная группа) и бормашины (372 больных: 191 мужчина и 181 женщина - контрольная группа) Распределение больных по нозологическим формам основной и контрольной групп представлено в таблице 2.

Пациентов в возрасте от 18 до 30 лет лечили биологическим методом, кроме того в группах молодого и среднего возраста применяли методы витальной ампутации и витальной экстирпации пульпы; у пациентов пожилого и старческого возраста применяли методы витальной экстирпации. В отдельных случаях применяли метод девитальной экстирпации пульпы. Для девитализации пульпы применяли параформные пасты (Caustinerf forte и Caustinerf repid) фирмы «Септодонт».

Для покрытия пульпы с целью сохранения ее жизнеспособности при биологическом методе и методе витальной ампутации применяли кальцийсодержашие препараты «Life» фирмы «Кегг», фирмы «Voco» и светоотверждаемый отечественный препарат «Кальце-сил» фирмы «ВладМиВа». а также «Эндометазон». При экстирпашт пульпы пломбирование каналов проводили эндометазоном и гуттаперчевыми штифтами путем латеральной конденсации В качестве подкладочного материала применяли стеклоиономернъте цементы. Пломбирование постоянными пломбами осуществляли светоотверждаемыми материалами «Tetric», «Tetric ceram» фирмы «Vivadent».

Таблица 2

Распределение больных по клиническим формам пульпита и возрастным группам в зависимости от способа одонтопрепарирования

Форма пульпита Возраст Всего

Молодой Средний Пожилой Старче-

ский

ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ

Острый

Частичный серозный 10 16 10 4 1 1 - - 42

Общий серозный 40 64 20 30 3 3 3 1 164

Гнойный - 14 - 6 2 2 1 1 26

Травма пульпы - 4 2 - - - - 6

Хронический

Фиброзный 90 146 30 36 18 18 10 14 362

Гипертрофический 2 - 2 2 2 2 - 10

Гангренозный - 2 - 4 3 3 1 1 14

Конкрементозный - - 2 - 4 2 2 2 12

Обострение - 4 5 7 6 4 1 1 28

хронического

Итого 142 250 93 67 39 35 18 20 664

Примечание- ОТ- основная группа; КГ- контрольная группа

Препарирование зубов с помощью излучения импульсных эрбиевого и полупроводникового лазеров проводили при плотности энергии 20-60 Дж/ см2, частоте следования импульсов 1-5 Гц и длине волны 2,94 и 1,06 мкм. Кариозных полостей I класса было 206, II класса - 103. Ш класса - 114, IV класса - 87, V класса - 154.

При контрольных осмотрах производили клиническую оценку состояния зубов, леченных по поводу кариеса, осложненного разными формами пульпита, с помощью излучения импульсных лазеров, на основании субъективных ощущений больного, данных осмотра, объективного исследования зубов, пломб и слизистой оболочки полости рта и пародонта, а также электроодонтометрии и рентгенологических исследований. Основными критериями оценки результатов одонтопрепарирования и пломбирования были состояние краевого прилегания пломбы, состояние контактного пункта и всей пломбы, цвет пломбы, состояние тканей эмали и дентина, развитие вторичного кариеса, состояние пульпы зуба при биологическом методе лечения, состояние тканей верхушечного периодонта, Повторный осмотр больных осуществляли на 2-й - 3-й день, 5-й и 7-8-й день, а затем через 1 месяц, 1, 3 и 5 лет.

Основные направления, объем и методики исследования приведены в таблице 3.

При выполнении работы проводилось клиническое исследование эффективности импульсных (Ег:УЛО и полупроводниковый) лазеров для лечения кариозных поражений

зубов, осложненных пульпитом. Для одонтопрепарирования применяли излучение эрбие-вого лазера (Лазерная стоматологическая установка), для расширения и прохождения каналов корней зубов использовали излучение полупроводникового лазера «ЛАЗЕРМЕД». Применение гибкого моноволоконного световода облегчает обработку выбранной зоны операционного поля. Возможность варьирования параметров излучения, контролируемых измерительными приборами, размещенными на лицевой панели блока управления, наличие волоконно-оптического тракта, съемного наконечника позволяет создать комфортные условия для работы врача. Для наведения луча при абляции используется пилотный луч гелий-неонового лазера.

Таблица 3

Направления, объем и методики исследования

Направление исследования Методика Количество обследованных

Выявление возрастных особенностей острых и хронических форм пульпита Анамнестическое и клиническое обследование (анализ жалоб, анамнеза, медицинских карт, результатов клинических обследований) пациентов 664 больных, в том числе-молодые (226 мужчин и 166 женщин), среднего возраста (93 мужчины и 67 женщин), пожилые (38 мужчин и 36 женщин) и старые (17 мужчин и 21 женщина).

Оценка эффективности применения лазерного излучения в комплексной терапии острых и хронических форм пульпита Контроля эффективности терапии пациентов с острыми и хроническими пульпита. ЭКГ, пневмография, регистрация ЧСС, частоты дыхания. Рентгенологическое исследование верхушечного периодонта. Электроодонтометрия -исследование электровозбудимости пульпы. 664 пациента, в том числе 292 больных: 183 мужчин и 109 женщин -основная группа; 372 больных: 191 мужчина и 181 женщина -контрольная группа

Статистический анализ данных Одномерные ^-критерий Стьюдента, корреляционный анализ) методы статистического анализа. 664 пациента

Статистическую обработка данных, полученных в результате исследования, проводили на ПЭВМ по программам, составленным на кафедре автоматизации управления и военно-медицинской статистики ВМедА [Григорьев С.Г., 1996]. Оценку статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок проводили по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р < 0,05.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И КЛИНИКИ ПУЛЬПИТА И РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО ТЕРАПИИ Анализ эпидемиологии пульпита у лиц разных возрастных групп

Первый этап диссертационного исследования был посвящен анализу эпидемиологии осложнений кариеса улиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста.

На основе анализа медицинских карт пациентов, амбулаторных журналов стоматологических поликлиник были изучены особенности эпидемиологии различных этиопа-тогенетических и клинических форм пульпита у лиц различных возрастных групп. Об-

щий объем наблюдений составил 664 пациента, которые обратились за медицинской помощью в связи с острым или хроническим пульпитом или обострением последнего.

Анализ эпидемиологии возрастных особенностей различных форм пульпита (таблица 4) показал, что во всех четырех возрастных группах превалируют хронические формы пульпита (от 47,5% у лиц среднего возраста до 79% у лиц старческого возраста). Частота встречаемости острых форм пульпита снижается с увеличением возраста пациентов. У лиц молодого и среднего возраста острые формы пульпита встречались в 38% и 45% наблюдений, а у лиц пожилого и старческого возраста в 16 и 15% случаев соответственно. Частота обострений хронического пульпита коррелировала с возрастом, однако эта зависимость носила криволинейный характер, так как у лиц молодого и среднего возраста эта клиническая форма пульпита встречалась в 1% и 7% наблюдений, а у лиц пожилого и старческого возраста в 13 и 7% случаев соответственно.

Таблица 4

Частота острых и хронических форм пульпита в разных возрастных группах

Возраст Острый Хронический Обострение Итого

пациентов пульпит пульпит хронического

Молодой 148 240 4 392

(до 40 лет) (62,18%) (60,30%) (14,28%) (59,07%)

Средний 72 76 12 160

(М=40-59лет; (30,25%) (19,10%) (42,86%) (24,09%)

Ж=40-55 лет)

Пожилой 12 52 10 74

(М=60-69лет) (5,04%) (13,07%) (35,71%) (11,16%)

Ж=55-69лет)

Старческий 6 30 2 38

(75-89 лет) (2,52%) (7,53%) (7,14%) (5,72%)

Всего 238 398 28 664

(100%) (100%) (100%) (100%)

Кроме того, как видно из приведенных в таблице 4 данных, среди пациентов всех возрастных групп с различными формами пульпита превалировали лица молодого (392 из 664, т.е. 59%) и среднего (160 из 664, т.е. 24%) возраста.

Проведенный анализ распространенности отдельных форм пульпита у 664 пациентов (664 зуба) в зависимости от их возраста позволил выявить достоверную зависимость. Так, анализируя частоту острых и хронических форм пульпита у пациентов четырех возрастных групп (молодого, среднего, пожилого и старческого возраста) было установлено, что во всех возрастных группах по частоте преобладали хронические формы пульпита; острый пульпит чаще всего встречался у пациентов молодого и среднего возраста (37,845%), тогда как хронические формы пульпита были преобладающими у пациентов пожилого и старческого возраста (70,3-79%). При этом обострение хронического пульпита чаще наблюдалось у пациентов пожилого возраста (13,5%).

Полученные данные позволяют отметить, что, если у пациентов среднего возраста острые и хронические формы пульпита встречались приблизительно с одинаковой частотой, то у пациентов пожилого и старческого возраста хронический пульпит встречался в 4,5-5 раз чаще, чем острые формы пульпита.

Анализ распространенности пульпита в зависимости от возраста больных показал, что чаще всего острый пульпит отмечался у пациентов молодого возраста (около 60 % случаев).

У пациентов среднего возраста различные формы пульпита составляли около 25%, тогда как у пациентов пожилого и старческого возраста пульпиты встречались реже и наблюдались в 11% и 6% случаев от общего количества обследованных больных соответ-

ственно. Частота встречаемости пульпита у лиц разных возрастных групп обусловлена тем, что у пациентов молодого возраста явления вторичной адентии наблюдаются реже, чем у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста в процессе естественного старения организма и утраты зубов по различным причинам. Кроме того, в процессе старения организма происходят возрастные изменения в пульпе, изменяется ее реактивность и способность отвечать реакцией на внешние раздражители.

Острый пульпит были диагностирован у 238 обследованных больных различных возрастных групп. У пациентов молодого возраста они встречались чаще всего и наблюдались у 62,2% больных.

В группе пациентов среднего возраста острые формы пульпита диагностировались в 2 раза реже, чем у пациентов молодого возраста, а у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдался редко и был диагностирован в 5,0 % и 2,5% случаев, соответственно.

Хронические формы пульпита были диагностированы у 398 обследованных больных. Эта патология у пациентов молодого возраста (до 40 лет) встречалась в 60 % случаев, при этом у пациентов среднего и пожилого возраста эти показатели существенно не отличались и наблюдались в 19% и 13% случаев, соответственно.

Обострение хронического пульпита было диагностировано у 28 обследованных больных и чаще всего наблюдалось у пациентов среднего возраста.

Распространенность отдельных форм пульпита в зависимости от возраста пациентов приведена в таблице 5. Необходимо отметить, что пульпит у пациентов в период с полностью сформированными корнями зубов наблюдался в 83% случаев, тогда как в период наступившего старения составил 17% случаев.

Таблица 5

Распространенность отдельных форм пульпита в зависимости от возраста больных

Возраст

Пульпит Всего

Молодой Средний Пожилой Старческий

Острый ограниченный 26 (3,92%) 14 (2,11%) 2 (0,30%) - 42 (6,33%)

Острый диффуз- 104 50 6 4 164

ный (15,66%) (7,53%) (0,91%) (0,60%) 24,69%)

Острый гнойный 14 6 4 2 26

(2.11%) (0,91%) (0,60%) (0,30%)

Травма пульпы 4 (0,60%) 2 (0,30%) - - 6 (0,90%)

Хронический 236 66 36 24 362

фиброзный (35,54%) (9,94%) (5,42%) (3,62%) (54,52%)

Хронический 2 4 4 - 10

гипертрофический (0,30%) (0,60%) (0,60%) (1,50%)

Хронический 2 4 6 2 14

гангренозный (0,30%) (0,60%) (0,91%) (0,30%) (2,11%)

Конкремен- - 2 6 4 12

тозный (0,30%) (0,91%) (0,60%) (1,81%)

Обострение 4 12 10 2 28

хронического (0.60%) (1,81%) (1,51%) (0,30%) (4,22%)

пульпита

Итого 392 160 74 38 664

(59,03%) (24,09%) (11,16%) (5.72%) (100,00%)

Как видно из приведенных в таблице 5 данных, острый ограниченный пульпит наблюдали в 6,33% случаев. Острый диффузный пульпит встречался чаше всего среди острых форм пульпита и составил 24,69% случаев. При этом острый гнойный пульпит наблюдали в 3,92% случаев. Травма пульпы (случайное вскрытие рога пульпы во время препарирования зуба) в общей структуре составила менее 1% и наблюдалась в 0,90% случаев.

Хронический фиброзный пульпит составлял подавляющее большинство в общей структуре диагностированных пульпитов и наблюдался в 54,52% случаев. Хронические гипертрофический и гангренозный пульпиты встречались приблизительно с одинаковой частотой в общей структуре пульпитов и наблюдались в 1,50 и 2,11% случаев, соответственно. Конкрементозный пульпит наблюдали в 1,81% случаев

Обострение хронического пульпита отмечено в 4.22% случаев. Такие диагнозы, как гиперемия пульпы и остаточный пульпит, не выставляли, так как клиническая картина «гиперемии пульпы» и «остаточного пульпита» существенно не отличается от клиники глубокого кариеса или хронического фиброзного пульпита и наблюдалась, как правило, только у лиц молодого возраста. Острый ограниченный и острый диффузный пульпиты, в основном, встречаются у пациентов молодого возраста, тогда как у пациентов среднего возраста эта патология встречается в 2 раза реже. Острый ограниченный пульпит у пациентов пожилого возраста наблюдали в 1 случае - у пациентки в возрасте 57 лет.

У пациентов старческого возраста острый ограниченный пульпит не встречался, а острый диффузный пульпит у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдали в единичных случаях. Аналогичные результаты были получены и при изучении частоты встречаемости острого гнойного пульпита. Травма пульпы встречалась в единичных случаях и, как правило, у пациентов молодого и среднего возраста.

Хронический фиброзный пульпит являлся преобладающим в каждой возрастной группе, тогда как хронический гипертрофический и хронический гангренозный пульпиты встречались в единичных случаях и чаще у пациентов среднего и пожилого возраста. Хронический гипертрофический пульпит у пациентов старческого возраста мы не наблюдали. Конкрементозный пульпит, обусловленный наличием дентиклей и петрификатов пульпы, встречался чаще у пациентов пожилого и старческого возраста.

В то же время необходимо отметить, что конкрементозные пульпиты у пациентов молодого возраста мы не встречали. Обострение хронического пульпита наблюдается во всех возрастных группах, но чаще всего у пациентов среднего и пожилого возраста.

Следовательно, проведенные исследования позволили выявить достоверную зависимость между возрастом пациентов и поражением различными формами пульпита. Это подтверждено расчетом корреляционного отношения, которое достоверно при всех формах пульпита. Полученные данные показали, что корреляционное отношение, измеряемое степенью криволинейной связи, подтверждает наличие достоверной зависимости между возрастом пациентов и поражением различными формами пульпита.

Особенности клинического течения острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп

Следующий этап исследования был посвящен изучению особенностей клинического течения разных форм пульпита у пациентов различных возрастных групп. Полученные данные приведены в таблице 6, из которых видно, что у пациентов молодого и среднего возраста различные формы пульпита поражали премоляры и моляры, тогда как у пациентов пожилого и старческого возраста пульпитом были поражены зубы фронтальной группы.

Симптоматика острых и хронических форм пульпита имеет свои возрастные клинические отличия и во многом зависит от лабильности нервной системы. Болевые ощущения у пациентов пожилого и старческого возраста ослаблены, боль при пульпите не всегда является постоянным признаком.

Таблица б

Частота поражения разных групп зубов в зависимости от возраста пациентов

Наименование зубов Возраст пациентов Итого

Молодой Средний Пожилой Старческий

Резцы 30 16 22 14 72

Клыки 20 16 20 8 74

Премоляры 110 52 20 8 190

Моляры 232 76 12 8 328

Всего 392 160 74 38, 664

Клинической особенностью возрастных проявлений пульпита является менее выраженный болевой синдром у пациентов пожилого и старческого возраста. Частота и интенсивность болевых приступов зависели от степени поражения пульпы (ограниченный или диффузный пульпит). Периодичность наступления и интенсивности болевых приступов при острых серозных пульпитах менее выражена, чем при острых гнойных пульпитах. При острых пульпитах периодичность самопроизвольных приступов боли в пожилом и старческом возрасте несколько учащалась по сравнению с больными среднего возраста При гнойных пульпитах наблюдалась аналогичная закономерность. У пациентов пожилого возраста самостоятельный прием болеутоляющих и седативных препаратов заметно снимал болевые ощущения

У пациентов пожилого и старческого возраста кариозные полости чаще располагались на апроксимальных поверхностях и пришеечных областях зуба, болевые приступы наступали медленнее, возникали реже и отличались меньшей интенсивностью по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Самостоятельные боли были характерны для таких видов хронических пульпитов, как конкрементозный, обострившийся хронический фиброзный. Частота и интенсивность болевых приступов нарастала при обострившемся фиброзном пульпите у пациентов пожилого возраста.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что клиника хронического пульпита в стадии обострения имеет свои особенности. Так, в жалобах больных обращают на себя внимание симптомы, присущие как острым формам пульпита (самопроизвольные боли приступообразного характера с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва и т.д.), так и хроническому пульпиту (боли ноющего характера, сообщение с коронковой полостью и т.д.), а также симптомы острого или обострившегося верхушечного периодонтита (почти постоянные боли, боли при накусывании, чувство «выросшего» зуба и тд.).

Разная степень увеличения регионарных лимфатических узлов у большинства больных, воспалительная реакция окружающих зуб тканей в виде гиперемии и отека, болезненная перкуссия, болевая реакция различной интенсивности и продолжительности при термометрическом исследовании, значительная вариабельность показателей электровозбудимости и, наконец, появление патологических изменений в области верхушечного пе-риодонта, выявляемых рентгенологически, еще раз подтверждают, что при обострении хронического пульпита в воспалительный процесс закономерно вовлекается верхушечный периодонт.

Дифференциальный диагноз хронического пульпита в стадии обострения рекомендуется проводить с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, острым или обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом, острым очаговым паро-донтитом, а при наличии иррадиации болей - с невралгией тройничного нерва.

Для хронического гипертрофического и гангренозного пульпита не характерна самопроизвольная боль. Боль же от раздражителей при гипертрофическом пульпите незначительна во всех возрастных группах. При хроническом гангренозном пульпите не было

установлено возрастных отличий провоцируемого болевого приступа. Иррадиация болей характерна для острого диффузного, гнойного, конкрементозного и обострившегося фиброзного пульпитов. При этом необходимо отметить, что мы наблюдали прямопропорцио-нальную зависимость частоты иррадиации болей от возраста при острых пульпитах.

Разработка методики интегральной оценки эффективности комплексной терапии пациентов с различными формами пульпита

Для разработки методики интегральной оценки эффективности комплексной терапии осложнений кариеса нами использовались обоснованные ЮВЛобзиным (1979. 1994) принципы и рекомендации. Однако, предложенные Ю.ВЛобзиным клинические признаки для количественной оценки тяжести состояния и индекса восстановления пациентов предназначены, в первую очередь, для лиц с инфекционной патологией (ангины, вирусные инфекции, гепатиты и др.) и для использования в стоматологической геронтологии требуют существенной доработки.

В связи с этим был определен комплекс наиболее информативных клинических признаков для количественной оценки тяжести состояния и эффективности лечения пациентов с различными формами пульпита. Эти данные были получены на основе анализа медицинской литературы и медицинских карт больных пульпитом экспертным путем, в качестве экспертов при этом выступали врачи-специалисты (п=18), имеющие опыт лечения лиц, страдающих осложнениями кариеса более 8 лет. которые оценили значимость 35 различных клинических признаков по 4-х балльной шкале.

Значение весовых коэффициентов клинических признаков осложнений кариеса определялось как отношение средней значимости сумм экспертных оценок каждого из весовых коэффициентов к общей сумме интегральных оценок всех наиболее важных признаков. Это позволило рассчитать ранговую значимость каждого из признаков и отобрать 17 наиболее информативных из них для использования в методике количественной оценки тяжести состояния и степени восстановления (эффективности лечения) обследованных лиц с пульпитом.

В перечень наиболее важных клинико-диагностических признаков вошло 17 показателей, средний балл каждого из них был выше 2.50 (при 4-х балльной шкале оценок от 0 до 3), а весовые коэффициенты их находились в интервале от 0.0422 до 0.0622. Эти признаки с учетом их ранговой значимости были использованы для вычисления показателей эффективности лечения пациентов с осложнениями кариеса. В соответствии с этим степень клинических проявлений осложнений кариеса конкретного обследованного представляется в виде отдельных признаков, характеризующих тяжесть заболевания и выраженных в баллах от 0 до 3. Для этого были определены количественные градации признаков, используемых для формирования индекса тяжести состояния.

На втором этапе с помощью специальной математической процедуры эти признаки объединяются в интегральный показатель - индекс восстановления (ИВ), а точнее индекс эффективности лечения, представляющий собой одно число в диапазоне от 0 до 100 условных единиц. Этот показатель характеризует скорость восстановления нарушенных функций и эффективность лечения. Показатели ранжированы с учётом их значимости для диагностической оценки тяжести состояния и эффективности лечения пациентов с пульпитом. При вычислении ИВ предполагается неизменённый порядок расположения показателей.

В настоящей работе приведены соответствующие рангам клинических показателей диагностические коэффициенты (простые числа - Р), используемые для формирования ИВ. Для формирования индекса выздоровления (эффективности лечения) использовался диагностический алгоритм в виде специальной формулы. Вычисляемое по этой формуле значение ИВ представляет собой одно число, отражающее степень выздоровления пациентов с осложнениями кариеса в диапазоне от 0 до 100 усл. ед. Если все значения показателей соответствуют 0 баллов, то ИВ равен 100 усл. ед., т.е. пациент полностью здоров.

признаков пульпита у него нет. В качестве параметра, оценивающего скорость восстановления нарушенных функций (исчезновения или снижения уровня выраженности патологических симптомов), использовали среднее значение перепадов величин ИВ, вычисляемых для различных сроков обследования.

Сравнительная клиническая оценка эффективности различных способов комплексной терапии острых и хронических форм пульпита Одной из задач настоящего исследования явилась оценка эффективности применения различных схем терапии пациентов с острыми и хроническими формами пульпита. Первая из них - общепринятая в стоматологической практике - схема лечения острых и хронических форм пульпита, вторая схема терапии предусматривала применение импульсных лазеров. Для сравнительной оценки указанных выше схем лечения пациентов с острыми и хроническими формами пульпита исследовали динамику клинико-диагностических показателей и интегральных показателей эффективности лечения (ИТКС и ИВ).

Динамика изменения индекса тяжести состояния и интегральных показателей

эффективности терапии острых и хронических форм пульпита Была изучена динамика изменения интегральных показателей восстановления нарушенных функций и исчезновения патологических симптомов у пациентов с разными формами пульпита. При этом было обследовано две группы пациентов различных возрастных групп. Первую (контрольную) группу составили 76 человек (КГ), получавших общепринятое лечение в зависимости от клинической формы пульпита.

Вторую (основную) группу составили 65 человек (ОГ), для их лечения использовали технологию одонтопрепарирования с помощью импульсных лазеров: эрбиевой лазерной установки для раскрытия и расширения полости зуба, ампутации пульпы, для экстирпации пульпы и расширения корневых каналов применяли излучение полупроводникового лазера. Результаты оценки показателей тяжести состояния обследованных с помощью перечня' и градаций выраженности признаков для формирования индекса тяжести состояния и определения индекса восстановления в начале лечения и по ее окончании (на 7-й день) приведены в таблице 7.

Таблица 7

Интегральные показатели эффективности лечения в различных _группах пациентов с осложнениями кариеса (Х+т)_

КГ ОГ

Показатель ДО после до после

лечения лечения лечения лечения

Индекс 83.62 15.34 84.23 6.41

тяжести 2.81 2.14 2.52 1.74

состояния Р<0.001 Р<0.001

Индекс 10.54 84.75 10.64 95.36

восстановления ±2.06 ±2.21 ±3.10 ±3.21

Р<0.001 Р<0.001

Как видно из приведенных в таблице 7 данных, у лиц контрольной и основной групп выявлена позитивная динамика изменения клинических проявлений пульпита. Так, индекс тяжести состояния у пациентов контрольной группы снизился с 83.62 усл.ед. (до лечения) до 15.34 усл.ед. (по окончании лечения), а в основной группе он изменился с 84.23 до 6.41 усл.ед. Разница средних значений этого показателя соответственно для контрольной и основной групп составила 68.27 (83.62 - 15.35) и 78.82 (84.23 - 6.41) усл.ед. соответственно (Р<0.05).

Следовательно, в основной группе пациентов, где проводилось использование для одонтопрепарирования, прохождения и расширения каналов корней зубов импульсных лазеров, тяжесть состояния после лечения была достоверно ниже, чем в контрольной группе. А индекс восстановления нарушенных функций в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Следует отметить, что скорость, а. следовательно, и эффекттность восстановления нарушенных функций при использовании импульсных лазеров была выше, чем в контрольной группе. Достаточно наглядно это иллюстрируют приведенные в таблице 7 данные.

Расчет количественного интегрального показателя скорости (индекса) восстановления показал, что скорость восстановления нарушенных функций в рассматриваемых группах пациентов различается в разные периоды обследования (табл.7). Исключением являлся первый период обследования (т.е. до проведения лечения), где индекс тяжести состояния у лиц обеих групп практически не отличался. В последующие периоды скорость восстановления клинических нарушений была более выражена у лиц основной группы, а наименее выражена у лиц контрольной группы.

Приведенные данные показывают, что наиболее выраженная скорость восстановления нарушенных функций в обеих группах пациентов с пульпитом была в первый период, т.е. после первых трех дней от начала лечения, когда значительно снизилась клиническая симптоматика заболевания. Эти данные дают основание рекомендовать применение лазеротерапии для повышения эффективности лечения пациентов пожилого возраста с острыми и хроническими формами пульпита.

Следовательно, материалы исследования свидетельствуют о том, что наиболее выраженное восстановление признаков, характеризующих тяжесть клинических нарушений при острых и хронических формах пульпита, установлено у пациентов основной группы, где применялись технологии одонтопрепарирования с помощью импульсных лазеров.

Эта закономерность наглядно прослеживается при сравнении данных в ходе наблюдения за пациентами (рис.).

Индекс восстановления

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

до 2-3 день б день 7-8 день

_" Контрольна» группа_ * Основная группа

Рис. Динамика показателей оценки эффективности различных схем терапии осложнений кариеса в сравниваемых группах пациентов

Таким образом, результаты исследования динамики показателей, характеризующих клинические проявления пульпита у пациентов контрольной и основной групп, показали, что степень тяжести состояния и индекс восстановления у пациентов обследуемых групп имеют различную скорость изменения и достоверно различаются на разных этапах терапии.

Менее выраженные изменения в восстановлении нарушенных функций отмечены у лиц контрольной группы, одонтопрепарирование которым проводилось с помощью бормашины, а обработка каналов корней зубов проводилась с помощью существующих стоматологических инструментов для лечения зубов. Наиболее выраженные изменения клинических показателей эффективности лечения отмечены в основной группе.

Эти данные позволяют рекомендовать применение одонтопрепарирования и подготовки каналов корней зубов к пломбированию с помощью импульсных лазеров, особенно, в геростоматологической практике.

Сравнительная эффективность и особенности лазеротерапия различных форм пульпита у пациентов молодого возраста

Результаты лечения зубов показали, что однокорневые каналы зубов у пациентов молодого возраста были проходимы в подавляющем большинстве случаев и не требовали механического расширения в 92,3 % случаев, а многокорневые - в 73,6 % случаев.

При проведении биологического метода лечения у пациентов молодого возраста с острым серозным частичным пульпитом при проведении декомпрессии пульпы излучением эрбиевого лазера положительные результаты были получены в 9 из 10 случаев (т.е. у 90 % пациентов). При декомпрессии пульповой камеры бормашиной положительные результаты были получены в 12 (75%) случаях. Через 30 дней после лечения при контрольной электроодонтометрии электровозбудимость пульпы снижалась до нормальных показателей (4 - 8 мкА).

Отдаленные результаты биологического метода лечения в основной группе больных с острым серозным частичным пульпитом свидетельствовали о преимуществе лазерного одонтопрепарирования тканей зуба перед использованием бормашины.

Ближайшие результаты лечения зубов с применением биологического метода лечения хронического фиброзного пульпита с помощью лазерного излучения также показали преимущества перед обычной бормашиной.

Анализ отдаленных результатов биологического метода лечения в основной группе больных с хроническим фиброзным пульпитом, леченных с применением излучения импульсного лазера, свидетельствовал об активной репаративной регенерации тканей пульпы, так как отмечено снижение порога ее электровозбудимости. На контрольных рентгенограммах у подавляющего большинства обследованных больных изменений в тканях пе-риодонта выявлено не было.

Ближайшие результаты лечения зубов с применением метода витальной ампутации с помощью лазерного излучения показали хорошие результаты. В контрольной группе в 1-й день после лечения общепринятыми методами 26 (30,2%) человек из 86 пациентов отмечали неприятные или болевые ощущения на температурные раздражители, которые прошли у 19 пациентов к 3-4 дню, у 4 больных - к 5-7 дню, тогда как у 3 (3,5 %) пациентов боли усилились к 5-6 дню. что потребовало проведения экстирпации пульпы.

Анализ отдаленных результатов лечения методом витальной ампутации с применением лазерного излучения в основной группе больных с хроническим фиброзным пульпитом показал хорошие результаты у 94% обследованных больных. Неудовлетворительный исход такой терапии на основании клинических, рентгенологических методов обследования и электроодонтометрии был отмечен у 3-х (6%) обследованных больных.

Анализ прослеженных в течение 5 лет результатов ампутационного метода лечения хронического фиброзного пульпита показал, что корневая пульпа оставалась жизнеспо-

собной, о чем свидетельствовали показатели электроодонтометрии На контрольных рентгенограммах изменений в области тканей верхушечного периодонта выявлено не было. При лечении хронического фиброзного пульпита только у 3 (6%) пациентов наблюдались неудовлетворительные результаты лечения. В то же время, в контрольной группе больных хорошие результаты ампутационного метода были получены только у 82,6% больных. Неудовлетворительные результаты отмечены у 15 (17,4%) из 86 больных. При проведении экстирпации (абляции) пульпы из корневых каналов с помощью лазерного излучения при остром диффузном пульпите происходило не только удаление пульпы из канала но, при необходимости, и расширение последнего. Абляция пульпы и цемента в области канала корня обеспечивала устранение резких сужений канала корня, обусловливая его прохождение на всем протяжении до верхушки.

Следует предположить, что хорошие результаты лечения пульпита с помощью лазеров в данной группе больных обусловлены тем, что в молодом возрасте при достаточной общей и местной резистентности организма лазерное излучение способствует купированию воспалительного процесса, активизируя местные защитные механизмы пульпы зуба. Эти механизмы обеспечивают в ней процессы регенерации, вследствие чего положительные результаты при применении лазерного излучения получены в 90-94% случаев, тогда как в контрольной группе только в 82.6 % случаев.

Анализ ближайших результатов витальной экстирпации пульпы с помощью лазерного излучения позволил выявить преимущества лазерной экстирпации пульпы перед инструментальной. В основной группе после пломбирования каналов зубов неприятные ощущения при накусывании, исчезавшие через 2-3 дня. отмечали 5 (12,5%) пациентов, которые исчезли через 2-3 дня, а контрольной группе болевые ощущения отмечали 13 (20.3%) больных в течение 3 - 10 дней Анализ отдаленных результатов лечения, прослеженных в течение 5 лет. показал, что в основной группе при контрольном рентгенологическом обследовании у подавляющего большинства пациентов изменений в периапикаль-ных тканях не выявлено. В контрольной группе неудовлетворительные результаты лечения через 5 лет выявлены у 11 (17,1%) пациентов.

Сравнительная эффективность и особенности лазеротерапии различных форм пульпита у пациентов среднего возраста

Результаты лечения зубов показали, что у пациентов среднего возраста каналы однокорневых зубов были проходимы в 72.9%. но в 39,7 % случаев требовали механического расширения, каналы многокорневых зубов были проходимы в 57,3 % случаев. При этом в 43.8% случаев требовали механического расширения каналов

Ближайшие результаты лечения зубов с применением метода витальной ампутации с помощью лазерного излучения показали хорошие результаты. В контрольной группе в 1-й день после лечения общепринятым методом 17 (40,5%) человек отмечали неприятные или болевые ощущения на температурные раздражители, которые прошли у 15 пациентов к 34 дню. тогда как у 2 (4.8%) пациентов боли усилились к 6-7 дню и потребовали проведения экстирпации пульпы.

При проведении «экстирпации» (абляции) пульпы из корневых каналов с помощью лазерного излучения происходило не только удаление пульпы из канала, но и расширение последнего. Абляция пульпы и цемента в области канала корня обеспечивала устранение резких сужений, дентиклей и петрификатов просвета канала корня, обеспечивая его прохождение на всем протяжении до верхушки В то же время, абляция содержимого канала требовала постоянной очистки волновода от аблированных тканей. Механическое прохождение каналов также требовало постоянной обработки инструментов от содержимого канала, а подчас и использования препаратов для расширения каналов при их прохождении до верхушки

Анализ отдаленных результатов лечения пульпита у больных основной группы показал высокую эффективность лазерного излучения при проведении ампутации и экстирпа-

ции пульпы. Анализ прослеженных в течение 5 лет результатов ампутационного метода лечения частичного серозного пульпита показал, что корневая пульпа оставалась жизнеспособной, о чем свидетельствовали показатели электроодонтометрии. На контрольных рентгенограммах изменений в области тканей верхушечного периодонта выявлено не было. При лечении хронического фиброзного пульпита только у 3 (10%) пациентов наблюдались неудовлетворительные результаты лечения. В контрольной группе больных через 5 лет хорошие результаты лечения отмечены у 2 пациентов из 3 с острым частичным серозным пульпитом и у 25 (69.4%) из 36 больных с хроническим фиброзным пульпитом.

Таким образом, следует предположить, что хорошие результаты лечения пульпитов с помощью лазеров обусловлены тем, что лазерное излучение способствует купированию воспалительного процесса, активизируя местные защитные механизмы корневой пульпы зуба. Эти механизмы обеспечивают в ней процессы регенерации, так как положительные результаты при применении лазерного излучения получены в 90-100% случаев, тогда как в контрольной группе только в 50 - 69% случаев.

Анализ ближайших результатов витальной экстирпации пульпы с помощью лазерного излучения показал, что после пломбирования каналов зубов неприятные ощущения при накусывании отмечали 4 (12,5%) пациентов, однако эти ощущения исчезли через 2-3 дня. Пациенты свободно переносили все манипуляции. В контрольной группе после пломбирования каналов неприятные и болевые ощущения отмечали 11 (30,6%) больных в течение 3-10 дней.

Анализ отдаленных результатов, прослеженных в течение 5 лет в основной группе, показал, что при контрольном рентгенологическом обследовании в подавляющем большинстве случаев изменений в периапикальных тканях не выявлено. Неудовлетворительные результаты лечения через 5 лет при проведении механической экстирпации пульпы и расширения каналов зубов у 10 (27,8%) пациентов можно объяснить недостаточной стерилизацией каналов корней при медикаментозной обработке, а также возможностью проталкивания частиц пульпы за верхушку корня в периодонтальную щель.

Отдаленные результаты витальной экстирпации с помощью лазеров свидетельствуют о высокой эффективности данного метода лечения, что обусловлено щадящей абляцией тканей пульпы, надежной стерилизацией каналов корней и обтурацией микроканальцев и боковых ответвлений по ходу канала корня [Гук А.С., 1999; Альтшулер Г.Б. с соавт., 2000; Мороз Б.Т.. 1999].

Сравнительная эффективность и особенности лазеротерапии различных форм пульпита у пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого возраста каналы однокорневых зубов были проходимы в 42.9%, но в 37,6 % случаев требовали механического расширения, каналы многокорневых зубов были проходимы в 21,5 % случаев и в 19,8% случаев требовали механического расширения каналов. У пациентов старческого возраста каналы однокорневых зубов были проходимы в 17.9% случаев, но во всех случаях эти каналы требовали механического расширения, каналы многокорневых зубов были полностью не проходимы.

У пациентов пожилого и старческого возраста в основной группе в первое посещение проводили ампутацию и экстирпацию пульпы с прохождением и расширением каналов корней зубов с помощью излучения эрбиевого и полупроводникового лазера. Противопоказанием для применения импульсные лазеров было наличие кардиостимулятора. Пломбирование каналов корней проводили эндометазоном и гуттаперчевыми штифтами, применяя методику латеральной конденсации. В контрольной группе в первое посещение под местной анестезией проводили механическую обработку кариозной полости и профилактическое се расширение со вскрытием полости зуба и удалением крыши пульпарной камеры, а затем осуществляли ампутацию коронковой пульпы. Учитывая то, что каналы многокорневых зубов облитерированы и плохо проходимы, для девитализации оставшейся пульпы на устья каналов точечно накладывали безмышьяковую параформную пасту

«Caustinerf forte». Во второе посещение проводили экстирпацию пульпы из проходимой части канала. Каналы пломбировали препаратами фирм «ВладМиВа», «Резодент», «Сеп-тодонт», «Крезодент», «Крезопат» и т п.

Проведенный анализ результатов лечения пульпита в ближайшие сроки показал, что у всех больных, прохождение и расширение каналов которым проводилось с помощью излучения импульсных лазеров, препарирование зубов было безболезненным и не требовало дополнительного обезболивания. Все пациенты пожилого и старческого возраста легко переносили такое лечение. Изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы не наблюдали. При изучении отдаленных результатов лечения через 3-5 лет пациенты, леченные с помощью импульсных лазеров, жалоб не предъявляли. При рентгенологическом обследовании изменений в тканях периодонта не выявлено. Хорошие отдаленные результаты были прослежены у пациентов, которым была проведена полная экстирпация пульпы

Анализ отдаленных результатов лечения у пациентов контрольной группы с непроходимыми каналами корней зубов показал, что у 7 из 42 больных пролеченные зубы были удалены по поводу обострения пульпита и острого периодонтита, у 16 пациентов на контрольных рентгенограммах наблюдались изменения в тканях периодонта: у 3 пациентов -равномерное расширение тканей периодонта. у 5 - в области переходной, складки на уровне причинного зуба - свищевой ход, а на рентгенограммах выявлялись деструктивные изменения гранулирующего периодонтита и в 8 случаях в области верхушки корня - гранулемы.

Изменение температуры в полости зуба при воздействии лазерного излучения

В связи с тем. что одним из возможных осложнений лазеротерапии, обусловленным локальным повышением температуры твердых тканей зуба, может явиться негативное воздействие лазера на ткани пульпы зуба путем термического поражения эмали и дентина, были выполнены исследования по измерению температуры в полости зуба при воздействии лазерного излучения.

Повышение температуры в полости зуба зависит от времени воздействия излучения, его параметров и толщины дентина. При частоте импульса 1 Гц кривые изотермы были почти прямые с небольшим уменьшением угла наклона при толщине дентина 2 мм и небольшим увеличением угла наклона для точщины дентина в 4 мм. Повышение температуры в полости зуба прямо пропорционально увеличению плотности энергии и времени воздействия и обратно пропорционально толщине твердых тканей отделяющих полость зуба от лазерного луча.

Результаты эксперимента показали, что скорость повышения температуры в полости зуба при плотности энергии 30Дж/см2 составляла 3 °С/мин, при 50 Дж/см2 - 5 °С/мин при толщине дентина, отделяющего полость зуба от места падения лазерного луча, 2 мм. Отмечено, что с увеличением энергии воздействия температура в полости зуба увеличивается, хотя и не превышает 7 °С. Из этого следует, что в результате обработки зуба лазерным излучением с длиной волны 2,69 мкм при таких его параметрах (частоте и плотности энергии) его структура, в том числе и пульпа зуба, должны оставаться жизнеспособными.

Результаты исследования показали, что наблюдаемое при лазеровоздействии повышение температуры твердых тканей зуба слишком мало и не вызывает термические поражения эмали и дентина, а также ткани пульпы зуба.

Влияние лазеротерапии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пациентов разных возрастных групп

Завершающий этап исследования был посвящен оценке влияния импульсной лазеротерапии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы пациентов различных возрастных групп, включая лиц пожилого и старческого возраста.

С целью контроля уровня болевого раздражения, вызываемого излучением эрбиевого лазера и обычным бором во время одонтопрепарирования, и оценки величины реакции организма были использованы методы пневмографии и электрокардиографии.

Для определения частоты дыхания (ЧД) и неравномерности ритма дыхания (НРД) частоты сердечных сокращений и характера комплексов QRST была проведена запись пневмограмм и электрокардиограмм у пациентов разных возрастных групп (по 20 в каждой: 10 мужчин и 10 женщин одинакового возраста). Больные были разделены на две группы: основную и контрольную (по 40 человек в каждой).

У больных основной группы зубы препарировали с помощью излучения эрбиевого лазера при плотности энергии 60 Дж/см2 и обычным бором при 10000 об/мин.

Проведенные исследования показали, что больные различных возрастных групп по-разному реагировали на воздействие лазерного излучения и препарирование зуба с помощью бормашины. Так, у пациентов молодого возраста воздействие бормашины при препарировании зубов по поводу пульпита вызывало у подавляющего большинства (8 из 10) учащение сердечных сокращений с 69±4.1 до 87±5 6 (Р<0,05). У 2 человек отмечалось незначительное учащение сердечных сокращений. Комплексы QRST на ЭКГ были не изменены. В основной группе обследованных больных отмечалось недостоверное увеличение частоты сердечных сокращений в первые минуты одонтопрепарирования с помощью лазерного излучения, которая быстро восстанавливалась до исходных показателей.

Существенного повышения артериального давления у больных молодого возраста не отмечено как в контрольной, так и основной группах. Частота дыхания у всех больных контрольной группы была неравномерной. У больных основной группы изменений частоты дыхания или нарушений его ритма отмечено не было. По данным актограмм, у 1 больного 38 лет в контрольной группе выявлены непроизвольные движения нижней челюсти. У больных среднего возраста в контрольной группе отмечалось достоверное учащение сердечных сокращений с 72±5 до 89±7 (Р<0,05), нарушение ритма дыхания, проявляющееся у подавляющего большинства его неравномерностью ритма. У 3 больных во время препарирования зубов бормашиной отмечено достоверное повышение показателей артериального давления. В основной группе достоверных изменений частоты сердечных сокращений и ритма дыхания выявлено не было. У 2 больных контрольной группы во время препарирования и в начале одонтопрепарирования, а также у 1 больного основной группы на актограммах выявлены непроизвольные движения нижней челюсти.

Значительные изменения показателей частоты сердечных сокращений во время препарирования бормашиной выявлены у больных пожилого и старческого возраста. Помимо учащения сердечных сокращений у 4 больных на ЭКГ выявлены изменения расстояния между зубцами R - R, что свидетельствовало о появлении признаков аритмии. Кроме того, у 2 больных старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, на ЭКГ определялась депрессия S-T, что свидетельствовало об усилении ишемических явлений в миокарде во время одонтопрепарирования бормашиной.

В контрольной группе у больных пожилого и старческого возраста чаще, чем у больных среднего возраста, на пневмограммах наблюдалась задержка дыхания, что значительно увеличивало показатели неравномерности ритма дыхания у пациентов этой группы.

Препарирование зубов бормашиной у пациентов пожилого и старческого возраста приводило к подъему артериального давления. Такие существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме, возникающие даже на фоне местной анестезии, нежелательны. Учитывая то, что пациенты пожилого и старческого возраста часто страдают хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такие функциональные нарушения не только чреваты различными осложнениями, но и опасны летальными исходами на стоматологическом приеме [Михальченко В.Ф, 1996].

Исходя из этого, при лечении с помощью бормашины пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим пульпитом, помимо местной анестезии необхо-

димо применение дополнительной седативной терапии [Иванов С Ю, 1984, Сохов С Т..

1997 и др ] При применении излучения импульсных лазеров для лечения пульпитов у пациентов пожилого и старческого возраста существенных изменений со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы мы не наблюдали Подавляющее большинство пациентов пожилого и старческого возраста спокойно переносити манипуляции, выполняемые с помощью лазерного излучения, и при этом вмешательства были безболезненными Только 4 человека из 20 обследованных потребовали применения местных анестетиков во время одонтопрепарирования с помощью лазерного излучения При этом необходимо отметить, что, если по данным актограммы у больных контрольной группы в 14 из 20 случаев были зарегистрированы непроизвольные движения нижней челюсти, то в основной группе только у 3 пациентов в начале препарирования с помощью лазера отмечались такие явления

Следовательно, эмоциональные реакции, которые возникают в ответ на стоматологические вмешательства, сопровождаются комплексом вегетативных сдвигов [Магид Е А и соавт, 19%] Применение излучения импульсных лазеров для одонтопрепарирования создает более комфортные условия на стоматологическом приеме и позволяет предупредить ряд негативных реакций и осложнений у больных пожилого и старческого возраста, а также обеспечивает повышение качества стоматологических услуг населению

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический анализ заболеваемости пульпитом лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста показал наличие выраженных возрастных особенностей в частоте встречаемости острых и хронических форм пульпита, обострений хронического пульпита и его различных клинических форм. Во всех возрастных группах отмечено превалирование хронических форм пульпита, частота встречаемости острых форм пульпита резко снижается с увеличением возраста: у пациентов пожилого и старческого возраста хронические формы пульпита встречаются в 4,5-5 раз чаше, чем острые, а обострения хронического пульпита чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста.

2. Между возрастом пациента и преобладанием различных форм пульпита установлена достоверная зависимость, которая проявляется в превалировании хронического фибринозного и острого диффузного пульпита во всех возрастных группах пациентов и снижением частоты их встречаемости с увеличением возраста пациентов, а также увеличением доли хронических гангренозных, гнойных и конкрементозных форм пульпита у лиц пожилого и старческого возраста

3. Клиническое течение острого и хронического пульпита у лиц молодого, среднего и пожилого возраста характеризуется выраженными возрастными особенностями, проявляющимися в поражении различных групп зубов, интенсивности и иррадиации болевой симптоматики, локализации кариозной полости, различиях электровозбудимости пульпы и общего нарушения самочувствия.

4. На основе комплекса информативных клинических признаков пульпита разработана методика интегральной оценки тяжести состояния больного и скорости восстановления нарушенных функций, которая позволяет количественно в динамике оценивать эффективность различных способов лечения пациентов с острым и хроническим пульпитом.

5. Сравнительный анализ эффективности применения различных методов лечения острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп показал достоверно более выраженное восстановление нарушенных функций и снижение тяжести состояния больных в случае применения импульсных лазеров: индекс восстановления у больных после применения лазеротерапии на 7-й день после лечения составил 95.4, а в контрольной группе - 84.7 ед. (Р<0 05), индекс тяжести состояния, соответственно, был равен 6.41 и 15.34 ед. (Р<001).

6. Применение импульсных лазеров для лечения острых и хронических форм пульпита у пациентов различных возрастных групп привело к выраженному снижению болевых проявлений, восстановлению электротровозбудимости пульпы, нормализации реакции зуба на температурные раздражители, снижению числа осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после лечения Эти положительные изменения были более выражены у пациентов, получавших лазеротерапию, в сравнении с пациентами контрольной группы, которым применялась общепринятая схема стоматологического лечения.

7. Применение импульсных лазеров для лечения различных форм пульпита у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих выраженной соматической патологией, обеспечивает не только позитивные результаты стоматологической помощи, но и не вызывает локальных термических поражений зуба и окружающих его тканей, нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обострений соматических заболеваний. Это достигается отсутствием традиционного фармакологического обезболивания, кратковременностью лазеровоздействия и его высокой эффективностью.

8. Результаты ближайших (1-3 месяца) и многолетних (3-5 лет) наблюдений за состоянием здоровья пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста, получавших лечение по поводу различных форм пульпита общепринятым методом и с использованием импульсных лазеров, показали, что применение лазеротерапии обеспечивает устойчивый положительный эффект, который проявился в достоверном снижении осложнений пульпита и рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения качества и уровня стоматологической помощи пациентам с различными формами пульпита, особенно лицам старших возрастных групп, страдающих соматическими заболеваниями, целесообразно использование импульсных лазеров

2 Для контроля эффективности использования различных схем лечения пациентов с разными формами острого и хронического пульпита целесообразно использовать методику количественной оценки тяжести состояния и степени восстановления клинических показателей, включающую комплекс информативных признаков, количественные их градации и математический алгоритм

3 Одонтопрепарирование с цепью вскрытия полости зуба, удаления измененных твердых тканей зуба у лиц различных возрастных групп с помощью излучения импульсным лазеров целесообразно проводить при плотности энергии лазерного излучения в диапазоне от 30 до 60 Дж/см2 и частоте импульсов от 1 до 5 Гц При удалении пульпы из корневых каналов и их расширении плотность энергии не должна превышать 20 Дж/см2

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адашкина Н.Ю. Возрастные особенности эпидемиологии осложнений ка-

риеса / Н.Ю.Адашкина // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация: теория и практика, технологии и перспективы». - СПб.: МИРВЧ, 2004. - С. 81-82.

2. Гук А.С. Возрастные особенности эпидемиологии и клиники различных форм пульпитов и их лечение с использованием импульсных лазеров. / А.С. Гук, Г.А. Рыжак, Н.Ю.Адашкина / Учебно-методическое пособие. - СПб.: Политехника-сервис, 2004. - 50 с.

3. Гук А.С. Гер о стоматологические особенности клиники и лечения осложнений кариеса с помощью импульсных лазеров / А.С.Гук, Н.КХАдашкина // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация: теория и практика, технологии и перспективы». - СПб.: МИРВЧ, 2004.-С.110-111.

4. Гук А.С. Сравнительный анализ лечения пульпитов у пациентов пожилого и старческого возраста / А.С.Гук, Н.ЮАдашкина // Материалы международной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2004.- С. 131-132.

5. Рыжак ГА. Возрастные особенности осложнений кариеса и их лечение с помощью импульсных лазеров /Г.А.Рыжак., Н.Ю.Адашкина // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация сотрудников органов внутренних дел и внутренних войск МВД России: современное состояние и перспективы развития». Под ред. В.П. Сальникова - СПб.: СПб.Ун-т МВД РФ, 2003.- С. 206207.

Адашкина Н.Ю. Возрастные особенности эпидемиологии и клиники пульпита и эффективность его лечения с помощью импульсных лазеров // Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.53,14.00.21.-СПб., 2005.- 24 с.

Формат 60Х 84 1/ 8. Тираж 100 экз. Объем усл.печл.1,0. Заказ N018-01. Подписано к печати 21.03.2005

Отпечатано 21.03.2005 с готового оригинал-макета ООО «Политехника-сервис» Адрес: 191011,Санкт-Петербург,ул. Инженерная, 6

2 2 АПР 2005

Актуальность исследования. Одним из важных направлений развития геронтологии и стоматологии является становление нового научного направления - геростоматологии. Деятельность "Международной ассоциации по геронтологии" (IAG) способствовала выделению науки о зубоврачевании людей старшего возраста в отдельную дисциплину — «геростоматология».

В связи с ростом доли пожилых людей среди населения большинства развитых стран мира увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики [Кюнцель В., 1990]. Особенностью геростоматологической помощи является возрастающее число сохраненных естественных зубов, что неизбежно сопровождается возникновением пульпитов [Цимбалистов A.B. и др., 2001].

Пульпиты представляют большую медико-социальную проблему. Воспаление пульпы зуба в стоматологической практике встречается довольно часто. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом занимают 14-20%. Если учесть свыше 200 млн. обращений в год к стоматологу, то актуальность проблемы становится очевидной [Иванов B.C. и др., 1990].

Принимая во внимание неуклонное возрастание числа пожилых пациентов, совершенствование качества и уровня стоматологической помощи должно основываться на результатах эпидемиологических исследований и учитывать геростоматологические особенности патологии у лиц старших возрастных групп.

Однако распространенность различных форм острого и хронического пульпита в зависимости от возраста пациентов практически не изучены. Разобщенные сведения Е.И. Гаврилова (1953), Т.Ф. Виноградовой (1968), H.A. Кодола и др. (1980) косвенно свидетельствуют о такой зависимости. Изучение структуры заболеваемости пульпитом крайне важно для теории и практики геростоматологии и совершенствования стоматологической помощи пациентам различных возрастных групп.

Важная научно-практическая проблема геростоматологии - повышение эффективности терапии больных пульпитом. При этом необходимо отметить сложность эндодонтических манипуляций, на выполнение которых зачастую уходит до половины и более рабочего времени врача-стоматолога. Но, к сожалению, положительные результаты лечения корневых каналов не превышают 50-70% [Байрамов М.Б., 1994], а по данным исследований ЦНИИС [Боровский Е.В., 1997], этот показатель едва достигает 25%. В 9899% случаев деструктивные процессы в периодонте являются причиной различных осложнений, в том числе одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, несущих большую опасность здоровью и жизни пациента [Рабухина H.A., Аржанцев А.П.,1994].

Одним из перспективных направлений повышения качества стоматологической помощи населению является внедрение передовых медицинских технологий ранней диагностики, лечения и протезирования зубочелюстной системы; совершенствование технических средств и стоматологического оборудования, инструментария, развитие технологий протезирования зубов (металлокерамика, имплантация зубов и т.п.), новые технологии ортодонтии, новые композитные материалы, развитие фармакологического обеспечения анестезиологии и обезболивания.

Перспективным направлением развития стоматологии является применение лазеров, т.е. лазеротерапия. Так, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, применение импульсных лазеров является одним из эффективных способов лечения стоматологических пациентов [Гук A.C., 1999; 2004; Мороз Б.Т., 1999; Mercer С., 1996]. Это определяет необходимость проведения исследований по оценке эффективности использования лазеротерапии у пациентов разных возрастных групп с различными формами острого и хронического пульпита. В рамках этих исследований важным аспектом для развития лазеротерапии в геростоматологии является оценка вероятности возникновения локальных термических поражений и обострения соматических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста за счет воздействия импульсных лазеров на ткани зуба, сердечно-сосудистую и дыхательную системы пациентов пожилого и старческого возраста.

Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: изучение распространенности и выявление возрастных особенностей клинического течения различных форм пульпита и оценка эффективности их лечения с помощью импульсных лазеров у пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. На основе данных эпидемиологического анализа изучить распространенность различных форм острого и хронического пульпита у пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста.

2. Выявить особенности клинического течения различных форм острого и хронического пульпита у пациентов различных возрастных групп.

3. Обосновать методику количественной оценки эффективности комплексной терапии больных пульпитом на основе количественной оценки тяжести состояния и степени восстановления нарушенных функций.

4. Провести сравнительную оценку эффективности современных методов лечения острых и хронических форм пульпита в разных возрастных группах при одонтопрепарировании бормашиной и использовании импульсных лазеров.

5. Оценить изменение температуры в полости зуба при воздействии лазерного излучения и влияние лазеротерапии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пациентов пожилого и старческого возраста.

6. Обосновать рекомендации по совершенствованию качества геростоматологической помощи пациентам среднего, пожилого и старческого возраста при лечении острых и хронических пульпита с использованием импульсных лазеров.

Научная новизна работы. На основе данных эпидемиологического исследования оценена распространенность различных форм острого и хронического пульпита у пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста. Выявлены геростоматологические особенности клинического течения пульпита в зависимости от возраста пациентов, проявляющиеся в поражении различных групп зубов, интенсивности и иррадиации боли, локализации кариозной полости, различиях электровозбудимости пульпы и нарушения общего самочувствия. Обоснованы рекомендации по одонтопрепарированию с помощью импульсных лазеров при различных формах пульпита у пациентов разного возраста. Показаны преимущества и особенности лазерного одонтопрепарирования при лечении острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп. Впервые проведена оценка изменений температуры в полости зуба при воздействии лазерного излучения и влияния лазеротерапии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы. На основании данных клинического исследования выявлены особенности клинического течения острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп. Разработаны рекомендации по действиям врача-стоматолога при одонтопрепарировании с помощью излучения импульсных лазеров, что позволяет повысить эффективность лечения острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп и улучшить качество и уровень геростоматологической помощи населению. Показано, что наблюдаемое при лазеровоздействии повышение температуры твердых тканей зуба не вызывает термические поражения эмали и дентина, а также ткани пульпы зуба. Установлено, что применение излучения импульсных лазеров для одонтопрепарирования создает более комфортные условия на стоматологическом приеме и позволяет предупредить ряд негативных реакций и осложнений у больных пожилого и старческого возраста, а также обеспечивает повышение качества стоматологических услуг населению. Обоснованы рекомендации по использованию импульсных лазеров для совершенствования качества геростоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с острым и хроническим пульпитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Распространенность различных форм острого и хронического пульпита характеризуется выраженными особенностями у пациентов разных возрастных групп, которые проявляются увеличением с возрастом доли хронических форм пульпита и снижением частоты встречаемости острых форм заболевания.

2. Клиническое течение острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп имеет свои особенности, знание которых позволяет своевременно и правильно диагностировать и лечить эту патологию.

3. Применение излучения импульсных лазеров при лечении различных форм острого и хронического пульпита обеспечивает стойкий клинический эффект, не вызывая локальных термических поражений и общесоматических нарушений у пациентов разных возрастных групп.

4. Эффективным способом контроля качества терапии пациентов различных возрастных групп с пульпитом является оценка динамики изменения клинических индексов тяжести состояния и восстановления, а также информативных клинических признаков, характеризующих степень выраженности и распространенность локальных и общесоматических нарушений.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Красноярского краевого общества стоматологов

2001), на Международных научно-практических конференциях «Медико-психологическая реабилитация: современное состояние и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2003), «Медико-психологическая реабилитация: теория и практика, технологии и перспективы» (Санкт-Петербург, 2004), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Черноморского военного клинического госпиталя «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 источников, из них 92 работы отечественных авторов и 61 работа иностранных авторов. Результаты исследования представлены в 14 таблицах. Работа иллюстрирована 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Анализ распространенности, частоты и структуры заболеваемости пульпитом у лиц разных возрастных групп позволил выявить наличие зависимости встречаемости различных форм острого и хронического пульпита от возраста пациентов. Несмотря на то, что хронические формы пульпита были преобладающими во всех возрастных группах, частота встречаемости острых форм пульпита резко снижалась с увеличением возраста: у пациентов пожилого и старческого возраста хронические формы пульпита встречались в 4,5-5 раз чаще, чем острые, обострения хронического пульпита чаще наблюдались у лиц пожилого возраста.

2. Установлена достоверная зависимость между возрастом пациентов и преобладанием отдельных форм пульпита. Среди острых форм пульпита острый диффузный пульпит являлся превалирующим во всех возрастных группах больных, но частота его встречаемости снижалась с увеличением возраста пациентов, а острого гнойного - увеличивалась. Острый ограниченный пульпит чаще встречался у пациентов среднего и молодого возраста, тогда как у пациентов старческого возраста такая форма не диагностировалась. Хронический фиброзный пульпит, преобладая во всех возрастных группах, чаще всего встречался у пациентов старческого возраста, а частота доли хронических гангренозного и конкрементозного пульпита увеличивался у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Клиническое течение различных форм острого и хронического пульпита, его проявления зависят от возраста пациентов и проявляются в различном характере (частота возникновения и продолжительность), интенсивности и иррадиации боли, локализации, форме и глубине кариозных полостей, различиях в электровозбудимости пульпы и поражаемости отдельных групп зубов. Чем моложе организм, тем ярче выражены признаки воспаления пульпы. У пациентов пожилого и старческого возраста болевой синдром выражен значительно менее интенсивно, что приводит к развитию и преобладанию у пациентов этих возрастных групп хронических форм пульпита.

4. Разработанная на основе комплекса информативных клинических признаков пульпита методика интегральной оценки тяжести состояния больного и скорости восстановления нарушенных функций позволяет количественно в динамике оценивать эффективность различных способов лечения пациентов с острыми и хроническими формами пульпита.

5. Сравнительный анализ эффективности применения различных методов лечения острых и хронических форм пульпита у пациентов разных возрастных групп показал достоверно более выраженное восстановление нарушенных функций и снижение тяжести состояния больных при применении импульсных лазеров: индекс восстановления на 7-й день после лечения с применением излучения импульсных лазеров составил 95.4, а в контрольной группе - 84.7 ед. (Р<0.05), индекс тяжести состояния, соответственно, был равен 6.41 и 15.34 ед. (Р<0.01).

6. Применение импульсных лазеров для лечения острых и хронических форм пульпита у пациентов молодого и среднего возраста привело к выраженному купированию воспалительного процесса в пульпе, снижению болевых проявлений, восстановлению электровозбудимости пульпы при применении биологического и ампутационного методов лечения, нормализации реакции зуба на температурные раздражители, снижению числа осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после лечения по сравнению с пациентами контрольной группы, которым проводилось одонтопрепарирование с использованием бормашины.

7. Применение импульсных лазеров при лечении различных форм пульпита у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих выраженной соматической патологией, при одонтопрепарировании, прохождении и расширении каналов корней зубов обеспечивает не только позитивные результаты стоматологической помощи, но и не вызывает локальных термических поражений зуба и окружающих его тканей, нарушений

1 деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обострений соматических заболеваний. Это достигается отсутствием традиционного фармакологического обезболивания, кратковременностью лазеровоздействия и его высокой эффективностью.

8. Результаты ближайших и отдаленных наблюдений за состоянием здоровья пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста, получавших лечение по поводу различных форм пульпита общепринятым методом и с использованием импульсных лазеров, показали, что применение лазеротерапии обеспечивает устойчивый положительный эффект, который проявлялся в достоверном снижении осложнений и рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества и уровня стоматологической помощи пациентам с различными формами пульпита, особенно лицам старших возрастных групп, страдающих соматическими заболеваниями, целесообразно использование импульсных лазеров.

2. Для контроля эффективности использования различных схем лечения пациентов с разными формами острого и хронического пульпита целесообразно использовать методику количественной оценки тяжести состояния и степени восстановления клинических показателей, включающую комплекс информативных признаков, количественные их градации и математический алгоритм.

3. Одонтопрепарирование с целью вскрытия полости зуба, удаления измененных твердых тканей зуба у лиц различных возрастных групп с помощью излучения импульсным лазеров целесообразно проводить при плотности энергии лазерного излучения в диапазоне от 30 до 60 Дж/см" и частоте импульсов от 1 до 5 Гц. При удалении пульпы из корневых каналов и их расширении плотность энергии не должна превышать 20 Дж/см".