Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечение пульпитов зубов методом витальной ампутации у военнослужащих по призыву

На правах рукописи

МУРАШОВА Елена Владимировна

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ЗУБОВ МЕТОДОМ ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ

14.01.14. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯКВ2011

Санкт-Петербург 2010

4842886

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук

профессор Прохватилов Геннадий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Соловьев Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор Фадеев Роман Александрович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «/» » су' 2011г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург ул. Академия Лебедева д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Автореферат разослан декабря 2010 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

Актуальность темы исследования.

Качественное эндодонтическое лечение до настоящего времени является одной из наиболее сложных и актуальных задач в лечении осложненного кариеса зубов в стоматологических отделениях и учреждениях гражданского здравоохранения, а тем более в условиях стоматологических кабинетов воинских частей. Несмотря на появление новых методов пломбирования корневых каналов, новых технологий и эндодоитического инструментария, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате лечения, не уменьшается (Лукиных JLM.2002, Козлов В.А. 2003). Следует отметить, что применение новых технологий позволяет улучшить качество и сократить время лечения, но при неправильном их использовании может привести к появлению трудно устранимых ошибок.

Недостаточно эффективное эндодонтическое лечение отчасти связано:

1. сложным и вариабельным строением системы корневых каналов; '

2. с мануальными навыками врача;

3. отсутствием качественного инструментария и материалов, недостаточным умением правильно использовать их;

4. большинство современных методов эндодоитического лечения является достаточно дорогостоящими и сложными в работе, требуют, как правило, специальной подготовки стоматолога, что значительно снижает возможность их широкого клинического использования (Винниченко Ю. А., Винниченко А. В., Баулин М. В., 1999; Иванов B.C., Винниченко Ю.Л., Иванова Е.В., 2003; Максимовский Ю.А.,- Гринин В.М., 2003; Николишин А.К., 2003; Диева М.Б., 2005);

5. в условиях воинских частей и объединений произвести качественное эндодонтическое лечение зубов у военнослужащих по призыву крайне затруднено не только по вышеуказанным причинам, но и в силу специфической деятельности врача-стоматолога и военнослужащих, а также отсутствия обеспечения рентгенологического сопровождения, которое является неотъемлемой частью качественного лечения корневых каналов.

Г1о данным Боровского Е.В., Жоховой Н.С. (1999) неполная или неоднородная обтурация корневых каналов составляет 46,6%, причем в однокорневых зубах это наблюдается в 23,9%, а в многокорневых - 76,1%. Боровский Е.В., Соловьева A.M., Пыжьянова М.Н. (2005), Петрикас А.Ж. (2006) утверждают, что эндодонтически качественно вылеченные зубы составляют не более 22 - 25% т.е., анализируя представленные данные, можно сделать вывод, что качество пломбирования корневых каналов пока еще остается на достаточно низком уровне. Инфицированные боковые каналы являются местами локализации и источниками патогенной микрофлоры. Эти каналы практически недоступны для традиционной эндодонтической обработки и поэтому постоянно персистирующая в них микрофлора через многочисленные отверстия апикальной дельты распространяется на ткани периодонта, формируя очаги хронической одонтогенной инфекции.

Кроме того, при проведении эндодоитического лечения удаляется значительное количество твердых тканей. Депульпированный зуб становится хрупким, менее прочным и быстрее подвергается разрушению. Депульпирование зубов ведет к нарушению обмена веществ в твердых тканях зуба, снижению эластичности дентина и его деминерализации, к повышению хрупкости тканей зуба

и снижению устойчивости к обычным жевательным нагрузкам (Бородачев С.Н., 1999).

Живая пульпа зуба играет первостепенную роль в сохранении жизнедеятельности пародонта и зубочелюстной системы. Она первой отвечает на любые повреждения эмали и дентина. Именно от состояния пульпы зависят условия существования твердых тканей зуба и пародонта (Абакаров С.И., Логинова Н.К., 2001).

Поэтому будет целесообразно уделить внимание биологическим методам лечения пульпитов зубов, в частности, методу витальной ампутации пульпы (пульпогомии), который позволяет сохранить жизнеспособность корневой пульпы, тем самым сохраняя периодонт в интактном состоянии и предупреждая развитие осложнений. Метод прост, не требует дорогостоящего оборудования, инструментария и медикаментозных средств, а также специальной подготовки врача-стоматолога, что делает этот метод привлекательным и обоснованным к применению в условиях воинских частей и соединений.

Однако на сегодняшний день он не нашел широкого применения в практике врача-стоматолога, что связано с ошибками в диагностике, применением лекарственных композиций, обладающих рядом отрицательных моментов и нарушением стерильности культи пульпы зуба. Проведение дезинфекции полости зуба традиционным химическим способом ограничено вследствие токсического воздействия на культю пульпы зуба растворов антисептиков (3% раствора перекиси водорода, раствора хлоргексидина биглюконата и др.).

В последние годы все большее внимание привлекают немедикаментозные методы антибактериальной терапии, что обусловлено рядом факторов:

1. большой частотой аллергических реакций,

2. частыми противопоказаниями и побочными эффектами при назначении лекарственных средств,

3. нарастанием устойчивости микрофлоры к широко используемым антибиотикам и антисептикам,

В связи с вышеперечисленными причинами применение низкоинтенсивного лазерного излучения, обладающего многофакторным терапевтическим влиянием, является патогенетически обоснованным, а достижение антибактериального эффекта при его использовании - актуальной задачей.

В настоящее время в медицинской практике получила распространение фотодинамическая терапия, предполагающая комбинированное использование лазерного излучения и фотосенсибилизатора, который под действием световой энергии инициирует образование свободных радикалов, повреждающих бактериальные клетки. Этим достигается высокая стерильность на поверхности, обработанной с помощью лазера.

Основными преимуществами фотодинамической антибактериальной терапии в процессе лечения воспалительных заболеваний перед традиционной антибактериальной терапией является:

1. отсутствие внутривидовых отличий чувствительности микроорганизмов к воздействию фотодинамической терапии;

2. противомикробное действие фотодинамической терапии не убывает со временем в отличие от антибиотиков;

3. у патогенных микроорганизмов не развивается устойчивости к фотодинамической терапии;

4. бактерицидный эффект метода фотодинамической терапии лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избежать при местной фотодинамической терапии генерализации побочных эффектов, наблюдаемых при применении антибиотиков и антисептиков.

Однако применение фотодинамической терапии при лечении пульпитов методом витальной ампутации остается малоизученным. В связи с этим мы поставили следующие цели и задачи исследования.

Цель исследования - Повышение эффективности лечения пульпита зубов методом витальной ампутации пульпы путем клинико-лабораторного обоснования применения фотодинамической терапии у военнослужащих по призыву.

Задачи исследования

1. Изучить возможность применения метода витальной ампутации пульпы зубов у военнослужащих по призыву по поводу пульпита.

2. Разработать методику применения фотодинамической терапии при лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы.

3. Исследовать бактерицидную эффективность применения фотодинамической терапии в ходе лечения пульпитов.

4. Произвести оценку ближайших и отдаленных результатов лечения пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы в группах больных.

Научная новизна

1. Впервые в стоматологии применена фотодинамическая терапия в лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации.

2. Оценена бактерицидная эффективность фотодинамической терапии в лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации.

3. Оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения пульпитов зубов методом витальной ампутации в возрастной группе от 19 до 26 лет.

Научно - практическая значимость

Лечение пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы позволяет сохранить жизнеспособность корневой пульпы, предохранить периодонт от инфицирования и тем самым предотвратить развитие очага хронической одонтогенной инфекции. Применение фотодинамической терапии при данном методе лечения обеспечивает стерильность культи пульпы зуба, способствуют более быстрому заживлению и восстановлению нормальной функции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009);

- заседаниях кафедры челюстно - лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М.Кирова, 2007 - 2010 гг.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в клинике ЧЛХ и стоматологии ВМедА им. С.М.Кирова.

Публикации

Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 печатная работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Личный вклад автора

Автором были определены цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Проведено обследование и лечение 50 больных. Автором была изучена клиническая эффективность проведенного лечения в ближайшие и отдаленные периоды, проанализированы результаты исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов юношеского и молодого возраста - военнослужащих по призыву применение метода витальной ампутации пульпы при лечении обратимых форм пульпитов зубов целесообразно сочетать с фотодинамической терапией.

2. Фотодинамическая терапия обеспечивает бактерицидный эффект культи пульпы зуба при лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы.

3. Более благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения при лечении пульпитов методом витальной ампутации с применением фотодинамической терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает 190 источников (136 отечественных и 54 зарубежных). Текст диссертации изложен на 121 странице компьютерной верстки.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 50 пациентов, мужского пола в возрасте 18-26 лет. Применяли только метод витальной ампутации прц отсутствии у больных системных заболеваний, заболеваний пародонта, изменений в периапикальных тканях, выявляемых рентгенологически. В процессе лечения для покрытия культи пульпы зуба был использован препарат «Дентап - Я», замешанный на эвгеноле и включающий в состав порошка компоненты, обладающие одонтотропным действием (биоактивные минералы - оксид кальция, гидроксилапатит, трикальцийфосфат), противовоспалительным действием (натриевую соль мефенамовой кислоты), антисептик параформальдегид, рентгеноконтрастный наполнитель сульфат бария, оксид цинка.

Все пациенты были разделены на две группы:

1. Основная группа. 25 пациентов которым после пульпотомии проводили фотодинамическую терапию.

2. Контрольная группа. 25 пациентов которым лечение поводилось методом пульпотомии без применения фотодинамической терапии.

В комплексную диагностику, которая использовалась при обследовании пациентов, входили следующие этапы: опрос, осмотр, электроодонтометрия, рентгенодиагностика, сопоставление клинического диагноза с дифференциально-диагностической таблицей пульпитов, предложенной В.С.Ивановым в1984 году.

Таблица 1

Распределение пациентов по диагнозу_

Основная группа Контрольная группа

Острый серозно-гнойный пульпит 12 14

Хронический фиброзный пульпит 13 11

всего 25 25

После сбора анамнеза жизни и заболевания, осмотра причинного зуба, проведения дополнительных методов исследования (электроодонтодиашостики, рентгенографии пораженного зуба) и дифференциальной диагностики устанавливали диагноз, выясняя, является ли данная форма пульпита обратимой.

В случае ее обратимости, в первое посещение под местной анестезией Sol. Scandonesti 3% (без содержания адреналина), максимально соблюдая правила асептики (обработка пораженного зуба и двух соседних с ним 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата, изоляция от слюны) проводили препарирование кариозной полости турбинным наконечником с алмазным бором. Все размягченные, патологически измененные ткани удаляли микромотором с твердосплавным бором. Затем полость обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. После этого стерильным бором без сильного давления, прерывистыми движениями раскрывали полость зуба. Острым экскаватором проводили ампутацию коронковой пульпы. Затем с помощью микромотора и небольшого обратноконусного стерильного удлиненного бора проводили дополнительную обработку устьев ' корневых каналов для создания в них площадок, предохраняющих культи корневой пульпы от давления лечебной пасты. Кровотечение из устьев корневых каналов останавливали жидкостью для остановки кровотечения «Эндожи».

Далее проводили фотодинамическую терапию. В полость зуба наносили фотосенсибилизатор - 1% гель фотодитазина на 15 минут. После этого гель удаляли ватным тампоном, смоченным дистиллированной водой и проводили лазерное воздействие с помощью полупроводникового аппарата «Аткус-2». При этом излучение было длиной волны 662 нМ, в непрерывном режиме, мощностью на выходе - 1,5 Вт, плотностью энергии 80 - 100 Дж/см2, время экспозиции составляло 5 минут.

После фотодинамической терапии на устья корневых каналов без давления накладывали препарат «Дентап - R». Поверх пасты накладывали изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента Стомафила и временную пломбу из дентин - пасты.

Последующий опрос, осмотр и электроодонтометрию проводили на третьи сутки после лечения.

Динамика показателей электроодонтометрии является основным методом оценки результатов лечения пульпита зубов биологическим методом. Однако при проведении витальной ампутации коронковой пульпы зуба применение этого метода затруднено вследствие плохой электропроводности и значительной толщины слоя пломбировочного материала. Поэтому в целях оценки динамики показателей электроодонтометрии в ближайшие сроки после пульпотомии мы применяли эндодонтический способ электроодонтометрии, который заключается в установке электрода электроодонтометра поверх лечебной прокладки после

удаления временной пломбы. Предлагаемый способ в сочетании с применением для лечебной прокладки состава, электропроводность которого достигается содержанием ионов кальция, натрия и бария в составе лечебных компонентов, обеспечивает возможность полного контроля ближайших результатов лечения и своевременное принятие мер в случае осложнений.

Дальнейший опрос, осмотр, рентгенографию и электроодонтометрию зуба проводили через неделю после первого посещения. При отсутствии жалоб у пациента и при снижении порогов электровозбудимости пульпы зуба относительно первого посещения заменяли временную пломбу из дентин - пасты на постоянную композиционную пломбу.

Если выяснялось, что при ' повторном посещении пороги электровозбудимости увеличивались, а пациент предъявлял какие-либо жалобы, то дальнейшее лечение проводилось экстирпационным методом с последующей механической обработкой корневых каналов и заполнением их пломбировочным материалом.

Через 4 и 8 недель пациента приглашали на контрольные осмотры во время которых проводили опрос, осмотр и электроодонтометрию зуба.

Следующий контрольный осмотр проводили через 5-6 месяцев, во время которого так же проводили электроодонтометрию и повторную рентгенографию зуба.

В контрольной группе (25 человек) применяли классическую методику витальной ампутации. Механическую обработку кариозной полости проводили аналогично методике, описанной выше. В качестве медикаментозной обработки вместо фотодинамической терапии применяли общепринятую - 0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата. Для покрытия устьев корневых каналов после пульпотомии также, как и в основной группе, применяли «Дентап - R». Последующие осмотры проводили через 3-е суток,1, 4, 8, 24 недели. При отсутствии жалоб со стороны пациента и при положительных результатах элеюроодотодиагностики замену временной пломбы на постоянную проводили через 1 неделю после начала лечения.

Для определения эффективности применения фотодинамической терапии проводили количественные и качественные микробиологические исследования. Отбор микробиологического материала осуществляли в соответствии с МУ 4.2.203905 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические указания, утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005». Микробиологическое исследование проводилось на кафедре микробиологии ВМА им. С.М.Кирова. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программы Microsoft Office Excel и Statistica 5.0. Материал отбирали стандартным стерильным тампоном со дна кариозной полости до начала препарирования, после витальной ампутации пульпы, а также после нанесения фотосенсибилизатора на устье корневых каналов и экспозиции лазерного излучения. Посевы производили стандартной стерильной микробиологической петлей на кровяной агар, желточно-солевой агар (для выявления стафилококков) и молочно - растительную среду (для выделения лактобактерий). Использовали полуколичественный метод посева по секторам в соответствии с «Методическими рекомендациями по микробиологической

диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота» (1999 г.). Чашки Петри помещали в термостат при 37° на сутки, после чего оценивали результаты.

Результаты исследования и их обсуждение

Как было уже ранее отмечено, все клинические наблюдения больных, у которых проводилось лечение по поводу пульпита, были разделены на две группы: основную и контрольную. Результаты лечения в основной группе сопоставляли с контрольной группой клинических наблюдений (таблица 2).

Таким образом, в течение первой недели от начала лечения положительный результат был достигнут при лечении 24 зубов, т.е. в 96% случаев. При оценке отдаленных результатов лечения, через шесть месяцев, положительный результат сохранился у 24 пациентов, т.е. в 96% случаев (рисунок 1).

В контрольной группе пациентов в ближайшие сроки после лечения положительный результат лечения был достигнут в 18 зубах, т.е. в 72% случаев. Через шесть месяцев после начала лечения положительный результат лечения сохранился у 17 пациентов, что составило 68% случаев (рисунок 2).

Таблица 2

Результаты лечения в основной и контрольной группах пациентов._

Ближайшие результаты лечения Отдаленные результаты лечения

Положительный результат Отрицательный результат Положительный результат Отрицательный результат

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Основная группа

-острый серозно -гнойный пульпит 12 48 - - 12 48 - -

-хронический фиброзный пульпит 12 48 1 12 48 1 4

всего 24 96 1 4 24 96 1 4

Конрольная группа

-острый серозно -гнойный пульпит 10 40 4 16 9 36 5 20

-хронический фиброзный пульпит 8 32 3 12 8 32 3 12

всего 18 72 7 28 17 68 8 32

Отдаленные результаты лечения пульпитов зубов у основной группы пациентов

Отдаленные результаты лечения пульпитов зубов у контрольной группы пациентов

Ш положительный результат лечения □ отрицательный результат лечения

Ш положительный результат лечения □ отрицательный результат лечения

Рисунок 1 Рисунок 2

В результате математической и статистической обработки данных карт обследования и лечения больных были получены таблицы, данные которых использовались для построения графиков динамики изменения электровозбудимости пульпы зубов с различными формами пульпитов. Исследования проводились для двух форм пульпитов - острого серозно-гнойного и хронического фиброзного.

Наглядно средние значения показателей электроодонтометрии приведены в таблице 3 для острого - серозного, в таблице 4 для хронического фиброзного пульпитов соответственно и на рисунках 3 и 4.

Как следует из графиков, уровень электровозбудимости пульпы достоверно снизился во всех группах клинических наблюдений. Но вместе с тем имелись и существенные различия. На момент обращения показатели электроодонтометрии в обеих группах были идентичные. К третьим суткам более интенсивное снижение показателей электровозбудимости было зарегистрировано у пациентов основной группы, т.е. у тех, кому лечение пульпитов зубов проводилось с применением фотодинамической терапии. Восстановление исходного порога электровозбудимости происходило быстрее также у пациентов в основной группе в случае острого и хронического пульпитов. Анализ динамики показателей в этой группе показывает, что применение фотодинамической терапии дает положительные результаты лечения. Это связано с более быстрым купированием воспалительного процесса в пульпе зуба, в результате бактерицидного и противовоспалительного действия лазерного излучения. При этом более быстрое снижение показателей электроодонтометрии до уровня интактных зубов происходило в группе больных с хроническим фиброзным пульпитом - к концу первого месяца средний показатель составил 4,69±0,17 мкА. К концу 24 недели наблюдения показатели ЭОМ были идентичные во всех группах и не отличались от уровня симметричных интактных зубов.

Таблица 3

Динамика изменений показаний электровозбудимости пульпы зубов с ___острым серозно-гнойным пульпитом (мкА)_

Срок наблюдения

День обращения 3-е сутки 1-я неделя 4-я неделя 8-я неделя 24-я неделя

Основная группа 23,92±0,56 11,08±0,66 7,33±0,43 5,75±0,30 5,08±0,29 4,5±0,15

Контрольная группа 24,21±0,37 17,07±0,90 11,38±0,9 6,8±0,42 5,78±0.31 4,56±0,23

| 30

! 25

I 20

! 15

| 10

| 5

! о

Таблица 4

Динамика изменений показаний электровозбудимости пульпы зубов с _хроническим фиброзным пульпитом (мкА)_

Срок наблюдения

День обращени я 3-е сутки 1-я неделя 4-я неделя 8-я неделя 24-я неделя

Основная

группа 24,15±0,49 11,62±0,87 6,17±0,27 4,67±0,1 8 4,33±0,1 4 4,33±0,1 8

Контрольная группа 24,91±0,58 15,36±1,13 12,56±2,8 2 6,88±0,3 5 4,75±0,2 5 4,63±0,1 8

Рисунок 3

Динамика электровозбудимости пульпы зубов с острым серозно-гнойным ____ ___пульпитом______ _ ___

24,21

...... .....23,324. - 17,07...........-

. 11,33' '

11,08 5,78 4,56

7,33 5,75 5,08 4,5

День обращения 3-е сутки ( 1-я неделя 1 Основная группа 4-я неделя 8-я неделя *. - Контрольная группа 24-я неделя

Рисунок 4

Динамика электровозбудимости пульпы зубов с хроническим фиброзным ____пульпитом____

День 3-е сутки 1-я неделя 4-я неделя 8-я неделя 24-я неделя

обращения

—♦—Основная группа —Ь— Контрольная группа

Результаты микробиологического исследования

При микробиологическом исследовании образцов, полученных до препарирования кариозной полости, было выделено 7 основных видов аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, относящихся к условно - патогенным возбудителям гнойно-септической инфекции. Во всех 100% случаев микрофлора встречалась в виде ассоциаций. При этом 8. уШэпб, нейссерии и лакгобактерии при остром и хроническом пульпитах встречались почти в равных количествах случаях, в то время как другие виды стрептококка и эпидермальный стафилококк преобладали в пробах, взятых при хроническом пульпите. Пиогенный стрептококк также был выделен при хроническом пульпите. В таблице 5 приведена частота встречаемости различных видов микроогранизмов при остром и хроническом пульпитах до и после препарирования, и после фотодинамической терапии.

Таблица 5

Частота выявления микроорганизмов_

д препари о рования после препарирования после лазера

хронический пульпит острый jпульпит ' хронический пульпит острый пульпит хронический пульпит острый пульпит

S. viridans 8 10 8 10

S. pneumoniae 2 1 1 - 2

Streptococcus spp. 8 3 6 3 1

Neisseria spp. 10 11 10 11 1

S.epidermidis 8 5 7 3

S. pyogenes 1 - 1 -

Lactobacillus spp. 10 9 10 9

нет роста 13 9

Примечание: приведенные цифры указаны в количестве выявленных случаев.

Таким образом, микробиологическое исследование подтвердило отсутствие роста аэробных микроорганизмов после фотодинамической терапии в 22 (88%) случаях и минимальный ее рост в 3 (12%) случаях.

Выводы

1. У военнослужащих по призыву целесообразно применение метода витальной ампутации пульпы при обратимых формах пульпита, здоровом пародонте и отсутствии общей соматической патологии, в сочетании с фотодинамической терапией.

2. Разработанная методика фотодинамической терапии при лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации: нанесение фотосенсибилизатора на устья корневых каналов на 15 минут, удаление геля ватным тампоном, смоченным дистиллированной водой, лазерное воздействие в течение 5 минут обеспечивает бактерицидное воздействие на культю пульпы зуба.

3. Проводенное микробиологическое исследование подтвердило бактерицидный эффект фотодинамической терапии в отношении аэробной микрофлоры: в 88% случаев рост после применения фотодинамической терапии отсутствовал, а в 12% случаев был выражен минимально.

4. Применение фотодинамической терапии при лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации обеспечивает достижение положительного результата лечения в ближайшие сроки в 96% случаев, у контрольной группы пациентов - в 72% случаев; в отдаленные сроки - в 96% случаев, у контрольной группы пациентов - в 68% случаев.

Практические рекомендации

1. Метод витальной ампутации пульпы зубов в сочетании с фотодинамической терапией следует применять у пациентов молодого возраста (18 - 26 лет), в том числе у военнослужащих по призыву.

2. Данный метод лечения целесообразно применять в условиях стоматологических кабинетов воинских частей и объединений, где имеется ограничение возможности рентгенологического контроля за эндодонтическим лечением.

3. Метод витальной ампутации пульпы зубов в сочетании с фотодинамической терапией рекомендуется к широкому клиническому применению в стоматологических кабинетах, отделениях и учреждениях военного и гражданского здравоохранения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мурашова Е.В., Ковалевский A.M., Клочков В.Т. Способ лечения пульпита у пациентов юношеского возраста // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений.

- Санкт-Петербург, 2008. - С. 85.

2. Прохватилов Г.И., Ковалевский A.M., Мурашова Е.В. Лечение пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы у молодых пациентов // Экология и развитие общества: Материалы XI международной конференции. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 296 - 298.

3. Прохватилов Г.И., Ковалевский A.M., Мурашова Е.В. Эффективность применения фотодинамической терапии в лечении пульпита зубов методом витальной ампутации // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 1. - С. 34 - 35.

4. Мурашова Е.В., Ковалевский A.M., Клочков В.Т. Эндодонический способ ЭОМ после пульпотомии // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений.

- Санкт-Петербург, 2008. - С. 86.

5. Мурашова Е.В., Ковалевский A.M., Клочков В.Т. Использование материала «Дентап - R» при витальной ампутации пульпы зубов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 86 - 87.

6. Прохватилов Г.И., Ковалевский A.M., Мурашова Е.В. Фотодинамическая терапия в лечении пульпита зубов методом витальной ампутации // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы всероссийской научно - пракгической конференции. - Санкт - Петербург, 2009. - С.

7. Прохватилов Г.И., Ковалевский A.M., Мурашова Е.В. Способ стерилизации полости зуба фотодинамической терапией при пульпотомии // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 121.

8. Прохватилов Г.И., Ковалевский A.M., Мурашова Е.В., Ганичева В.А., Точилин А.Н. Применение фотодинамической терапии в лечении пульпита зубов методом витальной ампутации // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы всероссийской юбилейной научно - практической конференции. - Санкт - Петербург, 2009. - С. 84 - 86.

9. Мурашова Е.В., Прохватилов Г'.И., Ковалевский A.M. Применение фотодинамической терапии в лечении пульпита зубов методом витальной ампутации // Стоматолог - практик. - 2009. - № 2. - С. 28.

10.Прохватилов Г.И., Ковалевский A.M., Мурашова Е.В. Способ отбеливания зубов при лечении пульпита методом витальной ампутации // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 92 - 93.

Подписано в печать30.12.10 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № У55

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Качественное эндодонтическое лечение до настоящего времени является одной из наиболее сложных и актуальных задач в лечении осложненного кариеса зубов в стоматологических отделениях и учреждениях гражданского здравоохранения, а тем более в условиях стоматологических кабинетов воинских частей. Несмотря на появление новых методов пломбирования корневых каналов, новых технологий и эндодонтического инструментария, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате лечения, не уменьшается [67, 79]. Следует отметить, что применение новых технологий позволяет улучшить качество и сократить время лечения, но при неправильном их использовании может привести к появлению трудно устранимых ошибок.

Недостаточно эффективное эндодонтическое лечение отчасти связано:

1. со сложным и вариабельным строением системы корневых каналов;

2. с мануальными навыками врача;

3. с отсутствием качественного инструментария и материалов, недостаточным умением правильно использовать их;

4. большинство современных методов эндодонтического лечения является достаточно дорогостоящими и сложными в работе, требуют, как правило, специальной подготовки стоматолога, что значительно снижает возможность их широкого клинического использования [28, 42, 58, 85, 96];

5. в условиях воинских частей и объединений произвести качественное эндодонтическое лечение зубов у военнослужащих по призыву крайне затруднено не только по вышеуказанным причинам, но и в силу специфической деятельности врача - стоматолога и военнослужащих, а также отсутствия обеспечения рентгенологического сопровождения, которое является неотъемлемой частью качественного лечения корневых каналов.

По данным Боровского Е.В., Жоховой Н.С. (1999) неполная или неоднородная обтурация корневых каналов составляет 46,6%, причем в однокорневых зубах это наблюдается в 23,9%, а в многокорневых - 76,1% [15]. Боровский Е.В., Соловьева A.M., Пыжьянова М.Н. (2005), Петрикас А.Ж. (2006) утверждают, что эндодонтически качественно вылеченные зубы составляют не более 22 - 25% [21, 103] т.е., анализируя представленные данные, можно сделать вывод, что качество пломбирования корневых каналов пока еще остается на достаточно низком уровне. Инфицированные боковые каналы являются местами локализации и источниками патогенной микрофлоры. Эти каналы практически недоступны для традиционной эндодонтической обработки и поэтому постоянно персистирующая в них микрофлора через многочисленные отверстия апикальной дельты распространяется на ткани периодонта, формируя очаги хронической одонтогенной инфекции.

Кроме того, при проведении эндодонтического лечения удаляется значительное количество твердых тканей. Депульпированный зуб становится хрупким, • менее прочным и быстрее подвергается разрушению. Депульпирование зубов ведет к нарушению обмена веществ в твердых тканях зуба, снижению эластичности дентина и его деминерализации, к повышению хрупкости тканей зуба и снижению устойчивости к. обычным жевательным нагрузкам [22].

Живая пульпа зуба играет первостепенную роль в сохранении жизнедеятельности пародонта и зубочелюстной системы. Она первой отвечает на любые повреждения эмали и дентина. Именно от состояния пульпы зависят условия существования твердых тканей зуба и пародонта [1].

Поэтому будет целесообразно уделить внимание биологическим методам лечения пульпитов зубов, в частности, методу витальной ампутации пульпы (пульпотомии), который позволяет сохранить жизнеспособность корневой пульпы, тем самым сохраняя периодонт в интактном состоянии и предупреждая развитие осложнений. Метод прост, не • требует дорогостоящего оборудования, инструментария и медикаментозных средств, а также специальной подготовки врача-стоматолога, что делает этот метод привлекательным и обоснованным к применению в условиях воинских частей и соединений.

Однако на сегодняшний день он не нашел широкого применения в практике врача - стоматолога, что связано с ошибками в диагностике, применением лекарственных композиций, обладающих рядом отрицательных моментов и нарушением стерильности культи пульпы зуба. Проведение дезинфекции полости зуба традиционным химическим способом ограничено вследствие токсического воздействия на культю пульпы зуба растворов антисептиков (3% раствора перекиси водорода, раствора хлоргексидина биглюконата и др.).

В последние годы все большее внимание привлекают немедикаментозные методы антибактериальной терапии, что обусловлено рядом факторов:

1. большой частотой аллергических реакций,

2. частыми противопоказаниями и побочными эффектами при назначении лекарственных средств,

3. нарастанием устойчивости микрофлоры к широко используемым антибиотикам и антисептикам. ,

В связи с вышеперечисленными причинами применение низкоинтенсивного лазерного излучения, обладающего многофакторным терапевтическим влиянием, является патогенетически обоснованным, а достижение антибактериального эффекта при его использовании -актуальной задачей.

В настоящее время в медицинской практике получила распространение фотодинамическая терапия, предполагающая комбинированное использование лазерного излучения и фотосенсибилизатора, который под действием световой энергии инициирует образование свободных радикалов, повреждающих бактериальные клетки. Этим достигается высокая стерильность на поверхности, обработанной с помощью лазера.

Основными преимуществами фотодинамической антибактериальной терапии в процессе лечения воспалительных заболеваний перед традиционной антибактериальной терапией является:

1. отсутствие внутривидовых отличий чувствительности микроорганизмов к воздействию фотодинамической терапии;

2. противомикробное действие фотодинамической терапии не убывает со временем в отличие от антибиотиков;

3. у патогенных микроорганизмов не развивается устойчивости к фото динамической терапии;

4. бактерицидный эффект метода фотодинамической терапии лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избежать при местной фотодинамической терапии генерализации побочных эффектов, наблюдаемых при применении антибиотиков и антисептиков.

Однако применение фотодинамической терапии при лечении пульпитов методом витальной ампутации остается малоизученным. В связи' с этим мы поставили следующие цели и задачи исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения пульпита зубов методом витальной ампутации пульпы путем клинико-лабораторного обоснования применения фотодинамической терапии у военнослужащих по призыву.

Задачи исследования.

1. Изучить возможность применения метода витальной ампутации пульпы зубов у военнослужащих по призыву по поводу пульпита.

2. Разработать методику применения фотодинамической терапии при лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы.

3. Исследовать бактерицидную эффективность применения фотодинамической терапии в ходе лечения пульпитов.

Научная новизна.

1. Впервые в стоматологии применена фотодинамическая терапия в лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации.

2. Оценена бактерицидная эффективность фотодинамической терапии в лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации.

3. Оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения пульпитов зубов методом витальной ампутации в возрастной группе от 19 до 26 лет.

Практическая значимость.

Лечение пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы позволяет сохранить жизнеспособность корневой пульпы, предохранить периодонт от инфицирования и тем самым предотвратить развитие очага хронической одонтогенной инфекции. Применение фотодинамической терапии при данном методе лечения обеспечивает стерильность культи пульпы зуба, способствуют более быстрому заживлению и восстановлению нормальной функции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов юношеского и молодого возраста - военнослужащих по призыву применение метода витальной ампутации пульпы при лечении обратимых форм пульпитов зубов целесообразно сочетать с фотодинамической терапией.

2. Фотодинамическая терапия обеспечивает бактерицидный эффект культи пульпы зуба при лечении пульпитов зубов методом витальной ампутации пульпы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования используются в клинике ЧЛХ и стоматологии ВМедА им. С.М.Кирова.

Апробация и реализация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009);

- заседаниях кафедры челюстно — лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М.Кирова, 2007 - 2010 гг.

Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 печатная работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает 190 источников (136 отечественных и 54 зарубежных). Текст диссертации изложен на 121 странице компьютерной верстки.