Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Пути оптимизации диагностики и лечения пульпита временных зубов с несформированными и сформированными корнями

На правах рукописи

УДК: 616.314.18-002-053.4/.5

Петросян Анна Петросовна

Пути оптимизации диагностики и лечения пульпита временных зубов с несформированными и сформированными корнями

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Кисельникова Лариса Петровна - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Вагнер Владимир Давыдович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрав РФ, заместитель директора по научно-методической работе)

Ландинова Валерия Дмитриевна- доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»)

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится 17 апреля 2013 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 созданного на базе ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в ГБОУ ВПО МГМСУ

им.А.И.Евдокимова Минздрава России» (127206, г. Москва, ул. Вучетича,

Д. Юа).

Автореферат разослан__2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА 3

2013

Актуальность исследования.

Проблема кариеса раннего детского возраста очень значима во всем мире, поскольку в последнее время и за рубежом, и в нашей стране отмечается тенденция к его росту (Елизарова В.М., Воробьев Ю.И., Ковылина О.С. и др., 2001; Vadiakas G., 2008). Клиника кариеса у детей в возрасте до 4 лет имеет свои особенности: происходит быстрое поражение кариесом временных зубов еще на стадии прорезывания, вовлечение в воспалительный процесс пульпы, которое осложняется определенными физиологическими особенностями, в частности незавершением формирования корней (Кисель-никова Л.П., Токарева A.B. 2008). Диагностика пульпита в раннем детском возрасте чрезвычайно сложна, так как ребенок не позволяет полноценно провести осмотр. Ввиду сложности кооперации с маленьким ребенком порой сложно качественно провести рентгенологическое обследование. Есть данные по успешному использованию биохимических методов исследования (фотоколориметрический метод) в ранней диагностике воспалительных заболеваний пародонта (Хапитова Э.С., 1989). Однако данный метод ранее не применялся для ранней диагностики заболеваний пульпы временных зубов.

Лечение пульпита временных зубов с несформированными корнями чрезвычайно сложная задача. До сих пор в этом случае в нашей стране приоритет отдается резорцин-формалинову методу (Елизарова В.М., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. и др., 2001). Однако имеются многочисленные данные о неблагоприятном влиянии формальдегида на периодонт и организм в целом, проявляющиеся в цитотоксичности, мутагенности и канцерогенности формальдегида (Lewis В.В., Chester S.B., 1981). К тому же смеси содержащие крезол и формальдегиды коагулируют содержимое клеток и становятся причиной их некроза (Spängberg L., Rutberg М., Rydinge Е., 1979), что приводит к гибели ростковой зоны и прекращению дальнейшего формирования корня. В настоящее время единственным методом, способствующем сохранению корневой пульпы и продолжению формирования корня временного зуба, является метод пульпотомии (Fuks Anna В., 2008).

Известно о применении при пульпотомии таких материалов как эвге-ноловая паста и гидроокись кальция. Однако есть мнение, что они не в состоянии обеспечить длительное противоспалительное и антисептическое действие, герметичное закрытие культи пульпы и сохранение ее жизнедеятельности (Дедеян С.А., Донская И.П., 2008). Эти данные подтверждает исследование о проходимости дентинного мостика после пульпотомии с применением гидроокиси кальция (Holland R., Souza V., Mello W. et al., 1978). В последние годы за рубежом успешно используется минеральный триоксиаг-регат (МТА) при лечении пульпита временных зубов (Rodd H.D., Waterhouse P.J., Fuks A.B. et al., 2006). Минеральный триоксиагрегат обладает биологической совместимостью, стимуляцией к регенеративному процес-cy(Torabinejad M., Hong C.U., Pitt Ford T.R. et al., 1995; Holland R., de Souza V., Nery M.J. et al., 2001), выраженными герметизирующими свойствами (Tang H.M., Torabinejad M., Kettering J.D., 2002), отличается высокой толерантностью к влаге. Оценивая результаты применения минерального триок-сиагрегата гистологически и иммуногистохимически подтверждено превосходства данного материала над препаратами гидроксида кальция (Faraco I.M. Jr, Holland R., 2001; David E., Witherspoon В., 2008; Min K.S., Kim H.I., Park H.J. et al., 2008). Однако нет информации ни в отечественной, ни в зарубежной литературе об опыте применения данного материала при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями.

В отечественной и зарубежной литературе есть немногочисленные данные о достаточно перспективном применении в эндодонтическом лечении диодного лазера (Митронин A.B., Чунихин A.A., 2010; Saltzman В., Sigal M., Clokie С. et al., 2005; Kotlow L. 2008). Одними из основных положительных свойств диодного лазера является быстрота в работе, стерилизация раневых поверхностей, быстрое прекращение кровотечения, стимуляция к регенераторным процессам, что выявляет высокую актуальность применения его в детской стоматологической практике, особенно при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями.

Таким образом, на настоящее время существует проблема ранней диагностики и лечения пульпита временных зубов, требуется совершенствование применяемых методов для лечения пульпита временных зубов у детей с несформированными и сформированными корнями, что и определяет актуальность данного исследования. Цель исследования:

Повышение качества диагностики и лечения пульпита временных зубов у детей раннего возраста путем определения общего белка в десневой жидкости для оценки степени тяжести воспаления и диодного лазера при проведении пульпотомии.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность использования биохимических методов исследования десневой жидкости (фотоколориметрический метод определения общего белка) для оценки степени тяжести воспалительных процессов в тканях пульпы и периодонта и оценки эффективности лечения пульпита временных зубов.

2. Провести клинико-рентгенологическую оценку сравнительной эффективности лечения пульпита временных зубов методами пульпотомии (с применением диодного лазера, ротационных, ручных инструментов и минерального триоксиагрегата) и методом девитапьной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы.

3. Изучить эффективность применения различных методов лечения пульпита временных зубов в зависимости от сформированности корней.

4. Разработать способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом и применением диодного лазера с минеральным триоксиагре-гатом.

Научная новизна.

Впервые изучена возможность использования для диагностики, и контроля эффективности лечения пульпита временных зубов фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.

Впервые предложена бальная шкала оценки эффективности лечения пульпита временных зубов с ^сформированными корнями по данным рентгенологического исследования.

Впервые разработан способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом для оценки степени воспаления в пульпе и периодонте и применением диодного лазера с минеральным триоксиагрегатом.

Практическая значимость.

Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют обосновать тактику лечения пульпита временных зубов, в зависимости от степени воспаления в тканях пульпы и периодонта по данным фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.

В ходе настоящего исследования разработан «Способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом и применением диодного лазера с минеральным триоксиагрегатом», приоритетная справка № 2012155531/14(087950), уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 19 февраля 2013 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

Для диагностики и оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний пульпы и периодонта временных зубов возможно использование фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.

Применение диодного лазера в сочетании с минеральным триоксиагрегатом при пульпотомии повышает эффективность лечения пульпита во временных зубах с сформированными и ^сформированными корнями.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г.Москва, февраль 2011г.; конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», г.Москва, февраль 2011г.; XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, г.Москва, май 2011 г.; Научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения», г.Тверь, май 2011г.; Научно-практической конференции на 21-ой международной выставке «Здравоохранение-2011», г.Москва, декабрь 2011г.; XXXIV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, г.Москва, март 2012г.

Диссертационная работа апробирована 28 сентября 2012 года на межкафедральном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ. Личное участие автора.

Автором выбрана тема, составлена программа, определены этапы диссертационной работы, проведен анализ научной литературы. Все представленные в работе данные получены лично автором на всех этапах проведенного исследования, включая лабораторные этапы, систематизации и анализа. Автором проведено комплексное обследование 165 пациентов. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка и ее анализ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования

врачей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также в работе врачей стоматологов в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии МГМСУ им.А.И. Евдокимова. Автором при проведении учебного процесса на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в том числе в рамках реализации программ последипломной подготовки врачей-стоматологов детских, проводились лекции и практические занятия по теме диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 124 источника (78 отечественных и 46 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 24 таблицами.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач исследования были определены объекты и методы исследования, а также разработаны соответствующие методики. Исследования проводились в несколько этапов. В лабораторное обследование включалось 20 детей (87 временных зубов) в возрасте от 3 до 6 лет (Таблица 1.) с интактными зубами (I группа), кариесом (II группа), (К02.01), с хроническим фиброзным пульпитом (III группа), (К04.03) и хроническим гранулирующим периодонтитом (IV группа), (К04.5). Был внедрен фотоколориметрический метод определения общего белка в десневой жидкости при воспалительных процессах в тканях пульпы и периодонта временных зубов. Для проведения фотоколориметрического исследования была использована хроматографическая бумага, десневая жидкость, полученная из десневой борозды временных зубов и реактив с кумаси синим G 250. Степень окрашивания десневой жидкости реактивом с кумаси синим G250 определяли по 10 бальной шкапе различных тонов синего цвета.

Таблица №1.

Этапы исследований и распределение пациентов на группы.

Этапы Содержание Группы и подгруппы Кол-во детей/ зубов Возраст, лет Кол-во исследований

Лабораторный этап (фотоколориметрический метод определения общего белка в десневой жидкости) Определение критериев для выбора тактики лечения осложнений кариеса и оценки эффективности лечения I группа 5/32 3-6 116

II группа 5/30

III группа 6/28

IV группа 4/26

Клинико-лабораторный этап Оценка эффективности лечения хронического фиброзного пульпита во временных зубах с не-сформированными сформированными корнями различными методами I группа а 18/29 1-6 Клиническое обследование 790

b 15/32

II группа а 17/36

Рентгенологическое обследование 790

b 13/28

III группа а 11/14 Фотоколориметрический 165

b 11/26

Итого 105/165 1861

В клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование включалось 85 детей в возрасте от 1 года до 6 лет с хроническим фиброзным пульпитом (165 временных зубов), (К04.03).

а. Критерии включения

- дети в возрасте от 1 года до 6 лет, с интактными зубами, с диагнозами кариес (К02.01), хронический пульпит (К04.03), хронический периодонтит временных зубов (К04.5);

- дети I, II, III групп здоровья (отсутствие соматических заболеваний в суб- и декомпенсированных формах);

- идентичный район проживания;

- однородная социальная группа.

б. Критерии невключения.

- дети в возрасте от 1 года до 6 лет, с пороками развития твердых тканей временных зубов;

- дети IV, V групп здоровья (наличие соматических заболеваний в суб- и декомпенсированных формах);

- дети, родившиеся и длительно проживающие в другом регионе;

- дети из социально неблагополучных семей.

Для оценки эффективности лечения хронического фиброзного пульпита временных зубов с ^сформированными и сформированными корнями различными методами было сформировано 3 группы, каждая из которых подразделялась на две подгруппы, в зависимости от сформированности корня (а и Ь). Группы формировались по такому принципу:

- в I группу входили пациенты, у которых лечение пульпита временных зубов проводилось методом пульпотомии с применением излучения диодного лазера либо непосредственно для ампутации пульпы, либо для остановки кровотечения после ампутации пульпы ротационными инструментами и дальнейшим покрытием культи пульпы минеральным триоксиагрегатом;

- во II группу входили пациенты, у которых лечение пульпита временных зубов проводилось методом пульпотомии с применением только ротаци-

онных и ручных инструментов, и наложением на устьевую часть пульпы минерального триоксиагрегата;

- в III группу входили пациенты, у которых лечение пульпита временных зубов проводилось традиционным методом девитальной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы. Эта группа набиралась и контролировалась по данным базы отделения терапевтической стоматологии детской поликлиники ЦС и 4JIX.

Оценку эффективности лечения проводили в течение 1,5 лет, наблюдения за пациентами после лечения проводили на 1-3-5 сутки и далее через 3-6, 12 и 18 месяцев после проведенного лечения.

Для оценки эффективности лечения использовали:

- клинические критерии;

- рентгенологические критерии (прицельная внутриротовая рентгенограмма);

- лабораторный метод (фотоколориметрический метод исследования общего белка в десневой жидкости).

Для получения репрезентативных данных перед проведением клинического этапа наблюдений использовали метод научного планирования исследований. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев и проверки нормального распределения. При обработке данных использовали пакет программного обеспечения Microsoft Excel 2007, программу биомедицинской-статистики BioStat.

Результаты собственных исследований Определение количественных изменений общего белка в десневой жидкости в норме и при воспалительных реакциях в пульпе и периодонта (фотоколориметрический метод).

В I группе, где находились дети с интактными временными зубами и во II группе, где находились дети с временными зубами, пораженными кариесом (К02.01) среди 62 исследованных зубов практически не отмечалось

окрашивания модифицированных хроматографических полосок реактивом (98,4% зубов в обеих группах), что свидетельствует об отсутствии белка в десневой жидкости в интактных зубах и зубах с кариесом (К02.01). Также из приведенного ниже исследования, можно сказать, что между I и II группой отсутствует степень достоверности разности результатов исследования (t<2, р>0,05), разность показателей в этих группах недостоверна (в I группе 0,94±0,15, во II группе 0,86±0,14 баллов), случайна и не обусловлена закономерностью распределения этих двух групп по диагнозу. Поэтому с большой вероятностью безошибочного определения можно сказать, что в десневой жидкости и интактных временных зубов, и временных зубах с кариесом нет проявлений воспаления.

В III группе, где находились дети с временными зубами, с диагнозом хронический фиброзный пульпит (К04.03) по сравнению с I группой преобладали результаты с более высокой интенсивностью окрашивания и средний балл индекса окрашивания в III группе составил 2,5±0,16, что свидетельствует о незначительном присутствии белка в десневой жидкости. Разность показателей в этих группах достоверна, неслучайна t>2, р<0,05. Поэтому с большой вероятностью безошибочного определения можно сказать, что распределение этих двух групп с разными диагнозами закономерно. То есть, в десневой жидкости временных зубов с пульпитом уже появляются небольшие признаки воспаления.

В IV группе, где находились дети с временными зубами с диагнозом хронический периодонтит (К04.5) по сравнению с I группой преобладали изучаемые параметры с более высокой интенсивностью окрашивания, средний балл индекса окрашивания в IV группе составил 5,5±0,19, что свидетельствует о значительном присутствии белка в десневой жидкости. Разность показателей в этих группах достоверна, неслучайна t>2, р<0,05. Поэтому с большой вероятностью безошибочного определения можно сказать, что распределение этих двух групп с разными диагнозами закономерно. Следова-

тельно, при хроническом периодонтите во временных зубах в десневой жидкости присутствуют значительные признаки воспаления.

Данная тенденция наблюдается при сравнении изучаемых показателей между III и IV группой. В IV группе по сравнению с III преобладали критерии с более высокой интенсивностью окрашивания. Разность показателей в этих группах достоверна, неслучайна t>2, р<0,05. Поэтому с большой вероятностью безошибочного определения можно сказать, что распределение этих двух групп с разными диагнозами так же закономерно. Распределение средних показателей индексов окрашивания хроматографиче-ских полосок содержания общего белка в десневой жидкости в группах и процентное соотношение различных индексов окрашивания в группе представлено на Рис. 1.

баллы

17,1-10 баллов

4,1-7 баллоо ■ 2,1-4 балла 10-2 баллов

Группа!

Группа

Группа III* Группа IV'

Примечание: р*- степень достоверности изучаемого параметра по отношении к I группе, р<0,05.

Рис 1.

Распределение результатов фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости в исследуемых группах I, II, III и IV.

На основании полученных данных были предложены интерпретации индекса окрашивания в зависимости от степени окрашивания в группах, различных по диагнозу и соответствующие рекомендации к действию. Значения индекса от 0 до 3 соответствует интактной пульпе временных зубов, без признаков воспаления; значение индекса от 3,1 до 5 соответствуют пульпе с небольшими изменениями воспалительного характера, локализующиеся в основном в коронковой части (рекомендован метод пульпотомии); при значении индекса 5,1-7 в коронковой и корневой пульпе выявлено необратимое воспаление в тканях пульпы и периодонта. Данные разработанные критерии и рекомендации к лечению осложнений кариеса временных зубов не являются определяющими и могут служить дополнением в принятии решении к тактике лечения, к клиническому и рентгенологическому методам обследования.

Нами для повышения эффективности диагностики, дифференциальной диагностики и определения тактики лечения пульпита временных зубов разработан «Способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом и применением диодного лазера с минеральным триоксиагрегатом», приоритетная справка № 2012155531/14(087950), уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 19 февраля 2013 года. Данный способ учитывает показатели фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости и позволяет определить тактику лечения пульпита временных зубов и оценить эффективность проведенного лечения.

Сравнительная оценка субъективной болевой реакции в раннем периоде после лечения пульпита временных зубов.

Анализ субъективных данных по наличию болевой реакции после проведенного лечения зубов показал, что у пациентов обеих групп не отмечалось сильно выраженной болевой реакции ни в первые сутки, ни в последующие дни. Характеризуя ранний период после проведенного лечения, следует отметить, что жалобы на боль, в области вылеченного зуба были отмечены у некоторых пациентов П-ой группы (18,21% на первый день после проведен-

ного лечения, из них 15,6% детей с слабо выраженной болевой реакцией и 3,15% детей с умеренно выраженной болевой реакцией), которым проводили лечение методом пульпотомии с применением ротационных и ручных инструментов. Слабо выраженная болевая реакция в первые сутки в I группе составила 6,6%, в этой группе исследуемых не отмечалось умеренно выраженной болевой реакции в указанный период. На третьи сутки после лечения и в

I и во II группах выявлено снижение количества пациентов с жалобами на слабо выраженную болевую реакцию в I группе до 1,7%, а во II до 3,1%. Соответственно к третьим суткам после проведенного лечения произошло увеличение количества пациентов с отсутствием жалоб на боли в области причинного зуба в I группе до 98,3% (93,4% по состоянию на первый день) и во

II группе до 96,9% (81,25% по состоянию на первый день). На 5-ый день обследования у пациентов обеих групп полностью отсутствовали жалобы на боль в области леченного зуба.

Таким образом, полученные нами данные субъективного обследования пациентов на наличие болевой реакции после проведенного лечения пульпита временных зубов с использованием лазерного излучения показали, что в первые трое суток после проведенного лечения пациенты данной группы имели менее выраженную болевую реакцию, чем в группе детей, где пульпо-томию проводили ротационными инструментами. Однако, следует отметить, что к 5-ым суткам в обеих группах детей отсутствовали жалобы на какие-либо неприятные ощущения в области вылеченных зубов.

Сравнительная клиническая оценка эффективности лечения пульпита во временных зубах различными методами

В 1а группе в зубах с ^сформированными корнями, успех лечения пульпита составил 100% случаев в течение всего периода клинического наблюдения (1,5 года). Во Па группе 100% положительная динамика лечения пульпита временных зубов при клиническом обследовании была зафиксирована на протяжении первых 3-х месяцев лечения, однако к 6 месяцам и к одному году положительная динамика лечения при клиническом осмотре со-

ставляла уже 97,2% случаев, а через полтора года успешными оказались 88,9% случаев лечения. Следует подчеркнуть, что во всех случаях неудач (2,8% случаев к 6 месяцам и к одному году; 11,1% случаев к 1,5 годам), причинами являлись выпавшие реставрации и последующая гибель корневой пульпы в связи с несвоевременным обращением пациентов на лечение. Нами спустя 1,5 года после лечения была прослежена клиническая оценка эффективности лечения пульпита временных зубов с несформированными корнями в III а группе, где применялся метод девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы. Через 1,5 года после лечения успешный исход наблюдался лишь в 14,3% случаев. Как показали данные клинического осмотра временных зубов в Ша группе в 85,7% случаев наблюдались осложнения после проведенного лечения (пациентам был поставлен диагноз хронический гранулирующий периодонтит, К04.5).

В Ib и IIb группе с сформированными корнями успех лечения пульпита временных зубов составил 100% случаев на каждом этапе клинического обследования. Нами была проведена сравнительная оценка клинических результатов спустя 1,5 года в группах I b, II Ь, и III b со сформированными корнями. Как было указано выше, через 1,5 года после проведенного лечения пульпита временных зубов с сформированными корнями в группах Ib и IIb наблюдался по данным клинического обследования успешный исход лечения в 100% случаях. А при анализе результатов клинического обследования в ШЬ группе, где лечение пульпита временных зубов проводилось методом девитальной ампутацией с последующей мумификацией корневой пульпы, успешный исход лечения пульпита зубов с сформированными корнями через^ года составил всего 61,5% случаев, а осложнения наблюдались в 38,5% случаев (во всех этих случаях пациентам был поставлен диагноз хронический гранулирующий периодонтит, К04.5).

Сравнительная рентгенологическая оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами.

По данным рентгенологического исследования в течение всего периода наблюдения была выявлена 100% успешность лечения пульпита временных зубов с несформированными корнями методом пульпотомии с применением диодного лазера (1а). Успех лечения в группе с применением ротационных, ручных инструментов (Па) составил 100% на протяжении первых 3-х месяцев, спустя полгода и год успех лечения составил 97,2% случаев, а через 1,5 года 88,9% случаев. Спустя 1,5 года было проведено рентгенологическое исследование в группе, где лечение временных зубов с несформированными корнями проводилось методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы (Illa). Оценка отдаленных результатов рентгенологического исследования показала, что рентгенологический успех лечения в этой группе составил всего лишь 14,3% случаев.

Анализируя данные лечения пульпита временных зубов с сформированными корнями в группе Ib, где лечение проводилось методом пульпотомии с применением диодного лазера, рентгенологический успех лечения составил 100%. Во IIb группе, где методика пульпотомии проводилась с помощью ротационных, ручных инструментов и минерального триоксиагрегата успех при рентгенологическом исследовании составил 96,4% случаев, а в Illb группе (метод девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы) в 46,1%.

Таким образом, полноценный апексогенез при рентгенологическом исследовании наблюдался в группе, где лечение пульпита временных зубов с несформированными корнями осуществлялся методом пульпотомии с применением диодного лазера (100% успех лечения).

В группе, где лечение пульпита временных зубов методом пульпотомии осуществлялось с помощью ротационных инструментов и МТА, положительный исход лечения (апексогенез) при рентгенологическом исследовании в подгруппе с несформированными корнями встречался несколько реже -

88,9% случаев. В зубах с сформированными корнями как в 1Ь, так и в IIb группах рентгенологическая оценка эффективности через 1,5 года после проведенного лечения была одинаково успешна и составила 100%. Самые неудовлетворительные отдаленные результаты по данным рентгенологического исследования были выявлены в группе Hlb, где лечение пульпита временных зубов осуществлялось методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы (85,7% осложнений в несформированных временных зубах, 53,9% осложнений в сформированных временных зубах) через 1,5 года после лечения.

Лабораторная оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами с использованием фотоколориметрического метода

Для оценки эффективности проведенного лечения пульпита временных зубов нами использовался фотоколориметрический метод в группах, где лечение пульпита временных зубов проводилось методикой пульпотомии с применением диодного лазера (I группа), с применением ротационных инструментов (II группа) и методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы (III группа) на момент завершающих этапов исследования. По результатам данных фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости выявлено полное отсутствие воспаление в группах I и II, где лечение пульпита временных зубов проводилось методом пульпотомии с применением диодного лазера и МТА и ротационных и ручных инструментов и МТА. Однако, во II группе выявлена небольшая динамика к возрастанию критерия содержания общего белка в десневой жидкости по сравнению к I группе - 2,04±0,12 и 1.77±0,09 баллов (р<0,05, F>2) соответственно. Данные значения соответствуют пульпе без признаков воспаления по ранее разработанным критериям фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости. Противоположная картина по содержанию общего белка наблюдалась в III группе, где лечение пульпита временных зубов проводилось методом девитальной ампутации с последующей

мумификацией пульпы - 4,55±0,22 баллов, что соответствует пульпе с воспалительными изменениями.

В I группе пациентов во всех случаях значения фотоколориметрического индекса (определение общего белка в десневой жидкости) соответствовали норме. Во II и III группах в 95,3% и 42,5% зубов было выявлено отсутствие воспаления по данным содержания общего белка в десневой жидкости.

Таким образом, после завершения 1,5 годовалого исследования оказалось, что наилучшие результаты лечения пульпита временных зубов с не-сформированными и сформированными корнями оказались в группе детей с применением диодного лазера и МТА. Также хорошие показатели содержания общего белка в десневой жидкости, определяющие отсутствие воспаления, выявлены в группе исследованных детей, где методика пульпотомии применялась ротационными, ручными инструментами и минеральным три-оксиагрегатом, признаки прогрессирования воспаления в пульпе были выявлены лишь в 4,7% случаев. Следует отметить, что самые неудовлетворительные отдаленные результаты оказались в группе, где лечение пульпита временных зубов осуществлялось методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы, признаки прогрессирования воспаления в пульпе по данным фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости были выявлены в 57,5% случаев.

Таким образом, проведенные клинико-лабораторные и рентгенологические методы исследования показали, что наиболее высокая эффективность лечения пульпита временных зубов с несформированными корнями оказалась в группе, где лечение проводилось методом пульпотомии с применением диодного лазера и МТА, несколько ниже успешность лечения выявлена при пульпотомии с применением ротационных, ручных инструментов и МТА, и самые низкие показатели эффективности лечения были выявлены при лечении пульпита временных зубов методом девитальной ампутацией с последующей мумификацией корневой пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями.

Выводы

1. Доказана эффективность применения фотоколориметрического метода определения общего белка для оценки степени воспаления в тканях пульпы и периодонта для диагностики, определения тактики и оценки эффективности лечения пульпита временных зубов. Установлено, что содержание общего белка в десневой жидкости интактных и кариозных зубах равно 0,86±0,14 и 0,94±0,15 баллов; при пульпите и периодонтите данные показатели достоверно возрастают до 2,5±0,16 и 5,5±0,19 баллов соответственно (р<0,05). Разработанные критерии и рекомендации к лечению могут служить дополнением к клиническому и рентгенологическому методам обследования.

2. Клиническая и рентгенологическая оценка сравнительной эффективности лечения пульпита временных зубов с сформированными корнями различными методами пульпотомии показала, что эффективность спустя 1,5 года составила 100%. Наряду с этим, выявлена низкая клиническая и рентгенологическая эффективность лечения пульпита временных зубов методом девитальной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы -61,5% и 46,1% соответственно.

3. Анализ клинической и рентгенологической оценки эффективности лечения пульпита временных зубов с ^сформированными корнями показал отличие между группами, в которых проводился метод пульпотомии. Так наиболее высокая эффективность по клинико-рентгенологическим данным была выявлена в группе, где лечение проводилось методом пульпотомии с применением диодного лазера и МТА - 100%. Отмечалось небольшое снижение эффективности в группе, где лечение проводилось методом пульпотомии с применением ротационных, ручных инструментов и МТА - 88,9%. Самая низкая клинико-рентгенологическая эффективность лечения пульпита временных зубов с ^сформированными корнями была выявлена в группе, где лечение проводилось методом девитальной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы - 14,3%.

4. Разработанный способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом и применением диодного лазера с минеральным триокси-агрегатом позволяет значительно повысить эффективность лечения пульпита временных зубов.

Практические рекомендации

При лечении пульпита временных зубов необходимо учитывать возраст ребенка, степень сформированности корней.

При обследовании ребенка с осложнениями кариеса временных зубов, необходимо провести рентгенологическое исследование, для оценки степени сформированности корней, оценки тяжести воспалительных процессов в пульпе и тканях периодонта и для контроля эффективности лечения. Рекомендуем использовать для рентгенологической оценки эффективности лечения пульпита временных зубов с несформированными корнями разработанную шкалу критерии оценки развития несформированных временных зубов.

В качестве дополнительного метода обследования, тактики выбора метода лечения и динамики эффективности лечения возможно применение фотоколориметрического метода исследования определения общего белка в десневой жидкости. Значения индекса от 0 до 3 соответствует интактной пульпе, без признаков воспаления; значение индекса от 3,1 до 5 соответствуют пульпе с небольшими изменениями воспалительного характера; при значении индекса 5,1-7 в пульпе и тканях периодонта необратимое воспаление. Метод прост в исполнении, занимает 3-4 минуты, возможен в использовании для реализации в амбулаторных условиях. Данный метод может служить дополнением в принятии решении о тактике лечения, к клиническому и рентгенологическому методам обследования.

Для лечения пульпита временных зубов, как с несформированными, так и сформированными корнями рекомендовано использование метода пульпотомии с применением диодного лазера и МТА. Диодный лазер имеет хороший гемостатический эффект, обладает противовоспалительным и сти-

мулирующим репарацию эффектами, позволяет добиться высокой эффективности лечения, особенно в несформированных временных зубах, где происходит физиологическое завершение формирование корня (апексогенез).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кисельникова Л.П., Токарева A.B., Ковылина A.C., Петросян А.П. Современные тенденции в лечении пульпита временных зубов.// Сборник конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения».- Тверь, 2011г.-С.180-182.

2. Петросян А.П. Применение диодного лазера при лечении пульпита временных зубов.// «Dental forum».-2011.-№3.-C.103-104.

3. Кисельникова Л.П., Петросян А.П. Опыт применения использования диодного лазера при лечении хронического фиброзного пульпита во временных зубах.// «Эндодонтия today».-2012.-№l.-C.46-51.

4. Петросян А.П., Щербина И.С. Лечение пульпита во временных зубах с применением инновационных технологий.// «Dental forum».-2012.-№3.-C.79-80.

5. Петросян А.П., Щербина И.С. Сравнительная характеристика применения различных препаратов для прямого покрытия пульпы при лечении временных моляров методом пульпотомии.// «Dental forum».-2012.-№3.-C.107-108.

6. Петросян А.П. Возможности использования фотоколориметрического метода для диагностики и определения тактики осложнений кариеса во временных зубах.// Сборник материалов Всероссийской молодежной конференции в рамках фестиваля науки,- Санкт-Петербург, 2012.-С.75-76.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 282. Тираж 100 экз.

2012496862