Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возрастные изменения размеров и гемодинамики щитовидной железы, выявленные при проведении профилактических осмотров населения г. Хабаровска

На^рЬ&Вс руко^си

О 8 ЯНВ 2004

ЖАРСКАЯ Ирина Михайловна

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РАЗМЕРОВ И ГЕМОДИНАМИКИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ Г.ХАБАРОВСКА

14.00.05 - внутренние болезни.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Хабаровск - 2003 г.

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета и в ГУЗ Диагностическом центре «Вивея» г.Хабаровска.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Сергей Леонидович Жарский.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Сергей Алексеевич Алексеенко

Кандидат медицинских наук, доцент Людмила Олеговна Глазун

Ведущая организация - Российский государственный медицинский

университет.

№ часов

на заседании Диссертационного Совета Д.20802601 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского, 35).

Защита состоится Лбу, смиссоб)

200 ^ года в

/О

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_» М-""^ Лсл) ¡[.ЛХ _2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета ^

доктор медицинских наук, профессор В.А.Добрых. \

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Тиреоидный статус оказывает влияние на течение заболеваний многих органов и систем: сердечнососудистой системы, нервно-психических расстройств, заболеваний опорно-двигательного аппарата, почек и других. Особое значение приобретает необходимость изучения состояния щитовидной железы в Дальневосточном регионе, являющемся эндемичным по зобной болезни, обусловленной дефицитом йода (Р.В.Захаренко, 2002)

Ультразвуковой метод, впервые примененный для визуализации щитовидной железы в конце 60-х годов прошлого века, занимает в настоящее время одно из ведущих мест в диагностике тиреоидной патологии. Ультразвуковые технологии в последние десятилетия очень быстро совершенствуются, открывая все новые возможности оценки не только размеров и структуры железы, но и ее сосудистой системы. Появление ультразвуковой допплерографии позволяет оценить состояние кровотока в сосудах различных органов, в том числе в щитовидных артериях и венах (К..Шо(1£5оп е! а!., 1988, А.В.Агтгепшз а а1., 1991, М.В.Карпочев и соавт, 2003). Для правильной оценки выявляемых при этом отклонений необходимо учитывать возрастные изменения щитовидной железы, поскольку результаты морфологических исследований и экспериментальных работ свидетельствуют о том, что с возрастом в её гистологической структуре происходят инволютивные процессы (Н.В.Вержиковская, 1971, Н.П.Аксенова, 1981, Н.В.Свечникова и соавт., 1983, О.В.Зайратьянц, 2002).

В литературе имеется немало работ, посвященных ультразвуковой диагностике тиреоидной патологии. Наибольшее внимание в них отведено выявлению очаговых образований (опухолей, кист), патологических изменений железы при узловом зобе, тиреотоксикозе, аутоиммунном тиреои-дите (К.-Шос^оп & аЦ 1988, С.А.Васильев и В.Б.Анчуков, 1990, Ь.8а1ЫаН е1 а], 1991, Н.В.Заболотская 1994, Ы.ВасЫе, 1995, Э.ШСасаткина и соавт, 1997). Исследований же, посвященных изучению изменений щитовидной железы у людей различного возраста, весьма немного. В этих работах, выполненных в основном у детей и подростков до 17 лет, представлены данные об объеме и размерах железы, а также некоторых параметрах её артериального кровотока (А.Ф.Цыб и соавт.,1990, 0.1]еёа,1990, Э.П.Касаткина

и соавт.,1996, В.А.Костюченко и С.И.Пиманов,1998, Д.Е.Шилин,2000, М.Ю.Свинарев,2001). Изучению же размеров и объёма железы в различных возрастных группах взрослых людей посвящены только единичные исследования (А.Ф.Цыб и соавт.,1997, А.А.Ильин и соавт,1997, С.Л.Мельникова и В.В.Мельников,2001). Практически отсутствуют в литературе сведения об артериальном и венозном тиреоидном кровотоке у взрослых людей разного возраста, которые можно получить с использованием современной сонографической аппаратуры, в частности допплеро-графии.

В связи с этим мы полагали, что проведение комплексного исследования, посвященного выявлению возрастных изменений целого ряда ультразвуковых морфометрических и допплерографических показателей состояния щитовидной железы, их взаимозависимости и зависимости от функциональной (гормональной) тиреоидной активности в различных возрастных группах, будет способствовать улучшению дифференциальной диагностики нормы и патологии этого органа, что особенно актуально для эндемичного по зобной болезни Дальневосточного региона.

Кроме того, выявление тех или иных возрастных особенностей гемодинамики щитовидной железы могло бы существенно дополнить имеющиеся представления о патогенезе её возрастной инволюции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявить возрастные изменения линейных размеров, объёма и гемодинамики щитовидной железы. Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности линейных размеров и объёма щитовидной железы в зависимости от возраста.

2. Изучить состояние артериального и венозного кровотока в сосудах щитовидной железы у людей разного возраста и определить наиболее чувствительные показатели, отражающие его возрастные изменения.

3. Проанализировать взаимозависимость между ультразвуковыми морфо-метрическими и гемодинамическими параметрами, а также показателями гормонального тиреоидного статуса в различных возрастных группах.

4. Разработать на основе результатов исследования методические рекомендации для врачей о возрастных изменениях щитовидной железы и оценке ее гемодинамики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ На основе применения современных допплерографических ультразвуковых методов исследования впервые проведено комплексное изучение кровотока во всех четырех щитовидных артериях. При этом впервые у взрослых людей получены сведения об изменениях линейных скоростей артериального кровотока, диаметра артерий и объемного артериального кровотока в различных возрастных группах. Впервые для оценки состояния артериального кровотока в щитовидной железе предложено использование его интегральных параметров - суммарного диаметра артерий и суммарного объёмного артериального кровотока, а также обосновано их использование в качестве показателей, наиболее точно отражающих возрастные изменения артериальной гемодинамики этого органа.

Впервые с помощью ультразвукового метода проведено исследование венозного кровообращения в щитовидной железе.

Впервые в Хабаровском крае определены возрастные особенности линейных размеров и объёма щитовидной железы.

В ходе настоящего исследования также впервые проведен анализ взаимной зависимости показателей объёма щитовидной железы, ее артериальной и венозной гемодинамики, а также их зависимости от гормонального тиреоидного статуса - сывороточных уровней Тз, Т4, ТТГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные данные о возрастных изменениях щитовидной железы и ее гемодинамики могут быть использованы при оценке ультразвуковой картины этого органа в норме и при патологии. Для характеристики гемодинамики щитовидной железы предложены новые интегральные показатели артериального кровотока — суммарный объемный артериальный кровоток и суммарный диаметр артерий, которые позволяют получить информацию об общем состоянии артериального бассейна всех четырех щитовидных артерий. Эти показатели рекомендовано использовать при определении состояния кровообращения щитовидной железы.

Кроме того, на основе результатов настоящего исследования определены методические подходы и разработаны методические рекомендации для врачей по исследованию гемодинамики щитовидной железы и её возрастных изменениях. Эти методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Хабаровского края 5 ноября 2003 года и рекомендованы к практическому использованию в лечебно-профилактических учреждениях Хабаровского края.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У взрослых людей различных возрастных групп отмечаются изменения линейных размеров, объема и показателей артериальной гемодинамики щитовидной железы. Эти изменения носят однонаправленный характер и заключаются в увеличении размеров, объёма железы и ее артериального кровотока от подросткового возраста (14-17 лет) к молодому (18-44 года) с последующим прогрессирующим уменьшением в среднем (45-59 лет) и, особенно, пожилом (60-74 года) возрасте.

2. Наиболее информативными показателями, отражающими состояние артериального кровотока щитовидной железы являются суммарный диаметр ее артерий и, особенно, суммарный объемный артериальный кровоток. Это подтверждается большей, по сравнению с другими ге-модинамическими параметрами, степенью изменения этих показателей (соответственно на 16,3% и на 40,7%) при сопоставлении групп молодого (18-44-х лет) и пожилого (60-74 года) возрастов.

3. Ведущим параметром, определяющим состояние артериального кровообращения в щитовидной железе в среднем и пожилом возрасте является суммарный диаметр ее артерий. Об этом свидетельствует нарастание по сравнению с подростковым и молодым возрастом степени прямой зависимости между этим показателем и суммарным объемным артериальным кровотоком в щитовидных артериях.

4. У здоровых людей, имеющих нормальные размеры и эхоструктуру щитовидной железы, а также нормальный тиреоидный гормональ-

ный статус, не наблюдается зависимости между этим статусом, объемом железы и показателями её гемодинамики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены в виде постерного сообщения на 7-м международном конгрессе по ультразвуковому исследованию сердца и сосудов (Буэнос-Айрес 10-12 октября 2003 г.), доложены на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, терапии и профилактической медицины ФПКиППС Дальневосточного государственного медицинского университета, лучевой диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Краевой больницы имени С.И.Сергеева, кардиологического отделения 3-й городской клинической больницы имени С.К.Нечепаева г.Хабаровска (Хабаровск, 4 ноября 2003 г.)

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано пять научных работ. В их числе 2 журнальные статьи, 2 тезисов международного и Всероссийского конгрессов, методические рекомендации для врачей.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 источников (81 отечественный и 36 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 12-ю таблицами и 14-ю рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отбор людей для исследования проводили в ходе профилактических осмотров, проводившихся в отделении профилактики ГУЗ Диагностический центр «Вивея» Министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач Н.А.Болоняева, зав отделением Е.К.Николаева). В ходе отбора испытуемым проводили рутинное клинико-лабораторное обследова-

ние, включавшее осмотр терапевтом, хирургом, невропатологом, гинекологом, и узкими специалистами (окулистом, оториноларингологом) в зависимости от профессиональных показаний, а также ЭКГ и флюорографию органов грудной клетки. Проводили общие анализы крови, мочи и определяли основные биохимические показатели крови: уровни глюкозы, мочевины, билирубина, тимоловой пробы, холестерина, общего белка. В исследование включались только те люди, которые по результатам обследования были признаны практически здоровыми. В последующем все они были осмотрены эндокринологом для исключения патологии щитовидной железы и других эндокринных заболеваний.

Для окончательного исключения патологии щитовидной железы испытуемым проводили её эхографию и исследование гормонального тирео-идного статуса с определением уровней ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Ал-кор Био» (Россия). За норму принимали значения, указанные в инструкции к тест-системам и составляющие для базального ТТГ 0,23-3,4 мЕд/л, общего Т4 - 54-156 нмоль/л, общего Т3 - 1,0-2,8 нмоль/л.

Из исследования исключали тех, у кого объем железы превышал норму - 22,6 см3 у мужчин и 19,3 см3 у женщин (Н.В.Заболотская, 1996)., либо наблюдались изменения её ультразвуковой структуры (снижение эхоген-ности, неоднородность структуры, наличие очаговых изменений), а также лиц, у которых уровни тиреоидных гормонов и ТТГ находились за пределами нормы.

Мы понимаем, что для части людей среднего и большинства людей пожилого возраста понятие «практически здоров» является в определенной степени относительным. Поэтому в эти возрастные категории включали только тех, у кого в результате обследования не отмечено артериальной гипертензии, клинически проявляющихся форм ИБС (стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма, недостаточности кровообращения выше I стадии), цереброваскулярных заболеваний, хронической легочной патологии, онкологических, гинекологических заболеваний и т.п.

В результате для исследования были отобраны 205 человек (82 мужчины и 123 женщины) в возрасте от 14-ти до 74-х лет. Согласно классифи-

кации возрастов ВОЗ все они были разделены на 4 группы: подростковый возраст - 14 - 17 лет (41 чел), молодой - 18 - 44 года (57 чел), средний -45 - 59 лет (53 чел) и пожилой - 60 - 74 года (54 чел).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилась на аппарате «Sonoline Versa Pro» фирмы «Siemens» (Германия) с использованием линейного датчика 7,5 MHz в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Производили осмотр правой, левой долей и перешейка с измерением длины, ширины и толщины каждой доли и толщины перешейка. Объем вычисляли по формуле J. Brunn и соавт. (1981 г.).

После определения объема железы оценивали ее эхоструктуру: эхо-генность, однородность, четкость контуров, наличие узловых образований, кист и других эховключений. Согласно избранным критериям отбора, из исследования исключали тех, у кого обнаруживали снижение эхогенности, неровность контуров (признаки аутоиммунной тиреопатии) и очаговые изменения, в том числе и мелкие включения, отношение к интерпретации которых как к проявлению нормы или патологии пока остается неопределенным.

Эхогенность и однородность оценивали по критериям, приведенным Н.В.Заболотской (1996), М.И.Пыковым и Д.Е.Шилным (1998). Нормальной считали эхогенность, превышающую эхогенность мышечной ткани. Повышенной считали эхогенность, которая характеризовалась увеличением количества отражений высокой интенсивности, пониженной - их уменьшением. Однородной считали ткань, эхографически представленную равномерно распределенными эхосигналами, одинаковыми по размеру (до 1 мм в диаметре) и окраске.

Для оценки общей васкуляризации щитовидной железы проводили исследование в режиме цветного допплеровского картирования. Оценку результатов проводили в соответствии с балльной методикой, описанной М.И.Пыковым, Д.Е.Шилиным и Г.А.Рюминым (1997). За нормальную принималась цветовая допплерограмма тиреоидной ткани, соответствующая 2-3 баллам. Количественные параметры гемодинамики определяли в четырех щитовидных артериях и венах. В артериях определяли диаметр (D, в том числе суммарный 2D), линейные скорости кровотока - пиковую систолическую (Vps) и диастолическую, индекс резистивности (RI), объ-

емный кровоток (VV0|, в том числе суммарный 2Vvo[), в венах - диаметр, суммарный диаметр и максимальную скорость кровотока (Vmax). Контрольный объем устанавливали по ходу сосуда под углом 45°.

Из приведенных показателей мы впервые использовали для количественной оценки артериальной и венозной гемодинамики в щитовидной железе интегральные показатели суммарного объемного артериального кровотока и суммарного диаметра щитовидных артерий и вен. Интегральные величины получали сложением соответствующих показателей по каждой из артерий и вен:

2D артерий (вен) = D1+D2+D3+D4,

где D1,D2,D3 и D4 диаметры правой и левой нижних и верхних щитовидных артерий (вен);

SVv0i артерий = Vlvo, + V2V0| + V3V0| + V4vol, где VIV0|, V2v0i, V3VOi, и V4v0i - величины объемного кровотока в правой и левой нижних и верхних щитовидных артериях;

Обработку полученных результатов проводили с применением методов вариационной и корреляционной статистики. В сравниваемых группах определяли средние величины (X), ошибку средних величин (±т). Оценку достоверности проводили по критерию Стьюдента (t) и по таблице находили значение вероятности (р). Достоверными считали различия при р<0,05. Математическая обработка выполнена на компьютере с использованием программы «Microsoft Excel-2000».

Изменения размеров и объёма. Данные о линейных размерах и объеме железы в различных возрастных группах представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, в возрасте 18-44 года по сравнению с подростками 14-17-ти лет отмечалось достоверное увеличение толщины и ширины обеих долей, а также толщины перешейка. Что же касается длины долей, то этот показатель имел лишь тенденцию к увеличению. В более старших возрастных группах динамика этих показателей выглядела иначе. Их величины, по сравнению с людьми 18-44-х лет, уменьшались и были наименьшими в группе пожилого возраста - 60-74-х лет. При этом длина обеих долей в этой группе оказалась достоверно меньше не только по сравнению с людьми 18-44-х лет, но и по сравнению с подростками 14-17-ти лет.

Поскольку объем щитовидной железы напрямую зависит от её линейных размеров, то и его динамика была аналогичной. Объем правой доли железы в первых трёх группах был достоверно больше левой. Тенденция к такому соотношению прослеживалась и в возрасте 60-74-х лет, но эти различия уже не были статистически достоверными. При анализе возрастной динамики отмечали нарастание объема как отдельных долей, так и всей железы к возрасту 18-44-х лет (максимальное значение) с последующим прогрессирующим уменьшением в возрасте 45-59-ти лет и, особенно, 6074-х лет, где зафиксирована его наименьшая величина.

Таблица 1

Линейные размеры и объём щитовидной железы в зависимости от

возраста

Показатель ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

I 14-17 лет (п=41) II 18-44 лет (п=57) III 45-59 лет (п=53) IV 60-74 лет (п=54)

Правая доля Длина (мм) 43,17±1,04 44,9310,70 41,3310,61 Р1-2<0.01 39,88+0,80 Р4-!<0,02 р4-2<0,01

Толщина (мм) 13,78±0,36 14,9610,23 Р2-!<0,0! 14,0510,33 рз-1<0,05 13,7710,32 Р4-2<0,01

Ширина (мм) 12,86+0,42 14,0810,23 Р2-1<0,02 13,5610,35 12,66+0,26 Р4-2<0,01 Р4-з<0,05

Объём (см3) 3,56+0,27* 4,3510,17* Р2.1<0.01 3,6310,19** Р1-2<0,01 3,2610,16 Р4-2<0,01

Левая доля Длина (мм) 41,6010,87 43,1210,71 39,9710,58 РЗ-2<0,01 38,5810,89 р 4.1 <0,02 Р4.2<0,01

Толщина (мм) 13,1710,21 14,1210,25 Р2-!<0,01 13,15+0,32 рз.2<0,02 12,8310,35 Р4.2<0.01

Ширина (мм) 11,7810,32 13,4710,27 Р2.,<0,01 12,2010,34 РЗ-2<0,01 12,1610,37 Р4-2<0,01

Объём (см3) 2,9110,17* 3,8410,19* Р2.,<0,01 2,9710,18** рз-2<0,01 2,9110,19 Р4-2<0,01

Перешеек (мм) 2,1210,06 2,8110,05 Р2-1<0,01 2,8010,09 р з-1 <0,01 2,3810,07 р 4-1 <0,02 Р4-2<0,01 Р4-3<0,01

Общий объём (см3) 6,5210,41 8,1310,35 р2.,<0,01 6,57+0,32 Рз-2<0,01 6,13+0,32 Р4.2<0,01

Достоверные различия между правой и левой долями: * - р<0,05; ** - р<0,02

Таблица 2

Показатели артериального кровотока в щитовидной железе в зависимости от возраста

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

Показатель I 14-17 лет (п=41) II 18-44 лет (а=57) III 45-59 лет (п=53) IV 60-74 лет (п=54)

У-рБ (см/сек) 25,77±5,09 24,8411,11 21,7611,07 рз-г<0,05 20,3011,13 Р,.2<0,01

У-ес1 (см/сек) 9,17+1,87 9,32+0,47 8,26+0,39 7,0810,73 р,.2<0.02

3 а га £ Ш 0,649+0,011 0,62510,008 0,61510,008 р 3./<0,02 0,65310,029

8 К О, Б (мм) 1,6710,03 1,72+0,02 1,60+0,03 рз.2<0,01 1,42+0,04 р,.1<0,01 р,.2<0,01 р,.з<0,01

<и ь а. со о У-УО1 (мл/мин) 10,3511,14 13,86+1,05 Рз./<0,05 9,71 + 1,01 РЗ-2<0,01 7,8810,83 Р,-2<0,01

л ч к а о н к я У-рэ (см/сек) 21,54+0,92 25,7310,78 Р2.,<0,01 21,7411,07 рз-2<0,0! 17,9110,91 Р1-1<0,01 Р,-2<0,01 р4-з<0,01

4> X я X о. и га У-ес1 (см/сек) 8,2410,36 9,7810,30 Р2-!<0,01 8,2210,40 рз.2<0,01 7,17+0,35 Ры<0,05 Р,.2<0.01 р,.з<0.05

« сз И « Ш 0,615+0,009 0,617+0,007 0,616+0,009 0,596+0,005 Р,.2<0,01

Б (мм) 1,71+0,02 1,72+0,02 1,5810,03 Рз-1<0,01 рз-2<0,0! 1,4410,02 Р1-1<0,01 р4.2<0,01 р,.з<0.01

У-уо1 (мл/мин) 9,9110,55 12,18+0,65 Р2-1<0,0! 9,9110,99 р3.2<0,05 7,3410,51 р4.,<0,01 Р1-2<0,01 р,.з<0.01

Продолжение таблицы 2

Показатель I II III IV

У-рБ (см/сек) 23,57±1,22 25,14+1,04 20,6911,34 Р3-2<0,01 20,8310,82 Р4-2<0,01

У-еа (см/сек) 6,66±0,63 8,81±0,41 р2.,<0,01 7,57+0,43 р3.2<0,05 7,71+0,35 Р4-2<0,05

к СЗ а а о. С Я1 0,689±0,012 0,64510,009 Рг.1<0,01 0,620+0,013 Рз.!<0,01 0,627+0,009 Р4-1<0,01

я Си си н Б (мм) 1,68±0,04 1,71+0,02 1,6310,03 1,4510,03 Р4-1<0,01 Р4.2<0,01 Р4.з<0,01

са и 2 Ж ч я т У-УО1 (мл/мин) 9,87 ±0,79 13,85+1,02 Р2-1<0,01 8,35±0,68 Р3-2<0,01 8,27+0,49 Р4-2<0,01

У — 3 и к X У-рэ (см/сек) 22,81±1,02 25,19+0,94 21,38+0,92 Р3.2<0,01 19,27+0,68 Р4-1<0,01 Р4-2<0,01

К ас У-её (см/сек) 8,24±0,45 9,38±0,44 8,2710,36 7,3310,31 р4.2<0,01

§ со и ч И 0,6391:0,010 0,630+0,008 0,611+0,009 р}.1<0,05 0,619+0,008

Б (мм) 1,73±0,02 1,72+0,02 1,6210,03 Рз.1<0,02 рз-2<0,02 1,4410,02 р4.,<0,01 Р4-2<0,01 Р4-З<0,02

У-уо1 (мл/мин) 10,63+0,66 13,0310,94 р 2.1 <0,05 8,92+0,61 РЗ-2<0,01 7,8910,61 Р4-1<0.01 Р4-2<0.01

Суммарный диаметр ]>Х> (мм) 6,80±0,12 6,89+0,06 6,45+0,11 рз-1<0,05 рз-2<0,01 5,7710,12 Р4-1<0,01 Р4-2<0,01 Р4-з<0,01

Суммарный объемный кровоток ЕУУ0, (мл/мин) 40.77dt2.09 52,9312,82 Рг.1<0.01 36,9212,76 р3.2<0,01 31,4012,12 Р4-!<0,01 Р4.2<0,01

Таблица 3.

Показатели венозного кровотока в щитовидной железе в зависимости

от возраста

Показатель ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

I 14-17 лет (п=41) 2-я 18-44 лет (п=57) 3-я 45-59 лет (п=53) 4-я 60-74 лет (п=54)

2 к <и « се ю У-тах (см/сек) 11,45±0,61 13,35±1,50 9,94+0,35 Рз-1<0,05 рз-2<0,05 10,27±0,27 Р4.2<0,05

<и 3 § к а а С О (мм) 1,91±0,02 2,01 ±0,02 р2.!<0,01 2,01 ±0,02 Р3-!<0,01 1,96±0,02

н к 3 V X я « « У-шах (см/сек) 11,81+0,54 10,94±0,28 10,55±0,42 10,16±0,24 Р 4-1<0,01 р 4.2 <0,05

X о. <и ю и Б (мм) 1,95±0,02 2,01 ±0,01 Р2.,<0,05 2,00±0,03 1,97±0,02

3 X и со § д У-шах (см/сек) 11,54±0,64 11,35±0,40 10,52±0,50 9,72±0,41 р4.1<0,02 Р4-2<0,01

3 я « к аз о ё 3 ч> X X * x 1 О (мм) 1,94+0,02 2,03±0,02 Р2-1<0,01 2,01 ±0,02 Рз-1<0,05 1,97+0,02 Р 4-2 <0,03

Левая У-шах (см/сек) 11,59+0,49 11,75±0,34 10,76+0,32 РЗ.2<0,05 10,36±0,26 р4.!<0,05 Р4-2<0,01

К О (мм) 1,95±0,02 2,02±0,01 Р2-1<0,01 2,00±0,03 1 ,95±0,02 Р4.2<0,02

Суммарный диаметр £0 (мм) 7,75±0,05 8,08±0,06 Р2-!<0,01 7,82±0,23 7,86±0,06

Таким образом, общий объём щитовидной железы уменьшился с 8,13 см3 в группе молодых людей 18-24-х лет до 6,13 см3 в группе пожилых 6074-летних, что составило 2 см3 или 24,6%. Таким образом, размеры и объём щитовидной железы в зависимости от возраста претерпевают определенные изменения. Они заключаются в их увеличении от подросткового (14-17 лет) к молодому (18-44 года) с последующим уменьшением в среднем (45-59 лет) и, особенно, пожилом (60-74 года) возрасте.

Существование возрастных отличий, определяемых в щитовидной железе с помощью ультразвуковой морфометрии, а также появление ультразвуковой аппаратуры высокого разрешения, снабженной допплерографи-ческой техникой, позволяющей исследовать её сосудистое русло, побудило нас к изучению в этом органе возрастных особенностей артериального и венозного кровотока, тем более что работ в этом направлении до настоящего времени не проводилось.

Изменения артериального кровотока. Изучение состояния артериального звена кровотока является наиболее важным, поскольку именно артериальный кровоток, по данным литературы, имеет зависимость от гормонального тиреоидного статуса, а также от выраженности атеросклероти-ческого процесса. Показатели артериального кровотока в различных возрастных группах представлены в таблице 2.

Пиковая систолическа1 скорость кровотока (Vps) имела тенденцию к нарастанию в группе 18-44-х лет по сравнению с подростками 14-17 лет, при этом достоверное ее увеличение отмечали только в левой верхней щитовидной артерии. В более старших группах она, по сравнению с людьми 18-44-х лет, снижалась. Это снижение было наиболее выражено в обеих левых щитовидных артериях, в которых Vps оказалась достоверно меньше не только по сравнению с группой 18-44-х лет, но и по сравнению с 14-17-летними.

Конечная диастол и чес кгл скорость кровотока (Ve<i) имела аналогичную динамику. Резистивный индекс (RI) претерпевал незначительные колебания.

Более существенные изменения были выявлены в отношении диаметра артерий. В первых двух возрастных группах (14-17 и 18-44 года) этот показатель имел примерно равные значения и колебался в пределах 1,67-1,73 мм. В возрасте 45-59 лет почти во всех щитовидных артериях, за исключением правой нижней, начиналось его достоверное уменьшение. В группе 60-74-х лет диаметры всех четырех артерий еще более уменьшались и оказались достоверно меньше не только чем в группе 18-44-х лет, но и по сравнению с предыдущей возрастной группой 45-59 лет. При этом их числовые значения составили 1,42-1,45 мм. Возрастные изменения диаметра артерий оказались более выраженными, чем ранее описанные изменения Ур5 и Ю. Для более полного представления о динамике артериального диаметра мы впервые предложили использовать интегральный его показатель - суммарный диаметр Также, как и диаметры отдельных артерий, достоверно и прогрессивно уменьшался от 6,89+0,06 мм в группе 18-44-х лет до 6,45±0,11 мм в группе 45-59 лет и далее до 5,77±0,12 в группе 60-74-х лет, что составило соответственно 6,4% и 16,3%.

Наряду с определением вышеупомянутых показателей артериального кровотока мы исследовали также и объемный артериальный кровоток Уу0|. Использование данного показателя позволяет при оценке гемодинамики учитывать как скорость кровотока, так и площадь, а стало быть, и диаметр артерии, которые, как показали наши наблюдения, подвержены существенным возрастным изменениям.

Уу0| в возрасте 14-17 лет колебался в каждой из четырех щитовидных артерий от 9,87 до 10,63 мл/мин. К 18-44-м годам происходило его увеличение, которое было достоверным во всех артериях и составляло от 12,18 до 13,86 мл/мин. В 45-59 лет наблюдали его снижение до 8,35 -9,71 мл/мин. В самой старшей группе 60-74-х лет УТО| уменьшился еще более -до 7,34-8,27 мл/ мин и в большинстве артерий (за исключением правой нижней) оказался достоверно меньше, чем в предыдущей группе 45-59 лет и в группе подростков 14-17 лет.

Аналогично суммарному диаметру, мы также рассчитали суммарный объемный артериальный кровоток £\\ы, который, как предполагали, мог

оказаться наиболее чувствительным для оценки общего кровотока в щитовидной железе. Этот показатель, так же как и Уу0| в отдельных артериях, нарастал от 40,77 мл/мин в группе 14-17-летних до 52,93 мл/мин в группе 18-44-х лет. В дальнейшем также происходило его прогрессирующее снижение до 31,40 мл/мин в группе 60-74-х лет, то есть на 21,53 мл/мин, что составило 40,7%. Отметим, что степень снижения составила лишь 16,3%, что позволяет заключить, что £Уу0| , как это и предполагалось, оказался наиболее информативным показателем, позволяющим оценивать возрастные изменения артериального притока к щитовидной железе.

Изменения венозного кровотока. Доступными для определения в щитовидных венах оказались максимальная скорость кровотока У-тах и диаметр сосудов Б (таблица 3). У-тах существенно не отличалась в группах 14-17 и 18-44-х лет. В более старших возрастных категориях, особенно у лиц 60-74-х лет происходило хоть и достоверное, но весьма небольшое ее замедление. Диаметры всех четырех щитовидных вен достоверно увеличивались в группе 18-44-х лет по сравнению с 14-17-летними. В последующем существенных изменений диаметров верхних щитовидных вен не происходило. Диаметры же нижних вен достоверно уменьшались в группе 60-74-х лет по сравнению с лицами 18-44-х лет. Суммарный диаметр увеличивался к возрасту 18-44-х лет и в дальнейшем существенно не изменялся.

Между артериальным ЕУУ0| и Утах во всех щитовидных венах, кроме правой верхней, обнаружена прямая и достоверная зависимость (г= от 0,245±0,068 до 0,358±0,065; р<0,01). Между артериальным £УУ0| и диаметрами вен зависимость также оказалась прямой, но менее сильной (г= от 0,153±0,069; р<0,05 до 0,295±0,067; р<0,01).

Прямая корреляция отмечалась между интегральными показателями -суммарным объёмным артериальным кровотоком и суммарным диаметром артерий, что вполне объяснимо с позиции формулы расчета Уу0|. Однако теснота этой взаимосвязи с возрастом увеличивается, о чем свидетельствует прогрессирующее нарастание значений коэффициента корреляции от 0,369±0,136 в группе 14-17-ти лет до 0,502±0,099 (р<0,01) в группе 18-44-х лет и до 0,663±0,077 (р<0,01) в группе 45-49-ти лет. В общей группе между этими показателями также отмечена прямая и достоверная корреля-

ция (г=0,603±0,044, р<0,01). Возрастное нарастание степени зависимости между этими показателями позволяет предполагать, что по мере увеличения возраста диаметр артерий становится определяющим фактором, обеспечивающим необходимый уровень артериального кровотока в щитовидной железе. В общей группе также обнаружена прямая корреляция между объёмом железы и суммарным объёмным артериальным кровотоком (г=0,382±0,059; р<0,01), а также между объёмом и суммарным диаметром артерий (г=0,229±0,066; р<0,01).

Таким образом, в результате впервые проведенного комплексного исследования возрастных особенностей ультразвуковой морфометрии и гемодинамики щитовидной железы нам удалось установить, что от подросткового к молодому возрасту (18-44-м годам) происходит увеличение её размеров, и объёма, а также становится более интенсивным кровоток в щитовидных артериях. В дальнейшем, к среднему и, особенно, пожилому возрасту объем железы и её артериальный и венозный кровоток, наоборот, уменьшаются. Отметим, что возрастная динамика большинства изученных показателей (размеров долей, объема, линейных скоростей артериального и венозного кровотока, диаметров артерий, объемного артериального кровотока) происходит параллельно друг другу, что позволяет предполагать их взаимную зависимость. Эта зависимость подтверждается данными корреляционного анализа, на основании которого можно предполагать о возможной роли изменений артериальной гемодинамики щитовидной железы в её возрастной инволюции. Для оценки тиреоидной гемодинамики разработаны новые высокоинформативные показатели оценки кровотока этого органа - суммарный объемный артериальный кровоток и суммарный диаметр щитовидных артерий.

На основании данных проведенного исследования мы разработали рекомендации для врачей о возрастных изменениях щитовидной железы и методике оценки её гемодинамики, которые приняты Министерством здравоохранения Хабаровского края к использованию в лечебно-профилактических учреждениях Хабаровского края1.

Мы полагаем, что материалы настоящего исследования будут иметь не только научное значение, но и окажутся, полезными в практиче-

' Утверждены 5 ноября 2003 года

ской деятельности врачей ультразвуковой диагностики, эндокринологов, терапевтов, и других специалистов, работа которых связана с диагностикой и лечением патологии щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Линейные размеры, объём и гемодинамика щитовидной железы с возрастом претерпевают изменения, которые выявляются при ультразвуковом исследовании. От подросткового возраста (14-17 лет) к молодому (18-44 года) происходит увеличение линейных размеров, объёма, диаметра артерий и объемного артериального кровотока щитовидной железы. В последующем наступает прогрессирующее снижение этих показателей, наиболее выраженное в пожилом возрасте (60-74 года).

2. Наиболее информативными показателями возрастных изменений щитовидной железы являются её общий объём (уменьшается от молодого к пожилому возрасту на 24,6%), суммарный диаметр артерий (уменьшается на 16,3%) и суммарный объёмный артериальный кровоток (уменьшается на 40,7%).

3. Ведущим параметром, определяющим состояние артериального кровообращения в щитовидной железе в среднем и пожилом возрасте является суммарный диаметр ее артерий, о чем свидетельствует нарастание по сравнению с подростковым и молодым возрастом степени прямой зависимости между этим показателем и суммарным объемным артериальным кровотоком в щитовидных артериях.

4. Для оценки степени выраженности возрастных изменений артериального кровообращения в щитовидной железе следует использовать показатель суммарного объемного кровотока в щитовидных артериях, поскольку он имеет большую, чем другие показатели, степень изменения в различных возрастных группах.

5. Возрастные изменения щитовидной железы следует учитывать при проведении профилактических осмотров населения и определении отклонений от нормы в состоянии этого органа при его ультразвуковом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы необходимо учитывать следующие возрастные изменения ее размеров, объема и гемодинамики:

- в возрасте 18-44-х лет по сравнению с подростковым периодом жизни (14-17 лет) происходит увеличение объема железы на 19,8%, и суммарного объемного артериального кровотока -на 22,9% при неизменном суммарном диаметре щитовидных артерий.

- в пожилом возрасте (60-74 года) по сравнению с молодым (18-44 года) происходит уменьшение объема - на 24,6%, суммарного диаметра - на 16,3% и суммарного артериального объемного кровотока - на 40,7%.

2. При оценке артериального кровотока в щитовидной железе следует использовать наиболее информативные его параметры - суммарный диаметр и суммарный объемный артериальный кровоток, которые рассчитываются путем сложения соответствующих показателей по каждой из четырех (правой и левой верхних и нижних) щитовидных артерий.

3. Показатели гемодинамики в щитовидных артериях рекомендуется использовать для получения дополнительных сведений о возрастных изменениях щитовидной железы, что особенно важно при динамическом контроле за ее состоянием у лиц пожилого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемодинамика щитовидной железы: методологические и возрастные аспекты // Дальневосточный медицинский журнал - 2003.- №2,- С.25-28 (соавторы С.Л.Жарский.Н.В.Басенко, Н.В.Устинова).

2. Возрастные особенности кровообращения щитовидной железы // Российский национальный конгресс кардиологов: Материалы конгресса,-Москва 7-9 октября 2003,- С.118 (соавтор С.Л.Жарский).

3. Возрастные особенности структуры и гемодинамики щитовидной железы: ультразвуковое исследование // Медицинская радиология и. радиационная безопасность- 2003 - Т.48.- №4- С.52-57 (соавторы С.Л.Жарский, Н.В.Басенко, Т.Ю.Юдина, Е.И.Эйриш).

4. Age characteristics of blood flow in the thyroid gland // VII World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound.- Buenos Aires, October 1012.2003 - Abstract No 2031 (соавтор S.L.Zharsky).

5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, возрастные особенности ее размеров и гемодинамики (методическое пособие для врачей ультразвуковой диагностики, эндокринологов, терапевтов).- Хабаровск, 2003,- 19 с.