Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковой мониторинг тиреоидной патологии в эндемическом регионе (Верхнее Поволжье)

10 и* - 8 ОПТ Ш6

На правах рукописи

АГАПИТОВ Юрий Николаевич

/Л

(и ^

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ ТИРЕОВДНОЙ ПАТОЛОГИИ В ЭНДЕМИЧЕСКОМ РЕГИОНЕ (ВЕРХНЕЕ ПОВОЛЖЬЕ).

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск -1996

- г -

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре РАМН на базе МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.С. Паршин,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Чумаков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Матвеенко, кандидат медицинских наук Т.Я Стручкова

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования.

диссертационного Совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук (249020 , Обнинск Калужской обл., ул.Королева, 4.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицинских наук.

1996 г. на заседании

Автореферат разослан :

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.А. Куликов.

- 3 -Актуальность работы

В настоящее время, среди заболеваний эндокринной системы, тиреоидная патология встречается наиболее часто. Так в бывшем СССР в 1990 году было зарегистрировано более 1 млн. человек с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ). (И.И. Дедов с соавт., 1992). A.Greer (1966) считает эндемический зоб одним из наиболее распространенных страданий человека.

Особенно остро стоят вопросы диагностики и лечения зоба перед медиками эндемических регионов. Несмотря на проведение профилактических мероприятий, в последние четыре десятилетия количество больных с тиреоидной патологией не уменьшается (Е.А. Валдина, 1993). В конце 50-х годов были получены данные о существовании зобной эндемии в одном из центров Верхнего Поволжья - г.Ярославле (Е.В.Карпова, 1958 ). Исследования, проведенные в начале 80-х годов, отметили рост тиреоидной патологии в Верхнем Поволжье с 22,1% ( 1962 г.) до 27,3% (1981 г.), также отмечен рост узловых и смешанных форм зоба с 33,9% до 46,5% (В.И Симаков, Ю.К.Александров, 1989 ,И.И. Василевский с соавт..1992.).

Несмотря на развитие диагностических и лечебных мероприятий. вопросы ранней диагностики заболеваний ЩЖ остаются предметом научных исследований. ( Л. Н. Камардин, А.Н.Бубнов, 1987; B.C. Паршин, 1994, P.Pfannenstiel, 1984; J.Tencher et al.. 1988.)

В последние два десятилетия с связи с широким применением ультразвуковых методов исследования в медицине появилось много работ об использовании ультразвукового сканирования в диагностике заболеваний щитовидной железы (Е.А.Беникова, О.В.Голо-та,1988; Г.И.Федосеева с соавт., 1989; Y.Nagayma et al ., 1989; V.Sanavka et al., 1990 ).

Однако, ультразвуковое сканирование является до настоящего времени вспомогательным методом, в то время как известно, что разрешающая способность ультразвукового исследования тиреоидной патологии значительно превышает методы пальпации, радиоиз-топного сканирования, компьютерной томографии (Ю.Н. Богин с соавт. 1991,1992, R.Gutekunst, 1988).

Исходя из традиционных представлений о второстепенной роли специальных лучевых методов диагностики И.Б. Воронецкий ,

Ю.В.Варшавский (1989) и В.И. Дедов (1993) предложили диагностические алгоритмы заболеваний ЩЖ, обеспечивающие экономический эффект. На первом этапе предлагаемых алгоритмов стоит клинический осмотр эндокринолога. Ультразвуковое исследование в этих алгоритмах используется как уточняющий метод.

В тоже время в работах B.C. Паршина (1994), E.Ueno (1990), A,Jokozava (1991), S. Gmashita (1992,1994) настойчиво пропагандируется использование метода ультразвукового исследования ЩЖ, как начального этапа диагностического алгоритма.

Имеются противоречивые данные об эффективности ультразвукового сканирования щитовидной железы за контролем проводимого лечения. Так Gutekunst R.(1988) и Gensenjager (1987) считают ультразвуковую диагностику поражений щитовидной железы ведущей в выявлении патологии, что также позволяет наметить лечебно-диагностические мероприятия и контролировать их проведение. В то же время имеются данные о низкой эффективности эхолокации при оценке результатов лечения больных с коллоидными узлами щитовидной железы (Charib Н. et al.1987).

К числу наиболее частых осложнений после операций на щитовидной железе относятся рецидивы зоба и гипотиреоз (И.А.Шух- ■ галтер с соавт.,1990), Традиционные клинические методики (осмотр, пальпация) при рецидивном зобе не отвечают современным требованиям. Так Терещенко И.В. с соавт.(1990) проводили обследование оперированных больных по поводу аутоиммунного тире-оидита ( АИТ) в ближайшие сроки (через год) и установили, что все пациенты предъявляли жалобы, несмотря на прием тиреоидина.

Большинство публикаций, посвященных применению УЗИ при рецидивном зобе, рекомендуют его как уточняющий и конкретизирующий метод при уже установленной патологии со стороны щитовидной железы (Б.П. Грубник с соавт. 1987).

Рост тиреоидной патологии, расширение возможностей современного оборудования в выявлении заболеваний ЩЖ, разработка различных алгоритмов, направленных как на выявление первичных заболеваний этого органа, так и динамического наблюдения в процессе консервативных и хирургических методов лечения обуславливает актуальность проблемы.

- 5 -

Цель и задачи работы

Целью настоящей работы является разработка оптимальной системы применения ультразвукового сканирования, как основы скрининга в эндемическом регионе для ранней диагностики и контроля за лечением больных с заболеваниями щитовидной железы.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Уточнить и разработать различные схемы скрининговых исследований щитовидной железы в эндемическом регионе (Верхнее Повожье): анкетный скрининг, профилактические осмотры и ультразвуковой скрининг, и провести сравнительную оценку их диагностической эффективности.

2. На основании ультразвуковых данных создать и обосновать диагностический алгоритм заболеваний щитовидной железы.

3. Разработать систему ультразвукового мониторинга для оценки эффективности консервативного лечения гиреоидной патологии.

4. Разработать систему ультразвукового контроля эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложена система использования ультразвукового сканирования для раннего активного выявления заболеваний щитовидной железы в эндемическом регионе (Верхнее Поволжье) и проведена оценка ее эффективности в сравнении с другими методами скрининга ( анкетирование и профилактические осмотры ). Разработан диагностический алгоритм тиреоидной патологии в эндемическом регионе, включающий раннее активное выявление и динамическое наблюдение в процессе проводимого лечения. Разработана система мониторинга заболеваний ЩЖ на основе критериев ультразвукового исследования, позволяющая оценить состояние тиреоидной ткани . На основании полученных критериев эхолокации щитовидной железы проведена оценка эффективности оперативного лечения зоба и раннего определения рецидива заболеваний щитовидной железы.

- 6 -

Практическая значимость

Практическая значимость полученных результатов заключается в установлении высокой эффективности ультразвукового сканирования в скрининг-исследованиях при тиреоидной патологии. Установлено преимущество эхолокации в выявлении ранних стадий простого, неуточненого зоба; аутоиммунного тиреоидита, узлового зоба и рака ЩЖ. Ультразвуковое исследование позволяет установить рак ЩЖ 1-2 ст. и мелкие кисты ЩЖ, в то время как профилактические осмотры и анкетирование в этих случаях не эффективны. Недостатком ультразвукового сканирования является невозможность оценки дестероза, в данных случаях более эффективными системами выявления являются анкетирование и профилактические осмотры. Предложенный диагностический алгоритм дает возможность своевременно установить ранние формы заболеваний щитовидной железы, сократить время обследования и уменьшить количество дополнительных диагностических методик. Ультразвуковое исследование щитовидной железы является основным диагностическим методом оценки проводимой консерватиной терапии тиреоидной патологии и эффективности проведенного оперативного лечения.

Основные положения диссертации доложены на 1-ом Всесоюзном съезде специалистов ультразвуковой диагностики ( Москва,

1991), 1-ом Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), научно-практической конференции эндокринологов,хирургов и терапевтов г. Ярославля и Северной железной дороги посвященной проблемам патологии щитовидной железы (Ярославль, 1991), заседаниях ассоциации специалистов ульразвуковой диагностики Ярославской области ( 1991, 1993), заседании Ярославского областного общества хирургов (1992,1994).

По материалам исследований опубликовано И печатных работ, в том числе 6 в центральной печати, внедрено рацианализа-торское предложение и опубликованы методические рекомендации "Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии " (Ярославль,

1992).

- 7 -

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 -х глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 17 рисунками. Библиографический указатель включает 107 источников отечественной и 60 зарубежной литературы.

Апробация диссертации состоялась И января 1996 года на заседании научной конференции отдела лучевых методов диагностики Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицинских наук.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы:

Для решения поставленной цели нами было обследовано 5889 человек, проживающих в эндемическом регионе - г. Ярославле. Из них 140 лиц после оперативного лечения щитовидной железы. Среди них анкетный метод проведен 300 лицам, профилактические осмотры у 456 и ультразвуковой скрининг у 4993. Возрастная характеристика обследованного контингента была широкой: от 18 лет до 70 лет. (Таблица 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ ПРИ АНКЕТНОМ СКРИНИНГЕ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ И УЛЬТРАЗВУКОВОМ СКРИНИНГЕ.

ВОЗРАСТ (ГОДЫ)

Анкетный | Профилактич. метод | осмотры

1 I

"Ультразвуковой скрининг

абс.

абс.

%

абс.

%

20-30 31-40 41-50 51-60

61 и более Всего

46 70 89 72 23 300

15,3| 23,31 29,71 24, 01 7,7| 100, 0|

69 119 118 102 48 456

15.1 26,1 25,9

22.4

10.5 100,0

931 1636 1258 984 184 4993

18, 6 32, 8 25, 2 19,7 3,7 100, О

Скрининговые исследования проведены 5020 (87,3%) женщинам и 729( 12,7%) мужчинам. Анкетирование проведено 202 (67,3%) женщинам и 98 (32,7%) мужчинам, профилактические осмотры - 321 (70,4%) женщинам и 135 (29,5%) мужчинам, ультразвуковой скрининг у 3497(70%) женщин и у 1496(30%) мужчин.

Для определения диагностической значимости ультразвукового метода тиреоидной патологии наш были проанализированы данные 123 пациентов, выявленные при скрининговых осмотрах, которым проведены оперативные вмешательства на щитовидной железе с различными заболеваниями. У 81(65,9%) пациентов при гистологическом исследовании был установлен диагноз коллоидного зоба, у 7(5,7%) - аденома ЩЖ, у 11 (8,9%)-рак ЩЖ, у 18 (14,6%) - аутоиммунный тиреоидит и 6 (4,9%) выявлена сочетанная патология.

В течении 3-х лет проводилось динамическое наблюдение за 1650 больными с тиреоидной патологией, выявленной после проведенного скрининга.

Для оценки эффективности проведеного хирургического лечения по данным ультразвукового сканирования нами были проанали-зированны данные 140 пациентов, которым было проведено оперативное лечение по поводу заболеваний ЩЖ. Все эти больные были направленны на ультразвуковое исследование для определения рецидива заболевания. Мужчин было 15 (10,7%) , женщин - 125 (89,3%). С подозрением на рецидив узлового зоба нами было обследовано 98 (70,1%) больных, рецидивом рака ЩЖ 20(14,3%), рецидивом аутоиммунного тиреоидита 17( 12,1%) и рецидивом ДТЗ 5 (3,5%) больных.

Сроки проведения ультразвукового сканирования ЩЖ у лиц после проведенного оперативного вмешательства распределись следующим образом. От 3-х месяцев до 1 года - 49 (35%) чел., от 1 года до 3-х лет- 40 (28,6%) чел., от 3-х лет до 5-ти лет - 23 (16,4%) чел., от 5-ти лет до 10-ти лет- 12 (8,6%) чел., от 10-ти лет до 15 лет - 9 (6,4%) чел. и более 15 лет- 7 (5,0%) чел.

Больным были выполнены следующие оперативные вмешательства: субтотальная резекция щитовидной железы - 72 (51,4%) больным, тиреоидэктомия - 31 (22,1%), субфасциальная резекция -12(8,6%) и у 17 (12,1%) пациентов определить характер оперативного вмешательства не представилось возможным, из-за давности выполненной операции.

Для проведения анкетного скрининга нами была разработана анкета, включающая 43 вопроса. Ответы на вопросы позволяли установить наиболее распространенные и рано проявляющиеся признаки заболеваний щитовидной железы. Вопросы в анкете были составлены таким образом, чтобы на каждый из них можно было ответить или положительно ( да), или отрицательно (нет). Все вопросы условно были разделены на 3 группы. Первая группа: вопросы с 1-го по 8-й указывают на возможное увеличение размеров щитовидной железы. Вторая группа: вопросы с 8-го по 29-й позволяют выявить жалобы, указывающие на повышенную функцию щитовидной железы. Третья группа: вопросы с 29-го по 43-й характеризуют понижение функции тиреоидной ткани. Кроме того, в анкете имеются главные (9,12,15,19,23,31 ) и уточняющие вопросы (10,11.13,14,16,17,20,21,24,25,32,33). которые всегда стоят после главных и помогают определить выраженность данного симптома.

Комплекс заполненных анкет был обработан с помощью ЭВМ. Ответы анкеты оценивались по бальной системе. По количеству набранных баллов при ответе ЭВМ давала заключение о наличии или отсутствии какого-либо синдрома, что позволило выделить группу пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании.

Проведение профилактического осмотра включало в себя изучение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию ЩЖ. При пальпации щитовидной железы определяли ее размеры, плотность, элластичность, подвижность и наличие узловых образований. Проводилась обязательная оценка регионарных лимфатических узлов. Оценку степени увеличения зоба проводили согласно принятой в СССР классификации, в которой различают 5 степеней: (Международная конференция эндокринологов социалистических стран., София, 1961).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы производилось на ультразвуковых сканерах А1ока-630, иНгатагк-9, с соответствующими датчиками (7,5 -10 Мгц).

На каждого обследуемого заполняли документ-карту ультразвукового скрининга, которая разробота в МРНЦ РАМН в отделении лучевых методов диагностики ( Паршин В.С., 1994). В карте имеется три раздела: паспортная часть, протокол ультразвукового исследования щитовидной железы и рекомендации.

Нами также применялось цветное доплеровское картирование.

которое проводилось на ультразвуковом сканере "Ultramark-9". Это исследование позволяло визуализировать сосуды ткани щитовидной железы. Методика помогала проводить дифференциальный диагноз между небольшими кистозными образованиями до 6 мм и сосудами тиреоидной ткани. Цветное доплеровское картирование нами также использовалось при узловых образованиях ЩЖ.

Для верификации выявленой тиреоидной патологии при каждом виде скрининга было проведено дополнительное диагностическое обследование у 1022 человек. Определение уровней гормонов сыворотки крови (ТЗ.Т4 и ТТГ) выполнено у - 649 человек, антитела к микросомальной фракции и тиреоглобулину - у 649, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием - у 228, радиоизотопное сканирование щитовидной железы (ЩЖ)- у 148 и гистологическое исследование препаратов ЩЖ после оперативных вмешательств у 140 больных.

Для уточнения диагноза рецидивного зоба выполнялись следующие диагностические методы: клинический осмотр +пальпация ЩЖ у 140 (100%) лиц, ультразвуковое сканирование ЩЖ у 140 (100%), радиоизотопное сканирование ЩЖ у 19(15,4)%, ТАПБ у 92 (65,8%), гистологическое исследование ткани ЩЖ после повторных оперативных вмешательств у 23( 16,4%).

Для определения диагностической значимости тестов нами использовались показатели определения точности, чувствительности и специфичности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Скрининговые методы ( анкетирование.профилактические осмотры и ультразвуковое сканирование) щитовидной железы. Диагностическая значимость скрининговых методов.

После проведения анкетирования нами выявлено 19( 6,3%) больных с тиреоидной патологией , профилактических осмотров 80(17,5%) и ультразвукового скрининга 1576 (31,6%). Используя ультразвуковой скрининг установлено: простой, зоб - у 919 (18,4%), узловой зоб - у 520 (10,4%) больных. Данный вид скрининга позволил выявить рак ЩЖ у 18 (0,4%) и кисты у 54 (2%) человек, в то время как профилактические осмотры и анкетирование не позволили этого сделать. ( Таблица 1).

Проведенное нами изучение этих трех методов скрининга по-

казало, что наиболее эффективным способом раннего активного выявления заболеваний ЩЖ является ультразвуковое сканирование. Чувствительность при простом, неуточеннном зобе при ультразву-

Таблица 2

Тиреоидная патология выявленная при анкетировании, профилактических осмотрах и ультразвуковом сканировании.

1 1 Заболевания 1 1 Анкетиро- 1 I Проф. 1 1 1 УЗИ |

1 ЩЖ вание 1 осмотры 1 1

1 п- 300 1 п- 456 1 I п-4993 | 1 I

¡Простой зоб 1 6 1 | 52 1 1 I 919 |

| АИТ 1 4 1 1 1 62 |

1ДГЗ 1 2 1 2 1 3 |

I Узловой зоб 1 5 I 23 I 520 |

I Кисты ЩЖ | | 1 54 |

|Рак ЩЖ 1 | 1 18 !

1 Гипотиреоз 1 2 1 2 1 1 1

1 Всего 1 I 19 | 1 I 80 | 1 1 ! 1576 | I 1

Примечание: 1 - АИТ - аутоиммунный тиреоидит, 2 - дтз -диффузно-токсический зоб.

ковом скрининге составила - 81 % , в то время как при анкетном скрининге - 26 % , и при профилактических осмотрах 69%. Чувствительность при узловом зобе ультразвукового скрининга составила - 85%, специфичность 52%, точность 81%. Чувствительность при узловом зобе при профилактических осмотрах составила -45%, а чувствительность при узловом при анкетировании -25%. (Рис.1).

При увеличении размеров узловых образований чувствительность профилактических осмотров повышается: при узловом образовании диаметром 1 см - она составила 14%, а при размерах узлового образования более 2 см. - 67%.

При аутоиммунном тиреоидите чувствительность анкетирования не превышала 50 %, профилактических осмотров 14% и ультразвукового скрининга 67%.

Ультразвуковое сканирование щитовидной железы позволило

объективно выявить изменения в тиреоидной ткани, вследстпип чего уменьшилась потребность в дополнительных диагностических

Простоя зоб АНТ Узловой зоО

Рис. 1 Чувствительность анкетирования, профилактических осмотров и ультразвукового исследования ЩЖ при простом зобе, аутоиммунном тиреоидите (АИТ) и узловом зобе.

методах для установления окончательного диагноза, в котором нуждалось всего 18% исследуемых пациентов, и сократить время обследования, необходимое для установления окончательного диагноза от 2 до 7 дней. При профилактических осмотрах в необходимости дополнительного исследования нуждалось 99 ( 21,5 %) пациентов, в том числе 51 ( 11,1 %) в ультразвуковом сканировании. Среднее время, необходимое для установления клинического диагноза после профилактических осмотров, составило 34 дня.

Диагностический алгоритм тиреоидной патологии:

Второй задачей являлась разработка диагностического алгоритма заболеваний щитовидной железы в эндемическом по зобу очаге. В качестве основного метода использовалось ультразвуковое сканирование щитовидной железы. В связи с тем , что отме-

чена высокая эффективность этого метода диагностики, как при диффузных изменениях, так и при узловых образованиях ЩЖ. На основании полученных данных определяли дальнейшую диагностическую тактику.

Основными диагностическими методиками при установлении и наблюдении за тиреоидной патологией мы считаем ультразвуковое исследование, тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАПБ) с цитологическим исследованием и определение уровней тиреоидных гормонов. Алгоритм не включает в себя обязательные методики, которые применяются при лечении - ( клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография ). Их проведение возможно после установления диагноза в ходе лечения.

Наш алгоритм разделен на три этапа. Первый этап включает в себя активное выявление тиреоидной патологии на основе ультразвукового скрининга и разделение обследованных на три потока. Первый поток - здоровые лица, за которыми наблюдение не проводится. Второй поток - лица с заболеваниями ЩЖ, требующие консультации эндокринолога. В эту группу вошли лица с простым зобом, аутоиммунным тиреоидитом, диффузно-токсическим зобом, с мелкими кистами до 1 см. Третий поток - это пациенты с тиреоидной патологией требующие консультации хирурга. К хирургу направлялись лица с подозрением на рак, аденому и узловыми образованиями ЩЖ и кистами ЩЖ более 1 см. ( Рис. 2).

Второй этап нашего алгоритма включает себя уточнение диагноза посредством проведения ТАПБ с цитологическим исследованием, определение уровня тиреоидных гормонов ( ТЗ, Т4. ТТГ) и антител к микросомальной фракции и к тиреоглобулину. После проведения этих диагностических методик хирургом определяется необходимость оперативного лечения и его очередность. В первую очередь проводятся хирургические вмешательства при раке, аденоме ЩЖ и узловом зобе больших размеров. Эндокринологом после установления клинического диагноза проводится консервативное лечение. Ведущими критериями эффективности консерватиной терапии является ультразвуковое исследование щитовидной железы. При отрицательной динамике проводимого консервативного лечения заболеваний ЩЖ рекомендуется хирургическое вмешательство. (Рис.3)

На третьем этапе проводилось ультразвуковое мониторирова-ние лиц после оперативных вмешательств.( Рис. 4). Ультразвуко-

ультглчнукоиоп скршпшг

/

Здорочыс лппа

Больные с заболеваниями ШЖ

^ ч

- Простои зоО

- ЛИТ

- ДТП

- Киста 1ЦЖ до 1 см.

- Удлиним зоО

- Рак ШЖ

- Ллопима шук

- Кпста ШЖ более I см.

ЭНДОКРИНОЛОГ

ХИРУРГ

рис. 2. Первый этап диагностического алгоритма.

ХИРУРГ

-Рак ЩЖ -Аденома ЩЖ -Узловой зоб -Кпста ШЖ Оолее 1 см.

ТАПБ

- Рак ЩЖ -Лдепома ШЖ -Уэлоиоп зоб

ОПЕРАЦИЯ

ЭПЛОКРИНОУКЛ"

АИТ ДТЗ Киста ШЖ Простои зоб менее 1 см.

Консервативное лечение 4- УЗН контроль

/

Отрицательная дина лип;;»

Рис. 3. Второй этап диагностического алгоритма.

[ультразвуковое исслелованне

/ \

Пет рецидива Рецидив

/ \

- акт - рак шж

-лтз -алеломл ш;г.

Рис. 4. Третип этап диагностического алгоритма.

вое исследование ЩЖ проводилось с различной частотой, с учетом морфологической природы заболевания. При подозрении на рецидив рака, аденомы ЩЖ и коллоидного зоба проводилось ТАПБ с цитологическим исследованием.При наличии цитологических признаков рака , аденомы ЩЖ проводились повторные операции. При наличии ультразвуковых критериев рецидива АИТ и ДТЗ , проводилось исследование тиреоидных гормонов, антител к тиреоглобулину и мик-росомальной фракции сыворотки крови и назначалась консервативная терапия с последующим ультразвуковым мониторингом. При отрицательной динамике проводилась повторная операция.

Предложенный алгоритм позволил в кратчайшие сроки (2-7 дней) установить клинический диагноз, отказаться от обязательного набора всех методик, что дает определенный экономический эффект и сокращает время обследования.

В зависимости от патологических процессов в ЩШ, выявленных в ходе проведения скрининга, мы считаем наиболее целесообразной следующую тактику.

Больным с простым зобом - показано 1 раз в год осмотр эндокринолога с выполнением УЗИ ( алгоритм 1 ).

- 16 -

При аутоиммунном тиреоидите, диффузно-токсическом зобе -необходим осмотр больного эндокринологом и УЗИ 2 раза в год, исследование тиреоидных гормонов и антител 1-2 раза в год (алгоритм 2).

При узловых образованиях размером более 1 см без васкуля-ризации его при цветном картировании и менее 1 см при наличии кровотока в образовании показано выполнение ТАПБ, для установления природы узлового образования, по показаниям тиреоидные гормоны. При отсутствии в цитологическом заключении признаков атипии, показано УЗИ 2 раза в год. При отрицательной динамике ( рост узловых образований или изменения ее эхоструктуры) необходима повторная ТАПБ и консультация хирурга на предмет оперативного лечения ( алгоритм 3).

Кисты ЩЖ размером менее 1 см должны наблюдаться у эндокринолога с УЗИ 2 раза в год. При кистах более 1 см показана пункция кисты с введением в ее просвет склерозирующих препаратов, при неэффективности этих мероприятий требуется оперативное лечение ( алгоритм 4).

При раке ЩЖ и токсической аденоме показано срочное оперативное вмешательство ( алгоритм 5). Все лица, перенесшие оперативные вмешательства постоянно наблюдаются у эндокринолога с проведением ультразвукового сканирования: - при раке от 2 до 6 раз в год в зависимости от морфологической природы; при остальных заболеваниях от от 2 до 4 раз в первый год после операции и при отсутствии рецидива 1-2 раза в год. При наличии рецидива по данным УЗИ показана ТАПБ и консультация хирурга ( алгоритм 6).

Ультразвуковой мониторинг и оценка эффективности проводимой консервативной терапии заболеваний НИ.

Под нашим наблюдением находилось 1650 человек. Динамическое наблюдение проводилось в течении трех лет. На первом этапе диагностического алгоритма к хирургу было направлено 592 пациента. Среди них узловой зоб имел место - у 520 (87, 8%) больных, рак ЩЖ - у 18 (3,0%), киста ЩЖ - у 54 (9,2%). В ходе такого обследования была отобрана группа из 123 больных, которым в дальнейшем проведены оперативные вмешательства на 11Щ. По морфологической структуре эти лица распределились следующим образом: рак ЩЖ - у 12 (9,8%), аденома ЩЖ- у 13 (10,6%), кол-

лоидный зоб - у 61 (49.5%), сочетанная патология - у 37(30,1%). Остальные 469 пациентов с узловыми образованиями были направлены к эндокринологу для проведения консервативного лечения. Также к эндокринологу после ультразвукового скрининга было направлено 984 человека с гиперпластическими процессами ЩЖ, среди них с простым зобом 919 (93,4%), ДТЗ -3 (0,3%) и аутоиммунным тиреоидитом 62(6,3%). Для уточнения диагноза проводилось дальнейшее обследование, включавшее в основном определение тиреоидных гормонов, антител сыворотки крови и ТАПБ. Под наблюдением эндокринолога находилось 1490 пациентов, включавших в себя больных, направленных после консультации хирурга. Среди них узловой зоб был у 405 (27,2%), кисты ЩЖ -у 49 (3,3%), ДТЗ-у 9 (0,6%), аутоиммунный тиреоидит - у 88 (5,9%), простой зоб - у 924 (62%).

Ультразвуковой мониторинг в течении 3-х лет проведен 222 больным с узловым зобом, среди них мононодозный зоб был у 158 и полинодозный у 64 человек. Ультразвуковыми критериями изменений при узловом зобе являлись: количество узлов, размеры объемных образований в динамике, эхоструктура и эхогенность узла. В ходе ультразвукового мониторинга у 93 (41,9%) больных отмечена стабилизация роста образования, у 82 (36,9%) положительная динамика и у 47 (21,2%) зарегистрирована отрицательная динамика.

У больных с кистами щитовидной железы тактика была различной в зависимости от их размеров. При кистах менее 1 см -38 больных , проводилось консервативное лечение (L-тироксином, тиреоидином и т.д). Эффективность консервативного лечения оценивалась по следующим ультразвуковым критериям: количество кист, размер кисты, оценка внутренних структур кисты. Положительная динамика заболевания в ходе мониторинга была установлена у И (29%) пациентов, отрицательная динамика - у 4(10,5%) и у 23(60,5%) отмечена стабилизация роста кист. И пациентов были с кистами более 1,5 см. Им проводилась аспирация содержимого кисты с введением склерозирующих препаратов в ее просвет под контролем ультразвукового луча. Положительный эффект после таких вмешательств установлен у 7(63,6%) больных - (кисты исчезли). у 2 (18,2 %} пациентов кисты уменьшились в размерах и у 2 (18,2%) остались без динамики.

При гиперпластических процессах щитовидной железы уль-

тразвуковой мониторинг проведен в течении 3-х лет у 752 пациентов с простым зобом и у 88 больных с аутоиммунным тиреоиди-том. При простом зобе ультразвуковыми критериями оценки динамики простого зоба были : объем тиреоидной ткани, эхоструктура и эхогенность ее. При наблюдении установлена стабилизация простого зоба у 372 (49,5%) пациентов, положительная динамика у 322(42,8%) и отрицательная динамика у 58(7,7%). При аутоиммунном тиреоидите ультразвуковыми критериями динамики заболевания были: параметры тиреоидной ткани, изменение эхогенности ( количество и размеры участков локального снижения эхогенности) . Положительная динамика при аутоиммунном тиреоидите по данным ультразвукового мониторинга отмечена у 34 (38,6%) больных, стабилизация -у 39(44,4%) и у 15(17,0%) зарегистрирована отрицательная динамика. (Таблица 3).

Таблица 3

Ультразвуковой мониторинг тиреоидной патологии в течении 3-х лет по данным эхолокации.

1 1 Заболевания Щ> 1 1 К |Стабилизация! 1 1 | г 1 Положит. | динамика | Отрицат . динамика 1 1 Всего | 1 1 1 |

1 1 п 1 1 1 1 % 1 п 1 % 1 п 1 % 1 1 1 1 1 п | % | 1 I

1 Простой зоб 1 |372 1 49,5 | 322 42, 81 58 1 1 7,7 I 1 752|100|

I АИТ 1 39 1 44,4 | 34 38,6| 15 117, 0 88|100|

I Узловой зоб I 93 1 41,9 | 82 36, 91 47 121,2 222|1001

I Кисты ЩЖ 1 I 23 I 1 60,5 | 1 1 11 29, 01 | 4 110,5 | 381100| | |

Примечаение: 1 - АИТ - аутоиммунный тиреоидит.

Ультразвуковые критерии эффективности хирургического лечения узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита. рака ЩЖ и диф-фузно-токсического зоба.

Для определения эффективности хирургического лечения у больных с тиреоидными заболеваниями и определения эффективности предлагаемого нашего алгоритма - 3 этапа, нами было изучено состояние щитовидной железы у больных после перенесенных оперативных вмешательств по поводу её различных заболеваний. С

этой целью мы провели наблюдение за 140 пациентами, которым проведены оперативные вмешательства на щитовидной железе. Были прооперированы 91 (64,9%) больных с диагнозом узловой зоб, 7 ( 5%) - с ДТЗ, у 22 (15,8%) - с аутоиммунным тиреоидитом и 20 (14,3%)- с раком щитовидной железы. Основными ультразвуковыми критериями при рецидиве зоба использовались следующие параметры: наличие культи ЩЖ, ее локализация, объем, эхострукту-ра ( наличие в ней узловых образований, их количество, размеры и структура самих образований), эхогенность и состояние региональных лимфатических узлов. Рецидив узлового зоба выявлен у 60 (64,9%) человек. Ультразвуковыми критериями рецидива узлового зоба являлись установление в оставленой ткани щитовидной железы объемного образования. Рецидив рака нами установлен - у 6 (30 %) больных. Ультразвуковыми критериями рецидива рака щитовидной железы являлось определение дополнительных объемных образований различных размеров, эхоструктуры и эхогенности в ложе удаленной тиреоидной ткани или в лимфатическом коллекторе шеи. Рецидив аутоиммунного тиреоидита был установлен у 10 (45,4%) пациентов. Ультразвуковыми критериями аутоиммунного тиреоидита были: увеличение линейных параметров оставшейся тиреоидной ткани. Рецидив ДТЗ был обнаружен - у 2(11,1%) больных. Ультразвуковыми критериями ДТЗ также являлись увеличение объема оставшейся ткани щитовидной железы.

При этом рецидив узлового зоба в основном представлен поздними рецидивами, когда срок после операций составил более 5 лет, на что приходится 56,4% случаев рецидивов узлового зоба. Наиболее актуальным представлялась выявление рецидива заболевания при раке и аутоиммунном тиреоидите, так как раннее обнаружение признаков заболевания позволяло начать своевременное лечение.

ВЫВОДЫ:

1. Ультразвуковое исследование является эффективным методом раннего активного выявления заболеваний щитовидной железы, обладая чувствительностью 89%, специфичностью 91%, точностью 97%, что позволяет использовать его в качестве скрининга при патологии данного органа.

2. Анкетный метод, при котором чувствительность- 26%, специфичность - 80%,точность - 75%, а также профосмотры (чувствительность- 69%, специфичность-71%,точность-84% ) являются менее информативными методами скрининга при выявлении патологии данного органа. Анкетный метод и профилактические осмотры могут использоваться в основном для выявлений заболеваний щитовидной железы с признаками гипотиреоза и тиреотоксикоза или применяться совместно с инструментальным (ультразвуковым) скринингом, что повышает эффективность последнего.

3. Патологические изменения в щитовидной железе обнаруживаются у 31,6% жителей эндемического очага (г.Ярославль). Характер заболеваний щитовидной железы заключается в .увеличении числа узловых форм зоба (12,3%), АИТ (2,1%) и рака щитовидной железы (0,4%). При данных особенностях зобной эндемии наиболее перспективным является использование методов, позволяющих оценить структурные изменения в щитовидной железе, в первую очередь - ультразвуковое исследование.

4. Предлагаемый 3-х этапный диагностический алгоритм заболеваний щитовидной железы на основании ультразвукового исследования позволяет в короткие сроки ( 2-7 дней ), установить и уточнить характер патологии данного органа даже без явных клинических проявлений и проводить динамическое наблюдение, что особенно важно для эндемических районов.

5. На основе ультразвуковых критериев разработана система оценки эффективности консервативной терапии за больными с простым зобом, аутоиммунным тиреоидитом, диффузно-токсическим зобом и узловым зобом, что позволяет объективно оценить стабилизацию процесса, положительную и отрицательную динамику в ходе мониторинга этих заболеваний щитовидной железы.

6. Ультразвуковыми критериями рецидива заболеваний ЩЖ является: 1) при узловом зобе - наличие узлового образования в оставленной ткани щитовидной железы; 2) при аутоиммунном тире-оидите - увеличение линейных размеров оставшейшейся тиреоидной ткани после различных видов операции; 3) при раке ЩЖ - появление в ложе удаленной тиреоидной ткани или по ходу лимфатических коллекторов шеи дополнительных объемных образований. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при рецидиве узлового зоба, аутоимунного тиреоидита и рака ЩЖ на 25

-30% выше традиционных клинико-инструментальных методик (осмотр, пальпация, радиоизотопное сканирование).

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковой мониторинг при лечении заболеваний щитовидной железы // Тез.докл. 1-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М, 1991.-е 147. (соавт. A.A. Чумаков , Ю. К. Александров).

2. Применение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы // Вестник хирургии.-1991.-N5-6, с.48-49 (соавт. A.A. Чумаков, Ю.К. Александров).

3. Оценка состояния зобной эндемии в г. Ярославле с помощью ультразвукового скрининга //Вестник хирургии.-1992.-N2, с. 148-151 (соавт. Г.А.Суханов, A.A. Чумаков. Ю.К. Александров, 0.В. Терпугова).

4. Влияние экологических факторов на заболеваемость зобом населения города Ярославля. //Сб. Некоторые проблемы современной науки. -Ярославль ,1992. -с. 166 -167 (соавт. Ю.К. Александров, 0.В. Терпугова).

5.Изучение структуры и функции щитовидной железы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. // СБ. Актуальные вопросы патологии щитовидной железы, - Ярославль, 1992.-с. 71-74 (соавт. A.A. Чумаков, Ю.К.Александров).

6. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы. //Сб. Актуальные вопросы патологии щитовидной железы.-Ярославль,-1992.-с. 74-77 (соавт. A.A. Чумаков, В.Н.Малашенко, E.H.Прибылов).

7. Выявляемость зобной патологии среди населения, как тест биологической реакции на состояние атмосферного воздуха. // Тез.докл. 1-го Национального конгресса по профилактической медицине.-СПб. 1994. - ТЗ. -с 35. ( соавт. В.В. Поярков, О.В. Терпугова, Ю.К. Александров).

8. Техногенное загрязнение среды как причинный фактор эндемического зоба у населения крупного промышленного центра. //Тез.докл. 1-го Национального конгресса по профилактической медицине. -СПб, 1994.- ТЗ.-с 60. ( соавт.О.В. Терпугова, В.В. Поярков, Ю.К. Александров).

9. Реализация программы по предупреждению влиянию радиа-

ции на здоровье населения Ярославской области.// Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции "Экология и здоровье человек". -Самара.-1994.-с.128-129 ( соавт.Н.П. Пампу-тис, Г.А.Суханов, Ю.К.Александров, Н.Ю. Минаева, С.Н.Пампу-тис) .

10. Диагностическая тактика при патологии щитовидной железы в эндемическом регионе. // Новости медицины и фармации. -Ярославль, - 1994, N 3.-с.22-26 (соавт.А.А. Чумаков, Г.А.Суханов, Ю.К. Александров. Т. Р. Доборджгинидзе, О.В.Терпу-гова.

12. Тиреоидный статус у участников ликвидации аварии на ЧАЭС, проживающих в регионе эндемического зоба.//Методические рекомендации.- Ярославль.-1995,-24 с. ( соавт. Ю.К. Александров).

13. Ультразвуковой скрининг в .очаге зобной эндемии. //Методические рекомендации.-Ярославль, 1992.-19с. (соавт. Ю.К.Александров, О.В. Терпугова, Т.Р.Доборджгинидзе).