Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возрастная трансформация иммунной системы и ее влияние на течение и исходы перитонита

На правах рукописи

ПЕТЕРС ГЕНРИХ ЭРНСТОВИЧ

Возрастная трансформация иммунной системы и ее влияние на течение и исходы перитонита.

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03 176Б11

МОСКВА - 2007

003176611

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор-заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Брискин Бенуан Семенович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Луцевич Олег Эммануилович

Доктор медицинских наук, профессор

Ветшев Петр Сергеевич

Ведущая организация

Московская медицинская академия им И.М Сеченова

Защита диссертации состоиться « // у>5еуе<- Сиг 2007 г.в

часов на заседании Диссертациошош совета Д208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г.Москва, Делегатская ул.,д 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по адресу 125206, Москва, ул.Вучет^на, д 10а Афторефсрат разослан // у ^¿у/

Ученый секретарь Диссертационного совет доктор медицинских наук, профессор Л

Б М.Уртаев

Актуальность темы

Несмотря на широкий арсенал антибактериальных, дезинтокси-кационных средств, проблема лечения перитонита в послеоперационном периоде представляет одну из сложных и актуальных задач абдоминальной хирургии (Малиновский Н Н , 1997, Брискин Б С , 1999, Дибиров М.Д, 1999, Лудевич Э.В, 1999, Гостищев В.К., 2000, Howard R.J., 1994).

Это связано в определенной мере с преобладанием в возрастной группе лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют до 32%.

Общеизвестно, что в группе больных пожилого и старческого возраста после своевременно выполненной, адекватной операции послеоперационный период имеет более затяжное течение, чаще возникают гнойно-септические осложнения, нередко приводящие к летальному исходу (Петров Р.В., 1989, Пинегин Б.В., 1999, Ford С М , 1993, Zundy J, 1993, Watters J.M., 1996). У больных старше 60 лет значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, наблюдаются сочетанные послеоперационные осложнения нагноение раны и пневмония, нагноение раны и кишечный свищ и др.

Неудовлетворительные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены, безусловно, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, общий атеросклероз, хронические воспалительные заболевания), а также глубоким иммунодефицитом вследствие воспалительного процесса (Хаитов Р.М, 1997, Струсов В.В., 1999, Гришина Т И., 2000, Lennard T.W, 1985, Wick G , 1998) В значительной степени результаты лечения зависят и от особенностей формирования защитно-адаптивных механизмов в ответ на антигенный и неантигенный стресс при старении.

Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в брюшной полости мобилизует сложный комплекс компенсаторно-адаптивных реакций различных систем организма, прежде всего иммунной и нейроэндокринной (Перфильев Д Ф , 1998, Некрасова Н И , 1998, Брискин Б.С , Савченко 3 И., 2003) Комплекс реакций, вызванных стрессом, наряду с повышением адаптационных возможностей в фазе резистентности, приводит и к возрастанию иммуно-компетентности Однако по мере возрастания интенсивности воздей-

ствия, превышающей адаптационные возможности, компенсаторные реакции приобретают характер патологических.

Недостаточность механизмов защиты у пожилых больных приводит к трансформации адаптационных реакций в патологические уже при небольшой интенсивности воздействия, не превышающей адаптационные возможности у молодых лиц (Зимин Ю И., 1994, Мисник Л И., 1995, Енцова Л.Л., 1998, Ильин А.П , 2002)

Вместе с тем, до настоящего времени в литературе имеются немногочисленные работы, освещающие состояние иммунитета у хирургических больных пожилого возраста с гнойной инфекцией брюшной полости (Брискин Б.С., 2003 ) Недостатком этих работ является отсутствие анализа нарушений иммунореактивности в возрастном аспекте, так как именно в процессе старения возрастает роль неспецифических факторов защиты и изменяется баланс между иммунными (специфическими) и неспецифическими механизмами защиты в пожилом и старческом возрастах, что определяет резистентность организма к хирургическому стрессу (операционная травма, наркоз) и инфекции Поэтому у больных пожилого и старческого возраста целесообразно оценивать единый механизм иммунологической реактивности, который включает механизмы специфического иммунного ответа и неспецифическую резистентность Такой подход к оценке иммунологической реактивности еще не нашел своего отражения и представляет собой принципиально новый раздел в проблеме хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста

Правильная оценка и интерпретация показателей иммунного гомеостаза с позиций единого механизма иммунологической реактивности позволит не только установить прогностические критерии течения и исхода заболевания в разных возрастных группах, но и разработать новые патогенетически обоснованные и более эффективные схемы иммунокоррекции для больных пожилого и старческого возраста, что будет способствовать улучшению результатов лечения

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с перитонитом пожилого и старческого возраста на основе изучения особенностей иммунного реагирования и возможностей иммунокоррекции.

Задачи исследования

1 Изучить особенности иммунного и интерлейкинового статуса в различных возрастных группах при перитоните

2. Изучить особенности ппококорч икоидной регуляции иммуногенеза в различных возрастных группах при перитоните

3 Разработать прогностические критерии неблагополучного течения послеоперационного периода.

4 Определить оптимальные схемы коррекции стресса, обусловленного воспалительным процессом в брюшной полости, у больных пожилого и старческого возраста

Научная новизна исследования

1. Определены закономерности иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста, перенесших оперативные вмешательства по поводу различных воспалительных заболеваний органов брюшной полости

2 Впервые проведен анализ иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста с интраабдоминальной инфекцией проведен с учетом взаимосвязей между различными параметрами иммунной системы

3. Представлен анализ интерлейкинового статуса пожилых больных с интраабдоминальной инфекцией в различные сроки после операции

Выявлены особенности иммунного реагирования у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных изменений.

4 Установлено влияние известных иммуноактивных препаратов на иммуноцитокиновый статус у больных пожилого и старческого возраста в различные сроки после операции по поводу различных форм интраабдоминальной инфекции.

5 Предложена схема иммунокоррекции у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных особенностей.

Практическая значимость

После проведенного анализа динамики показателей иммунного и интерлейкинового статуса у пациентов пожилого и старческого возраста с перитонитом, предоставляется возможность их коррекции при различных формах перитонита в различные сроки после операции.

Предложенные интегративные показатели для оценки иммуноцитокинового статуса у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных изменений, и разработанные схемы иммунокоррекции позволит существенно снизить летальность, улучшить результаты лечения, в том числе и отдаленные, и как следствие выше сказанного - минимизировать материальные затраты

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения работы внедрены в клиническую практику в ГКБ №50 (г.Москва) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хиругических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедральном совещании кафедры хирругических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в 2 рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 120 отечественных и 64 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 23 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследований

Обследование каждого больного включало общеклинические исследования, исследования иммунологической реактивности и неспецифической резистентности

Общеклинические исследования состояли из клинических и лабораторных методов исследований.

Клинические исследования включали оценку жалоб больного, анамнеза заболевания, физикальных и рентгенологических данных Лабораторные исследования включали общеклинические лабораторные показатели клинического анализа крови и мочи, а также биохимические исследования крови.

Иммунологические исследования.

В иммунологичских реакциях использовались как цельная лейкоцитарная суспензия, так и выделенные лимфоциты

Иммунологические исследования включали:

- определение общего количества Т-лимфоцитов (СДЗ+),

- оценку количества регуляторных клеток (Т-хелперов СД4+ и Т-супрессоров СД8+);

- исследование функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бластной трансформации на ФГА;

- определение количества В-лимфоцитов,

- изучение функциональной активности В-лимфоцитов,

- оценку интерлейкинового статуса.

Интерлейкиновый статус оценивался по уровням в сыворотке крови больных провоспалительного интерлейкина 1 (IL-1P) и иммунорегуляторного интерлейкина 2 (IL-2) твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с помощью набора реагентов ProCon IL-1P («Протеиновый контур», С -Петербург)

Исследование неспецифической резистентности проводилось

по:

- фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови,

- содержанию лизоцима в сыворотке крови,

- комплементарной активности сыворотки

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики (А.И.Венчиков и соавт, 1974) с использованием корреляционного анализа (А И Ойвин, 1960).

Для поиска взаимосвязей между изменениями различных параметров использована программа Microsoft Exell

Общая характеристика клинических наблюдений.

Под наблюдением находилось 246 больных с гнойной инфекцией брюшной полости, из них 85 больных с локализованной и 161 больной с распространенной формой перитонита, с неосложненным (181 больной) и осложненным (65 больных) течением послеоперационного периода (табл 1)

Распределение больных по нозологическим формам заболевания (табл. 2) указывает на преобладание больных с острым аппендицитом (84 больных - 34,5%). Больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и острым холециститом составили соответственно 47 и 44 человека (19% и 17,8%) Таблица 2

Локализованная форма перитонита диагностируется у 45,8% больных среднего возраста, у 26,8% пожилого и 25,2% больных старческого возраста. Распространенная форма перитонита, напротив, преобладала у больных старческого возраста (75,8%), реже -пожилого (71%) и среднего возраста (54,1%). Осложненное течение послеоперационного периода также отмечалось чаще у больных старческого возраста (37,8%), реже - пожилого (31,1%) и среднего возраста (17,1%).

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от возраста, форм перитонита и течения послеоперационного периода

Возраст Течение послеоперационного периода Всего больн ых

неосложненное осложненное

Локализ ованная форма Распрос траненн ая форма Всег о Локализ ованная форма Распростр аненная форма Всег о

Средни й 40 47 87 8 10 18 105

Пожило й 14 48 62 10 18 28 90

Старчес кий 6 26 32 7 12 19 51

Итого 60 121 181 25 40 65 246

Таким образом, у больных среднего возраста чаще наблюдались локализованная форма перитонита и неосложненное течение послеоперационного периода, а у больных пожилого и особенно старческого возраста, напротив, чаще диагностируется распространенная форма перитонита и осложненное течение послеоперационного периода

Всем больным при поступлении выполнена экстренная операция, направленная на удаление или санацию очага инфекции, дренирование брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта В раннем послеоперационном периоде проводили дезинтоксикационную, антибактериальную терапию.

Среди больных с распространенными формами перитонита у 40 больных наблюдали различные послеоперационные осложнения, что составило 24,5%

Наибольший процент осложнений отмечен у больных пожилого (18 больных) и старческого (12 больных) возраста

Из 161 больного с распространенными формами перитонита 91 больной в раннем послеоперационном периоде получал различные иммуноактивные препараты (тимические препараты, интерфероны, полиоксидоний, иммуноглобулин нормальный донорский) с учетом возрастных изменений 70 больных, получавших полный комплекс лечебных мероприятий, но без иммунокоррекции, составили группу сравнения

Из 85 больных с локализованными формами перитонита 25 больных получали иммунокорригирующие (декарис, лизоцим, ликопид, полиоксидоний, тимические препараты) препараты с учетом возрастных изменений 60 больных с локализованными формами составили группу сравнения

Во всех возрастных группах проведен анализ клинической эффективности проведенной иммунокоррекции по проценту послеоперационных осложнений, летальности и койко-дню

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе работы была поставлена задача исследовать клинико-иммунологические особенности течения локализованной и распространенной формы перитонита с неосложненным течением послеоперационного периода у больных разных возрастных групп

Установлено, чго иммунограмма больных среднего возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода отличается высоким ИРИ, незначительным снижением иммунологических показателей и высокой активностью неспецифических факторов защиты.

Иммунограмма больных среднего возраста с распространенно?! формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода отмечалась сниженным ИРИ, снижением большинства иммунологических показателей, но высокой активностью неспецифических факторов защиты с восстановлением показателей до нормы.

Таблица 2 Распредетенне бочьпыч в зависимости 01 ноэочогических форм забо-чевания распространенности перитонита и течения послеоперационного периода

Течение послеоперационного периода

Нозо"о 1 неосюжненное осюжненное

Iическтя форма Локалию ванная форма Распространенная форма всего Локализованная форма Распространен пая форма вие

Сред н Возр По- ЖН1 Возр Стар ч возр Среди Возр Пожил Позр Ст арч воз Р Сред н Возр По-жит Возр Ст арч воз Р Сред н Возр По АИ 1 Во 'Р Старч вoip го 1 ] 1

Острый аппем 1ИЦМТ 20 4 1 22 18 6 71 2 2 2 2 3 2 13 84

Острый холецистит 12 6 2 2 2 1 25 4 5 4 1 3 2 19

Прободная яз-важе-л>дка и 12пепстн ой кишки 6 3 2 И П 7 42 I 3 1 5

V щем леипая грыжа 1 1 1 I 1 5

Перфо ративная ОПУХОЧЬ желудка и кишечника - - - - - - - - • - I 2 5 1

(равма органов живота 4 3 2 9 2 3 1 6 1 1

Прочие причины ; 1 1 2 3 2 ¡1 1 2 ! 1 1 1 ! 7 1 1

Итого 40 И б 47 58 26 ¡81 5 10 7 10 18 12 65

большинства больных к 14 суткам после операции Этим, по-видимому, можно объяснить неосложненное течение послеоперационного периода.

Больные пожилого возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода имели в 1 сутки после операции снижение ИРИ за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+). Снижение числа В-лимфоцитов (СД19+), уровней ^А, продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с увеличением содержания ^М и лровоспалительного ИЛ-1 были выражены в большей степени, чем в однотипной группе больных среднего возраста.

Иммунограмма больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита в 1 сутки после операции отличалась снижением ИРИ не только за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+), но и за счет увеличения числа Т-супрессоров (СД8+).

Более значительное, чем у больных с локализованной формой перитонита, снижение количества В-лимфоцитов (СД19+), уровней ^А, продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 сочеталось с более высокими уровнями 1§М и гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1.

Сниженные иммунологические показатели незначительно повышались на 3 сутки после операции и имели тенденцию к нормализации не ранее 14 дня после операции.

Иммунограмма больных старческого возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода характеризовалась в 1 сутки после операции низким уровнем ИРИ. Угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, уменьшение числа Т-хелперов (СД4+), В-лимфоцитов (СД19+), уровней IgA и продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с увеличением содержания 1§М были более значительны, чем в однотипной группе пожилых людей

Иммунологические показатели повышались только к 14 суткам после операции, но без их нормализации

Иммунограмма больных старческого возраста с распространенной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода отличалась в 1 сутки после операции резким снижением ИРИ за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+) при нормальном или даже сниженном числе Т-супрессоров (СД8+) Рез-

кое снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, количества В-лимфоцитов (СД19+), уровней 1§А, 1§0, продукции иммуноре-гуляторного ИЛ-2 сочеталось с самыми высокими уровнями ^М

Иммунологические показатели незначительно повышались к 14 суткам после операции, но не достигали нормальных величин

Таким образом, иммунограммы больных с гнойной инфекцией брюшной полости характеризуются наибольшими изменениями в Т-клеточном звене иммунитета, что проявляется снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно у больных старческого возраста, снижением количества Т-лимфоцитов (СДЗ+) преимущественно за счет Т-хелперов (СД 4+)

Показатели ИРИ превышают норму только у больных среднего возраста, но снижаются у больных пожилого и особенно старческого возраста за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД 4+)

Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, уменьшение количества Т-хелперов (СД4+) способствует снижению Т-хелперами продукции иммунорегуляторного ИЛ-2, что в свою очередь, углубляет нарушения в иммунной системе с последующей пролиферацией и дифференцировкой клонов Т- и В-лимфоциюв.

Эти нарушения выражены в наибольшей степени у больных старческого возраста

Обращает внимание, что фагоцитарная способность нейтрофи-лов периферической крови снижена у всех хирургических больных в меньшей степени, чем активность Т- и В-звеньев иммунитета Так, функциональная способность Т-лимфоцитов (ИБС) снижена в пожилом возрасте в 2,3 раза, в старческом - в 2,6 раза Число В-лимфоцитов соответственно в 1,3 и в 1,45 раза, а активность фагоцитарного процесса (ФИ) только соответственно в 1,0 и в 1,01 раза По-видимому, это объясняется тем, что фагоцитоз относится к неспецифическим факторам защиты, более древним и стабильным, чем Т-клеточное и В-гуморальное звенья иммунитета.

В процессе переваривания фагоцитами антигена большое значение имеет фермент лизоцим, необходимый для завершения фагоцитарного процесса Лизоцим является одним из первых барьеров, с которыми встречаются микробы при внедрении в организм

По нашим данным, содержание лизоцима в сыворотке больных повышалось в разной степени во всех возрастных группах, но его, по-видимому, было недостаточно для завершения фагоцитарного про-

цесса Самое незначительное (из всех возрастных групп) увеличение содержание лизоцима установлено у больных старческого возраста и оно коррелирует с самыми низкими показателями активности фагоцитоза, Т- и В-звеньев иммунитета

Помимо лизоцима, среди факторов неспецифической защиты огромное значение имеет комплементарная активность сыворотки крови

Альтернативный путь активации обеспечивает активацию системы комплемента без участия антител. Активаторами являются в основном вещества бактериальной природы, т.е. альтернативный путь обеспечивает 1-ю линию защиты от бактериальной инфекции до появления антител Альтернативный путь можно отнести к более раннему механизму, осуществляющему функции защиты до начала иммунного ответа

Классический путь активации (поздний) запускается антителами (1§0, ^М) и является иммунным, основным.

Преобладание альтернативного пути активации комплемента у пожилых и особенно старых больных с перитонитом свидетельствует о возрастающей роли у них неспецифических механизмов защиты, что объясняется высокой резистентностью последних.

Таким образом, слабость специфических механизмов иммунной защиты (преимущественно Т-клеточного звена) у хирургических больных пожилого и старческого возраста с гнойной инфекцией брюшной полости компенсируется неспецифическими филогенетически более древними и стабильными механизмами защиты (лизоцим, альтернативный путь активации комплемента и частично фагоцитоз)

На II этапе работы была поставлена задача определить прогностические критерии неблагоприятного течения абдоминальной инфекции у больных пожилого и старческого возраста С этой целью проведено исследование иммунного статуса и неспецифической реактивности у 65 больных с осложненным течением послеоперационного периода, из них 25 больных с локализованной и 40 больных с распространенной формой перитонита Средняя возрастная группа составила 18 больных, пожилого возраста - 28 пациентов и старческого возраста - 19 больных.

Выявлено, что критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных среднего возраста с локализованной формой перитонита могут служить-

- увеличение количества Т-супрессоров (СД8+), обусловившее снижение ИРИ;

- отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 сутки после операции.

Исследование иммунного статуса больных среднего возраста с распространенной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода показало, что в 1 сутки после операции снижено ИРИ не только за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД4+), но и за счет увеличения количества Т-супрессоров (СД8+) Угнетена продукция иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1, снижено содержание В-лимфоцитов (СД19+), 1§А, увеличен уровень ^М

Критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных среднего возраста с распространенной формой перитонита могут служить

- снижение ИРИ за счет увеличения количества Т-супрессоров (СД8+);

- снижение содержания классического комплемента,

- достоверное увеличение уровней альтернативного комплемента;

- отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 и некоторых до 7 суток после операции

При исследовании иммунного статуса пожилых больных с локализованной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода установлено более значительное, чем у больных среднего возраста снижение ИРИ (в 1,4 раза) в 1 сутки после операции за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД4+) и увеличения количества Т-супрессоров (СД8+) Также в большей степени угнетена продукция иммунорегуляторного ИЛ-2 (в 2 раза), снижено содержание В-лимфоцитов (СД19+), ^А, что сочеталось с более высокими уровнями ^М и провоспалительного ИЛ-1

В аналогичной группе больных пожилого возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода ИРИ, напротив, превышал норму за счет снижения числа Т-супрессоров (СД8+) Сниженное содержание В-лимфоцитов (СД19+), уровни ^А, и фагоцитарная функция нейтрофилов восстанавливались до нормы к 14 суткам после операции

Критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных пожилого возраста с локализованной формой перитонита могут служить:

- увеличение содержания Т-супрессоров (СД8+),

- преобладание альтернативного комплемента в сочетании с достоверным снижением содержания классического комплемента,

- отрицательная динамика иммунологических показателей с 3 до 7 суток после операции

Иммунограмма больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода характеризовалась снижением ИРИ (в 1,6 раза) за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД 4+) и увеличения числа Т-супрессоров (СД8+), а также резким угнетением продукции иммуно-регуляторного ИЛ-2 (в 2,5 раза) в сочетании с гиперсекрецией про-воспалительного ИЛ-1, снижением содержания В-лимфоцитов (СД19+), уровней 1§А, увеличением содержания ^М (Таблица

3)

Таблица 3 Иммунологические показатели у больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита при осложненном течении послеопе-

рационного периода

Показатели Сроки обследования Контроль

1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки ная группа

Лимфоциты, % 8,ОАО,5 10,0±1,0 10,0±1,1 11,0±1,3 25,0±2,0

Лимфоциты (абс число в 1 мкл крови) 880,0±78,0** 1220± 100,0 1200±90,0 1012± 101,0* 1500,0± 160,0

СДЗ+, абс ч. 390,0±30,0** 533,1± 45,0** 469,2± 38,0** 475,6± 42,0** 920,0± 60,0

Т- лимфоциты (СДЗ +), % 44,3±2,8* 43,7±2,5* 39,1± 2,0** 47,0±3,0* 61,3±6,5

Т- хелперы (СД4+),% 27,2±1,9* 20,0± 1,4** 25,4± 1,8** 30,0±2,0* 41,2±4,4

Т- супрессоры (СД8+),% 13,4±1,2 14,0±1,3 14,0±1,4 14,3±1,3 12,6±1,3

ИРЩСД4+/СД8+) 2,0±0,2** 1,4±0,]** 1,8± 0,15** 2,0± 0,18** 3,27±0,2

ИБС 10,1±1,0** 9,0±0,7** 11,8± Од** 12,0± 1,1** 25,0±2,6

В-лимфоциты (СД19+),% 14,5±1, * 15,6±1,3 15,0±1,2 15,4±1,0 20,0±2,1

^ А г/ л 1,6±0,1* 1,3± 0,09** 1,4± 0,08** 1,43± 0,1** 2,43± 0,28

М г/ л 1,6±0,1** 1,8±0,2** 1,61± 0,1*м 1,65± 0,15** 1,0±0,1

в г/ л 8,0±0,6** 7,0±0,5** 7,3±0,4** 8,4±0,7 11,0±1,2

ФИ, % 67,2±4,0 49,0± 3,0** 64,0±4,1 68,0±5,0 78,0±8,0

ФЧ 7,2±0,6 5,0±0,5** 5,3± 0,42** 6,9±0,7* 9,0±0,8

КЗФ 0,6±0,03** 0,5± 0,02** 0,6±0,03** 0,6±0,02** 1,0±0,1

ИЛ-1 нг/ мл 570,0±30,0** 620,0± 50,0** 510,0± 40,0** 500,0± 35,0** 292,0± 27,0

ИЛ-2 нг / мл 80,0±6,0** 70,5± 5,0** 80,3± 7,0** 84,1± 6,0** 204,5± 19,8

ИЛ2/ ИЛ-1 0,14±0,01** 0,11± 0,01** 0,16± 0,02** 0,17± 0,01** 0,7±0,03

Лизоцим мкг/ мл 15,9±0,8** 16,0± 0,9** 18,0± 1 | 19,4± 1,0** 10,5±0,4

СН-50 л ед 35,4±3,0** 26,0± 2,0** 29,6± 2,5** 32,0± 3,0** 51,5±4,0

АП-50 л ед 48,0±3,1* 44,0±3,0* 52,0±4,0** 60,0±5,0** 35,2±3,0

АП-50/ СН50 1,35±0,08** 1,7± 0,07** 1,76± 0,1** 1,87± 0,09** 0,68±0,03

Достоверность разницы результатов, по сравнению с контролем *Р <0,05 , ** Р< 0,01

В однотипной группе больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода ИРИ был снижен в основном за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+). Незначительное снижение содержания классического комплемента сопровождалось увеличением уровней комплемента альтернативного. На 3 - 7 сутки после операции наблюдалась положительная динамика иммунологических показателей с нормализацией к 14 суткам числа В-лимфоцитов (СД19+), уровней 1§0, активности (ФИ) и интенсивности (ФЧ) фагоцитарного процесса.

Следовательно, критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита могут служить •

- увеличение количества Т-супрессоров (СД8+),

- резкое угнетение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1,

- высокое содержание альтернативного комплемента в сочетании со снижением уровня классического,

- отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 -7 сутки, а некоторых показателей (^А, 1§М, СР-50) до 14 суток после операции.

Иммунограмма больных старческого возраста с локализованной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода отличалась снижением ИРИ в 1,5 раза за счет преобладания супрессии в связи со снижением количества Т-хелперов (в 1,4 раза), резким угнетением продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 (в 2,3 раза) в сочетании с увеличением содержания провоспалительного ИЛ-1 (в 1,5 раза), снижением содержания В-лимфоцитов (СД19+),

В однотипной группе больных старческого возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода снижение ИРИ обусловлено уменьшением количества Т-хелперов (СД4+) в сочетании со снижением числа Т-супрессоров (СД8+). Угнетение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 (в 2 раза) сочеталось с незначительным увеличением синтеза провоспалительного ИЛ-1. снижение содержания классического комплемента (в 1,3 раза) сопровождалось увеличением в такой же степени содержания комплемента альтернативного (в 1,5 раза)

В послеоперационном периоде иммунологические показатели повышались с 3 суток после операции с тенденцией к восстановлению к 14 суткам после операции

Следовательно, критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных старческого возраста с локализованной формой перитонита могут быть- преобладание Т-супрессии,

- резкое угнетение синтеза иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1,

- преобладающее снижение содержания классического комплемента, сопровождаемое увеличением уровней альтернативного,

- отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 -7 сутки после операции.

Исследование иммунного статуса больных старческого возраста с распространенной формой перитонита при осложненным течением послеоперационного периода позволили выявить снижение ИРИ (в 1,7 раза) за счет увеличения количества Т-супрессоров (в 1,2 раза), резкое угнетение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 (в 3 раза) в сочетании не с увеличением (как во всех возрастных группах), а со снижением уровней провоспалительного ИЛ-1 снижение содержания В-лимфоцитов (СД19+), 1§А, 1§М сочеталось с увеличением уровней ^М (Таблица 4)

Со стороны неспецифической резистентности отмечено снижение фагоцитарного потенциала нейтрофилов (в 1,3 раза), активности классического комплемента (в 2 раза) и не повышение, а снижение уровней альтернативного комплемента (в 1,5 раза) В послеоперационном периоде наблюдается снижение иммунологических показателей с 3-х суток после операции, включая 14 сутки Следовательно, критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных старческого возраста с распространенной формой перитонита могут служить1

- увеличение количества Т-супрессоров (СД8+),

- резкое угнетение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2;

- снижение уровней провоспалительного ИЛ-1;

- снижение содержания альтернативного комплемента,

- резкое снижение уровней классического комплемента,

- снижение содержания лизоцима в сыворотке,

отрицательная динамика иммуноло1 ических показателей с 3 суток после операции, включая 14 сутки.

Анализ иммунограмм больных пожилого и старческого возраста с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода позволил выявить прогностические иммунологические критерии, указывающие на опасность развития осложнений К ним относится увеличение количества Т-супрессоров (СД8+) в сочетании с уменьшением числа Т-хелперов (СД4+)

Усиление супрессии способствует угнетению Т-хелперами синтеза иммунорегуляторного ИЛ-2, что в свою очередь, усугубляет им-мунодефицитное состояние

Таблица 4 Иммунологические показатели у больных старческого возраста с распространенной формой перитонита при осложненном течении послеоперационного периода_

Показатели

Сроки обследования

1 сутки

3 сутки

7 сутки

14 сутки

Контроль ная группа

Лимфоциты, %

10,0±1,2

9,0±0,7

10,0±1,3

11,0±1,5

25,0±2,0

Лимфоциты (абс число в 1 мкл срови)_

1110,0± 100,0

1080,0± 95,0

1120,0± 98,0

1012,0± 100,0

1500,0± 160,0

СД 3+, абс число

455,1± 40,0**

410,4± 30,0**

440,0± 35,0**

405,0± 32,0**

920,0± 60,0

Г-лимфоциты СДЗ +), %

41,0±2,0**

38,0± 1,3**

39,3±1,5**

40,0± 2,1**

61,3±б,5

Г-хелперы СД4+),%

26,0±1,8**

18,0± 1,0**

22,0±1,5**

22,6± 1,4**

41,2±4,4

Г-супрессоры СД8+),%

13,9±1,1

14,5±1,3

14,0±1,2

13,6±1,2

12,6±1,3

ИРИ(СД4+/СД8+)

1,9±0,15**

1,2± 0,1**

1,57± 0,11**

1,66± 0,12**

3,27±0,2

ИБС

10,5±0,8**

7,9±0,5**

10,6±0,9**

11,0±1,0**

25,0±2,6

^-лимфоциты СД19+),%

14,8±1,1*

15,0±1,2

14,0±1,2*

14,0±1,0*

20,0±2,1

^ А г/ л

1,4±0,1**

1,1 ±0,08

1,27±0,09

1,35±0,11

2,43±0,28

1£ М г/ Л

1,58±0,12

1,77± 0,15**

1,6±0,1**

1,6±0,11**

1,0±0,09

^ в г/ л

7,2±0,5*

6,7±0,4**

7,8±0,6*

7,1±0,5*

11,0±1,2

ФИ, %

65,0±5,0

41,1± 3,8**

48,4±4,0**

50,0±4,2*

78,0±8,0

ФЧ

6,1 ±0,4**

4,8± 0,25**

5,0±0,3**

5,3±0,31**

9,0±0,8

КЗФ

0,6±0,03**

0,5± 0,02**

0,5±0,02*

0,53± 0,03**

1,0±0,1

ИЛ-1 нг/ мл

26,0±24,0

328,0± 30,0

280,0±25,0

290,0±30,0

292,0±27,0

ИЛ-2 нг / мл

68,1± 40,0**

61,0± 25,0**

66,0± 35,0**

65,2± 30,0**

204,5±19,8

ИЛ2/ИЛ-1

0,26± 0,02**

0,18 0,01**

0,23± 0,015**

0,22± 0,011**

0,7±0,03

Лизоцим мкг/ мл

10,1 ±0,4

9,6±0,3

10,3±0,3

10,9±0,5

10,5±0,4

СН-50 л ед 25,8±1,3** 18,1± 1,0** 19,2±1,1** 19,0±1,0** 51,5±4,0

АП-50 л ед 30,0±1,5 24,3± 1,2** 25,5±1,3** 25,3±1,2** 35,2±3,0

АП-50/ СН50 1,2±0,05*м 1,3± 0,07** 1,33± 0,08** 1,33± 0,09** 0,68±0,03

Достоверность разницы результатов, по сравнению с контролем *Р <0,05 ; ** Р< 0,01

Секреция провоспалительного ИЛ-1, напротив, повышена, что является адекватной реакцией на воспаление. Однако гиперсекреция провоспалительного ИЛ-1 превращает этот механизм защиты в фактор повреждения, поэтому дисбаланс продукции интерлейкинов в сторону резкого угнетения синтеза иммунорегуляторного ИЛ-2 с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1 также является сигналом неблагоприятного течения и исхода заболевания

Состояние В-звена иммунитета у больных пожилого и старческого возраста свидетельствует о дисиммуноглобулинемии в сторону снижения уровней ^А и ^О и увеличении содержания ^М. Дальнейшее в динамике заболевания снижение уровней ^А, и увеличение концентрации указывает на углубление дефекта Т-звена, контролирующего функции В-лимфоцитов Вместе с тем снижение содержания филогенетически более раннего и стабильного 1§М указывает на истощение В-гуморального звена иммунитета и на самый неблагоприятный исход заболевания

В отношении показателей неспецифической резистентности установлено снижение фагоцитарной функции нейтрофилов, что выражалось в угнетении переваривающей активности (КЗФ) у всех больных, уменьшении интенсивности фагоцитоза (ФЧ) у большинства из них и снижение активности (ФИ) в пожилом и особенно старческом возрасте.

Таким образом, критериями неблагоприятного течения и исхода заболевания являются

- со стороны Т-клеточного звена иммунитета - усиление Т-супрессии в сочетании со снижением активности Т-хелперов, угнетение синтеза иммунорегуляторного ИЛ-2 и гиперсекреция провоспалительного ИЛ-1,

- со стороны В-гуморального звена иммунитета - уменьшение числа В-лимфоцитов, дальнейшее снижение уровней 1§А и в сочетании с высокой концентрацией ^М,

- со стороны неспецифической реактивности - снижение активности фагоцитарного процесса (ФИ) со снижением в динамике его интенсивности (ФЧ) и завершенности (КЗФ) Угнетение обоих путей активации комплемента (классического и альтернативного) в сочетании со снижением содержания сывороточного лизоцима

/// этап работы состоял в разработке и обосновании принципов коррекции иммунодефицита у хирургических больных пожилого и старческого возраста с учетом воздействия иммунотропных препаратов на единый механизм иммунологической реактивности, который включает механизмы специфического иммунного ответа и неспецифическую резистентность. С этой целью было изучено влияние иммунотропных препаратов на иммуноцитокиновый статус и неспецифическую резистентность больных среднего, пожилого и старческого возраста с абдоминальной инфекцией

Анализ результатов влияния иммунотропных препаратов на иммунологическую реактивность больных с перитонитом показал, что эффект иммунотропных препаратов определяется воздействием их на различные клетки-мишени. Так, клетками-мишенями для тимических препаратов служили в первую очередь Т-лимфоциты, затем нейтро-филы Для интерферонов клетками-мишенями были фагоциты, затем Т- и В-лимфоциты Точками приложения для полиоксидония и лико-пида Являлись, в первую очередь, фагоциты, затем В - и Т-лимфоциты

Следовательно, тимические препараты и интерфероны показаны при дефиците Т-звена и фагоцитоза

Ликопид показан при угнетении фагоцитарного процесса, а также антителообразования и, в меньшей степени, для стимуляции Т-звена.

Полиоксидоний, как иммуномодулятор, не влияет на нормально функционирующие клеткииммунной системы и показан в первую очередь для регуляции функции фагоцитирующих клеток и, в меньшей степени, при нарушениях Т-звена.

Лизоцим показан как стимулятор завершенности фагоцитарного процесса

Препараты иммуноглобулинов человека, в состав которых входит широкий спектр опсопюирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей заболеваний, способствуют пассивному восстановлению функций иммунитета (введение готовых антител).

Выявление клеток-мишеней повышает эффект иммунокоррек-ции, т.к. способствует определению показаний и противопоказаний к применению того или иного препарата.

Следует принимать во внимание, что иммунотропные препараты, воздействуя на все клетки иммунной системы, влияют и на механизмы неспецифической резистентности, но с разным эффектом Так, гормоны и медиаторы иммунной системы (тимические препараты и интерфероны) повышают, в первую очередь, активность специфических иммунных реакций, но и стимулируют механизмы неспецифической защиты (фагоцитоз, комлемент, лизоцим) Препараты синтетического происхождения - полиоксидоний и ликопид - повышают, в первую очередь, активность неспецифической защиты, но и стимулируют специфические иммунологические реакции

Анализ влияния иммунотропных препаратов на иммунореак-тивность пожилых больных с перитонитом позволил выявить их разно- и многоплановый эффект. Тимические препараты и интерфероны, получаемые из иммунной системы (тимус и лейкоцитов), стимулировали сниженные функции иммунокомпетентных клеток Так, у пожилых больных показатели функциональной активности Т-лимфоцитов (ИБС) повышались на фоне тимических препаратов в 2,6 раза, интер-феронов - в 2 раза, а у больных среднего возраста соответственно только в 2,1 и 1,8 раза. Количество Т-хелперов (СД4+) также повышалось у пожилых больных на фоне тимических препаратов в 1,9 раза, интерферонов - в 1,7 раза, а у больных среднего возраста соответственно только в 1,4 и в 1,3 раза

Действие полиоксидония и ликопида было направлено на стимуляцию активности фагоцитоза Это проявлялось повышением активности и интенсивности фагоцитарного процесса у больных пожилого и среднего возраста без существенной разницы между ними.

Обобщение полученных результатов позволило установить, что иммунотропные препараты с различной силой и последовательностью воздействуют на единый механизм иммунологической реактивности. Так, препараты, стимулирующие специфические иммунные

реакции, усиливают и механизмы неспецифической резистеш ности В свою очередь, препараты, стимулирующие неспецифическую резн-стеншость, активируют и специфические иммунологические реакции

Снижение иммунологической реактивности сопровождается компенсаторной стимуляцией неспецифических злшшшх механизмов Но ослабление филогенетически ранних и стабильных механизмов неспецифической защиты указывав на истощение единою механизма иммунологической реактивности

По нашим данным, у всех больных с перитонитом сре шею пожилого и особенно старческого возраста, имеются нарушения в системе иммунитета, в связи с чем у них возрастает роль неспецифической защиты Вместе с тем, следует различать больных с у г не гением только функций иммунитета при сохранной активности неспецифических реакций у больных с сочетанным угнетением специфических (иммунных) и неспецифических факторов единого механизма иммунологической реактивности

В связи с этим тактика иммунокоррекции у больных с перитонитом должна быть этапной и направленной на определенные звенья единого механизма иммунологической реактивности исходя из значимости выявленных нарушений

Иммунный статус больных пожилого и старческого возрасга характеризуется нарушениями в Т-звене, а изменения В-звена обусловлены, как правило, дисфункцией Т'-иммунорегу лягорных клеюк, контролирующих функции В-лимфоцитов Следовательно, иммунокор-рекция больных данных возрастных групп с нарушениями иммунитета без угнетения неспецифической резистентности состоит в назначении тимических препаратов и интерферонов Коррекция тимически-ми препаратами и ингерферонами, как правило, достаточна л гя восстановления функций В-звена Вместе с тем, если иммуноглоб\лин-продуцирующая способность В-лимфоцитов остается низкой, ш целесообразно на II этапе добавить препараты иммуноглобу типов

Тимические препараты и интерфероны повышают активность неспецифических факторов защиты, но не восстанавливают их при значительных нарушениях

В связи с этим, у больных пожилого и старческого возраста с перитонитом и угнетением неспецифических механизмов зашиты клеточного (фагоцитоз) и гуморального (лизоцим комгпеменг) ха-

рактера целесообразно использовать полиоксидоний, ликопид, ш терфероны.

Если на I этапе коррекции не достигнуто восстановление и\ мунного статуса, то на II этапе проводится коррекция иммунных н; рушений тимическими препаратами и интерферонами.

Целесообразность начинать на I этапе с коррекции неспещ^ ческой резистентности объясняется ее ведущей ролью в защитны адаптационно-компенсаторных процессах

Таким образом, обобщение результатов исследований позволило разработать единый клинико-иммунологический алгоритм лечения больных пожилого и старческого возраста с перитонитом, основанный на поэтапном использовании следующих основных принципов-

1 Оперативное лечение

2 Снятие воспалительного процесса (антибиотики).

3 Детоксикационная терапия

4. Поэтапная и направленная коррекция иммунных нарушений

5 Коррекция сопутствующих заболеваний (дисбактериоз и др)

Представленный алгоритм поэтапной направленной иммуно-коррекции в составе комплексного лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста позволяет повысить эффективность лечения и снизить вероятность развития осложнений (Рис 1)

Клиническая эффективность иммунокоррекции больных перитонитом.

Для анализа клинической эффективности проводимой иммуно-корригирующей терапии в комплексном лечении больных перитонитом мы проанализировали показатели процента послеоперационных осложнений, летальности и послеоперационного койко-дня у больных с распространенным перитонитом, получавших в раннем послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие препараты с учетом возрастных изменений в иммунном реагировании на воспалительный процесс Группы сравнения были представлены больными с распространенными формами перитонита трех возрастных групп

В целом, в общей группе больных с распространенными формами перитонита без учета возраста и проводимой иммунокоррекции осложнения наблюдались у 40 больных, что составило 24,5 % от общего числа больных Из них: 10 осложнений в группе больных среднего возраста, 18 - в группе пожилых больных, 12 - в группе больных старческого возраста

В группе больных с распространенными формами перитонита (161 человек) 91 больной получили в послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие препараты с учетом возрастных изменений в иммунном реагировании на воспалительный процесс 70 больных в раннем послеоперационном периоде получали дезин-токсикационную, антибактериальную терапию, но без иммунокорри-гирующих воздействий Эти больные составили группу сравнения для анализа клинической эффективности

Установлено, что в группе больных с распространенными формами перитонита, получавших в раннем послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие препараты с учетом изложенных принципов, существенно ниже процент послеоперационных осложнений во всех возрастных группах (таблица 5), однако особенно выражены различия в группах больных пожилого и старческого возраста

Всего у 40 больных всех групп наблюдались 43 послеоперационных осложнения

В группах больных пожилого и старческого возраста чаще наблюдались тяжелые послеоперационные осложнений - абсцессы брюшной полости, продолжающийся перитонит, двусторонняя пневмония, а также сочетанные осложнения (Таблица 6)

В группах больных среднего возраста преобладали послеоперационные раневые осложнения (8 из 10 осложнений)

Послеоперационная летальность также существенно ниже во всех возрастных группах больных, получавших иммунокорригирующие препараты в комплексном лечении распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде, наряду с традиционными методами лечения.

Выраженные изменения отмечены также в показателях койко-дня во всех возрастных группах Однако наиболее существенные статистически достоверные изменения выявлены при сравнении групп больных пожилого и старческого возраста (16,0±1,2 и 20,2±1,6, 21,1±1,8 и 26,6±1,7)

Нарушения иммунитета без угнетения неспецифической резистентности

Угнетение неспецифических

I этап - восстановление

Т-звена иммунитета

I этап - стимуляция

I Г

Тимические препараты,

II этап - коррекция иммунных нарушений

Иммуноглобулины

Неспецифических механизмов защиты

Рис.1 Алгоритм иммунокоррекции больных перитонитом пожилого и старческого возраста.

Таблица 5 Структура послеоперационных осложнений в зависи-

мости от возраста.

Осложнение Средний возраст п=10 Пожилой возраст п=18 Старческий возраст п=12 Всего 40 больных и 43 осложнения

[агноение раны 8 4 4 16

вентрация 2 1 3

бсцессы брюшной олости 2 2 4

родолжающийся гритонит 1 3 3 7

нутрибрюшное эовотечение 1 1

ишечный свищ 2 1 3

ослеоперационная ^вмония 5 3 8

ругие 1 1

Таблица 6 Клиническая эффективность иммунокоррекции с учетом возраста _в группе больных с распространенными формами перитонита_

Возраст Группа больных с распространенными формами перитонита, получавших им-мунокорригирующие средства п =91 Группа больных с распространенными формами перитонита без иммунокоррекции п = 70 Возраст

Послеоперационные осложнения (%) Летальность (%) Койко-день (дни) Послеоперационные осложнения (%) Летальность (%) Койко-день (дни)

Средний п=31 (5) 16% (1) 3,2% 14, 2±1,1 (5)21,8% (2) 8,4% 15,0*1,1 Средний п = 23

Пожилой п=43 (8) 18,6% (5) 11,6% 16,0±1,2** (8) 30,6% (4) 15,3% 20,2±1,6** Пожилой п = 26

Старческий п=23 (4) 18,2% (4) 17% 21,1±1,8** (8) 38% (5) 23,6% 26,6±1,7** Старческий п = 21

* - достоверно при Р<0,05, при сопоставлении с группой сравнения. ** - достоверно при Р<0,01, при сопоставлении с группой сравнения

Таким образом, проведение иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде с учетом возрастных изменений позволяет существенно улучшить результаты лечения больных перитонитом

Выводы

1. Имунодефицитное состояние больных пожилого и старческого возраста с абдоминальной инфекцией определяется нарушениями механизмов специфического иммунного ответа и неспецифической резистентности

2. Слабость специфических механизмов ответа (преимущественно Т-звена) у хирургических больных пожилого и старческого возраста компенсируется более стабильными механизмами неспецифической защиты (преобладанием альтернативного пути активации комплемента, стабильностью фагоцитоза, увеличением содержания сывороточного лизоцима)

3. Основными иммунологическими критериями неблагоприятного течения перитонита являются усиление Т-супрессии на фоне снижения числа Т-хелперов, резкое снижение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 с гиперсекрецией провоспа-лительного ИЛ-1 и угнетение обоих путей активации комплемента

4 Иммунокоррекция у больных с нарушением функций иммунитета при сохраненной активности неспецифической защиты должна быть направлена на стимуляцию Т-звена иммунитета тимическими препаратами и интерферонами.

5 Иммунокоррекция у больных с нарушениями активности механизмов неспецифической защиты и иммунного ответа должна проводиться поэтапно с восстановлением на I этапе неспецифической резистентности (полиоксидоний, ликопид), а на II этапе - функций иммунитета (тимические факторы, интерфероны)

6. Представленный алгоритм поэтапной направленной иммунокоррекции в составе комплексного лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста позволяет повысить эффективность лечения и снизить вероятность развития осложнений с 30,6-38 до!8,2-18,6 %

Практические рекомендации

1. Иммунологическая реактивность хирургических больных пожилого и старческого возраста с абдоминальной инфекцией должна оцениваться по единому механизму иммунологической реактивности, включающему механизмы специфическо-I о иммунного ответа и неспецифическую резистентность

2. В связи с преобладанием нарушений в Т-звене иммунитета у данной категории больных рекомендуется исследовать функциональную активность Т-лимфоцитов, баланс иммунорегу-ляторных клеток, баланс продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 и провоспалительного ИЛ-1. со стороны неспецифической резистентности целесообразно исследовать альтернативный и классический пути активации комплемента, все стадии фагоцитарного процесса, содержание сывороточного ли-зоцима

3 Усиление Т-супрессии, резкое снижение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 и угнетение обоих путей активации комплемента следует расценивать как прогностические критерии неблагоприятного течения и исхода заболевания.

4. Иммунокоррекция должна быть поэтапной, направленной на определенные звенья единого механизма иммунологической реактивности.

5 Алгоритм иммунокоррекции больных пожилого и старческого возраста должен определяться первостепенной значимостью выявленных нарушений. При нарушении только специфических иммунных реакций рекомендованы тимические препараты и интерфероны. Больным с нарушением неспецифической резистентности рекомендуется восстановить на I этапе неспецифические механизмы защиты, а на II этапе -иммунные реакции.

6. Алгоритм поэтапной направленной иммунокоррекции целесообразно использовать в составе комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста для повышения эффективности лечения и снижения вероятности развития осложнений

Список научных трудов

1 Брискин Б.С., Хачатрян Н Н , Дибиров М Д, Петере Г Э , Гар-сия-Мартинес Х.С Особенности иммунокоррекции при хирургической инфекции у лиц пожилого и старческого возраста в книге Актуальные вопросы клинической медицины Том 2, стр 8-12, 2005 г

2 Брискин Б.С , Хачатрян Н.Н , Савченко З.И , Петере Г Э Прогнозирование исхода хирургических инфекций у больных пожилого и старческого возраста Хирургия 2007, № 6

3 Савченко 3 И , Брискин Б С , Евстифеева О В , Мхитарова JI А , Петере Г Э Возрастные особенности иммунитета у хирургических больных с гнойной инфекцией брюшной полости В кн Актуальные вопросы клинической медицины Сб. трудов научной конференции М. 2005, стр 141-143

4. Евстифеева О В., Петере Г Э , Мхитарова JIА Особенности иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста с гнойной инфекцией брюшной полости и возможности иммунокоррекции Клиническая геронтология 2005 № 9 т 11 стр 79

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ л 0.9 Тираж /о о экз Заказ N° so

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Несмотря на широкий арсенал антибактериальных, дезинтоксикацион-ных средств, проблема лечения перитонита в послеоперационном периоде представляет одну из сложных и актуальных задач абдоминальной хирургии.

Это связано в определенной мере с преобладанием в возрастной группе лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют до 32%.

Общеизвестно, что в группе больных пожилого и старческого возраста после своевременно выполненной, адекватной операции послеоперационный период имеет более затяжное течение, чаще возникают гнойно-септические осложнения, нередко приводящие к летальному исходу. У больных старше 60 лет значительно чаще, чем у лиц молодого возраста наблюдаются сочетанные послеоперационные осложнения: нагноение раны и пневмония, нагноение раны и кишечный свищ и др.

Неудовлетворительные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены, безусловно, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, общий атеросклероз, хронические воспалительные заболевания), а также глубоким иммунодефицитом вследствие воспалительного процесса. Но и не в последнюю очередь, результаты лечения зависят от особенностей формирования защитно-адаптивных механизмов в ответ на антигенный и неантигенный стресс при старении. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в брюшной полости мобилизует сложный комплекс компенсаторно-адаптивных реакций различных систем организма, прежде всего иммунной и нейроэндокринной. Комплекс реакций, вызванных стрессом, наряду с повышением адаптационных возможностей в фазе резистентности приводит и к возрастанию иммуноком-петентности.

Однако по мере возрастания интенсивности воздействия, превышающей адаптационные возможности, компенсаторные реакции приобретают характер патологических.

Недостаточность механизмов защиты у пожилых больных приводит к трансформации адаптационных реакций в патологические уже при небольшой интенсивности воздействия, не превышающей адаптационные возможности у молодых лиц.

Таким образом, разработка оптимальной схемы иммунокоррекции больных с перитонитом пожилого и старческого возраста является актуальной проблемой современной клинической хирургии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с перитонитом пожилого и старческого возраста на основе изучения особенностей иммунного реагирования и возможностей иммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности иммунного и интерлейкинового статуса в различных возрастных группах при перитоните.

2. Изучить особенности глюкокортикоидной регуляции иммуногенеза в различных возрастных группах при перитоните.

3. Разработать прогностические критерии неблагополучного течения послеоперационного периода.

4. Определить оптимальные схемы коррекции стресса, обусловленного воспалительным процессом в брюшной полости, у больных пожилого и старческого возраста.

Объект и объем исследования

Клинические и иммунологические исследования проведены у . больных перитонитом. Ретроспективный анализ историй болезни больных перитонитом.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучен иммунный статус больных пожилого и старческого возраста, перенесших оперативные вмешательства по поводу различных воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

2. Впервые анализ иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста с интраабдоминальной инфекцией проведен с учетом взаимосвязей между различными параметрами иммунной системы.

3. Впервые проанализирован интерлейкиновый статус пожилых больных с интраабдоминальной инфекцией в различные сроки после операции. Выявлены особенности иммунного реагирования у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных изменений.

4. Впервые изучено влияние известных иммуноактивных препаратов на иммуноцитокиновый статус у больных пожилого и старческого возраста в различные сроки после операции по поводу различных форм интраабдоминальной инфекции.

5. Впервые предложена схема иммунокоррекции у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных особенностей.

Практическая значимость

После проведённого анализа динамики показателей иммунного и интерлейкинового статуса у пациентов пожилого и старческого возраста с перитонитом, предоставляется возможность их коррекции при различных формах перитонита в различные сроки после операции.

Предложенные интегративные показатели для оценки иммуноцито-кинового статуса у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных изменений, и разработанные схемы иммунокоррекции позволит существенно снизить летальность, улучшить результаты лечения, в том числе и отдаленные, и как следствие выше сказанного - минимизировать материальные затраты.

Выводы

Иммунодефицитное состояние больных пожилого и старческого возраста с абдоминальной инфекцией определяется нарушениями механизмов специфического иммунного ответа и неспецифической резистентности.

Слабость специфических механизмов ответа (преимущественно Т-звена) у хирургических больных пожилого и старческого возраста компенсируется более стабильными механизмами неспецифической защиты (преобладанием альтернативного пути активации комплемента, стабильностью фагоцитоза, увеличением содержания сывороточного лизоцима).

Основными иммунологическими критериями неблагоприятного течения перитонита являются усиление Т-супрессии на фоне снижения числа Т-хелперов, резкое снижение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1 и угнетение обоих путей активации комплемента. Иммунокоррекция у больных с нарушением функций иммунитета при сохраненной активности неспецифической защиты должна быть направлена на стимуляцию Т-звена иммунитета тимиче-скими препаратами и интерферонами.

Иммунокоррекция у больных с нарушениями активности механизмов неспецифической защиты и иммунного ответа должна проводиться поэтапно с восстановлением на I этапе неспецифической резистентности (полиоксидоний, ликопид), а на II этапе -функций иммунитета (тимические факторы, интерфероны). Представленный алгоритм поэтапной направленной иммунокоррекции в составе комплексного лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста позволяет повысить эффективность лечения и снизить вероятность развития осложнений.

Практические рекомендации.

1. Иммунологическая реактивность хирургических больных пожилого и старческого возраста с абдоминальной инфекцией должна оцениваться по единому механизму иммунологической реактивности, включающему механизмы специфического иммунного ответа и неспецифическую резистентность.

2. В связи с преобладанием нарушений в Т-звене иммунитета у данной категории больных рекомендуется исследовать функциональную активность Т-лимфоцитов, баланс иммунорегуляторных клеток, баланс продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 и провоспалительного ИЛ-1. со стороны неспецифической резистентности целесообразно исследовать альтернативный и классический пути активации комплемента, все стадии фагоцитарного процесса, содержание сывороточного лизоцима.

3. Усиление Т-супрессии, резкое снижение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 и угнетение обоих путей активации комплемента следует расценивать как прогностические критерии неблагоприятного течения и исхода заболевания.

4. Иммунокоррекция должна быть поэтапной, направленной на определенные звенья единого механизма иммунологической реактивности.

5. Алгоритм иммунокоррекции больных пожилого и старческого возраста должен определяться первостепенной значимостью выявленных нарушений. При нарушении только специфических иммунных реакций рекомендованы тимические препараты и ин-терфероны. Больным с нарушением неспецифической резистентности рекомендуется восстановить на I этапе неспецифические механизмы защиты, а на II этапе - иммунные реакции.

6. Алгоритм поэтапной направленной иммунокоррекции целесообразно использовать в составе комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста для повышения эффективности лечения и снижения вероятности развития осложнений.