Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Возрастная морфология не пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов у больных при раке молочной железы после полихимиотерапии

На правах рукописи

КУЛИКОВА Ольга Владимировна

ВОЗРАСТНАЯ МОРФОЛОГИЯ НЕ ПОРАЖЕННЫХ МЕТАСТАЗАМИ ПОДМЫШЕЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барпаул - 2008

Работа выполнена в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск? « Государствен»»« образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Рооэврава»

Научные руковбдггелж: лшсгдр мсжяцйисюю няз*> ярофюевр

Мшяк Сбетлвявйлвюамфввнв.

лектор медваянейа няуж, профлсар Егоров Водим Ашвояьевич

Официальные оппояснты: доктор меднцнасжнх тук, профессор

Калячев Готнадай Ана*одь«вич

доктор медашшвякх тук, профессор Лнрионор Псф Михайлович

Ведущая организация} Гооударсгаешгас образввхсеяыгоб учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росадрава».

Защита состоится "_"___2008 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.QÖ5L02 при Государственном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский универопгг Росздрава» (656038, г. Барнаул, пр. Ленива, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (656017, г. Барнаул, ул. Паланинцев, 126).

Автореферат разослан "_"_" 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

с V г. А»СТ В ЕНИЛЯ

------ "-"" ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Мстастазировапие опухолевых клеток- к лимфатические узлы - одно из звеньев генерализации неопластического процесса, в том чиеле и рака молочной железы. Генерализация злокачественного процесса рассматривается как сложный биологический процесс, зависящий от совокупности свойств неопластических клеток и реакций различных органов и тканей организма (Терещенко И.II. и др.. 1983). Не вызывает сомнений тот факт, что секретируемые опухолевыми клетками метаболиты оказывают раздражающее действие на лимфоидную ткань и вызывают в ней ответную реакцию. При этом появлению новых метастазов предшествуют нарушения структуры и функции регионарных лимфатических узлов (Серов А.Л., 1980; Лобода В.И., Гриневич Ю.А., 1982; Кравченко С.В.. Микульская С.К., 1983; Краевский Н.А. и др., 1993; Цыплаков Д.'}.. Петров С.В., 1997а, 19976; ТвурМоу О.Е. е( а1„ 1997; Шуркус В.Э. и др.. 1998). 15 целом данные изменения стереотипны и проявляются в виде паракортикалышй гиперплазии, фолликулярной реакции с появлением герминативных цен тров н синусного гистиоцитоза.

Химиотерапия рака - важная веха в эволюции медицины. Начиная с 1962 г., когда были впервые открыты противоопухолевые свойства даунорубицина. было создано и оценено несколько сот препаратов аптрациклииового ряда. Антрациклины индуцируют апоптоз в неактивированных и активированных фитогемагглютинином лимфоцитах периферической крови. Однократная внутрибрюшинная инъекция препарата этого ряда приводит к истощению Г- и В-клеток в селезенке, лимфатических узлах и сокращению размеров тимуса (Реггаго С. е1 а1„ 2000; Уапо Н. е( а1., 2001; Мепеяея А. е1 а!.. 2003; 1ке/а\уа У. е1 а1., 2005; Яи У.С. е1 а1„ 2006).

Комбинированное введение адриамицииа, випбластина и циклофосфаиа приводит к нарушениям функциональной активности лимфоидной ткани, проявляющейся в ингибиции пролиферативного ответа лимфоцитов селезенки к Т- и В-клеточным митогеиам. По мнению О.Б.Запускаловой е соавт. (1989а) лимфотроиный эффект адриамицииа заключается в преимущественном нарушении функциональной активности Т-лимфоцитов. випблаепш супрессирует Т- и В-клеточные связи в иммунной системе, а циклофоефан непосредственно ингибирует В-клеточную популяцию.

Можно заключить, что, несмотря на большой объем литературных данных, посвященных ангипролиферативному действию противоопухолевых препаратов на структуры различных лимфоидпых органов и клетки опухолей, а также реакциям лимфатических узлов при развитии злокачественной опухоли в организме, в литературе полностью отсутствуют результаты исследований возрастных изменений в таких узлах. Также мало сведений о действии средств для иолихимиогерапии на строение лимфатических узлов, регионарных к опухоли.

Цель исследования. Выявить морфологические изменения подмышечных лимфатических узлов пациенток различного возраста при раке молочной железы после полихимиотерапии.

Задачи исследования:

: Метилами световой микроскопии исследовать структурную организацию подмышечных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без предварительного применения химиотерапевтических препаратои. Изумить строение подмышечных лимфатических узлов женщин при раке молочной железы после неадьювантной полихимиотерапии. /».Определить особенности морфологических сдвигов в лимфатических узлах пациенток- различных позрасгны.ч групп без и после полихимиотерании.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение сIруктурных изменений подмышечных лимфатических узлов пациенток при ¡инее молочной железы без консервативной терапии и после неоадъювантной юлпчимиотерапии п различных возрастных группах. Обнаружена четко (ыражеиная тенденция к возрастанию площади соединительнотканных компонентом и сокращению структур мозгового вещества на срезе лимфатических узлов с увеличением возраста обследованных женщин. 11рак1ически во всех структурных зонах лимфатических узлов пациенток ■маршего возраста как без предварительной терапии, так и после применения комплекса химиотерапевтических препаратов возрастает число плазматических и решкулярных клеток, тканевых базофилов, макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений при одновременном снижении процента <моноиинш и м итог и чес кой активности.

Впервые продемонстрировано, что в лимфатических узлах женщин исследованных возрастных групп без консервативного лечения и после нпли.чимиогералии и 6.4%-17.6% случаев (10,8% от всей выборки доследованных женщин) может полностью отсутствовать мозговое вещество, а мч копи,1С тяжи и мозговые синусы замещены различными типами о 1СДИНИ'тельной Iкани.

Впервые показано, что максимально выраженные изменения после юлпчимиотерапии происходят в ци гограмме лимфоидных фолликулов как без , ермипатиниыч цен тров, так и с центрами размножения, минимальные - в <. I руктурах мозгового вещества: мякотны.ч тяжах и мозговых синусах.

Теоретическая и практическая значимость. Были обнаружены морфологические признаки, свидетельствующие о нарушении некоторых :рчншпн лимфатических узлов, а возможно и всех остальных лимфоидных органон, после иолихимиотерапин рака. В связи с этим целесообразен поиск ч-лодои сохранения и восстановления нарушенных функций лимфатических . >лои без снижения противоопухолевого действия препаратов для чнмиотерапии. Вследствие того, что после полихимиотерапии имеются •пораженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, необходимо

проведение мероприятий по профилактике воспалительных осложнений. При морфологическом исследовании лимфатических узлов, удаленных во время или после длительного и травматичного хирургического вмешательства, следуа учитывать, что в синусной системе органов могут присутствовать тканевой детрит и форменные элементы крови.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.У пациенток при раке молочной железы происходит гипертрофия и гиперплазия лимфоидных фолликулов всех типов и увеличивается митотическая активность клеток коркового вещества подмышечных лимфатических узлов.

2. После полихимиотерапии в подмышечных лимфатических узлах уменьшается объемная плотность лимфоидных фолликулов. В цитограмме различных зон лимфатических узлов снижается количество митозов, моноцитов, иммуио- и плазмобластов, при увеличении числа ретикулярных клеток и макрофагов.

3. Максимально выраженные морфологические изменения после полихимиотерапии происходят в лимфоидных фолликулах, а менее выраженные - в мозговом веществе подмышечных лимфатических узлов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедрах патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрана. научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий ГУ ИНН химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза. диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии (Новосибирск, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек. 2007). научно-практической конференции, посвященный 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского Государственного Медицинского Университета «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск. 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей, научного персонала лабораторий ГУ НИИ химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск. 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов шсссртациоппых исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов. обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 139 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 16 комбинированными рисунками. Список литературы включает 207 источников |.КЗ отечественных и 124 иностранных). Весь материал, представленный в .шесер!ации. получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфологическое исследование реакции подмышечных лимфатических узлов на развитие злокачественной опухоли в регионе лимфосбора проводили па органах, удаленных во время радикальной мастэктомии у пациенток различного возраста при раке молочной железы без предварительной иолихимиотерапии и после введения комплекса химиотерапевтичееких препаратов. Метастазов опухоли в исследуемых лимфатических узлах не было.

Лимфатические узлы были взяты из патологоанатомического архива Новосибирского областного онкологического диспансера, где все пациентки находились на лечении с диагнозом «Рак молочной железы II стадии», по классификации «ТЫМ» все женщины соответствовали Т;ЫпМн. Тц.:Ы:Мц или Т-.Ч.М,,.

Всего были изучены лимфатические узлы 186 женщин. По возрастным характеристикам и классификации Т1ЧМ 1руппы исследования существенно друг от друга не отличались.

Количество пациенток в каждой группе и распределение их по возрасту: ¡.Младшая возрастная группа без неоадъю вант ной терапии, средний возраст 41 ±6.26 года. 47 человек.

2.С'1аршая возрастная группа без исоадъювантной терапии, средний возраст 63.1+5.84 года, 34 женщины.

3. Младшая возрастная группа после иолихимиотерапии. средний возраст 40.4±5.59 юла, 63 пациет ки.

-(.Старшая возрастная группа после полихимиотерапии, средний возраст 64.8+6.79 года. 42 женщины.

Для распределения женщин по группам мы использовали классификацию ВОЗ 1967 г.. рамки этой классификации в нашем случае были сужены и видоизменены в связи с представленным для исследования материалом. Разделение женщин по группам в зависимости от возраста сделано в связи со средним сроком наступления менопаузы, так как возникновение и развитие

рака молочной железы очень часто связано с гормональным фоном заболевших Кроме того, состояние лимфоидных органов также тесно связано концентрацией половых гормонов в крови.

Полихимиотерапию проводили по схеме «АС» (Anthraeycline+Cyclophos-phamide): Доксорубицин 60 мг/м" и Циклофосфамид 600 мг/м2 однократно внутривенно (Переводчикова И.И., 2005). Женщины получали 2 курса химиотерапии через 21 день, через 10-14 дней после 2 курса нацист ок оперировали. Во время тотальной мастэктомии удаляли подмышечные лимфатические узлы, которые впоследствии были использованы в пашем исследовании.

Лимфатические узлы фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина не менее 24 часов, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон и не Романовскому (Саркисов ДС., Перов Ю.Л., 1996).

Определение структурной организации различных отделов исследуемых органов проводили при увеличении светового микроскопа до 1200 раз. Применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компькпера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа Для изучения показателей структурной организации лимфатических узлов (использование объектива с увеличением X 10) конечная площадь теетовот квадрата была равна 3600 мкм2 (сторона квадрата 60 мкм). при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением X 40) - 36 мкм" (сторона квадрата 6 мкм) (Майбородин И.В. и др., 2003). Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибкл среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия межд\ средними считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Структурная организация подмышечных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без неоадъювантной терапии

Соотношение структурных элементов лимфатических узлов. В

структурной организации подмышечных лимфатических узлов, удаленных у пациенток при раке молочной железы без предшествующего консервативного лечения и непораженных метастазами, можно отметить четко выраженную тенденцию к возрастанию площади соединительнотканных компонент он на срезе лимфатических узлов более старших женщин.

Кроме этого, у более старших женщин была недостоверно больше площадь паракортикальной зоны и лимфоидных фолликулов без герминативных центров, но меньше объемная плотность коркового плати, мякотных тяжей и мозговых синусов.

Следует отметить, что в обеих возрастных группах достаточно высока относительная площадь лимфоидных фолликулов как без цеп i рог. размножения, так и с герминативными центрами.

и лимфатических узлах некоторых женщин обеих групп (3 пациентки из н младшей и 6 женщин из 34 в старшей возрастной группе) полностью шсугсгиошыо мозговое вещество: мякотные тяжи и мозговые синусы были ;аметеш.1 грубоволокнистой соединительной и жировой тканыо. У более икфших женщин в лимфатических узлах мозговое вещество полностью "|сутствуег чаще, чем у молодых; 17,6% пациенток в старшей против 6,4% в младшей возрастной группе.

Цитоархптектоника коркового плато. У пациенток более старшего .квраста можно отметить тенденцию к возрастанию относительного числа плазматических и нежизнеспособных клеток при одновременном снижении процента моноцитов и митогической активности.

У пациенток более старшего возраста содержание макрофагов было медосгоиерно выше, относительно более молодых. Кроме этого, обращает на <.сбм внимание значительное, но не достоверное увеличение с возрастом о шоситсльпого и абсолютного числа ретикулярных клеток.

Следует отметить довольно высокую митотическую активность в кирковом плато лимфатических узлов у обеих сравниваемых групп женщин.

Цитоархптектоника паракортикалькой зоны. В цитоархитектонике плракорт икальной зоны можно отметить несколько больший процент плазматических клеток у пациенток старшей возрастной группы. При этом в цпннрамме наиболее выражено, хотя и недостоверно, сократилось ошоентелыюе количество моноцитов. При изучении численной плотности данных клеток было обнаружено, что величины значений этих показателей ил ыичакмея более значимо, но все равно эта разница остается недостоверной.

11ам представляется интересным, что у женщин старшей возрастной . рчппы было отмечено большее количество делящихся и деструктивных • .енж.

Цитоархптектоника лнмфоиднмх фолликулов без герминативных яентров. В данных структурах можно отметить тенденцию к сокращению ппостельной численности иммуно- и плазмобластов у женщин старшей ,чс'¡расгной фунпы. Отличия численной плотности блаетов были более •пачимы. чем разница их процентного содержания. У пациенток старшей ¡•■озрастной группы было недостоверно больше относительное содержание рстнкчлярных клетк.

\'1итотичсская активность менее выражена у женщин старшей группы. Количество же нежизнеспособных клеток несколько больше в старшей но траст пой группе.

Цитоархптектоника центров размножения лимфоидных фолликулов / I ерминативпыми центрами. Из наиболее ярко выраженных, тенденций ложно огметип. большее относительное содержание ретикулярных клеток и макрофагов у женщин старшего возраста. Одновременно был ниже процент чожшшов. Такая же тенденция отмечается и в численной плотности данных восточных элементов.

В герминативных центрах обеих фупп пациенток была высокая И1 отческая активность. Па фоне высокой митотической активности в

цитограмме светлых центров наблюдается много клеток с явлениями деструкции в ядре и цитоплазме.

Цитоархитектоника мякотных тяжей. В старшей группе женщин можно отметить наличие большего числа клеток Moria и меньшего -моноцитов.

Разница и относительном числе и численной плотности эритроцитов между сравниваемыми группами пациенток практически двукратна (больше > женщин старшей возрастной группы), но оставалась недостоверной из-за высокой ошибки средних величин.

Цитограмма клеток в мозговых синусах. У женщин старшего возраст выявлена четко выраженная тенденция к снижению численной плотности всех клеток. В их цитограмме недостоверно меньше процент нейтрофилов. иммуио-и плазмобластов, но больше - плазматических клеток, клеток Morra и нежизнеспособных клеток.

У пациенток старшего возраста обнаружена недостоверно меньшая численная плотность бластов и нейтрофилов, а абсолютное число плазмоцнтон. клеток Morra и клеток с признаками деструкции или практически одинаково или несколько меньше, чем у женщин младшей возрастной группы.

У отдельных пациенток обеих групп в синусной системе наблюдается обилие форменных элементов крови, расположенных свободно, а не и цитоплазме фагоцитов.

Строение подмышечных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы после неоадъювантной полихимиотераппн

Соотношение структурных элементов лимфатических узлон. 1<

подмышечных лимфатических узлах в некоторых случаях были отмечены явления склеротической трансформации всего органа. В данном случае учел представлял собой окруженную капсулой фубоволокнистую соединительную ткань, в толще которой расположены клетки лимфоидпого ряда как по одиночке, так и и виде различных по размерам скоплений, иногда напоминающих фолликулы.

У женщин старшей группы существует четко выраженная тенденции к возрастанию сгромальных структур на срезе лимфатических узлов. У них выше относительная площадь капсулы, соединительнотканных трабекул в корковом веществе и прослоек в мозговом.

У пациенток младшей группы на срезе лимфатических узлов значительно снижена относительная плотность лимфоидных фолликулов без герминативных центров (данные структуры были обнаружены только у 5 из 63 обследованных женщин), а в старшей возрастной группе подобные фолликулы полностью отсутствовали. При этом в лимфатических узлах оставалось достаточно мною нормальных и гипертрофированных лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

После введения химиотерапевтических препаратов у более старших пациенток значительно, но недостоверно, больше площадь паракортикилышп зоны и меньше структурных компонентов мозгового вещества: мякотных тяжеп

i. мшговых синусов. по сравнению с женщинами младшей возрастной группы.

объемная плотность мозговых синусов у женщин старшей возрастной |р>ппы меньше в 3.3 раза, относительно более молодых женщин, однако такая большая разница является недостоверной из-за высокой ошибки средних шачеиий сравниваемых величин.

У отдельных женщин обеих сравниваемых групп (5 пациенток из 63 в младшей и 6 женщин из 42 в старшей возрастной группы) в лимфатических узлах мозговое вещество было замещено различными типами соединительной пенни. У пациенток старшей возрастной группы мозговое вещество отсутствовало чаше, чем у женщин младшей группы: 14,3% и 7,9%, еоот ветственпо.

Цнтоархитектоника коркового плато. У пациенток более старшего но ¡рас та можно о тметить тенденцию к снижению численной плотности всех к./с i ок. Кроме того, недостоверно возрастает относительное число плазматических и ретикулярных клеток, макрофагов, иейтрофилов и нежизнеспособных клеток при одновременном снижении процента моноцитов и миютической активности. Абсолютное количество указанных клеток .н.шчалось незначительно и было заметно только в отношении плазмоцитов и иейтрофилов.

Ми готическая активность у обеих сравниваемых групп женщин была счет, низкой. У отдельных пациенток младшей возрастной ipyrmы (6 из 63 нацисток) делящиеся клетки еще присутствовали в цитограмме, а в старшей ; руппе митозы в корковом плато отсутствовали у всех обследованных женщин.

Цнтоархитектоника паракортнкальной зоны. У женщин старшей по (рас : ной группы был обнаружен несколько больший процент плазматических клеток, клеток Morra и нежизнеспособных клеток. Численная п.юшосп, данных элементов различалась незначительно. При этом наиболее выражено, хотя и недостоверно, сократилось относительное количество делящихся клешк. Абсолютное число митозов между сравниваемыми но фастными группами отличалось более значимо, но тем не менее эта разница оставалась недостоверной.

Цнтоархитектоника димфоидных фолликулов без герминативных центров. У пациенток младшей возрастной группы в фолликулах обнаружена ¡пикая миклическая активность, было достаточно много ретикулярных клеток и клеток с признаками деструктивных изменений. У женщин старшей нозрасшоП группы такие фолликулы в узлах найдены не были.

Цнтоархитектоника центров размножения лнмфондных фолликулов герминативными центрами. В светлых центрах выявлено меньшее >■'1 постельное число иммуно- и плазмобластов и моноцитов при параллельном iío¡paciannfi процента плазматических клеток у женщин старшей группы. При анализе численной плотности клеточных элементов обнаружено более высокое число плазматических клеток и низкое - бластов у женщин старшего возраста.

В центрах размножения лимфоидных фолликулов в лимфатических узлах обеих групп женщин была очень низкая митотическая активность. На фоне подавленной миютической активности в цитограмме светлых центров было

много клеток с признаками деструктивных изменений.

Цитоархнтектоника мякотиых тяжей. В этой зоне не удалось обнаружить даже каких-либо значимых тенденций в отличиях клеточного состава между сравниваемыми фуппами пациенток.

Цитограмма клеток в мозговых синусах. У нескольких пациенток в мозговых синусах присутствовал темно-коричневый пигмент в виде овальных четко очерченных гранул. Возможно, что это тканевой детрит вследствие распада тканей молочной железы, опухоли, рассасывания старых геморрагии.

В клеточном составе у пациенток старшей возрастной группы недостоверно возрастали процент и численная плотность плазматических клеток, макрофагов и клеток Мотта, уменьшалось относительное число нейтрофилов и моноцитов.

Следует обратить внимание на полное отсутствие иммупо- и плазмобластов и высокое содержание эритроцитов в цитограмме клеток в просвете мозговых синусов у женщин обеих возрастных групп.

Отличия структуры подмышечных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без консервативного лечения и после неоадъювантной полихимиотерапии

Различия в соотношении структурных элементов лимфатических узлов. У женщин младшей возрастной группы после введения химиотерапевтических препаратов на срезе лимфатических узлов значительно снижена относительная плотность лимфоидных фолликулов без герминативных центров: меньше в 27,6 раза, чем у женщин без предшествующею консервативного лечения.

Различия в клеточном составе коркового плато. У пациенток младшей возрастной группы после полихимиотерапии относительное число клеток стромы было достоверно больше на 52,3%, у пациенток старшей группы - на 57,5%, относительно женщин соответствующих возрастных групп без предшествующего консервативного лечения.

Процент и численная плотность митозов у женщин младшего возраста без консервативного лечения были выше в 19,8 и 21,2 раза, соответственно, чем у пациенток аналогичной возрастной группы после полихимиотерапии. У всех женщин старшей 1руппы после введения препаратов для химиотерапии митотическая активность в межфолликулярной зоне полностью отсутствовала.

Различия в клеточном составе паракортикальной зоны. У женщин младшей группы и в старшей возрастной группе после введения препаратов для химиотерапии процент ретикулярных клеток увеличивался на 43.5% и 56.5'Я. соответственно, по сравнению с пациентками аналогичного возраста без консервативного лечения.

Процент и абсолютное число делящихся клеток в паракортексе у женщин младшей возрастной группы без консервативного лечения были выше в 12.4 и 12,9 раза, соответственно, по сравнению с женщинами после введения препаратов для химиотерапии. Относительное количество и численная плотность митозов у пациенток старшей возрастной группы без

предшествующего лечения были больше в 22 и 26,2 раза, также соответственно, чем у пациенток после применения комплекса химиотерапевтических средств.

Различия в клеточном составе лимфоидных фолликулов без центров размножения. После введения химиотерапевтических препаратов у женщин младшей группы относительное количество ретикулярных клеток было достоверно выше на 60,6%, чем у женщин без предшествующего консервативного лечения.

Процент и численная плотность моноцитов после использования препаратов для химиотерапии у пациенток младшей группы были меньше в 11.9 и 14.1 раза, соответственно, относительно женщин без консервативного лечения.

Абсолютное число фигур митозов у женщин младшей возрастной группы без консервативного лечения было больше в 5,6 раза, чем у пациенток аналогичного возраста после применения комплекса препаратов для химиотерапии.

Различия в клеточном составе герминативных центров лимфоидных фолликулов со светлыми центрами. Относительное количество иммуно- и плазмобластов у пациенток младшей и старшей возрастных групп после полихимиотерапии уменьшалось на 43.1% и 52,8%, соответственно, чем у пациенток аналогичных групп без предварительной терапии. Численная плотность бластои только у женщин старшей группы после введения препаратов для химиотерапии была меньше на 60,3%, также относительно состояния у женщин соответствующей возрастной группы без консервативного лечения.

У пациенток младшей возрастной группы после полихимиотерапии относительное и абсолютное количество макрофагов возрастало на 93,2% и в 2.1 раза, соответственно, чем у женщин аналогичного . возраста без консервативной терапии.

Процент фигур митозов и их численная плотность у женщин младшей I руипы после введения комплекса химиотерапевтических средств были меньше в 16.9 и 15.4 раза, соответственно, по сравнению с пациентками аналогичного возраста без предварительного лечения. Относительная и абсолютная численность делящихся клеток у женщин старшей возрастной группы после использования препаратов для химиотерапии были также меньше в 19,2 и 19,7 раза, и также соответственно, чем у пациенток без консервативного лечения.

Различия в клеточном составе мякотиых тяжей. Процент иммуно- и плазмобластов у пациенток младшей и старшой возрастных групп без консервативного лечения был выше па 79,4% и 80,3%, соответственно, чем у женщин аналогичных возрастных групп после использования средств для химиотерапии.

Между пациентками без и после полихимиотерапии, но только в младшей группе, отличалось относительное количество макрофагов: после введения комплекса препаратов для химиотерапии их количество возрастало на 73.5%.

Различия в составе клеточных элементов в просвете мозговых синусов. Относительное количество макрофагов у пациенток младшей

возрастной группы после введения комплекса химиотерапевтических препаратов было достоверно больше на 16,2%, чем у женщин без предварительной терапии.

Процент моноцитов у пациенток старшей возрастной группы после полихимиотерапии было достоверно ниже в 3,4 раза, относительно женщин без консервативного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В структурной организации и цитограмме различных зон подмышечных лимфатических узлов между женщинами младшей и старшей возрастных групп как без консервативного лечения, так и после полихимиотерапии не было найдено достоверных изменений.

В соответствии с литературными данными мы предполагали обнаружить больший объем соединительнотканного компонента в лимфатических узлах пациенток старшего возраста, так как по данным М.Р.Сапина с соавт. (1978), Ю.И.Бородина и В.Н.Григорьева (1986), на срезе лимфатических узлов удельная площадь соединительнотканных элементов увеличивается с возрастом.

В результате наших исследований была обнаружена только четко выраженная тенденция к возрастанию площади капсулы и соединительнотканных прослоек на срезе лимфатических узлов более старших женщин без предварительного консервативного лечения и после неоадювантной химиотерапии.

Как известно, хроническая воспалительная реакция может приводить к развитию онкологических процессов. При разрушении тканей при воспалительной реакции лимфатические капилляры, сосуды и лимфатические узлы оказываются наполненными некротическими массами, клетками красной и белой крови и сгустками фибрина (Панченков Р.Т. и др., 1986; Буянов В.М.. Алексеев A.A., 1990). Все это парализует барьерную и иммунную функции лимфатической системы (Жданов Д.А., 1952; Ottaviani G., 1970; Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., Алексеев A.A., 1990). Токсико-инфекциопиое поражение лимфатических узлов завершается пролиферативными и фибропластическими процессами (Сапин М.Р. и др., 1978; Бородин Ю.И.. Григорьев В.Н., 1986).

Кроме того, хроническое воспаление в молочной железе способствует развитию соединительной ткани в последней, а это приводит к снижению интенсивности лимфообразования и к уменьшению объема лимфы, притекающей к подмышечным лимфатическим узлам от молочной железы.

Фиброз лимфатических узлов - частая находка у пациентов с недостаточностью лимфопритока (Kinmonth J.В., Wolfe J.H., 1980; Fyfe N.C. et al., 1982; Rada I.O. et al., 1983; Tudose N.. Rada O., 1984; Browse N.L., 1986; Майбородин И.В. и др., 1998, 2001; Егоров В.А., 1999; Бородин 10.И. и др.. 2000; Павлюк Е.Г., 2000, 2005), часто этот процесс сочетается с липоматозом мозговых синусов (Tudose N.. Rada О., 1984; Майбородин И.В. и др.. 1998. 2001; Егоров В.А., 1999; Павлюк Е.Г., 2000, 2005), разница в степени развития

соединительной ткани может быть связана с воспалительными осложнениями в регионе лимфосбора (Kinmonth J.В., Wolfe J.H., 1980; Майбородин И.В. и др., 1998. 2001: Егоров В.А., 1999; Павлкж Е.Г., 2000, 2005).

Индивидуальные различия и предшествующие заболевания приводят к тому, что даже у относительно молодых пациенток может быть очень выраженная склеротическая трансформация лимфатических узлов и, наоборот, отсутствие сопутствующих заболеваний, маститов в анамнезе способствует сохранности узлов даже у очень пожилых женщин. Разная выраженность степени развития склероза в сравниваемых возрастных группах и приводит к отсутствию достоверных различий между ними.

В лимфатических узлах некоторых женщин всех исследуемых групп полностью отсутствовало мозговое вещество: и мякотные тяжи и мозговые синусы были замещены различными тинами соединительной ткани.

Имеются данные о развитии лимфостаза и разрастании соединительной гкаии в мозговых синусах. Однако, столь существенные изменения в синусах развиваются на фоне заметной агрегации раковых клеток внутри лимфатических узлов (Цыплаков Д.Э., Петров C.B., 1997а, 19976; Tsyplakov D.E. et al., 1997; Шуркус В.Э. и др., 1998). Сообщений о полном отсутствии мозгового вещества в лимфатических узлах без метастазов при развитии онкологического процесса в регионе лимфосбора в литературе нет.

Когда лимфоток из пораженной молочной железы сохранен, сохранена и структурная организация регионарных лимфатических узлов. Если ткани железы склерозированы в сильной степени или внутриорганные лимфатические сосуды повреждены или пережаты (воспалительным инфильтратом или опухолью), что приводит к длительному и выраженному нарушению лимоотока. мозговое вещество всегда замещено соединительной тканью. Степень выраженности склероза в таких случаях, видимо, прямо коррелирует и с длительностью и со степенью нарушения притока лимфы к лимфатическому узлу.

С возрастом, особенно с наступлением менопаузы, ткани молочной железы подвергаются атрофии и склерозу, соответственно, параллельно этому снижается лимфооток от таких подобным образом измененных тканей. Скорее всего, именно с этим связана несколько более высокая частота склеротической трансформации мозгового вещества лимфатических узлов у женщин старших возрастных групп как без консервативного лечения, так и после введения химиотерапевтичсских препаратов.

При изучении лимфатических узлов пациенток с онкологическими процессами без консервативной терапии была найдена гиперплазия и гипертрофия лимфоидпых фолликулов и без герминативных центров и с центрами размножения.

Мы уже отмечали, что развитие злокачественной опухоли часто происходит на фоне хронического воспалительного процесса. Развитие самой опухоли, ее инфильтративный рост, приводит к повреждению окружающих тканей. Часто из-за нарушений оксигемации клеток опухоли часть ее пскрогизируется.

Все эти причины способствуют тому, что в региональные лимфатические узлы поступает много клеточного и тканевого детрита. Большинство веществ из погибших клеток и тканей обладает антигенной активностью и стимулирус! деление и дифференцировку B-клеток в лимфатических узлах.

В литературе содержится достаточно много сведении, свидетельствующих о гипертрофии и гиперплазии различных структур лимфатических узлов при раке (Кравченко С.В., Микульская С.К.. 1983: Гонсальво П., 1989; Цыплаков Д.Э., Петров С.В., 1997а, 19976: Tsyplakov D.E. et al., 1997).

По нашему мнению, именно с опухолевой антигенной стимуляцией лимфатических узлов связано снижение относительной плотности на срезе органов лимфоидных фолликулов без герминативных центров после полихимиотерапии.

Препараты для полихимиотерапии опухолей, при введении в организм, в первую очередь оказывают воздействие на активно пролиферирующие и дифференцирующиеся клетки. Причем происходит не только торможение л их процессов, но в таких высокоактивных клетках включаются механизмы индукции апоптоза, приводящие эти клетки к гибели (Meneses А. ei а)., 2003: Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006). Именно этим объясняются патологические изменения после применения противоопухолевых препаратов в красном костном мозге и эпителии кишечника, в тканях, где находится очень много делящихся и созревающих клеток (Castrup ll.J. et al.. 1979: Фомина Т.Н.. 1982; Lentze M.J. et al., 1985: Schneider A. et al., 1986; Tsiftsoglou A.S. et al.. 1986: Thakkar N.S., Potten C.S., 1992. 1993; Killion J.J. et al., 1996: Sun Z. et al.. 1998).

После стимуляции антигенами из места развития онкологической патологии в фолликулах лимфатических узлов должны начинаться пролиферация и созревание клеток-предшественников плазмоцитов. Однако, противоопухолевые препараты как раз подавляют клеточную пролиферацию и дифференцировку, причем действие этих препаратов тем более выражено, чем более активированы клетки. В узелках сокращается численность митозов, иммуно- и плазмобластов, но остается постоянным число макрофагов и ретикулярных клеток. Чем большая антигенная стимуляция воздействует па лимфоидные органы, тем должно быть более выражено супрессивное влияние химиогерапевгических средств. Следует ожидать не просто торможения пролиферации клеток, а некробиотичееких изменений в активных структурах за счет включения апоптоза в делящихся клетках (Meneses А. et а!.. 2003: Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006).

После введения препаратов для химиотерапии в первую очередь страдают лимфоидные фолликулы без герминативных центров. В узелках с центрами клетки уже начали дифференцировку к моменту полихимиотерапии. После воздействия препаратами высокоактивные клетки погибают, а остаются стромальные элементы и макрофаги.

Видимо, с этим же связаны и явления полной склеротической трансформации лимфатических узлов. Когда узлы сильно активированы, во

Кроме этого, после полихимиотерапии у нескольких пациенток в мозговых синусах был обнаружен темно-коричневый пигмент в виде овальных четко очерченных гранул.

Иифильтративный рост опухоли приводит к повреждению окружающих тканей, в том числе и кровеносных сосудов. Вследствие этого вокруг опухоли присутствуют различные по срокам формирования и размерам геморрагии. При распаде этих кровоизлияний поврежденные эритроциты, гемосидерин и сидерофаги поступают в регионарные к опухоли лимфатические узлы и их можно обнаружить в синусной системе (Майбородин И.В. и др.. 2006).

Следует отметить, что в молочной железе достаточно хорошо выражена подкожно-жировая клетчатка, особенно в предмеиопаузальный период и в менопаузе. При опухолевой инфильтрации жировой ткани молочной железы возможен некроз и распад липоцитов, жир из этих клеток может поступать в регионарные узлы и присутствовать в их синусной системе в виде овальных капель с четкой границей.

Обнаруженные изменения лимфатических узлов позволяют предполагать нарушение некоторых специфических функций (фильтрационная - склероз, иммунная - подавление деления и дифференцировки клеток В-лимфоцитарного ряда и т.д.) подмышечных лимфатических узлов, а возможно и всех остальных лимфоидных органов, после полихимиотерапии. Необходим поиск методов сохранения и восстановления нарушенных функций лимфатических узлов без снижения противоопухолевого действия химиотерапевтических препаратов.

ВЫВОДЫ

1.При раке молочной железы без предварительной полихимиотерапии обнаружены гипертрофия и гиперплазия лимфоидных фолликулов всех типов, а также увеличение ми готической активности клеток коркового вещест ва подмышечных лимфатических узлов.

2. Выявлено резкое уменьшение, вплоть до полного исчезновения, лимфоидных фолликулов без герминативных центров в подмышечных лимфатических узлах женщин после полихимиотерапии при раке молочной железы.

3. В клеточном составе различных структур лимфатических узлов обнаружено снижение митотической акгивпости в 5,6-26,2 раза, в зависимости от зоны, и уменьшается содержание моноцитов, иммуно- и плазмобластов при одновременном увеличении числа ретикулярных клеток и макрофагов.

4. В результате исследования установлено, что максимально выраженные морфологические изменения после полихимиотерапии происходят в цитограмме лимфоидных фолликулов, а минимальные - в структурах мозговою вещества: мякотпых тяжах и мозговых синусах лимфатических узлов.

5. Обнаружено, что при раке молочной железы в подмышечных лимфатических узлах женщин всех возрастных групп в 6,4%-17,6% случаев (10,8% от всей выборки обследованных женщин) полностью отсутствует мозговое вещество: мякотные тяжи и мозговые синусы замещены жировой или грубоволокнистой соединительной тканью.

6. Выявлена выраженная тенденция к возрастанию площади соединительнотканных компонентов и уменьшению структур мозгового вещества в лимфатических узлах с увеличением возраста пациенток при раке молочной железы.

7. В структурных зонах лимфатических узлов женщин старшею возраста при раке молочной железы происходит возрастание числа плазматических н ретикулярных клеток, тканевых базофилов, макрофагов при одновременном снижении количества моноцитов и митотической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Патоморфологичеекое исследование подмышечных лимфатических узлов должно являться решающим при выборе метода и способа реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу злокачественного процесса.

2. В связи с найденными морфологическими изменениями в подмын1ечпы> лимфатических узлах после полихимиотерапии целесообразен поиск методов сохранения и быстрого восстановления нарушенных функций лимфатических узлов без снижения противоопухолевого действия препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабаянц, Е.В. Структурная организация общих подвздошных лимфатических узлов больных раком эндометрия после неоадыоваитной полихимиотерапии или лучевой терапии. / Е.В. Бабаянц, А.П. Кулиджаняп. H.A. Афанасьева. О.В. Куликова, A.A. Лебедев, Н.И. Майбородина. H.D. Юкляепа. С'.'). Красильников, И.В. Майбородин // Сибирский онкологический журнал: Приложение № 1. -2007. - С. 16-19.

2. Майбородин, И.В. Эндоскопическая биопсия и патоморфологичеекое исследование аксиллярных лимфатических узлов больных раком молочной железы. / И.В. Майбородин, В.И. Майбородина. A.A. Лебедев. О.В. Куликова. Д.П. Стрункин // Акт. вопр. малоинвазивной хирур. и эндоскоп.: Мат. плен. Росс, ассоц. эндоскоп, хирур. Новосибирск, 2007. - С. 58-59.

3. Майбородин, И.В. Изменения аксиллярных лимфатических узлов папиенток с раком молочной железы в зависимости от возраста. / И.В. Майбородин. A.A. Лебедев, О.В. Куликова, Д.Н. Стрункин. В.И. Майбородина II Проблемы сапогенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат. VIII Международ, симп. и IX Чуйской науч.-практ. конф. Бишкек: ОсОО «Алтын тамга», 2007. - С. 124-129.

4. Майбородин. И.В. Реакция подмышечных лимфатических узлом больных раком молочной железы на введение цитоаатиков. / И.В. Майбородин. О.В Куликова, A.A. Лебедев, П.И. Майбородина. Д.Н. Стрункин // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия па внутреннюю среду организма: Мат. VIII Междупарод, симп. и IX Чуйекчш науч.-практ. конф. Бишкек: ОсОО «Алтын гамга», 2007. - С. 129-134.

5. Майбородин, И.В. Отсутствие мозгового вещества в аксиллярных лимфатических узлах пациенток с раком молочной железы. / И.В

Майбородин. Д.Н. Стрункин, A.A. Лебедев, О.В. Куликова, Е.В. Бабаянц, В.И. Майбородина // Морфология и хирургия: Сб. науч. раб.: Вып. 6. I [овосибнрск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 99-103.

6. Майбородин, И. В. Изменения групповых лимфоидных узелков и брыжеечных лимфатических узлов крыс после введения комплекса химиотерапевтических препаратов: сходство и различия реакции. / И.В. Майбородин. Д.Н. Стрункин, В.И. Майбородина, О.В. Куликова, A.A. Лебедев, O.A. Зарубенков, М.М. Черепкова // Морфология. - 2007. - Т. 132. -№ 5. - С. 68-73.

7. Майбородин, И.В. Фолликулы лимфатических узлов после беременности с последующим введением комплекса химиотерапевтических средств. / И.В. Майбородин. В.И. Майбородина, O.A. Зарубенков, М.М. Чсренкова. Д.Н. Стрункин. О.В. Куликова, A.A. Лебедев, C.B. Сидоров // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сб. науч. пр. и мат. науч.-нрак. конф.. посвященных 70-летию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета. Новосибирского Государ. Мед. Ун-та. - Новосибирск, 2008. - С. 100-105.

X. Майбородин. И.В. Дистопия лимфоидных фолликулов лимфатических узлов после беременности и введения препаратов для химиотерапии рака. / И.В. Майбородин. В.И. Майбородина. Д.Н. Стрункин, О.В. Куликова, A.A. Лебедев, O.A. Зарубенков, М.М. Чсренкова, C.B. Сидоров // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. и маг. науч.-прак. конф.. посвященных 70-летию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета. Новосибирского Государ. Мед. Ун-та. - Новосибирск, 2008. - С. 105-108.

Автор искренне благодарен научным руководителям д.м.н., профессору С.В.Машак и д.м.н. В.А.Егорову за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано к печати 2S.07.200S формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Помер заказа № 747 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ" г. Новосибирск, ул. Залссского, 4

2007512990

Актуальность темы:

Метастазирование опухолевых клеток в лимфатические узлы - одно из звеньев генерализации неопластического процесса, в том числе и рака молочной железы. Генерализация злокачественного процесса рассматривается как сложный биологический механизм, зависящий от совокупности свойств неопластических клеток и реакций различных органов и тканей организма (Терещенко И.П. и др., 1983). Не вызывает сомнений тот факт, что секретируемые опухолевыми клетками метаболиты оказывают раздражающее действие на лимфоидную ткань и вызывают в ней ответную реакцию. Появлению новых метастазов предшествуют нарушения структуры и функции регионарных лимфатических узлов (Винницкая В.К., 1967; Трапезников H.H., Серов A.A., 1978; Серов A.A., 1978, 1980; Серов A.A., Кадагидзе З.Г., 1983; Шуркус В.Э. и др., 1998).

В преметастатической фазе П.Гонсальво (1989) в регионарных лимфатических узлах обнаружены гиперплазия и инфильтрация ретикуло-эндотелиальными элементами. Лимфо-гистио-тучноклеточная инфильтрация стромы, появляющаяся при предраке, прогрессирует при развитии злокачественной опухоли (Краевский H.A. и др., 1993).

Согласно результатам исследований Д.Э.Цыплакова, С.В.Петрова (1997а, 19976) и D.E.Tsyplakov с соавт. (1997) на I стадии канцерогенеза резко увеличивается площадь паракортикальной зоны, объем посткапиллярных венул. При этом в данной структурно-функциональной зоне возрастает количество CD2+ и CD3+ лимфоцитов, CD 10+ лимфобластов и CD30+ активированных лимфоцитов. Имеется явная тенденция к увеличению процента CD1+ и протеин S-100+ интердигитирующих ретикулярных клеток, отвечающих за антигенную стимуляцию. лов, в которых увеличивается число CD1+ и CD35+ дендритных ретикулярных клеток. В мантийной зоне фолликулов нарастает бласттрансформация и антите-логенез. В мякотных тяжах при этом возрастает процент антител о бр аз ующих плазматических клеток. На I стадии канцерогенеза активизируется и макрофа-гально-фагоцитарная система лимфатического узла. Наиболее выраженным проявлением макрофагальной реакции принято считать синусный гистиоцитоз. Нередко в синусах лимфатических узлов без признаков метастазирования присутствуют и тучные клетки (Лобода В.И., Гриневич Ю.А., 1982; Цыплаков Д.Э., Петров С.В, 1997а, 19976; Tsyplakov D.E. et al., 1997).

При переходе во II стадию в непораженных метастазами лимфатических узлах происходят существенные изменения. Морфологическое исследование лимфатических узлов позволило С.В.Кравченко и С.К.Микульской (1983) выделить четыре варианта реакции лимфатических узлов на опухолевые антигены: диффузную гиперплазию клеток лимфоидной ткани (первый вариант), ре-тикулярно-лимфоидную гиперплазию (второй вариант), ретикулярно-лимфоидную гиперплазию в мозговом слое (третий вариант) и лимфоидную гиперплазию с продуктивно-десквамативными и склеротическими изменениями (четвертый вариант).

В то же время гуморальные иммунные реакции при II стадии рака сохраняются в полном объеме. Так, площадь гиперплазированных фолликулов с реактивными центрами имеет тенденцию к увеличению. Здесь наблюдается высокое содержание B-лимфоцитов и плазмобластов. В корковом плато и мякотных тяжах наблюдается отчетливая плазмобласттрансформация и плазматизация. Ультраструктура этих клеток свидетельствует об активном синтезе антител (Цыплаков Д.Э., Петров C.B., 1997а, 19976; Tsyplakov D.E. et al., 1997).

На этом же этапе опухолевого роста происходят определенные изменения и в синусах. При рутинном окрашивании они выглядят резко расширенными, заполненными различными клеточными элементами, что ошибочно расценивается как выраженный синусный гистиоцитоз. Несмотря на сохранение площади синусов и общей их клеточности, происходит уменьшение Lysozyme+ свободных макрофагов, перераспределение популяции лимфоцитов в сторону CD20+ В-клеток за счет CD2+ и CD3+ Т-популяции. Что же касается основных элементов синусов - ретикулярных клеток, то при сохранении общего числа ретикулярных клеток происходит снижение их фагоцитарной активности. Кроме того, в синусах появляются истинные фибробласты, синтезирующие коллаген.

Таким образом, в целом данные изменения стереотипны и проявляются в виде паракортикальной гиперплазии, фолликулярной реакции с появлением герминативных центров и синусного гистиоцитоза (Цыплаков Д.Э., Петров C.B., 1997а, 19976; Tsyplakov D.E. et al., 1997).

Химиотерапия рака - важная точка в эволюции медицины. Множественные исследования различных агентов показали, что комбинация химиотерапев-тических препаратов оказывается более эффективной, по сравнению с применением одного из них. Типичный ответ на использование одного препарата составляет 20% или меньше, на комбинированную химиотерапию результативный ответ - 30-50% (Macdonald J.S., Gohmann J.J., 1988).

Начиная с 1962 г., когда были впервые открыты противоопухолевые свойства даунорубицина, было создано и оценено несколько сот препаратов ан-трациклинового ряда. Антрациклины индуцируют апоптоз в неактивированных и активированных фитогемагглютинином лимфоцитах периферической крови. Однократная внутрибрюшинная инъекция препарата этого ряда приводит к истощению Т- и В-клеток в селезенке, лимфатических узлах и сокращению размеров тимуса (Kurebe M. et al., 1986; Tone H. et al., 1986a, 19866, 1986b; Saikawa Y. et al., 1994; Comereski C.R. et al., 1994; Ferraro C. et al., 2000; Yano H. et al., 2001; Meneses A. et al., 2003; Ikezawa Y. et al., 2005; Su Y.C. et al., 2006).

В экспериментах на мышах было показано, что комбинированное введение адриамицина, винбластина и циклофосфана приводит к нарушениям функциональной активности лимфоидной ткани, проявляющейся в ингибиции про-лиферативного ответа лимфоцитов селезенки к Т- и В-клеточным митогенам. По мнению О.Б.Запускаловой с соавт. (1989а) лимфотропный эффект адриамицина заключается в преимущественном нарушении функциональной активности Т-лимфоцитов, винбластин супрессирует Т- и В-клеточные связи в иммунной системе, а циклофосфан непосредственно ингибирует В-клеточную популяцию.

Таким образом, можно заключить, что, несмотря на большой объем литературных данных, посвященных антипролиферативному действию противоопухолевых препаратов на структуры различных лимфоидных органов и клетки опухолей, а также реакциям лимфатических узлов при развитии злокачественной опухоли в организме, в литературе полностью отсутствуют результаты исследований возрастных изменений в таких узлах, мало данных о действии средств для полихимиотерапии на строение регионарных к месту развития онкологического процесса и не пораженных метастазами лимфатических узлов.

Цель исследования. Выявить морфологические изменения подмышечных лимфатических узлов пациенток различного возраста при раке молочной железы после полихимиотерапии.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию подмышечных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без предварительного применения химиотерапевтических препаратов.

2. Изучить строение подмышечных лимфатических узлов женщин при раке молочной железы после неадьювантной полихимиотерапии.

3. Определить особенности морфологических сдвигов в лимфатических узлах пациенток различных возрастных групп без и после полихимиотерапии.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений подмышечных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без консервативной терапии и после неоадъювантной полихимиотерапии в различных возрастных группах. Обнаружена четко выраженная тенденция к возрастанию площади соединительнотканных компонентов и сокращеншо структур мозгового вещества на срезе лимфатических узлов с увеличением возраста обследованных женщин. Практически во всех структурных зонах лимфатических узлов пациенток старшего возраста как без предварительной терапии, так и после применения комплекса химиотерапевтических препаратов возрастает число плазматических и ретикулярных клеток, тканевых базо-филов, макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений при одновременном снижении процента моноцитов и митотической активности.

Впервые продемонстрировано, что в лимфатических узлах женщин исследованных возрастных групп без консервативного лечения и после полихимиотерапии в 6,4%-17,6% случаев (10,8% от всей выборки обследованных женщин) может полностью отсутствовать мозговое вещество, а мякотные тяжи и мозговые синусы замещены различными типами соединительной ткани.

Впервые показано, что максимально выраженные изменения после полихимиотерапии происходят в цитограмме лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, минимальные - в структурах мозгового вещества: мякотных тяжах и мозговых синусах.

Теоретическая и практическая значимость. Были обнаружены морфологические признаки, свидетельствующие о нарушении некоторых функций лимфатических узлов, а возможно и всех остальных лимфоидных органов, после полихимиотерапии рака. В связи с этим целесообразен поиск методов сохранения и восстановления нарушенных функций лимфатических узлов без снижения противоопухолевого действия препаратов для химиотерапии. Вследствие того, что после полихимиотерапии имеются выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, необходимо проведение мероприятий по профилактике воспалительных осложнений. При морфологическом исследовании лимфатических узлов, удаленных во время или после длительного и травматичного хирургического вмешательства, следует учитывать, что в синусной системе органов могут присутствовать тканевой детрит и форменные элементы крови.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациенток при раке молочной железы происходит гипертрофия и гиперплазия лимфоидных фолликулов всех типов и увеличивается митотическая активность клеток коркового вещества подмышечных лимфатических узлов.

2. После полихимиотерапии в подмышечных лимфатических узлах уменьшается объемная плотность лимфоидных фолликулов. В цитограмме различных зон лимфатических узлов снижается количество митозов, моноцитов, имму-но- и плазмобластов, при увеличении числа ретикулярных клеток и макрофагов.

3. Максимально выраженные морфологические изменения после полихимиотерапии происходят в лимфоидных фолликулах, а менее выраженные - в мозговом веществе подмышечных лимфатических узлов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедрах патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий ГУ НИИ химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии (Новосибирск, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), научно-практической конференции, посвященный 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного и факультета Новосибирского Государственного Медицинского Университета «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей, научного персонала лабораторий ГУ НИИ химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикацией результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 139 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 16 комбинированными рисунками. Список литературы включает 207 источников (83 отечественных и 124 иностранных).

116 выводы

1. При раке молочной железы без предварительной полихимиотерапии обнаружены гипертрофия и гиперплазия лимфоидных фолликулов всех типов, а также увеличение митотической активности клеток коркового вещества подмышечных лимфатических узлов.

2. Выявлено резкое уменьшение, вплоть до полного исчезновения, лимфоидных фолликулов без герминативных центров в подмышечных лимфатических узлах женщин после полихимиотерапии при раке молочной железы.

3. В клеточном составе различных структур лимфатических узлов обнаружено снижение митотической активности в 5,6-26,2 раза, в зависимости от зоны, и уменьшается содержание моноцитов, иммуно- и плазмобластов при одновременном увеличении числа ретикулярных клеток и макрофагов.

4. В результате исследования установлено, что максимально выраженные морфологические изменения после полихимиотерапии происходят в цитограмме лимфоидных фолликулов, а минимальные - в структурах мозгового вещества: мякотных тяжах и мозговых синусах лимфатических узлов.

5. Обнаружено, что при раке молочной железы в подмышечных лимфатических узлах женщин всех возрастных групп в 6,4%-17,6% случаев (10,8% от всей выборки обследованных женщин) полностью отсутствует мозговое вещество: мякотные тяжи и мозговые синусы замещены жировой или грубоволокни-стой соединительной тканью.

6. Выявлена выраженная тенденция к возрастанию площади соединительнотканных компонентов и уменьшению структур мозгового вещества в лимфатических узлах с увеличением возраста пациенток при раке молочной железы.

7. В структурных зонах лимфатических узлов женщин старшего возраста при раке молочной железы происходит возрастание числа плазматических и ретикулярных клеток, тканевых базофилов, макрофагов при одновременном снижении количества моноцитов и митотической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Патоморфологическое исследование подмышечных лимфатических узлов должно являться решающим при выборе метода и способа реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу злокачественного процесса.

2. В связи с найденными морфологическими изменениями в подмышечных лимфатических узлах после полихимиотерапии целесообразен поиск методов сохранения и быстрого восстановления нарушенных функций лимфатических узлов без снижения противоопухолевого действия препаратов.