Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эффективность различных оперативных методик в хирургическом, комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы

Академия медицинских наук СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 618.19-006.6-089.168-06

ИРОВ Николай Николаевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДИК В ХИРУРГИЧЕСКОМ, КОМБИНИРОВАННОМ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РА1ЗД МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ■

14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соиснание учёной степени кандидата медицинских наук

•- Москва- 199-&

Работа выполнена во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (Директор - академик АМН СССР Н.Н.Трапезников) и в Московском городском онкологическом диспансере.(главный драч - В.В.Коппев

!

Научный руководитель - доктор медицинских наук В.П.Летягин

Официальные оппоненты - доктор'медицинстх наук А.А.Вишнекски"'

Доктор г.ецисшгсг-т« наук К.П.Лактионов

Ведущее учреждение - Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А Герцена.

Защита состоится "^¿¡-¿^о на заседании специа-

лизированного совета при Всесоюзном онкологическом, научном центре АМН СССР (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОНЦ АМН СССР.

Автореферат разослан

I

Учёный секретарь специализированного совета

доктор медицинских наке . А.В.Сыркин

■/¿¡УГЛаИгЧй?,

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

•уальность темы

Рак молочной яелезн занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у ненщин (Н.Н.Налалков с соавт., Н.Н.Трапезников с соавт.). Ведущим иетодом леченая является хирургический. Он используется нах самостоятельно, так и как компонент коыбкнировгц иного н комплексного лечения больнаг раком молочной лелезн (0.В.Свят/хина; С.А.Холднн с соавт.). Удельный вес больнах получивших только хирургическое леченяе - 20,2%, удельный вес комбинированного лечения составляет 30,7% и комплексного лечения - 31, С/,. Таким образом оперативное вмешательство применяется у 82,Ъ% большее с впервае установленным диагнозом злокачественного новообразования. В лечении рана молочной железы используются различные оперативные методы от расширенны! операций до туморэктоыий как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с лучевыми и лекарственными методами воздействия. В последние десятилетия под влиянием различных факторов в структуре оперативных методик, используемых в лечении рака молочной железа,произошёл отчётливая сдвиг в сторону щадящих и органосохракявдих операций (А.И.Гнатнпак с соавт. Дщо^О с соавт.). Взгляды различных авторов на показания к тому или иному виду операции значительно рознятся. Имеются сторонники как расширенных радикальных операций, так и исследователи отрицающие значение объёме оперативного вмешательства. Если обратиться к специальной литературе, то мы обнаруживаем относительно небольшое количество работ, в которых приводятся сравнительной оценки различных оперативных методик. Большинство исследований ограничиваются сопоставлением отдалённых результатов оперативного лечения с факторами характеризующими распрост-

ранённость процесса, не учитываются прогностические факторы, связанные с особенностями организма, больного, иекоторюш особенностями опухолевого роста, а *акже методом лечения. В имеющихся работах не приводится сравнительной оценки характера рециднвирова-ния и ыетастазирования в зависимости от оперативной методаки. Поэтому попытка оценить оперативные методики d зависимости от факторов, связанных с особенностям организм больного, особенностями опухолевого роста и метода лечения яелязвся весьма актуальной.

Цель и задачи исследовался

Целью исследования явилось дозь ерашгагельиуз оцэнку наиболее распросгранённш хцрургшесжи виешгельегвом при раке молочной келеза: радикальной иастоквомпа по Коленеду (радикальная иасо ак'гошш с удалением' большой грудной шшрр); модифицированной радикальной мастактошн по Пойти (глгетоктоьяя с сохранением больной грудной ыища и ыаетэнгомии с лодопшечшШ лгг^аденэкаоиией (tacs-ектоьяя с сохранение» большой п палой оддаос ыищ) в завпсгшос-ти о® ряда юшнйко-иорфодогггазсаш: фшеодроа, а «еахаш'нетодд лечения. ' . ■

Воли пееаавлени следующее задачи:

I. Изучение вшеиваеиоета «Золыик ракс-л ыояочис',1 аелези а зависимости от оперативной ке^одзш я расцрсеяранённосш опухолевого процесса. .

Z. Изучение вшсиваемоста бояыпк ракем полочной аелеза в зависимости от оперативной ыетодоши п ряда. 1£л:опшо-ыорфологичэских: факторов, а также метода лечения.

3. Структурны* анализ прогностических факторов сравниваемы* груш соответственно оперативным методикам.

4» Анализ частоты возникновения рецидива и метастазов рака в зависимости от вида операции и методов лечения.

Научная новизна результатов исследования На большом количестве наблюдений проведена сравнителы:.я оценка трёх оперативных методик: радикальная маетэктомия по Хол-стеду, модифицированная радикальная маетэктомия по Пейти н маетэктомия е подмышечной лимфаденэктомией не только в зависимости от распространённости процесса, но и в зависимости от таких факторов, как возраст, репродуктивная функция, локализация опухоли в органе, степень дифференцировки опухоли, определённая цитологически и метод лечения, взятых в совокупности. Впервые проводится оценка оперативны: методов в зависимости от отдалённых и регионарных метастазов, а также рецидивов рака.

: Для анализа эффективности оперативных методик использовались современные методы клинико-статисгической обработки данных. Практическая ценность полученных результатов Проведенные клинические наблюдения показали возможность использовать 'функционально-щадящие операции (модифицированная радикальная маетэктомия по Пейти и маетэктомия с подмышечной лимфа-денэктомией) с црименением дополнительно гамма-терапии у больных раком молочной железы I и Па (Т^ М0) стадии при внутренней и центральной локализации опухоли; возможность использования функционально-щадящих операций у больных раком молочной железы Ша (Гд 0-1а V стадии. Материалы исследования показали также, что у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах после модифицированной радикальной маетэктомия по Пейти, используемой в качестве компонента комплексного лечения результаты лечения аналогичны таковым после радикальной мастэктомии по Холсте-•ду. Это позволяет рекомендовать мастэктомии с сохранением большой грудной машцы- (выполняемую в плане комплексного лечения) к более ; широкому Применению ;у :больных этой .группы..,',■

Структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы и приложения.

Публикации ^

По теме диссертации опубликовано 2 статьи.

Апробация работы

Диссертация апробирована 21 ноября 1989 г. па совместной научной конференции отделения опухолей молочной яелезы, радиохирургического отделения, отделения общей онкологии, кафедры онкологии 1-го МОЛМИ.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи работа, обобщены основные результата проведённых исследований.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленшк задач бало проведено наблэдзшш за 963 больныаи раком молочной нзлезы перевично леченными в Московском' городском онкологической диспансере а 1979-1983 гг. (главный врач В.Б.Копнев). Данное исследование является ретроспективным. В исследование включены больные узловой формой рака молочной железы I, Па, П^, Ша и стадий при любой локализации опухоли в молочной железе. Диагноз рака у всех пациенток подтверждён морфологически, Отсутствовало ранее-проведенное специфическое лечение.

В исследование не включены больные с инфильтративно-от&чной формой рака молочной железы, больные с первично множественным раком молочной железы (синхронным и метахронным), больные имевшие . злокачественные заболевания других локализаций, с обширным местно-распространённым процессом - при прорастании опухольв грудных мышц, а также больные раком молочной железы 1У стадии.

Возраст больных» которым была выполнена радикальная мчгтэкто-кия по Холстеду колебался от 25 до 80 лет и составил в средпом 57,5 лет.

Возраст больных, которым была выполнена модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти колебался от 28 до 78 лет, и составил в среднем 52,6 лет.

Возраст больных перенесших мастэктомию с подмышечной лимфаден-лктомией колебался от 31 до 84 лет и составил в среднем 68,3 года.

Б связи с разницей в возрасте групп больных, которым выполнена та или иная операция при сопоставлении результатов будет использована выживаемость рассчитанная актуариальным методом с учётом причин смерти.

На выбор метода лечения основное влияние оказывает распространённость процесса, и локализация опухоли в органе.

На таблице I представлены данные о количестве выполненных операций в зависимости от распространённости процесса. .

Таблица I

Распределение больных раком молочной железы в зависимости от стадии процесса и метода оперативного вмешательства

- ' Стадия1 заболев&ния Операция ! х | па | дб | ша | . щй | ^

Мастэктомия по Холстеду 30

Мастэктомия по Пейти 59

Мастэктомия с подмышечной лиыфаден-эктомией 34

Всего: 123 261 171 63 345 963

86 91 48 287 542' 148 63 " 10 ' . 47 327

27 17' 5 II 94

В верхне-наружноы квандранте опухоль локализовалась у 500 пациенток - 51,9%, в нижне-нарзжном у 83 - 8,6%,. верхне-внутреннем | 107 - 11,2%, нижне-внутреннеы 58 - 6,0%, центральной отделе - 50,8%, Опухоль локализовалась в левой молочной железе'у 488 - 50,8% и 2 правой молочной железе у 475 - 49,2% большое. По стороне поражения и локализации опухоли в органе распределение больных в зависимости от вида оперативной методики приблизительно равномерное.

У 857 пациенток диагноз был верифицирован цитологически до начала специального лечения. У 106 в целей верификации процесса выполнялась секторальная резекция молочной пэлезы. Степень днффе-ренцировки опухоли (цитологически) определена у 237 пациенток. Рас-• пределение больных в зависимости от степени дифференцировки, а также гистологической структуры опухоли и оперативной методике равномерное.

Лечение определялось распространённостью опухолевого процесса и локализацией опухоли в органе. У больных раком молочной железы I и Па (Т|_2 о_|-а М ) стадий лечение было, как правило .хирургическим, при локализации опухоли в центральном.отделе, либо внутренних квандрангах и переходной складке лечение могло быть комбинированным и начиналось с предоперационной гемматерапш. Облучение проводилось на аппаратах "Рокус" и "Агат". Разовая очаговая доза составляла 2 Гр. Суммарные дозы на молочную железу, парастер-нальную зону и надподключичну» "зону по 44 Гр и на подмышечную зону 36 Гр. Операция выполнялась спустя 2-3 недели по окончании облучения.

• У больных раком молочной железы П^ (Т|_2 М0), Ша <Т3 М0) и Шб (Т}_з М0) лечение начиналось с дистанци-

онной гамматерапии по описанной выше методике, если диагноз был верифицирован цитологически из опухоли и подмышечных узлов. Если

цитологически подтвердить наличие рака в молочной железе либо в регионарном узле не удавалось лечение начиналось с операции. 'Три обнаружении при последующем гистоисследовании метастазов в лимфатических узлах выполнялась послеоперационная гамматерапия на надпод-ключичную, парастер альнуп и подмышечную зоны по описанной методике. В дальнейшем назначались курсов химиотерапии по схеме ЦМ5>. У небольшой груши больных пожилого возраста вместо химиотерапии ро 1№ назначалась гормонотерапия - тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 2-х лет.

Сравнительная оценка оперативных методик

Основным критерием при сравнении оперативных методик является выживаемость больных без признаков рецидива и метастазов. Вычисление показателей безрецидивной выживаемости проводилось акту-ариальным методом <с построением таблиц

■ Вычислялись кумулятивные показатели безрецидивной выживаемости за периоды 3 года и 5 лет. Определение средних ошибок кумулятивного показателя проводилось по формуле Гринвуда. Достоверность выявленных закономерностей оценивалась по критерию Стъюдента с вероятностью не менее 95% (1 =2). Вычисление производилось на ЭВМ EC-I06I.

Всего на лечении находились 123 больных раком молочной железы I (Tj 0_ja Ы0) стадии.

Таблица 2

Гезрецидивная выживаемость больных раком молочной железы I стадии (в %) в зависимости от метода операции

лГГГГГ!!! : ' i Всего"! выживаемость , Операция ■ болышх}__-,--

• j j 3-х летняя | 5-ти летняя

I I 2 | 3 j 4 ■ ^

Мастэктомия по Холстеду//. v- 30 ''\--,': -93,3' + '4,5 , -83,3 + 6,8

ь -

I I 2 ; 3 | 4

Мастэктомия по Нейти 59 . 93,1 + 3,3 86,0 + 4,6

Мастэктомия с подмышечной лим$аденэктомией 34 100 96,8 + 3,1

Итого: 123 95,1 + 1,9 38,2 + 2,9

При сопоставлении 3-х летних результатов лечения групп больных, которым выполнены различные оперативные вмешательства статистически достоверной разницы не отмечено. Не отмечено разницы и при сопоставлении показателей 5-ти летней безрецидивной выживаемости.

Всего на лечении находилась 261 больная раком молочной железы Па (Т^ М0) стадии.

Таблица 3

Безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы Па стадии (в Я в зависимости от кетода операции

I ' • ! Всего | Выживаемость

Операция : больных -ц-г-с-

! ьм. гз_х летняя 5-ти летняя

-:-!-!-1-

Мастэктомия по Холстеду 86 07,2 + 3,6 77,8 + 4,5 Мастэктомия по Пейти 148 91,9 + 2,2 81,5 + 3,2

Мастэктомия с подмышечной лтафаденэктомией 27 96,2 + 3,7 86,6 + 7,3

Итого: 261 20,8 + 1,8 80,9 + 2,5

При сопоставлении трёхлетних результатов лечения групп больных, которым выполнены различные оперативные вмешательства статистически достоверной разницы не отмечено. Не отмечено разницы и при сопоставлении показателей пятилетней безрецидивной выживаемости.

Всего на лечении находилась 171 больная раком молочной геле-

зк 1г (?■£_£ тб М0) стадии.

Таблица 4

Безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы П стадии (в %) в зависимости от метода операции

Операции

! Всего 1 ! больньк '

Выживаемость

| 3-х летняя (5-ти летняя

Кастэктомия по Холстеду

Настэктомия по ПеЙти

¡Иастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией

91 84,6 ± 1,7 74,5 + 3,4 65 88,6 + 2,1 78,2 + 4,3

17

3,2 + 5,5 78,9 + 9,7

Итого:

171

86,3 + 1,3 76,1 + 2,6

При сопоставлении 3-х летних результатов групп больных, которым выполнены различные оперативные вмешательства статистически достоверной разницы не отмечено. Не отмечено разницы и при сопоставлении показателей пятилетней безрецидивной выживаемости.

Всего на лечении находилось 63 больных раком молочной железы Ша (Тд 0-1а М0) стадии. "•■

■ ..' ■ ■ '' •/;..'. ■ . Таблица 5

Безрецидивная выживаемость-больных раком • молочной железы . 'Ша стадии (в %) в зависимости;от метода операции

Операция

"Г

| Всего I Выживаемость I бОЛЬНЫХ)-г--—--■-

I j трехлетняя • | пятилетняя

Мастйктомия по Холстеду 48 Иастэктомия по Пейти 10

Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией

5 63

83,3 + 5,2 80 + 11,9

80 + 16,0

82,5 + 4,6

72,9 + 6,2 80,0 + 12,0

80 + 16,0

74,5 +. 5,3

Итого :

При сопоставлении трёхлетних результатов лечения групп больных, которым выполнены различные оперативные рмешательства статистически достоверной разницы не отмечено. Не отмечено разницы и при сопоставлении показателей пятилетней безрецидивной выживаемости.

Всего на лечении находилось. 395 больны раком молочной железы (Г]_з ¡б_з М0) стадии.

Таблица 6

Безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы стадии (в %) в зависимости от метода операции

-.-(-; ■ ■ . ■■

Лпрпячист \ Всего ! Выживаемость

иперация больных '—--■-

| ¡трехлетняя { пятилетняя

Мастэктомия по Холс'теду 287 74,6 + 2,5 54,4 + 2,6

Мастэктомия по Пейти 47 74,1 + 6,4 53,4 + 6,9 Мастэктомия с подмышечной

лимфаденэктомией II" 87,5 + 10,9 31,4 + 11,6

Итого: 345 74,9 + 2,2 53,8 + 2,3

При сопоставлении трёхлетних результатов лечения груш больных, которым выполнены различные оперативные вмешательства статистически достоверной разницы не отмечено. При сопоставлении показателей пятилетней безрецидивной выживаемости групп больных, которым выполнена мастэктомия по Холстеду и мастэктомия по Пейти статистически достоверной разницы не отмечено. После мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией отмечено снижение показателя пятилетней безрецидивной выживаемости на 23 - 22% в сравнении с радикальными мастэктомиями. Разница в показателях пятилетней выживаемости групп больных после операции Холстеда и мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией ближе к статистически достоверной ( ^ = 1,9).

Сравнительная оценка оперативных методик в зависимости от ряда клинико-морфологических факторов и метода лечения

При рассмотрении зависимости результатов лечения от клинико-морфологических данных и метода операции рассматривались факторы, связанные с особенностями организма больного и особенностями опухолевого роста. Из факторов, связанных с особенностями организма больного рассматриваются такие факторы,как возраст и репродуктивная функция. По возрасту больные разделены на три группы: от 20 до 39 лет, от 40 до 59 лет и 60 лет и старше. В зависимости от менструальной функции произведено также разделение на три группы: больные с сохранённой менструальной функцией, больные с менопаузой до 5 лет и больные с менопаузой 5 лет и более. Из факторов, связанных с особенностями опухолевого роста рассматриваются такие, как локализация опухоли в органе, степень дифференцировки опухоли (определяемая цитологически), размеры опухоли и количество регионарных метастазов. Рассматривается также метод лечения: хирургический, комбинированный и комплексный, характер облучения: до-операционная гамматерапия и послеоперационная гамматерапия.

. Сравнение оперативных методик проводится на основании сопоставления^ показателей пятилетней безрецидивной выживаемости рассчитанной актуариальным методом. -

, В грушах больных раком молочной железы I и- Па стадии набор выполненных оперативных методик представлен пропорционально;;это, а также общность прогноза да т возможность рассматривать наблюдения в этих группах в совокупности. „,-■ ^ - ^ Всего на лечении находилось 384 больных' раком молочной железы ■Г ,Па"стадии.,МастэКюмия.по Холстеду выполнена 116 пациенткам'*-операция ПеЙтй 207 и- мастэктсмия сподоышечной'лимфаденэкто-ъгаей- 'Й'', пациенткам. '-'

При рассмотрении зависимости выживаемости от возраста установлено, что группе больных 60 лет и старше выживаемость на 1,155 выше, чем в группе пациентов в возрасте от 40 до 59 лет и на 8,4$ , чем в группе пациентов в возрасте от 20 до 39 лет (разница недостоверна). Однако при рассмотрении зависимости выживаемости от метода операции в каждой возрастной группе оти показатели равнозначны, что говорит о т?ы, что возраст не даёт преимуществ той или иной оперативной методике.

Сложная тенденция наблюдается и пр-д рассмотрении зависимости выживаемости от -менструальной функции. Так выживаемость больных с менопаузой более пяти ле*? на 3,3^ вале, чем у больных с менопаузой до 5 лет и на 8% выше, чем у больных с сохранённой ман-сгруальной функцией (разница недостоверна). При рассмотрении на выживаемость в зависимости от ыетода операции в каждой группе боль ных показатели равнозначны.

Степень дифференцировки опухоли (цитологически) определена у 94 больных. Выживаемость в группе больных с высотдифференцированными опухолями на 2,1 - 10,3% вьпе, чем в группе больных с уме-реннодифференцированными и низходифференцированными опухолями (разница недостоверна). При рассмотрении же зависимости выживаемости от метода операции и степени дифференцировки показатели выживаемости в каждой группе практически равнозначны.

С наружной локализацией опухоли (верхне-наружный и нижне- . наружный квандранты) на лечении находилось 211 больных и с внутренней и центральной локализацией (верхне-внутренний, нижне-внут-ренний квандранты и центральный отдел молочной железы) 173 пациентки. . \

При рассмотрении зависимости выживаемости от. локализации опухоли в органе отмечено, что при наружной локализации выживаемость

на 7,4% выше, чем при внутренней и центральной. При этой показатели выживаемости в группе больных, который выполнена мастэктомия по Холстеду практически равнозначны как при наружной, так и при внутренней локализации опухоли. В группах больных, которым выполнены ц>уккциснальш-цадягцие операции разница вцраяена значительно. В группе больных с центральной и внутренней локализацией опухоли поеме уасмитомии по Пейтн показатель выживаемости на 9,8$ ниже, чем после операции Холстеда, после иастэктомии с подмышечной лиы-фаденэктомией показатели втиааеыости на 1,6% ткз, чем после one рации Холстеда (разница недостоверна).

Из 160 пациенток с внутренней и центральной локализацией опу холи облучение выполнено 56 (39 предоперационное и 17 послеоперационное). 104 больным облучения не выполнялось. Причины отказа следующие: пожилой возраст, выраженная сопутствующая патология, длительные сроки заживления раны и длительная лимфорея. У части больных с центральной локализацией опухоли облучение признано нецелесообразным, учитывая большие размеры молочных желез.

Таблица 7

Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы I и Па стадий с центральной и внутренней локализацией опухоли (в %) в зависимости от метода лечения и оперативной

методики

1 Мет о Д лечен и е

1 1 ломсиниро ванный

Операция хирлл'ичесшм облучение предопе | j рационное -! облучение после-I операционное

Всего ! Живы ]Всего | Живы [Всегб] Живы ■

Мастэктомия по Холстеду 23 80,1+9,1 24 79.9+8,8 8 74-, 3+12,8

Мастэктомия по Пейти Мастэктомия подмышечной лимфаденэкт. Всего: 58 с 23 104 70,2+6,5 73,8+11,2 73,1+3,9 14 I 39 78,3+10,8 100 80,1+6,7 9 17 77 + 12,5 76,1+9,2

Результаты лечения группы больных, которым операция Пейти выполнена в плане комбинированного лечения аналогичны таковым в группе больных, которым выполнена операция Хоястеда. Там зке, где проводилось только хирургическое лечение после мастэктокии по Холстеду показатель выживаемости выае на 9,9$, чем после операции Пейти (разница недостоверна.).

Всего на лечении находилась 171 больная раком молочной железы Пб 26 М0) стадии. Мастэктомия по Холстеду выполнена 91, мастэктомия по Пейти 63 и мастэктомия с подмышечной лиыфаден-эктомией 17 апциенткам.

Не отмечено выраженной разницы в зависимости от возраста и выживаемости у больных этой группы. В каждой возрастной группе результаты выживаемости в зависимости от метода^операции такие равнозначны.

При рассмотрении зависимости результатов лечения от менструальной функции отмечено, что в группе больных с менопаузой более пяти лет выживаемость на 8,9% выше, чем у пациенток с сохранённой менструальной функцией и на 5,5$ выше, чем у больных в менопаузе до пяти лет. При сопоставлении полученных данных по выживаемости в зависимости от метода операции и возраста результаты практически равнозначны в каждой возрастной группе.

Степень дифференцировки опухоли (цитологически) определена у 41 больной. В группах больных ¡ которым выполнены.различные операции не отмечено какой-либо зависимости между степень» диф^ерёнци-ровки опухоли и результатами лечения; • .' .

При сравнении.результатов.лечения больных раком молочной.железы Дб стадии в зависимости от локализации опухоли в органе \ ' 'V' разницй не столь 'вьфажена,"как I й*Па стадии и составляет. 4,6$. При

ния в зависимости от локализации опухоли в органе и метода операции также не отмечено существенной разницы.

У 31 пациентка опухоль была до 2 см и у 140 от 2 до 5 см. Показатель пятилетней безрецидивной в группе больных с опухолями до 2 см на 8,2$ выше, чем у больных с опухолью размерами от 2 до 5 см (разница недостоверна). Результаты лечения в зависимости от метода операции в группе больных с размерами опухоли до 2 см и в группе больных с размерами опухоли от 2 до 5 см практически равнозначны.

У 96 пациенток отмечен метастаз в I подмышечный узел и у 75 в два узла. Выживаемость в груше больных с метастазом в один лимфатический узел на 8,4% выше, чем в группе больных с метастазами в два узла. В обеих группах показатель выживаемости после мастэктомии по Холетеду и мастэктомии по Нейти практически равнозначны. В группе больных с метастазами в два узла после мастэктомии с подмышечной лимфадензктомией показатель пятилетней выживаемости составил 50,0$, что на 20,7 - 26,7% ниже, чем после радикальных мастэктомий. Однако незначительное количество наблюдений (4 пациентки) не позволяют сделать достоверных выводов.

В лечении рака молочной железы Пб стадии использовался, как правило, комплексный метод : облучение, операция, полихимиотерапия по схеме ЦМФ. В тех случаях, когда диагноз рака не был подтверждён морфологически, либо не были распознаны метастазы в подмышечных узлах лечение начиналось с операции.

При выраженной сопутствующей патологии, при длительном заживлении послеоперационной раны и длительной лимфореи лечение ограничивалась одной операцией.

Таблица 8

Пятилетняя безрецидквная выживаемость (в %) больных раком ыолочног! келезы П стадии в зависиыостп от метода лечения и оперативной методики

! Метод

лечо н ¡1 ¡.

Операция

• »1_Комплексны*_

I хирургический |с предоперацион-|с послеоперацион-

!

¡Всего;

{боль-; Живы _____

]ных { !ннх

|ным обелучением [ным облучением

•Всего! |Всего}

•боль-. Живы боль-, Еибы

¡шах { _. ньк |_

Мастэктомия по Холстеду

Мастэктомия по Пейти

Мастэктомия с подмышечной лимЬаденэкто-миеи

9 75,2+16,1 63 71,8+7,5 25 , 92,0+5,,5,

11 64,6+15,9 7 57,1+23,7 . 39 84,0+6,6

12 68,2+21,9 - - 5 100 . 32 68,6+10,7 70 70,1+7,2 69 88,0+4,3

Итого:

Выживаемость при комплексном лечении"в целом (с использованием как до, так и послеоперационной гашатерапии) составила 79,3%, что на 10,7% . • , чём после хирургического лечения. В группе больныхкоторым в плане комплексного лечения вШолнена мастэктомия по Холстеду выживаемость з целом составила 73,3% и ' после мастэктомки по Пейти 79,9% - результаты практически равнозначны/': . ••.При хирургическом лечении выживаемость после операции Пейти ^. На 10,6%, а после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией на 7% ниже, чем после операции Холстеда.

Всего на лечении находились 63 больных раком молочной желе- -

зы Ша (То д^^а М0) стадии. Мастэктомия по Холстеду выполнена 48, мастэктомия яо Пейти 10 и мастэктомия с подмышечной лимфаден-1 эктомией 5 пациенткам.

При рассмотрении зависимости выживаемости от возраста и менструальной функции здесь просматривается тенденция к увеличению показателя выживаемости у больных в группе 60 лет и старше, и у больных с менопаузой более 5 лет. При сравнении результатов лечения в зависимости от метода операции, возраста и репродуктивной функции показатели выживаемости равнозначны в каждой возрастной группе и в группах разделённых в зависимости от менструальной функции.

Степень дпфферонцировки опухоли определена у 16 пациенток. Показатели выживаемости несколько выше у больных с высокодиффе-ренцированныии опухолями (на 14,3 - 16,7%). Количество наблюдений в грушах с различной дифференцировкой незначительно и не позволяет сделать выводы о преимуществах той или иной операции.

При рассмотрении зависимости результатов лечения от локализации опухоли в органе можно отметить, что при наружной локализации въгапзашость на 16,9% выше, чем при центральной и внутренней.

При рассмотрении зависимости результатов лечения от метода операции и локализации опухоли в органе незначительное количество наблюдений не позволяют сделать определённых выводов,•

В лечении больных раком молочной железы Ша стадии в основном использовался комплексный метод : облучение, операция, химиотерапия. У части больных с выраженной сопутствующей патологией, при длительных сроках заживления раны использовался лишь хирургический метод лечения.

Таблица 9

IМетодлечения I * | ' Комплексный ' - ■ " Операция | Хирургический} с облучением , с облучение» I__| до операции | после операх

|Всего[ Шивы [всего] Живы ^сего |Кии

Ыасгэктомия по Холстеду 5

Мастэктомия по Пейти 5

Ыастэктомия с подмышечной лимфаден-эктомией 5

80,0+17,8 39 80,0+17,8 4

80,0+17,8

71,8+7,2 4 75,0+21 75,0+21,6 I 100

Итого: 15 80,0+10,3 43 72,0+6,9 5 80,0+17

Результаты лечения как при хирургических, так и при комгш сном методе лечения практически равнозначны. Результаты лечешы зависимости от оперативной методики и метода лечения также прш тически равнозначны. ,

На лечение находилось 345 больных раком молочной железы Ш (ТМ М0) стадии. Ыастзктомия по Холстеду выполнена 287

мастэктомия по Пейти 47 и ыастэктоиия с подмышечной лимфаденэк мией II пациенткам.

При рассмотрении зависимости выживаемости от возраста ота на общая тенденция к увеличению выживаемости у больных в возрг 60 лет и старше. Показатель безрецидивной выживаемости в этой группе больных на 17% выше, чем в груше большое в возрасте оч 20 до 39 лет на 11,2% выше,; чем в группе больных в возрасте с

40 до 59 лет. При сравнении выживаемости групп больных после маст-ектомин по Холстеду и в зависимости от возраста показатели равнозначны. После мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией показатели выживаемости в возрастных группах снижены.

Слошг •> данные получены и при рассмотрении зависимости выживаемости от репродуктивной функции. Достоверной разницы между сравниваемыми оперативными методиками не отмечено. В целом в группу больных с менопаузой 5 лет и более выживаемость статистически достоверно выше, чем в группе с менопаузой до 5 лет и в группе менструирующих жкцт.

Степень дифференцирован опухоли определена у 84 пациенток. Показатели выживаемости при высоходифференцированных опухолях на 13 - 14,3% выше, чем при низко и уиереннодифференщфо ванных опухолях (разница недостоверна). Разница в результатах лечения в зависи-кгастк от метода операции и степени дифференцировки опухоли также несущественна.

Наружная локализация 'опухоли отмечена у 221 больной и у 124 Центральная и внутренняя локализация опухоли. При наружной локализации опухоли выживаемость в целом на 16,8% вше (разница достоверна), чем у пациентов с центральной и внутренней локализацией опухоли. При сопоставлен™ результатов лечения после мастэктомии по Холстеду и мастэктомии по Лейти результаты равнозначны как при наружной, так и при центральной и внутренней локализации опухоли. После мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией выживаемость при центрально-медиальной локализации опухоли аналогична таковой после радикальных мастэктомий. Из 6 больных.с наружной локализацией опухоли пятилетний срок ни один не пережил.

У 26 больных диагносцирована опухоль размерами до 2 см (Т^), у 168 от 2 до 5 см (Т^) и у 15 более 5 см (Тд). У пациенток с

размером опухоли до 2 сы выживаемость на Г9,8% , чем в группе больных с размерами опухоли от 2 до 5 сы (разница близка к статистически достоверной я на 21,2% выше, чем у больных с размерами опухоли до 2 см (разница достоверна). При сопоставлении результатов лечения в Зависимости от истода операции и размеров опухоли результаты после мастэктомии по Холстеду и мастэктомии по Пейти практически равнозначны. После мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией опухоль до 5 см отмечена у 5 пациенток, пятилетний срок никто из них не пережил. У больных с размерами свыше 5 см результаты лечения равнозначны таковым после радикальных мастзктомий.

В зависимости от количества метастазов в регионарньк лимфатических узлах пациенты разделены на три группы: с одним пораженным узлом - 54, с двумя - 29, с 3 и более поражёнными узлаъз: - .. . 254. . ...".■'

При сопоставлении результатов лечения в зависимости ог числа поражённых узлов в группе больных с одним поражённым узлом выживаемость на 12,6% выше, чем у больных с 3 пораненными узлами.

При сопоставлении результатов лечения групп больных, которым выполнена мастэктомия по Пейти и мастэктомия по Холстеду ре- ' зультаты практически во всех трёх сравниваемых группах равнозначны.

После мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией у пациен- ■ ток с I либо 2 порээкёнными узлами выживаемость ниже, чем после радикальных мастзктомий (разница недостоверна). Из 6 пациентов.с . тремя и более поражёнными узлами пятилетний срок наблюдения никто не пережил.

Основным методом лечения больных раком молочной железы Щ® стадии, был .комплексный;метод,и

полихимиотерапию по схеме ЩИ. Лишь у 28 больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией лечения ограничилось операцией, а в последующем гормонотерапией та по 20 мг ежедневно.

Таблица 10

Пятилетняя беэрецидивная выживаемость (в %) больных раком молочной железы ill® стадии в зависимости от оперативной методики и метода лечения

I.

Метод

Операция

лечения Комбинированный

•Bceroj Живы |Всего,

| Хирургический |с предоперацион-jc послеоперационj | ?ным облучением ¡ным облучением

Живы

Живы j Всего

Йастэктомия по

Холстеду 12 50,3+16,3 213 51,8+3,5 62 63,5+6,2 Мастэктомия по

Пейти II 29,3+18,0 13 69,2+12,8 23 52,2+10,4

Мастэктомия с подмышечной лимфаден-эктомией 5 7,1+27,2

I 0 5 51,9+24,9

28 34,6+9,4 227 52,2+3,4 90 59,9+5,2

Итого:

В целом после комбинированного лечения пятилетняя выживаемость составив 54,2+2,8$, что на 19,6% выше, чем при хирургическом методе (разница достоверна).

При сопоставлении результатов лечения после мастэктомии по Холстеду и мастэктомии по Пейти, выполненных в плане комплексного лечения показатели выживаемости практически равнозначны и в то же время выживаемость после мастэктомии по Холстеду, выполненной в плане хирургического лечения на 21% выше, чем после операции Пейти (разница недостоверна). В группе больных, которым выполнена ма-^

стэктомия с подмышечной лимфаденэктомией в плане комплексного лечения показатель пятилетней безрецидивной выживаемости несколько ниже, чем после радикальных мастэктомий (разница недостоверна). Там, где ыастэктомия^с подмышечной лимфаденэктомией выполнена в плане хирургического леченая БЬйскБаейоеть на 43,2$ ниже, чем после операции Холстеда (разница недостоверна).

Сравнительная оценка развития рецидива и метастазов рака молочной железы в зависимости от метода лечения

Из 963 больных находившихся на лечении по поводу рака молочной железы у 281 (22,2%) в сроки наблюдения 5 лет диагносцированы рецидив рака и метастазы.

Поражение различных органов и тканей в процентном отношении после всех видов оперативных методик равнозначно избирательного поражения метастазами рака каким-либо органов в зависимости от ^ метода операции не отмечено. .

У больных раком молочной железы I, Па м Ша о-1а "о^

стадий количество рецидивов рака и регионарных метастазов приблизительно равно после каждой оперативной методики.

У больных раком молочной железы П® и Ш® (Т|_д |б_д М0) стадии после мастэктомии по. Холстеду рецидив рака отмечен у 5% больных, а регионарные метастазы у 5,5%. После мастэктомии по Пейти рецидив рака отмечен у 7,3^ (что в 1,4 раза выше, чем после операции Холстеда), а регионарные метастазы у 5,5% больных (также как и после операции Холстеда). После мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией рецидив отмечен у 7,1% больных (в 1,4 раза выше, чем после операции Холстеда), а регионарные метастазы отмечены

в 14,3%'наблюдений (в .2,6 раза ' У бодьньк- с ..непораженными

чаще,. .чем' после операции Холстеда. лимфатическими узлами' (I, Па и. Ша

стадии) гамматерапия практически. не влияет на количество рецкли-

вов и регионарных метастазов. В то те время у больных с пораженными регионарными узлами (II-6 и III-б стадия) после функцпонгально-щадящих. операция у пациенток, леченных комплексным методом, частота возникновения рецидивов рака практически одинакова после каждой оперативной методики. ■Частота возникновения регионарных метастазов после мастэкгомии по Холстеду а мастэкгомии по Пэйти - у больных, которым проводилась лучевая терапия, практически одинакова, после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией регионарные метастазы отмечены в 1,? - 1,8 раза чаще, чем после радикальных мастэктомий.

. ВЫВОДЫ

1. У больных раком молочной железы I и П-а стадии после операций радикальная мастзктомия по Холстеду, модифицированная радикальная мастзктомия по Пейти и мастзктомия с подмышечной лимфаденэктомией показатели пятилетней безрецидивной выживаемости в зависимости от возраста, репродуктивной функции, степени дифференцировки опухоли равнозначны. Равнозначны эти оперативные методы также по числу метастазов и рецидивов рака, развившихся в сроки 5 лет с момента операции.

2.' При раке молочной железы III-а стадии после операций радикальная мастзктомия . по Холстеду, модифицированная радикальная мастзктомия по Пейти и мастзктомия с подмышечной лимфаденэктомией результаты пятилетней безрецидивной выживаемости равнозначны. Равнозначны эти операции также по числу метастазов а рецидивов рака, развивщхся р сроки о лет с

мсмента операции.

3. У больных раком молочной железы II-б стадии после операций радикальная мастэктомия по Холстеду, модифицированная радикальная мастэктомия по Еейти и мастэктомия с подмышечной лимфадензктомией показатели пятилетней * безрецидивной выживаемости в зависимости от возраста, репродуктивной функции, степекн дафференцировки опухоли, размеров опухоли и количества регионарных метастазов, равнозначны.

4. У больных раком молочной железы II1-6 стадии после операций радикальная мастэктомия по Холстеду, модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти и мастэктомия с подмышечной лимфадензктомией показатели пятилетней безрецидивной выживаемости в зависимости от возраста, репродуктивной функции, степени дифференцировки опухоли, размеров опухоли и количества регионарных метастазов, одинаковы.

5. У больных раком молочной железы II-б стадии при комплексном методе лечения показатели выживаемости после радикальной мастэктомии по Холстеду, . модифицированной радикальной мастэктомии по Пейти и мастэктомии с подмышечной лимаденэктомией равнозначны.

6. У больных раком молочной железы II1-6 стадии при комплексном методе лечения показатель пятилетней безрецидивной выживаемости после радикальной мастэктомии по Холстеду составил 53, 4%, а после модифицированной радикальной мастэктомии по Пейти - 56,8%, Данные практически равнозначны. ' "

7. При раке молочной железы П-б и II1-6 стадии после комплексного лечения частота возникновения рецидива рака после радикальной мастэктомии по Холстеду, модифицированной радикальной мастэктомии по Пейти и мастэктомии с подмышечной лимфадензктомией одинакова. ■; . • ■

• 8. У больных раком молочной железы 11 и Ш -б стадии при ', комплексном методе ' .лечения/ частота" возникновения регионарных

метастаз после радикальной мастэктомии по Холстеду составила 5,3%, а после модифицированной радикальной мастэктомии по Пейти - 4,9% и после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией -9, 0%.

Метод операции не влияет на характер отдаленного метас газирования.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иров H.H. Оценка различных оперативных методик в лечении рака молочной железы. //Хирургия. -1989. -N5. -С. 17-19.

2. Яров Н. Н. Сравнительная оценка оперативных методов в лечении рака молочной железы. //Союзмадинформ. МРЖ, раздел N6, -1990. -N6. публ. 1225.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОН Ц АМН. СССР

ПОДЛ. К ПЕЧАТИ 25991л - - • ЗАК.(2.2-6 ТИРАЖ (СС'