Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая оценка сцинтиграфии С99МТС-технетрилом в диагностике метастатического поражения парастернальных лимфоузлов у больных раком молочной железы

На правах рукописи

ТАЛАХАДЗЕ НИНО ТАМАЗОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЦИНТИГРАФИИ С 99МТС-ТЕХНЕТРИЛОМ В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

14.00.14 — онкология 14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва — 2004 год

Работа выполнена а отделении радиохирургии НИИ клинической онкологии и РАМН

ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор- академик РАН и РАМН М. И. Давыдов).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Защита состоится « лз» М 2004г. На заседании диссертационного ученого совета (К 001.017.01) ГУ Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское ш, д. 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан «_»_2004г

М. И. Нечушкин C.B. Ширяев

И. Е Тюрин И. Г. Комаров

Ученный секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Ю. А. Барсуков

той

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре онкологической заболеваемости женского населения, как в России, так и в наиболее развитых странах Европы и США, рак молочной железы занимает одно из ведущих мест и имеет тенденцию к неуклонному росту. На сегодняшний день рак молочной железы (РМЖ) в РФ занимает первое место в структуре заболеваемости женского населения - 19,5%. В 2000 году заболеваемость составила 44840 случаев, смертность - 21707 случаев, из них летальность на первом году с момента установления диагноза - 11,8%.

Решению вопросов своевременной диагностики и эффективного лечения РМЖ посвящено большое число научных исследований и программ. Тем не менее, результаты существующего лечения остаются крайне неудовлетворительными, а показатели смертности остаются высокими. Это обусловлено, прежде всего, запоздалой диагностикой данной патологии в связи с поздним обращением пациентов а также отсутствием высокочувствительных методов установления ранних стадий рака молочной железы, недостаточно точной диагностикой метастазов в регионарные лимфоузлы, особенно парастернальной зоны. В большинстве случаев состояние лимфоузлов парастернальной зоны при раке молочной железы не оценивается вообще, что является тактически неверным, поскольку при наличии метастазов в лимфоузлы парастернальной зоны изменяется стадия заболевания (с N1 до N3) и, соответственно, радикально меняется программа лечения больной.

В настоящее время, наиболее значимыми прогностическими факторами РМЖ являются размеры первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, степень дифференцировки опухоли, уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), маркеры активности ДНК, плоидность ДНК, рецепторы факторов роста, включая онкогены, опухолесущ

еВДфныетек&Цйв'М^Уегопез! и., 1995).

1 * ' ?КА

« • ?г

га«бр»

Парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов. По данным литературы метастатическое поражение этого коллектора выявляется у 15,7 - 55% радикально оперированных больных Кроме того, в 4,9-16,6% случаев наблюдается изолированное поражение парастернальных лимфоузлов без поражения подмышечных (Вишневецкая Е.М., 1962, Холдин С.А. 1962, Александров H.H. с соавт. 1964, Дружков О.Б. с соавт 1995, Исмагилов А.Х. 1998, Handley R.S., Thackray A.C. 1949, Veronesi U 1963).

Кроме того, в 4,9-16,6% случаев наблюдается изолированное поражение парастернальных лимфоузлов без поражения подмышечных (Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. 1968, Пантюшенко Т.А. с соавт. 1986, Дружков О.Б. с соавт. 1995, Urban J. А. 1963, Lacour J. et al. 1983, Veronesi U. et al. 1985).

Топографо - анатомическое расположение загрудинных лимфатических узлов создает объективные трудности в диагностике их состояния на этапе предоперационного обследования больных. В последние годы, развитие эндохирургической техники позволило проводить различные диагностические и лечебные мероприятия при онкологических заболеваниях. Одним из таких вмешательств является видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия, как дополнение к радикальной мастэктомии при раке молочной железы центральной и медиальной локализаций, впервые предложенная Е.И. Сигалом в 1996г. Несмотря на невысокое количество интра - и послеоперационных осложнений (3,7% и 6,3% соответственно), (Триголосов A.B. 2001),, видеоторакоскопическая лимфодиссекция не лишена противопоказаний, свойственных эндоскопической хирургии (острые и хронические сердечнососудистые заболевания, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей и легких в стадиях суб - или декомпенсации, некорригируемая коагулопатия, непереносимость однолегочной вентиляции).

Поэтому в последнее время внимание ученых направлено на поиск неинвазивных путей диагностики состояния лимфатического коллектора парастернальной зоны при раке молочной железы В последние годы получила широкое распространение рентгеновская компьютерная и магниторезонансная томография. Однако, отсутствие четких диагностических критериев поражения парастернальных лимфатических узлов и относительная дороговизна данных методов не позволяет включить эти методы исследования в разряд рутинных.

В клиническую практику все шире внедряются радионуклидные методы с применением туморотроппых радиофармпрепаратов (РФП), позволяющих улучшить диагностику распространенности опухолевого процесса.

Сцинтимаммография - радионуклидный метод диагностики патологии молочных желез, основанный на избирательном накоплении радиофармпрепаратов, обладающих повышенной тропностью к злокачественным новообразованиям молочной железы.

О первом клиническом применении 99м Тс метокси-изобутил-изонитрила (МИБИ) для визуализации опухолей сообщили S.T. Muller et al. в 1987 г. Дальнейшие исследования показали, что сцинтиграфия с 99м Тс-МИБИ может быть использована как дополнительная процедура у больных с пальпируемыми образованиями в молочной железе, плохо определяемыми при маммографии (в основном у пациенток с фиброзно- измененными молочными железами), для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изменений, а также для обнаружения метастазов в подмышечные узлы, даже при отсутствии клинических данных. Результаты исследований показали, что концентрация данного РФП одинакова как в первичных опухолях, так и в очагах регионарного метастазирования опухолей.

При анализе эффективности сцинтимаммографии с "мТс-технетрилом в диагностике метастазов в подмышечные лимфоузлы при раке молочной

железы у 58 больных установлена чувствительность - 92% и специфичность 100% (А А Оджарова, Р И. Габуния, С. В. Ширяев, - 1998.)

У всех пациенток с гистологически верифицированными метастазами в подмышечные лимфоузлы обнаружено повышенное включение РФП в данной области

Однако чувствительность и специфичность данного метода в определении метастазов рака молочной железы в парастернальные лимфоузлы до сих пор остается неизученным, что и обуславливает актуальность проведения клинической оценки диагностических возможностей сцинтиграфии с 99мТс-технетрилом в определении состояния парастернальных лимфатических узлов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности диагностики метастзов в парастернальные лимфатические узлы у больных раком молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Изучить -эффективность планарной сцингиграфии с 99м Тс-технетрилом в диагностике метастазов в парастернальные лимфоузлы,

2. Изучить эффективность сцинтиграфии с 99м Тс-технетрилом в режиме однофотонпой эмиссионной компьютерной томографии в диагностике метастазов в парастернальные лимфоузлы;

3. Провести сравнительный анализ планарной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике метастазов в парастернальные лимфоузлы,

4 Определить место сцинтиграфии с 99т Тс -технетрилом в алгоритме обследования больных раком молочной железы, как метода оценки состояния парастернального лимфатического коллектора;

5. Оценить возможность лимфосцинтиграфии парастернальных лимфоузлов, как методики топической навигации для видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Заключается в статистически достоверной оценке чувствительности и специфичности радиоизотопных методов в режимах планарной и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в определении метастазов в лимфоузлы парастернальной зоны путем торакоскопической парастернальной лимфаденэктомии при раке молочной железы различных локализаций.

Исследования подобного рода проводятся в нашей стране впервые.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Данное исследование позволит улучшить качество диагностики распространенности рака молочной железы на предоперационном этапе и соответственно более адекватно планировать последующее лечение. Определение чувствительности и специфичности комплекса радиоизотопных методов при оценке распространенности рака молочной железы позволит разработать показания к применению данной методики исследования в работе специализированных онкологических учреждений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ.

Сцинтиграфия с 99мТс-Технетрилом в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет улучшить качество диагностики распространенности рака молочной железы на

предоперационном уровне, что позволяет оптимизировать показания для проведения полихимиотерапии и лучевой терапии на парастернальную зону в послеоперационном периоде у больных раком молочной железы особенно.

Сцинтиграфия с 99мТс-Технетрилом в режиме ОФЭКТ может быть использована в специализированных онкологических стационарах и онкодиспансерах, оснащенных лабораторией радиоизотопных методов исследования.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений' радиохирургии, отдела радиационной онкологии, лаборатории радиоизотопной диагностики, отдела лучевой диагностики, отделения диагностики опухолей, отделение опухолей молочной железы, отделение опухолей женской репродуктивной системы НИИ КО, кафедры онкологии РМА ПО, кафедры онкологии ММА им. И М. Сеченова от 13 января 2004г

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит состоит из введения, обзора литературы, 2 глав посвященных собственному материалу, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 188 источников отечественных и иностранных авторов Текст иллюстрирован 13 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Предметом настоящего исследования послужили 120 больных раком молочной железы всех стадий и локализаций, перенесших радикальные вмешательства на молочной железе в адекватном объеме с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией.

Исследование проводилось на базе отделения радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н Блохина РАМН в период с 1998г по 2002г Все больные были женщинами в возрасте от 33 до 71 года. Средний возраст составил 47,3 лет Большинство женщин имело наружную локализацию первичной опухоли - 65 больных, что составило 54,1% от общего количества больных. В 20 случаях (16,6%) опухоль располагалась во внутренних квадрантах, в 12 наблюдениях (10,0%) - в центральном отделе, а по границам верхних и нижних квадрантов молочной железы - 20 (16,6%) и 3 (2,5%) соответственно.

I стадия установлена у 21 пациентки, что составило 17,5% от всей группы наблюдения, НА - у 40 (33,3%), ПБ - у 21 (17,5%), IIIA - у 29 (24,1%), ШБ - 9 (7,5%). Все больные с ША и ШБ стадиями опухолевого процесса в предоперационном периоде подвергались химиолучевому лечению по общепринятой методике.

Гистологические формы опухоли были представлены преимущественно (52,5%) инфильтративно-протоковым раком. Также часто встречались инфильтративно-дольковый и смешанный раки молочной железы. Все остальные морфологические формы первичной опухоли были обнаружены менее чем в 6% случаев от общего числа наблюдений.

Для решения поставленных задач 120 больным на предоперационном этапе проводился комплекс радионуклидных процедур, включающих планарную сцинтиграфк о (ПС), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и лимфосцинтиграфию парастернальных лимфоузлов Исследование проводилось в лаборатории

радиоизотопной диагностики Российского Онкологического Научного Центра им. Н Н. Блохина

В связи с определением показаний к проведению ОФЭКТ в клинической практике, был проведен анализ факторов, влияющих на частоту метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора

Из 120 больных, перенесших радикальную мастэктомию или резекцию с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией, метастазы в парастернальный лимфоколлектор встретились в 30 случаях, что составило 25,0%.

По данным некоторых авторов с возрастом больных падает частота поражения парастернальных лимфатических узлов вследствие их возрастной инволюции и облитерации Наши данные также демонстрируют достоверное (р<0,05) снижение уровня метастазирования в парастернальный лимфатический коллектор у пациентов в возрастной группе старше 60 лет.

Парастернальный лимфатических коллектор поражается чаще в группе женщин моложе 40 лет (33,3%)

С возрастанием стадии прямо пропорционально увеличивается вероятность метастазирования в парастернальные лимфоузлы Так, при I стадии заболевания этот показатель составил 4,7%, при стадии НА - 11,4%, при ПБ стадии - 23,8%, при ША стадии - 58,6%. (Таб. 1).

Таблица 1.

Частота поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от стадии заболевания.

Стадия Количество МТБ в парастеральную зону

Абс. число %

I Т1Ы0М0 21 1 4,7

ПА ТШ1М0 20 40 5 7 25,0 11,4

Т2И0М0 20 2 10,0

ИБ Т2ШМ0 18 21 4 5 22,2 23,8

тзыомо 3 1 33,3

ША ТШ2М0 9 29 4 17 44,4 58,6

Т2Ы2М0 12 8 66,6

ТЗ№М0 2 0 0

ТЗЫ2М0 6 5 83,3

ШБ Т4Ы0М0 4 9 0 0 0 0

Т4ШМ0 1 0 0

Т4Ы2М0 4 0 0

Всего 120 30 25,0

*- Г<-без учета поражения парастернальной зоны

Пародоксальная на первый взгляд ситуация со стадией ШБ объясняется, по-видимому, низким количеством больных.

Частота метастазирования в парастернальный лимфатический коллектор увеличивается параллельно с возрастанием распространенности первичной опухоли в молочной железе. У пациентов с размером опухоли менее 2 см вероятность возникновения метастазов во внутренних грудных лимфоузлах составляет 17,7%, возрастая до 45,5% у больных с опухолевым узлом не более 5 см. Максимальная частота поражения отмечена у больных с критерием ТЗ - 45,5% (р<0,05).

Из 56 больных с локализацией опухоли в правой молочной железе, метастазы в парастернальную область выявлены в 13 случаях (23,2%), а из

64 пациенток с заболеванием левой молочной железы - в 17 случаях (26,5%).

Одним из спорных вопросов является влияние локализации опухоли в молочной железе на частоту метастатического поражения парастернального лимфоколлектора В настоящей работе, наиболее неблагоприятным фактором явилось расположение опухоли во внутренних отделах молочной железы (50% случаев метастазирования), а также в центральных и на границе верхних квадрантов (12 - 16,5% и 20 - 40,0% случаев метастазирования соответственно). В группе больных с наружной локализацией опухоли (65 человека) поражение парастернального коллектора выявлено в 10 случаях, что составило 15,3%. (Табл.2).

Таблице 2.

Частота метастатического поражения парастернального лимфоколлектора в зависимости от локализации опухоли в молочной

железе.

МТБ в парастернальную

Квадрант Количество зону

Абс. число %

Верхне - внутренний 12 6 50,0

Нижне - внутренний 4 2 50,0

Граница внутренних квадрантов 4 2 50,0

Центральный 12 2 16,6

Граница наружных квадрантов 8 1 12,5

Граница верхних квадрантов 20 8 40,0

Граница нижних квадрантов 3 - -

Нижне-наружный 8 2 25,0

Верхне - наружный 49 7 14,3

Всего 120 30 25,0

Таким образом, несмотря на меньшую частоту метастазирования в загрудинные лимфоузлы при наружном расположении опухоли, 15,3% не

позволяет игнорировать эту локализацию для отбора данной категории пациентов для предоперационного обследования

Наши результаты показывают, что частота метастазирования инфильтративно-долькового (38,0%) и смешанного дольково-протокового (30,7%) рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы достоверно выше, чем инфильтративно-протокового (18,4%) (р<0,05) О зависимости поражения парастернальных лимфатических узлов от других гистологических форм рака молочной железы говорить нельзя в связи с малым числом больных

По мнению большинства исследователей, и на наш взгляд, наиважнейшим показателем, определяющим распространенность и прогнозирующим течение рака молочной железы, является степень метастатической инвазии подмышечного лимфатического коллектора. В настоящем исследовании выявлена достоверная прямопропорциональная зависимость метастазирования в парастернальный коллектор от степени поражения аксиллярных лимфоузлов Так, при отсутствии метастазов в подмышечном коллекторе (N0) поражение парастернального встретилось в 10,4% случаев, при N1 - в 22,5%, а при N2 - в 53,1% наблюдений. Практически аналогичная зависимость получена при анализе влияния критерия N с учетом локализации первичного очага в молочной железе. Таким образом, независимо от расположения опухоли в молочной железе частота метастазирования в парастернальный лимфоколлектор достоверно увеличивается с возрастанием степени поражения подмышечно-подключично-подлопаточного блока лимфатических узлов.

Международная классификация опухолей (ТИМ, 1989г.) при раке молочной железы под критерием N1 предусматривает наличие единичных пораженных лимфатических узлов подмышечной области, не связанных между собой Критерий N2 определяет присутствие конгломератов метастатически измененных лимфатических узлов. Многие исследователи отмечают недостаток такого подхода к оценке степени поражения этой

регионарной зоны, так как при этом не учитывается количество пораженных лимфоузлов в общей массе удаленного подмышечно-подключично-подлопаточного лимфоколлектора

В связи с этим, в нашем исследовании проведен количественный подсчет метастатически пораженных лимфатических узлов аксидлярной зоны и проанализирована взаимосвязь этого фактора с частотой поражения парастернального лимфоколлектора Анализ полученных данных показывает практически одинаковую частоту поражения парастернальной зоны при метастатической инвазии 1,2, и 3 подмышечных лимфатических узлов (11,3%, 13,6%, и 12,5% соответственно) При инвазии 4 и более аксиллярных лимфоузлов частота метастазирования в парастерналы-гый коллектор возрастает в 2-3 раза (42,8%) Таким образом, простой подсчет количества пораженных подмышечных лимфатических узлов является более значимым фактором прогноза для метастазирования в парастернальный лимфоколлектор и объективным отражением распространенности опухолевого процесса в целом

Следует особо выделить больных с отсутствием метастазов в подмышечный лимфоколлектор, так как в данной ситуации больные традиционно не подвергаются лучевой и системной лекарственной терапии. В нашем исследовании таковых было 48 человека Среди них метастазы в парастернальные лимфоузлы выявлены в 5 случаях (10,4 %). В одном случае поражение наблюдалось раковым эмболом Этот показатель по отношению ко всей исследуемой группе (120 человек) составил 4,1%. Отсутствие информации о поражении парастернального лимфоколлектора у этой категории больных ведет к неправильному стадированию, ошибочной лечебной тактике и оценке отдаленных результатов лечения.

Процедура оценки сцинтиграмм начиналась с интерпретации данных планарной сцинтиграфии (ПС) Статическая сцинтиграфия выполнялась в 3 проекциях (передняя и 2 боковые) в положении «висящей» молочной железы через 10-15 минут после внутривенного введения 555 МБк РФП в

контралатеральную локтевую вену Нами использовался препарат отечественного производства, который является аналогом метоксиизобутилизонитрила под коммерческим названием "технетрил" (Диамед, Москва) меченный 99мТс Исследования осуществлялись на 2-х детекторном эмиссионном томографе Е САМ фирмы Siemens. При проведении сцинтимаммографии наиболее удачной является укладка пациентов в позиции "висящей" молочной железы. Эта позиция молочных желез обеспечивает максимальное выделение тканей от миокарда при исследовании левой молочной железы, и от печени при исследовании правой молочной железы.

Сразу за статическим исследованием, производилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) грудной клетки. Полученные при этом исследовании трансаксиальные, корональные и сагиттальные срезы, полностью охватывали область молочных желез и грудной клетки.

Интерпретация полученных данных заключалась в определении очагов патологического накопления РФП в молочной железе и областях регионарных лимфатических узлов Снимки описывались слепо, без данных гистологического исследования.

Планарная сцинтиграфия выполнена 100 (83,3%) больным. ОФЭКТ произведена 82 (68,3 %) пациентам

Дополнительно к сцинтиграфии в режиме ОФЭКТ на первом этапе предоперационного обследования была произведена лимфосцинтиграфия парастернальных лимфоузлов в комбинафии со сцинтиграфией скелета 20 (24,3%) пациентам. Такого рода исследование дает возможность топической визуализации лимфоузлов по межреберьям.

В качестве радиофармпрепарата применялся меченый 99мТс коллоид сульфида рения, (наноцисс), активностью 37 МБк.

Нормальная сцинтиграфическая картина парастернальных лимфатических узлов характеризовалась интенсивным и гомогенным

накоплением в них коллоида Этим же больным проводилась сцинтиграфия скелета В качестве радиоиндикатора использовался отечественный радиофармпрепарат 99мТс-технефор

Все больные подверглись оперативному вмешательству в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц или радикальной резекции и одномоментным удалением парастернального лимфатического коллектора видеоторакоскопическим способом (видеогоракоскопическую парастернальную лимфодиссекцию - ВТПЛ)

При интерпретации получаемых данных необходимо отметить, что применение эмиссионной компьютерной томографии позволяет улучшить качество изображение в получаемых срезах за устранения или ограниченного отображения от смежных участков или фоновых структур. Это обстоятельство обусловливает повышение диагностической точности по сравнению с обычной сцинтиграфией

Оценка эффективное ш сцинтиграфии с 99мТс-технетрилом высчитывалась по общепризнанной формуле чувствительности, специфичности и точности.

Сравнительный анализ исследований показал, что диагностическая эффективность ОФЭКТ выше данных планарной сцинтиграфии -чувствительность 90,4%, специфичность 95 0%, точность 93.9%, ПЗГ1Р 86.3%, ПЗОР 96 6%, и 64.0%, 92 0%, 85 0%, 72.7%, 88 4% соответственно. (р<0,05) (Табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная эффективность сцинтиграфия с ""Тс-Техиетрилом в визуализации метастазов в парастернальные лимфоузлы._

Планарная сцинтиграфия ОФЭКТ

Чувствительность 64.0% 90.4%

Специфичность 92.0% 95.0%

Точность 85.0% 93.9%

ПЗПР 72.7% 86.3%

ПЗОР 88.4% 96.6%

ИПР 16 19

ЛОТ 9 2

ИОТ 69 58

ЛПР 6 3

Все это дает возможность заранее планировать тактику комбинированного лечения пациентов по данным ОФЭКТ еще до хирургического вмешательства.

Способность ОФЭКТ с 99м Тс-Технетрилом визуализировать метастазы в парастернальные лимфоузлы зависит от размера и количества поражения лимфоузлов. Так, при поражении 2 и более лимфоузлов парастернального коллектора чувствительность метода увеличивается. Последняя строго коррелирует и с размерами пораженных лимфоузлов При поражении менее 0,8 мм чувствительность значительно понижается. Так, при пораженных лимфоузлах размером менее 0,8 мм, включение индикатора не отмечалось. Отмечено 2 подобных случая, когда единственном проявлением поражения парастернального коллектора бил один лимфоузел в одном случае разм. 05, и в другом 0,6 мм в диаметре. В 7 случаях при поражении 2 и более лимфоузлов, включение индикатора отмечалось везде, независимо от их размера. (Табл. 4).

Таблица 4.

Сопоставление морфологических и сцинтиграфических находок при метастатическом поражении парастернального _ лимфоколлекторам_

Характер метастатического поражения Результаты ОФЭКТ

ип ЛО

Эмболы 0 0

1 лимфоузел 10 2

2-3 лимфоузла 7 0

4 и более лимфоузла 2 0

Всего 19 2

Таким образом, эффективность метода ОЭФКТ зависит от размера и количества пораженных парастернальных лимфоузлов

Широкое применение метода ОФЭКТ в клинической практике приобретает наибольшую актуальность при состояниях с противопоказанием к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции, когда больные страдают различными сопутствующими заболеваниями. Отсутствие информации о поражении парастернального лимфоколлектора у этой категории больных ведет к неправильному стадированию, ошибочной лечебной тактике и оценке отдаленных результатов лечения Так, как сцинтиграфия лишена противопоказаний к применении, на наш взгляд, эту задачу с успехом можно решить, включив сцинтиграфию в режиме ОФЭКТ в алгоритм комплексной неинвазивной предоперационной диагностики метастазов рака молочной железы в парастернальные лимфоузлы.

Использование метода лимфосцинтиграфии парастернальных лимфоузлов позволяет определить количество загрудинных лимфатических узлов. Одновременное проведение сканирования скелета у этой группы больных дает возможность топографической визуализации лимфоузлов.

Такого рода информация полезна для планирования лучевой терапии на парастернальную зону у категории пациентов, которые имеют

противопоказания к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции.

При показаниях к проведению видеоторокоскопической

парастернальной лимфодиссекции вышеупомянутое исследование помогает хирургу получить предоперационную информацию о состоянии парастернального коллектора.

На наш взгляд, задачу неинвазивной диагностики парастернальных лимфоузлов с успехом можно решить, включив в алгоритм предоперационного обследования сцинтиграфию с технетрилом в режиме ОФЭКТ. (Табл. 5).

Таблица 5.

Алгоритм предоперационного обследования парастернального лимфоколлектора у больных раком молочной железы с использованием сцинтиграфин с 99м Тс-технетрилом в режиме ОФЭКТ.

то-шомо

втлд

Т2 и более

Без ВТЛД

ОФЭКТ

ОФЭКТ

Противопоказания к ВТПЛ

ОФЭКТ

Широкое применение метода ОФЭКТ в клинической практике приобретает также актуальность при состояниях с противопоказанием к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции, когда больные страдают различными сопутствующими заболеваниями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты настоящего исследования показывают целесообразность использования сцинтиграфия с 99мТс-Технетрилом в режиме ОФЭКТ в предоперационной диагностике метастазов в парастернальные лимфоузлы у больных раком молочной железы Метод позволяет улучшить качество диагностики распространенности рака молочной железы на предоперационном уровне, что позволяет оптимизировать показания для проведения полихимиотерапии и лучевой терапии на парастернальную зону у больных раком молочной железы.

Сцинтиграфия с 99мТс-Технетрилом в режиме ОФЭКТ может быть использована в специализированных онкологических стационарах и онкодиспансерах, оснащенных лабораторией радиоизотопной диагностики

ВЫВОДЫ

1 Эффективность планарной сцинтиграфии с 99м Тс-технетрилом при диагностике метастазов в парастернальные лимфоузлы следующая: чувствительность - 64,0%, специфичность 92.0%, прогностическое значение положительного результата 72.7%, прогностическое значение отрицательного результата 88.4%, точность 85.0%

2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99м Тс-технетрилом при диагностике метастазов в парастернальные лимфоузлы обладает следующей эффективностью чувствительность -90,4%, специфичность 95.0%, прогностическое значение положительного результата 86.3%, прогностическое значение отрицательного результата 96.6%, точность 93.9%.

3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, с 99м Тс-технетрилом, является высокоэффективным, неинвазивным методом предоперационной диагностики метастазов в парастернальные лимфоузлы у больных раком молочной железы. Планарная сцинтиграфия не может быть рекомендована в качестве метода предоперационной диагностики парастернальных лимфоузлов.

4. Сцинтиграфия с 99м Тс-технетрилом в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии может быть рекомендована для предоперационного обследования больных раком молочной железы, а также методом выбора оценки состояния парастернального лимфатического коллектора в группе больных имеющих противопоказания к выполнению видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции.

5. Предоперационная лимфосцинтиграфия является полезным методом топографической оценки парастернального лимфоколлектора в плане подготовки к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Талахадзе Н.Т., Нечушкин М.И., Ширяев С.В, Оджарова A.A. Сравнитльная оценка методов планарной сцинтимаммографии с "" Тс-технетрилом и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике метастазов в парастернальный лимфатический коллектор при раке молочной железы// Материалы I всероссийской научно-практической конференции с международным участием «актуальные вопросы маммологии».-Москва, 2001-С. 159-160.

2. Талахадзе НТ, Нечушкин М. И., Триголосов A.B. Современные методы комплексной диагностики метастазов в парастернальных лимфатических узлах при раке молочной железы.// Международный симпозиум «Современные технологические достижения в ультросонографии ». -Тбилиси, Грузия, 2002. - С. 51-52.

3 Талахадзе Н.Т., Ширяев С В., Оджарова А.А, Нечушкин М.И. Чувствительность и специфичность сцинтимаммографии с ,9м Тс-технетрилом в диашостике метастазов в аксиллярный и парастернальный лимфатические коллекторы при раке молочной железы.// Проблемы патологии сосудов у онкологических больных - Челябинск, 2002. - С. 95

4 Талахадзе Н.Т, Нечушкин М.И., Ширяев СВ., Оджарова А.А, Триголосов А В , Саакян P.A. Предоперационное выявление метастазов в парастернальном лимфоколлекторе при раке молочной железы методом сцинтимаммографии.// Современные технологии в клинической больнице. -Москва, 2002. - С. 133-135

5 Талахадзе Н Т , Нечушкин М И , Нисневич Л А , Ширяев С.В , Оджарова А А. Неинвазивная предоперационная диагностика метастазов рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы.// Радиология - практика -Москва, 2002,- №3.- С. 22-27.

6 Talakhadze N.T., Nechushkin M I, Shiryayev S V. Diagnostic efficacy of SPECT in detection of breast cancer metastases // Proceedings of 4th Milan breast cancer conference - Italy -2002 -E 10

7 Talakhadze N Т., Odzharova A A, Shiryayev S.V., Nechushkin M.I Sensitivity and specificity of scintimammography with 99mTc-sestamibi in detection of axillary and parasternal lymph node metastases of breast cancer // International journal of cancer-Oslo - Norway -2002 - P. 688

8 Talakhadze N T , Nechushkin M.I, Shiryayev S.V , Odzharova A.A. Internal mammary lymph node metastases in breast cancer documented by breast scintigraphy //Fourteenth international congress on anti-cancer treatment - Paris. -France. - 2003,- P. 175.

9 Talakhadze N.T , Nechushkin M I., Odzharova A A. The role of99m Tc -MIBI scintigraphy in the management of breast cancer patients with internal mammary lymph node metastases // Proceedings 5й Milan breast cancer conference - Milan

- Italy. -2003 -P. 61.

10. Talakhadze N.T., Nechushkin MI, Shiryayev S.V., Odzharova A A. Preoperative 99m Tc -MIBI scintigraphy of internal mammary lymph node metastases in breast cancer patients // ECCO 12 - Copenhagen. - Denmark. -2003. - P.380.

11 Талахадзе H.T., Нечушкин М.И, Ширяев С.В., Оджарова А.А., Триголосов А В Неинвазивная предоперационная диагностика метастазов в парасгернальные лимфатические узлы у больных раком молочной железы// Лечение рака в XXI веке, сборник научных работ молодых онкологов уральского округа. - Челябинск - 2003 - С. 79-80

12. Талахадзе Н.Т., Оджарова А А, Ширяев СВ., Нечушкин МИ Диагностическая ценность сцинтимаммографии с 99м Тс-технетрилом при визуализации метастазов в аксиллярный и парастернапьный лимфатические коллекторы при раке молочной железы.// Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний - Москва

- 2003 - С 39-42.

13 Триголосов А В., Нечушкин МИ, Уйманов В. А, Талахадзе Н.Т., Нисневич Л.А. Роль видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции в лечении рака молочной железы// Эндоскопическая хирургия - Медиасфера. Москва. - 2001. - №3. - С. 80.

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН Подписано в печать 2 7. 0 7. О А Зака3 № 1 9 9 Тираж 100 экз

РНБ Русский фонд

2006-4 4208