Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Возрастная анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки человека

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

г г^ 0 д На правах рукописи

О ПИП 1305

БЕРЕЗОВ Виктор Дадоевич

ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЧЕЛОВЕКА

14.0002 — анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 1995

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель — заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И. И. Новиков.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор В. С. Ревазов, кандидат медицинских наук, доцент Н. С. Желтиков.

Ведущая организация —

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им.Н.А. Семашко.

Защита диссертации состоится__1^96 г. в_часов

на заседании Специализированного Совета Д084.14.04 Российского государственного медицинского университета (117869, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор А. Н. Тихомиров.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) занимает особое положение в гепатопанкреодуоденальном комплексе и играет существенную роль как в функции двенадцатиперстной кишки, так и указанных крупных желез пищеварительного тракта человека. Являясь узловым пунктом слияния выводных протоков высокодиФФерениированных производных средней кишки,он обеспечивает регуляцию поступления желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, координирует эти процессы при различных режимах пищеварения препятствует реФлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки указанных желез.

Известно,что БСДК при различных заболеваниях может подвергаться изменениям. С визуальной оценкой деформаций БСДК приходится иметь дело хирургам при операциях на желчных путях, онкологам,рентгенологам,терапевтам, а также специалистам по эндоскопической диагностике. Среди деформаций БСДК наиболее распространенными являются его стенозы. Они становятся причиной повторных хирургических вмешательств в 10/-15/. случаев реконструктишшх операций на желчных путях (И. М. Чудаков, 1979; П. Налле,П. Кестенс, 1978; A. A. Arianoff, 1965). В 7/-16/ эти операции заканчиваются летально (В.В.Виноградов с соавт. , 1981; J. Е. FarHas, 1990г. )

Исследователи подразделяют стенозы БСДК на первичные и вторичные. Первичные стенозы встречаются сравнительно редко ( 0, 17X-1.9Z - А. В. Вельский, Э. В. Шрайбман; Н. Hattie, 1977г. ). Они, как правило, развиваются вне связи с патологией органов гепатопанкреодуодонального комплекса (J. Carrol i, 1950г. ). Вторичные стенозы БСДК возникают как следствие воспалительных процессов желчного пузыря, поджелудочной железы или

общего желчного протока. Они встречаются в 8И-35Х случаев печеночной патологии ( Н. В. Волкова,1970; Н. Mattie,1978г.; J. Lataste, 1977г. ).

Если вторичные стенозы БСДК определяются на Фоне патологии крупных пищеварительных желез,преимущественно во втором периоде жизни человека,то инспирирующие их заболевания такие как холециститы, дискинезии желчных путей, дуодениты, панкреатита в настоящее время достаточно часто обнаруживаются и детском возрасте ( Л. В. Мазурин,1987г. ). Все выше указанное определяет актуальность исследования возрастной анатомии БСДК человека.

В литературе имеются данные о строении и топографии БСДК. Сформулированы принципы выделения типов его строения (II. Н. Назаренко, 1969; С. И. Юпатов, 1967; Е. Milbourn, 1950; Е. Boyden,1957), изучена распространенность этих типов у взрослых людей(Л. Е. Котовский,1981;А. А. Сотников,1987;R. Trobs, R. MahnKe. 1988).

Обоснованное внимание исследователи уделили Формам слияния общего желчного протока (ОЖП) и панкреатического протока (ПН) при образовании БСДК (В. С. Качурип, 1978;Р. 3. Нариманов, 1978; II. fitermann, 1959).

Исследованы топографические варианты впадения ПН на плоскости поперечного сечения БСДК важные для реконструктивной хирургии желчных путей (И. Н. Назарешсо,1969; А. И. Едемский, 1983; II. II. Артемьева, 1985). Представлен Фактический материал по гистологической структуре стенки БСДК человека (D. В. Шрайбман, 1967; А. И. Нечай, С. Л. Калашников, 196'1; И. Fodisch, J. Marzo 1 i, 196?., 1964, 1966, Р. Paulino, A. CavalcanU, 1960).

Однако возрастная оценка указанных аспектов морфологии БСДК до настоящего времени не получила достаточного отражения и нет единства мнений об изменении с 1юз/>астом Формы

слияния ОЖП и ПП в БСДК.

Не исследованы варианта расположения ПП на плоскости поперечного сечения БСДК у лиц различного возраста.

Разрозненные работы об особенностях структуры стенки БСДК у детей и стариков ( Э. П. Шрайбман, 1967; II. ГосЛясЬ. Л. Млг7.о11, 1964 ) и не позволяют составить целостного представления о ее возрастной динамике. Это существенно для таких элементов стенки БСДК как его клапанный аппарат и мышечная оболочка, играющих главную роль в регуляции выделения пищеварительных соков.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является изучение возрастной анатомии БСДК человека. В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

1). Изучить типы строения БСДК человека па этапах постнатлль-ного онтогенеза;

2). Исследовать формы слияния ОЖП и ПП у лиц различного возраста;

3). Оценить возрастные особенности топографии ПП на поперечном сечении окружности БСДК;

4). Выделить закономерности и особенности возрастных изменений в морфологии стенки БСДК человека.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые представлены систематизированные данные о распространенности основных типов строения БСДК у людей различного возраста. Показано,что на этапах роста, стабилизации и инволю-тивных изменений организма процентные соотношения конусовид-

ного, цилиндрического и точечного типов БСДК остаются неизменными.

Выяснено,что у абсолютного большинства людей различного возраста (83-87Х) определяется совместное слияние ОЖП и ПП в БСДК. Раздельное впадение этих протоков, разграниченных друг от друга тонкой перегородкой, определяется в 10-13'/, раздельное впадение протоков, отграниченных перегородкой различной толшины, встречается в 2-5"/.

Показано, что типичные варианты впадения ПП в БСДК на плоскости его поперечного сечения с возрастом также не меняются. В 63-67/ устье ПП определяется по средней линии его нижней полуокружности, в 12-11'/. на различном расстоянии слева, а в 21-25'/ - справа от этой линии.

В постнатальном морфогенезе стенки БСДК выделены три этана изменений его структурных компонентов. Первый этап нарастания этих показателей, определяет Формирование дефинитивной структуры объекта, затем сменяется этапом их стабилизации, характеризующим завершенность его структурной организации и переходит в третий этап их снижения, отражающий динамику процессов возрастной редукции БСДК.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Данные о типах строения БСДК, Формах слияния ОЖП и ПП, а также топографии расположения ПП на плоскости поперечного сечения БСДК свидетельствуют о том,что относительно пропорции представительства указанных характеристик не зависят от возраста и,по-видимому, определяются конституциалышми признаками. При исследовании морфологии стенки БСДК (толщина ее слоев, количество желез,диаметры микрососудов,число и размеры клапанов) обрашает на себя внимание то,что временные интер-

валы становления, стабилизации и инволюции являются различными и определяют особенности морфогенеза этих структур в различные возрастные периоды.

Обобщавшая оценка этих особенностей позволила вскрыть новые морфогенетические аспекты их взаимосвязей и выделить наиболее напряженные периоды морфогенеза стенки БСДК. опасные для развития типичных Форм его патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целесообразно как в учебный процесс на кафедрах анатомии, гистологии и оперативной хирургии, так и в клиническую практику на кафедрах хирургического профиля, функциональной диагностики и гастроэнтерологии. Результаты исследования могут быть использованы в монографиях, руководствах и учебных пособиях, а также на лекциях и практических занятиях по этим предметам в медицинских ВУЗах. Их практическое применение целесообразно при интерпретации данных рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследований, а также выполнении реконструктивных операций на органах гепатопан-креатодуоденального комплекса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Количественные соотношения типов строения БСДК, Форм слияния ОЖП и ПП в БСДК, а также вариантов расположения устья ПП на плоскости поперечного сечения у лиц различного возраста практически одинаковы и, по-видимому, определяются конституциональными особенностями организма.

2. Возрастные изменения стенки БСДК характеризуются сменой трех этапов морфогенетической трансформации ее

- в -

структурных элементов: нарастанием основных компонентов стенки БСДК, определяющим ее Формирование, стабилизацией этих структур и затем снижением,свидетельствующим о начале развития инволютивного процесса.

3.Обобщающая оценка суммарных относительных показателей изменений структурных компонентов стенки БСДК в динамике постнатального онтогенеза определила последовательное чередование уровней их значительной и умеренной динамики (периодичность) с закономерными пиками значительных изменений через каждые два периода (цикличность). Начальные периоды каждого цикла структурных изменений БСДК у грудных детей, подростков и в старческом возрасте выделяются как сроки наиболее напряженной структурной перестройки БСДК, опасные для развития типичных Форм его патологии.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ-

Результаты работы опубликованы в трех статьях, а также доложены на заседании Тульского городского общества хирургов (1903г. ) и кафедры нормальной анатомии РГМУ (1995г. ).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", четырех глав собственных данных, обсуждения результатов исследования, выводов и списка литературы, содержащего 132 отечественных и 100 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на материале 325 людей обоего пола с возраста - от новорожденное™ до 85 лет, погибших от острых травм или внезапной смерти, не связанной с заболеваниями органов пищеварения. Препараты БСДК брали в виде единого блока при иссечении нисходяшей части двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. Для решения поставленных задач был использован комплекс современных морфологических методов. Препараты промывали в проточной воде в течении 24 часов, Фиксировали в 10/ кислом Формалине. Под бинокулярным микроскопом МБС-9 определяли тип сосочка. С помогаыо окулярной линейки измеряли его длину и ширину. Производили зарисовки и фотографирование препаратов. Для исследования Формы впадения ОХИ и ПИ в БСДК методом препарирования выделяли эти протоки, вводили в них тонкие зонды, после чего их стенки разрезали продольно. При этом производили схематические зарисовки, фотографирование, а также регистрировали топографию расположения протока поджелудочной железы на плоскости поперечного сечения БСДК. При раздельном впадении протоков измеряли расстояние между их устьями. Подсчитывали количество клапанов БСДК, измеряли их высоту и ширину.

Из залитых в парафин блоков БСДК на санном микротоме получали ого поперечные срезы толщиной 10-30 мкм. из области верхушки, средней трети и основания. Их окрашивали гематоксилин-эозином, по Массону, ван Гизону, Футу, а также орсеином и изучали под микроскопом МБИ-6. На срезах, полученных из области основания БСДК, где наиболее четко различимы основные слои его стенки, измеряли их толщину, определяли диаметр артериол и венул. На срезах из области верхушки и нижней трети БСДК подсчитывали количество желез.

Результаты морФомотрии обрабатывали статистически.'В качестве достоверно отличимых рассматривали одноименные показатели с ошибкой меньше 5'/. (Р < 0,05).

Разделение исследованного материала проводили в соответствии с возрастной периодизацией НИИ Физиологии детей и подростков АШШ965Г). Производили морфометрию размеров БСДК, элементов его стенки, а также клапанов.

Опенку типов БСДК, Форм слияния выводных протоков, а также положения протока поджелудочной железы на плоскости поперечного сечения БСДК проводили на материале объединенных возрастных групп. Первую из них составили 10'1 препарата людей от периода новорожденное™ до юношеского возраста,объединившие этап становления исследованного объекта. Вторая группа включала 101 препарат БСДК лиц 1-го и II-го периодов зрелого возраста и отражала этап стабилизации его структуры. Третью группу объединили 120 препаратов лиц пожилого и старческого возраста, представляющих этап возрастной инволюции. Распределение материала по возрастным группам отражено в таблице I.

- и -

ТАБЛИЦА I.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАННОГО МАТЕРИАЛА ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ И ПЕРИОДАМ ПОСТНЛТАЛЫЮГО ОНТОГЕНЕЗА.

ГРУППЫ И ПЕРИОДЫ КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАННОГО МАТЕРИАЛА

1. НОВОРОЖДЕННЫЕ 12

2. ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ 61

3. РАННЕЕ ДЕТСТВО 11 'I. ПЕРВОЕ ДЕТСТВО 4 Г). ВТОРОЕ ДЕТСТВО б

6. ПОДРОСТКИ 'I

7. ЮНОШИ б

I. ВСЕГО НА ЭТАПЕ ГОСТА ОРГАНИЗМА 104

8. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА 57

9. ВТОРОЙ ПЕРИОД ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА 44

II. ВСЕГО НА ЭТАПЕ СТАБИЛИЗАЦИИ 101

10. ПОЖИЛЫЕ 78

11. СТАРИКИ 42

III.ВСЕГО НА ЭТАПЕ ИНВОЛЮТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИИ 120

ИТОГО: 325

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Возрастная анатомия типов БСДК,Форм слияния ОЖП и ПП в сосочке,а также вариантов впадения ПП в БСДК на плоскости его поперечного сечения изучена на материале трех объединенных возрастных групп.

В первой группе, включающей препараты лип от периода новорожденное™ до юношеского возраста,наиболее часто (6'Ш выявляется конусовидный тип БСДК. При этом основание сосочка округлой конфигурации постепенно переходит в его суживающееся тело и заканчивается заостренной верхушкой с устьем диаметром 2-3 мм. Сосочек такого типа в большей степени выступает в просвет кишки, длина его по сравнению с другими Формами сравнительно больше и варьирует от 7 до 23 мм.

Цилиндрический тин БСДК у лиц первой объединенной возрастной группы обнаружен в 19/. При этом типе основание БСДК округлой конфигурации переходит в его тело также округлой Формы и заканчивается отверстием диаметром 2-2,5мм.на уплощенной верхушке. При цилиндрическом типе БСДК в сравнительно меньшей степени выступает в просвет двенадцатиперстной кишки, его длина в среднем составляет 7-17мм.

Точечный тип БСДК характеризуется сосочком небольшого размера с трудом определяющимся на слизистой двенадцатиперстной кишки. Сосочек отличается шаровидной конфигурацией, имеет длину 3-5мм. со сравнительно узким (1,5-2)нм. устьем округлой Формы. В первой объединенной возрастной группе точечный тип БСДК встречается в 17/.

Оценка указанных соотношений второй объединенной возрастной группы, представляющей 1-ый и II-ой периоды зрелого возраста, также показала максимальное представительство

конусовидного типа БСДК (67Х). Цилиндрический тип обнаружен в 17а точечный - и 16/ исследованного материала.

Анализ представительства основных Форм БСДК в третьей объединенной возрастной группе лиц пожилого и старческого возраста показал наличие конусовидного типа БСДК - в 68/, цилиндрического - в 18/, и точечного - в 14/ изученного материала.

Таким образом, рассмотрение основных типов БСДК определяет во всех объединенных возрастных группах преобладание его конусовидного типа, частота выявления которого варьирует от 64'/ до 68'/. Цилиндрический тип БСДК выявляется в 17-19/, а точечный - в 14-17/ исследованного материала." В каждой из указанных групп интервалы вариации этих показателей не превышают 3-4/, т. е. по сути дела, эти показатели статистически одинаковы.

Следовательно, на этапах развития, стабилизации и инволюции организма нами впервые показано принципиально одинаковое распространение основных типов строения БСДК. Независимо от возраста примерно 2/3 объектов имеют конусовидный тип. Из оставшейся трети 17-19'/ составляют цилиндрический, а в 14-17'/ точечный тип БСДК. -

Оценка различных форм слияния ОЖП и ПП в БСДК на материале первой объединенной возрастной группы показала, что в 83'/ случаев на этапе развития организма определяется совместное слияние этих протоков. В 70/ такое слияние сопровождается Формированием выраженного в различной степени расширения - неченочно - поджелудочной ампулы - в месте впадения этих протоков в сосочек. В 13'/ совместное слияние протоков осуществляется без Формирования ампулы. В 17/ исследованного материала первой объединенной возрастной группы ОЖП и ПП открываются в БСДК раздельно. При зтом в 13/

на уровне верхушки сосочка протоки разграничены тонкой перегородкой, а в '1/ наблюдается их полное разделение перегородкой различной толщины на разном уровне длины сосочка.

При рассмотрении указанных Форм слияния протоков пищеварительных желез в БСДК на материале второй объединенной возрастной группы в периоде стабилизации совместное слияние ОЖГ1 и ПП выявляется в 85'/. Наличие печеночно-поджелудочной ампулы показано в 72/, в 13'/ Формирование сосочка происходит без ее образования. В 15/ исследованного материала ОЖП и ПП открывается в БСДК раздельно. В 10/ эти протоки отделены друг от друга на верхушке тонкой перегородкой. В 5'/ случаев определяется их полное разграничение перегородкой различной толщины.

Анализ распределения Форм слияния указанных протоков на материале третьей возрастной группы, объединяющей лиц пожилого и старческого возраста показывает их совместное слияние в 87х. В 75/ оно сопровождается образованием прченочно-подже-

I

лудочной ампулы, в 12/ происходит без нее. Раздельное впадение ОЖП и IUI отмечается в 13/. В И/ такая Форма впадения сопровождается наличием тонкой перегородки между этими протоками на уровне основания сосочка. В 2'/ при раздельном впадении определяется перегородка разной толщины на различных уровнях БСДК.

Таким образом, рассмотрение Форм слияния ОЖП и ПН в БСДК на материале объединенных возрастных групп показывает, что в абсолютном большинстве случаев (от 83 до 87/)выявляется их совместное слияние. В 70-75'/ оно сопровождается Формированием печеночно-поджелудочной ампулы, в 12-13/ происходит без нее. Раздельное впадение этих протоков в БСДК выявляется в 13-17/. В 10-13/ такое впадение характеризуется наличием тонкой перегородки между протоками у верхушки сосочка.

В 2-5/ обнаруживается более массивная перегородка между ними на различном уровне сосочка. Сопоставление этих цифр показывает, что крайние интервалы их вариаций в пределах объединенных возрастных групп не превышает З-'l/ , т. е. статистически они достоверно не отличимы ( Р < 0,05 ).

Следовательно,на этапах постнатального развития Формы слияния ОЖП и НИ в БСДК также не зависят от возраста и представлены в одинаковых пропорциях. Преобладающим является их совместное слияние с Формированием печеночпо-поджелудоч-ной ампулы. В 10-13/ определяется раздельное впадение этих протоков с наличием между ними тонкой перегородки на верхушке сосочка. В единичных случаях (2-5/) наблюдается раздельное впадение ОХП и ПП с обнаружением перегородки различной толщины на разных уровнях БСДК.

Рассмотрение вариантов топографии протока поджелудочной железы на ,{]ро'$иле поперечного сечения БСДК лиц первой объединенной возрастной группы показывает, что в 63'/ впадение протока поджелудочной железы определяется по средней линии нижней полуокружности указанного профиля. В 12/ материала данной возрастной группы это устье располагается на различном расстоянии слева, в 25/-справа от данной линии.

На материале БСДК людей второй объединенной возрастной группы показано, что в 67/ случаев проток поджелудочной железы располагается по средней линии нижней полуокружности плоскости поперечного сечения БСДК. В 13 '/. устье панкреатического протока определялось слева, а в 20'/ - справа от указанной линии.

В третьей объединенной возрастной группе устье панкреатического протока открывается но средней линии нижней полуокружности поперечного сечения БСДК. В 1'1/ устье указанного

протока располагается на различном расстоянии слева, а в 21х - справа от этой линии.

Таким образом, во всех трех объединенных возрастных группах место впадения ПП в БСДК на плоскости его поперечного сечения и 63 67/ определяется иа средней его нижней полуокружности. В 12-1 4/ случаев это место выявляется на различном расстоянии слева, а в 20-25/ - справа от указанной линии. Сопоставление крайних интервалов вариаций этих показателей в исследованных объединенных возрастных группах определяет их значения от 1 до 5'/. То есть, отклонения в данных группах не превышает 5У- и указанные соотношения по своей сути являются статистически одинаковыми ( Р<0,05 ).

Следовательно, в 2/3 материала любой возрастной группы проекции ПП на поперечном срезе БСДК определяется на средней линии его нижней полуокружности. В 12-14'/ эта проекция располагается ил различном расстоянии слева, а в 20-25'/. -справа от этой линии.

Морфометрическое исследование структур стенки БСДК человека, проведенное нами во все возрастные периоды постнатального онтогенеза, позволило выявить как ряд обших закономерностей преобразований ее элементов, так и некоторые особенности их изменений, характеризующие специфические признаки организации.

Наиболее существенной обшей закономерностью преобразования всех исследованных нами структурных элементов стенки БСДК в динамике постнатального онтогенеза является этлпность их изменений.

Первый этап характеризуется нарастанием абсолютных и относительных значений всех исследованных нами показателей и отражает динамику Формирования дефинитивной структуры стенки БСДК. Второй этап проявляется относительной стабилизацией

этих показателей и свидетельствует о завершенности прогрессивного развития исследованного объекта. Третий этан вскрывает динамику уменьшения исследованных структурных показателей стенки БСДК, и по сути дела, демонстрирует динамику его возрастной инволюции.

Для различных показателей стенки БСДК (его размеры, толтина слоев, количество желез, диаметры микрососудов,число и размеры клапанов) количественные характеристики и временные интервалы указанных этапов различны. Это отражает специфические особенности морфогенеза различных элементов стенки сложного объекта, позволяет оценить их взаимосвязи, проследить динамику процесса морФогенетической трансформации, а также выделить признаки их дискретности, существенные как для нормы, так и для патологии.

Нами установлено, что длина и ширина БСДК человека при его наиболее распространенной конусовидной Форме возрастают от новрожденности до первого периода зрелого возраста. При этом Фазы интенсивного роста этих показателей до 2 детства сменяются Фазами их умеренного увеличения во 2 детстве, подростковом и юношеском возрасте. Для 1 и 2 периодов зрелого возраста типична относительная стабилизация размеров БСДК. В пожилом и старческом возрасте его длина и ширина достоверно уменьшается, в большей степени у пожилых.

Па поперечных срезах БСДК человека, получешшх на уровне основания, стенка сосочка состоит из слизистой оболочки,выс-тиллюшей внутренний контур его просвета, полслюистой основы, мышечной оболочки и адвентшшя. Отсутствующая на данном уровне среза слизистая двенадцатиперстной кишки,выстилает наружный контур сосочка на всем его протяжении и у его верхушки переходит в вышеуказанную слизистую оболочку данного объекта. По своему эмбриональному развитию, структуре и

Функции она является производным двенадцатиперстной кишки и, покрывая снаружи адвентицию сосочка.не является его Функционально значимым слоем. Исходя из этого, анализ структуры стенки БСДК и составляющих его элементов мы производили на уровне основания сосочка, где отчетливо выступают собственные элементы его¡стенки. Исключение составляли оценка количества желез, которую производили в средней трети сосочка и у его верхушки, а также учет количества и размеров клапанов, которые изучали на всем протяжении сосочка.

Нами впервые проведена морФометрия всех указанных слоев стенки БСДК в различные периоды постнатального онтогенеза. Обшая толщина стешси БСДК нарастает от новорожденное™ до юношеского возраста. Фазы интенсивного увеличения этого показателя в грудном возрасте, 1-ом детстве и у подростков ( +45'/, +21/, +35/ ) чередуются с Фазами его умеренного нарастания в раннем детстве и 2-ом детстве ( ИГ/, ИЗ/ ) и завершаются его пиковым увеличением ( +51/ ) в юношеском возрасте. В первом периоде зрелого возраста определяется относительная стабилизация толщины стенки БСДК. Со 2 периода зрелого возраста, в пожилом и старческом возрасте этот показатель достоверно уменьшается ( -20/, -18/, -11/ ) с максимальным уровнем во 2 периоде зрелого возраста.

Слизистая оболочка, выстилающая просвет БСДК, состоит из эпителиальной,собственной и мышечной пластинок. Концевые отделы желез на этапе Формирования БСДК и его стабилизации не распространяются глубже подслизистой основы. Толшииа слизистой оболочки БСДК достоверно увеличивается от новорожденное™ до юношеского возраста. В грудном возрасте и раннем детстве отмечается умеренное нарастание толпшпы слизистой оболочки БСДК ( + 10/,+20'/). В 1-ом и 2-ом периодах детства этот показатель увеличивается минимально (+ 3х, + б'/.).

Для подросткового и юношеского возраста, типично значительное нарастание толщины слизистой БСДК (+30/, +76'/). В 1-ом периоде зрелого возраста регистрируется относительная стабилизация этого показателя. Уменьшение толщины слизистой оболочки БСДК установлено со 2-го периода зрелого возраста. По мере старения организма его количественные показатели снижаются ( -б/, -9/, -12/ ). Определяется интенсивное разрастание слизистых желез в мышечную оболочку и их распространение вплоть до адвентинии.

Определяя ведущую роль желез в характеристике структурных изменений при старении БСДК, мы провели морфометрическую оценку их количества на верхушке сосочка и в его средней трети. Увеличение количества желез в обоих указанных отделах БСДК наблюдается от новорожденное™ до подросткового возраста. В грудном возрасте и раннем детстве регистрируются максимальные уровни нарастания данных показателей (МООх, »83/ и Н'1'1Х). Эти периоды чередуются с Фазами

умеренного увеличения числа указанных желез в 1-ом и 2-ом периодах детства О'13/, • 38/, +30'/, • 38/) и завершаются их значительным нарастанием у подростков(+82/,+80'/). В юношеском возрасте, а также на протяжении обоих периодов зрелого возраста число желез на верхушке и в средней трети БСДК остается неизменным. Их достоверное уменьшение (соответственно -17'/,-12/ и -б/,-7/) определяется в пожилом и старческом возрасте.

Особым структурным компонентом слизистой оболочки БСДК является его клапанный аппарат. Нами впервые исследованы количество и размеры клапанов БСДК на протяжении всех периодов постпатлдыюго онтогенеза человека. Количество клапанов БСДК достоверно нарастает от новорожденное™ до юношеского возраста,при этом определяется чередование Фаз максимального

увеличения количества клапанов(+31/,+25*) в грудном возрасте и 1-ом детстве с периодами его сравнительного умеренного нарастания в раннем детстве и 2 детстве (+6/,+13/). Этот этап завершается существенным ростом числа клапанов в подростковом возрасте 019/). Относительная стабилизация этого показателя регистрируется в юношеском возрасте и в 1 периоде зрелого возраста. Достоверное уменьшение количества клапанов БСДК определяется со 2 периода зрелого возраста и по мере старения организма нарастает (-'Ь 5/,-11/, -21/).

Высота и ширина клапанов БСДК играют существенную роль в обеспечении их моторной Функции. От новорожденное™ до '1 периода зрелого возраста определяется двухфазное достоверное нарастание этих показателей. Фаза их умеренного увеличения определяется от новорожденное™ до 2 детства ( +а/,+'1/, »3/,+9/ и +11/,<5/,+3/,+7/ соответственно ). Фаза интенсивного нарастания размерных показателей БСДК регистрируется в подростковой и юношеском возрасте,а также в 1 периоде зрелого возраста(+17/, +39^. + '12/ и <60/,+ 25/,119/). Во втором периоде зрелого возраста определяется стабилизация высота и ширины клапанов БСДК. Их достоверное уменьшение регистрируется в пожилом и старческом возрасте -19*. -7/, -27/, -4/ ) больше характерно для показателя

ИССко

длшш и более выражено у пожилых.

Для подслизистой основы БСДК человека также типична трехфазная динамика изменений ее толщины. Достоверное нарастание этого показателя определяется от новорожденное™ до юношеского возраста. Его умеренное увеличение в грудном возрасте и раннем детстве ( + 11/, 40/) чередуются с минимальными изменениями в 1 и 2 периодах детского возраста ('_3/, 'б/) и завершается пиковым ('66/,+50'/) ростом толщины подслизистой основы у подростков и юношей. Относительная стабилизация

этого показателя регистрируется в 1 периоде зрелого возраста. Со второго периода зрелого возраста отмечается достоверное уменьшение толшиип нодслизкстой основы БСДК (-6'/., -?./, -Я/) максимальное в старческом возрасте.

От новорохдеппости до юношеского возраста происходит Формирование меточной оболочки БСДК человека. При этом в грудном возрасте, 1-ом детстве и у подростков определяются периоды наиболее интенсивного нарастания толщин» этой оболочки ( < 17'!'/, »43/, ► ЗЗХ ), которые чередуются с Фазами умеренного увеличения этого показателя в раннем детстве и Р.-ом детстве (<11/,<5/). В юношеском возрасте определяется завершающий пик нарастания толщины мышечной оболочки БСДК (<61'/). Именно к этому периоду завершается Формирование сфинктера жолчевыносяшего протока. Относительная стабилизация толщины мышечной оболочки Ь'СДК человека наблюдается в 1-ом периоде зрелого возраста. Уменьшение толщины этой оболочки, а также инволютинпого изменении сфинктера желчевыносятего протока регистрируются со ?. го периода зрелого возраста ( 36'/,-33/, -14'/ ) и максимально выражены именно в этом периоде. На данном этапе, как мы уже подчеркивали выше, определяется интенсивное прорастание желез в толшу мышечной оболочки БСДК.

Толшмна адвептиция Ь'СДК достоверно увеличивается от новорождеппостк до пнотеского возраста без характерной Фазовости. Па этапе роста Ь'СДК количество эластических волокон в адвентипии преобладает, число коллагеиовых волокон сравнительно меньше. Стабилизация толшины адвентипии определяется и первом периоде зрелого возраста. На данном этапе выявляется примерно одинаково количество коллагеиовых и эластических волокон в адвентипии БСДК. Достоверное уменьшение толщины адвентиция регистрируется со <1 периода

зрелого возраста (-13/,-20'/,-10/) и максимально выражено в пожилом возрасте. На данном этапе отмечается значительное разрастание коллагеновых волокон на фоне резкого уменьшения числа эластических волокон в адвснтищ-ш.

Трехфазная динамика изменений диаметров артериол и венул адвентидии БСДК по своим временным интервалам опережает структурную перестройку рабочих элементов его стенки. От новорожденное™ до подросткового возраста отмечается достоверное нарастание диаметров артериол и венул. В грудном возрасте и I детстве характерны значительные уровни увеличения артериол при сравнительно небольших изменениях венул ('27/, »5/, »42/,+9/). В раннем детстве и 2 ом периоде детского возраста определяется умеренное и сопоставимое нарастание микрососудов ( +13/ и '20/, +12/ и '13/ ). Завершением этого этапа является пиковое увеличение диаметров артериол и венул (+26/,+4'!/) в подростковом возрасте. В I периоде зрелого возраста отмечается относительная стабилизация диаметров микрососудов БСДК. Со 2-го периода зрелого возраста,в пожилом и старческом возрасте определяется достоверное уменьшение диаметров артериол и венул (-9,0/,-5/,-0/,-б,1/,-4/,-3,3/)более выраженное для артериол и максимальное во 2 периоде зрелого возраста.

Оценка указанных изменении свидетельствует о том, что постнатальныр морфогенез структурных элементов стенки БСДК человека является сложным дискретным процессом,объединяющим нелинейные взаимосвязи различных но своей структуре и функции составляющих. Для обобщающей оценки морфогенеза БСДК как целостного образования мы провели анализ его структурной перестройки па основе метода морфокинетического синтеза (С. Б. СтеФанов с соавт. 1976). Исходя из того факта, что общим для всех элементов стенки БСДК признаком морФогенетической

трансформации является модуль структурной перестройки, мы произвели суммацию его показателей во всех возрастных группах.

Сопоставление этих суммарных показателей определило чередование значительных и умеренных изменений, которое мы выделили как периодичность Фаз морфогепетического процесса. Анализ этих взаимосвязей в обгаем морФогенетическом ряду позволил выделить особые отношения рядом расположенных периодов. Суть их заключается в закономерном наличии пиков более значительных изменений через каждые два никла.; Это позволило

I

выделить такие пары периодов в качестве более 'крупных единиц их взаимосвязей - циклов. Таким образом, весь постнаталышй морфогенез получил отражение в 5 периодах и 2,5 циклах. В этой связи начальные периоды каждого цикла изменений элементов стенки БСДК у грудных детей, подростков и в старческом возрасте выделены нами как сроки наиболее напряженной структурной перестройки. При прочих условиях они должны учитываться в качестве Факторов риска развития типичных Форм патологии ПСЛК.

В Н ВОДЫ

i. у людей трех сводных возрастных групп, объединяющих последовательные этапы становления (от новорожденное™ до юношеского возраста), стабилизации (первый и второй периоды зрелого возраста) и инволюции (пожилой и старческий возраст) организма определяются три типа строения БСДК, - конусовидный. цилиндрический и точечный. Наиболее часто (64-60Х) встречается конусовидный тип БСДК. Цилиндрический тип выявлен в 17 -19/, а точечный в 1'1-17Х исследованного материала.

2. Совместное слияние обшего желчного протока и панкреатического протока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки у лиц трех указанных сводных возрастных групп выявляется в 83-87'/.. В 69-72'/ при этом определяется Формирование пече-ночно-поджелудочной ампулы. Раздельное впадение этих протоков, отделенных друг от друга тонкой перегородкой встречается в 10-13/,а их раздельное впадение с наличием перегородки различной толщины определяется в 2-5/.

3. При оценке вариантов впадения панкреатического протока в БСДК на нроФиле его поперечного сечения у лиц трех сводных возрастных групп показано, что ■ в 63-67/ впадение протока поджелудочной железы определяется по средней линии нижней полуокружности этого профиля. В 12-14'/ устье этого протока располагается слева, а в 21-25/. справа от указанной линии.

4. На поперечном срезе БСДК на уровне основания его стенка состоит из слизистой оболочки, выстилающей внутренний контур просвета, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции. Отсутствующая на данном уровне срезов слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки выстилает наружный контур сосочка на всем протяжении и у его верхушки постепенно переходит в вышеуказанную слизистую оболочку данного объекта. Обшая толщина стенки БСДК на уровне его основания возрастает от новорожденное™ до подросткового возраста, остается неизменной в первом периоде зрелого возраста и достоверно уменьшается со 2 периода зрелого возраста.

5. Слизистая оболочка БСДК состоит из эпителиального пласта, выстилающего внутренний контур его просвета,а также ее собственной и мышечной пластинок. Концевые отделы слизистых желез на этапах Формирования и стабилизации структуры БСДК не распространяются за пределы подслизистой основы. От

новорожденное™ до юношеского возраста толгаина слизистой оболочки нарастает умеренно в грудном возрасте и раннем детстве, незначительно в 1 и 2 периодах детского возраста и резко в подростковом и юношеском возрасте. В 1 периоде зрелого возраста отмечается стабилизация этого показателя. Начиная со 2-го периода зрелого возраста, толгаина слизистой оболочки БСДК прогрессивно уменьшается, при этом определяется прорастание желез в мышечную оболочку вплоть до адвентиции.

6. Количество желез на верхушке БСДК и в его сгедней трети нарастает от новорожденное™ до юношеского возраста. Максимальные уровни этих изменений отмечаются в грудном возрасте и раннем детстве, они сменяются Фазой умеренных изменений этих показателей в 1 и 2 периодах детского возраста и завершаются их пиковым нарастанием у подростков. На протяжении юношеского и зрелого возраста число указанных желез остается неизменным. В пожилом и старческом возрасте эта показатели достоверно уменьшаются, в большей степени в пожилом возрасте.

7. Количество клапанов БСДК человека возрастает от новорожденное™ до юношеского возраста с чередованием Фазы максимальных изменений в грудном возрасте и I детстве и Фазы умеренных изменений в раннем детстве и 2 периоде детского возраста и завершается Фазой их значительного увеличения в подростковом возрасте. В юношеском возрасте и 1 периоде зрелого возраста количество клапанов БСДК остается неизменным. Со второго периода зрелого возраста отмечается уменьшение

I

количества клапанов БСДК.

0. %+жа и ширина клапанов БСДК человека нарастают от новорожденное™ до 1 периода зрелого возраста двухфазно: первая Фаза умеренного увеличения размеров клапанов охватывает все периоды детского возраста, вторая фаза их интенсив-

ного роста выявляется у подростков, юношей и в 1 периоде зрелого возраста. Во 2-ом периоде зрелого возраста размеры клапанов БСДК не изменяются. Их достоверное уменьшение отмечается с пожилого возраста.

9. От новорожденное™ до юношеского возраста определяется нарастание толщины подслизистой основы БСДК человека. При этом характерно чередование Фаз умеренных изменений в грудном возрасте и раннем детстве, минимальной перестройки в 1 и 2 периодах детского возраста и максимального увеличения данного показателя у подростков и юношей. В 1 периоде зрелого возраста отмечается стабилизация толщины подслизистой основы БСДК. Со 2 периода зрелого возраста регистрируется достоверное уменьшение этого показателя, максимальное у стари ков.

10. Мышечная оболочка БСДК состоит из трех слоев: -наружного циркулярного, промежуточного косого и внутреннего продольного. Особая концентрация циркулярных мышечных волокон в виде сфинктера определяется в области основания печеночио - поджелудочной ампулы. Формирование мышечной оболочки определяется в период от новорожденное™ до юношеского возраста, фазы ее интенсивного роста в грудном возрасте, I детстве и у подростков чередуются с периодами

I

умеренного нарастания этого показателя в раннем детстве и II детстве и завершаются его пиковым увеличением в юношеском возрасте. В 1-ом периоде зрелого возраста определяется стабилизация толшины мышечной оболочки БСДК, полностью формируется сфинктер ампулы. Со 2 периода зрелого возраста отмечается достоверное истончение этой оболочки,максимальное в данном периоде. Наблюдается атроФия сфинктера ампулы и прорастание желез в мышечную оболочку.

11. Толщина адвонтиции БСДК человека нарастает в период

от новорожденное!"! до юношеского возраста без 'определенной Фазовости. на длиной этапе среди волокнистых структур лдвеитиаии преобладает пластические волокна при сравнительно небольшом количестве коллагеповых волокон. В 1-ом периоде зрелого возраста отмечается стабилизация толщины адвентинии БСДК при одинаковом соотношении коллагеновых и эластических волокон. Со Р периода зрелого возраста наблюдается уменьшение толщины лдвеитипми БСДК, максимальное в пожилом возрасте. Выявляется значительное уменьшение количества эластических волокон и разрастание коллагеновых волокон.

1 Р.. Изменения диаметров лгтериол и венул лдвентшши БСДК человека также характеризуется трехфазной динамикой. :)тлп нарастания диаметров микрососудов определяется от ново-рожденности до подросткового возраста. Высокие уровни этих изменений и грудном возрасте и 1 детстве чередуются с не большим увеличением диаметров указанных микрососудов в раннем детстве и !I детстве и завершаются их пиковым нарастанием У подростков. В юношеском возрасте наблюдается стабилизация диаметров микрососудоп лдвентиции БСДК. Начиная с 1 периода зрелого возраста эти показатели достоверно уменьшаются с максимальным уровнем во Р.-ом периоде зрелого возрлста.

Список работ, опубликованных по томе диссертации

1. В. Д. Березов, Л./1. Шимкевич. Внутренний рельеф БСДК при холециститах и панкреатитах. Архив патологии 1903г. том XI.Y, в. ю, с. '.),•;-!)5. Р.. И. 3. Козлов. Т. II. Андросова, Л. Я. Соколова, В. Л. Березов. Случайные повреждения влепеченочных желчных протоков при остром холецистите. В кн. Проблемы хирургии желчных путей

Москва. 1902г. с. 61-62. 3. И. 11 Порозов. Изменения БСДК при холециститах и панкреатитах. В кн. Актуальные проблемы современной хирургии. Нате риалы научной конференции. Москва, 19б'1, с. 121-122.

Теп. «Нефтяник» Зак.АЙ? Тир./Г