Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике острого панкреатита

На правах рукописи

Кузин Василий Сергеевич

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОПОЛЬНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА

14 00 19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

__ — СП

□ОЗОВ2811

Москва 2007

003062811

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени НИ. Пиро-гова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Китаев Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Нуднов Николай Васильевич

доктор медицинских наук доцент

Афанасьева Наталья Иосифовна

Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского МО РФ

Защита диссертации состоится " " мая 2007 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 120 01 при ГОУ Института повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе д 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе д 30

Автореферат разослан «__»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Кипарисова Елена Сергеевна

Актуальность проблемы. Острый панкреатит занимает особое положение среди острых заболеваний органов брюшной полости в связи с распространенностью и тяжелым течением За последнее десятилетие его частота возросла в 1015 раз, особенно увеличилось количество деструктивных форм Сохраняется высокая летальность, которая при деструктивных формах, осложненных инфицированием, достигает 80% Основные причины развития острого панкреатита связывают с злоупотреблением алкоголя и желчекаменной болезнью, которые суммарно определяют развитие заболевания более чем у 70% пациентов На сегодняшний день основными методами лучевой диагностики, применяемыми при остром панкреатите, являются УЗИ и КТ Доступность, высокая разрешающая способность и возможность проведения малоинвазивных вмешательств делают УЗИ методом первого выбора в диагностике данного заболевания Однако, при УЗИ существуют трудности в выявлении и определении объема панкреанекроза Причиной тому является трудность получения адекватного акустического окна, обусловленная скоплением газа в кишечнике, болезненностью и напряжением брюшной стенки Кроме того, УЗИ считается субъективным методом, результат которого зависит от опыта и навыков врача исследователя Перечисленные недостатки вызывают необходимость проведения у пациентов с острым панкреатитом КТ с болюсным контрастным усилением В настоящее время этот метод зарекомендовал себя в качестве "золотого стандарта" для оценки степени тяжести и распространения острого воспаления, определения показаний к оперативному лечению

В связи с появлением нового программного обеспечения, усовершенствования технического оборудования, ввода в клиническую практику преимущественно высоко-польных магнитно-резонансных томографов, открываются новые горизонты дпя применения МРТ в диагностике заболеваний внутренних органов Безопасность MP исследования, высокая детализация и дифференцировка мягких тканей, полипроекционность, возможность получения изображения при различных физических параметрах ставят метод МРТ в ряд перспективных д ля диагностики острого панкреатита, и особенно его деструк-

тивных форм, что нашло отображение в ряде работ зарубежных авторов Вместе с тем, возможности метода полностью не изучены

Цель работы. Совершенствование лучевой диагностики острого панкреатита посредством использования возможностей современной высоко-полыюй МРТ

Задачи:

1 Разработать протокол MP- исследования больных острым панкреатитом

2 Уточнить и дополнить отображение поджелудочной железы при MP томографии в норме

3 Изучить и дополнить MP семиотику острого панкреатита при исследовании больных на высокополы юм MP томографе

4 Сравнить возможности высокополыюй МРТ с результатами СКТ в диагностике острого панкреатита, определить положительные и отрицательные стороны методов

5 Уточнить роль и место МРТ в диагностическом алгоритме лучевого обследования больных острым панкреатитом

Научная новизна. В представленном научном исследовании изучены и дополнены симптомы острого панкреатита, выявляемые при обследовании больных методом МРТ Впервые произведено сопоставление результатов исследования больных острым панкреатитом на СКТ и МРТ, при этом показаны положительные и отрицательные стороны методов Дополнено отображение поджелудочной железы при MP исследовании в норме Суммарный информационный материал, полученный за счет различных физических параметров МРТ, позволил in vivo охарактеризовать выявляемые изменения, максимально приблизив данные лучевой диагностики к результатам патологоанатомических исследований

Практическая значимость. МРТ при остром панкреатите позволяет точнее определить характер патологических изменений, определить показания к хирургическому лечению и его объем Применение МРТ у больных с острый панкреатитом обнаруживает деструктивные изменения без внутривенного введения

контрастного вещества, что исключает дополнительные нагрузки на поджелудочную железу и почки и делает диагностику безопаснее Проведение МРТ экономически выгодно, поскольку по себестоимости этот метод дешевле СКТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Высокопольная МРТ является информативным методом в диагностике острого панкреатита

2 Безконтрастная МРТ имеет преимущества перед СКТ с внутривенным контрастным усилением в оценке патологических изменений, развивающихся при остром панкреатите

3 Высокопольная МРТ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных острым панкреатитом

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации», 21 декабря 2006 г Москва, на IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине Тула, 2004, Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и хирургии ИПК НМХЦ имени Н И Пирогова

Реализация полученных результатов. Полученные при выполнении работы результаты используются в Национальном медико- хирургическом центре им Н И Пирогова Росздрава, в Центральном военном клиническом госпитале имени А А Вишневского, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ИПК НМХЦ имени Н И Пирогова и кафедры специализированных клинических десци-плин медицинского института Орловского государственного университета Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна - в издании, рекомендованном ВАК

Объем il структура диссертации Диссертация представлена в одном томе, изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (66 отечественных и 146 зарубежных авторов) Содержит 55 рисунков, 15 таблиц и 3 диаграммы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе отделения лучевой диагностики ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им H И Пирогова» Росздрава Для реализации поставленных задач обследованы две группы больных Первую (основную) группу из 52 человек, составляли больные острым панкреатитом Среди пациентов значительно преобладали мужчины (92,16%), более 50% заболевших были в возрасте 30-50 лет - возраст наиболее активной социальной деятельности

Вторую, контрольную группу (30 человек), составляли лица, не страдавшие заболеваниями гепатопанкреатобиллпарной зоны По результатам обследования контрольной группы было изучено отображение поджелудочной железы в норме при MP исследовании

Всем больным первой группы, наряду с общеклиническими исследованиями и УЗИ, были проведены СКТ и МРТ Компьютерную томографию проводили на компьютерном томографе «Somatom Sensation 4» (Siemens) по стандартной программе Исследование выполняли в положении больного на спине Для перораль-ного контрастирования желудочно-кишечного тракта использовали ионные водорастворимые препараты йода в 3% концентрации (Урографин, Верографин), которые больной принимал перед началом сканирования Сканирование проводили срезом толщиной 2,5 мм без промежутка между срезами Толщина реконструкции составляла 5 мм Для уточнения характера изменений проводилась дополнительная 3 мм реконсгрукция Выполнялось нативное исследование и исследование с внутривенным болюсным усилением в артериальную и венозную фазы Контрастный препарат (Ультравист, Омиипак) в количестве 100 мл вводили внутривенно со скоростью 2 мл в секунду автоматическим инъектором Исследование проводилось по программе "Bolus tracking", автоматически запускающей сканирование

при достижении в аорте плотности 100 ед НЫ, что в среднем составляло 20 секунд от начала введения контрастного препарата Продолжительность артериального сканирования составляла 20-30 секунд Венозная фаза также запускалась в автоматическом режиме на 40 секунде от окончания артериальной фазы

Магнитно-резонансная томография была выполнена всем пациентам пер-

вой и второй групп Параметры сканирования представлены в таблице 1 Таблица 1 ПАРАМЕТРЫ МРТ

Параметры Последовательности

TI FFE Т2 Т2 spir MRCP

TR (ms) 136 1600 1600 1321

ТЕ (ms) 6,9 100 70 700

FOV (mm) 375 375 375 300

Кол-во срезов 20 25 20 64

Thk (mm) 5,0/1,0 5,0/1,0 5,0/1,0 2,5/-1,3

NSA 1 2 -> J 2

RFOV (%) 70 70 100 70

Matrix 157x256 320x512 230x512 256x512

Turbo factor 28 28 131

EPI factor 1 1 1 I

Flip 70и TSE TSE ГГЕ

Плоскость сканирования Аксиальная Аксиальная Аксиальная Коронарная

Время сканирования 31 сек 2 мин 24 сек 2 мин 19 сек 2 мин 36 сек

Магнитно-резонансную томографию проводили на сверхпроводящем маг-нитно-резонасном томографе "Gyrosan Jntcra Nova" (Philips) с индукцией магнитного поля 1,5 тесла При исследовании использовали синергическую катушку для тела "SENSE- body", состоящую из 4-х элементов два в верхней секции, два в нижней Всем пациентам выполнялись программы TI FFE, Т2, Т2 SPIR При выявлении патологических изменений желчевыводящих путей дополнительно проводилась МРХПГ Программы Т2, Т2 sptr, MRCP выполнялись с использованием датчика дыхания, позволяющим запускать сканирование на фазе выдоха Время, необходимое для проведения этой программы в зависимости от типа дыхания, составляло от 8 до 16 мин Программа TI FFE проводилась двумя сериями сканов

при задержке дыхания На выполнении каждой серии требовалось 15 секунд Ис-

/

пользовали аксиальную плоскость сканирования, как наиболее изученную и удобную для исследования При необходимости исследование дополняли изображениями в произвольной плоскости

Результаты исследований.

При исследовании лиц контрольной группы было установлено, что неизмененная поджелудочная железа при МР томографии в последовательности Т2 ВИ характеризовалась гипоинтенсивным МР сигналом (392 ед), имела ровные и четкие контуры В структуре железы выделялись интенсивные сигналы от панкреатического протока и от ОЖП В последовательности Т1 ЕРЕ наблюдался гиперинтенсивный МР сигнал (1761 ед ) от поджелудочной железы В Т2 БРШ- слабо гиперинтенсивный МР сигнал (742 ед) При исследовании пациентов контрольной группы была поставлена задача определения значений интенсивности МР сигнала в последовательностях Т1, Т2 и Т2 БРШ ВИ от паренхимы поджелудочной железы и от парапанкреатической жировой клетчатки, в зависимости от пола и возраста Проведенные исследования показали, что возраст и половая принадлежность не оказывали значимое влияние на интенсивность сигнала как от паренхимы поджелудочной железы, так и от окружающей ее жировой ткани Незначительные колебания внутри возрастных групп были вызваны артефактами исследования Изменения, обнаруженные при СКТ и МРТ основной группы больных, представлены в таблице 2

Таблица 2 ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА_.

Признак Метод

МРТ СКТ

Увеличение поджелудочной железы 41(78,72%) 41(78,72%)

Отек поджелудочной железы 51(97,92%) 48(88,32%)

Отек жировой клетчатки 52(100%) 52(100%)

Инфильтрация жировой капсулы почки 43(82,56%) 38(72,96%)

Скопления свободной жидкости 52 (100%) 49(94,08%)

Некроз жировой клетчатки 41(78,7%) 12(23,04%)

Некроз поджелудочной железы 19(36,46%) 21(40,32%)

Наличие геморрагического компонента 27(51,8%) 5(9,6%)

Секвестры жировой клетчатки 21(40,32%) 5(9,6%)

Секвестры поджелудочной железы 11(21,1%) 6(11,52%)

Отек стенки кишечника 5(9,6%) 5(9,6%)

Желчная гипертензия 3(5,8%) 3(5,8%)

Отек поджелудочной железы обнаружен у 48 больных при СКТ и у 51 больного при МРТ Наиболее достоверным признаком отека паренхимы поджелудочной железы при КТ являлось диффузное уменьшение денситометрического показателя паренхимы В наших наблюдениях диффузное снижение денситометрического показателя паренхимы ниже 35 ед HU в нативную серию КТ сканирования встречалось в 34 наблюдениях (65,28%) и, как правило, сочеталось с убедительным увеличением размеров железы При контрастном усилении наблюдалось диффузное снижение окрашивания паренхимы железы в обе фазы контрастирования у 48 больных (92,16%), вызванное отеком стромы и замедлением кровотока по капиллярам Если денситометрический показатель неизмененной паренхимы железы в артериальную фазу контрастного усиления увеличивался в среднем до 80 ед HU, в венозную фазу - до 70 ед HU, то при отеке железы максимальное значение этого показателя находилось в пределах от 50 до 60 ед HU При МРТ отек паренхимы железы обнаружили у 51 больных (97,92%) Он проявлялся снижением интенсивности MP сигнала от отечной паренхимы в T1 FFE ВИ, повышением MP сигнала в Т2 и Т2 SPIR ВИ

Распространение отека паренхимы железы на окружающую жировую клетчатку наблюдали у всех больных (п=52) Более отчетливо он обнаруживался при отечной форме острого панкреатита При деструктивных формах на первый план выходили характерные для деструкции изменения, которые нивелировали отек, и он отчетливо проявлялся только в периферических отделах На компьютерных томограммах отек жировой клетчатки отображался облаковидным, разной интенсивности уплотнением жировой ткани вокруг всей железы, ее отдельных частей или в отдалении, что объяснялось пропитыванием и утолщением стромы При МРТ отек жировой клетчатки также обнаруживали во всех наблюдениях Его выявление наиболее убедительным было в последовательности Т2 SPIR ВИ, где он проявлялся гиперинтенсивным MP сигналом Вместе с тем, распространение отека при МРТ определялась лучше Так, при МРТ распространение отека на жировую капсулу почки обнаруживали у 43 больных При преиму-

щественной локализации воспаления в головке железы определялась инфильтрация жировой капсулы правой почки, при изменениях в хвосте - левой, при тяжелых формах, с вовлечением обширной анатомической области, изменения отмечались с двух сторон В отличии от этого на компьютерных томограммах отечное пропитывание паранефральной жировой клетчатки наблюдалось не во всех случаях

Скопление жидкости в забрюшшшом пространстве и в брюшной полости в виде экссудата являлось наиболее частым признаком острого панкреатита При КТ жидкость обнаружили у 49 больных (94,08%) Объем свободной жидкости составлял от нескольких миллилитров до 2 литров Распределение небольших скоплений жидкости зависело от локализации воспалительного процесса в поджелудочной железе При поражении хвоста поджелудочной железы жидкость скапливалась в виде тонких полосок вдоль капсулы правой почки, между листками желудочно-селезеночнои связки При поражении головки и тела железы -вдоль задней стенки сумки малого сальника Денситометрический показатель жидкости равнялся 2 - 10 ед HU При МРТ у пациентов с отечной формой панкреатита или в ранней стадии заболевания, при малом количестве жидкости в перипанкреатической жировой клетчатке, в последовательности Т2 ВИ уверенно определить скопление жидкости было сложно, поскольку интенсивность сигнала от жира и воды в этой последовательности имела сходные значения Вместе с тем, уверенно дифференцировать жидкость удавалось в последовательности Т2 SPIR ВИ, при которой на фоне темного сигнала от подавленного жира наблюдался однородный, гиперинтенсивный сигнал от жидкости Кроме того, за счет высокой разницы в интенсивности MP сигнала от жидкости и окружающей ее перипанкреатической жировой клетчатки появлялась возможность построить трехмерное изображение с последующим автоматизированным просчетом объема жидкости Таким образом стандартное исследование должно обязательно включать программу Т2 с подавлением жира, поскольку при ее отсутствии возможна ошибочная трактовка результатов При больших объемах жидкость чаще обнаруживались в

сумке малого сальника, в латеральных карманах брюшной полости, вокруг селезенки

Жидкость, скапливающаяся вокруг железы, содержала помимо воспалительного экссудата некротизироваиную парапанкреатическую жировую клетчатку и участки кровоизлияний в различных сочетаниях Дифференцировка перечисленных компонентов представляла трудно разрешимую задачу для КТ, поскольку жидкость нивелировала очаги некроза У большинства больных скопившаяся жидкость имела однородную структуру с денситометрическим показателем в пределах 10-15 ед Ни Вместе с тем, необходимо отметить, что факт значительного скопления жидкости позволял предполагать наличие некроза жировой клетчатки Это предположение находило подтверждение при проведении МРТ На МР томограммах зоны жирового некроза проявлялись в последовательности Т2 ВИ снижением МР сигнала

Жировой некроз был обнаружен при МРТ у 41 пациентов (78,72%) Встречался он с равной частотой при наличии и отсутствии некроза паренхимы поджелудочной железы Некротические изменения жировой клетчатки локализовались в непосредственной близости от поджелудочной железы и обычно распространялись на малый сальник и в переднее околопочечное пространство Реже они обнаруживались в брюшной полости МРТ позволяла различать присутствие в жидкости геморрагического компонента, который обнаружен у 27 больных (51,8%) Он проявлялся гипериптенсивным МР сигналом в Г1 РРЕ ВИ, и объяснялся значительным парамагнитным эффектом метгсмоглобина

Гиперинтенсивный МР сигнал на Т1 РРЕ ВИ от некротической ткани также предполагал наличие геморрагического компонента, причем при некротической форме панкреатита данный признак встречался в 71,4% случаев, когда как при отечной форме - лишь в 38,76% При КТ, на нативных сканах определить характерного для кровоизлияния повышения денситометрического показателя не удалось за счет низкого процентного содержания компонентов крови

Некротические изменения в паренхиме поджелудочной железы обнаружили с одинаковым постоянством при обоих методах исследования Некроз присутст-

вовал в 21 наблюдении (40,4%) На компьютерных томограммах участки некроза паренхимы отчетливо определялись в артериальную и венозную фазы контрастного усиления в виде лишенных окрашивания аваскулярных зон с денситометри-ческим показателем 20 ед Ни и ниже Они отчетливо выделялись на фоне пониженного окрашивания от подверженной отеку, но сохраненной паренхимы Их размеры колебались от минимально определяемых до обширных участков, полностью включающих одну или две анатомические части железы Края отличались нечеткими и неровными контурами Вместе с тем, следует подчеркнуть, что, как и в случаях некроза жировой клетчатки, описанная картина включала не только участки некротизированной ткани, но и скопление жидкости в паренхиме железы По этой причине объем истинного некроза часто был меньше, и наиболее точную картину об объеме некротизированной ткани мы получали при МРТ Очаги локального скопления >-<идкости в паренхиме поджелудочной железы в Т2 и Т2 5РЖ ВИ имели характерный однородный гиперинтенсивный МР сигнал, четкие, ровные контуры Эти особенности МР изображения позволили в 3 наблюдениях избежать гипердиагностики очагов некроза поджелудочной железы, который предполагался по результатам КТ

Панкреонекроз характеризовался снижением интенсивности МР сигнала в Т1 РБЕ ВИ, что объяснялось комплексом изменений, в основе которых лежит внутриклеточная активация панкреатических ферментов, с последующим аутоли-зом и разрушением клеток, выходом секрета в межклеточное пространство, отеком и воспалительной инфильтрацией

Таким образом, оба метода показали высокую эффективность в выявлении некроза поджелудочной железы На СКТ в артериальную и венозную фазы контрастирования некротезированная ткань определялась за счет снижения накопления контрастного препарата по сравнению с жизнеспособной тканью поджелудочной железы, в следствии нарушения кровообращения в зонах деструктивных изменений На МРТ некроз поджелудочной железы определялся в Т1 РРЕ ВИ ги-поинтенсивным МР сигналом, тогда как жизнеспособная ткань сохраняла яркий сигнал Граница некроза с сохранившей жизнеспособность тканью при МРТ про-

являлась более отчетливо, чем на СКТ Необходимо отметить, что определение некроза по результатам КТ основывается на разной степени васкуляризации ткани железы, тогда как при МРТ разность MP сигнала основывается на разнице релаксационных свойств жизнеспособной и некротизированной ткани

Секвестрация жировой клетчатки проявлялась на компьютерных томограммах бесформенными очагами повышенной плотности, денситометрический показатель которых соответствовал 10-15 ед HU Такие очаги были отчетливо обнаружены у 5 больных (9,6%), и только в тех случаях, когда не наблюдалось обильного скопления жидкости Присутствие жидкости нивелировало изображение, поэтому различить секвестры на ее фоне не представлялось возможным При МРТ секвестрацию жировой клетчатки обнаруживали увереннее и чаще - 21 наблюдений (40,38%) Секвестры характеризовались зонами гипоинтепсивного MP сигнала в Т2 и Т2 SPIR ВИ, имели четкие и неровные контуры При динамическом наблюдении в проекции секвестров во всех случаях отмечалось формирование псевдокист Обнаружение секвестрированных участков в паренхиме поджелудочной железы при КТ оказалось проблематичным Мы не могли отличить секвестрированную ткань от некроза. В то же время при МРТ секвестры в паренхиме железы обнаружены у 11 пациентов (21,12%) Они проявлялась структурами с гипоинтенсивным MP сигналом в Т2 и Т2 SPIR ВИ, за счет дегидратации, разрушения эритроцитов и превращения его в метге-моглобин Примечательно, что скопление жидкости не препятствовало обнаружению секвестров

Важнейшей задачей лучевого исследования при остром панкреатите является диагностика осложнений Токсическое воздействие на кишечник обнаружено обеими методами у 5 (9,6%) пациентов Оно проявлялось скоплением жидкости вокруг петель кишечника и отеком ее стенки Следует отметить, что при КТ отек стенки кишки убедительно определялся только после контрастного усиления в артериальную и венозную фазы, тогда как при МРТ в Т2 ВИ определение состояния стенки кишки не вызывало затруднений без применения контрастного препарата Отечная стенка кишки в Т2 ВИ проявлялась слоистостью, при которой от центрального слоя наблюдался

гиперинтенсивный сигнал, от наружного и внутреннего слоев - гипоинтенсив-ный

Визуально скопления жидкости при МРТ воспринимались лучше чем при КТ за счет однородного, резко гиперинтенсивного MP сигнала в Т2 TSE, Т2 SPIR, MRSP ВИ На КТ визуально отграничить жидкость и отечную жировую ткань не представлялось возможным После выполнения Т2 SPIR ВИ имелась возможность виртуально оценить форму скопившейся жидкости За счет высокой разницы в интенсивности MP сигнала от жидкости и окружающей ее перипанкреатиче-ской жировой клетчатки появлялась возможность построения трехмерного изображения с последующим автоматизированным просчетом объема жидкости Для построения трехмерной реконструкции жидкостных скоплений удобнее использовать аксиальные срезы Т2 SPIR ВИ, а не МРГПГ, поскольку первые позволяют легче дифференцировать и отграничить свободную жидкость в брюшной полости в полых органах - желудке и кишечнике

Особенное значение имеет своевременная диагностика развития гнойных осложнений, которые втрое повышают риск летального исхода По данным различных авторов, наиболее достоверный признак инфицирования по КТ - образование пузырьков газа вследствие развития анаэробной инфекции, встречается не более чем в 20 % случаев инфицирования В нашем исследовании пузырьки газа легче обнаруживались при КТ Заподозрить инфицирование по результатам МРТ позволял неоднородный характер скопления жидкости, однако этот признак не показал высокую специфичность

Как преимущество метода, необходимо отмстить возможность лучшей визуализации желчных и панкреатического протоков при МРТ без применения специальной методики МРХПГ После выполнения Т2 и Т2 SPIR ВИ оценка состояния протоков поджелудочной железы и печени не вызывала затруднений Так, в 3 (5,76%) случаев при МРТ были выявлены камни в желчевыводящих путях не дифференцируемые при КТ При выявлении патологии имелась возможность дополнить исследование проведением МРХГ, позволяющей заменить инвазивную процедуру ретроградной холангиопанкреатикографии

По результатам исследования КТ и МРТ признаки острого панкреатита были оценены по тринадцати групповым критериям (категориям патологических изменений) Эти критерии включали категории увеличение поджелудочной железы, отек поджелудочной железы, инфильтрация жировой капсулы почки, скопление свободной жидкости, некроз жировой клетчатки, некроз поджелудочной железы, наличие геморрагического компонента, секвестры жировой клетчатки, секвестры поджелудочной железы, отек стенки кишечника, желчная гипертен-зия, гнойные осложнения Кроме того, патологические изменения оценивались дополнительно в зависимости от их значимости в диагностике или при выборе лечения по пяти отдельным признакам Результаты исследований изучались тремя экспертами конфиденциально с использованием 5-балльной рейтинговой шкалы Статистическую достоверность различий качественных показателей оценивали с использованием непараметрического критерия значимости у} Для проведения анализа использовали программу статистической обработки И Ф Шадрина

Верификация заключений у 38 больных проведена по данным протоколов хирургического лечения и гистологических исследований У остальных 14 больных диагнозы верифицировали на основании комплексного клинико-лабораторного исследования и наблюдения течения заболевания На основе полученных данных была определена чувствительность, специфичность и точность сравниваемых методов Экспертные заключения суммированы в таблицах 3 и 4

Анализ КТ и МРТ изображений показал, что наибольшее количество расхождений было выявлено по таким признакам, как отек жировой клетчатки, скопление свободной жидкости, некроз жировой клетчатки, наличие геморрагического компонента, секвестры жировой клетчатки, секвестры поджелудочной железы

Число ложноположительных заключений методом МРТ по всем признакам значительно не отличалось от ложноположительных заключений по аналогичным признакам методом СКТ

Таблица 3 ОСНОВНЫЕ ФРАКЦИИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ АНАЛИЗЕ КТ И МРТ ИЗОБРАЖЕНИЙ (п=52)

Признак КТ МРТ

ИП ИО ЛИ ло ИП ИО лп ЛО

Увеличение поджелудочной железы (п=41) 41 11 0 0 41 11 0 0

Отек поджелудочной железы (п=51) 48 1 0 3 51 1 0 0

Отек жировой клетчатки (п=52) 52 0 0 0 52 0 0 0

Инфильтрация жировой капгулы почки (п=43) 38 7 2 5 42 8 1 1

Скопления свободной жидкости (п=52) 49 0 0 3 51 0 0 1

Некроз жировой клетчатки (п=41) 12 9 2 29 40 10 1 1

Некроз поджелудочной железы (п=21) 21 30 1 0 19 30 1 2

Наличие геморрагического компонента (п=27) 5 23 2 22 24 25 0 3

Секвестры жировой клетчатки (п=21) 5 30 1 16 18 29 2 3

Секвестры поджелудочной железы (п=П) 6 39 2 5 9 40 1 2

Отек стенки кишечника (п=5) 5 45 2 0 5 46 1 0

Желчная гипертензия (п=3) 3 48 1 0 3 49 0 0

Гнойные осложнения (п=4) 4 48 0 0 4 47 1 0

Количество ложноотрицательных заключений было больше при анализе СКТ изображений Наибольшая разница по ложноотрицательным заключениям была выявлена по признакам скопление свободной жидкости, некроз жировой клетчатки, секвестры жировой клетчатки Это объяснялось отсутствием в указанных структурах различий по рентгеновской плотности в то время как по результатам МРТ удавалось достичь хорошей дифференцировки тканей за счет разности времен релаксации

Высокая разница по ложноотрицательным заключениям при определении геморрагического компонента объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина при МРТ При КТ, на нативных сканах определить характерного для кровоизлияния повышения денситометрической плотности не удалось в следствии низкого процентного содержания компонентов крови

Таблица 4 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КТII МГТ ИЗОБРАЖЕНИЙ (п-52)

Признак КТ МРТ

Ч С Т Ч С Т

Увеличение поджелудочной железы (п=41) 100 100 100 100 100 100

Отек поджелудочной железы (п=51) 94,1 100 94,2 100 100 100

Отек жировой клетчатки (п=52) 100 - 100 100 - 100

Инфильтрация жировой капсулы почки (п=43) 88,3 77,8 86,5 97,6 88,9 96,2

Скопления свободной жидкости (п=52) 94,2 - 94,2 98,1 - 98,1

Некроз жировой клетчатки (п=41) 29,2 81,8 40,4 97,6 90,9 96,2

Некроз поджелудочной железы (п~21) 100 96,7 98,8 90,5 96,8 94,2

Наличие геморрагического компонента (п=27) 18,5 92 53,8 88,9 100 94,2

Секвестры жировой клетчатки (п=21) 23,8 96,8 67,3 85,7 93,5 90,4

Секвестры поджелудочной железы (п=11) 54,5 95,1 86,5 81,8 97,6 94,2

Отек стенки кишечника (п=5) 100 95,7 96,1 100 97,9 98,1

Желчная гипертензия (п=3) 100 88,9 98,1 100 100 100

Гнойные осложнения (п=4) 100 100 100 100 97,9 98,1

Средние значения 77,69 95,7 85,8 96,5 97,3 96,9

Результаты показали, что в среднем при одинаковой специфичности обоих методов, средний показатель чувствительности МРТ (96,5%) превышал данный показатель для КТ (77,69%) на 18,81%, средний показатель точности МРТ (96,9%) превышал аналогичный показатель для КТ метода (85,8%) на 11,1%

Дальнейшая оценка изображений была выполнена экспертами конфиденциально с использованием 5-балльной рейтинговой шкалы 1-признак не визуализируется вообще; 2-признак скорее не визуализируется, 3-признак визуализируется, но плохо, 4-признак визуализируется, 5-признак визуализируется отчетливо Результаты сравнительной оценки методов КТ и МРТ в обнаружении признаков острого панкреатита суммированы в таблице 5 Отчетливые обнаружения (оценка - 5, признак отчетливо представлен) имели место более часто при использовании МРТ, чем КТ по следующим критериям увеличение поджелудочной

железы, отек жировой клетчатки, инфильтрация жировой капсулы почки, скопления свободной жидкости, некроз жировой клетчатки, наличие геморрагического компонента, секвестры жировой клетчатки, секвестры поджелудочной железы, отек стенки кишечника, желчная гипертензия Для всех других критериев оценки 3-5 баллов с использованием МРТ были равнозначны или менее часты, чем при КТ Исследователи дали оценку МРТ и КТ отдельно Статистическую достоверность различий качественных показателей оценивался с использованием непараметрического критерия значимости Для проведения анализа использовали про-

грамму статистической обработки И Ф Шадрина

Табищя 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КТ II МРТ ИЗОБРАЖЕНИЙ (п=52) _

Признак Оценка признака в б&члах, % ■i

КТ МРТ

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Увеличение поджелудочной жетезы (п=41) 22,0 78,0 9,7 90,3 0,02

Отек поджелудочной железы (п=51) 3,9 2,0 9,8 41,2 43,1 9,8 52,9 37,3 0,1

Огек жировой клетчатки (п=52) 73,0 27,0 4,0 96,0 0,02

Инфильтрация жировой капсулы почки (п=43) 11,6 9,3 18,6 60,5 2,3 2,3 30,3 65,1 0,11

Скопления свободной жидкости (п=52) 5,8 63,4 21,2 9,6 1,9 1,9 96,2 2,4

[ 1екроз жировой клетчатки (п=41) 22 0 48,8 19,5 7,3 2,4 2,5 2,5 24,3 70,7 11,2

Некроз ноджетудочной железы (п=21) 14,3 52,4 33,3 9,5 19,1 33,3 38,1 0,21

Наличие геморрагического компонента (п=27) 55,6 25,9 3,7 14,8 3,7 7,4 3,7 11,1 74,1 5,1

Секвестры жировой клетчатки (п=21) 47,6 28,6 23,8 4,8 4,8 9,6 4,8 76,2 7,6

Секвестры поджелудочной жетезы (п=11) 27,3 18,2 18,3 36,3 18,2 9,1 9,1 63,6 9,9

Отек стенки кишечника (п=5) 69,0 40,0 80,0 20,0 0,01

Желчная гипертензия (п=3) 33,3 66,7 100 0,2

I нойные осложнения (п=4) 100 50,0 50,0 2,54

Критическое значение критерия у' для 13 степеней свободы = 29,8 f 39 4

Как видно из таблицы 5, суммарное значение у.2 39,4 - больше критического значения 29,8, для 5% уровня значимости (р<0,05), что свидетельствует о статистической значимости различий методов по совокупности признаков

Клиническую значимость и количественную оценку различий по каждой категории и признаку определяли с помощью доверительных интервалов Для каждого критерия был вычислен 95% доверительный интервал для разно(ли долей с помощью непараметрического критерия г, применяющегося при больших выборках Если 100 (1-а) процентный интервал разности долей не содержал нуля, то различия считались статистически значимыми (р<0,05), напротив, если этот интервал содержал нуль, то различия признавались статистически не значимыми (р>0,05) Мы использовали доверительные интервалы для определения не только статистической значимости отличий, но и для количественной оценки различий по каждому признаку (таблица 6)

Таблица 6 СРАВНЕНИЕ ДОВЕРИТЕЛЬНЫХ ИНТЕРВАЛОВ ДЛЯ РАЗНОСТИ ВЫБОРОЧНЫХ КРИТЕРИЕВ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Признак МРТ СКТ (Рг Рг) Р" Эр,- Р2 р,-р2 (%)

Ср.) (Р2)

Увеличение поджелудочной железы (п=41) 0,30 0,32 -0,02 0,31 0,45 -0,098-0,058

Отек поджелудочной железы (п=51) 0,38 0,32 0,06 0,35 0,047 -0,032-0,152

Отек жировой клетчатки (п=52) 0,31 0,32 -0,01 0,31 0,32 -0,00730,053

Инфитьтраиия жировой капсулы почки (п=43) 0,29 0,28 0,01 0,28 0,032 -0,053-0,073

Скопления свободной жидкости (п~52) 0,34 0,26 0,08 0,29 0,032 0,018-0,14

Некроз жировои клетчатки (п=41) 0,84 0,33 0,51 0,58 0,048 0,41-0,6

Некроз поджелудочной железы (п=21) 0,64 0,66 -0,02 0,65 0,033 -0,085-0,045

Наличие геморрагического компонента (п=27) 0,66 0,64 0,02 0,66 0,033 0,063-0,42

Секвестр! I жировой клетчатки (п~21) 0,35 0,37 -0,02 0,36 0,034 0,012-0,27

Секвестры поджелудочной железы (п=11) 0,22 0,14 0,08 0,18 0,038 0,006-0,15

Отек стенки кишечника (п=5) 0,44 0,43 0,01 0,43 0,034 -0,058-0,078

Желчная пшертепзня (п=3) 0,41 0,36 0,05 0,39 0,034 -0,017-0,12

Гнойные осложнения (п=4) 0,66 0,53 0,13 0,59 0,048 -0,065-0,125

Анализ доверительных интервалов по каждому критерию показал, что 7 из 13 95%-интервалов содержит нуль, следовательно, 7/13=53,8% соответствующих выборок не дает оснований говорить о статистически значимых различиях при уровне значимости 1-0,95=0,05 По пяти признакам (скопления свободной жидко-

сти, некроз жировой клетчатки, наличие геморрагического компонента, секвестры жировой клетчатки, секвестры поджелудочной железы) мы выявили статистически значимые различия С вероятностью 95% можно утверждать, что признак скопления свободной жидкости выявлялся лучше на МРТ изображениях, чем на СКТ изображениях на величину от 6,3 до 42% Некроз жировой клетчатки выявлялся лучше на МРТ изображениях, чем на СКТ изображениях на величину от 1,2 до 27% Наличие геморрагического компонента выявлялось лучше на МРТ изображениях на величину 1,8-14% Секвестры жировой клетчатки и секвестры поджелудочной железы также выявлялись лучше на МРТ изображениях на величину от 41 до 60% и от 0,6 до 15% соответственно Как видно из таблицы верхняя граница интервалов у двух из пяти признаков оказалась небольшой Иными словами, с вероятностью 95% можно утверждать, что различие для данных признаков, если и существуют, то весьма незначительно

Таким образом, мы сделали вывод, что диагностическая ценность изображений признаков острого панкреатита, полученных МРТ, превосходит СКТ изображения по совокупности признаков (р<0,05) Проверка гипотезы с помощью доверительных интервалов показала его клиническую значимость для отдельных конкретных признаков Статистическая значимость различий была выявлена по пяти признакам (46,2%) - скопления свободной жидкости, некроз жировой клетчатки, наличие геморрагического компонента, секвестры жировой клетчатки, секвестры поджелудочной железы Количественная величина различий в двух случаях из указанных пяти оказалась невелика Статистическое превосходство по совокупности признаков было обусловлено исключительно небольшой численностью групп Исходя из выше изложенного, можно утверждать, что метод МРТ, не относящийся к методам, использующим источники ионизирующих излучений, в большинстве случаев равнозначен, а в ряде случаев превосходит по диагностической ценности СКТ и имеет практическую и клиническую ценность в диагностике острого панкреатита и его осложнений

выводы

1 Неизмененная поджелудочная железа при МРТ в последовательности Т2 проявляется гипоинтенсивным сигналом, среднее значение которого соответствует 392 ед, в последовательности T1 FFE - гиперинтенсивным сигналом, среднее значение 1761 ед, в последовательности Т2 SPIR- слабо гиперинтенсивным сигналом со среднем значением 742 ед Возраст и половая принадлежность не оказывают влияние на значения интенсивности сигнала

2 Высокопольная МРТ в полной степени отображает морфологические изменения, происходящие в поджелудочной железе при остром панкреатите

3 В диагностике острого панкреатита МРТ превосходит по информативности СКТ с внутривенным контрастным усилением Преимущества МРТ перед СКТ проявляются в определении жирового некроза и некроза паренхимы поджелудочной железы, в выявлении секвестров поджелудочной железы и жировой клетчатки, в возможности определения геморрагических осложнений, в выявлении свободной жидкости Отрицательным моментом исследования является его продолжительность

4 Протокол полноценного проведения МРТ должен включать проведение программ Т1 ВИ с подавлением жира, Т2 и Т2 с подавлением жира Дополнять исследование МРХПГ целесообразно только в случае выявления патологических изменений после проведения Т2 и Т2 SPIR ВИ

5 Высокопольная МРТ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных острым панкреатитом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные преимущества МРТ перед СКТ в определении некроза жировой клетчатки и поджелудочной железы, в выявлении секвестров ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки, в возможности определения геморрагических осложнений, в выявление свободной жидкости с большей чувствительностью, позволяют использовать МРТ вместо КТ с внутривенным контрастированием, делая методику обследования при остром панкреатите безопаснее и дешевле

2 Применение КТ при остром панкреатите целесообразно при развитии гнойных осложнений, пациентов в тяжелом состоянии

3 Протокол полноценного проведения МРТ должен включать проведение программ Т1 ВИ с подавлением жира, Т2 ВИ и в режиме Т2 с подавлением жира Дополнять исследование МРХПГ целесообразно только в случае выявления патологических изменений на Т2 и Т2 SPIR ВИ

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Китаев ВМ, Кузин ВС, Бардаков В Г Возможности МРТ в диагностике некротических форм острого панкреатита // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005» - М, МЕДИ Экспо, 2005 -С 181-182

2 Кузин В С Сравнительная характеристика МРТ и КТ в диагностике острого панкреатита // Сборник материалов IV Всероссийской университетской научно* практической конференции молодых ученых по медицине - Тула, 2004 -С 73-74

3 Китаев В.М, Кузин В С, Бардаков В Г Сравнение возможностей МРТ и КТ в диагностике острого панкреатита // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов - Махачкала Республиканская газетно-журнальная типография, 2005 - С 138-139

4 Кузин В С, Бардаков В Г, Китаев В М Перспективы применения МРТ в диагностике острого панкреатита // Материалы первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии- проблемы визуализации», г Москва 2006 г-С 79-80

5 Кузин В С, Китаев В М, Бардаков В Г Протокол МРТ исследования при остром панкреатите //Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ Курск 2005 г Том I, С 247-248

6 Кузин В С, Китаев В М, Бардаков В Г Применение МРТ в диагностике острого панкреатитаУ/Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006»-М, 2006-С 143-144

7 ВС Кузин, И Б Белова, В М Китаев Высокопольная магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита//Медицинская визуализация -2007- №2 - С 24-33

Подписано в печать 24 04 2007 г Исполнено 25 04 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 459 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат деструктивные изменения в поджелудочной железе, с комплексом изменений в перипанкреатческой жировой клетчатке, различных органах и тканях, характеризующееся асептическим воспалением с последующим развитием некроза и возможным присоединением вторичной инфекции. В связи с распространенностью и тяжестью острый панкреатит занимает особое положение среди острых заболеваний органов брюшной полости. За последнее десятилетие его частота возросла в 10-15 раз, при этом увеличилось количество деструктивных форм. Сохраняется высокая летальность, которая при деструктивных формах, достигает 80%. Основными причинами развития острого панкреатита связывают с злоупотреблением алкоголем и желчекаменной болезнью, суммарно определяющие развитие заболевания у более чем 70% пациентов. На сегодняшний день основными методами лучевой диагностики, применяемыми при остром панкреатите, являются УЗИ и КТ. Доступность, высокая разрешающая способность и возможность проведения малоинвазивных вмешательств делают УЗИ методом первого выбора в диагностике острого панкреатита. Однако, при УЗИ поджелудочная железа бывает недоступна исследованию в 15-30% случаев, причиной тому является асцит, скопления газа в кишечнике, трудности обеспечения необходимого давления на брюшную стенку при клинической картине острого живота. В ряде случаев имеется сложность выявления и определения объема панкреанекроза. Кроме того, УЗИ считается «оператор-зависимым», т.е. субъективным методом, результат которого зависит от опыта и навыков врача исследователя. Перечисленные недостатки вызывают необходимость проведения у пациентов с острым панкреатитом КТ с болюсным контрастным усилением. В настоящее время этот метод зарекомендовал себя в качестве "золотого стандарта" для оценки степени тяжести заболевания и определения показаний к оперативному лечению.

В последние годы, в связи с появлением нового программного обеспечения, усовершенствования технического оборудования, ввода в клиническую практику высокопольных магнитно-резонансных томографов, открываются новые горизонты для применения МРТ в диагностике заболеваний внутренних органов. Безопасность МР исследования, высокая детализация и дифференцировка мягких тканей, полипроекционность, возможность формирования изображения в зависимости от физических параметров тканей, ставят метод МРТ в ряд высокоинформативных для диагностики острого панкреатита, чш нашло отображение в ряде работ зарубежных авторов. Вместе с тем, возможности метода полностью не изучены. В литературе нет единого мнения о протоколе МР- исследования. Не изучена МР- семиотика деструктивных форм ОП и патологоанатомической сущности изменений, обнаруживаемых при МР- исследовании. До настоящего времени не определено место МРТ в комплексной лучевой диагностике ОП.

Решению этих задач посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики острого панкреатита посредством использования возможностей современной высокопольной МРТ.

Задачи исследования

1. Разработать протокол МР- исследования больных острым панкреатитом.

2. Уточнить и дополнить отображение поджелудочной железы при МР томографии в норме.

3. Изучить и дополнить МР семиотику острого панкреатита при исследовании больных на высокопольном МР томографе.

4. Сравнить возможности высокопольной МРТ с результатами СКТ в диагностике острого панкреатита, определить положительные и отрицательные стороны методов.

5. Уточнить роль и место МРТ в диагностическом алгоритме лучевого обследования больных острым панкреатитом.

Основные положения выносимые на защиту

1. Высокопольная МРТ является информативным методом в диагностике острого панкреатита.

2. Безконтрастная МРТ имеет преимущества перед СКТ с внутривенным контрастным усилением в оценке патологических изменений, развивающихся при остром панкреатите.

3. Высокопольная МРТ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных острым панкреатитом.

Научная новизна исследования

В представленном научном исследовании изучены и дополнены симптомы острого панкреатита, выявляемые при обследовании больных методом МРТ. Впервые произведено сопоставление результатов исследования больных острым панкреатитом на СКТ и МРТ, при этом показаны положительные и отрицательные стороны методов. Дополнено отображение поджелудочной железы при MP исследовании в норме. Суммарный информационный материал, полученный за счет различных физических параметров МРТ, позволил in vivo охарактеризовать выявляемые изменения, максимально приблизив данные лучевой диагностики к результатам патологоанатомических исследований.

Практическая значимость работы

МРТ при остром панкреатите позволяет точнее определить характер патологических изменений, определить показания к хирургическому лечению и его объем. Применение МРТ у больных с острым панкреатитом обнаруживает деструктивные изменения без внутривенного введения контрастного вещества, что исключает дополнительные нагрузки на поджелудочную железу и почки и делает диагностику безопаснее. Проведение МРТ экономически выгодно, поскольку по себестоимости этот метод дешевле СКТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата.

Внедрение результатов исследования

Полученные при выполнении работы результаты используются в Национальном медико- хирургическом центре им. Н.И. Пирогова Росздрава, в Центральном военном клиническом госпитале имени A.A. Вишневского, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ИПК НМХЦ имени Н.И. Пирогова и кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации», 21 декабря 2006 г. Москва; на IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. Тула, 2004; Всероссийском научном форуме «Радиология 2005». Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и хирургии ИПК НМХЦ имени Н.И. Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна-в издании рекомендованном ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Неизмененная поджелудочная железа при МРТ в последовательности Т2 проявляется гипоинтенсивным сигналом, среднее значение которого соответствует 392 ед., в последовательности T1 FFE - гиперинтенсивным сигналом, среднее значение 1761 ед, в последовательности Т2 SPIR - слабо гиперинтенсивным сигналом со средним значением 742 ед. Возраст и половая принадлежность не оказывают влияние на значения интенсивности сигнала.

2. Высокопольная МРТ в полной степени отображает морфологические изменения, происходящие в поджелудочной железе при остром панкреатите.

3. В диагностике острого панкреатита МРТ превосходит по информативности СКТ с внутривенным контрастным усилением. Преимущества МРТ перед СКТ проявляются в определении жирового некроза и некроза паренхимы поджелудочной железы, в выявлении секвестров поджелудочной железы и жировой клетчатки, в возможности определения геморрагических осложнений, в выявлении свободной жидкости. Отрицательным моментом исследования является его продолжительность.

4. Протокол полноценного проведения МРТ должен включать проведение программ Т1 ВИ с подавлением жира, Т2 и Т2 с подавлением жира. Дополнять исследование MPXI11 целесообразно только в случае выявления патологических изменений после проведения Т2 и Т2 SPIR ВИ.

5. Высокопольная МРТ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных острым панкреатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные преимущества МРТ перед СКТ в определении некроза жировой клетчатки и поджелудочной железы, в выявлении секвестров ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки, в возможности определения геморрагических осложнений, в выявление свободной жидкости с большей чувствительностью, позволяют использовать МРТ вместо КТ с внутривенным контрастированием, делая методику обследования при остром панкреатите безопаснее и дешевле.

2. Применение КТ при остром панкреатите целесообразно при развитии гнойных осложнений, пациентов в тяжелом состоянии.

3. Протокол полноценного проведения МРТ должен включать проведение программ Т1 ВИ с подавлением жира, Т2 ВИ и в режиме Т2 с подавлением жира. Дополнять исследование МРХПГ целесообразно только в случае выявления патологических изменений на Т2 и Т2 SPIR ВИ.