Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Клинико-лучевая характеристика основных вариантов течения хронического панкреатита

На правах рукописи

КОВАЛЕВ анзп^к. ^ Александр Николаевич

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.47—гастроэнтерология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович

Доктор медицинских наук, доцент Ратников Вячеслав Альбертович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Доктор медицинских наук Поздняков Александр Владимирович

Ведущее научное учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.086.01. в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан марта 2004 года

2004 года в

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Команденко Марина Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Диагностика хронического панкреатита является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено прогрессирующим ростом заболеваемости, трудностями интерпретации клинических проявлений болезни и недостаточно высокой специфичностью результатов лабораторных и инструментальных исследований, особенно на ранних стадиях заболевания. До настоящего времени отсутствуют единые взгляды на трактовку морфологических изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью неинва-зивных методов исследования (Ивашкин В.Т. и соавт., 1993; Губергриц Н.Б. и соавт., 1995; Римарчук Г.В., 1998; Калинин А.В., и соавт., 1999; Минько Б.А. и соавт., 2001). За последние 30 лет отмечен более чем двукратный рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитами, а также трехкратное увеличение летальности от рака поджелудочной железы, по мнению ряда авторов являющегося одним из исходов хронического панкреатита (Губергриц Н. Б., 1995; Калинин А.В., и соавт,, 1999; Хазанов А.И., 2000; Wingo P.A., 1995). Известно, что двадцатилетний анамнез заболевания повышает риск развития рака поджелудочной железы в пять раз (Bluemke D.A., 1995).

Считается, что хроническим панкреатитом страдают приблизительно 5% больных, помещенных в стационар с заболеваниями пищеварительной системы, а частота его встречаемости составляет 0,18 - 9% взрослого населения (Лопатина Т.Н., 1997; Хазанов А.И., 2000; Минько БА и соавт., 2001). Таким образом, есть основания полагать об имеющейся в настоящее время гиподиагно-стике данного заболевания.

Для диагностики хронического панкреатита используются около 90 различных методов исследования (Нестеренко ЮА, 1997; Калинин А.В. и соавт., 1999; Минько Б.А. и соавт., 2001). Однако даже такое их количество часто не позволяет установить диагноз заболевания на ранней стадии развития. Кроме того, ошибки в диагностике острого панкреатита и обострений хронического панкреатита составляют до 90% на догоспитальном этапе и до 17% - в стационаре (Bearcroft P. W. и соавт., 1997).

Лечение заболевания нередко остается недостаточно эффективным. В значительной мере это также обусловлено отсутствием единых методологических подходов к проведению диагностических и лечебных мероприятий (Калинин А.В. и соавт., 1999; Минько Б.А. и соавт., 2001).

Становится очевидным, что совершенствование прежде всего неинвазивной морфологической верификации вариантов течения хронического панкреатита и состояния поджелудочной железы позволит в значительной мере преодолеть вышеуказанные проблемы.

«

До настоящего времени динамика патологического процесса в поджелудочной железе оценивается на основании данных таких современных методов визуализации, как ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография (Ивашкин В.Т. и соавт., 1990; Минько Б.А. и соавт., 2001; Finet Ь, 1994). Однако диагностическую ценность этих методов в клинической практике существенно снижают их недостаточная эффективность в выявлении хронического панкреатита на ранней стадии заболевания, а также субъективность интерпретации полученных данных при ультразвуковом методе исследования и лучевая нагрузка, необходимость применения контрастных веществ при использовании рентгеновской компьютерной томографии (Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1994; Минько Б.А., 2001; Ратников ВА, 2002, 2003; Банифатов П.В., 2003).

Таким образом, неспецифичность клинической симптоматики хронического панкреатита, недостаточная информативность имеющихся лабораторных и инструментальных методов диагностики, и в этой связи большое количество диагностических ошибок обуславливают необходимость поиска новых подходов к диагностике клинико-морфологических вариантов течения хронического панкреатита, прежде всего на основе внедрения в клиническую практику магнитно-резонансной томографии.

Цель исследования

Совершенствование диагностики вариантов течения хронического панкреатита путем сопоставления общеклинических и биохимических показателей, данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Определить наиболее часто встречающиеся клинико-морфологические варианты течения хронического панкреатита и изучить особенности их клинического течения.

2. Уточнить наиболее характерные клинико-лабораторные изменения и определить дифференциально-диагностические критерии вариантов течения заболевания.

3. Разработать методику проведения комплексной магнитно-резонансной томографии на высокопольном магнитно-резонансном томографе для диагностики хронического панкреатита.

4. По данным комплексной магнитно-резонансной томографии выявить наиболее характерные структурные изменения поджелудочной железы и определить дифференциально-диагностические критерии вариантов течения хронического панкреатита.

5. Разработать оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики вариантов течениях ронического панкреатита.

Личным вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 122 больных хроническим панкреатитом. Во всех исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы. Лично Ковалевым А.Н. выполнены сбор и оценка клинических проявлений основных вариантов течения хронического панкреатита, лабораторных показателей, данных фиброэзофагогастродуоденоскопии, результатов лучевого обследования больных с учетом вариантов течения заболевания. Установлена выраженная зависимость между клинико-лабораторными проявлениями хронического панкреатита и характером структурных изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью ультразвукового метода исследования и магнитно-резонансной томографии. Автором произведены статистическая обработка полученных результатов, их анализ и обобщение, сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.

Научная новизна

Впервые показано, что клинико-лабораторные проявления вариантов течения хронического панкреатита обусловлены характером структурных изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью комплексной магнитно-резонансной томографии, способствующей ранней и адекватной диагностике вариантов течения заболевания.

Впервые предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии вариантов течения хронического панкреатита на основе углубленного анализа анамнеза заболевания, болевого абдоминального, диспепсического и астенодепрессивного синдромов, проявлений холестаза, внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности, лабораторных показателей уклонения ферментов поджелудочной железы.

Впервые установлено, что ультразвуковой метод исследования имеет высокие диагностические возможности в выявлении признаков отечно-интерстициальной и фиброзно-склеротической форм хронического панкреатита, а также длительно текущего паренхиматозного варианта течения заболевания и при этих формах может быть завершающим этапом лучевого исследования.

Впервые показано, что дифференциальная диагностика начальных проявлений паренхиматозной формы, гиперпластического и кистозного вариантов течения хронического панкреатита требует применения комплексной магнитно-резонансной томографии.

Впервые показано, что дня выявления ранней стадии заболевания целесообразно проведение магнитно резонансной томографии при наличии клинических проявлений хронического панкреатита, несмотря на отсутствие признаков заболевания по данным лабораторного и ультразвукового методов исследований, особенно у пациентов, имеющих заболевания группы «риска» - желчнокаменную болезнь, алкогольную болезнь и хронический вирусный гепатит.

Впервые детально изучена магнитно-резонансная семиотика клинико-морфологических вариантов течения хронического панкреатита.

Практическая значимость.

Предложен комплекс клинических, лабораторных и лучевых симптомов, позволяющий выявить клинико-морфологический вариант течения хронического панкреатита на ранней стадии. Предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии форм заболевания.

Показано, что в диагностике вариантов течения хронического панкреатита важное значение имеют такие методы, как клиническое и лабораторное исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. При этом объем и последовательность их применения зависят от формы заболевания.

Разработана методика комплексной магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы на высокопольном магнитно-резонансном томографе с применением поверхностной катушки для тела. Предложены дифференциально-диагностические критерии форм заболевания по данным магнитно-резонансной томографии.

Разработан оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики хронического панкреатита с определением вариантов течения заболевания.

Уточнены показания для применения комплексной магнитно-резонансной томографии в диагностике хронического панкреатита, дифференциальной диагностике форм заболевания и в выявлении осложнений хронического панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имеется выраженная зависимость между клинико-лабораторными проявлениями хронического панкреатита и характером структурных изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью ультразвукового метода исследования и магнитно-резонансной томографии.

2. Предложенный комплекс клинико-лабораторных и лучевых методов исследования, в том числе магнитно-резонансной томографии, позволяет определять вариант течения хронического панкреатита. Наиболее часто встречающимся клинико-морфологическим вариантом течения хронического панкреатита является паренхиматозная форма заболевания.

3. Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике способствует наиболее полному выявлению и дифференциальной диагностике характера изменений паренхимы железы, уточнению состояния панкреатических протоков, визуализации кист и свободной жидкости в сальниковой сумке.

4. Клинико-лучевая диагностика вариантов течения хронического панкреатита включает в себя применение на первом этапе клинических и лабора-

торных исследований. Ультразвуковое исследование должно оставаться методом первичной лучевой диагностики и динамического наблюдения больных. Магнитно-резонансная томография показана для диагностики заболевания на ранней стадии и дифференциальной диагностики выявленных при ультразвуковом исследовании изменений поджелудочной железы.

Реализация результатов исследования Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники кафедры гастроэнтерологии, отделений ультразвуковой, магнитно-резонансной и компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева и больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах гастроэнтерологии, рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии Военно-медицинской академии.

Оформлены рационализаторские предложения: «Неинвазивная оценка внешнесекреторной активности поджелудочной железы» № 8791/11 от 4 ноября 2003 года, «Способ комплексного магнитно-резонансного исследования поджелудочной железы на высокопольном магнитно-резонансном томографе» № 8849/1 от 21 января 2004 года, «Способ визуализации протоков поджелудочной железы на высокопольном магнитно-резонансном томографе» № 8850/1 от 21 января 2004 года.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (ВМедА, 2003), научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (ЦНИРРИ, г. Санкт-Петербург, 2003 г), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (г. Санкт-Петербург, 2003 г), конференции военно-научного общества слушателей ВМедА (г. Санкт-Петербург, 2003 г).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 261 источник (из них 138 отечественных и 123 зарубежных авторов). Текст сопровожден двумя клиническими примерами, иллюстрирован 19 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное клинико-лучевое исследование проведено 122 больным хроническим панкреатитом, проходившим обследование и лечение в клиниках и центральной клинико-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии.

По результатам проведенных исследований больные были распределены в соответствии с классификацией В.Т. Ивашкина и соавт. (1990) на пять групп с учетом клинико-морфологического варианта течения хронического панкреатита. Контрольную группу составили 23 здоровых волонтера без патологии поджелудочной железы.

Основную часть больных составили пациенты с паренхиматозным вариантом течения хронического панкреатита (51,6%), реже встречались интерсти-циально-отечная (13,9%), фиброзно-склеротическая (13,2%), гиперпластическая (11,5%) и кистозная (9,8%) формы заболевания.

Средний возраст пациентов составил 48,1±5,3 лет. Большинство из них были мужчины. Больные интерстициально-отечной формой хронического панкреатита были преимущественно моложе 45 лет (94,1%), средний возраст пациентов с фиброзно-склеротическим вариантом течения заболевания составил 53,6±7,2 года и был больше, чем в других группах. По сравнению с больными другими вариантами течения хронического панкреатита для пациентов с интер-стициально-отечной формой был характерен достоверно (р<0,05) более короткий анамнез заболевания (0,9±0,2 лет), а для больных фиброзно-склеротическим вариантом течения хронического панкреатита - достоверно (р<0,05) более длительный анамнез заболевания (8,1±1,7 лет).

В среднем у каждого больного выявлено более двух сопутствующих заболеваний (2,2). Заболевания сердечно-сосудистой системы чаще сопутствовали фиброзно-склеротической форме заболевания, органов дыхания — гиперпластической, эндокринной системы - кистозной, аллергические проявления - ин-терстициально-отечной форме хронического панкреатита.

До проведения лучевых исследований больные хроническим панкреатитом прошли клинико-инструментальное обследование, включавшее общеклинические исследования, биохимические анализы крови и фиброгастродуодено-скопию. У небольшой части пациентов (11,5%) для уточнения диагноза при гиперпластическом варианте течения хронического панкреатита проведено гис-томорфологическое исследование биоптатов поджелудочной железы

Охват пациентов лучевыми методами исследования был достаточным для определения качественных и количественных критериев состояния поджелудочной железы, а также для проведения дифференциальной диагностики хронического панкреатита. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена всем больным, ультразвуковое исследование (УЗИ) - 112 (91,8%), обзорная рентгенография органов брюшной полости - 36 (29,5%), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - 21 (22,1%), и эндоскопическая ретроградная хо-лангиопанкреатикография (ЭРХПГ) - 9 пациентам (7,4%).

Высокопольную МРТ выполняли на МР-томографе "Magnetom Symphony" фирмы "Siemens" (Германия) с напряженностью магнитного поля 1.5Т. Проведение исследования осуществляли по методике, разработанной на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, для визуализации печени и желчных путей (Ратников ВА, 2001, 2002). Предложенная методика была дополнена рядом протоколов (рационализаторские предложения №№ 8849/1, 8850/1), адаптированных для диагностики диффузных заболеваний поджелудочной железы.

При комплексном магнитно-резонансном исследовании традиционную нативную МРТ и бесконтрастную TSE МРХПГ выполнили всем пациентам, HASTE МРХПГ - 116 больным хроническим панкреатитом (95,1%). Динамическое контрастное усиление применили 13,9% больных, в основном при дифференциальной диагностике гиперпластического хронического панкреатита. Всем пациентам пяти групп выполнено 377 МР-исследований по различным методикам. Контрольной группе проведено 71 МР-исследование. Качественный и количественный анализ полученных изображений выполнен с использованием параметров оценки МР-изображений, включавших размеры поджелудочной железы в различных плоскостях, площадь сечения органа, диаметр Вирсунгова протока, а также интенсивность сигнала от паренхимы железы с расчетом индексов ее соотношений.

Статистический анализ полученных данных производили на персональном компьютере с помощью пакета прикладной программы STAT SOFT Statis-tica 6.0, адаптированной для решения медико-биологических программ. Методом вариационной статистики рассчитывались средние для абсолютных и относительных величин и их стандартные ошибки (М ± m). Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Достоверными считались различия при р<0,05. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции с оценкой достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Паренхиматозный вариант течения хронического панкреатита выявлен у 63 обследованных больных (51,6%). Пациенты с этой формой заболевания характеризовались наименьшей выраженностью болевого абдоминального синдрома по сравнению с больными других групп, отсутствием боли в ночное время, а также значительным преобладанием тупых болей (92,1%) над острыми (7,9%). Большинство больных указывали на связь относительно частых обострений заболевания (2,3±0,2 в год) с грубыми погрешностями в диете и употреблением алкогольных напитков. Проявления внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности, а также астенодепрессивного и воспалительного синдромов были незначительными. Объективные и эндоскопические признаки заболевания выявляли реже по сравнению с другими группами пациентов.

Лабораторные показатели крови были изменены незначительно, за исключением умеренного повышения средних значений активности амилазы (90,7+31,4 г/ч*л) и ГГТП (65,8±31,6 мкмоль/мин*л), достоверно отличающихся от средних значений контрольной группы здоровых добровольцев (р<0,05). Эти изменения выявлены менее чем у половины пациентов.

По данным УЗИ признаки хронического панкреатита определены только у 67,9% больных, что достоверно (р<0,05) реже по сравнению с пациентами других групп. При этом выявлялась неоднородность эхоструктуры паренхимы в виде диффузной и очаговой ее гиперэхогенности в сочетании с участками гипо-эхогенности органа. Расширение Вирсунгова протока определено менее чем у трети пациентов. У 11,3% больных на основании данных УЗИ высказано предположение о наличии новообразования поджелудочной железы.

По данным МРТ у большинства пациентов отмечено умеренное равномерное увеличение поджелудочной железы и мелковолнистость ее контура. У абсолютного большинства больных выявлены неравномерность интенсивности сигнала от паренхимы органа и умеренное расширение протоковой системы, что свидетельствует о более высоких диагностических возможностях МРТ в выявлении неоднородности паренхимы железы и изменений протоковой системы по сравнению с УЗИ. При анализе интенсивности сигнала от паренхимы железы получены данные, с высокой вероятностью свидетельствующие об умеренном отеке паренхимы органа, существенных склеротических изменениях и значительном жировом перерождении железы. У 3 пациентов (4,8%) не получено достоверных данных за наличие хронического панкреатита.

Таким образом, характерными признаками паренхиматозного варианта течения хронического панкреатита являются: умеренно выраженные клинические и лабораторные проявления в период относительно частых обострений, большей частью на фоне алкогольных и пищевых эксцессов; отсутствие абдо-

минальной боли в ночное время; достаточная эффективность консервативной терапии; неоднородность эхоструктуры железы за счет мелких участков повышенной и пониженной эхогенности; неравномерное снижение интенсивности сигнала от паренхимы органа; извитость и расширение протоковой системы; умеренное снижение размеров органа и интенсивности сигнала от паренхимы железы при сохраняющихся неоднородности структуры паренхимы и изменениях протоковой системы в фазе ремиссии.

Интерстициально-отечный вариант течения хронического панкреатита выявлен у 17 обследованных больных (13,9%). Жалобы на интенсивную боль в животе предъявляли 70,6% пациентов. По сравнению с другими группами наиболее часто отмечалась связь возникновения боли с приемом алкоголя (41,7%). Выявлено своеобразие клинической картины у 5 больных (29,4%) данной группы на фоне признаков обострения хронического гепатита В, отличительным признаком которой являлось наличие выраженного чувства тяжести в правом подреберье и отсутствие абдоминальной боли.

У значительной части больных (70,6%) отмечена тошнота и, нередко, рвота (у 23,5% пациентов). При объективном исследовании в группе больных ин-терстициально-отечной формой заболевания установлен наибольший ИМТ (27,6±3,4 кг/м2) и болезненность при пальпации поджелудочной железы (88,2%).

Больные характеризовались наиболее высокими, по сравнению с другими группами, средними показателями уровня холестерина (8,8±2,9 ммоль/л), активности ГГТП (134,2+28,6 мкмоль/мин*л), а также значительным повышением средних значений СОЭ (18,9+6,2 мм/ч) и уровня активности амилазы (162,7+42,3 г/ч*л) крови. Все приведенные значения достоверно отличались от аналогичных средних значений контрольной группы (р<0,05). Повышение активности амилазы крови отмечено у большинства пациентов (85,7%), ГГТП - у 88,2% больных этой группы.

При этой форме заболевания наиболее часто, по сравнению с другими группами, выявлялся выраженный дуоденогастральный рефлюкс с большим количеством желчи в желудке, как косвенный признак обострения хронического панкреатита (у 41,1% пациентов).

По данным УЗИ выявлялось преимущественно равномерное значительное увеличение поджелудочной железы. Сумма средних размеров органа достоверно превышала аналогичный показатель контрольной группы (р<0,05) и являлась наибольшей по сравнению с другими группами пациентов. Достоверно чаще (р<0,01) по сравнению с другими группами определялись отечные изменения паренхимы поджелудочной железы (88,2%) и реже (р<0,01) - участки гиперэхоген-ной структуры органа (35,3%). Снижение эхогенностн железы установлено у

всех пациентов этой группы, размытость контуров и неоднородность органа — у большинства больных. Расширение Вирсунгова протока выявлено только у 35,3% больных, что свидетельствует о недостаточной чувствительности УЗИ при выявлении умеренных его расширений. УЗ-признаки хронического панкреатита определены у всех пациентов. У 35,3% пациентов по данным УЗИ было не исключено наличие новообразования поджелудочной железы.

По данным МРТ определено наиболее значительное по сравнению с другими группами, большей частью равномерное увеличение размеров органа. Также установлено достоверное (р<0,05) расширение Вирсунгова протока в области головки, тела и хвоста железы, соответственно у 70,6%, 82,4% и 47,1% больных. У большинства пациентов выявлена диффузная неоднородность паренхимы железы и неровность, в основном мелковолнистость, контура органа. Несколько чаще, чем в других группах, выявлена гепатомегалия (52,9%), и свободная жидкость в малом сальнике (17,6% больных). При анализе интенсивности сигнала от паренхимы железы получены данные, свидетельствующие о значительном отеке паренхимы органа, умеренных склеротических изменениях и незначительном жировом перерождении поджелудочной железы. У 3 больных (17,6%) этой группы на фоне выраженной отечности железы интенсивность сигнала от паренхимы расценена как равномерная и сделан вывод об отсутствии достоверных МРТ признаков хронического панкреатита.

Таким образом, характерными признаками интерстициально-отечного варианта течения хронического панкреатита являются: преимущественно молодой возраст больных; короткий анамнез заболевания; интенсивность болевого абдоминального синдрома; тошнота и рвота; болезненность при пальпации поджелудочной железы; выраженная гиперамилаземия; значительное диффузное увеличение поджелудочной железы; снижение эхогенности по данным ультразвукового исследования и повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях от паренхимы железы; расширение Вирсунгова протока; наличие свободной жидкости в сальниковой сумке; нормальные размеры железы, минимально выраженные неоднородность структуры и изменения про-токовой системы в фазе ремиссии.

Фиброзно-склеротический вариант течения хронического панкреатита выявлен у 16 обследованных больных (13,2%). Пациенты с этим вариантом течения заболевания характеризовались, в отличие от других групп, преобладанием острой, схваткообразной боли без иррадиации. Явления внешнесек-реторной недостаточности выявлены практически у всех больных, что зачастую требовало проведения заместительной терапии. В этой группе стеаторея отмечена у 87,5% больных, метеоризм - у 57,1% и похудание - у 17,0% пациентов.

Практически все больные предъявляли жалобы на утомляемость (87,5%), слабость (81,3%) и психическую истошаемость (75,0% пациентов).

Пониженное питание отмечено у 43,8% больных, что было достоверно чаще по сравнению с пациентами других групп (р<0,05). В этой группе также установлены наименьший ИМТ, наиболее частая болезненность при пальпации кишечника, бледность кожных покровов и повышение температуры тела.

По сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное (р<0,05) повышение средних значений количества лейкоцитов и СОЭ. Эти показатели, а также частота выявления лейкоцитоза (62,5%), СОЭ (75,0%) и фибриногена (80,1%) были наиболее высокими по сравнению с другими группами больных хронического панкреатита. Также установлено достоверное (р<0,05) повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов, что совместно с другими показателями свидетельствовало о максимальной выраженности воспалительного синдрома.

Средние значения биохимических показателей крови характеризовались максимальной гипоальбуминемией, свидетельствующей о выраженности внешнесекреторной недостаточности, и повышением уровня фибриногена, а также значительным повышением уровня билирубина. Эти данные достоверно отличались от средних значений в контрольной группе (р<0,05). Активность ЩФ была повышена у всех пациентов. Гипергликемия выявлена у 62,5% больных, что значительно чаще, чем в других группах выборки.

Одним из отличительных признаков фиброзно-склеротической формы заболевания явилось непропорционально умеренное, по отношению к выраженности клинической картины заболевания, повышение показателей активности амилазы и липазы крови, выявленное только у трети больных этой группы. Средние показатели активности амилазы (52,3±11,2 г/ч*л) и липазы крови (37,0±6,4 МЕ/л) были наименьшими по сравнению с аналогичными показателями других форм заболевания.

При эндоскопическом исследовании отмечено сочетание воспалительных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки с ее атрофией, более чем у трети пациентов выявлены значимые косвенные признаки обострения хронического панкреатита, большей частью в виде выраженного дуоденогастрального рефлюкса с большим количеством желчи в желудке и признаков дуоденита с изменениями слизистой оболочки по типу «манной крупы».

По данным УЗИ сумма средних размеров железы была достоверно (р<0,05) меньше аналогичного показателя не только волонтеров контрольной группы, но и пациентов с другими формами заболевания. При этом установлена достоверная сильная обратная взаимозависимость этого показателя и длительности анамнеза (г=-0,747, р<0,01). У всех больных выявлены признаки фиброз-

ных изменений паренхимы органа, встречавшихся достоверно чаще (р<0,01) по сравнению с другими группами пациентов. Контуры железы были четкими, расширение Вирсунгова протока отмечено только у четверти больных. У одного больного выявлены кальцинаты паренхимы железы. В расширении объема исследований нуждалось 25,0% пациентов для проведения дифференциальной диагностики с новообразованием железы.

По данным МРТ отмечено уменьшение поджелудочной железы. Средний показатель площади органа в аксиальной плоскости был наименьший по сравнению с другими группами, а также достоверно (р<0,05) ниже аналогичного показателя в контрольной группе и находился в сильной обратной взаимосвязи с длительностью анамнеза (r=-0,901, р<0,05). Особый интерес вызвал тот факт, что у 25,0% больных выявлено незначительное увеличение головки железы на высоте обострения заболевания при снижении размеров хвоста и тела органа, вероятно свидетельствующее о неравномерном склерозировании поджелудочной железы.

Неравномерность интенсивности сигнала от паренхимы железы выявлена у всех пациентов. В основном определена диффузная неоднородность органа, а у 25,0% больных - очаговый характер изменения интенсивности сигнала вследствие выявления кистозных изменений поджелудочной железы. У большинства пациентов (87,5%) выявлен неровный, в основном, мелковолнистый контур железы. Расширение общего желчного протока, как проявление билиар-ной гипертензии, установлено у 62,5% пациентов. Закономерно выявлены изменения интенсивности сигнала от паренхимы железы, свидетельствующие о выраженных склеротических (фиброзных) изменениях органа, незначительном отеке и выраженном жировом перерождении поджелудочной железы.

Таким образом, характерными признаками фиброзно-склеротического варианта течения хронического панкреатита являются: длительный анамнез заболевания; преобладание острых, приступообразных, трудно купируемых болей; выраженность проявлений диспепсического и астенодепрессивного синдромов, внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности; несоответствие выраженности клинической картины минимальному повышению активности амилазы крови; гипоальбуминемия и гипергликемия; значительное уменьшение размеров органа; неравномерное расширение и извитость Вирсун-гова протока; выраженные гиперэхогенность и снижение интенсивности сигнала от паренхимы железы, наличие в ней кальцинатов; расширение общего желчного протока; отсутствие существенных различий лучевой картины в фазах обострения и ремиссии.

Гиперпластический вариант течения хронического панкреатита выявлен у 14 обследованных больных (11,5%). Для этих пациентов была характерна значительная частота (92,9%) трудно купируемых болей в животе средней интенсивности с преимущественной локализацией в эпигастральной области. У большинства больных на высоте обострения они сохранялись в ночное время. По сравнению с другими группами больных более часто выявлялись желтушность кожных покровов (57,1%), увеличение печени (42,9%), увеличение селезенки (21,4%) и потемнение мочи (35,7% пациентов). У 78,5% больных отмечена болезненность при пальпации поджелудочной железы.

В этой группе больных определены максимальные среди других форм средние значения уровня билирубина крови (53,6±8,9 мкмоль/л), активности ЩФ (172,7±35,4 ммоль/ч *л) и липазы (99,4± 19,8 МЕ/л) крови, установлено значительное повышения уровня активности АЛТ, ГГТП и фибриногена. Уровень фибриногена и активность амилазы крови были повышены, соответственно, у 71,4% и 85,7% больных. Как проявления холестаза определено повышение уровня билирубина у 71,4% пациентов, активности ЩФ - у 64,3%, а также ПТП - у 57,1 больных.

По данным УЗИ размеры поджелудочной железы были значительно локально увеличены по сравнению с контрольной группой, особенно в области головки органа, средний переднезадний размер которой достоверно превышал аналогичный показатель в контрольной группе (р<0,05). У всех больных выявлялась выраженная неоднородность эхоструктуры железы. Характерной чертой гиперпластической формы заболевания явилось наличие УЗ-картины очагового образования у большинства (78,5%) пациентов. Расширение Вирсунгова протока установлено у 85,7% больных, что было значительно чаще по сравнению с другими формами заболевания. Средний его диаметр составил 0,5±0,2 см и достоверно превышал этот показатель контрольной группы (р<0,05). У большинства пациентов определена размытость контуров органа.

По данным МРТ у всех больных выявлено неравномерное увеличение размеров органа, преимущественно головки железы. Средний показатель площади железы превысил аналогичный показатель других групп и был достоверно (р<0,05) выше по сравнению с контрольной группой. Отмечено наиболее значительное по сравнению с другими формами хронического панкреатита расширение протоковой системы. Отличительным признаком этого варианта течения заболевания было наличие крупноочаговых изменений (р<0,01), что особенно четко выявлялось на Т1-взвешенных изображениях. У большинства больных выявлен неровный, в основном крупноволнистый (бугристый), контур железы. Наиболее часто, по сравнению с другими формами заболевания, определялась спленомегалия - у 35,7% больных. Анализ интенсивности сигнала от

паренхимы железы свидетельствовал о значительном отеке паренхимы железы, отсутствии существенных склеротических изменениях и умеренном жировом перерождении поджелудочной железы.

Таким образом, характерными признаками гиперпластического варианта течения хронического панкреатита являются: наличие болевых ощущений в ночное время на высоте обострения; симптомы холестаза; болезненность при пальпации поджелудочной железы; спленомегалия; низкая эффективность консервативной терапии; значительное сегментарное увеличение поджелудочной железы; выраженная неоднородность структуры паренхимы железы с крупноочаговыми изменениями и мелкими псевдокистами; грубые нарушения прото-ковой системы в виде ее расширения и извитости; отсутствие существенных различий лучевой картины в фазах обострения и короткой ремиссии.

Кистозный вариант течения хронического панкреатита выявлен у 12 обследованных больных (11,5%). Пациенты с этой формой заболевания характеризовались наиболее частой встречаемостью боли в животе (100%), в том числе опоясывающего характера (50%). У больных этой группы отмечена значительно более частая иррадиация боли в спину. Большинство пациентов указывало на связь обострения заболевания с грубыми погрешностями в диете.

При объективном исследовании у больных достаточно часто определялась болезненность при пальпации поджелудочной железы (83,3% пациентов). Повышение СОЭ выявлено у 50,0% больных, причем ее среднее значение достоверно (р<0,05) отличалось от аналогичного показателя контрольной группы.

Больные кистозной формой хронического панкреатита отличались от пациентов других групп наиболее высоким уровнем активности амилазы крови, среднее значение которой составляло 209,6±42,8 г/ч*л. Повышение активности амилазы крови выявлено у всех больных, чаще, чем в других группах пациентов. При этой форме отмечалось также значительное увеличение уровня активности липазы и фибриногена, которые достоверно отличались от средних значений у добровольцев контрольной группы (р<0,05).

По данным УЗИ размеры поджелудочной железы были значительно увеличены по сравнению с контрольной группой, особенно головки железы, пе-реднезадний размер которой достоверно (р<0,05) больше аналогичного показателя группы здоровых волонтеров. У всех больных выявлена неоднородность паренхимы поджелудочной железы. Характерной чертой данной группы явилось наличие УЗ-признаков кистозных изменений железы у большинства (75%) больных. Достаточно часто, у 66,7% пациентов, определялось расширение Вир-сунгова протока в области тела. У половины больных заподозрено наличие новообразования поджелудочной железы.

По данным MPT у всех больных выявлено существенное увеличение поджелудочной железы. Средний показатель площади органа был достоверно (р<0,05) больше, чем в контрольной группе. Контуры органа были, в основном, мелковолнистые. Отмечались извитость и небольшие по протяженности (0,5—1 см), прерывистые участки расширений (до 0,5 см) Вирсунгова протока, в том числе в области головки у 83,3% больных, тела и хвоста - у всех пациентов. У всех больных определены множественные (4-8) кистозные образования небольшого (до 15 мм) диаметра, что свидетельствует о преимуществе МРТ в выявлении кист по сравнению с УЗИ. Наиболее часто они локализовались в головке и теле железы и имели гипоинтенсивный сигнал на Т1 -взвешенных изображениях и гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях от паренхимы железы. Изменения интенсивности сигнала от паренхимы железы свидетельствовали о наличии жидкостных образований и значительном отеке паренхимы органа, а также о слабовыраженных склеротических изменениях.

Таким образом, характерными признаками кистозного варианта течения хронического панкреатита являются: выраженный болевой абдоминальный синдром; стабильный, наиболее высокий по сравнению с другими формами заболевания, уровень гиперамилаземии; преимущественно диффузное увеличение размеров поджелудочной железы; наличие у больных множественных кис-тозных образований диаметром 0,2-1,5 см с однородной структурой, оптимально визуализируемых при магнитно-резонансной томографии; извитость и небольшие по протяженности (0,5—1 см) участки расширений Вирсунгова протока (до 0,5 см); сохранение кистозных образований и изменений протоковой системы в фазе ремиссии.

По результатам исследования предложены дифференциально-диагностические критерии вариантов течения хронического панкреатита в фазе обострения с учетом данных клинико-лабораторных исследований и MPT, a также алгоритм клинико-лучевой диагностики форм заболевания.

Диагностический алгоритм предусматривает на этапе клинико-лабораторного обследования проведение анализа полученных результатов исследований и предварительное определение вариантов течения хронического панкреатита по особенностям клинических проявлений и изменений лабораторных показателей.

Установлено, что УЗИ должно выполняться всем больным с клинико-лабораторными проявлениями хронического панкреатита, при этом метод позволяет со значительной точностью подтвердить диагноз и выявить ряд структурно-морфологических изменений, характерных для определенной формы хронического панкреатита. Диагностическая ценность УЗИ повышается при

проведении исследования повторно в процессе выполнения лечебных мероприятий, при уменьшении отечных изменений железы, что сочетается с купированием болевого абдоминального синдрома.

Комплексная МРТ показана в сложных диагностических случаях для проведения дифференциальной диагностики и исключения новообразования поджелудочной железы, прежде всего при гиперпластической и кистозной формах заболевания, уточнения диагноза при атипичной клинической картине хронического панкреатита и для выявления осложнений заболевания, в первую очередь при интерстициально-отечной, гиперпластической и кистозной формах хронического панкреатита. По нашему мнению к группе больных с атипичной клинической картиной необходимо также отнести пациентов с клиническими признаками хронического панкреатита, у которых не выявлены изменения при УЗИ, особенно имеющих заболевания группы «риска» - желчнокаменную болезнь, алкогольную болезнь и хронический вирусный гепатит. Это позволит у большинства из них выявить хронический панкреатит на ранних стадиях и, в конечном счете, своевременно начать адекватное лечение.

Другие методы лучевой диагностики имеют вспомогательное значение. Так в комплексе обследования проведение ЭРХПГ показано для уточнения причины панкреатической гипертензии, преимущественно при планировании малоинвазивных вмешательств на Фатеровом сосочке. Использование РКТ целесообразно для выявления кальцинатов поджелудочной железы и вирсунголи-тиаза, рентгенконтрастных камней в желчном пузыре и желчных протоках, а также при проведении дифференциальной диагностики образований поджелудочной железы с признаками кальциноза.

Всем больным хроническим панкреатитом показано динамическое наблюдение, в реализации которого УЗИ продолжает оставаться методом выбора. Его использование достаточно для наблюдения неосложненных интерстици-ально-отечной, паренхиматозной и фиброзно-склеротической форм, что составляет более 80% больных хроническим панкреатитом. При гиперпластической, кистозной, а также других осложненных формах заболевания показано динамическое наблюдение с использованием комплексной МРТ.

Таким образом, анализ клинико-лабораторных проявлений заболевания позволяет выделить основные варианты течения хронического панкреатита. Использование лучевых методов диагностики заболевания, в первую очередь УЗИ в сочетании с комплексной МРТ по разработанной нами методике, позволило оценить характер структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите, а также провести их дифференциальную диагностику.

ВЫВОДЫ

1. Хронический панкреатит по данным комплексного клинико-лучевого исследования является гетерогенным заболеванием. Наиболее частым вариантом течения заболевания является паренхиматозный, выявляемый у 51,6% обследованных больных. Более редкими формами заболевания являются интер-стиииально-отечная (13,9%), фиброзно-склеротическая (13,2%), гиперпластическая (11,5%) и кистозная (9,8%).

2. Характерными клиннко-лабораторными проявлениями вариантов течения хронического панкреатита являются: интерстициально-отечного - короткий анамнез заболевания, интенсивный болевой абдоминальный синдром, сопровождающийся выраженной гиперамилаземией, тошнотой и нередко рвотой; паренхиматозного - умеренно выраженные клинические и лабораторные проявления в период относительно частых обострений, большей частью на фоне алкогольных и пищевых эксцессов, прекращение абдоминальной боли в ночное время; фиброзно-склеротического - длительный анамнез, преобладание острых, приступообразных, трудно купируемых болей, выраженность проявлений астенодепрессивного синдрома и внешнесекреторной недостаточности, а также несоответствие выраженности клинической картины минимальному повышению активности амилазы крови; гиперпластического - наличие болевых ощущений в ночное время на высоте обострения и более частые симптомы холестаза; кистозного - стабильный, наиболее высокий по сравнению с другими формами уровень гиперамилаземии, сочетающийся с выраженным болевым абдоминальным синдромом.

3. Характерными лучевыми признаками вариантов течения хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии являются: интерстициально-отечного-значительное увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности и повышение интенсивности сигнала от паренхимы железы на Т2-взвешенных изображениях, а также слабовыраженная неоднородность ее структуры; паренхиматозного — неоднородность эхоструктуры за счет мелких участков пониженной и повышенной эхогенности, неравномерное снижение интенсивности сигнала от паренхимы железы и умеренное расширение ее протоковой системы; фиброзно-склеротического - значительное уменьшение размеров органа, повышение эхогенности и снижение интенсивности сигнала от паренхимы железы, наличие в ее ткани крупных участков, по интенсивности сигнала напоминающих фиброзную ткань, иногда с обызвествлениями; гиперпластического -значительное сегментарное увеличение поджелудочной железы с выраженной неоднородностью структуры и крупноочаговыми изменениями паренхимы органа, мелкими псевдокистами, а также грубыми нарушениями протоковой сис-

системы в виде ее расширения и извитости; кистозного - наличие у больных множественных кистозных образований с однородной структурой, небольшого диаметра (до 1,5 см), лучше визуализируемых при магнитно-резонансной томографии.

4. Ультразвуковое исследование следует считать методом первичной лучевой диагностики. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками хронического панкреатита являются изменение размеров и неоднородность эхоструктуры железы, локальное расширение главного панкреатического протока. Ультразвуковой метод исследования наиболее эффективен в диагностике интерстициально-отечного, паренхиматозного и фиброзно-склеротического вариантов течения хронического панкреатита. В зависимости от формы заболевания чувствительность метода колеблется от 67,9% до 100%, специфичность — от 64,3% до 89,3%. Недостатком ультразвукового исследования является отсутствие визуализации Вирсунгова протока на всем протяжении.

5. Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике является наиболее эффективным неинвазивным методом визуализации поджелудочной железы с широкими программными возможностями дифференциальной диагностики. Общая точность метода в диагностике вариантов течения хронического панкреатита составляет 93,5%.

6. Алгоритм клинико-лучевой диагностики вариантов течения хронического панкреатита должен включать в себя применение на первом этапе клинических и лабораторных исследований. Ультразвуковое исследование продолжает оставаться методом первичной лучевой диагностики и динамического наблюдения больных. Магнитно-резонансная томография показана для диагностики заболевания на ранней стадии и дифференциальной диагностики выявленных при ультразвуковом исследовании изменений поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Лабораторное обследование больных хроническим панкреатитом должно включать: определение уровня активности амилазы, липазы, трипсина и ингибитора трипсина сыворотки крови, амилазы мочи, толерантности к глюкозе, а также содержания нейтрального жира в кале.

2. Показаниями для проведения комплексной магнитно-резонансной томографии являются: дифференциальная диагностика с целью исключения новообразования при гиперпластическом и кистозном вариантах течения хронического панкреатита, уточнение диагноза у больных с атипичной клинической картиной и у пациентов с клиническими признаками хронического панкреатита, у которых не выявлены изменения при ультразвуковом исследовании, а также

выявление осложнений заболевания, в первую очередь, при интерстициально-отечном, гиперпластическом и кистозном вариантах течения заболевания.

3. Комплексную магнитно-резонансную томографию следует проводить с использованием традиционной нативной магнитно-резонансной томографии, в том числе с получением Т1-взвешанных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани. Изучение протоковой системы органа необходимо осуществлять с использованием бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопан-креатикографии по двум методикам: толстого блока и тонких срезов. С целью дифференциальной диагностики хронического панкреатита с опухолью поджелудочной железы необходимо применять динамическую контрастную магнитно-резонансную томографию.

4. Всем больным хроническим панкреатитом показано динамическое наблюдение, в реализации которого ультразвуковое исследование является методом выбора, достаточным для наблюдения неосложненных интерстициально-отечного, паренхиматозного и фиброзно-склеротического вариантов течения заболевания. При гиперпластической, кистозной, а также других осложненных формах хронического панкреатита показано динамическое наблюдение с использованием комплексной магнитно-резонансной томографии.

5. Рентгеновскую компьютерную томографию необходимо использовать для выявления кальцинатов поджелудочной железы и вирсунголитиаза. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография показана для уточнения причин панкреатической гипертензии, особенно при планировании ма-лоинвазивных вмешательств на области большого дуоденального сосочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковалев А.Н. Возможности комплексной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике хронических панкреатитов / А.Н. Ковалев, ВА. Ратников, В.Б. Гриневич // Современные технологии в клинической медицине / Материалы науч. конф., посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ.- 2003.-С.65.

2. Ковалев А.Н. Клинико-лучевая характеристика хронических панкреатитов / А.Н. Ковалев, А.В.Наговицын // Тезисы итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. - 2003. - С.62-63.

3. Ковалев А.Н. Клинико-лабораторные проявления хронических панкреатитов / А.Н. Ковалев, Б.Е. Романов // Тезисы итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов.-2003. -С.63-64.

4. Ковалев А.Н. Диагностические возможности комплексной магнитно-резонансной томографии в выявлении хронических панкреатитов / А.Н. Ковалев, А.В.Наговицын // Тезисы итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. - 2003. - С.64-65.

5. Ратников ВА Syngo-MR-технология: методика и возможности визуализации органов брюшной полости на высокопольном (1.5Т) магнитном томографе "Magnetom Symphony" / ВА Ратников, ПЕ. Труфанов, АН. Ковалев и др. // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». -СПб., 2003. - С.367-368.

6. Ратников В.А Комплексная магнитно-резонансная томография гепато-панкреатобилиарной системы: новые диагностические возможности / ВА Ратников, Г.Е. Труфанов, АН. Ковалев и др. // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб., 2003. - С. 352.

7. Ратников В.А Диагностические возможности комплексного магнитно-резонансного исследования при холедохолитиазе / В.А Ратников, В.М. Череми-син, АН. Ковалев и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии.-2003.-Т.13,№5.-С.153.

8. Ратников В.А Лучевая диагностика клинических форм хронического панкреатита / ВА Ратников, В.Б. Гриневич, А.Н. Ковалев, Б.Х. Самедов // Учебно-методическое пособие. - СПб.:ВМедА, 2004.-51 с.

Подписано в печать 2 С (< Объем j'/щ пл._Тираж ЮС экз.

Формат 60x84 '/14. Заказ № 2.НЧ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

0 - 4 893

Актуальность проблемы Диагностика хронического панкреатита является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено прогрессирующим ростом заболеваемости, трудностями интерпретации клинических проявлений болезни и недостаточно высокой специфичностью результатов лабораторных и инструментальных исследований, особенно на ранних стадиях заболевания. До настоящего времени отсутствуют единые взгляды на трактовку морфологических изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью неинвазивных методов исследования [42,60,63,87,111]. За последние 30 лет отмечен более чем двукратный рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитами, а также трехкратное увеличение летальности от рака поджелудочной железы, по мнению ряда авторов являющегося одним из исходов хронического панкреатита [42,63,127,260]. Известно, что двадцатилетний анамнез заболевания повышает риск развития рака поджелудочной железы в пять раз [150].

Считается, что хроническим панкреатитом страдают приблизительно 5% больных, помещенных в стационар с заболеваниями пищеварительной системы, а частота его встречаемости составляет 0,18- 9% взрослого населения [78,87,127]. Таким образом, есть основания полагать об имеющейся в настоящее время гиподиагностике данного заболевания.

Для диагностики хронического панкреатита используются около 90 различных методов исследования [63,87,93]. Однако даже такое их количество часто не позволяет установить диагноз заболевания на ранней стадии развития. Кроме того, ошибки в диагностике острого панкреатита и обострений хронического панкреатита составляют до 90% на догоспитальном этапе и до 17% - в стационаре [147].

Лечение заболевания нередко остается недостаточно эффективным. В значительной мере это также обусловлено отсутствием единых методологических подходов к проведению диагностических и лечебных мероприятий [63,87].

Становится очевидным, что совершенствование прежде всего неинвазивной морфологической верификации вариантов течения хронического панкреатита и состояния поджелудочной железы позволит в значительной мере преодолеть вышеуказанные проблемы.

До настоящего времени динамика патологического процесса в поджелудочной железе оценивается на основании данных таких современных методов визуализации, как ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография [61,87,163]. Однако диагностическую ценность этих методов в клинической практике существенно снижают их недостаточная эффективность в выявлении хронического панкреатита на ранней стадии заболевания, а также субъективность интерпретации полученных данных при ультразвуковом методе исследования и лучевая нагрузка, необходимость применения контрастных веществ при использовании рентгеновской компьютерной томографии [5,87,108,115].

Таким образом, неспецифичность клинической симптоматики хронического панкреатита, недостаточная информативность имеющихся лабораторных и инструментальных методов диагностики, и в этой связи большое количество диагностических ошибок обуславливают необходимость поиска новых подходов к диагностике клинико-морфологических вариантов течения хронического панкреатита, прежде всего на основе внедрения в клиническую практику магнитно-резонансной томографии.

Цель исследования

Совершенствование диагностики вариантов течения хронического панкреатита путем сопоставления общеклинических и биохимических показателей, данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Определить наиболее часто встречающиеся клинико-морфологические варианты течения хронического панкреатита и изучить особенности их клинического течения.

2. Уточнить наиболее характерные клинико-лабораторные изменения и определить дифференциально-диагностические критерии вариантов течения заболевания.

3. Разработать методику проведения комплексной магнитно-резонансной томографии на высокопольном магнитно-резонансном томографе для диагностики хронического панкреатита.

4. По данным комплексной магнитно-резонансной томографии выявить наиболее характерные структурные изменения поджелудочной железы и определить дифференциально-диагностические критерии вариантов течения хронического панкреатита.

5. Разработать оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики вариантов течения хронического панкреатита.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 122 больных хроническим панкреатитом. Во всех исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы. Лично Ковалевым А.Н. выполнены сбор и оценка клинических проявлений основных вариантов течения хронического панкреатита, лабораторных показателей, данных фиброэзофаго-гастродуоденоскопии, результатов лучевого обследования больных с учетом вариантов течения заболевания. Установлена выраженная зависимость между клинико-лабораторными проявлениями хронического панкреатита и характером структурных изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью ультразвукового метода исследования и магнитно-резонансной томографии. Автором произведены статистическая обработка полученных результатов, их анализ и обобщение, сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.

Научная новизна

Впервые показано, что клинико-лабораторные проявления вариантов течения хронического панкреатита обусловлены характером структурных изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью комплексной магнитно-резонансной томографии, способствующей ранней и адекватной диагностике вариантов течения заболевания.

Впервые предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии вариантов течения хронического панкреатита на основе углубленного анализа анамнеза заболевания, болевого абдоминального, диспепсического и астенодепрессивного синдромов, проявлений холестаза, внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности, лабораторных показателей уклонения^ ферментов поджелудочной железы.

Впервые установлено, что ультразвуковой метод исследования имеет высокие диагностические возможности в выявлении признаков отечно-интерстициального, фиброзно-склеротического вариантов течения хронического панкреатита, а также длительно текущей паренхиматозной формы заболевания и может быть завершающим этапом лучевого исследования.

Впервые показано, что дифференциальная диагностика начальных проявлений паренхиматозной формы, гиперпластического и кистозного вариантов течения хронического панкреатита требует применения комплексной магнитно-резонансной томографии.

Впервые показано, что для выявления ранней стадии заболевания целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии при наличии клинических проявлений хронического панкреатита, несмотря на отсутствие признаков заболевания по данным лабораторного и ультразвукового методов исследований, особенно у пациентов, имеющих заболевания группы «риска» — желчнокаменную болезнь, алкогольную болезнь и хронический вирусный гепатит.

Впервые детально изучена магнитно-резонансная семиотика клини-ко-морфологических вариантов течения хронического панкреатита.

Практическая значимость Предложен комплекс клинических, лабораторных и лучевых симптомов, позволяющий выявить клинико-морфологический вариант течения хронического панкреатита в ранние стадии. Предложены клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии форм заболевания.

Показано, что в диагностике вариантов течения хронического панкреатита важное значение имеют такие методы, как клиническое и лабораторное исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. При этом объем и последовательность их применения зависят от формы заболевания.

Разработана методика комплексной магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы на высокопольном магнитно-резонансном томографе с применением поверхностной катушки для тела. Предложены дифференциально-диагностические критерии форм заболевания по данным магнитно-резонансной томографии.

Разработан оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики хронического панкреатита с определением вариантов течения заболевания.

Уточнены показания для применения комплексной магнитно-резонансной томографии в диагностике хронического панкреатита, дифференциальной диагностике форм заболевания и в выявлении осложнений хронического панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Имеется выраженная зависимость между клинико-лабораторными проявлениями хронического панкреатита и характером структурных изменений в поджелудочной железе, обнаруживаемых с помощью ультразвукового метода исследования и магнитно-резонансной томографии.

2. Предложенный комплекс клинико-лабораторных и лучевых методов- исследования, в том числе магнитно-резонансной томографии, позволяет определять вариант течения хронического панкреатита. Наиболее часто встречающимся клинико-морфологическим вариантом течения хронического панкреатита является паренхиматозная форма заболевания.

3. Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике способствует наиболее полному выявлению и. дифференциальной диагностике характера изменений' паренхимы железы, уточнению состояния панкреатических протоков, визуализации кист и свободной жидкости в сальниковой сумке.

4. Клинико-лучевая. диагностика вариантов течения- хронического панкреатита включает в себя применение на первом этапе клинических и лабораторных исследований: Ультразвуковое исследование должно оставаться методом первичной лучевой^диагностики и динамического наблюдения больных. Магнитно-резонансная томография показана для диагностики заболевания на ранней стадии и дифференциальной диагностики выявленных при ультразвуковом исследовании изменений поджелудочной железы.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники кафедры гастроэнтерологии, отделений ультразвуковой, магнитно-резонансной и компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя им. 3:П. Соловьева и больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах гастроэнтерологии, рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии Военно-медицинской академии.

Оформлены рационализаторские предложения: «Неинвазивная оценка внешнесекреторной активности поджелудочной железы» № 8791/11 от 4 ноября 2003 года, «Способ комплексного магнитно-резонансного исследования поджелудочной железы на высокопольном магнитно-резонансном томографе» № 8849/1 от 21 января 2004 года, «Способ визуализации протоков поджелудочной железы на высокопольном магнитно-резонансном томографе» № 8850/1 от 21 января 2004 года.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в< многопрофильном лечебном учреждении» (ВМедА, 2003), научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (ЦНИРРИ, г. Санкт-Петербург, 2003 г), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (г. Санкт-Петербург, 2003 г), конференции военно-научного общества слушателей ВМедА (г. Санкт-Петербург, 2003 г).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 261 источник (из них 138 отечественных и 123 зарубежных авторов). Текст сопровожден двумя клиническими примерами, иллюстрирован 19 таблицами и 19 рисунками.

135 ВЫВОДЫ

1. Хронический панкреатит по данным комплексного клинико-лучевого исследования является гетерогенным заболеванием. Наиболее частым вариантом течения заболевания является паренхиматозный, выявляемый у 51,6% обследованных больных. Более редкими формами заболевания являются интерстициально-отечная (13,9%), фиброзно-склеротическая (13,2%), гиперпластическая (11,5%) и кистозная (9,8%).

2. Характерными клинико-лабораторными проявлениями вариантов течения хронического панкреатита являются: интерстициально-отечного -короткий анамнез заболевания, интенсивный болевой абдоминальный синдром, сопровождающийся выраженной гиперамилаземией, тошнотой и нередко рвотой; паренхиматозного - умеренно выраженные клинические и лабораторные проявления в период относительно частых обострений, большей частью на фоне алкогольных и пищевых эксцессов, прекращение абдоминальной боли в ночное время; фиброзно-склеротического - длительный анамнез, преобладание острых, приступообразных, трудно купируемых болей, выраженность проявлений астенодепрессивного синдрома и внешнесекреторной недостаточности, а также несоответствие выраженности клинической картины минимальному повышению активности амилазы крови; гиперпластического - наличие болевых ощущений в ночное время на высоте обострения и более частые симптомы холестаза; кистозного - стабильный, наиболее высокий по сравнению с другими формами уровень гиперамилаземии, сочетающийся с выраженным болевым абдоминальным синдромом.

1 3. Характерными лучевыми признаками вариантов течения хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии являются: интерстициально-отечного - значительное увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности и повышение интенсивности сигнала от паренхимы железы на Т2-взвешенных изображениях, а также слабовыраженная неоднородность ее структуры; паренхиматозного - неоднородность эхоструктуры за счет мелких участков пониженной и повышенной эхогенности, неравномерное снижение интенсивности сигнала от паренхимы железы и умеренное расширение ее протоковой системы; фиброзно-склеротического — значительное уменьшение размеров органа, повышение эхогенности и снижение интенсивности сигнала от паренхимы железы, наличие в ее ткани крупных участков, по интенсивности сигнала напоминающих фиброзную ткань, иногда с обызвествлениями; гиперпластического — значительное сегментарное увеличение поджелудочной железы с выраженной неоднородностью структуры и крупноочаговыми изменениями паренхимы органа, мелкими псевдокистами, а также грубыми нарушениями протоковой системы- в виде ее расширения и извитости; кистозного - наличие у больных множественных кистозных образований с однородной структурой, небольшого диаметра (до <1,5 см), лучше визуализируемых при магнитно-резонансной томографии.

4. Ультразвуковое исследование следует считать методом первичной лучевой диагностики. Наиболее характерными ультразвуковыми-признаками хронического панкреатита являются изменение размеров и неоднородность эхоструктуры железы, локальное расширение главного панкреатического протока. Ультразвуковой метод исследования наиболее эффективен в диагностике интерстициально-отечного, паренхиматозного и фиброзно-склеротического вариантов течения хронического панкреатита. В зависимости от формы заболевания чувствительность метода колеблется от 67,9% до 100%, специфичность - от 64,3% до 93,7%. Недостатком ультразвукового исследования является отсутствие визуализации Вирсунгова протока на всем протяжении.

5. Комплексная магнитно-резонансная томография по разработанной методике является наиболее эффективным неинвазивным методом визуализации поджелудочной железы с широкими программными возможностями дифференциальной диагностики. Общая точность метода в диагностике вариантов течения хронического панкреатита составляет 93,5%.

6. Алгоритм клинико-лучевой диагностики вариантов течения хронического панкреатита должен включать в себя применение на первом этапе клинических и лабораторных исследований. Ультразвуковое исследование продолжает оставаться методом первичной лучевой диагностики и динамического наблюдения больных. Магнитно-резонансная томография показана для диагностики заболевания на ранней стадии и дифференциальной диагностики выявленных при ультразвуковом исследовании изменений поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Лабораторное обследование больных хроническим панкреатитом должно включать: определение уровня активности амилазы, липазы, трипсина и ингибитора трипсина сыворотки крови, амилазы мочи, толерантности к глюкозе, а также содержания нейтрального жира в кале.

2. Показаниями для проведения комплексной магнитно-резонансной томографии являются: дифференциальная; диагностика с целью исключения новообразования при гиперпластическом и кистозном вариантах течения хронического панкреатита, уточнение диагноза у больных с атипичной клинической-картиной и у пациентов с клиническими признаками хронического- панкреатита, у которых не выявлены изменения при ультразвуковом исследовании, а также выявление осложнений, заболевания, в первую очередь, при интерстициально-отечном^ гиперпластическом и кистозном вариантах течения заболевания.

3. Комплексную магнитно-резонансную томографию следует проводить с использованием традиционной нативной магнитно-резонансной томографии, в том числе с получением Т1-взвешанных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани. Изучение протоковой системы органа необходимо осуществлять с использованием бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии по двум методикам: толстого блока и тонких срезов. С целью дифференциальной диагностики хронического панкреатита с опухолью поджелудочной железы необходимо применять динамическую контрастную магнитно-резонансную томографию.

4. Всем больным хроническим панкреатитом показано динамическое наблюдение,.в реализации которого ультразвуковое исследование является методом выбора, достаточным для наблюдения неосложненных ин-терстициально-отечного, паренхиматозного и фиброзно-склеротического вариантов течения заболевания. При гиперпластической, кистозной, а также других осложненных формах хронического панкреатита показано динамическое наблюдение с использованием комплексной магнитно-резонансной томографии.

5. Рентгеновскую компьютерную томографию необходимо использовать для выявления кальцинатов поджелудочной железы и вирсунголи-тиаза. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография показана для уточнения причин панкреатической гипертензии, особенно при планировании малоинвазивных вмешательств на области большого дуоденального сосочка.

140