Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА

На правах рукописи

СТЕПАНЮК Илья Викторович

ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

1 0 ЛЕН 2Ш

Москва - 2009 год

003488832

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический

центр

им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

ЛЕВЧУК

Александр Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИИ Владислав Феликсович

ЖИБУРТ

Евгений Борисович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений в хирургии, встречающееся по данным литературы в 14-27% всех осложнений (Вашетко Р.В., 2000; Луцевич Э.В., 2001; Нестеренко Ю.А., 2004; Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Савельев B.C., 2006). Летальность при деструктивных формах ОПП составляет 50-85% (Кубышкин В.А., 2003; Брискин Б.С., 2006; Филимонов М.И., 2006; Зубрицкий В.Ф., 2007; Пугаев A.B., 2007; Стойко Ю.М. и соавт., 2008). Своевременная диагностика этого опасного осложнения затруднена вследствие стертости клинической картины на фоне основного заболевания и предшествующего перенесенного оперативного вмешательства (Костюченко А.Л., 2000; Затевахин И.И., 2002; Гельфанд Б.Р., 2002; Томашук И.П., 2002; Ветшев П.С., 2007;). ОПП имеет свои клинические особенности, а его диагностика включает свои патогномоничные инструментальные и лабораторные методы исследования (Саенко В.Ф., 2000; Решетников Е.А., 2005; Paran H., 2000; Besselink M.G., 2006) Своевременный диагноз ОПП выставляется только в 14,3-60,4% случаев (Филин В.И., 2000; Томашук И.П., 2002; Толстой А.Д., 2005; Ветшев П.С. и соавт., 2008; Pezzilli R., 2004; Lankisch P.G., 2006). Послеоперационный панкреатит (ПП) характеризуется ранним появлением некротических и гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы (ПЖ), брюшной полости и забрюшинного пространства (Дадвани С.А., 2000; Шулутко A.M., 2000; Ермолов A.C., 2007; Beger H.G., 2005). До сих пор это осложнение может быть неожиданной находкой во время релапаротомии 15-20% или на аутопсии - 10-15% (Брехов Е.И., 2006; Бронтвейн А.Т., 2006; Schneider А., 2000).

В последние годы для профилактики и в комплексном лечении ОПП с высокой эффективностью широко применяются блокаторы экзокринной функции ПЖ -сандостатин, октреотид (Карпов О.Э. и соавт., 2006; Foitzik Т., 2001; Connor S., 2005). В настоящее время разработаны пролонгированные формы данных препаратов -соматулин, октреотид-депо (Иванов Ю.В., 2005; Сафаров А.Н., 2006; Bush Z.M., 2003). Оценка эффективности их применения в лечебном алгоритме может внести существенные коррективы в профилактику и лечение ОПП (Затевахин И.И., 2002; Иванов Ю.В., 2005; Nathens A.B., 2004).

Вместе с тем, на современном этапе до сих пор отсутствует полноценная информация об алгоритме диагностики ОПП в зависимости от характера перенесенного оперативного вмешательства. Немногочисленны сведения о «факторах риска» и предпосылках его

возникновения. Несмотря на совершенствование медицинской техники и применение высокотехнологичных методов исследования, в современной литературе недостаточно данных для составления диагностической программы их последовательного применения при ОПП. Также отсутствуют сведения об эффективности применения профилактических мероприятий в пред- и послеоперационном периодах для предупреждения развития ОПП.

Таким образом, изучение причин возникновения, особенностей клинической картины ОПП, определение последовательности диагностического алгоритма и составление лечебно-диагностических программ, - являются актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Цель исследования:

Изучить особенности развития и течения ОПП для определения профилактических и лечебно-диагностических программ.

Задачи исследования:

1. Выделить «группы риска» пациентов с угрозой развития ПП.

2. Изучить характер и частоту осложнений, сопровождающих ОПП.

3. Определить критерии применения лабораторных и инструментальных методов исследования в послеоперационном периоде при «высоком риске» развития ОПП.

4. Оценить эффективность применения ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в профилактике и лечении ПП.

5. Создать Протокол диагностической программы при ОПП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выделение «группы риска» пациентов с угрозой развития ПП позволяет выработать эффективную программу его профилактики и лечения.

2. Выполнение специфических лабораторных и инструментальных методов исследования в предоперационном периоде позволяет осуществлять оценку возможности развития ПП и применить наиболее оптимальную тактику его профилактики и лечения.

3. Применение непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дооперационном периоде существенно улучшает эффективность профилактики и лечения ПП.

4. Внедрение в клиническую практику разработанных схем диагностики и применение непролонгированных ингибиторов секреции ПЖ в Протоколе многокомпонентной интенсивной терапии и профилактики ПП, значительно улучшит результаты лечения этого грозного осложнения.

Научная новизна исследования

В данном научном исследовании на основании изучения полученных результатов выделены «группы риска» и произведено определение «степени риска» развития ОПЛ при выполнении оперативных вмешательствах на различных анатомических областях.

Последовательно изучен характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, которые часто выходят на первый план, «маскируя» непосредственную причину их развития. Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и профилактики ОПП. Проведен анализ применения непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ у пациентов с различной «степенью риска» развития ПП.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили построить диагностическую программу предоперационного обследования пациентов с целью определения «степени риска» развития ПП и его послеоперационной диагностики, что позволило, наиболее адекватно и эффективно проводить профилактику и лечение этого осложнения. Выполнение предлагаемой профилактической программы ПП ингибиторами экзокринной секреции ПЖ экономически выгодно в общей финансовой оценке затраченных на лечение средств.

Реализация и внедрение результатов исследования в практику

Полученные при выполнении работы результаты используются в лечебных отделениях ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», а также в учебном процессе кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии ИУВ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 1921 сентября 2007г, Санкт-Петербург; на Российском обществе хирургов гастроэнтерологов, конференции «Заболевания поджелудочной железы» г. Сочи 7-10 ноября 2007г.; на Научно-практической конференции хирургов Центрального

федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии», Ярославль 2008г. 27-28 мая; на заседании Московского общества хирургов 15 мая 2008г; на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Казань 17-19 сентября 2008г; на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии», г. Ташкент 6-7 сентября 2009г; на XVI Международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Екатеринбург 16-18 сентября 2009 г; на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», г. Владимир 25 сентября 2009г.

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании X» 11 от «2» ноября 2009г. института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе шесть - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Crpyicrypa и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 202 источника (из них отечественных - 122, иностранных - 80), иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу клинического исследования включен анализ 316 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2004 г. по 2008 г. Для решения поставленных задач исследование проводилось в четыре этапа. На первом этапе изучены 217 пациентов с ПП и явлениями гиперамилаземии и гиперлипаземии в послеоперационном периоде. Для определения частоты сопровождающих ОПП осложнений и летальности в зависимости от объема перенесенного оперативного вмешательства, пациенты были распределены на четыре группы: I группа (п=51) -пациенты после операций на ПЖ; II группа (п=73) - после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости); 111 группа (п=69) - после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ («нижний этаж» брюшной полости); IV группа (п=24) - после операций на других анатомических областях тела. В исследуемых группах проведена оценка характера и

частоты осложнений в зависимости от объема перенесенного оперативного вмешательства и общая летальность.

Задачей второго этапа исследования явилась разработка алгоритма применения лабораторных и инструментальных методов исследования для определения эффективности применения непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ (октреотид и сандостатин). С этой целью проанализированы истории болезни 175 пациентов, которым выполнялись различной сложности и объема оперативные вмешательства (табл. 1). Пациенты были распределены по «группам риска» развития ОПП (низкая, средняя и высокая), в зависимости от объема и характера оперативного вмешательства.

Табл. 1. Количество пациентов и объем выполненных оперативных вмешательств.

Объем оперативного вмешательства Количество пациентов

абс. %

Панкреатодуоденальная резекция 15 8,6

Корпоро-каудальная резекция 20 11,4

Атипичная резекция поджелудочной железы 12 6,9

Операции по поводу ложных кист поджелудочной железы в объеме цистоеюностомии 10 5,7

Гастрэктомия 16 9,1

Резекция желудка 19 10,7

Правосторонняя гемиколэктомия 12 6,9

Левосторонняя гемиколэктомия 15 8,6

Резекция поперечной ободочной кишки 14 8

Резекция тонкой кишки 7 4

Резекция сигмовидной кишки 10 5,7

Лапароскопическая холецистэктомия 12 6,9

«Открытая» холецистэктомия 8 4,6

Кардиохирургические операции с использованием аппарата искусственного кровообращения 5 2,9

ВСЕГО 175 100

У всех больных до предстоящего оперативного вмешательства оценивалось исходное состояние ПЖ с анализом первичных лабораторных показателей и инструментальных методов исследования по разработанной схеме: I Лабораторная диагностика:

1. Определение активности тканевых ферментов: эластазы и трансаминазы крови, общей ЛДГ, ЛДГ|, ЛДГг и ЛДГ5, ACT, АЛТ и определение коэффициента де Ритиса (АСТ\АЛТ).

2. Определение содержания электролитов: кальций, калий, хлор, натрий, магний, цинк.

3. Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови: протромбин, АЧТВ, фибриноген, MHO.

4. Биохимические исследования крови: амилазы, липазы, креатинина, мочевины, глюкозы крови, билирубина связанного и несвязанного, общего белка, альбумина, триглециридов.

II Инструментальные методы исследования.

Обязательные:

1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (при необходимости с контрастированием).

2. Эзофагогастродуоденоскопия.

3. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием допплерографии.

4. Определение степени риска развития ПП.

Дополнительные:

1. СКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным усилением.

2. МРТ в холангиогенном режиме.

Пациенты были распределены на четыре группы:

I. Пациенты с «низким риском» развития ПП (п = 40).

II. Пациенты со «средним риском» развития ПП (п = 50).

III. Пациенты со «средним риском» развития ПП (п = 50).

IV. Пациенты с «высоким риском» развития ПП (п = 35).

Всем группам пациентов в качестве профилактики и в комплексном лечении применялись непролонгированные ингибиторы экзокринной секреции ПЖ.

Оценка эффективности применения непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ у данных групп пациентов проводилась с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования по схеме:

1. Определение активности ферментов: амилазы и липазы крови, диастазы мочи. При этом, как экспресс метод, проводился качественный тест обнаружения «трипсиногена - 2» в моче - «actim Pancreatitis». Тест основан на иммунохроматографии. При этом использовали два различных типа моноклональных антител с распознаванием «трипсиногена - 2» человека. Первый тип антител связан с голубыми частицами, второй тип нанесен непосредственно на

несущей мембране, где при положительном результате теста появляется видимая полоса. При погружении желтой зоны тестовой полоски в пробу мочи жидкость начинает подниматься вверх по полоске. Если проба содержит «трипсиноген - 2», то он связывается антителами, фиксированными на латексе, которые в свою очередь фиксируются в зоне нанесения антител второго типа на несущей мембране. Таким образом, в тестовом поле появляется голубая полоса (положительный результат), если проба содержит больше «трипсиногена - 2», чем определенное пороговое значение. Вторая голубая полоса (контроль) свидетельствует о том, что тест был выполнен правильно.

2. Определение активности ферментов ПЖ в экссудате из брюшной полости.

3. Определения активности тканевых ферментов крови (общей ЛДГ, АЦП, ЛДГг и ЛДГ5, ACT, АЛТ).

4. Определение содержания электролитов в крови.

5. Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови.

6. Биохимическое исследование крови.

7. Прокальцитониновый тест при появлении признаков СВО.

8. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства по «программе» выполнялось на 2-е и 5-е сутки после операции. В случае возникновения клинических признаков развития ПП и «отклонения» лабораторных показателей, -УЗИ выполняли по «требованию». Исследования проводили на полностью цифровой универсальной ультразвуковой системе GE Logic Р5 с использованием линейных и конвексных датчиков

9. СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным усилением. Показанием к выполнению являлось: неоднозначная трактовка данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования, выполненных на предыдущих этапах (УЗИ); определение характера поражения ПЖ и распространенности процесса в забрюшинном пространстве (по системе «Balhtasar» и «Balhtasar-Ranson»); определение наиболее рационального объема операции, оперативного доступа и/или доступа для осуществления малоинвазивных лечебных манипуляций; уточнение характера осложнений при деструктивных формах ОП (аррозивное кровотечение, тромбоз системы воротной и селезеночной вен и т.д.).

10. МРТ брюшной полости (в ангиогенном и холангеогенном режимах). Показанием к выполнению являлись; затруднения при трактовке результатов СКТ, определение архитектоники дуктальной системы ПЖ, наличие и локализация скопления

жидкости в парапанкреатической клетчатке. МРТ выполнялась на сверхпроводящем магнитно-резонасном томографе Gyrosan Intera Nova Philips с индукцией магнитного поля 1,5 тесла.

11. Фиброгастродуоденоскопия выполнялась для уточнения характера возможных осложнений при деструктивных формах ОПП, таких как аррозивное или язвенное кровотечение, с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка с целью исключения наличия папиллита, «вклиненного» конкремента, гемобилии и т.д. При этом исследовании в диагностической программе расширялось до выполнения РХПГ, по показаниям проводилось ПСТ, назобилиарное дренирование или внутреннее стентирование.

Всем пациентам ежедневно проводилась общая оценка клинической картины, динамики лабораторных показателей по шкале «APACHE II» и Ranson в сочетании с анализом данных инструментальных методов исследования (УЗИ, СКТ, МРТ). Больным, которым была выполнена СКТ, оценка степени тяжести ОПП, степень изменения и деструкция ткани ПЖ, распространенность некроза и прогноз течения проводился по системе «Baihtasar» и «Balhtasar-Ranson».

На третьем этапе исследования на основании полученных результатов проанализирован характер и частота развития осложнений, а также летальность, у пациентов с ОПП при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и на различных анатомических областях тела.

Задачей четвертого этапа ретроспективного исследования являлись выработка и составление алгоритма профилактики ПП.

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ОПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ПЕРЕНЕСЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

При постановке диагноза ОПП и анализе причин его развития использовался «Первичный протокол диагностики ОП» (2006), разработанный в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова».

В зависимости от «степени риска» развития ОПП, 217 пациентов были распределены на четыре группы.

I группа (п=51) - пациенты после операций на ПЖ.

II группа (п=73) - после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости).

III группа (п=69) - после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ («нижний этаж» брюшной полости).

IV группа (п=24) - после операций на других анатомических областях тела.

ОПП после операций на ПЖ (I группа). В данной группе пациентов причиной развития ОПП явилась непосредственная прямая интраоперационная травма ПЖ при выполнении оперативного вмешательства.

Объем выполненных оперативных вмешательств у пациентов данной группы представлен в таблице 2.

Табл. 2. ПП после операций на ПЖ с учетом объема оперативного

вмешательства.

№ Объем оперативного вмешательства Количество

абс. %

1 Панкреатодуоденальная резекция 17 33,34

2 Корпоро-каудальная резекция ПЖ 14 27,45

3 Атипичная резекция ПЖ 9 17,65

4 Панкреатовирсунгоеюностомия 5 9,80

5 Цистопанкреатоеюностомия 6 11,76

ВСЕГО 51 100

В данной группе пациентов среди осложнений чаще всего наблюдались ранние пгойпо-некротические - 7 (13,73%) на 5-7 сутки после операции и несостоятельность панкреатоеюновирсунгоанастомоза на 6-10 сутки послеоперационного периода. Несостоятельность анастомоза явилась первым клиническим проявлением ПП, что говорит об агрессивности и молниеносности течения патологического процесса и трудности диагностики связанной с проявлением ПП под «маской» других осложнений со стороны органов брюшной полости. У 3 (5,88%) пациентов этой группы отмечено формирование свищей ПЖ и у 2 (3,92%) - аррозивное кровотечение (Табл. 3) в более позднем послеоперационном периоде (14-28 суток).

Табл. 3. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов I

группы.

№ Характер осложнений Количество

абс. %

1 Несостоятельность панкреатовирсунгоеюноанастомоза 5 9,81

2 Аррозивное кровотечение 2 3,92

3 Наружный свищ ПЖ 3 5,88

4 Гнойно-некротические осложнения (в т.ч. - панкреонекроз - 5) 7 13,73

ВСЕГО 17 33,34

ОПП после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с ПЖ.

Объем выполненных оперативных вмешательств у пациентов данной группы представлен в таблице 4 (Табл. 4).

Табл. 4. ПП после операций на органах «верхнего этажа» брюшной полости с

учетом объема оперативного вмешательства

№ Объем оперативного вмешательства Количество

абс. %

1 Гастрэктомия 19 26,04

2 Резекция желудка 12 16,44

3 Холецистэктомия 20 27,40

4 Холедохоеюностомия 7 9,59

5 Спленэктомия 2 2,74

6 Левосторонняя адреналэктомия 1 1,37

7 Удаление забрюшинной опухоли 2 2,74

8 Левосторонняя гемигепатэктомия 1 1,37

9 ЭРХПГ 9 12,33

ВСЕГО 73 100

Также как и в I группе несостоятельность анастомозов явилась первым клиническим проявление ПП. Из этого следует, что при возникновении ранних признаков несостоятельности анастомозов ЖКТ причиной может являться ОПП, вследствие этого у пациентов I и II группы с «высоким риском» развитии ПП необходимо выполнять алгоритм диагностики ОПП в раннем послеоперационном периоде, который будет рассмотрен далее. У 3 (4,11%) пациентов этой группы отмечены желудочно-кишечные кровотечения, у 2 (2,74%) пневмония и плеврит и у 2 (2,74%) - инфаркт миокарда (Табл. 5).

Табл. 5. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов II

группы.

№ Характер осложнений Количество

абс. %

1 Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза 4 5,48

2 Несостоятельность гастроэнтероанастомоза 1 1,37

3 Несостоятельность культи 12-перстной кишки 3 4,11

4 Желудочно-кишечные кровотечения 3 4,11

5 Инфаркт миокарда 2 2,74

6 Пневмония, плеврит 2 2,74

7 Гнойно-некротические осложнения (в т.ч. - панкреонекроз - 5) 19 26,03

ВСЕГО 34 46,58

Особенностью осложнений II группы пациентов явились тяжелые последствия несостоятельности анастомозов ЖКТ, развившиеся в ближайшие сутки (1-2 сутки), на фоне «молниеносного» развития ОПП, которые потребовали повторных оперативных вмешательств - релапаротомий, направленных одновременно на купирование ОПП (дренирующие операции) и восстановление анастомозов ЖКТ или «от1раничения» и изоляции от брюшной полости зон несостоятельности.

Если у пациентов I группы преобладали признаки деструкции ПЖ, что и обуславливало в основном тяжесть СВР, то у пациентов II группы причиной развития перитонита и абдоминального сепсиса явилось сочетание ферментативного панкреатогенного и колибациллярного (анаэробного) перитонита, как следствие несостоятельности анастомозов ЖКТ. Если в I группе больных у 80% удалось справиться с ОПП консервативными мероприятиями и применением малоинвазивных методик (лапароскопическое дренирование, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости под УЗ наведением), тогда как у пациентов II группы, как правило, необходимо было выполнение релапаротомии с целью ушивания несостоятельности анастомоза, отграничения зоны несостоятельности, заведение назоинтестинального зонда Миллера - Эббота. У 14,7% пациентов этой категории были необходимы релапаротомии санационного характера (15% по требованию, 85% - по плану).

При хорошо разработанной системе дренирования после операций на ПЖ большую часть осложнений ОПП у пациентов I группы удалось вести без повторных оперативных вмешательств, активно работая с дренажами (промывание, смена, коррекция, редренирование).

ОПП после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ.

В исследуемой группе преобладали пациенты после перенесенной левосторонней гемиколэктомии - 14 (20,29%), резекции поперечной ободочной кишки - 13 (18,84%) и правосторонней гемиколэктомии - 8 (11,60%), что объясняется характером и степенью распространения процесса по поводу которого были выполнены оперативные вмешательства на толстой кишке, степени вовлечения в патологический процесс ПЖ, ее исходное состояние и особенностями мобилизации окружающих ПЖ органов и тканей, вследствие которой происходит повреждение ткани ПЖ. У пациентов данной группы

ОПП возник после резекции тонкой кишки - 9 (13,04%), резекции аневризмы абдоминального отдела аорты, аорто-бифеморального шунтирования - 6 (8,7%), эстирпации матки и др. гинекологических операций - 5 (7,25%), резекции сигмовидной кишки - 4 (5,8%), удалении забрюшинной неорганной опухоли - 4 (5,8%)(Табл. 6).

В III группе пациентов существенное влияние на возникновение ОПП оказала травматичная мобилизация забрюшинных структур (правой и левой половин ободочной кишки, забрюшинных опухолей и аневризм сосудов), которая повлекла за собой нарушение кровоснабжения в ткани ПЖ. В основном в зоне хвоста и тела ПЖ - 54% пациентов, реже в области головки ПЖ - 46% больных. Чрезмерная травматизация зоны верхней и нижней брыжеечных, чревной артерий в ходе лимфодиссекции и удаления опухолей забрюшинного пространства и тонкой кишки больших размеров с выраженным параканкрозным процессом, несомненно приводили к возникновению зон ишемии в ткани паренхимы ПЖ. ОПП у этих пациентов развился в более поздние сроки (5-6 сутки), хотя биохимические реакции (уровень амилазы и липазы крови) указывали на реакцию ПЖ с 3-х суток послеоперационного периода.

При отграниченном перитоните зоны несостоятельности кишечного анастомоза выполняли «отключение» кишки с санацией и дренированием брюшной полости. При распространенном перитоните осуществляли санацию и дренирование брюшной полости в обязательном порядке проведение назоинтестинальной интубации зондом Миллера-Эббота.

Табл. 6. ПП после операций на органах «нижнего этажа» брюшной полости с

учетом объема оперативного вмешательства.

№ Объем оперативного вмешательства Количество

абс. %

1 Правосторонняя гемиколэктомия 8 11,60

2 Левосторонняя гемиколэктомия 14 20,29

3 Резекция поперечной ободочной кишки 13 18,84

4 Экстирпация и резекция прямой кишки 6 8,70

5 Резекция сигмовидной кишки 4 5,80

6 Резекция тонкой кишки 9 13,04

7 Удаление забрюшинной неорганной опухоли 4 5,80

8 Резекция аневризмы абдоминального отдела аорты, аорто-бифеморальное шунтирование 6 8,70

9 Экстирпация матки и др. гинекологические операции 5 7,25

ВСЕГО 69 100

Чаще всего наблюдались следующие осложнения несостоятельность толстокишечного анастомоза - 11 (15.94%), ранние гнойно-некротические - 7 (10,14%) и внутрибрюшное кровотечение - 2 (2,90%), что по своему характеру не отличается от осложнений возникших в предыдущих группах. Однако у данных пациентов отмечается увеличение частоты сердечно-сосудистых и легочных осложнений (10 (14,49%)), что объясняется превалированием у данной группы пациентов фазы токсиемии ОПП (Табл. 7).

Табл. 7. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов III

группы.

№ Характер осложнений Количество

абс. %

1 Несостоятельность толстокишечного анастомоза 11 15,94

2 Внутрибрюшное кровотечение 2 2,90

3 ТЭЛА 1 1,45

4 Пневмония, плеврит 6 8,69

5 Инфаркт миокарда 3 4,35

6 Гнойно - некротические осложнения (в т.ч. панкреонекроз - 3) 7 10,14

ВСЕГО 30 43,47

ОПП после операций на других анатомических областях тела.

Послеоперационный панкреатит после кардиохируршческих операций с использованием ИК нами был диагностирован у 14 (58,34%) пациентов (Табл. 8). Особенностью возникновения и течения так называемого постперфузионного («химического») послеоперационного панкреатита (ППП), является первостепенно возникающая абдоминальная ишемия на фоне централизации кровообращения при ИК, а затем «включение» кровотока на фоне больших доз кардиотоников и инотропной поддержки, усугубляющих нарушение микроциркуляции в зоне ПЖ. Ответной реакцией служит стойкая амилаземия в крови практически у всех пациентов после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК, что является реактивным фактором панкреатита. Как правило, у большинства больных на фоне профилактических мероприятий удается купировать ответный ферментативный процесс. Однако у 14 пациентов с 2-3 суток отмечено повышение липазы крови, появление «стертых» клинических признаков ОПП (боли в верхних отделах живота, послеоперационный парез кишечника, тошнота, рвота, повышение температуры).

Табл. 8. ОПП после операций на различных анатомических областях тела с

учетом объема оперативного вмешательства.

№ Объем оперативного вмешательства Количество

абс. %

1 Кардиохирургические операции с ИК 14 58,34

2 Эндопротезиривание тазобедренного сустава 3 12,50

3 Пульмонэктомия 1 4,17

4 Краниотомия, удаление менингиомы 1 4,17

5 Транспедикулярная фиксация позвоночника 1 4,17

6 Гемиструмэктомия 2 8,33

7 Эндоскопическая полипэктомия 1 4,17

8 Геморроидэктомия 1 4,17

ВСЕГО 24 100

Табл.9. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов IV

группы.

№ Характер осложнений Количество

абс. %

1 Внутриплевральное кровотечение 4 16,67

2 ТЭЛА 2 8,33

3 Пневмония, плеврит 5 20,83

4 Инфаркт миокарда 2 8,33

5 Гнойно - некротические осложнения ( в т.ч. - панкреонекроз - 5, гнойный медиастинит - 4) 9 37,50

ВСЕГО 22 91,67

Особенностью осложнений ОПП больных IV группы (Табл. 9) явилось развитие тяжелого, распространенного панкреонекроза (п=5) в сочетании с гнойным медиастенитом (п=4), что в совокупности привело к тяжелому сепсису и высокой летальности этих пациентов 12.50 %. Однако у III и IV группы пациентов отмечено увеличение количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем по сравнению с другими группами. При этом клиническая картина данных осложнений превалировала, при отсутствии клинических проявлений ПП, что затрудняло диагностический поиск причин их возникновения. Выявленная особенность развития осложнений в данных группах пациентов указывает, что при возникновении в раннем послеоперационном периоде агрессивно протекающих осложнений не характерных для сроков и объема оперативного вмешательства, нельзя исключить, что причиной

возникновения данных осложнений явился ОПП. У данных пациентов необходимо выполнение диагностической программы ОПП.

Частота развития осложнений, сопровождающих ПП, составила: после операций на ПЖ - 33,34% (летальность - 5,88%); после операций на органах «верхнего этажа» брюшной полости - 46,58% (летальность - 5,48%); после операций на органах «нижнего этажа» брюшной полости - 43,47% (летальность - 5,80%); после операций на различных анатомических областях тела - 91,67% (летальность - 12.50%) (Рис. 1,2).

Рис. 1. Частота осложнений при ОПП в исследуемых группах.

Рис. 2. Послеоперационная летальность в исследуемых группах.

Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на редкость возникновения ОПП при операциях на других анатомических областях, наиболее часто тяжелые осложнения, сопровождающие течение ОПП, развиваются практически у всех больных (91,67%), что приводит к наибольшей летальности в этой группе пациентов, по сравнению с остальными - 12,50%. Основную часть группы (п—14) составили пациенты после перенесенных кардиохирургических операций с использованием ИК. В процессе исследования были выявлены особенности развития и течения ОПП в данной группе пациентов:

1. «Молниеносное» развитие процесса со скудной клинической симптоматикой.

2. Ранняя «химическая» ферментемия на фоне ПОН после гипоперфузии.

3. Быстрое проявление некротических и гнойных осложнений со стороны ПЖ, брюшной полости, забрюшинного пространства и органов грудной клетки (гнойный медиастинит, плеврит, перикардит).

4. Сложность диагностики и многокомпонентного лечения в связи с крайне тяжелым состоянием пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПП.

На втором этапе исследования проанализировано лечение 175 пациентов. Используя результаты исследования, полученные на первом этапе, в зависимости от «степени риска» развития ОПП, больные были распределены на 4 группы. Всем пациентам проводилась профилактика и лечение непролонгированными ингибиторами экзокринной секреции ПЖ октреотидом и сандостатином в разной дозировке, в зависимости от «степени риска» развития ОПП в объеме:

I. Пациентам первой группы (п=45), с «низким риском» развития ОПП, в качестве профилактики и лечения проводилась терапия непролонгированными ингибиторами экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.

У 15 из 45 пациентов отмечалась гиперамилаземия до 300 U\1 (норма от 30 до 140 UM) в первые сутки после операции, что расценено как начальные проявление ПП, на вторые сутки снизилась до 200 Ш и нормализовалась (130U/1), после коррекции вводно-электролитных нарушений на третьи сутки после операции. Качественный тест обнаружения трипсиногена — 2 в моче - actim Pancreatitis в первые сутки после операции отрицательный. Повышение уровня амилазы в экссудате из брюшной полости, по дренажам у данной группы пациентов отмечено не было. Повышение уровня липазы крови не отмечено. Дозировка препарата в послеоперационном периоде не увеличивалась. У 30 пациентов I группы развитие раннего ПП отмечено не было. Полученные результаты говорят о высокой эффективности ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в профилактике и комплексном лечении у пациентов с «низким риском» развития ПП.

II. Пациентам второй группы (п=50), со «средним риском» развития ПП, в качестве профилактики и лечения проводилась терапия непролонгированными ингибиторами экзокринной секреции ПЖ в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.

У 18 пациентов в послеоперационном периоде отмечена выраженная гиперамилаземия до 424 ± 24 U\1 и гиперамилазурия до 1500 Ед/л, при отсутствии повышения амилазы по дренажам, лейкоцитарной реакции, повышения уровня липазы крови и типичной клинической картины, что расценено как начальные проявление ПП. Эхографические признаки ОП отсутствовали. В связи с увеличением уровня ферментов и средней «степенью риска» развития ПП пациентам доза препарата в профилактических и лечебных целях с 100 мкг х 1 раз п/к в сутки была увеличена до 100 мкг х 3 раза п/к в сутки. На первые сутки после начала терапии в лечебной дозировке амилаза крови - 320 U/1, диастаза мочи - 1300 Ед/л. Качественный тест обнаружения трипсиногена - 2 в моче actim Pancreatitis в первые сутки после операции отрицательный. На вторые сутки после начала терапии в лечебной дозировке отмечается стабилизация уровня ферментов. Амилаза крови - 115 ± 9 U\l, диастаза мочи - 960 Е/л. Препарат применялся в комплексной терапии в течение семи суток в дозировке 100 мкг х 3 раза п/к в сутки. Амилаза крови на пятые сутки после начала терапии - 60 ± 6 U\l, диастаза мочи - 520Е/л. (Рис. 3,4).

0.1 х Зр. п/к ].

_f—

íflJ ТИ-Ттпг

Го1х1р. и/к 1 р < 0,05

Рис. 3. Динамика уровня амилазы крови у пациентов 11 группы.

Повышение амилазы крови в первые сутки после операции, при отсутствии клинической картины и выраженного системного воспалительного ответа.

Повышение диастазы мочи в первые сутки после операции, при отсутствии клинической картины и выраженного системного воспалительного ответа.

У семи пациентов второй группы в первые сутки после оперативного вмешательства отмечен подъем амилазы и липазы крови, а также диастазы мочи до верхней границы нормы. Качественный тест обнаружения трипсиногена - 2 в моче -actim Pancreatitis в первые сутки после операции положительный. На вторые сутки отмечена типичная клиническая картина, выраженная гиперамилаземия до 749 ± 38 UM, гиперамилазурия диастаза мочи - 1800 Е/л, липаза крови - 320 ед\п, подъем амилаза по дренажам до 650 ±54 Е/л, лейкоцитоз до 15.2 ± 1,5. У четырех из семи пациентов по данным УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства выполненного на вторые сутки после операции отмечалось увеличение размеров, отек головки и изъеденность контуров ПЖ. По данным СКТ брюшной полости и забрюшинного пространства отмечалось увеличение размеров, утрата четкости контуров, очаговое снижение плотности паренхимы ПЖ, наличие интрапанкреатических жидкостных образований (до 3 см) в головке ПЖ. Оценка данных СКТ проводилась в системе Balhtasar и Balhtasar-Ranson. У данной группы пациентов была определена степень тяжести острого панкреатита - «В», прогноз частоты осложнений - 8% и летальность - 3%.

У этих пациентов была диагностирована средняя степень тяжести ферментативной интоксикации. Прокальцитониновый тест < 5 ± 1. Интенсивная консервативная терапия проводилась согласно Протоколу интенсивной терапии нетяжелого ОП, с применением ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 3 раза в сутки.

В первые сутки после начала терапии по Протоколу уровень амилазы и липазы крови, диастазы мочи, амилаза в экссудате из брюшной полости по дренажам, прокальцигонинового теста оставались прежними. На вторые сутки после начала применения препарата в комплексной терапии в лечебной дозировке отмечалось уменьшение клинических проявлений (болевого синдрома, тахикардии, стабилизация нормальных цифр АД), снижение уровня амилазы крови до 516 ± 36 Ш, липазы крови до 270 ± 22 Ед\л, лейкоцитоза до 10.0 ± 1, диастаза мочи - 1400 Е/л, прокальцитониновый тест -3 ± 1, амилазы по дренажам до 230 ± 24 Е/л. При контрольном УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства на четвертые сутки после операции отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров и появления четкости контуров ПЖ. При контрольном СКТ брюшной полости отмечается положительная динамика в виде однородности и четкости контуров ПЖ. Пациентам проводился динамический контроль уровня амилазы крови и амилазы по дренажам на третьи сутки после начала терапии

октреотидом амилаза крови снизилась до 157 ± 12 Ц\1, липаза крови до 180 ± 15 Ед\л, диастаза мочи - 1250 Е/л, амилаза по дренажам снизилась до 50 ± 24 Е/л. На четвертые сутки после начала комплексной терапии ПП с применением ингибитора экзокринной секреции ПЖ в дозировке 0,3 мг в сутки отмечается исчезновение клинических проявлений, стабилизация лабораторных показателей (амилаза крови - 132 ± 13 Щ, липаза крови до 80 ± 12 Ед\л, диастаза мочи - 800 Е/л, амилаза по дренажам - 20 ± 8 Е/л, прокальцитониновый тест <2) и при контрольном УЗИ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства эхографические признаки ОП отсутствовали. Препарат применялся в комплексной терапии ПП в течение семи суток от момента первых признаков развития в дозировке 0,3мг в сутки п/к. Амилаза крови на седьмые сутки 129 ± 15 11\1, липаза крови 40 ± 10 Ед\л диастаза мочи - 230 Е/л (Рис. 5,6,7).

Уровень амилазы н липазы крови

800

600 400 200

I ол.э.

Г 0.1 х 1р.

г1 Амилаза крови Липаза крови

/

V

Сутки

р < 0,05

Рис. 5. Динамика уровня амилазы и липазы крови у пациентов II группы.

Повышение амилазы и липазы крови на вторые сутки после операции, при выраженной

клинической картине и выраженном системном воспалительном ответе.

Уровень диастазы мочи

1-

ЛШГ

(утки

р < 0,05

Рис. 6. Динамика уровня диастазы мочи у пациентов II группы.

Повышение диастазы мочи на вторые сутки после операции при выраженной клинической картине и выраженном системном воспалительном ответе.

У трех пациентов II группы с выраженной воспалительной реакцией на вторые сутки после операции по данным СКТ брюшной полости и забрюшинного пространства выявлена нечеткость контуров ПЖ, скопление жидкости в свободной брюшной полости. Проводилась комплексная консервативная терапия согласно Протоколу интенсивной терапии ОП. На третьи сутки после операции по данным СКТ брюшной полости у одного из трех пациентов выявлены интрапанкреатические жидкостные образования (более Зсм) в области хвоста ПЖ, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости в сальниковой сумке и свободной брюшной полости до 600мл, выявлено, что 1/3 ПЖ некротизированна. Всем больным проводилась комплексная консервативная терапия, согласно Протоколу, с проведением экстракорпорального метода детоксикации (гемосорбция, ультрагемофильтрация).

Двум из этих трех пациентов с диагностированными на СКТ признаками ферментативного перитонита было выполнено лапароскопическое дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. На фоне проведения проточного диализа, экстракорпоральной дезинтоксикационной терапии, комплексной консервативной терапии, на вторые сутки после дренирования отмечено снижение уровня ферментов в крови, диастазы мочи, амилазы по дренажам и показателей прокальцитонинового теста. На третьи сутки после лапароскопического дренирования отмечается нормализация лабораторных показателей. По данным контрольной СКТ брюшной полости отмечается положительная динамика в виде отсутствия скопления жидкости в сальниковой сумке и свободной брюшной полости. Дренажи убраны на

четвертые сутки после лапароскопического дренирования. На 12 сутки у больных отмечается нормализация лабораторных показателей (амилазы и диастазы крови, диастазы мочи). Прокальцитониновый тест нормализовался на пятые сутки после дренирования.

В этой группе больных умерли четверо пациентов. Двое из этих больных перенесли гастрэктомию по поводу рака желудка, осложненных несостоятельностью эзофагоеюноанастомоза с развитием перитонита и сепсиса. Еще у одного пациента некроз ПЖ привел к развитию абдоминального сепсиса и ПОН. И, наконец, у одного пациента из этой группы после кардиохирургической операции с применением АИК было отмечено развитие тяжелой формы ПП с ПОН, нарастающей сердечно-легочной недостаточности, которая послужила причиной летального исхода. У 23 пациентов II группы развитие раннего ПП отмечено не было.

Проанализировав результаты профилактики и лечения ингибиторами экзокринной секреции ПЖ в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции, у пациентов II группы со «средним риском» развития ПП, можно сделать заключение, что применение препаратов в вышеуказанной дозировке в этой группе больных оказалось недостаточно эффективно.

111. Пациентам третей группы (п=50) со «средней степенью» риска развития ПП в качестве профилактики и лечения применялись ингибиторы экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции. Течение послеоперационного периода у них протекало без осложнений. У десяти пациентов развились признаки раннего ПП (на первые сутки после операции) с умеренным повышением уровня амилазы крови до 514 U\l, липазы крови до 210 Ед\л и амилазы по дренажам до 348 Е/л, дастаза мочи 1450 Е/л, прокальцитониновый тест < 0,5 которые нормализовались к третьим суткам послеоперационного периода - амилаза крови 87 U\1 (норма от 30 до 140 U\l), липазы крови - 150 Ед\л (норма от 0 до 190 Ед\л) диастаза мочи -460 Е/л, амилаза по дренажам - 50 Е/л. Качественный тест обнаружения трипсиногена - 2 в моче - «actim Pancreatitis» в первые сутки после операции отрицательный. (Рис. 8). У 40 пациентов 111 группы развитие раннего ПП отмечено не было. Результаты исследования показывают высокую эффективность ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции в профилактике и лечении у пациентов со «средним риском» развития ПП.

Исходный Оперзцн» уровень

i —Амилям крови - Липам крови Диастаз* мочи

р < 0,05

Рис. 8. Динамика уровня амилазы крови, липазы крови и диастазы мочи у пациентов Ш группы.

IV. Пациентам четвертой группы (п=30) с «высокой степенью» риска развития ПП проводилась профилактика и лечение ингибиторами экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.

На третьи сутки после операции у 20 пациентов была отмечена гиперамилаземия, гиперлипаземия, гиперамилазурия, повышение уровня амилазы в экссудате из брюшной полости по дренажам. С четвертых суток послеоперационного периода пациентам в комплексной терапии была увеличена дозировка ингибитора до 100 мкг х 3 раз п/к в сутки. Терапия проводилась в течение 7 суток. После повышения дозировки препарата до лечебных доз дальнейшего роста лабораторных показателей отмечено не было, они нормализовались через 48 ч. после начала комплексной терапии (Рис. 9). У 10 пациентов IV группы развитие раннего ПП отмечено не было.

\ 1600 •

| 1400 ■

■ 1200 • 3

§ 1(К»-

| 800 ■

у,

Линита

Сутки

р < 0,05

Рис. 9. Динамика уровня амилазы крови, липазы крови и диастазы мочи у пациентов IV группы.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до

оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции в профилактике и комплексном лечении ПП у пациентов с «высоким риском» его развития.

Частота развития ОПП панкреатита в проанализированных группах составила - 5% (п=76), частота развития осложнений сопровождающих ПП - 5,2%(п=4), общая летальность - 5,2%(п=4).

Применение разработанных профилактических схем с использованием непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ позволило снизить частоту развития ОПП до 5% (7,2%), общую летальность до 5,2 (6,4%) (Рис. 10).

ч.

„ 7.2 "о

(>.4" о

1_|

Частота развития Летальность

ОПП

Рис. 10. Результаты применения протоколов профилактики, диагностики и лечения ОПП. Частота развития ОПП и летальность у больных без применения разработанных протоколов профилактики, диагностики и лечения (синис столбцы) и у больных после применения разработанных протоколов (красные столбцы).

Таким образом, наиболее результативным методом профилактики ОПП является применение ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции, особенно у больных со «средним» и «высоким» риском послеоперационного панкреатита с объемом оперативного вмешательства соответствующего I группе (операции на ПЖ). У больных с «низким» риском развития ОПП допустимо применение ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х I раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции, однако при появлении первых признаков (лабораторных и инструментальных) развития ОПП. а также особенностей объема операции (травма ПЖ, перевязка сосудов, вызывающих ишемию ткани железы и т.д.) необходимо применение препарата в лечебной дозировке.

□ Без применения ингибиторов экзокринной секрсшш ПЖ

□ Применение октреотила и санлостатина в профилактических и лечебных дозировках

Таким образом, по нашему мнению, под понятием ОПП следует подразумевать полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат деструктивные изменения в ПЖ, перепанкреатической жировой клетчатке и различных органах и тканях, возникающее после выполнения оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны и других анатомических областях, не связанных с ПЖ, характеризующееся «молниеносным» развитием процесса со скудной клинической симптоматикой, быстрым появлением некротических и гнойных осложнений, сложностью диагностики, многокомпонентностью лечения и развитием стойкого послеоперационного пареза кишечника

Обобщая клинический и ретроспективный материал, следует отметить, что контроль лабораторных показателей, использование инструментальных методов исследования (УЗИ, СКТ, МРТ) у больных с высоким риском по «программе», а также в случае развития клинической картины, повышения уровня ферментов (гиперамилаземия, гиперлипаземиия, гиперамилазурия) и возникновения СВР (прокальцитониновый тест) по «требованию» позволяет диагностировать ОПП на ранних стадиях развития, несмотря на стертость клинической картины, за счет перенесенного оперативного вмешательства, и применить комплексную терапию с использованием не пролонгированных медикаментозных форм ССТ.

Полученные результаты исследования свидетельствуют, что адекватная предоперационная подготовка, определение «степени риска» развития ОПП (низкая, средняя и высокая) до основного оперативного вмешательства, - позволяют подобрать эффективную программу профилактики ПП непролонгированными ингибиторами экзокринной секреции ПЖ, позволяющую избежать и прервать на ранних стадиях развития такое грозное послеоперационное осложнение как панкреатит.

При применении специфических и неспецифических методов лабораторной и инструментальной диагностики у 217 пациентов выявлено, что наиболее достоверными скриненговыми лабораторными показателями в диагностике ОПП является определение амилазы и липазы крови, которые были отмечены во всех исследуемых группах пациентов в послеоперационном периоде, чувствительность составила - 100% (п=217), специфичность составила соответственно 78% и 85%. Чувствительность и специфичность уротеста составили соответственно 100 (п=217) и 78%. При развитии панкреонекроза отмечается снижение уровня амилазы и глюкозы крови. Экспресс-методом в диагностике ОПП является качественный тест обнаружения «трипсиногена - 2» в моче - «actim Pancreatitis», который позволил у 80% пациентов выявить ОПП на ранней стадии заболевания. Скриненговыми инструментальными методами исследования являются УЗИ

брюшной полости и забрюшинного пространства и ФГДС, чувствительность которых при диагностики ОПП составляет 91%. Выполнение данных исследований возможно непосредственно у «постели» больного, что делает эти исследования более доступными по сравнению с СКТ и МРТ при тяжелом состоянии пациентов.

Дополнительными инструментальными методами диагностики являются СКТ и МРТ. Если объем некроза превышает 30 % от общего объема ПЖ, специфичность КТ достигает 100 %; если, есть только небольшие очаги, специфичность снижается к 50 %. Такие области могут соответствовать отеку, которые, могут оказаться, обратимыми. СКТ наиболее рационально проводить на 3-й день от начала заболевания, то есть при сформировавшихся зонах некроза, а также при выявлении осложнений. Осуществление слишком раннего исследования, до формирования некроза, способствует недооценки тяжести заболевания.

К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерный характер получения изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, возможность выполнения MP-спектроскопии (для прижизненного изучения метаболизма тканей). Чувствительность МРТ при отечной форме ОП составила 93,4%, при деструктивной форме - 96%.

На основании анализа полученных данных определен диагностический Протокол, в зависимости от специфичности методов исследования. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Обязательно:

1. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.

2. Общий анализ мочи (+ диастаза мочи)

3. Амилаза и липаза крови.

4. Качественный тест трипсиногена-2 в моче

(actim™ Pancreatitis - экспресс-диагностика).

5. АЛТ, ACT, глюкоза крови, билирубин общий и несвязанный, ЛДГ общий, ЛДП, ЛДГ2.ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5, креатинин, мочевину, общий белок.

6. Электролиты крови (калий, кальций, натрий, хлор).

7. Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбин). Дополнительно:

1. Активность в крови: трипсина, гистамина, энтерокииазы.

2. Прокальцитониновый тест.

3. Определение уровня ферментов в экссудате из брюшной полости полученного по дренажам (в случае их наличия) либо при лапароцентезе или лапароскопии. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Обязательно:

1 .ЭКГ с целью исключения острой кардиальной патологии.

2.Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.

3.УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дополнительно:

1. СКТ - органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. МРТ - в холангиогенном и ангиогенном режимах.

3. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Показанием к выполнению СКТ являлось: неоднозначная трактовка данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования, выполненных на предыдущих этапах (УЗИ); определение характера поражения ПЖ и распространенности процесса в забрюшинном пространстве (по системе «Balhtasar» и «Balhtasar-Ranson»); определение наиболее рационального объема операции, оперативного доступа и/или доступа для осуществления малоинвазивных лечебных манипуляций; уточнение характера осложнений при деструктивных формах ОП (аррозивное кровотечение, тромбоз системы воротной и селезеночной вен и т.д.).

Показанием к выполнению МРТ органов брюшной полости являлись затруднения при трактовке результатов СКТ, определение архитектоники дуктапьной системы ПЖ, наличие и локализация скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке.

Лапароскопия с диагностической и лечебной целью выполнена у 24% больных. Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

• Сложность дифференциальной диагностики при перитоните неясной этиологии.

• Ферментативный перитонит при клинически диагностированном панкреонекрозе с целью дренирования (лаважа) брюшной полости и сальниковой сумки.

• Выполнение лапароскопической холецистостомии при билиарной гипертензии, ферментативном и деструктивном холецистите.

• Исключение других осложнений со стороны органов брюшной полости в послеоперационном периоде.

Лечебно-диагностическая лапароскопия при ОПП обладает высокой диагностической ценностью, позволяя в раннем послеоперационном периоде, при развитии неясной клинико-лабораторной картины и неоднозначной трактовки лучевых методов исследования, провести дифференциальную диагностику между ОПП и другими

послеоперационными осложнениями. А в случае подтверждения ОПП, лапароскопически выполняются лечебные манипуляции, определяется дальнейшая тактика лечения.

Основанием для установления диагноза ОПП (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных признаков:

1. Клиническая картина: интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, вздутие живота (явления пареза кишечника), повышение влажности кожных покровов, тахикардия ЧСС = 100-120 в мин, склонность к гипотонии АД 100-120 мм рт.ст. и т.д.

2. УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров ПЖ, наличие свободной жидкости в брюшной полости).

3. Лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия, положительный качественный тест определения трипсиногена-2 в моче).

4. Высокая активность ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного по дренажам, либо при лапароцентезе.

5. Лапароскопические признаки ОП.

Диагностика ОПП должна обязательно включать ежедневное определение тяжести

состояния больного в динамике, прогноза заболевания и оценку инструментальных

методов обследования с использованием оценочных шкал SAPS, Balhtasar, Balhtasar -

Ranson, APACHE II и Ranson.

Итогом проведенных исследований явилось определение групп риска в отношении возможного развития ОПП у оперированных больных, для которых разработана схема профилактики и лечения ПП непролонгироваными ингибиторами секреции ПЖ: пациентам с «низким риском» развития ОПП - в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции; со «средним риском» и «высоким риском» - в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.

Таким образом, мы считаем, что лечение ОПП на всех стадиях заболевания должно носить профилактическую направленность. В настоящее время неопровержимым является факт, что проведение адекватной профилактики и оптимально эффективного лечения ПП невозможно без препаратов непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ. Комплексная интенсивная терапия, включающая применение октреотида и сандостатина, в лечении асептического и инфицированного послеоперационного деструктивного панкреатита с применением щадящей хирургической тактики,

современных методов экстракорпоральной детоксикации - способствует улучшению результатов лечения этих пациентов, уменьшая количество послеоперационных осложнений и снижая летальность.

ВЫВОДЫ

1. Определение «степени риска» у пациентов с возможным развитием острого послеоперационного панкреатита («низкая» - после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, анатомически не граничащих с ПЖ; «средняя» - после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной области; «высокая» - после оперативных вмешательств на ПЖ), позволяет выработать оптимальную и эффективную программу профилактики и лечения этого грозного осложнения.

2. При возникновении в раннем послеоперационном периоде агрессивно протекающих осложнений, нехарактерных для сроков и объема перенесенного оперативного вмешательства, необходимо заподозрить, что причиной возникновения данных осложнений явился ОПП. Вследствие этого у данных пациентов необходимо выполнять алгоритм диагностики ОПП в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение качественного теста обнаружения трипсиногена -2 в моче («actim Pancreatitis») в раннем послеоперационном периоде является скриниговым методом диагностики ОПП. В качестве лабораторных прогностических тестов, оценивающих характер, глубину и направленность патологического процесса в ПЖ при ОПП, целесообразно использовать определение уровня липазы и амилазы крови, диастазы мочи. Определение концентрации прокальцитонина является высокочувствительным и специфическим биохимическим тестом в дифференциальной диагностике стерильных и инфицированных форм ОПП.

4. Диагностическая информативность УЗИ и СКТ при ОПП - достаточно высокая (85% и 95% соответственно). УЗИ является основным скрининговым, более доступным и менее трудоемким методом диагностики ОПП, который позволяет мониторировать течение патологического процесса в ПЖ. СКТ и МРТ - более трудоемкие методы, применять которые целесообразно на ранних стадиях заболевания при трудностях в диагностике и к исходу второй недели болезни для уточнения распространенности и структуры гнойно-некротических осложнений (парапанкреатита, забрюшинной флегмоны, секвестрации ПЖ

5. Оптимальным методом профилактики и лечения ПП у пациентов со «средней» и «высокой» степенью риска развития ОПП является применение

непролонпфованных ингибиторов секреции ПЖ в комплексной многокомпонентной терапии ПП в профилактической дозировке 100 мкг х I раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции. 6. Применение предложенного Протокола диагностики в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить ПП на ранней стадии развития и своевременно оптимизировать многокомпонентную интенсивную терапию с применением ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в лечебной дозировке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения оптимальной и эффективной программы профилактики и лечения ОПП в дооперационном периоде целесообразно определять степень риска его развития: высокая - операции на поджелудочной железе; средняя — операции на органах анатомически граничащих с поджелудочной железой; низкая - после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с поджелудочной железой и на других анатомических областях тела.

2. У пациентов с высоким риском развития ПП целесообразно в раннем послеоперационном периоде применять предложенный алгоритм диагностики.

Обязательно:

1. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.

2. Общий анализ мочи (+ диастаза мочи)

3. Амилаза и липаза крови.

4. Качественный тест трипсиногена-2 в моче (actim™ Pancreatitis - экспресс-диагностика).

5. АЛТ, ACT, глюкоза крови, билирубин общий и несвязанный, ЛДГ общий, ЛДГ|, ЛДГг, ЛДГ?, ЛДГ4.ЛДГ5, креатинин, мочевину, общий белок.

6. Электролиты крови (калий, кальций, натрий, хлор).

7. Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбин).

8. ЭКГ с целью исключения острой кардиальной патологии.

9. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.

10. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дополнительно:

1. Активность в крови: трипсина, гистамина, энтерокиназы.

2. Прокальцитониновый тест > 2.

3. Определение уровня ферментов в экссудате из брюшной полости, полученном по дренажам, либо при лапароцентезе или лапароскопии.

4. СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. МРТ в холангиогенном и ангиогенном режимах.

6. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

3 Основанием для установления диагноза ОПП (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных признаков:

1. Клиническая картина: интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, вздутие живота (явления пареза кишечника), склонность к гипотонии.

2. УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров ПЖ, наличие свободной жидкости в брюшной полости).

3. Лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия, положительный качественный тест определения трипсиногена-2 в моче).

4. Высокая активность ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного по дренажам, либо при лапароцентезе.

5. Лапароскопические признаки ОП.

4. У пациентов со «средней» и «высокой» степенью риска развития ОПП необходимо применение ингибиторов экзокринной секреции поджелудочной железы в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.

5. Пациентам со «средним» и «высоким» риском развития ПП в раннем послеоперационном периоде целесообразно в качестве метода экспресс -диагностики применение качественного теста определения трипсиногена -2 («actim Pancreatitis») в моче, что позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях развития и начать лечение и инструментальное обследование в соответствии с разработанными протоколами.

6. При возникновении в раннем послеоперационном периоде агрессивно протекающих осложнений, не характерных для сроков и объема оперативного вмешательства, нельзя исключить, что причиной возникновения данных осложнений явился ОПП. У данных пациентов необходимо выполнение диагностической программы ОПП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Современные тенденции в лечении деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания // Врач. - 2007. - №12. -С. 18-21.

2. Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Современные методы профилактики послеоперационного панкреатита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - №3. - 69 с.

3. Карпов О.Э., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Лечебно-диагностическая программа при остром панкреатите // Научные труды. - М. - 2008. - том 1. - С. 56-66.

4. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2009. - №6. - С.4-9.

5. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Современные аспекты профилактики и лечения послеоперационного панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2009. - №7. - С. 67-71.

6. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Роль сандостатина в профилактике и комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №3. - 82с.

7. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Ветшев П.С., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Профилактика и лечение послеоперационного панкреатита // Альманах клинической медицины. - Ярославль. - 2008. - С. 195-196.

8. Ветшев П.С., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Современные методы диагностики и лечения послеоперационного панкреатита // Хирургия печени и поджелудочной железы. Сборник тезисов. Материалы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва. - 2008. - С 65-66.

9. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк И.В. Диагностика синдрома механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - том 3. - № 2. - С. 3-7.

10. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк И.В. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - том 4. -№1,- С. 10-13.

11. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк

И.В. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №4. - С. 96-105.

12. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Карпов О.Э., Степанюк И.В. Робототехника в хирургии - истоки, реалии, перспективы // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - том 3. - № 2. - С. 72-76.

13. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - том 3. -№1.- С. 9-13.

Список сокращений:

ОПП - острый послеоперационный панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПП - послеоперационный панкреатит

СКТ - спиральная компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ССТ - соматостатин

Подписано в печать 20.11.2009 Печать трафаретная, заказ 11297, тираж 120 экз Типография «Арт Лювиг», ИНН: 7720281164 119017, г. Москва, ул. Большая Ордынка, д. 40 стр. 4 www.polygraphiya.ru

Актуальность проблемы.

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений в хирургии, которое встречается в 14-27% всех осложнений по данным литературы [6,10,12,32,43,48,125,134,137,149,145,157]. Летальность при деструктивных формах ОПП составляет 50-85% [38,46,56,61,67,74,83,89,94, 98,137,152,153,174,180]. Своевременная диагностика этого опасного осложнения затруднена вследствие стертости клинической картины на фоне основного заболевания и предшествующего перенесенного оперативного вмешательства [71,108,110,182,187]. ОПП имеет свои особенности в проявлении клинической картины, а диагностика включает свои патогномоничные инструментальные и лабораторные методы исследования [27,40,50,83,147,162]. Своевременный диагноз ОПП выставляется только в 14,3-60,4% случаев [107,113,115,117,188,192,195]. Послеоперационный панкреатит (1111) характеризуется ранним появлением некротических и гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы (ПЖ), брюшной полости и забрюшинного пространства [5,17,81,95,99,104,156,165]. До сих пор это осложнение может быть неожиданной находкой во время релапаротомии 15-20% или на аутопсии - 10-15% [9,27,28,29,121,133].

Целесообразность использования сканирования (УЗИ, СКТ, МРТ) как метода исследования, имеющего скрининговое значение при панкреатите для определения наиболее рациональной тактики и объема лечения, установлена давно и не подвергается сомнению [28,49,63,105,118,132,196]. Однако недостаточно освещен вопрос о динамическом использовании инструментальных методов исследования при вероятности развития острого панкреатита (ОП) в послеоперационном периоде с оценкой исходного состояния ПЖ [63,118]. Нередко методы лучевой диагностики у больных с ОПП используются нерационально [118,164]. Дискутабельным остается вопрос о необходимости выполнения высокопольной МРТ в диагностической программе панкреатита [118,164,167,171].

В последние годы для профилактики и в комплексном лечении ОПП с высокой эффективностью широко применяются блокаторы экзокринной функции ПЖ - сандостатин, октреотид [5,8,14,31,34,53,68,128,177]. В настоящее время разработаны пролонгированные формы данных препаратов - соматулин, октреотид-депо [34,42]. Оценка эффективности их применения в лечебном алгоритме может внести существенные коррективы в профилактику и лечение ОПП [44,56,73,85,101,126].

К сожалению пока не разработаны и не систематизированы четкие критерии диагностики и прогнозирования ОПП, основанные на данных лабораторных и инструментальных методах исследования, позволяющих определять вероятность развития и тяжесть течения этого" осложнения. Формирование четких критериев диагностики и прогнозирования ОПП позволят разработать последовательный алгоритм действий, направленный на прогноз, профилактику и лечение этого грозного осложнения. Цель исследования:

Изучить особенности развития и течения ОПП для определения профилактических и лечебно-диагностических программ.

Задачи исследования:

1. Выделить «группы риска» пациентов с угрозой развйтия 1111.

2. Изучить характер и частоту осложнений, сопровождающих ОПП.

3. Определить критерии применения лабораторных и инструментальных методов исследования в послеоперационном периоде при «высоком риске» развития ОПП.

4. Оценить эффективность применения ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в профилактике и лечении 1111.

5. Создать Протокол диагностической программы при ОПП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выделение «группы риска» пациентов с угрозой развития ПП позволяет выработать эффективную программу его профилактики и лечения.

2. Выполнение специфических лабораторных и инструментальных методов исследования в предоперационном периоде позволяет осуществлять оценку возможности развития ПП и применить наиболее оптимальную тактику его профилактики и лечения.

3. Применение непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дооперационном периоде существенно улучшает эффективность профилактики и лечения 1111.

4. Внедрение в клиническую практику разработанных схем диагностики и применение непролонгированных ингибиторов секреции ПЖ в Протоколе многокомпонентной интенсивной терапии и профилактики ПП значительно улучшит результаты лечения этого грозного осложнения.

Научная новизна исследования

В данном научном исследовании на основании изучения: полученных результатов выделены «группы риска» и произведено определение «степени риска» развития 01111 при выполнении оперативных вмешательствах на различных анатомических областях.

Последовательно изучен характер и частота осложнений, сопровождающих 1111, которые часто выходят на первый план, «маскируя» непосредственную причину их развития. Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и профилактики 0Г111. Проведен анализ применения непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ у пациентов с различной «степенью риска» развития 1111.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили построить диагностическую программу предоперационного обследования пациентов с целью определения «степени риска» развития 1111 и его послеоперационной диагностики, что позволило наиболее адекватно и эффективно проводить профилактику и лечение этого осложнения. Выполнение предлагаемой профилактической программы 1111 ингибиторами экзокринной секреции ПЖ экономически выгодно в общей финансовой оценке затраченных на лечение средств.

Реализация и внедрение результатов исследования в практику

Полученные при выполнении работы результаты используются в лечебных отделениях ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», а также в учебном процессе кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии ИУВ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2007г, Санкт-Петербург; на Российском обществе хирургов гастроэнтерологов, конференции «Заболевания поджелудочной железы» г. Сочи 7-10 ноября 2007г.; на Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии», Ярославль 2008г. 27-28 мая; на заседании Московского общества хирургов 15 мая 2008г; на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Казань 17-19 сентября 2008г; на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии», г. Ташкент 6-7 сентября 2009г; на XVI Международном конгрессе

Ассоциации хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Екатеринбург 16-18 сентября 2009 г; на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», г. Владимир 25 сентября 2009г.

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании № 11 от «2» ноября 2009г. института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе шесть - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 202 источника (из них отечественных - 122, иностранных - 80), иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками.

выводы

1. Определение «степени риска» у пациентов с возможным развитием острого послеоперационного панкреатита («низкая» - после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, анатомически не граничащих с ПЖ; «средняя» - после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной области; «высокая» - после оперативных вмешательств на ПЖ), позволяет выработать оптимальную и эффективную программу профилактики и лечения этого грозного осложнения.

2. При возникновении в раннем послеоперационном периоде агрессивно протекающих осложнений, нехарактерных для сроков и объема перенесенного оперативного вмешательства, необходимо заподозрить, что причиной возникновения данных осложнений явился ОПП. Вследствие этого, у данных пациентов необходимо выполнять алгоритм диагностики ОПП в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение качественного теста обнаружения трипсиногена - 2 в моче («actim Pancreatitis») в раннем послеоперационном периоде является скриниговым методом диагностики ОПП. В качестве лабораторных прогностических тестов, оценивающих характер, глубину и направленность патологического процесса в ПЖ при ОПП, целесообразно использовать определение уровня липазы и амилазы крови, диастазы мочи. Определение концентрации прокальцитонина является высокочувствительным и специфическим биохимическим тестом в дифференциальной диагностике стерильных и инфицированных форм ОПП.

4. Диагностическая информативность УЗИ и СКТ при ОПП - достаточно высокая (85% и 95% соответственно). УЗИ является основным скрининговым, более доступным и менее трудоемким, методом диагностики ОПП, который позволяет мониторировать течение патологического процесса в ПЖ. СКТ и МРТ - более трудоемкие методы, применять которые целесообразно на ранних стадиях заболевания при трудностях в диагностике и к исходу второй недели болезни для уточнения распространенности и структуры гнойно-некротических осложнений (парапанкреатита, забрюшинной флегмоны, секвестрации ПЖ)

5. Оптимальным методом профилактики и лечения 1111 у пациентов со «средней» и «высокой» степенью риска развития ОПП является применение непролонгированных ингибиторов секреции ПЖ в комплексной многокомпонентной терапии 1111 в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.

6. Применение предложенного Протокола диагностики в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить ПП на ранней стадии развития и своевременно оптимизировать многокомпонентную интенсивную терапию с применением ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в лечебной дозировке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения оптимальной и эффективной программы профилактики и лечения ОПП в дооперационном периоде целесообразно определять степень риска его развития: высокая - операции на поджелудочной железе; средняя - операции на органах анатомически граничащих с поджелудочной железой; низкая - после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с поджелудочной железой и на других анатомических областях тела.

2. У пациентов с высоким риском развития ПП целесообразно в раннем послеоперационном периоде применять предложенный алгоритм диагностики.

Обязательно:

1. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.

2. Общий анализ мочи (+ диастаза мочи)

3. Амилаза и липаза крови.

4. Качественный тест трипсиногена-2 в моче (actim™ Pancreatitis - экспресс-диагностика).

5. AJIT, ACT, глюкоза крови, билирубин общий и несвязанный, ЛДГ общий, ЛДГ], ЛДГ2> ЛДГ3, ЛДГ4; ЛДГ5, креатинин, мочевину, общий белок.

6. Электролиты крови (калий, кальций, натрий, хлор).

7. Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбин).

8. ЭКГ с целью исключения острой кардиальной патологии.

9. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.

10. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дополнительно:

1. Активность в крови: трипсина, гистамина, энтерокиназы.

2. Прокальцитониновый тест> 2.

3. Определение уровня ферментов в экссудате из брюшной полости, полученном по дренажам, либо при лапароцентезе или лапароскопии.

4. СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. МРТ в холангиогенном и ангиогенном режимах.

6. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

3. Основанием для установления диагноза ОПП (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных признаков:

1. Клиническая картина: интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, вздутие живота (явления пареза кишечника), склонность к гипотонии.

2. УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров ПЖ, наличие свободной жидкости в брюшной полости).

3. Лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия, положительный качественный тест определения трипсиногена-2 в моче).

4. Высокая активность ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного по дренажам, либо при лапароцентезе.

5. Лапароскопические признаки ОП.

4. У пациентов со «средней» и «высокой» степенью риска развития ОПП необходимо применение ингибиторов экзокринной секреции поджелудочной железы в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.

5. Пациентам со «средним» и «высоким» риском развития ПП в раннем послеоперационном периоде целесообразно в качестве метода экспресс - диагностики применение качественного теста определения трипсиногена -2 («actim Pancreatitis») в моче, ч-fo позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях развития и начать лечение и инструментальное обследование в соответствии с разработанными протоколами.

6. При возникновении в раннем послеоперационном периоде агрессивно протекающих осложнений, не характерных для сроков и объема оперативного вмешательства, нельзя исключить, что причиной возникновения данных осложнений явился ОПП. У данных пациентов необходимо выполнение диагностической программы ОПП.