Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Пути оптимизации хирургической помощи детям в амбулаторных условиях

На правах рукописи

КАДРИЕВ АЛЬБЕРТ ГАМИЛИЕВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (по материалам Республики Татарстан)

14.00.35 - детская хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003451433

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Киргизов Игорь Витальевич; доктор медицинских наук, доцент Ибрагимов Анис Исмагилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соколов Юрий Юрьевич; доктор медицинских наук, профессор Модестов Арсений Арсеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ивановская государственная

медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится « 08 года в ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Автореферат разослан «^^у> 008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Детская хирургия является одним из важнейших разделов современной медицины и специализированной помощи детям [Исаков Ю.Ф., Степанов ЭЛ., 2001]. Как свидетельствуют данные литературы, научно-технический прогресс создает условия для внедрения в детскую хирургию новых видов диагностики и лечения, новых методик и подходов, которые в последнее время получили название "новые технологии" [Цуман В.Г. и соавт., 2003]. Применение новых технологий позволяет передвинуть сроки хирургических вмешательств на более ранний возраст, в ряде случаев отказаться от тяжелых, сложных и опасных оперативных вмешательств и, выбрав альтернативный метод лечения, добиться положительного эффекта [Иванова Н.М. и соавт., 2001; Красовская Т.В. и соавт., 2003]. Высокое качество лечения в большей степени определяется уровнем диагностики. Оснащенность диагностической аппаратурой позволяет осуществлять различные исследования и открывает возможности для поиска и внедрения таких новых направлений, как рентгеноэндоваскулярная, лапароскопическая и торакоскопическая хирургия [Исаков Ю.Ф., 2004].

Однако, анализ литературных источников свидетельствует о том, что при изучении хирургической патологии у детей остается не исследованной роль семьи и ее медицинская активность, как фактора, способствующего профилактике болезней и их осложнений.

Цель исследования. Разработка модели оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению.

Задачи исследования.

1. Изучить организацию хирургической помощи детям в Республике Татарстан.

2. Проанализировать хирургическую заболеваемость детского населения.

3. Оценить кадровый потенциал детских хирургов

4. Получить информацию, характеризующую медицинскую активность семей детей с хирургической патологией

5. Разработать модель оптимизации хирургической помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Научная новизна.

Изучены особенности организации хирургической помощи детям в условиях Республики Татарстан с учетом обеспеченности кадрами, доступности и удовлетворенности данным видом помощи.

Дана характеристика медицинской активности родителей на основе разработанной шкалы бальной оценки возможностей семьи ребенка, страдающего хирургическим заболеванием.

Для оценки качества и доступности амбулаторной хирургической помощи детям впервые использован SWOT-aнaлиз.

Предложен алгоритм медико-организационных мероприятий, направленный на повышение качества и доступности амбулаторной хирургической помощи.

Разработана модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи детям, направленная на повышение ее доступности и качества. Практическая значимость.

Выявлены особенности организации амбулаторной хирургической помощи детям, связанные с рядом факторов: низкой обеспеченностью кадрами, относительной недоступностью медицинской помощи и низкой медицинской активностью семьи ребенка. Определены медицинские и организационные аспекты оптимизации работы специалистов первичного звена здравоохранения.

Разработана шкала бальной оценки возможностей семьи ребенка, страдающего хирургическим заболеванием.

На основе научно обоснованного алгоритма медико-организационных мероприятий предложены мероприятия, направленные на повышение качества и доступности хирургической помощи детям.

Разработана модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению.

Внедрение результатов в практику.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

Материалы исследования получили внедрение в практику работы органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан.

Разработанные в ходе исследования методические рекомендации внедрены в работу детских хирургических кабинетов г.Казани.

Материалы исследования используются на кафедрах детской хирургии, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, медицинской экспертизы Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы и основные положения исследования доложены на:

- IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007);

- научном обществе молодых ученых и студентов Нижегородской государственной медицинской академии 20 ноября 2007 г.;

- XII Конгрессе педиатров России (19-22 февраля 2008 г.);

- XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 22-23 апреля 2008);

- совместном совещании отдела социальной педиатрии и хирургического отделения ГУ НЦЗД РАМН 25 апреля 2008 г.;

- научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбула-торно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению», Санкт-Петербург 22-23 мая 2008 г.;

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в реферируемых журналах ВАК РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134 страницах печатного текста, включает библиографический список из 203 источников (в том числе 55 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Автором лично исследовано 14842 амбулаторных карт детей с хирургической патологией (ф.025-у) за период 2004-2006гг.. Разработан алгоритм организации реабилитационных мероприятий, включающей в себя: проведение анкетирования 231 семьи ребенка, определение с помощью шкалы оценки по сумме набранных балов ее медицинской активности, разработку индивидуальной программы реабилитации и реабилитационного маршрута с включением семьи в этот процесс. Проведенный анализ социально-гигиенических, организационных факторов и проблем семьи, позволил в форме организационно-системных связей сформировать модель оптимизации медицинской помощи детям с хирургической патологией. Для формирования модели оптимизации хирургической помощи детям, доступность и качество медицинских услуг был использован метод 8\\ЮТ-анализа, что позволило систематизировать имеющуюся информацию в части обоснования принимаемых решений, касающихся возможностей реабилитации ребенка в семье, доступности и качества медицинских услуг. С этой целью использован пошаговый механизм, включающий последовательные этапы: информационный, организационный и медицинской помощи.

Модель ориентирована на взаимодействие семьи с учреждением здравоохранения, которая носит многофункциональный характер и включает в себя 4 блока: системообразующий, организационный, информационный, технологический.

Обработаны материалы официальной статистики (форма №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»,форма №17 «Кадры», характеризующая наличие у врачей-хирургов различного профиля квалификационной категории и сертификата соответствия, форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»,форма №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения».

Изучена организация амбулаторной хирургической помощи детскому населению на основе анализа данных, характеризующих материально-технические и кадровые ресурсы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены и изложены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме оказания хирургической помощи детскому населению в амбулаторных условиях и совершенствование амбулаторной помощи детям с хирургической патологией.

Вторая глава посвящена описанию базы исследования и основных использованных методов. В работе использованы следующие методы: стати-

стический, социологического опроса, SWOT-анализ, экспертный, моделирование и организационный эксперимент. Изучение нами и внедрение предложений по оптимизации хирургической помощи детям в амбулаторных условиях проводилась в 5этапа.

На первом этапе исследования проведен анализ заболеваемости и организации хирургической помощи детскому населению Республики Татарстан в разрезе городов и районов по данным отчетной медицинской документации. На данном этапе были использованы аналитический и статистический методы исследования.

На втором этапе дана оценка амбулаторно-поликлинической хирургической помощи на примере работы хирургического кабинета детской поликлиники одного из районов г. Казани. Применялись следующие методы исследования: экспертный, статистический, аналитический.

На третьем этапе изучалась социально-гигиеническая характеристика семей с детьми, имеющими хирургическую патологию. Для этого была специально разработана «Анкета для родителей ребенка, получившего хирургическую помощь», которая состояла из 3-х разделов. В первом разделе отражена социально-гигиеническая характеристика семьи ребенка, здоровье родителей и условия жизни (14 вопросов). Второй раздел (8 вопросов) включал сведения о болезни ребенка и месте оказания первичной хирургической помощи. Третий раздел (9 вопросов) включал сведения об удовлетворенности оказанной помощью и в целом оценку работы данного учреждения по пятибалльной системе. Анкеты заполнялись родителями ребенка на втором и последующих приемах. Экспертная оценка качества выполнения рекомендаций врача родителями ребенка осуществлялась специалистами в области детской хирургии. В заключение, родители формулировали свои предложения по улучшению хирургической помощи детям в поликлинике.

Полученные предложения были сведены в три группы: организационного, медицинского и социального характера, что также послужило основой для разработки мероприятий по повышению доступности и культуры оказания медицинских услуг. На данном этапе использовались следующие методы: анкетный, экспертных оценок, статистический.

На четвертом этапе доступность и качество медицинских услуг изучалась с использованием SWOT-анализа [А.А. Томпсон, А.Д. Стрикланд, 1998].

SWOT - аббревиатура следующих английских слов:

• Strengths (сильные стороны) - преимущества территории;

• Weaknesses (слабости) - недостатки территории;

• Opportunities (возможности) - факторы внешней среды, использование которых создаст преимущества для реализации профилактической программы;

• Threats (угрозы) - факторы, которые могут потенциально создать препятствия для реализации профилактической программы.

На основе данного метода была получена информация об анализируемых объектах исследования. Базовая матрица SWOT-анализа основывается

на принципе стратегического соответствия внутренних возможностей системы (ее сильных и слабых сторон) и внешней среды, находящей отражение в возможностях и угрозах.

На пятом этапе были разработаны предложения по оптимизации работы хирургической помощи детскому населению Республики Татарстан. Методы исследования: анкетный, аналитический, статистический, экспертный.

В третьей главе проведен анализ заболеваемости и организации хирургической помощи детскому населению Республики Татарстан.

Из данных официальной статистики по РТ следует, что в 2000 году было выделено 256 хирургических коек для детей, которые были представлены только в городах республики. Показатели их деятельности характеризовались удовлетворительным функционированием - занятость койки в году составила 303 дня, средняя длительность пребывания - 6,5 дней, оборот койки - 46, летальность - от 0,41 в 1997 до 0,2 в 2006 годах.

Анализ хирургической заболеваемости за 2004-2006 гг. свидетельствует о ее росте на 11,3%. Первое ранговое место 35,3%о занимают травмы и отравления. Прирост этих болезней составил 11%. Еще более ощутимо увеличение заболеваний органов брюшной полости, которое составило 38,8%. Меньше стало больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Остаются стабильными показатели острой гнойной инфекции (22-23%о). При анализе других нозологических форм явной динамики в ту или иную сторону не отмечено.

Учитывая, что травмы и отравления занимают первое ранговое место, мы провели анализ показателей по этому классу (рис.1).

►—старшие I-младшие

Рис. 1. Доли травм и отравлений среди общей заболеваемости по обращаемости детей (%).

Анализ ситуации за 10-летний период показал, что погодовые значения зарегистрированных травм и отравлений у детей в возрасте до 14 лет были достаточно стабильными с незначительной тенденцией к их снижению. Среди подростков 15-17 лет отмечалась противоположная ситуация: имел место четко выраженный тренд к повышению данного показателя с 8,3% в 1997 го-

ду до 14,8% в 2006 году. Прирост показателя составил 78,3%. В пересчете на 1000 детского населения возрасте до 14 лет в целом по РТ частота травм и отравлений также постоянно увеличивалась и составила 36,6% прироста (табл.1).

Таблица 1

Частота травм и отравлений у детей и подростков (на 1000 соответствующего возраста) в РТ

Возраст 1997 2000 2002 2004 2006 Темп роста 2006/1997 (%)

0-14 лет 84,7 94,7 95,7 106,0 115,7 +36,6

15-17 лет 94,7 93,5 110,9 124,7 144,2 +52,6

Среди подростков 15-17 лет количественная характеристика травм и отравлений еще более неблагополучна. Данный показатель у них за анализируемый период увеличился на 52,6%.

По-видимому, в подростковой популяции проявляется потеря приоритетов и жизненных ценностей, а семейные традиции меняются на приобретение неадекватной самодостаточности и большим влиянием друзей и улицы, сопровождаемое потреблением алкоголя, психоактивных веществ.

Структура детского травматизма за 2004-2006 гг. свидетельствует о том, что % его составляют поверхностные раны, повреждения, ушибы и инородные тела. Далее следуют ожоги 12-15%. Третью позицию занимают вывихи и растяжения. Следует подчеркнуть, что за последние 3 года бытовой травматизм снизился на 1,3%, а уличный на 44%. В тоже время существенно увеличился травматизм в детских учреждениях, в которых отмечена выраженная динамика показателя с увеличением на 63%.

Выявленная закономерность приобретает важную социально-экономическую значимость в реализации мер по снижению внешних воздействий, как одну из важнейших задач первичной профилактики травм и отравлений у подрастающего поколения. Необходимо учесть, что часть детей, перенесших травматические повреждения, становятся инвалидами. Сохраняющиеся тенденции роста создают серьезные социальные, экономические, психологические проблемы как для самих инвалидов, так и для общества в целом.

Кадровый вопрос имеет важное значение для оказания доступной и качественной помощи детям с хирургическими заболеваниями. Федеральными приказами нормативное число специалистов в детских городских поликлиниках предусмотрено в пределах: 0,5 должности врача-хирурга, 0,75 должности ортопеда-травматолога на 10 тысяч детского населения.

Если проследить динамику развития обеспеченности детскими хирургами за период 1997-2006 гг., то число должностей увеличилось на 45,4%. Необходимо отметить, что по штатному расписанию в Республике Татарстан

предусмотрено 132,25 должности детских хирургов. Из них занято 130,75 должности. Принимая во внимание, что ставки заняты только 27% физическими лицами - детскими хирургами при коэффициенте совместительства 1,54, можно сделать вывод о неполном выполнении врачебной функции.

При анализе нагрузки на 1 час работы хирургического приема за основу были приняты нормативы, разработанные НИИ им. Семашко в объеме 6 пациентов в час. Анализ амбулаторной хирургической помощи детскому населению на примере 20 поликлиники г.Казани показал, что фактическая нагрузка детского хирурга в час составляла от 7,5 в 2004 г. до 9,5 в 2006 гг., что превышает рекомендуемый норматив на 20-30%, а число детей, состоящих на диспансерном учете у детского хирурга в поликлинике превышено в 10-12 раз

В четвертой главе описана социально-гигиеническая характеристика семей, медицинская функция и роль семьи в оценке качества лечебно-профилактической помощи. Представлена шкала оценки медицинской активности семей детей с хирургической патологией. В ходе исследования было проведено анкетирование с целью изучения семей и их медицинской активности.

Исследование показало, что течение болезни у 40% детей протекало острю и подавляющее большинство сразу обратилось к врачу. В то же время каждый третий ребенок обратился к врачу только через 2 недели от начала заболевания.

При этом три четверти первичных обращений приходилось на поликлинику, каждый 7-ой пациент обратился в стационар, по 7,5% обратились в травмпункт или на станцию скорой медицинской помощи. Таким образом, почти 90% детей с хирургическими заболеваниями начинают и заканчивают свое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

Одной из важных составляющих качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность ею пациентов. В целом, 83% детей и их родителей отметили полную удовлетворенность. Одновременно 17% были удовлетворены оказанными медицинскими услугами частично или не удовлетворены вовсе (рис.2).

Причины неудовлетворенности находились вне сферы непосредственного оказания врачебного приема. 71% пациентов отметили длительное ожидание приема, 18% обратили внимание на грубость персонала регистратуры и отсутствие указания времени посещения врача, 10% были связаны с работой травмпункта, в котором, по мнению пациентов и родителей, преобладала грубость врачебного персонала и отсутствие исчерпывающих рекомендаций, связанных с лечением болезни.

Полученные данные позволили расшифровать и конкретизировать те номинальные субъективные оценки, которые в целом и составили интегрированную оценку деятельности врача и структурных подразделений поликлиники. Первые семь ранжированных критериев отражают качество работы врача. Последующие три критерия направлены на выявление качественной характеристика работы структурных подразделений поликлиники.

90-] 80 70 6050 40302010-

71,2

□ Удовлетворенность в %

Ожидание Регистратура Тр.пункт □ Причины неудовлетворенности (в%)

Рис. 2. Удовлетворенность пациентов

Полученные результаты означают, что личность врача олицетворяется у пациента не результатами функционального исследования, а вербальным или иным контактом. Поэтому три первых компонента: внимание; тактичность; доброжелательность и моральная поддержка были оценены пациентами довольно высоко (4,6 балла), что свидетельствует о согласии и взаимной удовлетворенности между врачом и пациентом. Вторая группа параметров: обязательность и аккуратность в выполнении процедур; ответственность за свою работу; заинтересованность в качестве работы; квалификация врача, определяют профессиональную ответственность за выполнение своей деятельности. Она также была оценена достаточно высоко и средний балл составил 4,6, а доля отличных оценок достигала 76,5% (табл. 2).

Самая низкая оценка была дана работе регистратуры. Не всех респондентов устраивала работа рентгенкабинета и лаборатории, хотя в целом, деятельность данного ЛПУ была оценена положительно, а интегрированная оценка составила 4,3 балла (табл. 3).

В пятой глазе представлена модель оптимизации амбулаторной помощи детям с хирургическими заболеваниями, с использованием 8\УОТ-анализа.

Использование 8\¥ОТ-анализа позволило систематизировать имеющуюся информацию в части обоснования принимаемых решений, касающихся возможностей реабилитации ребенка в семье, доступности и качества медицинских услуг.

С этой целью использован пошаговый механизм, включающий последовательные этапы: информационный, организационный и медицинской помощи.

1. Информационный этап обусловил возможность сбора информации, путем выкопировки данных из форм государственной статистики, амбула-

торных карт, социологического опроса родителей, медицинской активности семьи, доступности и удовлетворенности оказанной помощью.

Таблица 2

Оценка удовлетворенности работой (%)

Критерии Баллы Отлично Хорошо Удов. Неудов.

1. Внимание, участие, сострадание 4,6 62,8 29,4 7,8 -

2. Тактичность в отношении с больными 4,6 68,2 25,5 5,9 -

3. Доброжелательность, моральная поддержка 4,6 66,8 22,6 7,8 -

4. Обязательность и аккуратность 4,7 76,5 19,6 3,9 -

5. Ответственность за свою работу 4,7 72,8 20,8 6,3 -

6. Заинтересованность в качестве работы 4,6 69,4 24,5 6,1 -

7. Квалификация врача 4,5 66,7 19,0 14.3 -

Интегрированная оценка 4,6

Таблица 3

Оценка удовлетворенности работой (%)

Критерии Баллы Отлично Хорошо Удов. Неудов.

8. Работа регистратуры зд 51,3 32,8 13,8 2,1

9. Работа Яо-кабинета 4,4 58,1 25,8 16,1 -

Ю.Работа лаборатории 4,4 54,3 37,1 5,7 2,9

11.Интегрированная оценка 2 4,0

12.Обобщенная интегрированная оценка 4,3

2. Организационный этап позволил провести анализ и оценку собранной информации о состоянии здоровья, условиях жизни, полноты и доступности медицинского обслуживания, наличия комплексных и индивидуальных программ профилактики. На этом этапе, для формирования модели оптимизации хирургической помощи детям был использован метод 8\\ЮТ-анализа.

В исходную матрицу 8\УОТ-анализа включены факторы, характеризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания амбулаторной хирургической помощи детям в г. Казани (табл. 4).

Заполнение исходной матрицы 8\\ЮТ-анализа, позволило:

• определить основные предикторы по оптимизации хирургической помощи детям в амбулаторных условиях;

• выявить роль семьи в организации профилактики и лечения хирургической патологии;

• изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет семьи больного ребенка;

• сформулировать основные положения по оптимизации данного вида помощи.

Реализация возможностей с помощью сильных сторон позволила сформулировать не только ряд предложений, направленных на повышение качества и доступности детской хирургической помощи в амбулаторных условиях, но и перенести центр тяжести оказания услуг с дорогостоящего стационарного сектора здравоохранения на амбулаторный уровень.

Устранение негативных факторов (угроз) в системе организации хирургической помощи детям в Республике Татарстан может включать меры профилактического, организационного характера и повышения медицинской активности семьи на основе широкого использования информационных технологий с учетом социального статуса, здоровья и качества жизни семьи.

Ключевые мероприятия по устранению слабых сторон в оказании амбулаторной хирургической помощи детям должны быть направлены на повышение культуры обслуживания пациентов, внедрение информационных технологий, повышение медицинской активности родителей.

Устранение угроз и слабых сторон в организации хирургической помощи направлено на усиление диспансеризации и ведение мониторинга за больными с хронической патологией, повышение знаний родителей о последствиях несвоевременного и нерегулярного обращения в детскую поликлинику. Особое место занимает улучшение взаимодействий в системе врач-пациент и повышение квалификации по вопросам медицинской этики.

Таким образом, проделанный SWOT-aнaлиз явился основой для разработки модели оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению Республики Татарстан.

3. Этап медицинской помощи предназначен для повышения доступности и качества амбулаторной хирургической помощи детям. Этап включает планирование работы хирурга, мотивацию персонала кабинета, регулярные опросы пациентов и их родителей об удовлетворенности оказанными услугами. Основу этапа составляет банк данных, включающий сведения о детях, страдающих хронической хирургической патологией и состоящих на диспансерном учете у хирурга.

Проведенный анализ социально-гигиенических, организационных факторов и проблем семьи, позволил в форме организационно-системных связей сформировать модель оптимизации медицинской помощи детям с хирургической патологией.

Модель ориентирована на взаимодействие семьи с учреждением здравоохранения, носит многофункциональный характер и включает в себя 4

блока: системообразующий, организационный, информационный, технологический (схема 1).

Таблица 4

Исходная матрица 8\УОТ-анализа

Сильные стороны

Слабые стороны

Благоприятные возможности

Угрозы

Опыт организации амбулаторной хирургической помощи детям в Республике Татарстан.

Обеспеченность и квалификация кадров врачей.

Неудовлетворительная материально-техническая база ряда детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

Дефицит детских хирургов в поликлиниках и увеличение часовой нагрузки на приеме в час и в день за последние 3 года на 20-30%.

Снижение эффективности диспансеризации детей и подростков в хирургическом кабинете за последние 3 года с 49 до 33%. Отсутствие врачей-ортопедов и выполнение его функций детскими хирургами.

Неэффективная работа ряда подразделений поликлиники: лаборатория, рентгенка-бинет.

Отсутствие в деятельности регистратуры поликлиники современных технологий. Несвоевременные обращения в поликлинику и нерегулярные визиты к врачу не только при хроническом, но и остром течении болезни у детей.

Низкая медицинская культура врачей травмпункта.

Наличие кафедры постдипломной подготовки по детской хирурги являющейся организационно-методическим центром.

Оснащенность детского хирургического кабинета современным оборудованием.

Возможность использования платных медицинских услуг.

Наличие детского травмпункта

Рост частоты травм и отравлений среди детского населения.

Низкий уровень медицинской активности семей.

Относительная недоступность амбулаторной хирургической помощи детскому населению, что влечет за собой несвоевременные и нерегулярные визиты не только на субтерриториях республики, но и г. Казани и, как следствие, хро-низация патологии.

Выраженное превышение функции врачебной должности детского хирурга.

Схема 1. Модель оптимизации медицинской помощи детям с хирургической патологией

Системообразующий блок ориентирован на доступность и качество, оказываемых услуг на всех этапах оказания медицинской помощи. Блок включает три основные составляющие: медицинскую активность родителей ребенка, доступность хирургической помощи и возможности системы здра-

Схема 2. Системообразующий блок

Основой организационного блока является дифференциация семей детей в зависимости от ее медицинской активности, позволяющей разработать реабилитационный маршрут адресных мероприятий. Дифференциация семей детей осуществлялась на 3 категории с помощью разработанной шкалы бальной оценки, с шагом вариабельности 15 баллов:

• первый уровень - высокая медицинская активность семьи составляет 4863 балла;

• второй уровень - средняя медицинская активность семьи - 32-47 баллов;

• третий уровень - низкая медицинская активность семьи - 19-31 балл.

В ходе исследования разработан и представлен ниже комплекс мер направленных на повышение медицинской активности семьи. При высокой медицинской активности семьи ребенка для него разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР) с максимальным использованием потенциала семьи.

Реабилитационный маршрут является основой для разработки адресных мероприятий в зависимости от уровня медицинской активности семьи (табл. 5).

Нами был разработан алгоритм организации реабилитационных мероприятий, который включает в себя: проведение анкетирования семьи ребенка, определение с помощью шкалы оценки по сумме набранных балов ее медицинской активности, разработку ИПР и реабилитационного маршрута с включением семьи в этот процесс.

Технологический блок включает диагностику, консультативную помощь, комплексную реабилитацию и обучение реабилитационным навыкам в условиях семьи, организацией дифференцированной помощи детям с хронической хирургической патологией, и их семьям.

Таблица 5

Реабилитационный маршрут ребенка с хирургической патологией

Медицинская активность семьи Мероприятия

Высокая Разработка ИПР и реабилитационного маршрута для больного ребенка с максимальным использованием медицинской активности семьи и вовлечением ее в процесс реабилитации.

Средняя Разработка ИПР с параллельным анализом компонентного состава медицинской активности семьи. Поэтапное включение семьи в процесс реабилитации.

Низкая Анализ компонентного состава медицинской активности семьи и оказание ей адресной консультативно-диагностической помощи. Перенос центра тяжести реабилитационных мероприятий на государственные структуры.

Информационный блок модели представлен банком данных на пациентов, состоящих на диспансерном учете и созданием информационного сайта для родителей.

Системная комплексная семейная реабилитация должна быть направлена на индивидуальное восстановление потенциала ребенка с учетом общественных и семейных затрат и усилий.

Разработанная модель оптимизации амбулаторной помощи детям с хирургической патологией внедрена в деятельность ряда хирургических кабинетов г. Казани.

выводы

1. В Республике Татарстан детские хирургические койки выделены только в городах республики в количестве 256 и работают с удовлетворительной нагрузкой. Хирургические кабинеты для детского населения развернуты, как правило, в составе поликлиник и травмпунктов для взрослого населения. В 2006 г. из 45 городов и районов республики детские хирурги функционировали только в 5 амбулаторно-поликлинических учреждениях, которые работали с большой перегрузкой. Коэффициент совместительства варьировал от 1,5 до 2,6, а функция врачебной должности была превышена более чем на 50%.

2. В первичном звене занято 27% физических лиц детских хирургов. Из них имели квалификационные категории в 2006 г. 60% от общей численности врачей. Сертификат специалиста имели подавляющее большинство врачей - 97%. Ежегодно хирургами в Республике Татарстан проводится до 33 операций в расчете на 1000 детского населения. При оценке организации помощи установлены недостатки в регулировании потоков пациентов, организации работы регистратуры и параклинических отделений.

3. Изучение заболеваемости детей, обратившихся в хирургический кабинет, показало, что первое ранговое место занимали дети с болезнями кожи и подкожной клетчатки (34 случая на 100 обратившихся). Далее следовали травмы и отравления 26,4 и болезни мочеполовой системы 20,7 на 100 обратившихся детей. У 41% детей заболевание протекало остро и 86% из них обратились к врачу своевременно. Среди оперативных вмешательств превалируют вмешательства на органах брюшной полости. Далее следуют операции на костно-мышечной системе и заболевания органов дыхания.

4. Важной составляющей качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность ею пациентов. Оказалось, что 17% из числа опрошенных, были удовлетворены оказанными медицинскими услугами частично или не удовлетворены вовсе. Причины неудовлетворенности были связаны с длительным ожиданием врачебного приема (71,2%), отсутствием точного времени, которое не было указано в талоне на прием к врачу, 18,8% респондентов жаловались на нечеткую работу регистратуры и отсутствие указания времени посещения врача. Другие жалобы (10%) были связаны с работой травмпункта, в котором, по мнению пациентов и родителей, преобладала грубость врачебного персонала и отсутствие исчерпывающих рекомендаций, связанных с лечением болезни.

5. Медицинская активность семьи является фактором, влияющим на длительность и характер течения болезни. Результаты опроса показали, что в 94,1% случаев врачебные назначения в период болезни полностью выполнялись, а в 5,9% - только частично. Основным объектом невыполнения были семьи матерей-одиночек и многодетные семьи. В качестве причин невыполнения назначений были отмечены нехватка времени, отсутствие назначенных лекарственных средств, неверие в назначенное лечение. Опрос родителей выявил недостаточную осведомленность о болезни ребенка и ее прогнозе.

6. На эффективность лечения влияет время обращения пациентов к врачу. Установлено, что течение болезни у 40,8% детей протекало остро и подавляющее большинство таких детей сразу обратилось к врачу. В то же время 29,4% детей обратились к врачу только через 2-4 дня от начала заболевания, а каждый восьмой ребенок (11,8%) спустя 2 недели от начала заболевания. Сложившееся положение детерминировано внутрисемейными отношениями между родителями и их детьми и не свидетельствует о коммуникации между ними в отношении наступления времени болезни и ее интенсивностью.

7. Медицинская активность семьи обусловлена своевременностью обращений в ЛПУ, регулярностью посещений и приемом рекомендуемых лечебных средств, владением родителями необходимой медицинской информацией, удовлетворенность качеством медицинской помощи. В ходе исследования разработана шкала балльной оценки медицинской активности семьи ребенка, страдающего хирургической патологией, что позволило выделить 3 типа семей - с высокой, средней и низкой медицинской активностью, что дает врачу возможность адресного подхода к лечению и реабилитации больного ребенка.

8. На основе анализа состояния и организации медицинской помощи детям с хирургической патологией был разработан алгоритм оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, представленный в виде модели, для формирования которой был использован метод БХУОТ-анализа. Модель позволяет включить в процесс восстановления здоровья ребенка его семью с учетом ее медицинской активности, а также способствует улучшению доступности и качества медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации хирургической помощи детям целесообразно:

• выводить хирургические кабинеты из состава поликлиник для взрослого населения в детские поликлиники;

• обратить внимание на укомплектованность должностями детских хирургов с учетом штатных нормативов и функции врачебной должности;

• для более рационального использования коечного фонда организовать в крупных городах Республики Татарстан центры амбулаторной хирургии с дневными стационарами.

2. Использовать разработанную в ходе исследования шкалу оценки удовлетворенности пациентов и их родителей уровнем доступности и качества медицинских услуг.

3. Лечебные и реабилитационные мероприятия планировать с учетом уровня медицинской активности семьи ребенка путем повышения медицинской информированности родителей.

4. В ходе постдипломного образования специалистов использовать модель оптимизации хирургической помощи детям, включающую три последовательных этапа: информационный, организационный; медицинской помощи.

5. Осуществлять мониторинг за детьми, находящимися на диспансерном учете и реабилитации по поводу хирургических заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ибрагимов, А. И. Экспертный анализ зарегистрированных травм и отравлений у детей в Республике Татарстан / А. И. Ибрагимов, А. Г. Кадриев // Неврологический вестник: Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском Федеральном округе», Казань 20-21 нояб. (приложение к журналу). - Т. XXXIX, вып. 3. - Казань: Медицина, 2007.-С. 102.

2. Кадриев, А. Г. К вопросу о роли семьи в лечении и профилактике хирургических патологий у детей / А. Г. Кадриев // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сборник научных трудов / под ред. И.А. Камасва. - Н. Новгород, 2007. - С.120-121.

3. Кадриев, А. Г. Организация амбулаторной хирургической помощи детям (обзор литературы) / А. Г. Кадриев, Р. Н. Терлецкая // Справочник педиатра. - 2007. - № 12.— С. 21-27.

4. Кадриев, А. Г. Социально-гигиеническая характеристика семьи ребенка с хирургической патологией / А. Г. Кадриев // Российский педиатрический журнал. - 2008. - № 2. - С. 54-55.

5. Кадриев, А. Г. Анализ первичных обращений в хирургический кабинет детской поликлиники / А. Г. Кадриев // XIII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: тезисы докладов, 23-24 апреля 2008 г. - Казань: ИД «Медцок», 2008. - С. 107-108.

6. Гарбер, Ю.Г. SWOT-анализ в социально-гигиенических исследованиях / Ю. Г. Гарбер, А. Г. Кадриев, Э. Н. Новикова // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12. - С.-Пб., 2008. - С. 289-291.

Подписано в печать 16.10.2008 г. Исполнено 16.10.2008 г. Печать трафаретная

Заказ № 956 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vww.autoreferat ги

Детская хирургия является одним из важнейших разделов современной медицины и специализированной помощи детям (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 2001). Как свидетельствуют данные литературы, научно-технический прогресс создает условия для внедрения в детскую хирургию новых видов диагностики и лечения, новых методик и подходов, которые в последнее время получили название «новые технологии» (Цуман В.Г. и соавт., 2003). Применение новых технологий позволяет передвинуть сроки хирургических вмешательств на более ранний возраст, в ряде случаев отказаться от тяжелых, сложных и опасных оперативных вмешательств и, выбрав альтернативный метод лечения, добиться положительного эффекта (Иванова Н.М. и со/ авт., 2001; Красовская Т.В. и соавт., 2003). Высокое качество лечения в большой степени определяется уровнем диагностики. Оснащенность диагностической аппаратурой позволяет осуществлять различные диагностические исследования и открывает возможности для поиска и внедрения таких-новых направлений, как рентгеноэндоваскулярная, лапароскопическая и торакоско-пическая хирургия (Исаков Ю.Ф., 2004).

В настоящее время интенсивно разрабатываются технологии, способствующие более широкому использованию методов амбулаторного лечения при некоторых хирургических заболеваниях у детей (Чекмарев В. М. и соавт., 2005; Муратов И. Д. и соавт., 2005; Абаев Ю.К. и соавт., 2006). Основное внимание уделяется технологическим аспектам лечения и реабилитации детей с хирургической патологией. Однако анализ литературных источников свидетельствует о том, что при этом не изучена в полном объеме роль семьи и ее медицинская активность, как фактор, способствующий профилактике болезней и их осложнений. Медицинская активность семьи обусловлена своевременностью обращения в ЛПУ, регулярностью посещений врача и выполнением рекомендаций, получением необходимой медицинской информации, владением навыками по уходу и реабилитации больного ребенка, удовлетворенностью качеством медицинской помощи. Все указанные параметры целесообразно рассматривать с позиции типа семьи, числа детей, уровня образования матери, материальной обеспеченности, условий проживания, питания ребенка, уровня его физической активности, качества жизни родителей.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Разработка модели оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению.

Задачи:

1. Изучить организацию хирургической помощи детям в Республике Татарстан.

2. Проанализировать хирургическую заболеваемость детского населения.

3. Оценить кадровый потенциал детских хирургов

4. Получить информацию, характеризующую медицинскую активность семей детей с хирургической патологией

5. Разработать модель оптимизации хирургической помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Научная новизна

Изучены особенности организации хирургической помощи детям в Республике Татарстан с учетом обеспеченности кадрами, доступности и удовлетворенности данным видом помощи.

Дана характеристика медицинской активности родителей на основе разработанной шкалы бальной оценки возможностей семьи ребенка, страдающего хирургическим заболеванием.

Для оценки качества и доступности амбулаторной хирургической помощи детям впервые использован SWOT-анализ.

Предложен алгоритм медико-организационных мероприятий, направленный на повышение качества и доступности амбулаторной хирургической помощи.

Разработана модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи детям, направленная на повышение ее доступности и качества.

Практическая значимость

Выявлены особенности организации амбулаторной хирургической помощи детям, связанные с рядом факторов: низкой обеспеченностью кадрами, относительной недоступностью медицинской помощи и низкой медицинской активностью семьи ребенка. Определены медицинские и организационные аспекты оптимизации работы специалистов первичного звена здравоохранения.

Разработана шкала бальной оценки возможностей семьи ребенка, страдающего хирургическим заболеванием.

На основе научно обоснованного алгоритма медико-организационных мероприятий предложены мероприятия, направленные на повышение качества и доступности хирургической помощи детям.

Разработана модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи детскому населению.

Внедрение результатов в практику

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

Материалы исследования получили внедрение в практику работы органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан.

Разработанные в ходе исследования методические рекомендации внедрены в работу детских хирургических кабинетов г. Казани.

Материалы исследования используются на кафедрах детской хирургии, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, медицинской экспертизы Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы и основные положения исследования доложены на:

- IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007);

- научном обществе молодых ученых и студентов Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород. 2007 г.);

- XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008 г.);

- XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008);

- совместном совещании отдела социальной педиатрии и хирургического отделения ГУ НЦЗД РАМН (Москва, 2008 г.);

- научно-практпческоп конференции «Опыт и перспективы развития амбула-торно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению»' (Санкт-Петербург, 2008 г.);

Основные положения выносимые на защиту

1. Оказание амбулаторной хирургической помощи детям определяется системой организации, квалификацией врачебного персонала, уровнем материально-технического обеспечения, состоянием парамедицинских подразделений.

2. Анализ заболеваемости по данным обращаемости к детскому хирургу свидетельствует о росте и ранговом распределении ведущей патологии в динамике, что позволяет планировать работу специалистов различного профиля.

3. Медицинская активность семьи обусловливает своевременность обращения в ЛПУ, регулярность посещений врача и выполнение рекомендаций, владение необходимой медицинской информацией и навыками по уходу и реабилитации больного ребенка.

4. Модель оптимизации амбулаторной хирургической помощи носит многофункциональный характер и основана на удовлетворении потребностей и доступности качественных медицинских услуг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134

выводы

1. В Республике Татарстан детские хирургические койки выделены только в городах республики в количестве 256 и работают с удовлетворительной нагрузкой. Хирургические кабинеты для детского населения развернуты, как правило, в составе поликлиник и травмпунктов для взрослого населения. В 2006 г. из 45 городов и районов республики детские хирурги функционировали только в 5 амбулаторно-поликлинических учреждениях, которые работали с большой перегрузкой. Коэффициент совместительства варьировал от 1,5 до 2,6, а функция врачебной должности была превышена более чем на 50%.

2. В первичном звене занято 27% физических лиц детских хирургов. Из них имели квалификационные категории в 2006 г. 60% от общей численности врачей. Сертификат специалиста имели подавляющее большинство врачей - 91%. Ежегодно хирургами в Республике Татарстан проводится до 33 операций в расчете на 1000 детского населения. При оценке организации помощи установлены недостатки в регулировании потоков пациентов, организации работы регистратуры и параклинических отделений.

3. Изучение заболеваемости детей, обратившихся в хирургический кабинет, показало, что первое ранговое место занимали дети с болезнями кожи и подкожной клетчатки (34 случая на 100 обратившихся). Далее следовали травмы и отравления 26,4 и болезни мочеполовой системы 20,7 на 100 обратившихся детей. У 41% детей заболевание протекало остро и 86% из них обратились к врачу своевременно. Среди оперативных вмешательств превалируют вмешательства на органах брюшной полости. Далее следуют операции на костно-мышечной системе и заболевания органов дыхания.

4. Важной составляющей качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность ею пациентов. Оказалось, что 17% из числа опрошенных, были удовлетворены оказанными медицинскими услугами частично или не удовлетворены вовсе. Причины неудовлетворенности были связаны с длительным ожиданием врачебного приема (71,2%), отсутствием точного времени, которого не было указано в талоне на прием к врачу, 18,8% респондентов жаловались на нечеткую работу регистратуры и отсутствие указания времени посещения врача. Другие жалобы (10%) были связаны с работой травмпункта, в котором, по мнению пациентов и родителей, преобладала грубость врачебного персонала и отсутствие исчерпывающих рекомендаций, связанных с лечением болезни.

5. Медицинская активность семьи является фактором, влияющим на длительность и характер течения болезни. Результаты опроса показали, что в 94,1% случаев врачебные назначения в период болезни полностью выполнялись, а в 5,9% - только частично. Основным объектом невыполнения были семьи матерей-одиночек и многодетные семьи. В качестве причин невыполнения назначений были отмечены нехватка времени, отсутствие назначенных лекарственных средств, неверие в назначенное лечение. Опрос родителей выявил недостаточную осведомленность о болезни ребенка и ее прогнозе.

6. На эффективность лечения влияет время обращения пациентов к врачу. Установлено, что течение болезни у 40,8%) детей протекало остро и подавляющее большинство таких детей сразу обратилось к врачу. В то же время 29,4% детей обратились к врачу только через 2-4 дня от начала заболевания, а каждый восьмой ребенок (11,8%) спустя 2 недели от начала заболевания. Сложившееся положение детерминировано внутрисемейными отношениями между родителями и их детьми и не свидетельствует о коммуникации между ними в отношении наступления времени болезни и ее интенсивностью.

7. Медицинская активность семьи обусловлена своевременностью обращений в ЛПУ, регулярностью посещений и приемом рекомендуемых лечебных средств, владением родителями необходимой медицинской информацией, удовлетворенность качеством медицинской помощи. В ходе исследования разработана шкала балльной оценки медицинской активности семьи ребенка, страдающего хирургической патологией, что позволило выделить 3 типа семей - с высокой, средней и низкой медицинской активностью, что дает врачу возможность адресного подхода к лечению и реабилитации больного ребенка. 8. На основе анализа состояния и организации медицинской помощи детям с хирургической патологией был разработан алгоритм оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, представленный в виде модели, для формирования которой был использован метод SWOT-анализа. Модель позволяет включить в процесс восстановления здоровья ребенка его семью -с учетом ее медицинской активности, а также способствует улучшению доступности и качества медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема хирургической заболеваемости детей, в том числе травмы и отравления, является важным медико-социальным фактором, неразрывно связанным с организацией, доступностью и качеством медицинской помощи.

Из данных официальной статистики по РТ следует, что общие хирургические койки для детей в возрасте до 17 лет были выделены в 2000 году в количестве 256 и представлены только в городах республики. Удовлетворительная занятость койки в году (303 дн.), средняя длительность пребывания 6,5 дн. и оборот койки - (46), летальность от 0,41 в 1997 г до 0,2 в 2006 г. способствовали оптимизации их функционирования. В дальнейшем, в связи с сокращением коечного фонда и невозможностью создать полноценные хирургические отделения на 40 коек, которые возглавляют освобожденные заведующие, было принято решение в ряде отчетных статистических формах не выделять отдельной строкой койки детского хирургического профиля.

Анализ хирургической заболеваемости за 2004-2006 гг. свидетельствует о ее росте в целом на 11,3% и по отдельным классам и нозологическим формам. Первое ранговое место 35,3%о занимают травмы и отравления. Прирост этих болезней составил 11%. Еще более ощутимо увеличение заболеваний органов брюшной полости, которое составило 38,8%. Меньше стало больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (34,9-30,6%о). Остаются стабильными показатели острой гнойной инфекции (23,3 -22,3%о). При анализе других нозологических форм явной динамики в ту или иную сторону не отмечено.

Следует подчеркнуть, что в целом, травматизм за последние 3 года увеличился на 12,6% и, в основном, за счет детских учреждений, в которых отмечена выраженная динамика показателя, который составил +86,6%. В тоже время бытовой травматизм снизился на 1,3%, а уличный на 54%.

Выявлены региональные особенности распространенности травм и отравлений у детей 0-14 лет. Установлено что Татарстан на начало 2006 г. занимал 3-4-ю позиции (103,4 на 100 тыс. населения) среди субъектов федерации в Приволжском ФО, а уровень данного показателя приближался к сред-неокружному -102,9%ооо. Промежуточное положение среди территорий округа складывалось в РТ у старшей возрастной группы (107,7 на 100 тыс. детей 15-17 лет). Доля детей различных возрастных категорий, обратившихся в ам-булаторно-поликлинические учреждения РТ, имели существенные различия.

Анализ ситуации за 10-летний период (1997-2006 гг.) показал, что по-годовые значения зарегистрированных травм и отравлений у детей в возрасте 0-14 (младшая возрастная группа) были достаточно стабильными (5,8-5,5%) с незначительной тенденцией к их снижению. Среди подростков 15-17 лет (старшая возрастная группа) отмечалась противоположная ситуация: имел место четко выраженный тренд к повышению данного показателя с 8,3% в 1997 году до 14,8% в 2006 году. Прирост показателя составил 78,3%. Разрыв в показателях младшей и старшей возрастных групп составлял в 1997 г. 1,4 раза и достиг максимума в 2006 г. - в 2,7 раза (Р<0,05).

Выявленная закономерность приобретает важную социально-экономическую значимость в реализации мер по снижению внешних воздействий профилактики травм и отравлений у подрастающего поколения.

В пересчете на 1000 населения в возрасте до 14 лет в целом по РТ численность травм и отравлений также постоянно увеличивалась (с 84,7 до 115,7), что составило 36,6%.

Среди подростков 15-17 лет количественная характеристика травм и отравлений еще более неблагополучна. Данный показатель у них за анализируемый период увеличился с 94,7 до 144 на 1000 детей соответствующего, возраста (+52,6%). Отмеченный факт роста во времени и величина показателей травматизма свидетельствуют о негативных тенденциях поведения детей и подростков и воздействии внешних причин, влияющих на их здоровье. В то же время в 6 административных территориях Татарстана данный показатель в разной степени имел тенденции к снижению, в том числе и г. Казани (23,8%).

Во втором по численности населения и уровню промышленного потенциала — г. Набережные Челны прирост травм и отравлений за тот же период составил 2,7 раза. Среди детей 0-14 лет в небольших и средних по численности населения городах и особенно в сельских районах погодовые показатели регистрируются значительно ниже, чем в крупных промышленных центрах (коэффициент корреляции «г» составил 0,82).

Известно, что качество лечебно-профилактической помощи зависит от компетентности и профессионализма врачей. В интерпретации этих данных в РТ за период 1997-2006 гг. число детских хирургов, имеющих квалификационные категории, увеличилось с 44 до 59,5%. Следует принять во внимание опережающий темп увеличения числа врачей, имеющих высшую категорию с 30,7 до 40,5%, при стабилизации специалистов, имеющих первую (9,3 и 9%) и тенденции увеличения низкого показателя специалистов с 2-ой категорией (4,0-10,1%), соответственно.

Динамика развития обеспеченности детскими хирургами за период 19972006 гг., свидетельствует о том, что число должностей увеличилось на 45,4%, а число физических лиц составило 108. Причем, по штатному расписанию в Татарстане предусмотрено 132,25 должности детских хирургов из расчета детского населения республики. Из них занято 130,75 должности. Однако, при коэффициенте совместительства 1,54 они не в полной мере обеспечивают выполнение основной функции.

Представляет интерес и хирургическая активность специалистов. Ежегодно в РТ детям в возрасте от 0 до 17 лет проводится от 29 в 1997 г. до 33,2 операций в 2006 г. в расчете на 1000 детского населения, что составило + 14%. Более интенсивный рост проведенных операций стал проявляться в 2002 г. (32,3 %о). Возможно данное обстоятельство было связано с всеобщей диспансеризацией детского населения 2002 года.

Наибольшее число проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости за период 1997-2006 зарегистрировано в 2004 г. - 7,4 на 1000 детей до 17 лет и в 2002 г. - 7%о.

Второе ранговое место занимают операции на костно-мышечной системе (2,9-4,1 %о). При этом имеют место отчетливые тенденции увеличения числа подобных операций в целом и отдельно на костях и суставах. Резкое увеличение хирургической активности по этому классу, по-видимому, связано с бытовым и уличным травматизмом, особенно среди подростков.

Третье место занимали оперативные вмешательства по поводу заболеваний органов дыхания, частота которых в отдельные годы постепенно увеличивалась и варьировала в пределах 3-4%о. Подавляющее большинство операций в этой группе (96,5%) осуществлялось на JIOP-органах.

Анализ отдельных характеристик деятельности стационара по классу травм и отравлений у детей и подростков в возрасте до 17 лет показал, что средневзвешенный показатель длительности госпитализации в целом по РТ и отдельным территориям за исследуемый период приобрел четко выраженную тенденцию к снижению (в 2 раза), соответственно снизилась и летальность на 23,1%). Таким образом, особенности хирургической помощи детям в целом по России и в РТ формируются за счет заболеваний, требующих хирургического лечения.

Анализ амбулаторной хирургической помощи детскому населению на примере 20 поликлиники г. Казани показал, что фактическая нагрузка детского хирурга в час, которая составляла от 7,5 в 2004 г. до 9,5 в 2006 гг., превышает рекомендуемый норматив на 20-30%). Только в течение 3-х лет нагрузка на приеме возросла на 22%. Так, за 2004-2005 гг. количество принятых детей, нагрузка в день и в час увеличилась, соответственно, на 22,7%; 26,7%; 28,7%). За эти годы имеется ярко выраженный тренд увеличения функции врачебно должности (ФВД). При неизменном плановом ФВД 8400, в 2003 г. этот показатель был увеличен на 39,1%, в 2004 г. - на 51,9% и в 2005 - на 59,3%.

В структуру ФВД входит и уровень охвата детского населения про-фосмотрами, которые в 2006 г. от всего обслуживаемого контингента детей составили 87%) и увеличились по сравнению с предыдущим 2005 г. на

10,5%. В связи с увеличением детского населения с 16200 в 2004 г. до 18600 в 2006 г. (+14,8%>), представленные выше данные о нагрузке детского врача-хирурга свидетельствуют о низкой доступности и качестве хирургической помощи. К этому следует добавить, что операционного дня проведения плановых оперативных вмешательств и манипуляций не выделено из-за большой загруженности приема. Ситуация усугубляется нехваткой рабочих площадей, как для самого кабинета, так и дневного стационара соответствующего профиля. Для этого следует учитывать вес встречающейся патологии.

С помощью специально разработанной анкеты для родителей ребенка изучалась медицинская активность семьи. Сведения были получены после посещения кабинета детского хирурга. Установлено, что 75,8%) матерей и 65,7% отцов находились в оптимальном возрасте, когда жизненный цикл семьи максимально направлен на интеграцию усилий по воспитанию и образованию детей. В исследуемой группе, состоящей из 231 семьи, более характерны полные семьи. Только 8,5% семей являлись неполными. В том числе 2,1% матерей были вдовами. Столько же составляли матери-одиночки и 4,3% находились в официальном разводе. Необходимо отметить, что в полных семьях в 12,5% брак не был зарегистрирован.

Исследование показало, что удовлетворительное и хорошее состояние здоровья матери и отца отмечено соответственно в 68,6 и 31,4% и 67,4 и 32,6% случаев. Среди лиц обоего пола, оценивших свое здоровье как хорошее, отмечается влияние возраста: родители, чей возраст не превышал 30 лет указали на хорошее состояние здоровья 53,3%; после 30 лет - 46,7% (р <0,01).

Наличие вредных привычек родителей (курение, чрезмерное употребление алкоголя и пр.) дают плохой пример и оказывают неблагоприятное воздействие на детей. Среди матерей только 3,9% указали на табакокурение. Доля курящих отцов составила 78,1%. Среди них на чрезмерное употребление алкоголя указали 18,7% респондентов. Наркомания (токсикомания) составила 3,2%). Последняя сочеталась с интенсивным потреблением табака. Профессионально образовательный уровень родителей, в некоторой степени, оказывает влияние на медицинскую функцию, микроклимат семьи и воспитание детей. Отмечено, что большинство опрошенных матерей имели среднее специальное (49%) и высшее (39,2%) образование. Тем не менее, у каждой восьмой, девятой матери (11,8%) было среднее образование. Среди отцов было распространено среднее специальное образование, в 51,7% случаев.

Показательной является численность семей где работают оба супруга — 62,1%, причем в большинстве случаев в роли неработающих оказывались женщины, которые в 14,6% случаев отнесли себя к домохозяйкам. В целом же, основная масса матерей являлись служащими (42,2%) и рабочими (39,1%). Необходимо подчеркнуть, что только 3,9% опрошенных указали на низкий материальный достаток и были в основном представлены неполными семьями и супругами с асоциальным поведением.

На момент опроса 39, 6% семей оценили жилищные условия как удовлетворительные, 58,3%) - хорошие; 2,1%) дали неудовлетворительную оценку. Анализ связей между самооценкой здоровья и жилищными условиями обнаружил закономерность: неудовлетворительные жилищные условия чаще сочетались с низкими самооценками их здоровья (i- 0,58).

Представляет интерес социально-гигиеническая характеристика детей, обратившихся за амбулаторной хирургической помощью. Более трети их относились к низкой возрастной категории - до 3-х лет (35,8%), каждым пятым пациентом являлся ребенок среднего школьного возраста 11-14 лет (20,7%). Одинаковыми долями были представлены дошкольники 4-6 лет и подростки 15-17 лет (по 18,9%). Дети младшего школьного возраста 7-10 лет составили 5,7%. Среди обратившихся за амбулаторной хирургической помощью у 44,8%) родителей данный ребенок был единственным; 41,5% имели еще одного ребенка, каждая 10 семья имела в своем составе 3-х детей, а 3,5% - четырех и более.

В соответствии с задачами исследования были изучены заболевания детей, обратившихся в хирургический кабинет детской поликлиники. Оказалось, что наиболее часто (34 на 100 обратившихся) составляли дети с болезнями кожи и подкожной клетчатки. Среди них у большинства диагностировалась гнойная инфекция и вросший ноготь (в основном, нижних конечностей). Данная патология распространялась равномерно среди всех возрастных групп.

Второе ранговое место занимали травмы и отравления (26,4 на 100 детей). Только каждый пятый случай регистрировался у детей 11 лет и более. Подавляющее большинство (78,6%) травм и их последствий регистрировались у детей в возрасте до 8 лет, что в целом, связано с ролью семьи и воспитанием ребенка. Довольно значительное место среди обратившихся составили болезни мочеполовой системы (20,7 на 100 обратившихся), среди них дети в возрасте до 3-х лет составили 63,4%. В 2 раза реже (11,3 на 100) обращались дети с болезнями костно-мышечной системы, прочие болезни составили 7,6 на 100 детей.

Данные исследования свидетельствуют о том, что течение болезни у 40,8% детей протекало остро и подавляющее большинство сразу обратилось к врачу. Этому способствовало то, что 86,2% детей находилось под постоянным контролем взрослых, а 10,4%) - усиленно занимались спортом и их состояние здоровья контролировалось в физкультурных диспансерах, и только 3,3% детей были предоставлены самим себе. В то же время 11,8% детей обратились к врачу только через 2 недели от начала заболевания.

Обращает на себя внимание, что количество детей с острым или постепенным началом заболевания оказалось практически одинаковым (соответственно 9,1 и 9,7%).

В ходе исследования установлено, что основная'масса первичных обращений (75,5%>) приходилась на поликлинику, каждый 7-ой пациент (13,1%) обратился в стационар. Значительно меньше (по 7,5%) обратились в трав-мпункт или на станцию скорой медицинской помощи.

Фактическое число оказанной первичной медицинской помощи в поликлинике и травмпункте увеличилось и достигло 82,7% и 9,6% соответственно, роль стационара в этом отношении наоборот снизилась до 9,6, а 1,9%) пациентов помощь была оказана на дому. Таким образом, более 90% детей с хирургическими заболеваниями начинают и заканчивают свое лечение в ам-булаторно-поликлинических условиях.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что решение задачи оказания хирургической помощи детям должно быть направлено на модернизацию первичного звена здравоохранения в части организации, увеличения кадрового потенциала и материально-технической оснащенности. Это будет способствовать перенесению центра тяжести с затратного стационарного сектора здравоохранения на более экономичный амбулаторно-поликлинический. Такая трансформация, безусловно, потребует соответствующего оснащения, дорогостоящего оборудования, концентрации возможностей специализированных видов хирургической помощи в наиболее мощных ЛПУ.

Одной из важных составляющих качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность ею пациентов. В целом, 83% детей и их родителей отметили полную удовлетворенность. Одновременно 17% были удовлетворены оказанными медицинскими услугами частично или не удовлетворены вовсе. Причины неудовлетворенности находились вне сферы непосредственного оказания врачебного приема. Из числа лиц, неудовлетворенных организацией работы, наибольшую долю составили пациенты, отметившие длительное ожидание приема (71,2%), остальные (18,8%) обратили внимание на грубость персонала регистратуры и отсутствие указания времени посещения врача.

Другие жалобы (10%) были связаны с работой травмпункта, в котором, по мнению пациентов и родителей, преобладала грубость врачебного персонала и отсутствие исчерпывающих рекомендаций, связанных с лечением болезни.

В ходе исследования установлено, что регулярность и полнота выполнения врачебных рекомендаций зависят от степени доверия к врачу, семейных проблем и общего настроя на положительные результаты. Так, в 94,1% случаев врачебные назначения в период болезни полностью выполнялись, а в 5,9% - только частично. В основном, данная ситуация нашла свои объяснения в нехватке времени у родителей (57,1%) и отсутствие назначенных лекарственных средств на поиск которых необходимо было потратить определенные усилия (21,4%>). Обращает на себя внимание то, что 7,1%) родителей не верило в назначенное лечение, другие причины составили 14,3%. Нехватка времени, в основном, фиксировалась в неполных семьях, следствием которой явилось позднее первнчное обращение матерей к врачу по поводу болезни ребенка.

Опрос родителей выявил их недостаточную осведомленность о болезни ребенка и ее прогнозе: четвертая часть родителей (25%) не имела представления о причинах возникновения и течения болезни ребенка или имели отрывочные сведения, полученные из малоавторитетных источников (родственники, знакомые, родители, ожидающие врачебного приема и т.п.) Однако, более половины респондентов (52,9%) повышали свои медицинские знания, ориентируясь на заболевание ребенка. Для них преимущественным источником пополнения их знаний о хирургической болезни ребенка являлись беседы с врачебным и сестринским медицинским персоналом, а в 22% случаев просветительские знания черпались из средств массовой информации, медицинских журналов и брошюр.

В ходе опроса выяснилось, что каждая четвертая семья (26,5%) отдавала предпочтение народным средствам и травам, а часть родителей, использовавших нетрадиционные методы и средства для лечения своего ребенка, обратились к врачу с прогрессирующей болезнью спустя от 2 до 12 месяцев от ее начала. Подавляющему большинству детей (88,7%) было проведено лечение в рамках программы государственных гарантий на основе ОМС. Оплатили медицинские услуги 11,3% семей. Сочетание организации медицинских услуг в оказании хирургической помощи на бесплатной и платной основе позволяет охватить все слои населения, предоставив пациенту право выбора медицинского учреждения и врача, к которому он может обратиться.

В ходе исследования была получена информация об удовлетворенности качеством работы детского хирурга и амбулаторно-поликлинического учреждения в целом на основе балльных оценок. Полученные данные позволили расшифровать и конкретизировать те номинальные субъективные оценки, которые в целом и составили интегрированную оценку деятельности врача и структурных подразделений поликлиники. Интегрированная оценка пациентами деятельности врача составила 4,6 балла. Полученные результаты означают, что личность врача олицетворяется у пациента не результатами функционального исследования, а вербальным или иным контактом.

Самая низкая оценка (3,1 балла) была связана с работой регистратуры. Не всех респондентов устраивала работа и других подразделений ЛПУ: рент-генкабинета и клинической лаборатории, а интегрированная оценка составила 4,3 балла.

В нашем исследовании 78,3% респондентов высказали предложения, направленные на повышение доступности детской хирургической помощи в амбулаторных условиях. Реализация таких предложений позволит более успешно решить одну из главных задач - улучшение качества и доступности лечебно-профилактической помощи детям.

На основе анализа состояния и организации медицинской помощи детям с хирургической патологией был разработан алгоритм оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, представленный в виде модели. Для формирования модели оптимизации хирургической помощи детям был использован метод SWOT-анализа. С целью повышения качества и доступности хирургической помощи детям и управления данным процессом предложен пошаговый механизм, включающий последовательные этапы: информационный, организационный и медицинской помощи.

Информационный этап обусловил возможность сбора информации, полученной путем выкопировки данных из форм государственной статистической отчетности, амбулаторных карт, социологического опроса родителей о качестве жизни семьи, ее медицинской активности, доступности и удовлетворенности оказанной хирургической помощью.

Организационный этап анализ и оценку собранной информации о состоянии здоровья, условиях жизни, полноты и доступности медицинского обслуживания, наличия комплексных и индивидуальных программ профилактики.

Этап меднцинскон помощи предназначен для повышения доступности и качества амбулаторной хирургической помощи детям. На данном этапе осуществлялась дифференциация семей детей на 3 категории в зависимости от медицинской активности. Градация медицинской активности семьи осуществлялась на основе результатов анкетирования с помощью разработанной шкалы бальной оценки.

В зависимости от количества набранных баллов суммарный компонентный состав делится на три уровня, свидетельствующих о медицинской активности семьи (социально-гигиеническая характеристика семьи с учетом выполнения медицинских рекомендаций). На основе математически рассчитанного шага (вариабельность 15 баллов) первый уровень - высокая медицинская активность семьи составляет 48-63 балла. Второй уровень — средняя медицинская активность семьи - 32-47 баллов. Третий уровень - низкая медицинская активность семьи - 19-31 баллов.

На основе ретроспективного анализа состояния хирургической помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях был разработан алгоритм медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества и доступности помощи. Вышеперечисленные компоненты являются составными частями модели оптимизации амбулаторной помощи детям с хирургической патологией.