Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи в крупном городе

На правах рукописи

Касапов Константин Иванович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ ГОРОДЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 НОЯ 2013 005537121

Москва, 2014

005537121

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный консультант:

доктор медицинских наук Трифонова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры экономики, управления и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России,

д.м.н., профессор Дубынина Елена Ивановна

Член-корреспондент РАЕН, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и информатики ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, д.м.н., профессор Комаров Георгий Алексеевич

Профессор кафедры международного здравоохранения ГБОУ ДПО РМАПО, д. м. н., профессор Алексеев Вячеслав Алексеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения России»

Защите состоится « » _2014 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1., к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.).

Автореферат разослан « » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Охрана здоровья населения относится к одной из актуальных и наиболее значимых проблем не только здравоохранения, но и государства в целом.

Негативные изменения в социальной и экономической сферах общества, высокие показатели заболеваемости и смертности населения приводят к ухудшению общественного здоровья и многочисленным проблемам в системе российского здравоохранения, что увеличивает потребность населения в медицинской помощи (Щепин В.О., 2007; Стародубов В.И., 2002, 2007; Хальфин P.A., 2010; Никифоров С.А., 2007; Линденбратен A.JL, 2012).

Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым и доступным видом медицинской помощи, ее получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается широкой сетью учреждений, действующих на территории РФ. В 2012 г. в России функционировало более 11 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых медицинская помощь была оказана более 100 млн. человек. Проблема совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению является приоритетным, стратегическим направлением реформирования здравоохранения на современном этапе. Именно амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть массовой общедоступной формой оказания медицинской помощи населению.

Особое место в структуре ПМСП занимает оказание хирургической амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, которая является одной из доступных, эффективной и экономически выгодной для пациентов (Лучкевич B.C., 2001; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2003; Поляков И.В., 2007; Орел В.И., 2007). В настоящее время современные методики и высокие технологии далеко раздвинули границы возможностей амбулаторной хирургии, однако наблюдается несоответствие между применяемыми амбулаторными хирургами современными методиками лечения и устаревшей организационной базой. До сих пор деятельность хирургов поликлиники регламентируется нормативными документами доперестроечного периода.

В соответствии с «Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года» развития здравоохранения и медицинской науки, в целях оптимизации использования средств федерального бюджета, совершенствования деятельности учреждений здравоохранения, развития и внедрения высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется слияние учреждений здравоохранения, особенно это актуально для крупных городов, таких как г. Москва, развитие ПМСП в которой идёт по

принятой в 2011г. программе «Столичное здравоохранение», рассчитанной на 2012-2016 годы. Согласно принятой программе в городе выстраивается новая многоуровневая система оказания медицинской помощи, позволяющая пациенту получить качественные консультации и лечение. Согласно принятой Правительством г. Москвы программой, к 2016 году планируется увеличить количество городских диагностических медицинских центров до 40, за каждым из которых будет прикреплено пять участковых поликлиник.

В связи с этим возникает необходимость разработки и научного обоснования путей оптимизации деятельности как амбулаторно-поликлинической службы в целом, так и её отдельных составляющих, в т.ч. совершенствование оказания наиболее востребованной амбулаторной хирургической медицинской помощи.

Совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи посвящено большое число научных исследований последних лет (Ильченко 0.ю.,2002;. Элиасова Л.Г.,2002; Берников 0.г.,2007; Юрков П.Ю.,2007; Зеленова Е.В.,2008 и др.), тем не менее, оценка оказания амбулаторно-поликлинической хирургической помощи при существующей многоуровневой системе оказания ПСМП и разработка путей совершенствования оказания амбулаторной хирургической помощи в условиях поликлиник первого уровня крупного города до сих пор не являлась предметом научных исследований.

Целью исследования является разработка, научное обоснование и оценка эффективности мероприятий по совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической хирургической помощи в крупном городе. Задачи исследования:

1. -Провести анализ обеспеченности населения хирургами в амбулаторно-поликлинических учреждениях и оценить организацию проведения амбулаторного хирургического приема с проведением хронометража.

2. Дать медико-социальную характеристику, изучить условия и образ жизни пациентов, получавших хирургическую помощь амбулаторно-поликлинических условиях, а также факторы, влияющие на развитие хирургической патологии.

3. Оценить организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с хирургическими заболеваниями по результатам экспертных оценок медицинских документов и мнения пациентов.

4. Обосновать медико-экономическую эффективность использования различных методов амбулаторной хирургии.

5. Дать интегральную оценку качества оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

6. Разработать, обосновать, внедрить медико-организационные инновационные мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической хирургической помощи и оценить их эффективность. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено многоэтапное комплексное социально-гигиеническое исследование

состояния здоровья и образа жизни пациентов хирургического профиля;

- выявлены особенности медико-социальной характеристики пациентов хирургического профиля, проходящих медицинские осмотры;

- в работе дана комплексная характеристика состояния здоровья пациентов

хирургических отделений поликлиник на основании анализа профиля их патологии в динамике с использованием объективных и субъективных критериев;

- определено долевое участие факторов образа жизни в формировании позитивных и негативных показателей здоровья пациентов хирургического профиля;

- изучена действующая система организации амбулаторной хирургической помощи, проведен научный анализ организации и качества амбулаторного хирургического приема, медицинских осмотров с участием хирурга, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля;

- дана оценка эффективности и качества деятельности амбулаторной хирургической службы проведена с двух позиций - с объективной (путем оценки основных показателей) и с субъективной (на основании изучения мнений);

- выявлены основные проблемы, с которыми сталкиваются амбулаторные пациенты, проанализировано их мнение о медицинском персонале, о качестве оказываемой помощи.

Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по совершенствованию оказания амбулаторно-поликлинической хирургической помощи. Полученные данные об особенностях условий и образа жизни пациентов хирургического профиля, организации и эффективности медицинских осмотров, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля могут быть использованы при планировании организации амбулаторной хирургической помощи и в качестве основы для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Результаты оценки состояния и качества хирургической помощи позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества амбулаторного хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования применены в практической деятельности здравоохранения (акты внедрения Государственного казённого учреждения Департамента здравоохранения по СВАО и ЮАО г. Москвы Дирекции по управлению учреждениями здравоохранения).

Результаты настоящего исследования были использованы в ходе совершенствования деятельности поликлиники № 12, поликлиник сети клиник «СМ-Мед» г. Москвы, поликлиники им. 1 Мая ОАО «РЖД».

Материалы работы представлены в информационных письмах: «Организация труда хирургов в амбулаторно-поликлинических учреждениях и пути его рационализации», «Пути повышения качества и эффективность деятельности хирургов в амбулаторно-поликлинических учреждениях», «О деятельности амбулаторной хирургической службы на современном этапе», (Утверждены начальником Управления Здравоохранения Северного административного округа г. Москвы Галкиным И.В.-Москва, 2011).

По результатам проведённого исследования изданы 2 монографии: «Эффективность использования инноваций в деятельности лечебно-профилактических учреждений амбулаторного типа» и «Медико-экономическое обоснование совершенствования организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи в крупном городе».

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: третьей международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины», г. Москва, 2008 г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ», г. Астрахань, 2009 г.; XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги, г. Москва, 2011 г.; Научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2011 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ», г. Ростов-на Дону, 2011 г.; III Международной научно-практической конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновайии» (Ставрополь, 2013 г.); I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При организации амбулаторной хирургической помощи необходимо учитывать особенности медико-социальной характеристики пациентов для определения содержания и объёма профилактических и лечебных мероприятий.

2. Несмотря на то, что амбулаторная хирургическая служба в целом действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации её работы.

3. Пациенты достаточно высоко оценивают работу хирургов. Анализ мнения пациентов о качестве и эффективности деятельности амбулаторной хирургической службы позволяет предложить ряд мер, направленный на повышение удовлетворенности населения результатами лечения, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг по улучшению качества оказываемой помощи.

4. Внедрение разработанных медико-организационных мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической хирургической помощи, способствуют получению высокого уровня медико-экономической эффективности.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты и карты. Анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично. Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

Методология и методы исследования

В ходе исследования была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический и социологический (анкетирование), экспертный метод сравнительного анализа, медико-экономические методы и др.

Сбор первичной информации осуществлялся методами неформализованного интервьюирования и анкетирования группы пациентов хирургического профиля.

Анализ результатов исследования проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, анализ достоверности различия показателей, дисперсионный анализ.

Степень достоверности полученных результатов.

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов анализа информации.

Публикации по теме диссертационной работы

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, включая 12 статей в рецензируемых журналах ВАК при Минобрнауки России, 3 информационных письма и 2 монографии.

Уровень внедрения. Региональный.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка информационно-методических писем.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 - "общественное здоровье и здравоохранение". Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 5.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, 4-х приложений Список литературы включает 237 работ, из них 60 иностранных. Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражены актуальность темы, цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы. Анализ источников литературы показал, что современная поликлиническая хирургия в работе использует несколько направлений, включающих помощь не только на амбулаторном приеме, но и в условиях пребывания пациентов в дневном стационаре. Однако до настоящего времени пока недостаточно информации по комплексной оценке деятеиности амбулаторно-поликлинической помощи населению с учетом проведения реформирования в системе организации амбулаторно-поликлинической помощи. Недостаточно также информации по научно обоснованному подходу к

формированию и разработке мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи населению в современных социально-экономических условиях с учетом происходящих преобразований в системе ПМСП, что представляет интерес для научных исследований.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования.

Комплексный характер настоящего исследования, проводившегося путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения. При выборе базы исследования. которой явилась поликлиника № 12 и поликлиники сети Клиник «СМ-Мед», был использован метод типологического отбора, который включал в себя такие характеристики, как оказание медицинских услуг пациентам хирургических отделений по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, предоставление разнообразных по широкому спектру лечебно-диагностических и реабилитационных медицинских услуг.

Выбранные для проведения исследования ЖГУ, функционирующие в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами Российской Федерации и города Москвы, относится к многопрофильным лечебно-профилактическим учреждениям, имеют достаточную материально-техническую оснащенность, в том числе современное лечебно-диагностическое и реабилитационное оборудование и аппаратуру, реактивы и перевязочные материалы, инструменты и лекарственные препараты.

Объектом исследования явились пациенты хирургического профиля, получавшие хирургическую амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь. Единицей наблюдения явился пациент хирургического профиля в возрасте старше 20 лет. Объем исследования составил для изучения амбулаторной хирургической заболеваемости 10870 пациентов (6290 мужчин и 4580 женщин), получавших амбулаторно-поликлиническую хирургическую помощь в базовых ЛПУ за период с 2003 г по 2011г., для комплексной оцени состояния здоровья роли факторов образа жизни в формировании здоровья и выявления факторов риска развития хирургической заболеваемости была отобрана группа из 946 пациентов (603 мужчины и женщины основной группы с хирургической патологией и 343 единицы пациентов контрольной группы без хирургической патологии).

Таблица 1

Программа и этапы исследования

Этапы исследования Методы исследования и способы обработки информации Источники и единицы наблюдения

Предварительный этап

Аналитический обзор литературы, нормативных документов Метод группировки Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, сборники научных статей и др.), официальные документы. Всего 237 источников.

1 этап. Изучение показателей хирургической заболеваемости населения мегаполиса

1) Проанализировать особенности уровня и структуры хирургической заболеваемости. 2) Проанализировать медико-социальные факторы риска развития патологии, приводящей к хирургическому вмешательству. Анализ официальной медицинской документации. Метод классификационных типологических группировок Тест-опрос Сведения о впервые выявленных больных получены из форм № 8 и № 33 Росстата (сплошное исследование по г. Москве). Данные из историй болезни, отчетные формы - ООЗу, № 12, № 30, № 47. Выборочная карта по изучению состояния здоровья обследованного контингента (10870 хирургических больных).

2 этап. Изучение социальных аспектов распространённости хирургической патологии и роль факторов образа жизни, влияющих на риск хирургической заболеваемости

1) Составить возрастно-половую характеристику обследованного Тест-опрос Анкета по изучению образа жизни,

ю

контингента. 2) Изучить условия и образ жизни, включая медицинскую активность. 3) Определить долевое участие факторов образа жизни в формировании хирургической патологии у обследованных пациентов. Статистические сводки и таблицы состояния здоровья и факторов риска развития хирургической патологии среди обследованного контингента. Всего 946 единиц.

3 этап. Анализ современного состояния организации амбулаторной хирургической помощи

1) Проанализировать организацию медицинской помощи больным хирургического профиля в амбулаторно-поликлишческих условиях. 2) Оценить показатели амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Тестирование Оценка критических значений коэффициентов Отчётные данные базового ЛПУ. Анкета по изучению мнения обследованного контингента, об организации специализированной медицинской помощи амбулаторным больным хирургического профиля. Всего 946 единиц.

4 этап. Разработка и оценка медико-организационных мероприятий по совершенствованию организации лечения хирургических больных в амбулаторно-поликлиническихусловиях

1) Разработка стратегии и тактики по профилактике заболеваемости, приводящей к необходимости хирургического вмешательства. 2) Оценка эффективности предложенных мероприятий. Тесты Стьюдента Регрессионный анализ Выборочная карта по изучению деятельности ЛПУ, анкета по изучению образа жизни и состояния здоровья обследованного контингента. 1

Проведенное нами исследование явилось многоэтапным (таблица 1). Каждому этапу исследования соответствовала цель, объект исследования, единица наблюдения, источник получаемой информации, документы сбора материала, анализируемые показатели. Организационные технологии амбулаторно-полиюшнической помощи, экспертная оценка уровня организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи и анализ ее показателей выполнены путем выборочного статистического наблюдения, для чего проведены выкопировка необходимой информации из медицинских карт амбулаторного больного и анкетирование.

В работе применены сплошной и выборочный методы исследования. Репрезентативность выборки определялась по методике A.M. Меркова.

Анализ материала проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних ошибок этих показателей, критерия X2- С целью определения доли влияния различных факторов на распространенность хронических заболеваний среди амбулаторных пациентов хирургического профиля был использован метод дисперсионного анализа.

В третьей главе проанализировано современное состояние хирургической помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы за 2008-2012 гг.

2,75 2,7

2,35 -2,3 -

2,25 -|-,-,-,-,-,

2008 г 2009 г 2010 г 2011 г 2012 г

| врачи-хирурги |

Рис. 1. Обеспеченность учреждений здравоохранения г. Москвы врачами -хирургами за период с 2008 по 2012 гг.(на 10 000 населения)

Анализ данных официальной статистики показал, что обеспеченность хирургами в динамике за анализируемый период уменьшалась. Наиболее высокая обеспеченность была в начале анализируемого периода, за последние два года оставалась стабильно на одном уровне (рис. 1).

Следует отметить, что снижение обеспеченности специалистами хирургического профиля происходило на фоне увеличения абсолютного

хирургов по штатному расписанию учреждений здравоохранения. К примеру, наиболее высокое абсолютное число врачей - хирургов в штатном расписании было в 2011 году, что выше 2008 года на 1,5%.

Наиболее высокая обеспеченность врачами-хирургами по платным медицинским услугам была в 2011 году, к концу 2012 году доля специалистов по данному направлению уменьшилась до 0,7% от числа штатного врачей -хирургов по штатному расписанию амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы.

По данным рисунка 2, такая нестабильность в штате врачей по оказанию платных медицинских услуг, связана с возможностями жителей г. Москвы на их получение.

1,2 1

0,8

0,6 -

0,4 •

0,2 ■

0 -1-1-1-1-1

2008 г 2009 г 2010 г 2011 г 2012 г

j —"^»врачи-шрурги по платным услугам ¡

Рис. 2. Доля врачей - хирургов, оказывающих платные услуги в учреждениях здравоохранения г. Москвы за период с 2008 по 2012 гг.(в % к

числу должностей по штату специалистов поликлиники)

Для большей достоверности снижения доли специалистов хирургического профиля по оказанию платных услуг был проведен анализ обеспеченности коммерческих учреждений здравоохранения г. Москвы врачами-хирургами.

Как представлено на рисунке 3, обеспеченность учреждений здравоохранения г. Москвы врачами-хирургами по оказанию платных медицинских услуг была относительно высокой в 2011 году. За последние четыре года число врачей-хирургов в учреждениях здравоохранения по оказанию платных услуг уменьшилось на 9,4%, относительно предыдущего года - на 29,3%.

Рис. 3. Обеспеченность врачами - хирургами по оказанию платных услуг в учреждениях здравоохранения г. Москвы за период с 2008 по 2012 гг. (на

10 ООО населения г.Москвы)

В ходе исследования поведен анализ обращаемости за хирургической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения г. Москвы за последнее пятилетие (с 2008 по 2012 гг.), который показал возрастание обращаемости населения г. Москвы за хирургической помощью. К примеру, в 2008 году, в расчете на среднегодовое население, составившее 10489644.за хирургической помощью обратилось 52,7% населения.

За отчетный период 2012 года при численности населения 11918053, за хирургической помощью обратилось 51,8%. Незначительное снижение обращаемости за хирургической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения г. Москвы, связано с ростом обращаемости населения в негосударственные медицинские организации.

Таким образом, анализ обращаемости за хирургической помощью в динамике за последние пять лет свидетельствует о нарастающей потребности данного вида специализированной медицинской помощи.

Наиболее высокая обращаемость за анализируемый период наблюдалась в 2012 году: выше относительно предыдущего года на 2,3%. В целом за последние пять лет обращаемость за хирургической помощью выросла на 11,7%. Средний погодовой показатель роста обращаемости был в пределах 3,0% (табл.2).

Среди причин обращения за хирургической помощью населения г. Москвы, от 80,6 (в 2009 г.) до 83,4% (2011 и 2012 гг.) были заболевания хирургического профиля.

Таблица 2

Число посещений хирургов амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы, включая профилактические, за период с 2008 по

2012 гг. (абс. числа)

2008 2009 2010 2011 2012 +/-

Число посещений всего 5526552 5636918 5745431 6032842 6171215 + 11,7%

Анализ оказания хирургической помощи в домашних условиях за последние пять лет показал рост данного вида специализированной медицинской помощи на 19,7% относительно 2008 года. Больше всех хирургическая помощь на дому оказывалась в 2012 году, т.е. в последний год анализируемого периода, что является косвенным признаком ее дальнейшего роста. Средний погодовой прирост показателя оказания хирургической помощи в домашних условиях составил 4,9% (табл. 3).

Таблица 3

Число посещений пациентов на дому врачами — хирургами амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы за период с 2008 по 2012 гг. (абс. числа)

Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 +/-

Число посещений врачами на дому 120468 123888 134903 143662 144238 +19,7%

Данные по оказанию хирургической помощи в домашних условиях, представленные в таблице 3, свидетельствуют о высокой потребности данного вида медицинской помощи. Поскольку обращение за хирургической помощью в домашних условиях возрастает, у медицинских учреждений появляется возможность избежать внутрибольничного инфицирования и сэкономить на содержании койки дневного, либо круглосуточного пребывания.

Наиболее высокая обращаемость за хирургической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения г. Москвы была в 2011 году. Среди причин обращения к врачам - хирургам от 80,6 до 83,4% составили заболевания хирургического профиля. Лишь за последние пять лет обращаемость по поводу хирургических заболеваний выросла на 15,4%.

»поликлиника О на дому

2008 г

2009 г

2011 г

2010 г

0,014

2012 г

Рис. 4. Число посещений к врачам — хирургам в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений и на дому на 1 жителя г. Москвы

Несмотря на то, что оказание хирургической помощи, как в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, так и на дому, возрастает, среднее число средних посещений в расчете на одного жителя г. Москвы меняется не существенно, оставаясь практически на одном уровне. Однако, по сравнению с числом посещений врачей-хирургов в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, оказание медицинской помощи в домашних условиях выросло несколько больше. Вероятно, на среднее число посещений врачей - хирургов на одного жителя г. Москвы повлиял рост, либо снижение численности населения (рис.4).

Для более достоверной информации по использованию малоинвазивных методов хирургического лечения в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, нами проведен анализ числа оперативных методов оказания медицинской помощи населению г.Москвы, из общего числа обратившихся за хирургической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения за период с 2008 по 2012 гг..

Как показало исследование, число оперативных вмешательств в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений было не стабильным, как такового роста, либо стабильного снижения оказываемых оперативных методов лечения населению г. Москвы не наблюдалось. Однако, если смотреть в динамике за последние пять лет, то число проведенных операций в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) населению г. Москвы в целом выросло на 5,5% (с 367329 в 2008 г. до 387415 в 2012 г.). С целью установления истинной доли проводимых оперативных методов лечения в условиях

стационаров дневного пребывания нами проведен сравнительный анализ с учетом всех оперативных методов лечения при амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы.

Согласно данным рисунка 5, из общего числа оперативных методов лечения в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений от 2,7 до 2,9% оперативных лечений населения г. Москвы проводилось в условиях дневных стационаров.

3,05 п ¿.о

з -

2,95 -2,9 -2,85 -2,8 -2,75 -2,7 -2,65 -2,6 -2,55 -

2008 г 2009Г 2010 г 2011 г 2012 г

I * оперативно« леченые ырн дневных стационарах

Рис. 5. Доля операций, проведенных в условиях стационаров дневного пребывания из общего числа операций, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы за период с 2008 по 2012 гг. (%)

При этом максимальная доля оперативных подходов к лечению в условиях дневных стационаров была в 2009 году, что, вероятно, связано с внедрением новой технологии лечения, либо проведением научных исследований по эффективности и возможности использования дневных стационаров для лечения хирургических пациентов.

Четвёртая глава посвящена результатам медико-социологического исследования состояния здоровья и образа жизни амбулаторных пациентов с хирургической патологией.

Изучение потоков пациентов, получавших амбулаторно-поликлиническую хирургическую помощь, с учетом места их проживания, выявило, что наибольший удельный вес в структуре приходится на пациентов, постоянно проживающих в г. Москве (79,8%).

Распределение по социальной принадлежности респондентов основной и контрольной групп следующее: служащие - 35,8%; работники частных структур - 29,8%; рабочие - 15,6%; остальная часть была представлена учащимися и пенсионерами (рис. 6). _

га служащие

га работники частнь

структур я учащиеся

83 рабочие

пенсионеры

Рис. 6. Структура распределения пациентов хирургического профиля по социальному положению (в % к итогу).

Выявлены различия в частоте выявленной хирургической патологии в зависимости от профессий. Наиболее часто к врачу-хирургу обращались служащие и работники частных структур (35,8% и 29,8% соответственно). Установлено, место работы и занимаемая должность у 54,6% мужчин и женщин обоих групп наблюдения соответствует полученному образованию. Результаты | изучения социально-гигиенической характеристики обследованного контингента показали, что их средний возраст составил 46,8±0,5 лет.

Оценка производственно-трудовой активности обследованного контингента показала, среди пациентов основной группы в сравнении с группой контроля в 1,6 раза достоверно (р < 0,01) ниже удельный вес лиц с высоким уровнем производственно-трудовой активности (18,2% против 29,3%) I и выше тех, у кого производственно-трудовая активность была оценена как "низкая" (13,7% против 8,4%). Использование балльной оценки внетрудовой деятельности выявило, что лиц с высоким уровнем активности в быту среди пациентов основной группы наблюдения в 2,2 раза достоверно меньше в сравнении с контрольной группой (11,7% против 25,9%), а с низким уровнем - в 1,8 раза больше (22,4% против 12,7%). Аналогичная закономерность имеет место среди мужчин и женщин основной и контрольной групп.

Изучение социально-гигиенических аспектов образа жизни исследуемой группы на основании однофакторного дисперсионного анализа для качественных признаков позволило установить, что наибольшее долевое участие в формировании патологических состояний у пациентов хирургического профиля занимает низкий уровень медицинской активности (33,8%), следующие места в ранговом порядке распределены следующим образом: напряжённый морально-психологический климат в семье и трудовом коллективе (26,2%); производственно-трудовая активность (16,7%); внетрудовая деятельность (11,6%) (рис. 7).

Я медицинская активность

Ш морально-

психологический климат 18 производственно-трудовая активность

Рис. 7. Распределение пациентов в зависимости от факторов образа жизни (в % к итогу).

Изучение уровня общей заболеваемости пациентов хирургического профиля позволило установить, что его величина превышает аналогичный показатель по данным официальной статистики за 2008г. (2073,1%о против 1188,2%о), что обусловлено особенностями выбора объекта наблюдения. При этом отмечена основная тенденция более высокого уровня заболеваемости среди женщин по сравнению с мужчинами (соответственно 2231,7%о и 1914,4%о). В то же время, если среди мужчин уровень заболеваемости увеличивается с 1015,9%о (20-30 лет) до 3122,6%о (50 лет и старше), то среди женщин этот показатель возрастает лишь с 1158,4%0 (20-30 лет) до 3435,9%о (50 лет и старше). Иными словами уровень заболеваемости в зависимости от возраста у мужчин выше, чем у женщин, темп прироста соответственно составил 207,4% против 196,6%.

Сравнение уровня общей заболеваемости обследованного контингента выявило дополнительно 702 заболевания в расчете на 1000 пациентов

хирургического профиля, что следует учитывать при выборе адекватной терапии. При этом выявлено увеличение болезней системы кровообращения на 250,9%, мочеполовой системы на 262,1%, костно-мышечной системы на 55,5%, травм на 18,8% и новообразований на 18,6%». В тоже время практически не выявлено дополнительных заболеваний органов пищеварения и болезней кожи и подкожной клетчатки.

В структуре медицинской помощи при хирургической заболеваемости наибольшую долю составили перевязки послеоперационной раны 1 и 2 категорий сложности (31,2 и 28,5% соответственно), далее шло лечение гнойно-воспалительных процессов различной категории сложности, т.е. каждый шестой больной был у врача по поводу данного заболевания (рис. 8).

При изучении структуры общей заболеваемости отмечено, что первые семь мест у мужчин и женщин среди всей выявленной патологии представлены болезнями органов пищеварения, новообразованиями, болезнями системы кровообращения, костно-мышечной системы, мочеполовой системы, психическими расстройствами и травмами. На перечисленные классы болезней приходится от 84,0% у женщин до 86,9% у мужчин.

16,7 13,5

® хирургическое лечение ГВП 1 кат. Сложности Ш хирургическое лечение ГВП 2 кат. Сложности ® хирургическое лечение ГВП 3 кат. Сложности

перевязка послеоперационной раны 1 кат. Сложности перевязка послеоперационной раны 2 кат. Сложности

Рис. 8. Структура медицинской помощи при хирургических заболеваниях среди обследованных пациентов (в % к итогу).

Хроническая заболеваемость обследованного контингента колеблется от 932,4%о до 1861,7%о в зависимости от возраста. Удельный вес длительно и часто болеющих (ДЧБ) среди обследованных пациентов составил 19,1%. Сочетание нескольких хронических заболеваний отмечено у большинства пациентов (76,8%) с хронической патологией. Среди мужчин наиболее часто встречаются хронические заболевания органов пищеварения, являющееся

основной причиной получения амбулаторно-поликлинической хирургической помощи и сочетающееся ишемической болезнью сердца, артритами, артрозами и спондилезами, последствиями перенесенных ранее травм, среди женщин - с гипертонической болезнью, гинекологическими заболеваниями, входящими в класс болезней мочеполовой системы, психическими расстройствами. В группе пациентов-женщин сочетанность патологии наблюдалась достоверно (р < 0,01) в 1,4 раза чаще, чем у мужчин.

Использование объективных и субъективных критериев оценки здоровья обследованного контингента и результатов персонифицированного анкетирования пациентов дало возможность сформировать 4 группы здоровья. Установлено, что по объективным данным распределения на группы здоровья большая часть пациентов имеет 3-ю группу здоровья (44,2%) и почти каждая четвертый-пятый (23,9%)) пациент отнесен к 4-й группе здоровья, что связано с особенностями отбора статистической совокупности. В то же время сами пациенты достоверно (р < 0,001) чаще в 1,6 раза относили себя к лицам с удовлетворительным состояние здоровья (или 2-я группа здоровья) и реже (р < 0,01) в 1,4 раза оценивали свое здоровье как неудовлетворительное.

Анализ распределения на группы здоровья по объективным и субъективным критериям выявил, что мужчины более мнительны в отношении оценки своего здоровья по сравнению с женщинами. Так, у 43%) мужчин, считающих свое здоровье "плохим" или "неудовлетворительным", по объективной оценке были отнесены к 1-ой или 2-ой группам здоровья. В тоже время 44,1% женщин, имеющих 3-ю или 4-ю группы здоровья, оценивали свое здоровья как "хорошее" или "удовлетворительное". В связи с этим самооценку пациентами своего здоровья целесообразно использовать для определения их психоэмоционального состояния, которое отражается на течении имеющихся соматических заболеваний, поэтому своевременный учет этих состояний, проведение оздоровительных мероприятий общеукрепляющего характера позволяет предотвратить возникновение патологического процесса и его осложнения.

В рамках исследования были изучены факторы образа жизни, способствующие снижению хирургической заболеваемости обследованного контингента. С целью определения роли и влияния образа жизни, как в целом, так и отдельных его сторон на состояние здоровье обследованного контингента были составлены репрезентативные статистически неравномерные комплексы для качественных признаков по производственно-трудовой и медицинской активности и проведен полный корреляционный анализ и многофакторный дисперсионный анализ. С помощью перечисленных методов анализа была рассчитана и оценена степень взаимосвязи между разнообразными признаками,

характеризующими образ жизни и состояние здоровья, а так же долевое участие факторов образа жизни в формировании здоровья. Учитывая, что влияние изученных факторов образа жизни практически идентично среди мужчин и женщин, являющихся пациентами хирургических отделений, то анализ состояния здоровья в связи с факторами образа жизни рассматривается по всей выбранной статистической совокупности.

Наибольшее долевое участие в формировании, как патологических процессов, так и оптимальных показателей состояния здоровья принимает медицинская активность (33,8%-36,5%). Далее в ранговом порядке в соответствии с долевым позитивным или негативным воздействием на здоровье обследованного контингента следуют такие факторы как: морально-психологический климат в семье и трудовом коллективе (26,2%-24,6%); производственно-трудовая активность (16,7%-15,8%); внетрудовая деятельность (11,6%-12,1 %) и социокультурная активность (6,8%-5,9%). Факторы, которые не были учтены при проведении исследования, составили от 4,9% до 5,1%.

Распределение факторов образа жизни в ранговом порядке в зависимости от силы влияния на формирование неблагоприятных показателей здоровья пациентов хирургических отделений нашло отражение в таблице 4.

Таблица 4

Распределение основных характеристик образа жизни, оказывающих влияние на формирование неблагоприятных показателей здоровья амбулаторных пациентов хирургического профиля

Характеристики образа жизни Сила влияния уЬт Критерий достоверности "р"

Низкий уровень медицинской активности 0,723 + 0,0024 <0,001

Неудовлетворительный морально-психологический климат в семье и на работе 0,568 ± 0,0024 <0,001

Низкий уровень производственно-трудовой активности 0,472 + 0,0026 < 0,001

Низкий уровень деятельности в быту 0,378 ± 0,0028 < 0,001

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее сильное влияние на формирование неудовлетворительных и плохих показателей здоровья оказывает низкий уровень медицинской активности, сила и влияние

которой достоверна и определяется корреляционным отношением (У= 0,723, ш= ±0,0024, р< 0,001).

Определенный интерес представляет анализ состояния здоровья пациентов в связи с оценкой их образа жизни. Данные, представленные в таблице 5, свидетельствуют о том, что в группе пациентов, ведущих здоровый образ жизни, преобладают лица с первой (68,2%) и второй (57,4%) группами здоровья, а среди тех, у кого отмечен нездоровый образ жизни - пациенты с третьей и четвертой группами здоровья (33,1%). Между показателями здоровья пациентов и характером образа жизни установлена достоверная корреляционная зависимость, равная г ~ +0,736, ш -±0,0022, р < 0,001.

Таблица 5

Распределение пациентов по группам здоровья в зависимости от оценки их образа жизни (в %)

Группы здоровья Оценка образа жизни Итого:

ЗОЖ с незначит, отклонениями ЗОЖ со значит, отклонениями Нездоровый образ жизни

Первая 68,2 28,4 3,4 100,0

Вторая 57,4 37,2 5,4 100,0

Третья 3,5 63,4 33,1 100,0

Всего 48,1 40,5 11,4 100,0

Таким образом, с помощью дисперсионного анализа однофакторных комплексов для качественных признаков были выявлены наиболее значимые факторы образа жизни, влияющие на формирование неудовлетворительных показателей здоровья исследуемого контингента. Учитывая, что более 60% от общего влияния факторов образа жизни приходится на медицинскую активность и морально-психологический климат в семье и на работе, то основной акцент при разработке оздоровительной программы среди обследованного контингента пациентов был сделан на оптимизации этих факторов. Среди показателей, характеризующих перечисленные выше виды деятельности, преобладают такие, выполнение которых зависит только от желания и убежденности самих пациентов в необходимости сохранения своего здоровья и состоит в том, чтобы активизировать позитивные и нивелировать негативные характеристики образа жизни.

В пятой главе дана оценка деятельности амбулаторного хирурга и приведены результаты оценки пациентами качества оказываемой амбулаторной хирургической помощи.

Амбулаторный прием занимает большую часть рабочего времени хирургов поликлиники. Среднегодовое плановое число посещений хирургического кабинета (на 1 врачебную должность) составляет 6498 посещения, а фактическое - 12438, причем в течение последних трех лет эти показатели постоянно растут. План посещений хирургического кабинета ежегодно перевыполняется: 2008 г. - 178,2%, 2010 г. - 172,7%. 2012 г. -207,0%, в связи с чем хирурги работают с постоянной перегрузкой.

Среди всех посещений, связанных с заболеванием, 47,9% составляют первичные обращения, 37,5% - посещения в связи с продолжением или завершением лечения, 5,6% посещений осуществляются для открытия (закрытия, продолжения) листка нетрудоспособности, 4,4% - для оформления документов на МСЭК, 2,2% составляют плановые посещения диспансерной группой, а 0,8% - посещения для оформления санаторно-курортного лечения. Среди посещений с профилактической целью 27,9% составляют посещения в связи с профилактическим осмотром диспансерной группы, 19,2% - в связи с осмотром при поступлении на работу (учебу), 7,8% - для получения различных справок и 45,1 % - прочие профилактические посещения.

Хирургами кабинета ежегодно проводится в среднем 654 амбулаторных оперативных вмешательства и манипуляции, в т.ч.: вскрытие гнойных образований (34,7%), удаление фибром, липом, гигром (21,0%), различные виды блокад (15,0%), удаление вросшего ногтя (9,9%), обработка и ушивание ран, обработка гематом (5,1%), манипуляции при бурситах (4,2%), удаление бородавок (2,9%) и прочие операции и манипуляции (7,2%).

Ряд заболеваний приводит не только к временной, но и стойкой утрате трудоспособности. Показатель первичного выхода на инвалидность по заболеваниям хирургического профиля в 2012 г. составил 0,8 на 10 тыс. населения. Среди лиц, впервые признанных инвалидами, 10,7% были признаны инвалидами первой, 57,1% - второй и 32,2% - третьей группы. Основными инвалидизирующими заболеваниями явились онкологические заболевания (35,7%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (32,1%), последствия травм (25,0%) и варикозная болезнь (7,2%).

Проведенный хронометраж показал, что в среднем на амбулаторном приеме хирург затрачивает на одного пациента 26,79 минуты, что значительно превышает плановые показатели. Дольше всего длятся первичное посещение по поводу заболевания - 28,56 мин. и посещение по поводу оформления на МСЭК - 28,03 мин. На повторное посещение в связи с заболеванием уходит в среднем 25,21 мин., а на посещение с профилактической целью - 25,39 мин. На прием женщин при всех поводах посещений уходит больше времени (в среднем на

2,56 мин.)» чем мужчин, особенно существенна эта разница (9,47 мин.) при посещениях в связи с оформлением на МСЭК.

Больше всего времени амбулаторный хирург тратит на оформление документов - 16,1 мин., или 26,8% времени приема, и на дачу советов и рекомендаций - 9,5 мин., или 15,8% времени приема. На сбор анамнеза у врача уходит в среднем 25,5% времени приема (15,3 мин.), на осмотр - 9,3% времени (5,6 мин.), на проведение лечебных мероприятий - 9,8% (5,9 мин.), а непроизводительные затраты (телефонные разговоры, отлучки из кабинета и т.п.) - 19,8% времени (11,9 мин.).

Проведенная экспертная оценка обоснованности посещения хирурга показала, что большая часть посещений была полностью (87,2%) или частично (12,4%) обоснованной. Лишь 0,4% посещений можно было признать необоснованными. Однако, по мнению экспертов, 6,6% посещений мог бы обслужить участковый терапевт, 5,4% - врач другой специальности, а 0,8% -средний медицинский работник. Таким образом, при более рациональной организации можно было бы сократить объем приема у хирурга на 12,8%.

Наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих без нарушений функций систем и органов дают медицинские осмотры. Периодические медицинские осмотры направлены на динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих, своевременное выявление начальных признаков общих и профессиональных заболеваний, препятствующих продолжению работы по специальности, их профилактику. В результате проведенных медицинских осмотров хирургом были выявлены заболевания или отклонения от нормы у 26,4% осмотренных, в том числе у 2,3% - два заболевания, у 1,2% - три заболевания и более. Удельный вес женщин, имеющих заболевания, выявленные в ходе медицинского осмотра, оказался выше, чем мужчин, - 30,2% против 21,3%).

Уровень заболеваемости, выявленной в результате медицинских осмотров составил 295,1%о, Причем патологическая пораженность женщин оказалась в 1,8 раза выше, чем мужчин (378,6%о против 210,9%о). Столь высокий уровень патологической пораженности обусловлен, в основном, старшими возрастными группами осмотренных. Так, если уровень заболеваемости населения в возрасте до 30 лет составлял всего 118,5%о, то к возрасту 30-39 лет он увеличивается до 188,5%о, к возрасту 40-49 лет - до 421,9%о, а в возрастной группе 60 лет и старше он уже составлял 679,1%о.

Перечень заболеваний, выявляемых в ходе медицинских осмотров, весьма ограничен. В структуре заболеваемости почти половину составляет варикозная болезнь нижних конечностей (рис.9), на долю которой приходится 48,9% всех

заболеваний. На втором месте находится геморрой (18,8%), на третьем -деформирующий артроз (9,5 %), далее идут грыжи (7,8%), в основном пупочные, и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (6,3%).

18,8

□ варикозная болезнь ЕЗ геморрой

□ деформирующий артроз

□ облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей ^ грыжи

£3 прочие

Рис. 9. Структура заболеваемости, выявленной на профилактических осмотрах, (в % к итогу)

В результате проведенных осмотров было установлено, что 25,9% осмотренных подлежали диспансерному наблюдению в связи с хроническими заболеваниями хирургического профиля, 5,9% требовалось стационарное и 5,1% - амбулаторное лечение, 4,9% для уточнения диагноза необходимо было провести дополнительное обследование. В плановом оперативном лечении нуждалось 10,0% больных.

При формировании имиджа медицинского учреждения разного уровня подчинения, играющего большую роль в маркетинговой деятельности, особую роль занимает уровень удовлетворенности пациентов качеством получаемых медицинских услуг. От степени удовлетворенности медицинской помощью, от того впечатления, которое производит учреждение и медицинский персонал во время лечения на пациента, зависит как их повторное обращение в случае необходимости в это ЛПУ, так и характер информации о нем, которую будет распространять пациент среди близких и знакомых. Удовлетворенность пациентов качеством оказанной медицинской помощи определяется целым комплексом факторов: эффективностью лечебно-диагностических мероприятий, доступностью медицинской помощи, степенью соблюдения медицинским персоналом деонтологических норм и т.д.

Проведенное анкетирование показало, что 25,6% амбулаторных пациентов добираться до поликлиники неудобно, причем с возрастом удельный

26

вес таких респондентов возрастает (до 30 лет - 19,7%, 60 лет и старше - 37,8%). Это и понятно, так как молодые люди, по сравнению с пожилыми, во-первых, чувствуют себя более комфортно в общественном транспорте, а во-вторых, чаще используют личный транспорт для посещения поликлиники. По мнению подавляющего числа респондентов (97,3%), график работы хирургов удобен для пациентов, и только 2,7%) считают его неудобным. 69,1% респондентов отмечают, что попасть на прием к хирургу всегда легко.

Помимо доступности амбулаторного приема, важным элементом качества является доступность лабораторных и инструментальных исследований. На трудности, возникшие при проведении назначенных хирургом анализов, обследований указали 9,5% респондентов. Пациенты чаще всего отмечали, что им сложно было провести УЗИ (39,5% из тех, кто указал на возникшие трудности), ЭКГ (23,4%), рентгенологическое обследование (20,8%), у 4,7% возникли проблемы при проведении ФГДС и биохимического анализа крови, у 6,4% - при проведении других лабораторных и инструментальных исследований (допплерография, ФЛС и др.).

Анкетирование показало, что с перечнем платных услуг, предоставляемых поликлиникой, были ознакомлены 65,6% пациентов, в то время как 34,4%о с таким перечнем ознакомлены не были. Более половины пациентов (51,1%) считают, что предоставляемые дополнительные платные услуги для них дороговаты, а 4,5% ответили, что для них существующая стоимость дополнительных услуг просто недоступна, и лишь 44,7% считают их стоимость приемлемой. Чаще приемлемой считают стоимость услуг пациенты в возрасте 30-39 лет (63,4%) и 40-49 лет (26,9%), то есть именно тех возрастных групп, которые наиболее высоко оценивают материальное положение своей семьи.

Несмотря на то, что, как указывалось ранее, ожидать приема хирурга большинству больных приходится недолго, очереди на прием к хирургу существуют, однако 44,8% считают, что эта проблема в поликлинике стоит не очень остро, а 55,2% в этом вообще не видят проблемы.

В то же время, вызвать хирурга на дом достаточно сложно. Из всех респондентов 7,4% указали, что эта проблема в поликлинике стоит остро, 16,8% - что не очень остро, а 7,5% - что такой проблемы нет. Однако 60,2% затруднились ответить на этот вопрос, что вполне понятно, так как далеко не все больные сталкиваются с необходимостью вызова хирурга домой. Поэтому мы посчитали целесообразным оценить эту проблему, исключив тех, кто затруднился с ответом. В таком случае картина получается совсем другая. Из тех, кто сталкивался с необходимостью вызова хирурга домой, только 25,7% не видят в этом проблемы, а 24,7% полагают, что эта проблема стоит остро, и половина (50,4%) считает, что такая проблема есть, хотя стоит она и не очень

остро. Таким образом, 76,7% из тех, кто сталкивался с необходимостью вызова хирурга на дом, видят в этом проблему.

Важнейшим индикатором наличия проблем в отрасли здравоохранения является удовлетворенность пациентов работой отрасли. Анкетирование амбулаторных пациентов с хирургической патологией показало, что качество оказанной им медицинской помощи, отношение к ним врачей и свое доверие врачам ЛПУ по месту жительства пациенты оценивают невысоко (средние оценки по 5-балльной системе - 4,15, 4,2 и 4,0 соответственно), таблица 6.

Таблица 6

Удовлетворенность пациентов оказанными медицинскими услугами по

пятибалльной системе (в % от обращавшихся в различные ЛПУ)

Параметры Средняя оценка

Получение бесплатной медицинской помощи в государственных ЛПУ Платные услуги в государственных ЛПУ

Качество оказанной медицинской помощи 4,15+0,21 5,0+0,20

Отношение врачей к пациенту 4,2+0,18 5,1+0,19

Доверие к врачу 4,0+0,21 4,2+0,22

Качество медицинской помощи, оказанной в рассматриваемых ЛПУ и отношение к ним врачей этих клиник пациенты хирургического профиля оценили выше (р<0,01), а доверие к врачам при получении как бесплатной медицинской помощи, так и при получении платных услуг в тех же рассматриваемых клиниках было невысоким.

Проведенный расчет индекса удовлетворенности пациентов качеством хирургической помощи показал его весьма высокий уровень - 89,9%о, причем уровень удовлетворенности мужчин был несколько выше, чем женщин (91,4% против 88,3%). Величина индекса удовлетворенности во всех возрастных группах до 60 лет существенно не различалась и была выше 90%, однако удовлетворенность пациентов в возрасте 60 лет и старше оказалась значительно ниже - всего 81,5%.

Шестая глава посвящена разработке предложений и мероприятий по оптимизации работы медицинских учреждений амбулаторно-поликлинического типа первого уровня на достижение наиболее высоких показателей здоровья пациентов хирургического профиля.

Наиболее значимым видом инновационной деятельности является совершенствование медицинских технологий, поскольку именно они

определяют развитие других новаций, используемых в лечебном учреждении. Одним из основных этапов инновационной деятельности исследуемого лечебно-профилактического учреждения является внедрение новейших медицинских технологий, касающихся диагностических, лечебных и оздоровительных мероприятий. Оснащенность городской поликлиники современным оборудованием для проведения лучевой и ультразвуковой диагностики, для выполнения клинических, серологических и бактериологических анализов крови и мочи, копрологического исследования, результаты бактериологического и серологического, гистологического и цитологического, а также биохимического исследования биологических жидкостей и тканей, промывных вод и т.д. дает возможность своевременно диагностировать патологический процесс, осуществлять этиопатогенетическое лечение и реабилитацию в оптимальных условиях.

Однако внедрение современных высокотехнологичных методов обследования и лечения требует от органов управления здравоохранения серьезных капиталовложений на техническое перевооружение поликлиник, особенно первого уровня, и подготовку высококвалифицированных кадров высшего и среднего звена. Кроме того, использование медицинских инноваций в работе хирургических отделений поликлиник второго уровня требует современного оснащения медицинским оборудованием не только профильных отделений, но и отделения функциональной, лучевой и компьютерной диагностики, которые образуют единый диагностический комплекс.

В частности, за последние 5 лет рассматриваемые поликлиники, относящиеся к 1-му и 2-му уровню оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, были оснащены помимо обычного оборудования (Шг-аппарат, УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ и др.) компьютерным томографом, маммографом, аппаратом для ядерно-магнитного резонанса. Это дало возможность своевременно диагностировать инфекционные, онкологические, эндокринные и другие заболевания, а так же иммунодефицитные состояния, что особенно важно при оказании хирургическим больным медицинской помощи, не только оперативной, но и консервативной. При этом отмечено сокращение продолжительности обследования пациентов хирургических отделений поликлиник первого уровня, которая составила в среднем 3,6±0,1 дня (2012г.), что достоверно (р < 0,001) ниже аналогичного показателя в 2008г. (5,1 ± 0,2 дней). Это привело к сокращению сроков до момента госпитализации в стационарное отделение для оказания специализированной хирургической помощи и, соответственно, сокращению процента расхождения в диагнозе с 4,8% в 2008 г. до 1,7% в 2012 г.

Одновременно с улучшением качества диагностики внедрение современных медицинских технологий дает возможность увеличить объем медицинских услуг, получаемых амбулаторными пациентами хирургических отделений. Так, за исследуемый период объем всех видов диагностического обследования пациентов возрос в среднем в 1,4 раза. В том числе темп прироста объема исследований с помощью методов функциональной диагностики - 157,7%, эндоскопических методов -105,3%, радиоизотопное сканирование - 53,3%, лабораторной диагностики - 40,4%, УЗИ - 22,8%, компьютерной томографии - 23,5%, рентгеновских установок составил 13,5% (таблица 7).

Таблица 7

Динамика частоты проведения диагностических исследований амбулаторным пациентам хирургических отделений (на 100 пациентов)

Вид исследования Годы наблюдения Темп прироста в(%)

2008 2009 2010 2011 2012

Ш1 193 194 199 212 219 13,5

Эндоскопия 38 42 48 56 78 105,3

УЗИ 79 83 87 92 97 22,8

Лабораторная диагностика 473 551 558 562 664 40,4

Функциональная диагностика 71 76 79 162 183 157,7

Компьютерная томогоасЬия 34 38 39 40 42 23,5

Радиоизотопное сканирование 15 19 18 21 23 53,3

Следует отметить, что внедрение новых технологий в поликлиниках первого и второго уровня позволило сократить предоперационную подготовку. Так, если при больших плановых хирургических вмешательствах дооперационный лаг составляет 4,4±0,2 дня, то при эндоскопических операциях в дневном стационаре его величина не превышает 3,1 ±0,2 дня, различие статистически достоверно, р < 0,05. Кроме того, использование малоинвазивных эндоскопических операций позволяет сократить и послеоперационный период в среднем на 3,2 ± 0,2 дней, сократить расход антибактериальных и обезболивающих препаратов и в связи с этим уменьшить стоимость лечения, а так же достичь наиболее полноценной реабилитации

больных и соответственно высокого качества жизни у больных, наблюдающихся в последствие у хирурга в поликлинике.

Наши исследования показали, что средняя стоимость пациенто-дня при хирургических заболеваниях варьирует. Выявилась наибольшая стоимость пациенто-дня консервативного лечения основных хирургических вмешательств, проводимых в амбулаторно-поликлинических условиях, которая составила 589,1 и 1048,5 рублей в зависимости от проведённой манипуляции.

Следует отметить, что наблюдалось увеличение стоимости пациенто-дня в дневном стационаре при сочетании таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, аномалии развития мочеполовых органов с другим урологическим заболеванием, а также при выполнении дополнительных оперативных вмешательств, не требующих пребывания в дневном стационаре и которые можно проводить при амбулаторном приёме у врача-хирурга в поликлинике.

Для выполнения в амбулаторных условиях нами определены заболевания, оперативное вмешательство при которых не требует нахождения в дневном стационаре и возможно в амбулаторных условиях при приёме у врача-хирурга.

К которым относятся:

1. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний.

2. Удаление накожных образований путём лазеродеструкции (таблица 8).

Были проведены расчёты и получилось, что в среднем за месяц таких оперативных вмешательств осуществляется более 50, что доказывает экономию средств при выполнении этих операций в условиях поликлиники при приёме у врача-хирурга в размере 611 х 50 = 30550 рублей в месяц при оказании бесплатной медицинской помощи в государственных ЛПУ и 3190 х 50 = 159500 рублей в месяц при оплате по системе платных медицинских услуг в государственных поликлиниках.

Одним из направлений оптимизации показателей здоровья должно являться предоставление пациентам права не только выбора врача, медицинского учреждения, но и права на участие в процессе принятия решений, связанных с выбором методов диагностики, лечения и оздоровления. При этом проведение оздоровительных мероприятий в значительной мере связано с формированием здорового образа жизни, что, в свою очередь, диктует необходимость получения пациентами знаний о здоровом образе жизни, о методах его формирования и навыков по его реализации. Интерактивное лечения основано на том, что каждый врач информировал и затем обучал своих пациентов навыкам здорового образа жизни в соответствии с принадлежностью

их к определенной возраетно-половой группе и особенностями исходного состояния здоровья (Лисицын Ю.П., Нестеренко Е.И., 2002).

Таблица 8

Экономические затраты амбулаторно-поликлннической

хирургической помощи при приёме у хирурга и в дневном стационаре (в рублях) при лечении путём оказания платных медицинских услуг в

Вид операции Длительность Лечения (в днях) Стоимость пациенто-дня (руб.) Стоимость лечения Стоимость амбулатор ного приёма Общая сумма экономш (руб.)

Лечение путём оказания платных медицинских услуг в государственных поликлиниках

Лечение гнойно- воспалительных заболеваний 1 2800 2800 1480 1320

Удаление накожных образований путём лазеродеструкции 1 3100 3100 1230 1870

Лечение путём оказания бесплатной медицинской помощи

Лечение гнойно- воспалительных заболеваний 1 560,2 560,2 134,6 425,6

Удаление накожных образований путём лазеродеструкции 1 320,0 320,0 134,6 185,4

Кроме того, были разработаны критерии ко всем представленным 5 модулям (питание, двигательная активность, режим отдыха и работы, самомассаж, психологическая саморегуляция), способствующие формированию навыков здорового образа жизни у обследованного контингента. Все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от степени использования ими оздоровительных технологий, составляющих основу интерактивного лечения. Примерно каждый третий пациент активно включился в систему интерактивного оздоровления (32,1%), 40,3% больных считали для себя возможным использовать рекомендации по здоровому образу жизни, но не в полном объеме, и 27,6% обследованных не считали нужным их

32

выполнять. Статистически достоверных различий в распределении пациентов-мужчин и пациентов-женщин на группы в зависимости от степени использования интерактивного лечения не выявлено, однако в целом женщины чаще применяли интерактивное оздоровление.

Анализ результативности внедрения программы интерактивной терапии среди пациентов хирургического профиля показал, что среди пациентов, применявших рекомендации по здоровому образу жизни в полном объеме, средняя длительность пребывания в стационаре достоверно (р<0,01) ниже в сравнении с теми, кто не считал нужным участвовать в интерактивном лечении, и составила соответственно 5,6±0,6 дня и 8,9+0,6 дня. Установлено также, что выполнение обследованным контингентом рекомендаций по здоровому образу жизни наряду с использованием традиционных методов лечения (хирургическое и медикаментозное) показало, что среди пациентов, применявших интерактивное оздоровление, имело место достоверное (р < 0,01) снижение в 2,0 раза удельного веса лиц с выписанных без положительной динамики и в 2,2 раза удельного веса лиц, отметивших плохое самочувствие при выписке.

В ходе исследования было доказано, что одним из критериев эффективности внедрения различных инновационных процессов может служить оценка качества оказываемой медицинской помощи, которая складывается из внутреннего и внешнего контроля, основанных на использовании объективных и субъективных критериев.

Внутренняя система оценки качества медицинской помощи пациентам лечебно-профилактического учреждения включает в себя оценку уровня качества медицинской помощи, основанную на определении для каждого обратившегося в лечебное учреждение соответствия конечных результатов воздействия комплекса медицинских мероприятий (диагностических и лечебных, реабилитационных и оздоровительных, профилактических) ожидаемым. Эта оценка носит интегральный характер, учитывающий не только степень выраженности медицинских мероприятий, но и характеристики здоровья (объективную и субъективную) данного пациента.

Интегральная оценка результата лечения больного рассчитывалась по модифицированной нами общеизвестной формуле расчета уровня качества медицинской помощи пациентам (УКМПп).

Внедрение в хирургические отделения городской поликлиники и активное применение лечебно-диагностических технологий

инновационного характера привело к положительной динамике показателей, характеризующих состояние здоровья пациентов и деятельность профильных отделений.

Выявлено, что за период с 2008г. по 2012г. достоверно (р < 0,001) увеличился удельный вес пациентов, выписанных из дневного стационара с выздоровлением (с 56,5% до 64,8%о) и улучшением (с 22,4% до 24,9%) из числа пациентов, прошедших через хирургические отделения поликлиники первого уровня. Установлено, что за исследуемый период объем всех видов диагностического обследования пациентов возрос в среднем в 1,4 раза, в том числе с помощью методов функциональной диагностики на 157,7%, эндоскопических методов - на 105,3%, лабораторной диагностики - на 40,4%, УЗИ - на 22,8%. При этом,-отмечено достоверное (р < 0,001), что привело к сокращению средней продолжительности обследования пациентов хирургических отделений поликлиник, с 5,1± 0,2 дней (2008г.) до 3 6±0 1 дня (2012г.).

Установлен достоверный рост показателя амбулаторной хирургической активности с 78,6% (2008г.) до 83,8% (2012г.), что позволило увеличить число прооперированных больных в среднем на 392 пациента в год или на 1813 пациентов за 5 последних лет.

Одним из обобщающих критериев эффективности использования комплекса различных инноваций медицинского характера (лечебно-диагностических и оздоровительных), может служить оценка качества оказываемой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, основанная на объективных и субъективных критериях. Изучение динамики показателя УКМПотд в исследуемых хирургических отделениях базовых ЛПУ выявило рост на 11,3%.

Таким образом, предложенные малозатратные и эффективные мероприятия позволяют решить триединую задачу, которая заключается в развитии:

специализированной хирургической амбулаторной помощи;

системы платных медицинских услуг на принципах социально ответственного ценообразования, что в условиях специфики государственного ЛПУ неизбежно и заложено в его основополагающих принципах деятельности;

совершенствование преемственности многоуровневой системы оказания первичной медико-санитарной и стационарной помощи.

В целом все предложенные и внедрённые медицинские инновации, осуществляемые в хирургических отделениях взятых под наблюдение амбулаторно-поликлинических учреждений и заключающиеся в использовании не только традиционных методов лечения, но и нетрадиционном подходе к мотивации самосохранительного поведения в поликлиниках первого уровня починения, оказывают положительное воздействие не только на

функционирование амбулаторно-полиюгинической службы, но и на показатели здоровья пациентов, имеющих хирургическую патологию.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ обращаемости населения за хирургической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения г. Москвы за последние пять лет свидетельствует о высокой потребности данного вида специализированной медицинской помощи среди населения г. Москвы. Среди причин обращения к врачам - хирургам от 80,6 до 83,4% составили заболевания хирургического профиля. Лишь за последние пять лет обращаемость по поводу хирургических заболеваний выросла на 15,4%. Выросла также доля хирургической помощи, оказанной в домашних условиях на 19,7%.

2. За анализируемый период выявлена потребность оперативных методов лечения в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, свидетельством которой является среднегодовой темп прироста проведенных операций в амбулаторно-поликлинических условиях на 1,4%, в условиях дневных стационаров на 4,6%, что также свидетельствует о потребности данного вида специализированной медицинской помощи и говорит о необходимости дальнейшего совершенствования деятельности дневных стационаров.

3. Изучение потоков пациентов, получавших амбулаторно-поликлиническую хирургическую помощь, с учетом места их проживания, выявило, что наибольший удельный вес в структуре приходится на пациентов, постоянно проживающих в г. Москве (79,8%). Наиболее часто к врачу-хирургу обращались служащие и работники частных структур (35,8% и 29,8% соответственно); средний возраст амбулаторных пациентов хирургического профиля составил 46,8±0,5 лет.

4. Наибольшее долевое участие в формировании патологических состояний у пациентов хирургического профиля занимает низкий уровень медицинской активности (33,8%), что говорит о необходимости фиксирования факторов риска хирургической патологии у пациентов и проведении антифакторной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

5. Изучение уровня общей заболеваемости пациентов хирургического профиля показало, что его величина превышает аналогичный показатель по данным официальной статистики на 2012г. (2073,1%о против 1188,2%о), что обусловлено особенностями выбора объекта наблюдения. В структуре хирургической заболеваемости наибольшую долю составили перевязки послеоперационной раны 1 и 2 категорий сложности (31,2 и 28,5% соответственно), далее шло лечение гнойно-воспалительных процессов

различной категории сложности, т.е. каждый шестой больной был у врача по поводу данного заболевания.

6. Хирурга поликлиники работают с большой перегрузкой, что связано как с превышением плана посещений. Большая часть времени приема уходит на оформление документов - 22,6%, одевание и раздевание больного - 21,1%, дачу советов и рекомендаций -16,7%., что говорит о необходимости сокращении нагрузки врача-хирурга на приёме и более рациональной организации хирургического приема.

7. Несмотря на общую высокую оценку пациентами удовлетворенности качеством хирургической помощи, больным достаточно сложно вызвать хирурга на дом, многим неудобно добираться до поликлиники, части больных не всегда просто провести лабораторные и инструментальные исследования, недоступны дополнительные платные услуги, почти треть не знают стоимости и перечня этих услуг.

8. Внедрение в хирургические отделения городской поликлиники и активное применениелечебно-диагностических мероприятий инновационного характера привело к положительной динамике показателей, характеризующих состояние здоровья пациентов и деятельность профильных отделений: за период с 2008г. по 2012г. достоверно увеличился удельный вес пациентов, выписанных из дневного стационара с выздоровлением и улучшением из числа пациентов, прошедших через хирургические отделения поликлиники. Всё это привело к сокращению средней продолжительности обследования пациентов хирургических отделений, с 5,1± 0,2 дней (2008г.) до 3,6±0,1 дня (2012г.).

9. Использование наряду с традиционными хирургическими методами лечения системы интерактивного лечения, основанной на формировании у пациентов хирургического профиля навыков здорового образа жизни и направленной на повышение их медицинской активности, позволяет снизить показатель средней длительности лечения в дневном стационаре в амбулаторно-поликлинических условиях пациентов хирургического профиля с 8,9+0,6 дней до 5 6±0,6 дней. Изучение динамики показателя УКМПотд в исследуемых хирургических отделениях базовых поликлиник после предложенных мероприятий выявило его рост на 11,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2. Рекомендовать руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений в целях оптимизации работы хирургической службы городских стационаров и повышения эффективности ее деятельности целесообразно использовать систему оздоровления пациентов интерактивного характера, поскольку использование методов интерактивного лечения усиливает действие традиционной терапии (хирургические, медикаментозные, аппаратные и др.), что доказано статистически с помощью в объективных и субъективных

показателях здоровья.

3. При индивидуальной работе с пациентами хирургического профиля по программе интерактивного лечения целесообразно учитывать разработанные по результатам исследования методические рекомендации по интегральной оценке производственно-трудовой и внетрудовой деятельности, составляющие основные характеристики образа жизни. Это позволит более адекватно подобрать программу оздоровления, учитывающую особенности образа жизни пациента.

4. Система интерактивного лечения пациентов хирургического профиля должна включать рекомендации по формированию навыков здорового образа жизни, которые базируются на таких принципах, как регулярность (по времени) и последовательность выполнения в течение дня всех мероприятий, связанных со сном, питанием, двигательной активностью, соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил поведения на работе, чередование трудовой деятельности и отдыха. Степень их выполнения определяется отношением человека к своему здоровью.

5. Рекомендовать органам управления здравоохранением регионов Российской Федерации, руководителям медицинских организаций пересмотреть плановые показатели объемов помощи, оказываемой амбулаторными хирургами.

6. Амбулаторным хирургам при индивидуальной работе с пациентами хирургического профиля по программе интерактивного лечения целесообразно учитывать разработанные по результатам исследования методические рекомендации по .интегральной оценке производственно-трудовой и внетрудовой деятельности, составляющие основные характеристики образа жизни. Это позволит более адекватно подобрать программу профилактики хирургических заболеваний и оздоровления, учитывающую особенности образа жизни пациента.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Работа по разработке мероприятий по оптимизации условий оказания амбулаторной хирургической помощи населению и корректировке уже проводимых мероприятий должна быть непрерывной в связи с тем, что социально-экономическая и демографическая ситуация в Российской Федерации изменяется. При этом ряд существующих в хирургической отрасли здравоохранения проблем решается полностью, некоторые проблемы -частично, могут возникать новые проблемы. Это обуславливает необходимость постоянного мониторинга состояния здоровья населения не только с хирургической патологией, но и с любой патологией, приводящей в последствие к хроническому процессу и инвалидизации. Проведение такого

мониторинга является задачей нашей работы в дальнейшем. Результаты мониторинга должны учитываться руководителями всех уровней при планировании мероприятий по повышению эффективности работы медицинских учреждений в современных условиях реструктуризации здравоохранения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Трифонова, Н.Ю. Анализ качества оказания медико-социальной и реабилитационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях на современном этапе / Н.Ю.Трифонова, К.И. Касапов, Е.А. Ененкова. // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2012. - №4. - С. 9-12.

2. Касапов, К.И. Медико-социальная характеристика хирургической заболеваемости пациентов, госпитализированных в многопрофильную городскую больницу / К.И. Касапов // Клинический опыт двадцатки. — 2013. -№1(17). - С. 56-59.

3. Касапов, К.И. Факторы риска и качество жизни у лиц трудоспособного возраста с гастродуоденальной патологией и медико-социальные мероприятия по их профилактике / К.И. Касапов // Клинический опыт двадцатки. — 2013. -№4(1 67). - С. 21-24.

4. Трифонова, Н.Ю. Анализ качества оказания медико-социальной и реабилитационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях на современном этапе / Н.Ю. Трифонова, К.И. Касапов, Е.А. Ененкова // «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2012. - №4. -С.40-43.

5. Трифонова, Н.Ю. Повышение качества медицинской помощи в рамках Целевых программ в области здравоохранения / Н.Ю. Трифонова, Г.С. Алексеева, К.И. Касапов // Клинический опыт двадцатки. - 2013 - №1(17). — С. 44-47.

6. Касапов, К.И. Медико-социальное обоснование развития сети школ для обучения самоконтролю пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями / К.И. Касапов // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2013. - №1. - С. 19-22.

7. Трифонова, Н.Ю. Обоснование применения интегрального показателя оценки качества медицинской помощи при анализе эффективности

инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений / Н.Ю. Трифонова, А.Р. Габриелян, К.И. Касапов, A.C. Алейников, A.B. Чернышев // Вестник ТГУ. - 2013. - Т. 18, вып. 4. - С. 1348-1350.

8. Каримова, Д.Ю. Медико-социальные факторы, влияющие на состояние здоровья пациентов с хирургической патологией / Д.Ю. Каримова, К.И. Касапов, А.Ж. Степанян // Вестник ТГУ. - 2013. - Т. 20, вып. 6. - С. 12401243.

9. Касапов, К.И. Особенности организации специализированной хирургической помощи населению в амбулаторно-поликлинических условиях / К.И. Касапов // Вестник ТГУ. - Т. 20, вып. 6. - С. 1120-1122.

10. Касапов, К.И. Медико-социальные аспекты хирургической заболеваемости населения крупного города и пути проведения реабилитационных мероприятий / К.И. Касапов // Вестник медико-социальной экспертизы и реабилитационной индустрии. - 2013. - №4. - С. 34-37.

11. Касапов, К.И. Условия стандартизации при оказании хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в современных условиях / К.И. Касапов // Клинический опыт двадцатки. - 2013. - №4. - С. 56-58.

12. Немсцверидзе, ЭЛ.. Дневной стационар - как новый подход в организации хирургической помощи населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях крупного города / Э.Я. Немсцверидзе, К.И. Касапов, С.Х. Бисеков // Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. №6.2013. http://vestnik.mednet.ru.

Список монографических изданий

13. Касапов, К.И. Эффективность использования инноваций в деятельности лечебно-профилактических учреждений амбулаторного типа / К.И. Касапов, Э.Я. Немсцверидзе. - М.: «Сам-полиграфист», 2013. - 135 с.

14. Касапов, К.И. Медико-экономическое обоснование совершенствования организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи в крупном городе / К.И. Касапов. - М.: «Сам-полиграфист», 2013. - 140 с.

Информационные письма

15. «Организация труда хирургов в амбулаторно-поликлинических учреждениях и пути его рационализации». - М.,2013. - 12 с.

16. «Пути повышения качества и эффективность деятельности хирургов в амбулаторно-поликлинических учреждениях». - М.,2013. - 13 с.

17. «О деятельности амбулаторной хирургической службы на современном этапе». - М., 2013. - 15 с.

Работы, опубликованные в других изданиях

18. Касапов, К.И. Медико-социальный портрет амбулаторного хирургического больного / К.И. Касапов //Третья международная конференция «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины». - М.,-2008. - С. 23-25.

19. Касапов, К.И. Острая заболеваемость у пациентов хирургического профиля / К.И. Касапов // Третья международная конференция «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины». - М., 2008. - С. 33-36.

20. Касапов, К.И. Анализ хронической заболеваемости населения крупного города / К.И. Касапов // Третья международная конференция «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины». - М., 2008. - С. 36-38.

21. Касапов, К.И. Состояние здоровья женщин с хирургической патологией / К.И. Касапов, С.Х. Бисеков // Науч.-практич. конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ». -Астрахань, 2009. - С. 30-32.

22. Касапов, К.И. Современные методы оздоровления пациентов хирургического профиля / К.И. Касапов // Науч.-практич. конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ». - Астрахань, 2009. - С. 31-40.

23. Касапов, К.И. Организационные подходы к выявлению, диагностике и ранней реабилитации хирургических больных / К.И. Касапов // Науч.-практич. конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ». - Астрахань, 2009. - С. 41-43.

24. Касапов, К.И. Интерактивной обучение здоровому образу жизни больных хирургического профиля/ К.И. Касапов, Э.Я. Немсцверидзе // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - М., 2010. - С. 46-48.

25. Касапов, К.И. Амбулаторная хирургия - пути решения проблем / К.И. Касапов // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - М., 2010. - С. 24-26.

26. Касапов, К.И. Анализ потребности в амбулаторной хирургии / К.И. Касапов // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - М., 2010. - С. 22-24.

27. Касапов, К.И. Состояние хирургической заболеваемости у работников железнодорожного транспорта / К.И. Касапов, ЭЛ. Немсцверидзе // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - М., 2010. - С. 44-46.

28. Касапов, К.И. Потребность в оказании хирургической помощи на дому / К.И. Касапов //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления

медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ». - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 280-282.

29. Касапов К.И. Экономические аспекты амбулаторной хирургии / К.И. Касапов //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ». - Ростов-на-Дону, 2011.-С. 283-285.

30. Касапов К.И. Риск нарушения состояния здоровья у врачей-хирургов / К.И. Касапов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ». - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 87-89.

31. Касапов, К.И. Нарушение психоэмоционального состояния врачей-хирургнов / К.И. Касапов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ». - Ростов-на- Дону, 2011. - С. 83-85.

32. Касапов, К.И. Комплексная оценка факторов риска хирургической заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта / К.И. Касапов // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М. 2011. - С. 5052.

33. Касапов, К.И. Перспективы развития современного медицинского обеспечения реабилитации больных хирургического профиля / К.И. Касапов // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2011. - С. 6567.

34. Касапов, К.И. Необходимость совершенствования системы оказания медицинской помощи на первичном звене здравоохранения при реорганизации современного здравоохранения / К.И. Касапов // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2011. - С. 9-11.

35. Касапов, К.И. Хирургическая патология: диагностика, лечение, профилактика - современные аспекты / К.И. Касапов // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М, 2011.- С. 19-21.

36. Касапов, К.И. Обоснование хирургического лечения в дневном стационаре поликлиники / К.И. Касапов // III Международной научно-

практической конференции «Современное общество: проблемы, идеи инновации». - Ставрополь, 2013. - С. 45-47.

37. Касапов, К.И. Характеристика хирургической заболеваемости пациентов многопрофильного стационара / К.И. Касапов // III Международной научно-практической конференции «Современное общество: проблемы, идеи инновации». - Ставрополь, 2013. - С. 48-49.

38. Касапов, К.И. Анализ медицинских новаций, используемые при диагностике и лечении хирургических заболеваний / К.И. Касапов // III Международной научно-практической конференции «Современное общество: проблемы, идеи инновации». - Ставрополь, 2013. - С. 51-53.

39. Касапов К.И. Необходимость оценки степени удовлетворённости качеством оказываемой медицинской помощи со стороны врача и пациента / К.И. Касапов, А.Р. Габриелян // I Международной научной конференции «Наука, образование, личность». - Ставрополь, 2013 г. - С. 125-127.

40. Касапов К.И. Анализ обеспеченности населения г. Москвы врачами-хирургами / К.И. Касапов // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов,- 2013. - №4. - С.26-28.

Заказ № 197. Объем 2 п.л. Тираж 110 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru