Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности улучшения контроля артериальной гипертонии путем выявления проблем взаимодействия "врач - пациент" и выбора рациональной фармакотерапии

На правах рукописи

Серебренникова Ольга Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПУТЕМ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРОБЛЕМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ «ВРАЧ- ПАЦИЕНТ» И ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

14 00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003174725

Работа выполнена на кафедре кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВЦО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кобалава Жанна Давидовна

Дворников Владимир Евгеньевич Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущая организация- Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится_2007 г в 15 ч 00 мин

На заседании диссертационного совета Д 212 203.18 при Российском университете дружбы народов по адресу 117292, г Москва, ул. Вавилова, 61, ПСБ № 64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, 6

Автореферат разослан « 12 » октября 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П П Огурцов

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором сердечно-сосудистого риска во всем мире 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% случаев ИБС связаны с незначительным повышением АД свыше 115 мм ртст (Menard J 2006) Показатели эффективного контроля АГ, даже в развитых европейских странах, не превышают 30% (Colin D М, 2005) Низкий уровень контроля АГ является одной из главных причин высокой сердечнососудистой заболеваемости и смертности в России (Шальнова С А, 2003) Ежегодно экономический ущерб вследствие АГ превышает 30 млрд рублей

В 2001 году Правительством Российской Федерации была начата Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», рассчитанная на период 2002-2008 гт (Трифонов С В, 2001) Основными целями программы являются комплексное решение проблем профилактики диагностики и лечения АГ, реабилитация больных с ее осложнениями, снижения уровня заболеваемости населения АГ, инвалидности и смертности от осложнений АГ

Современные международные и российские руководства по АГ подчеркивают первостепенную важность достижения и удержания целевого АД для улучшения прогноза, особенно в группах высокого риска Многочисленные клинические исследования доказали ценность тиазидных диуретиков как препаратов первой линии и в качестве дополнительного компонента в отношении эффективного снижения АД и улучшения прогноза Индапамид-ретард - современный диуретик с доказанным нейтральным метаболическим профилем и органопротективным потенциалом (Ambrosioni Е, 1998, Marre М, 2004, Sheridan J.D, 2000)

Результаты программы АРГУС (АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп), которая проводилась в 2000-2001 году, показали значительный разрыв между теоретическими знаниями врача и реальной практикой ведения пациентов с АГ, а также между высокой осведомленностью больных об АГ и низкими показателями регулярного приема антигипертензивных препаратов Низкая частота назначения тиазидных диуретиков пожилым больным с АГ в реальной клинической практике оказалась важным фактором крайне низких показателей контролируемой АГ (Моисеев В С, Кобалава Ж Д 2002) Важным фактором, влияющим на контроль АГ, является проблема низкой приверженности пациентов к антигипертензивной терапии

Таким образом, изучение препятствий со стороны врача и пациента для достижения контроля АД, поиск улучшений путей взаимодействия между врачом и пациентом, является важной задачей

Цель исследования. Изучить барьеры со стороны врача и пациента для достижения целевого АД и возможности улучшения контроля АД у больных АГ при более активном применении диуретиков Задачи исследования.

1 Изучить тактику достижения целевого АД и спектр используемых антигипертензивных препаратов в условиях амбулаторного и госпитального ведения пациентов с АГ на основании ретроспективного анализа медицинской документации

2 Проанализировать комплаентность к медикаментозной антигипертензивной терапии у амбулаторных и госпитализированных больных АГ и выявить влияющие на нее факторы

3 На основании анонимного анкетирования выявить барьеры со стороны врача и пациента, препятствующие достижению целевого АД

4 Сопоставить представления врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ с использованием «зеркального» опросника

5 Изучить возможности назначения индапамида-ретард в монотерапии и в составе комбинированной терапии для достижения целевого АД в группах больных с трудно контролируемой АГ

Научная новизна. Проведен ретроспективный анализ тактики врача для достижения целевого АД при ведении больных АГ в амбулаторных и госпитальных условиях. Показано, что терапевтическая инертность является важной причинно низких показателей контроля АД, при этом основными ее проявлениями являются отсутствие изменений терапевтического режима для достижения контроля АД (23% случаев) и низкая частота назначения тиазидных диуретиков Включение индапамида-ретард в состав терапии у амбулаторных больных с анамнезом трудно контролируемой АГ, ранее не принимавших тиазидный диуретик, позволяет достичь целевого АД в 87% случаев Выявлены существенные расхождения мнений врача и пациента в оценке основных проблем жизни пациента с АГ Установлено, что пациенты с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений характеризуются более высокой комплаентностью к антигипертензивной терапии Выявлены факторы, препятствующие улучшению контроля АГ со стороны пациентов невыполнение самоконтроля АД, сложность посещения врача поликлиники и боязнь пациента информировать врача о пропуске приема лекарств

Внедрение в практику. Результаты исследования, разработанные и использованные в исследовании карты анализа медицинской документации используются в экспертной работе по анализу качества оказания медицинской помощи больным АГ в ГКБ № 64 г и ГКБ № 67 г Москвы Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы при разработке новых образовательных программ для врачей и больных АГ

Апробация работы состоялась 19 июля 2007 г на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии, кафедры кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДЫ и сотрудников ГКБ № 64 Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на Всероссий национальном конгрессе кардиологов 2006 и 2007 г (Москва), XIV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2007 г (Москва), ХУП Конгрессе Европейского общества по АГ 2007 г (Милан)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатные работы

Положения, выносимые на защиту.

1 Терапевтическая инертность в амбулаторной практике лечения больных АГ проявляется недостаточным назначением многокомпонентной антигипертензивной терапии с использованием тиазидных диуретиков

2 Существуют значительные расхождения в восприятии основных проблем жизни с АГ врачом и пациентом

3 Частота некомплаентности существенно не различается среди амбулаторных и госпитализированных больных Пациенты с более высоким риском сердечнососудистых осложнений характеризуются более высокой комплаентностью тк антигипертензивной терапии

4 Включение индапамида ретрад в режим моно- и комбинированной терапии позволяет достичь целевого АД у большинства больных высокого риска с анамнезом трудно контролируемой АГ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах, иллюстрирована таблицами и рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование состояло из двух основных этапов аналитического и практического На первом этапе ретроспективно анализировалась медицинская документация пациентов и проводился анализ анкетирования врачей и больных АГ Отбор амбулаторных медицинских карт (п=124) производился случайным образом по следующим критериям 1) возраст старше 18 лет, 2) первый диагноз «Гипертоническая болезнь», 3) посещение врача по поводу АГ не менее 3 раз за 2005 календарный год (табл 1) Анализ проводился по единой анкете, содержащей 19 позиций, которая позволяла оценить частоту и виды коррекции режимов антигипертензивной терапии, количество и спектр назначаемых антигипертензивных препаратов, частоту комбинированной терапии (свободных и фиксированных комбинаций), частоту достижения целевого АД, частоту и причины госпитализаций В анализ медицинской документации госпитальных больных были включены 115 историй болезни пациентов, удовлетворяющих следующим критериям 1) возраст старше 18 лет, 2) основной повод для госпитализации в терапевтическое или кардиологическое отделение - «Гипертоническая болезнь» (табл 1) Лечение больного во время госпитализации проводилось в соответствии с формулярными списками лекарственных средств лечебного учреждения. Анализ историй болезни проводился после выписки пациента из стационара Анализ историй болезни осуществлялся по единой схеме, содержащей 21 позицию, которые позволяли оценить частоту и сроки достижения целевого АД, спектр назначаемой антигипертензивной терапии, частоту коррекции режима лечения, рекомендации по терапевтическому режиму при выписке

Таблица 1. Основные демографические характеристики больных, чья

медицинская документация была включена в ретроспективный анализ

Показатель Амбулаторные Госпитальные

больные (п=124) больные (п=115)

Мужчины/женщины, % 37/63 48/52

Средний возраст 57 0±11 2 58 8±12 3

АД, мм рт ст 169 5+19 9/ 173 2±22 9/

101 6+8 5 102 0±33 5

Начальное образование, п (%) 2(16) 4(3 4)

Среднее/среднее спец образование, п (%) 64 (51 6) 62 (53 9)

Высшее образование, п (%) 58 (46 7) 49 (42 6)

Работают, п (%) 72 (58 1) 61 (53 0)

Инвалидность, п (%) 23 (18 5) 37 (32 2)

Пенсионеры, п (%) 64 (51 6) 54 (46 9)

Распределение по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Низкий, п (%) 3(2 4) 2(1 7)

Средний, п (%) 19(15 3) 9(7 8)

Высокий, п (%) 43 (34 6) 28 (24 3)

Очень высокий, п (%) 59 (47 5) 74 (64 3)

Уровень целевого АД определялся исследователем на основании информации, содержащейся в амбулаторной карте или истории болезни пациента Целевым: АД считали <140/<90 мм рт ст (<130/<80 мм рт ст для пациентов с сахарным диабетом и/или хронической почечной недостаточностью и/или протеинурией)

Для выявления барьеров со стороны врачей и пациентов в отношении достижения целевого АД проводилось анонимное анкетирование по единой процедуре Названия опросников в анкетах не указывались Процедура анкетирования и опросники были разработаны в сотрудничестве с профессором Е Г Старостиной (кафедра эндокринологии ФУВ МОНИКИ им Владимирского) (табл 2) Анкеты заполнялись опрашиваемыми самостоятельно Проводивший анкетирование проверял полноту заполнения опросников в присутствии опрашиваемых, которые при необходимости вносили пропущенную информацию. В анкетировании пришли участие 63 врача (табл 3) и 196 пациентов (табл 4)

Врачи Пациенты

Опросник 1 Представления о препятствиях к улучшению контроля АГ Опросник 2 Представления о проблемах жизни пациента с АГ Опросник 1 Представление о проблемах жиз! АГ Опросник 2 Оценка комплаентности и прич пропуска приема антигипертензивных препарат Опросник 3 Оценка препятствий к при антигипертензивных препаратов и с 1НЫ ов ему

Таблица 3 Характеристика врачей, принявших участие в анкетировании (п=63)

Показатель Значение

Женщины/мужчины, п (%) 80 9/19 1

Возраст, годы 43 2+10 1

Стаж работы, годы 16 6+9 3

Терапевты, п (%) 48 (76 2)

Кардиологи, п (%) 15 (23 8)

Другие специальности, п (%) 0(0)

Врачи стационара, п (%) 28 (44)

Врачи поликлиник, п (%) 35(56)

Количество больных АГ, наблюдаемых в месяц, чел 750±130

Врачи стационаров 41(65)

Врачи поликлиник 22(45)

Задачей практического этапа было изучение частоты достижения целевого АД при назначении индапамида ретард в комбинированной или монотерапии в группах больных с анамнезом трудно контролируемой АГ Анамнез трудно контролируемой АГ был определен как наличие одного из следующих состояний изолированная систолическая АГ, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром (ЫСЕР АТРIII, 2001), хроническая нефропатия (креатинин сыворотки у мужчин 133-220 мкмоль/л, у женщин 124-220 мкмоль/л и/или расчетная скорость клубочковой фильтрации ¿ 0-60 мл/мин и/или протеинурия >300 мг/сут), анамнез неэффективной монотерапии или комбинированной терапии без тиазидного диуретика Длительность открытого несравнительного исследования составила 12 недель Индапамид ретард мог быть назначен в качестве монотерапии, как замена монотерапии, в дополнение к недостаточно эффективной монотерапии или комбинированной терапии без тиазидного диуретика независимо от количества антигипертензивных препаратов В анализ были включены данные наблюдения за 183 пациентами (табл 5)

Таблица 4. Клинико-демографическая характеристика пациентов, принявших участие в анкетировании (п=196) __

Показатель Значение

Мужчины/женщины, п (%) 66/110 (33 6/66 7)

Возраст, годы 58 6+12 3

Амбулаторные/госпитальные, п (%) 124(63 3) /72 (36 7)

АД, мм рт ст 151 9±15 6/92 1+11 4

Сахарный диабет, п (%) 32(16 3)

Нарушение функции почек, п (%) 10(5 1)

Категория риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Низкий риск, п (%) 4(2 2)

Средний риск, п (%) 32(16 3)

Высокий риск, п (%) 74 (37 8)

Очень высокий риск, п (%) 86 (43 9)

Образование

Начальное/Среднее, п (%) 96 (48 9)

Высшее, п (%) 80 (40 8)

Работают, п (%) 86 (43 9)

Пенсионеры, п (%)% 78 (39 8)

Инвалидность, п (%) 56 (28 6)

Способ приобретения лекарств

Льготы, п (%) 32(16 3)

Приобретают сами, п (%) 142 (83 6)

Смешанный способ, п (%) 22(112)

Таблица 5. Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование эффективности индапамида ретард (п-183)_

Показатель Значение

Мужчины/женщины, п (%) 58/125 (31 7/68 3)

Средний возраст, годы 58 1±11 4

АД, ммртст 157 9±13 5/91 8±11 0

Монотерапия, п % 58(31 7)

Комбинированная терапия без диуретика, п (%) 86 (46 9)

Изолированная систолическая АГ, п (%) 67 (36 6)

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 27(14 7)

Хроническая нефропатия, п (%) 9(4 9)

Метаболический синдром, п (%) 94 (51 3)

Распределение по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Низкий, п (%) 4(2 2)

Средний, п (%) 26 (14 2)

Высокий, п (%) 67 (36 6)

Очень высокий, п (%) 86 (46 9)

Статистический анализ. Для статистического анализа была использована программы 81а1шиса 6 0 Для оценки нормальности распределения значений непрерывных переменных использованы критерии Колмогорова-Смирнова и

Шапиро-Уилка Зависимость между двумя переменными качественного типа оценивалась по критерию хи-квадрат Пирсона для независимых групп, и критерию Мак-Немара для связанных групп Для сравнения двух несвязанных групп использован критерий Стьюдента, при распределении данных, отличном от нормального, - критерий Манна-Уитни Для сравнения более двух групп использован однофакторный дисперсионный анализ, в случае распределения данных отличном от нормального или неравных дисперсиях - критерий Краскела-Уоллиса Для оценки гомогенности (равенства) дисперсии был применен критерий Левене Различия и корреляционные связи считали достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ тактики врача для достижения целевого АД в амбулаторной практике. При первом анализируемом обращении в поликлинику коррекция АД требовалась 96 7% пациентов У 102 требовалось достижение целевого АД <140/<90 мм рт ст, у 12 - <130/<80 мм рт ст Среднее количество визитов составило 5 1±3.8 и не различалось в зависимости от экспертного уровня целевого АД Антигипертензивная терапия не была изменена у 20,1% больных Увеличение дозы препарата проводилось у 47,3%, назначался дополнительный препарат у 38,0%, производилась замена препарата у 31 8% Отношение количества изменений антигипертензивной терапии и посещений поликлиники составило 0 49, что означает, что изменение антигипертензивной терапии проводилось на половине визитов Характер и частота изменений режима терапии, среднее количество изменений антигипертензивной терапии не различался в зависимости от целевого уровня АД Количество назначенных антигипертензивных препаратов достоверно увеличилось в общей группе наблюдения с 2 0±0 53 до 2 5±0 6, р<0,05, у пациентов с целевым АД <140/<90 мм рт ст - с 2 1+0 42 до 2 4±0 9, р<0,05, с целевым АД <130/<80 мм рт ст - с 2 0+0 88 до 2 6+0 36, р<0,05 Количество антигипертензивных препаратов при последнем посещении поликлиники достоверно не различалось в подгруппах с разным целевым АД

При первом анализируемом обращении в поликлинику чаще всего назначались ингибиторы АПФ (73 4%), частота назначения тиазидных диуретиков составила 26 6% В течение года наиболее отчетливо изменилась частота назначения бета-блокаторов (+8%) и антагонистов кальция (+8 1%) Частота назначения тиазидных диуретиков с учетом использования в составе фиксированных комбинаций увеличилась на 7 3% Частота достижения целевого АД при последнем анализируемом обращении в поликлинику составила 25 2%, при этом целевого АД <140/90 мм рт ст достигли 26 1% больных, <130/80 мм рт ст - 20 1%

Пациенты, у которых был достигнут контроль АД, не отличались от пациентов с неконтролируемой АГ по исходному уровню АД Основными детерминантами достижения целевого АД оказались количество антигипертензивных препаратов, назначение тиазидного диуретика и количество визитов в поликлинику При анализе назначения классов антигипертензивных препаратов в зависимости от достижения целевого АД установлено, что пациенты, у которых удалось достичь контроля АД, более чем в 2 раза чаще получали тиазидный диуретик, спектр назначения препаратов других классов не различался (табл 6)

Таблица 6. Частота (%) назначения классов антигипертензивных препаратов при первом и последнем обращении в поликлинику в зависимости от достижения целевого АД ________

Классы препаратов Обращение в поликлинику Достижение целевого АД

Дап=31 Нет п=93

Тиазидный диуретик Первое обращение 12 (38 7) 21 (22 6)

Последнее обращение 17 (54 8)*л 20 (21 5)

Петлевой диуретик Первое обращение 1(3 2) 3(3 2)

Последнее обращение 0(0) 3(3 2)

Бета-адреноблокатор Первое обращение 16 (51 6) 44 (47 3)

Последнее обращение 17 (54 8) 53 (56 9)

Ингибитор АПФ Первое обращение 21 (67 7) 71 (76 3)

Последнее обращение 22 (70 9) 70 (75 3)

Антагонист кальция Первое обращение 9 (29 0) 25 (26 9)

Последнее обращение 10 (32 3) 34 (36 6)

Антагонист рецепторов ангиотензина II Первое обращение 3 (9 7) 1(1 1)

Последнее обращение 5(16 1) 5(5 4)

Агонист 11-имидазолиновых рецепторов Первое обращение 4 (12 9) 14(15 1)

Последнее обращение 3(9 7) 12(12 9)

Фиксированный комб пр-т, содержащий диуретик Первое обращение 3(9 7) 1(1 1)

Последнее обращение 4(12 9) 6(6 5)

Примечание * р<0,05 достоверность различий по сравнению с первым анализируемым

обращением ,Л р<0,05 достоверность различий по сравнению с пациентами, не достигшими целевого АД при последнем анализируемом обращении

При ответе на опросник, целью которого было выяснение Ъубъективного мнения врачей о препятствиях для назначения тиазидных диуретиков, из 63 врачей, 50 8% ответили, что препятствий нет, 42 8% указали возможные нежелательные явления В качестве важных причин были отмечены «наличие более новых и современных антигипертензивных препаратов других групп» (39 7%), «низкая комплаентность больных к приему тиазидных диуретиков» (23 8%), «низкая антипшертензивная эффективность тиазидных диуретиков» (17 4%)

Таким образом, терапевтическая инертность в отношении достижения целевого АД проявляется недостаточной частотой назначения или усиления комбинированной терапии, низкой частотой назначения тиазидных диуретиков

Анализ тактики врача для достижения целевого АД в госпитальной практике. Поводом для госпитализации у 46 9% больных явилось «обострение гипертонической болезни», в 30 4% - «гипертонический криз» (неосложненный) По направлению поликлиники были госпитализированы 60 0% Антигипертензивная терапия перед госпитализацией не проводилась у 18 3% пациентов, была нерегулярной у 33 9% В 86 9% случаев при поступлении пациента в стационар лечение было начато с комбинированной терапии, среднее количество антигипертензивных препаратов составило 2 6 Двухкомпонентная антигипертензивная терапия была назначена 35 7%, трехкомпонентная - 40 8%, четырехкомпонентная 13 9% пациентам При выписке монотерапию получали 8 6%, двухкомпонентную гипотензивную терапию - 39 1%, трехкомпонентную 41 7%, четырехкомпонентную 10 4% За время нахождения в стационаре отмечено увеличение частоты назначения тиазидных диуретиков (с 67 8% до 77 6%) и антагонистов кальция (28 6% до 34 9%) Частота назначения других препаратов

практически не изменилась, и составляла, соответственно, для ингибиторов АПФ 74 3% и 74 9%, бета-адреноблокаторов 63 1 и 63 4% Среди пациентов, у которых целевой уровень был определен как АД <140/<90 мм рт ст, контроля АД достигли 87 3%, среди пациентов с целевым АД <130/<80 мм ртст - 75% Средняя продолжительность госпитализации составила 15 2±5 5 дней, сроки достижения целевого АД 7 4±3 1 дня

Таким образом, основной причиной госпитализаций по поводу АГ является неадекватный контроль АД на фоне нерегулярного амбулаторного приема антигипертензивных препаратов Большинство больных АГ госпитализируются в плановом порядке В отличие от амбулаторной практики, в стационарных условиях отмечается высокая частота многокомпонентной комбинированной терапий с первого дня госпитализации с высокой частотой назначения тиазидных диуретике ®

Представления врача о препятствиях к достижению целевого АД. При анализе опросника препятствием считались факторы, набравшие более 2 баллов. Из

оцениваемого списка факторов «препятствиями» являются все перечислении опроснике факторы за исключением четырех последних (табл 7) Таблица 7 Представления врачей (п=63) о препятствиях для улучше] контроля АГ е в 1ИЯ

Фактор Средний балл* врач( й**

Несоблюдение больными рекомендаций врача 3 1 ±0 7 79 3

Дороговизна антигипертензивных препаратов 3 1 ±0.9 76 1

Недостаточный уровень знаний больных об АГ 2 8 ± 0.7 73 0

Недостаточная оплата труда врача 24+11 68 2

Нехватка времени у врача 27 + 08 61 9

Недостаточные возможности для обследования пациента 2 7 ±0 8 57 1

Низкая преемственность работы врачей стационара и поликлиники 2 3 ± 0 9 46 0

Лимит на выписку льготных препаратов 2 4 ± 0 9 42 8

Профессионализм врача, наблюдающего больного 2 3+10 34 9

Нехватка врачей-консультантов смежных специальностей 2 3± 0 8 33 3

Отсутствие ряда препаратов в льготном списке 22109 30 2

Профессионализм врачей смежных специальностей 2 1 ±0 8 28 .5

Противоречивость источников информации об АГ 2 1+09 25 3

Недостаточная психологическая компетентность врача 2 0 ± 0 8 23 8

Недостаток материалов для обучения больных АГ 1 9 ± 0 9 25 3

Собственные психологические/ соматические проблемы врача 16 + 07 <^0

Нехватка вспомогательного медперсонала 18+09 <20

Недостаток современной информации об АГ для врача 16 + 08 <2 0

* Mean ± SD

**% врачей указавших фактор в качестве препятствия

Ведущими «препятствиями» названы проблемы, связанные с низкой приверженностью пациентов к антигипертензивной терапии и недостаточным уровнем знаний больных об АГ, экономические аспекты (дороговизна ряда антигипертензивных препаратов), недостаточная оплата труда врача, организационные факторы (нехватка времени у врача и недостаточные возможне обследования пациента)

Представления врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ. Основной проблемой жизни пациентов с АГ, по мнению врачей, являются экономические аспекты (стоимость препаратов, обследования) (табл 8) Это единственная проблема, которую указали более 50% врачей Второй по значимости проблемой жизни пациента с АГ врачи считают необходимость регулярного приема антигипертензивных препаратов (табл 8)

Таблица 8. Представления врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ

Проблема Врачи, п=63 Пациенты, п=196

% отметивших как проблему Ран г % отметивших как проблему Ранг

Немедикаментозные меры лечения АГ 44 4 3 32 6 3

Необходимость ограничения употребления соли 33 3 5 23 5 6

Необходимость регулярного посещения врача 12 7 8 22 4 7

Самостоятельное измерение АД дома 32 9 112 9

Необходимость регулярного приема препаратов 46.0 2 27 6 4

Возможные осложнения АГ 14.3 7 45.9 1

Гипертонические кризы 26 9 6 39.7 2

Психологические проблемы 412 4 16.3 8

Экономические аспекты 60.3 1 25.5 5

Выделенным текстом отмечены наиболее существенные расхождения в оценке проблемы

Экономические проблемы, которые врачи считали наиболее важными для пациентов, оказались лишь пятыми по значимости при опросе больных Пациенты в отличие от врачей наиболее важной пациенты считали возможные осложнения АГ и гипертонические кризы Таким образом, восприятие основных проблем жизни пациента с АГ врачом и пациентом существенно различается Врачи считают экономические аспекты наиболее значимыми, в то время как пациенты ставят на первое место возможные осложнения АГ У амбулаторных больных по сравнению с госпитализированными отмечается тенденция к более высокой значимости экономических проблем жизни с АГ

Анализ приверженности больных к антигипертензивной терапии и причин некомплаентности Средний балл комплаентности пациентов по 4-балльной шкале Мориски-Грина составил 3 2+0 8 Среди опрошенных пациентов комплаентными (4 балла) оказались 37 2% (38 7% среди амбулаторных и 35 7% среди госпитальных, р>0 05) Балл комплаентности достоверно не различался в зависимости от уровня образования, способа приобретения лекарств и приема диуретика Достоверно более высоким баллом комплаентности пациенты с сахарным диабетом или нарушением функции почек по сравнению с больными без этих состояний, пациенты с более высоким риском по сравнению с менее высоким Как наиболее частую причину пропуска приема антигипертензивных препаратов пациенты указывали, что они просто «забывают принять» лекарства (табл 9) Среднее количество указанных причин составило 188 Достоверно больше причин указывали мужчины по сравнению с женщинами, работающие по сравнению с неработающими, инвалиды по сравнению с неинвалидами, пациенты с низким риском по сравнению с высоким/очень высоким, а также пациенты, не принимающие диуретик по

сравнению с принимающими

Таблица 9. Причины нерегулярного приема лекарств у амбулаторных и

Все пациенты п=196 Амбулаторные п=124 Госпитальн п=72 .ie

Забывают принять 52 6 51 6 54 2

Считают постоянный прием необязательным 25 0 23 4 27 8

Недостаточная эффективность препаратов 13 8 12 9 15 3

Препараты вызывают плохое самочувствие 16 8 16 9 16 7

При нерегулярном приеме препаратов хватает на более длительное время 16 3 15 3 18 0

Дороговизна лекарств 15 8 16 1 15 6

Не хотят зависеть от лекарств 27 6 25 0 31 9

при

2%

Анализ характеристики барьеров пациентами (табл 10) показал, что 29 3% знают, зачем они принимают назначенные им антигипертензивные препараты, этом госпитальные больные чаще хуже осведомлены, чем амбулаторные (32 против 26 6%) 43 5% опрошенных больных не знают о пользе, которую им принесет прием препаратов для снижения АД, при этом несколько хуже осведомлены госпитальные больные (48 7% против 33 4%) Более половины пациентов считают, что они не обладают полной информацией о нежелательных явлениях, связанных с приемом препаратов Регулярно измеряют АД дома менее половины пациентов Только 61 1% пациентов (58.1% и 64 4%) информируют врача о пропуске приема антигипертензивных препаратов Около 45% больных отмечают трудности с возможностью попасть на прием к врачу при возникновении проблем с контролем АГ и поделиться с врачом информацией, касающейся не только здоровья Балл барьеров госпитальных больных и амбулаторных больных 1 87+1 14 Изучение возможности улучшения контроля АГ в группах высокого риска с использованием индапамида ретард. В исследование были включены 183 пациента в возрасте 581±114 лет Завершили исследование 181 (98 9%) больных В большинстве случаев индапамид ретард был назначен в составе комбинировав ной терапии (32% как второй препарат, 44% - как третий) Через 1 месяц лечения в обшей группе наблюдения отмечено достоверное снижение АД с 159 6±14 1/92 4±10 8 мм рт ст до 143 1±15 1/86 1±9 7 мм ртст (р<0,001) Целевого АД достигли 28 7% пациентов Через 2 мес среднее АД составило 1347±11 3/823±87 мм ртст, целевого АД достигли 55 1% больных Через 3 месяца лечения частота достижения целевого АД составила 86 5%, средний уровень АД 130 9±9 8/ 81 2±7 1 мм ртст Через 3 месяца после включения индапамида ретард в состав терапии целевого АД достигли 92 3% больных с изолированной систолической АГ, 72 6% больных с сахарным диабетом, 74 9% больных с хронической нефропатией и 86 1% больныз1 с метаболическим синдромом Таким образом, включение индапамида ретард в состав ангигипертензивной терапии у больных АГ высокого риска с анамнезом трудно контролируемой АГ позволяет значительно улучшить контроль АД

Таблица 10. Распределение (%) больных в зависимости от характеристики барьера (1 - да, это так, 2 - не совсем так, 3 - нет, это не

так, для позиции 9 1- не согласен, 2 - не совсем согласеи, 3 - согласен)

Все больные п= 196 Амбулаторные п=124 Госпитализированные п=72

Барьер 1 2 3 1 2 з 1 2 3

1 Я точно знаю, для чего я принимаю каждое из назначенных мне лекарств от гипертонии 71 42 22 45 6 12 73 39 21 77 484 68 05 23 61 8 33

2 Перед приемом нового лекарства от гипертонии я знаю о пользе, которую оно мне принесет 57 65 36 22 6 12 61 29 33 87 4 84 51 39 40.28 8 39

3 Я знаю обо всех побочных эффектах, которые могут наблюдаться при приеме назначенных мне лекарств от гипертонии 42 86 42 86 14.29 45 16 43 55 1129 38 89 41 67 19 44

4 Врач всегда объясняет мне, как и когда принимать лекарство от гипертонии 85 20 И 22 3 57 86 29 10 48 3 23 83 33 12 50 4 17

5 Я не принимаю лекарств от гипертонии без рекомендации врача 69 39 25 00 5 61 71 77 20 97 7 26 65.28 31 94 2 78

б Мне удобны время и частота приема назначенных мне лекарств от гипертонии 63 27 27 55 4 08 71 77 25 00 3 23 62 50 31 94 5 56

7 Я регулярно сам (-а) измеряю себе давление 45 92 37 24 16 84 49 19 35 48 15 32 40 28 40 28 1944

8 Если я не понимаю чего-то, связанного с назначенными мне лекарствами от давления, я всегда спрашиваю у врача. 72 96 22 96 4 08 75 81 20 16 4 03 68 05 27 78 4 17

9 Если я пропускаю прием лекарств от давления, я боюсь сказать об этом своему врачу 60 20 26 53 13 27 58 06 29 84 12 10 63 89 20 83 15 27

10 Я доверяю своему врачу, который назначает мне лечение от гипертонии 87 24 9 18 3 57 91 13 7 26 161 80 56 13 89 6 94

11 Врач, к которому я обращаюсь в связи с повышением давления, всегда внимательно выслушивает меня 82 65 12 76 4 59 84 68 1129 4 03 79 17 15 27 5 56

12 Если у меня возникают проблемы с давлением или с лечением гипертонии, мне не трудно попасть на прием к врачу или вызвать его на дом 55 61 29 08 15 31 57 26 30 65 12 09 52 78 26 39 20 83

13 Я могу сказать своему врачу обо всех своих проблемах со здоровьем 79 59 15 82 4 59 8145 14 52 4 03 76 39 18 06 5 56

14 Я могу сказать своему врачу не только о проблемах со своим физическим здоровьем, но и о том, что меня волнует, тревожит или ухудшает настроение 58 67 29 08 12 24 59 68 29 03 11 29 56 94 29 17 13 89

ВЫВОДЫ

Коррекция АД требуется 96 7% больным АГ, обращающимся в поликлин!ику Целевое АД в амбулаторной практике у больных гипертонической болезнью, посещающих поликлинику в течение года не менее трех раз, достигается у 25 2% больных Достижение целевого АД ассоциировано с приемом большего количества антипшертензивных препаратов, приемом тиазидных диуретиков (56 1% уэ 22 9%) и большей частотой визитов к врачу

Терапевтическая инертность является важной причиной недостижения целевого АД в амбулаторных условиях и проявляется отсутствием изменений ангигипертензивной терапии у 20,1% больных, низкой частотой назначения или усиления комбинированной терапии, низкой частотой назначения тиазидных диуретиков

Основная причина госпитализаций по поводу АГ- неадекватный контроль АД на фоне нерегулярного амбулаторного приема антигипертензивных препаратов (52 2%) Тактика ведения больных АГ в стационарных условиях характеризуется высокой частотой многокомпонентной комбинированной терапии (54 7%) с первого дня госпитализации и высокой частотой назначения тиазидных диуретиков (67 8% -77 6%)

Восприятие основных проблем жизни пациента с АГ врачом и пациентом существенно различается Врачи считают экономические аспекты наиболее значимыми, в то время пациенты - возможные осложнения АГТ У амбулаторных больных по сравнению с госпитализированными отмечается тенденция к более высокой значимости экономических проблем жизни с а!г Комплаентны к приему антигипертензивных препаратов 37 6% больных Комплаентность амбулаторных и госпитальных пациентов существенно не различается С более высокой комплаентностью ассоциированы женский пол, отсутствие рабочей занятости, пенсионный статус, статус высокого/очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений Не влияют на комплаентность образовательный статус, льготы на приобретение лекарственных препаратов, прием тиазидного диуретика Основными причинами низкой приверженности к антигипертензишой терапии являются пропуск приема препарата по забывчивости (52 9%), мнение о необязательности постоянного приема антигипертензивных препаратов (26 1%) и нежелание зависеть от лекарств (28 2%), что может отражать недостаточную информированность пациентов о пользе и безопасности современной медикаментозной антигипертензивной терапии Наиболее значимыми барьерами низкой комплаентности, связанными с пациентом, являются невыполнение самоконтроля АД Наиболее значимыми барьерами, связанными со взаимодействием врача и пациента, являются сложность посещения врача поликлиники и боязнь пациента информировать врача о пропуске приема лекарств

Госпитализированные пациенты по сравнению с амбулаторными характеризуются достоверно более высоким общим баллом барьеров к регулярной антигипертензивной терапии Наиболее выраженные различия связаны с меньшей информированностью госпитализированных больяых, более редким измерением АД дома, трудностями контакта с врачом Включение индапамида ретард в состав антигипертензивной тераш:и у больных АГ высокого риска с анамнезом трудно контролируемой АГ

позволяет достигать целевого АД у 86 5% пациентов, не сопровождается развитием нежелательных метаболических эффектов и хорошо переносится больными

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения контроля АД в амбулаторной практике целесообразно включение тиазидных диуретиков в составе многокомпонентной комбинированной терапии

2 Образовательные программы для пациентов с АГ должны включать обучение навыкам самоконтроля АД и объективное взвешенное информирование о пользе антигипертензивной терапии и характере нежелательных явлений антигипертензивных препаратов

3 Разработанные карты анализа медицинской документации рекомендуются для использования с целью экспертного анализа ведения пациентов с АГ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ж Д Кобалава, Ю В Котовская, Е Г Старостина, С В Виллевальде, А С Мильто, О Н Серебренникова, Е И Баранова, Р С Богачев, Н И Волкова, С И Дроздецкий, О А Кисляк, Н А Козиолова, И Г Колина, Ю Н Краснова, Ю М Лопатин, С В Недогода, Е И Тарловская, Р А Хохлов, МА Фрейдлина Пути улучшения контроля артериальной гипертонии Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2//Клиническая Фармакология и Терапия 2007,16(2) 1-7

2 Ж Д Кобалава, Ю В Котовская, Е Г Старостина, С В Виллевальде, Е А Лукьянова, О Н Серебренникова, И М Маслова, Е И Баранова, Р С Богачев, НИ Волкова, СИ Дроздецкий, OA Кисляк, НА Козиолова, И Г Колина, Ю Н Краснова, Ю М Лопатин, С В Недогода, Е И Тарловская, ЛИ Тюкалова, РА Хохлов, МА Фрейдлина Проблемы взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2 Кардиология 2007,3 38-47

3 ZKobalava, YKotovskaya, М. Freidlina, IKohna, NKoziolova, О Serebrenmkova on behalf of ARGUS-2 investigators Antihypertensive efficacy of Indapamide SR m hypertensive patients wih difficult-to-control arterial hypertension J Hypertens 2007,25'S392

4 ЖД Кобалава, ЮВ Котовская, MA Фрейдлина, ИГ Колина, НА Козиолова, О Н Серебренникова Эффективность индапамида SR у пациентов с трудноконтролируемой артериальной гипертонией Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, 6(5) 142

5 Ж Д Кобалава, Ю В Котовская, С В Виллевальде, Е И Баранова, PC Богачев, НИ Волкова, С И Дроздецкий, О А Кисляк, НА Козиолова, И Г Колина, Ю Н Краснова, Ю М Лопатин, В В Максименко, С В Недогода, Е И Тарловская, Л И Тюкалова, Р А Хохлов, М А Фрейдлина, О Н Серебренникова Результаты Российской научно-практической программы АРГУС-2 возможности улучшения контроля артериальной гипертонии путем рационального использования диуретиков Лечебное дело 2007, 3 67-72

Серебренникова Ольга Николаевна Возможности улучшения контроля артериальной гипертонии путем выявления проблем взаимодействия «врач-пациент» и выбора рациональной фармакотерапии

С целью выявления путей улучшения контроля АД проведено изучение основных принципов лечения больных с АГ в условиях поликлиники и стационара путем анализа амбулаторных карт и историй болезней, анкетированиг врачей и пациентов с АГ и исследование по изучению возможности улучшения контроля АД путем рационального использования диуретиков в составе комбинированной или монотерапии у больных с анамнезом трудноконтролируемой АГ Анализ карт 124 амбулаторных больных покарал инертность врачей в отношении изменения тактики терапии (отсутствие изменения терапии в 20 1% случаев), особенно назначения комбинированной терапии и диуретиков Оценка ведения больных с АГ в условиях стационара на основе изучения 115 историй болезней продемонстрировала более высокую частоту применения диуретиков и комбинированной терапии с первого дня лечения и более быстрое достижение целевого АД у большинства больных с АГ Анкетирование врачей и пациентов выявило, что восприятие основных проблем жизни с АГ врачом и пациентом существенно различается Врачи считают экономические аспекты наиболее значимыми, в то время как, по мнению пациентов, наиболее важными являются возможные осложнения АГ Выявлены факторы, отражающие низкую комплаентность у больных с АГ невыполнение самоконтроля АД, сложность посещения врача поликлиники и боязнь пациента информировать врача о пропуске приема лекарств Исследование по изучению возможности улучшения контроля АД путем рационального использования диуретиков у больных с анамнезом трудноконтролируемой АГ (с изолированной систолической АГ, сахарным диабетом, хронической нефропатией и метаболическим синдромом) показало, что применение тиазидоподобного диуретика, индапамида ретард в составе комбинированной или монотерапии позволяет достичь целевого АД у 86 5% больных с трудноконтролируемой АГ

Serebrennikova Olga Nikolaevna The ways to improve arterial hypertension control through improvement "doctor-patient" interaction and rational pharmacotherapy.

In order to find the ways of HT control improvement the main principles of hypertensive patient treatment were studied The analysis of 124 policlinic's patient cards showed extremely low level of BP control (3 3%), inertness of doctors m relation to the shift of a therapy (the chcsen therapy is constant in 20 1% of cases), which mostly concerns prescription of combination therapy and diuretics (26 6%) Estimation of hypertension patient treatment m hospital on the basis of 115 hospital's patient cards demonstrated the higher rate of duiretic prescription (67 8%) and usage of combination therapy (86 9%) from the 1st day of treatment and more often achievement of target BP m most patients (87 3%) So, more active tactics m treatment of hypertension patients, frequent usage of combination therapy and diuretics are the factors that significantly improve HT conirol According to doctors opinion the economic factors ranks the first position as the most significant factor While patients assess probable HT complications appear to the most important The factors that reflect low compliancy m HT patients were marked absence of BP self-control, difficulties m visiting doctors, fear of saying that some takings were skipped Research mto possibilities to improve BP control by rational diuretics usage m patients with anamnesis of difficult HT control showed that usage of thiazide type diuretic, Indapamide retard m combination or monotherapy makes it possible to reach target BP in 86 5% patients with difficult HT control

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N00510 от 01 12 99 г Подписано к печати 10 10 2007 г Формат 60x90 1/16 Услпечл 1,0 Тираж 150 экз Заказ 538 Тел 939-3890 Тел/Факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им MB Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором сердечно-сосудистого риска во всем мире: 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) связаны с незначительным повышением артериального давления (АД) свыше 115 мм рт. ст. (Menard J. 2006). Показатели эффективного контроля АГ, даже в развитых европейских странах, не превышают 30% (Colin D. M., 2005). Низкий уровень контроля АГ является одной из главных причин высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в России (Шальнова С.А., 2003). Ежегодно экономический ущерб вследствие АГ превышает 30 млрд. рублей.

В 2001 году Правительством Российской Федерации была начата Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», рассчитанная на период 2002-2008 гг. (Трифонов C.B., 2001). Основными целями программы являются комплексное решение проблем профилактики диагностики и лечения АГ, реабилитация, больных с ее осложнениями, снижения уровня заболеваемости населения АГ, инвалидности и смертности от осложнений АГ.

Современные международные и российские руководства по АГ подчеркивают первостепенную важность достижения и удержания целевого АД для улучшения прогноза, особенно в группах высокого риска. Многочисленные клинические исследования доказали ценность тиазидных диуретиков как препаратов первой линии и в качестве дополнительного компонента в отношении эффективного снижения АД и улучшения прогноза. Индапамид ретард - современный диуретик с доказанным нейтральным метаболическим профилем и органопротективным потенциалом (Ambrosioni Е., 1998, Marre M., 2004, Sheridan J.D., 2000).

Результаты программы АРГУС (АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп), которая проводилась в 2000-2001 году, показали значительный разрыв между теоретическими знаниями врача и реальной практикой ведения пациентов с АГ, а также между высокой осведомленностью больных об АГ и низкими показателями регулярного приема антигипертензивных препаратов. Низкая частота назначения тиазидных диуретиков пожилым больным с АГ в реальной клинической практике оказалась важным фактором крайне низких показателей контролируемой АГ (Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. 2002). Важным фактором, влияющим на контроль АГ, является проблема низкой приверженности пациентов к антигипертензивной терапии.

Таким образом, изучение препятствий со стороны врача и пациента для достижения контроля АД, поиск улучшений путей взаимодействия между врачом и пациентом, является важной задачей.

Цель исследования

Изучить барьеры со стороны врача и пациента для достижения целевого АД и возможности улучшения контроля АД у больных АГ при более активном применении диуретиков.

Задачи исследования.

1. Изучить тактику достижения целевого АД и спектр используемых антигипертензивных препаратов в условиях амбулаторного и госпитального ведения пациентов с АГ на основании ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Проанализировать комплаентность к, медикаментозной антигипертензивной терапии у амбулаторных и госпитальных больных АГ и выявить влияющие на нее факторы

3. На основании анонимного анкетирования выявить барьеры со стороны врача и пациента, препятствующие достижению целевого АД.

4. Сопоставить представления врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ с использованием «зеркального» опросника.

5. Изучить возможности назначения индапамида ретард в монотерапии и в составе комбинированной терапии для достижения целевого АД в группах больных с трудно контролируемой АГ.

Научная новизна.

Проведен ретроспективный анализ тактики врача для достижения целевого АД при ведении больных АГ в амбулаторных и госпитальных условиях. Показано, что терапевтическая инертность является важной причиной низких показателей контроля АД, при этом основными ее проявлениями являются отсутствие изменений терапевтического режима для достижения контроля АД (20.2% случаев) и низкая частота назначения тиазидных диуретиков. Включение индапамида ретард в состав терапии у амбулаторных больных с анамнезом трудно контролируемой АГ, ранее не принимавших тиазидный диуретик, позволяет достичь целевого АД в 87% случаев. Выявлены существенные расхождения мнений врача и пациента в оценке основных проблем жизни пациента с АГ. Установлено, что пациенты с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений характеризуются более высокой комплаентностью к антигипертензивной терапии. Выявлены факторы, препятствующие улучшению контроля АГ со стороны пациентов: невыполнение самоконтроля АД, сложность посещения врача поликлиники и боязнь пациента информировать.врача о пропуске приема лекарств!

Внедрение в практику. Результаты исследования, разработанные и использованные в исследовании карты анализа медицинской документации используются в экспертной работе по анализу качества оказания' медицинской помощи больным АГ в ГКБ № 64 г. и ГКБ № 79 г. Москвы. Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы при разработке новых образовательных программ для врачей и больных АГ.

Апробация работы состоялась 19 июля 2007 г. на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии, кафедры кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН и сотрудников ГКБ № 64. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов 2006 и 2007 г. (Москва), XIV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2007 г. (Москва), XVII Конгрессе Европейского общества по АГ 2007 г. (Милан).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Терапевтическая инертность в амбулаторной практике лечения больных АГ проявляется недостаточным назначением многокомпонентной антигипертензивной терапии с использованием тиазидных диуретиков.

2. Существуют значительные расхождения в восприятии основных проблем жизни с АГ врачом и пациентом.

3. Частота некомплаентности существенно не различается среди амбулаторных и госпитализированных больных. Пациенты с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений характеризуются более высокой комплаентностью к антигипертензивной терапии.

4. Включение индапамида ретрад в режим моно- и комбинированной терапии позволяет достичь целевого АД у большинства больных высокого риска с анамнезом трудно контролируемой АГ.

выводы

1. Коррекция АД требуется 96.7% больным АГ, обращающимся в поликлинику. Целевое АД в амбулаторной практике у больных гипертонической болезнью, посещающих поликлинику в течение года не менее трех раз, достигается у 25% больных. Достижение целевого АД ассоциировано с приемом большего количества антигипертензивных препаратов, приемом тиазидных диуретиков (54.8% уб 38.7%) и большей частотой визитов к врачу.

2. Терапевтическая инертность является важной причиной недостижения целевого АД в амбулаторных условиях и проявляется отсутствием изменений антигипертензивной терапии у 20,2% больных, низкой частотой назначения или усиления комбинированной терапии, низкой частотой назначения тиазидных диуретиков.

3. Основная причина госпитализаций по поводу АГ - неадекватный контроль АД на фоне отсутствия лечения или нерегулярного, амбулаторного приема антигипертензивных препаратов (52.2%). Тактика ведения больных АГ в стационарных условиях характеризуется высокой частотой многокомпонентной комбинированной терапии (89.6%) с первого дня госпитализации и высокой частотой назначения тиазидных диуретиков (68.7% -77.4%) .

4. Восприятие основных проблем жизни пациента с АГ врачом и пациентом существенно различается. Врачи считают экономические аспекты наиболее значимыми, в то время пациенты - ' возможные осложнения АГ. У амбулаторных больных по сравнению с госпитализированными отмечается тенденция к более высокой значимости экономических проблем жизни с АГ.

5. Комплаентны к приему антигипертензивных препаратов 37.3% больных. Комплаентность амбулаторных и госпитальных пациентов существенно не различается. С более высокой комплаентностью ассоциированы женский пол, отсутствие рабочей занятости, пенсионный статус, статус высокого/очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений. Не влияют на комплаентность: образовательный статус, льготы на приобретение лекарственных препаратов, прием тиазидного диуретика.

6. Основными причинами низкой приверженности к антигипертензивной терапии являются пропуск приема препарата по забывчивости (52.0%), мнение о необязательности постоянного приема антигипертензивных препаратов (26.0%) и нежелание зависеть от лекарств (25.5%), что может отражать недостаточную информированность пациентов о пользе и безопасности современной медикаментозной антигипертензивной терапии.

7. Наиболее значимыми барьерами низкой комплаентности, связанными с пациентом, являются невыполнение самоконтроля АД. Наиболее значимыми барьерами, связанными со взаимодействием врача и пациента, являются сложность посещения врача поликлиники и боязнь пациента информировать врача о пропуске приема лекарств.

8. Госпитализированные пациенты по сравнению с амбулаторными характеризуются достоверно более высоким общим баллом барьеров к регулярной антигипертензивной терапии. Наиболее выраженные различия связаны с меньшей информированностью госпитализированных больных, более редким измерением АД дома, трудностями контакта с врачом.

9. Включение индапамида ретард в состав антигипертензивной терапии у больных АГ высокого риска с анамнезом трудно контролируемой- АГ позволяет достигать целевого АД у 86.7% пациентов, не сопровождается развитием нежелательных метаболических эффектов и хорошо переносится больными

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения контроля АД в амбулаторной практике целесообразно включение тиазидных диуретиков в составе многокомпонентной комбинированной терапии

2. Образовательные программы для пациентов с АГ должны включать обучение навыкам самоконтроля АД и объективное взвешенное информирование о пользе антигипертензивной терапии и характере нежелательных явлений антигипертензивных препаратов.

3. Разработанные карты анализа медицинской документации рекомендуются для использования с целью экспертного анализа ведения пациентов с АГ.