Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возможности ультразвуковых и теплофизионных методов в диагностике острого периода инсульта

На правах рукописи

ч4 .

Н9СИН Рашит Сяитович

возаошсти ультразвуковых и тепловнзионных нетолов в

ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИНСУЛЬТА (14.00.13 - нервные болезни;

Авторе Ф, ерат диссертации на соискание дченой степени кандидата ыедицинскик наук

Москва - 1э95

Работа выполнена на базе кафедры неврологии и нейрохирургии ННСИ им.Н.Й.Секавко

Научный руководитель: доктор иедицинских наук, профессор И.Д.Сталин

Официальные оппонента: доктор медицинских наук, профессор В.И.Виырев доктор иедицинских наик, профессор Е.Б.Кцперберг

Ведущая организация: Московская иедицинская академия ни.И.1!.Сеченова

Запита состоится и " . • 1933 г. с часов на заседании диссертационного совета К 053.22,07 в\Рос-сийсноы Университете дррбй народов по адресу: 117292 йосква, р. Вавилова, д.61, «шюическея больница К 64

С диссертацией цоаяо озиакоиитьса с научной библиотека Российского Университета дрдвбв народов по адресд:-117198, Косква, р. Еикяцхо-Наклая. Д. 8

Автореферат разослан " " ; • 1995 года

ученый секретарь ¡ диссертационного совета кандидат медицинских нар, доцент

В.К.Йльпидовский

05Ш ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность теми. Проблема острых .церебральных сосудистых заболеваний давно привлекает внимание исследователей в силу частой встречаемости и высокой медико-социальной значимости данной патологии. В качестве перспективных подходов к проблеме цереброваскулярных расстройств эксперты ВОЗ указывает, с одной стороны, на борьбу с артериальной гипертензией и лечение транзиторных инемических атак,как способа профилактики мозгового инсульта.а с дрдгой-на максимальная индивидуализации лечения самого инсульта. Последнее требует прелде всего правильного распознавания характера мозговой катастрофы,причем не только дифференцировки ивемического и геморрагического инсульта, по и более точного определения его патогенетических меха-ннэаов-тронбоз, тромбоэмболия., разрыв аневризмы сосудов вилли-знева круга, геморрагическое пропитывание и др. Если ОНМК представляет собой результат срыва коллатерального кровоснаб-зения при произоаедием ранее бессимптомном стенозе или закупорке иагистральиого сосуда, то нувно максимально быстро установить конкретные патогенетические механизмы его развития: только при этих условиях лечение полет быть дифференцированная, т.е. направленным не только на устранение основных патогенетических звеньев заболевания, но и на поддерлание ком-пенсаторннх механизмов.

3 доступных нам публикациях сведений о специальных исследование. посвяценнах комплексному применении УЗ и Т методов в диагностике ос.трого периода мозгового инсульта не выявлено.

Имеотся многочисленные работы о применении в диагностике ЗНЖ Зхо-ЗГ ( В.Е.Гречко,1968,1970; 6.0.Слобин,1971; А.М.Тау-луев.1971; О.А.Хондкариан,1Э71: И.Д.Стулин,1975; Е.Л.Начерет, 1561; ИЛсМеГег. 1957: Н.Р1а, 1988 и др.), об использовании "'93ДГ, ТКД и ДС при хронической сосудистой патологии (В.М.Никитин,1989; Е.Б.КдперСврг,1989; Л. й. Ликина, 1992; Г.И.Кунце-вич.1992 и др.), при интра и (или) послеоперационном мониторинге ( Б.В.Гайдар,Д.В.Свистов;1992; Г.И.Куццевич.1992 и др.), ТТГ з диагностике стеноэирувщих пораяений МАГ ( В.Н.Бо-гаа, й.Д.Сгулян, 1975.1979; lt.eross.19e9; Т.Р1ап1о11,1972 и др.). Несмотря на постоянно присутствущий интерес ангионевро-

- г -

логов к изменения* венозной циркуляции, в отечественной литературе мы не нашли указаний на подобные исследования у больных в острой фазе ОННК.

Представленные в последнее десятилетие сообщения о хоро-вих взаимодополняющих результатах УЗДГ, ТТГ, ДС с КТ, НРТ и АГ убевдавт в целесообразности именно сочетанного прииенеиия этйх иетодов, даащих максниальнуи и разкосторонвв инфориацив.

Изло8енное выше, послувило основанием для проведения данной работы.

Цель и задачи исследования. Цельв настоящей работы явилось изучение комплексных возмовностей НЗ и Т иетодов в диагностике нарушений кровотока по экстра и (штрацеребралышц артериальным и венозный коллекторам у больных в острой периоде инсульта.

Для осуществления поставленной цели предполагалось рввять следующие задачи;

1). изучение информативности конпяакса 33 и Т методов в распознавании, лагералкзац'ии п локализации в пределах полуиа-рия очаг.овых кровоизлияний; прогнозирование течений СйК и внутриыэзговых геыатон;

2). определение наличия, стороиности, уровня и степени распространенности окклвзирувщих порааений ИйГ:

3), определение состояния коллатерального кровотока ц больнах в острой периоде инсульта.

. Научная новизна работы. Впервые комплекс S3 и Т приесов осуществлен «а значительном клинической натериала в условиях иеАрореанииационного отделения для распознавания .характера и датераяиэащш инсульта, оптимизации тактики ведения и прогнозирования течения ОНМК. Разработан алгориги обследования боль-; них с острой фазой ОНйК.

Практическая ценность результатов исследования. Подучен-пне результаты позволяют рекомендовать их з практике padont вргентиня неврологических отделений. Комплексное использовании УЗ и Т истодов исследования у болышх с острой фазой 0Ш;К даот возвоеиость для установления факта развития инсульта, дифференциальной диагностик» его характера, определения его патогенетических ыехашшов, оптимизации тактики ведения и определения прогноза заболевания.

Внедрение в практика. Основные половения работы используются в практической деятельности неврологических отделений ГКБ Кб, в учебно-педагогическом процессе со студентами и врачаии Ф9Б.

Апробация работм. Основные половения диссертационной работы обсувдеиц на совместной научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ИМСИ ш.Н.А.Се-иаико и врачей Городской клинической больницы N5 г.Москвы 28 декабря 1994г.

Публикации. По тепе диссертации опубликовано 13 работ.

Струнтцра и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 листах.нанннописного текста, иллвстрирована 15 рисунками и вклвчает 0 таблиц; состоит из введения, 3 глав, заклпчеиия, штоков и практических рекомендаций. Библиографический иказа-тель содврвит 5? отечественных к 148 зарубежных источников.

. СОДЕРШИЕ РАБОТЫ

Материалы и методн исследования. Основу работы составили результаты клинического и инструментального исследования 116 больных р острой оззе инсульта с иуачин-69; аеищин-47; в возрасте от 19 до 78 лет; средний возраст составил 54 +- 8,4 года).

Клинико-инструкентальное исследование больных с острой фазой ОНМК вклнчало: а) неврологическое обследование; .6) Эхо-ЭГ; в) УЗДГ, ТКД. ДС; г) ТТГ.

Неврологическое обследование проводилось по единой схеме, неврологический статус оценивался п баллах по канадско'й шкале. Кровоизлияние в полуыарме иозга диагностировано у 44 пациентов (37,97.), кровоизлияние в ствол- у 6 (5,27.), САК- у 16 (13,82), ишемический полуоарннй инсульт- у 35 (30,17.), ишеническое по-'ранение ствола иозга - у 15 (12.92).

Сочетание атеросклеротичвского пораяения сосудов головного мозга с артериальной гипертензией выявлено у 72 больных (622). сочетание ОНМК с ИБС ц 24 больных (20,8У.), причем у 12-с острим инфарктом миокарда. У 36 пациентов (312) выявлены различные формы нарушения сердечного ритма, у 10 (8.67Л - бактериального поражения ниокарда, у 24 (20,82)- признаки флебо-патии. 9 28 (24,IX) больных диагностировано различной степени

выраженности стенозируницее поравение НАГ, у 2х- аневризма сосудов основания ыозга 11,7%), у 1 (0,8/0- (Ш.

Комплексное УЗ и Т обследование проводилось на базе ней-рореанииационного отделения ГКБ Кб. Зхо-ЗГ и Зхо-ПГ проводилась на отечественных аппаратах 3X0-11 и 3X0-12 по методике Н.Й.Скорунского ( 1965,1969), использовались датчики с рабочей частотой 0,68 и 1,76 иГЦ. УЗДГ осуществлялась на отечественных приборах "ИСКИ", "9ДЙП", "УДК-ОГ и зарубеаных "VñSOSCñH-UL". "UAS0VL0-4"( Великобритания), "ULTRAPLEX II" (CSift). Исследование МАГ в основной соответствовало методике Brockenbrough Е. (1974), изучался как артериальный, так и венозный кокпонентц кровотока с использованием датчиков частотой 2, 4, 5, 8 цГЦ. ТКД производилась на аппаратах "ТС-2-64" ( EME, Германия ), "VASGVL0U-4", "UimPLEX-ir по кетодике ñaslid R.( 1982,1984). .с использованием датчика частотой 2 иЩ. ДС осуществлялось на снстеае "ULTRAPLEX-II", с помоцьв которой в реальной рениие вреаени изучалась как морфология сосудистой стенки, так и физиология потока крови в магистральных сосудах головы. ТТГ и ИР проводили на приборах "TERK0VISIQH-78O", "TERK0UISI0¡{-782", "TERH0P0ÍNT-e0" (рираы "flGEHO" (Швеция) с прииененией двойной изотериы в пряаон и инвер'тном изобрааении,выделением "зоны интереса" териопрофилькнм устройством, производящем иатецатизи-рованнув оценку термальной активности изучаемого объекта, с разрееав^ей способности до 0,01 градуса. Исследование проводили с поыоцыо специального подвивного зеркала, отракавпего ту часть пациента, которая подлеаала тепловизиошшиу осмотру. Из конпреснонннх сщнкциональнцх проб,при всех видах исследования, приценялась только проба с переватиек ветвей НСЯ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

8 соответствии с поставленной цзльв и задачами больные с. острой фазой мозгового инсульта были разделены на 2 группа.

В 1-в группу вошли 56 больных с геноррагическиц инсуль-тоа, которые были разделены на 3 подгруппа:

1. больные с полушарной геморрагией- 44 человека

2. больнае со стволовой геморрагией- 6 человек

3. больные с СМ- 16 человек

Бо II группу воили 50 пациентов с ииеиическиц инсультом,

которые в свои очередь были разделена на подгруппы:

1, больные с полуиарныа инсультов (35,пациентов) :

а) с признаками окклюзии МАГ С 22)

б) без признаков окклюзии ИАГ (13)

2, больные со стволовым ОНМК (15 пациентов):

а) с признаками окклюзии МАГ ( 6)

б) без признаков окклюзии НАГ (9).

Понятно, что в распознавании полупарных геноррагий наиболее инфориативноЛ~оказалась Зхо-ЗГ. Наличие смещения срединных структур от 4 до 12 нм,, возникновение его тотчас после дебита заболевания, оказалось типичным для большинства внутримозгових геаатоа. В ряде наблвдений при этой, удавалось заподозрить преимущественную локализацию. поравения, учитывая степень н динамику дислокации различных отделов Н-эха-передиих (прозрачная перегородка, локализувщаяся в области лобных отделов ) и средне-задних ( III аелудочек, эпифиз- проецирующиеся в текен-но-височных зонах ),

В нашем исследовании смещение Lf-эха = 4,5- мм., наиболее характерное для полуиарноП геморрагии все ае не является ред-костьи и для обширного ишенического поравения и встретилось приблизительно у 223! больных с инфарктов мозга. Особенно часто дислокация срединных структур выявлялась у пациентов с клини-ко-параклиническимн признаками-каротидной окклвзии.

В плане дифференциации геморрагического и ивемического инсульта чрезвычайно ванный обстоятельством является время проведения Зхо-ЗГ с момента дебита ОНМК. Наи многолетний опыт работы в БИГ позволяет утверидать, что именно недоучет временного фактора послуаил основанием к столь разноречивым мнениям о диагностической ценности зхоскопии ( Ш.С. Мартынов, 1973;

' Л.Р.ЗенковЛ 969;В.Е.Гречко,1970; Е.Я.Начерет,1971; И.Д.Стулин. 1975; H.Schiefer, 1967; H.Pia 1968; и др.), Дело в той, что если смещение сагиттальных структур возникает практически уве в момент развития симптомов апоплексии, то дислокация М-зха при массивных ииенических инфарктах, если и появляется, то лишь к 2-3 суткам ОНМК. Указанный временной фактор учтен нами скурпулезно, поскольку подавляющее большинство наших пациентов обследовалось в острой периоде (сразу при поступлении), а за-

тем в динамике.

Учитывая вымеизлоиенное. ыы полагаем недостаточный использование принципа есть-нет смещение для дифференциальной диагностики характера (ШК. Распознавание геморрагического инсульта облегчалось при «чете ряда эхографических признаков, специфических полрарной геморрагии: это регистрация зха от дистопированного височного рога со стороны гематомы; преобладание дополнительных отракенных сигналов в пораженном полушарии; в некоторых случаях, при латеральных гематомах, удавалось получить сигнал, непосредственно отрааенный от очага кровоизлияния.

Особое внимание нами уделялось оценке амплитуды и рисунка эхопульсаций аелудочковой системы мозга. Кроме известного признака увеличения усредненных значений амплитуды пульсации И-зха у больных с геморрагическим инсультом по сравнении с инфарктом мозга, болызое значение придавалось выявлении т.н. ун-дулирувщей пульсации. Клинико-параклинические сопоставления Эхо-ЭГ, УЗДГ, ЬР, КТ позволили подтвердить четкие корреляции иегдд появлением признаков асимметричного отека-набухания мозга и прыгавшей ( ундулирувцей ) эхопульсацаей, отравашщей возникновение ликвородинаиичёских нарушений, при внутрииозгоаой полуваркой гематоме.

более того, динамическое УЗ и КТ слевение за развитием, прогредиентного геморрагического инсульта подтвердило мнение' И.Д.Стулина ( 1975 ), о прогностической ценности эхоэнцефалоскопии. Действительно, все, кроме одного, больного, с гевор-рагическиы полушарным инсультом, со смещением до 4 кн. вишш,.;. прогноз в отношении кизни и восстановления нарушенных функций становился значительно более серьезнны при дислокации 5-6 мы,-. скончалась половина пациентов с такой дислокацией 11-эха;. прог-~ ноз станое;шся абсолнтно неблагоприятным при сдвиге сагигталь-^ ных структур > 6,5 ии,- не выаил ни один больной. ' •

Полемизируя с некоторыми исследователями, в частности, В.Е.Гречко, однозначно считаввиы благоприятным признаком;" реньиение смещения Ц-эха у больных с полуаарними геморрагия-ми. мы получили иные данные. Так. у части пациентов с тяаелой . интрацеребральной гематомой, регресс смешения М-зха с 8-? до 6-4 мм. совпадал с резким ухудвением состояния- появлением на-

рушений дыхания, кровообращения, усугублением вегетативных расстройств, горметонияыи. Как мы и предполагали на основании данных Эхо-ЭГ в сочетании с клинической картиной заболевания, а впоследствии подтвердили данные аутопсии, уменьшение смещения срединных структур было связано с частичной эвакуацией по-лушарной гематомы, вследствие прорыва крови в нелудочковуя систему мозга. И хотя диагностика прогредиентной церебральной комы, как таковая, не являлась целью нашей работы, все же мы не моаем не отметить колоссальное значение динамического зхог-рафического, зхопульсографического наблюдения за углубляющейся комой, особенно в сочетании с ТКД и Т. Лаке при наличии в клинике КТ, дискретное наблюдение за прогредиентной комой осуществлять очень трудно. Только сочетание неинвазивных, быстро-осуществимых и экономичных УЗ и Т методов, келательно в сочетании с ЗЗГ Ьга1п-иарр1пв и ВП, могут дать аргументированное заключение о том, насколько целесообразны и перспективны реанимационные пособия- ИВЛ и другие, у каядого конкретного больного.

Заканчивая обсуждение диагностической ценности УЗ и Т методов при геморрагических инсультах, следует упомянуть еще о нескольких феноменах: это более выраженная гипотермия левых конечностей у больных с правополуиарной геморрагией (0,1-0,2 градуса при левополушарной локализации, 0,4-0,6 - при праропо-лушарнои располокении геморрагии). Цчет данного признака, с одной стороны,.монет помочь в латерализации гематомы в случаях тяжелой атонико-арефлексической комы; с другой, вероятно, представляет интерес в плане подтверждения теории морфофункци-ональной полушарной асимметрии. Действительно, столь четкая и ранняя геыигипотеркмя левых конечностей, по сравнению с термограммами больных с кровоизлиянием в левое полушарие, позволяет, вероятно, связать такое явное нарушение терморегуляции с поранением околонелудочковых и лимбичесиих структур правого полумария, ответственного за вегетативно-трофические

функции.

Следующей, чрезвычайно важной и впервые отмеченной И.Д.Стулиныи и. паки, является возможность выявления УЗ и Т методами нарушении венозной циркуляции у больных с ОНМК. Они неоднозначны и выражены в разной степени - от перераспределения

физиологических путей оттока по яремным венам и позвоночный сплетениям до резкого усиления сигнала с ретроградным кровотоком по глазничной вене. Подобные нарушения регистрировались при озвучивании бассейна интрацеребральных сосудов ( в зоне проекции кавернозного синуса при поиске М- 1-2 сегментов СМй, в области расположения вены Галена ), зкстракраниальных венозных коллекторов ( луковицы яремных вен и позвоночные венозные сплетения в зонах локации Ч-З сегментов ПА ) и экстра-интраце-ребральных связей ( орбитальные вены в точках озвучивания ан-гулярных и супраорбитальных ветвей). При этом регистрировались не только резко измененные частотно-скоростные значения сигнала по 93ДГ и ТКД, но и диаметр /продольные и поперечные пульсации яремных вен в реальном режиме времени при дуплексном исследовании. Компрессионные маневры и проба Вальсальвы уточняли наличие.сторонность и выраженность нарушений венозной циркуляции.

Наиболее постоянными и яркими,признаки венозной дисцирку-ляции были у больных с геморрагическими полушарныыи пораяения-ми. При этом отмечалось резкое венозное полнокровие поравенно-го полуаария. При исследовании проекции кавернозного синуса, порой звучание венозного шума становилось настолько выраженный, что подавляло импульс от СНА. Та же ситуация отмечалась при локации глазничных вен- на стороне гематомы регистрировался ыоанейиий дувщий сигнал, направленный из полости черепа-т.е. ретроградно.

В подавлявшем большинстве подобных наблвдений.на фоне тя-селой обцеыозговой и очаговой, симптоматики,отмечалось выраженное сыецение Н-зха с четкими признаками ундуляции. Следует полагать поэтому, что описанные изменения отравапт явное асиы-иетричное затруднение венозного оттока у'больных с вырагенныыи ликвородинаиическиыи нарушениями. Данные ликворологического исследования и КТ подтверадалн вторичный отечно-дислокационный синдром, вследствие интрацеребральной гематомы и асимметричной гидроцефалии.

Учитывая выаеизложенное, следует полагать, что УЗ методы подтверсдавт, объективизируют, латерализувт и демонстрируют степень участия венозного компонента зкстра-интрацеребральной гемодинамики в патогенезе ОННК.

При условии успеха дегидратационной и сосудистой терапии признаки венозной дисциркуляции уменьшались и, напротив, усиливались при нарастании отека-тампонады мозга.

Таким образом, применяемое комплексное 93 исследование позволило впервые выявить изменения венозного кровотока и оценить его значение в патогенезе ОНМК. Только с учетом выиео-писанного, можно употреблять примелькавшийся термин "церебро-васкулярная патология". Ведь до настоящего времени вернее было говорить о цереброартериальных заболеваниях, поскольку подавлявшее больиинство исследований по этой проблеме касались линь артериального, но не венозного компонента циркуляции.

В наших исследованиях подтвераден известный факт диаг-ностико-прогностического значения ТКД мониторинга у больных с САК. Новым кажется лишь то обстоятельство, что у некоторых больных с САК усиление ангиоспазма по данным ТКД предшевство-вало клиническому ухудшению, т.е. данные динамического УЗ исследования могут предсказать усиление общемозговой и очаговой симптоматики и,следовательно,указать на необходимость усиления патогенетической терапии или ускорить планировавшееся ангиографическое исследование.

Безусловным, но так ке известным преимуществом ТКД, является возможность диагностики артерио-венозных мальформаций.

Вакнын представляется исследование группы больных с малыми ограниченными гематомами. Полагаем, что в подобных наблиде-ниях значение комплекса УЗ и Т приемов трудно переоценить. Во-первых, если УЗДГ, ТКД и особенно ДС не дапт оснрваний за стенотическое поранение МАГ и внутриыозговых артерий- зто в значительной степени снинает, хотя, конечно, и не исключает вероятность ишеиического характера процесса. Во- вторых, и это самое главное, наличие стойкого, хотя и небольшого, смещения М-зха вкупе с признаками внутричерепной гипертензии и венозной дисциркуляции заставляют насторояиться в плане возможного геморрагического компонента заболевания,даге при условии получения бесцветной ликвора. Мы солидарны с мнением В.Омырева, а литературные данные и собственные немногочисленные наблюдения подобного рода пациентов подтверадаит.что более широкое применение КТ, вероятно.позволит чаще выявлять малые ликвороинтакт-ные гематомы. В большинстве не клиник, где КТ пока недоступно.

необходимо с долнным почтением относиться «"тревожным" результатам УЗ исследования, непременно осматривать больных повторно и отказаться от назначения этой группе пациентов антикоагу-лянтной терапии.

Если в диагностике полуиарных геморрагических инсультов наиболее информативной оказалась Зхо-ЗГ, то б распознавании инфарктов полушарий, особенно развившихся на основе окклвзий НАГ, весьма полезны УЗДГ, ДС, ТКД. Тепловидение же имеет диагностическую ценность только при геиодинамически значимых стенозах сонных артерий.

Несмотря на целый ряд публикаций, посвященных использования УЗ и Т в диагностике цереброваскулярных заболеваний CB.fi.Карлов, И.Д.Стулин, В.Н.Богин 1986: Н.В.Бсрисенко.Н.В.Ве-рецагин, ¡¡.М.Никитин 1991; А.В.Покровский, Н.Н.Яхно, Г.И.Кун-цевич 1989; и др.). позволим себе напомнить, что наше исследование отличается от вышеперечисленных тремя особенностями.

Во-первых, оно посвящено диагностике острого периода инсультов, что сопрякено с рядом особенностей осуществления диагностических мероприятий.

Во-вторых, использовался комплекс УЗ и Т методов.

В- третьих, это дискретность наблюдений, а во многих случаях УЗ и Т иониторирование.

Учитывая тявелый контингент наших больных, сразу зе ука-, Еем на солидарность с мнением И.Д.Сталина ( 1985 ) о небезопасности компрессии ОСА и ВСА у больных с ОНЙК, Напротив.перекатив НСА абсолютно безвредно для пациента, поэтоиц "осуществлялось как при УЗДГ и ТКД ( в случаях трансорбитального исследования сифона и внутренней бифуркации ), так и при Т.- В частности, коипрессия височной и челюстной артерий демаскирует скрытую гипотермии орбитальной.области при закупорке гомолате-ральной ВСА и коллатеральной перетоке по ветвям односторонней, НСА.

Нави исследования больных ОНИК со стенозирувциыи и (или) окклпзируицими порагенияыи НАГ подтвердили мнение болышнства исследователей о редкости изолированных и, напротив, частоте сочетаниях поранений сонных и позвоночных артерий. При этап, вкупе с УЗДГ,' ТКД и Т, неоценимое значение имеет В-эсап и ДС. Дело в тон, что если Т, УЗДГ и ТКД виявляют геиодинамически

- Ii .значимые - > 7QX стенозы, то только высокоразреаашцее ультразвуковое сканирование ИйГ позволяет определить умеренные и даае начальные стадии атеросклероза. Более того, тщательная визуализация продольного и поперечного сегмента пораженного сосуда дает уникальнуи возможность определить характер атероиатозного или тромботического процесса. В частности, в наших исследованиях наличие шероховатой поверхности интимы в неокклюзирован-ной каротиде позволили предполояить артерио-знболический характер инфаркта.

ß случаях интактных ИЙГ. УЗДГ.ДС и Т не показывают отклонений от возрастной нормы. Наблюдений не выявленных изолированных стенозов СНА с помоцьй Щ у нас настолько малочисленны, что скорее представляют теоретический интерес.

Иное дело УЗДГ. ДС и особенно ТКД в распознавании стволовых инфарктов. Здесь УЗ методы информативны как в диагностике • подклпчичного обкрадывания, так и в особо сложных для клинициста наблюдениях, где подозревается закупорка Ой. В этих ситуациях ТКД единственный прием бескровной оценки состояния циркуляции ствола мозга. В нашем исследовании показано, что, к -счастью, динамическая ТИД позволила у части больных достоверно' отвергнуть предполоаение о таком фатальном пораяении,; как. троибоз Ой.

. Заклвчаа, хотелось бы выразить надежду на то, что призе-"; денные в напен исследовании данные убеидаит в целесообразности и необходимости использования УЗ и Т методов в ургентной неврологии. В частности, в распознавании характера, локализации, величины, темпа развития инсульта и прогноза заболевания,' УЗ и Т методы чрезвычайно информативны. . .

Учитывая безопасность, мобильность, простоту, быстроту и экономичность указанных методов, следует иироко их использовать как в ургентной, таи и в плановой неврологии.

ПРПКТЙЧЕСККЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании болышх в остром периоде инсульта рекомендуется применений комплекса УЗ и Т приемов для дкфферен--циальной диагностики локализации и характера инсульта.

2. УЗ и Т методы полезны для оценки эффективности медикаментозного лечения, а так зе для реиения вопроса о

целесообразности осуществления и длительности реанимационных пособий.

3. Перспективно использование портативных отечественных УЗ ( УДИ- 01 ) и тепловизионных приборов, как в условиях стационара. так и в машине скорой помощи.

4. Разработанные нами, на основе клинико-параклинических исследований, теоретические и практические аспекты УЗ и Т диагностики острого периода инсульта нелательно использовать в учебно- педагогическом процессе со студентами и врачами ФУВ.

вывода:

1. Комплекс 93 и Г методов является адекватным для диагностики различных форм острого периода инсульта, дает возмоа-ность для дискретного, а при необходимости и мониторного наб-лвдения в остром периоде ивемического и геморрагического инсультов,'оценки эффективности дифференцированной терапии, прогнозирования течения заболевания.

2. При полуиарных геморрагиях наиболее информативной является Зхо-ЭГ (смещение срединных структур, по темпам развития которого, величине, локализации, можно судить о прогнозе заболевания,регистрация эха от дистопированного височного рога со стороны гематомы, преобладание дополнительных отраженных сигналов со стороны пораженного полушария,регистрация гематом-ного эха, увеличение усредненных значений амплитуды пульсации, выявление ундулируацей пульсации). Корпоральная ТТГ позволяет уточнить локализации гематомы, особенно при правополуиарном инсульте, в случаях тяаелой атонико-арефлексической комы.

3. Для "малой" гематомы характерно:

при Эхо-ЭГ - наличие небольшого, но стойкого смещения, вкупе с признаками внутричерепной гипертензии

при УЗДГ - наличие венозной дисциркуляции В подобных ситуациях, до окончательного установления характера инсульта - по КТ,следует воздержаться от применения антикоагулянтов.

4. При субарахноидальных кровоизлияниях наиболее значима ТКД, позволяющая не только предположить источник кровоизлияния (аневризма, АМ), отследить выракенность и длительность ангио-спазма, но и предсказать его углубление за несколько часов до

появления клинических симптомов, и, следовательно, коррегиро-вать патогенетическую терапию.

' 5. При инфарктах полупарий головного мозга, особенно развившихся на основе окклюзии МАГ, наиболее информативны ДС, УЗДГ, ТКД, демонстрирующие наличие, сторонность. уровень, распространенность стеноза или окклюзии и пути коллатеральной компенсации.

ТТГ имеет диагностическую ценность только при гемодинамически значимых стенозах. Применение компрессии ветвей НСА демаскирует скрытую гипотермию орбитальной области при закупорке гомо- . латеральной ВСЯ и коллатеральным перетоком по ветвям односторонней НСА.

6. В случаях тязелых стволовых инфарктов, при подозрении на тромбоз ОА, ТКД является единственным, неинвазивным .методом для оценки состояния циркуляции ствола мозга. <

7. Выявленная венозная дисциркуляция по экстра и интраце-ребральныц сосудам, практически во всех случаях полушарных ге-моррагий, соответствовала стороне поражения и отражала вира-, ценность асимметричного затруднения венозного оттока,, вследствие вторичного отечно-дислокационного синдрома.

8. Оптимальным алгоритмом Т и УЗ исследования у больных в остром периоде инсульта является - 1) корпорал'ьная обзорная ТТГ, вкупе с применением компрессий ветвей НСА; 2) Зхо-ЭГ; 3) УЗДГ. ТКД и по возиоаности ДС.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковые и тепловизионные методы определения субкритических показателей внутричерепного кровообращения // Сборник научных работ 2-го ИОЛГМИ, а., 1991, С. 12-15 (/соапт. И.Д.Стулин.А.Дяаббур).

2. Сопоставление диагностической значимости допплерогра-фии и реоэнцефалографии при церебровискулярннх заболеваниях // Сборник 2-го ЫОЛГМИ. И., 1991, С. 16-17 (соавт. И.Д.Стулин, • 0.К.Хохлов. А.Дааббур).

3. Тепловидение и ультразвук в неотложной неврологии // , Материалы У съезда ГЕМП-Э1, Красногорск, М., 1991,-С. 20-21. -

4. Ультразвуковая и тепловизионная диагностика субкритических параметров мозгового кровотока // Тезисы докладов меа-

дународного симпозиума в НИИ Неврологии 25-30 октября 1992 года.- Н., 1992.- С.53-55 ( соавт. И.Д.Стулин, А.Дааббур).

5. Возможности ультразвука и тепловидения в установлении смерти мозга // Сборник РГМН, Н., 1992, С.32-34 (соавт. И.Д^Стулин, Й.Дааббур).

6. Возмовности параклинических методов в-диагностике нарушений венозного кровотока у неврологических больных // Дифференциальный диагноз основных неврологических заболеваний.- П.,1993,- С.56-38 С соавт. И.Д.Стулин, Ю.К.Хохлов, Н.Б.Дроздов. А.Дааббур).

7. Ультразвук и тепловидение в плановой и неотлоаной неврологии // Материалы Y симпозиума по тепловидению. Красногорск,1993,- С. 45-47 (соавт. И.Д.Стулин, А.О.Мнушкин, Й.Дааббур, М.В.Сулейманова).

8. Значение функциональных проб в повышении значимости ультразвука и тепловидения. U Материалы Y Симпозиума по тепловидении. Красногорск, 1993,- С, 12-13 ( соавт. И.Д.Стулин, А.О.Мнушкин, А.Джаббур, К.В.Сулейманова).

9. Настоящее и вероятное будущее тепловидения в неврологии и нейрохирургии //Материалы YI съезда ТЕМП-94, Красногорск,М., 1994-С.27-28 (соавт. И.Д.Стулин,А.О.Мнушкин).

10. Значение функциональных проб в повышении информативности' тепловидения при диагностике" неврологических заболеваний //Материалы YI- съезда ТЕИП-94, Красногорск, М,. 1994-С.30 (соавт. И.Д.Стулин, А.О.Мнушкин).

. 11. Диагностические возиоаности ультразвука и тепловидения при массовых осмотрах населения // 'Материалы' YI съезда ТЕМП-94. Красногорск, И,.1994- С.29 (соавт. И.Д.Стулин, Й.О.Инушкин).

12, Сопоставление показателей гемостаза, тепловидения и ультразвука при некоторых неврологических заболеваниях // Материалы YI съезда ТЕМП-94, Красногорск, М., 1994-С.36 (соавт, И.Д.Стулин. А.О.Мнушкин).

13. I.Stulin.R.Husin.fi.Mnushkin att all," Ultrasound and theraovision for assessment of critical values of cerebral circulation", EMS journal neurophisiology neurosonology, 1994, p.76-77.

Мусин,Р.С.

Возиозности ультразвукових и твпловизионних методов в диагностике острого периода инсульта.

В диссертации продставлена результат коиплексного клини.-!!о-инструменталыюго исследования 116 больных в остром периоде ¡¡нсульта,

В кода исследования был выделен ряд НЗ и Т феноменов; специфичная для разных фора инсульта, позволявших оценить наличие, локализации, распространенность окклвзирупщего пораяе-(шя НАГ, cocfoaww коллатерального кровотока, вклад венозной дисциркдлацин в патогенеза ШШК.

Проввдэкняии исследовамши» показана высокая информативность, безопасность, вкоконичкость комплекса ¡13 и Т приемов, зозиоаность дискретного н коип*орного иаблидепия, . '

Результата УЗ я Т исследований сопоставлена с данными АГ, КТ, ИРТ, сскциошши Данники. .. •

Получошшз результат« йззт основание внроко использовать комплекс УЗ » Т приенов в цргентной Неврологии. - :

' R.S.itusin . "

The possibilities of ultrasound and theraovision aethods in diagnostics of tho sharp roiod of Insult.

Resultg of the coaplex cllnlcal-lnstruuental investlsatlon of 116 patients In sharp period of.Insult are • presented In the dissertation. . J, I

In the course of this Investigation there were emphasized ultrasound and thernovislon phenonens, specific for different tforas of Insult that alio« to estlsata. the exsistence, the localization and the spread of occlusive disease of HBA.C Main Drain firtery), state of collateral blood flou, Influence of Venous discirculatlon on pathogsnesy of insult.

The investigation porfornod showed high inforaativlty, Safety and econoay of ultrasound and thernovlsion aethods. tholr liability for discrete and nonltor control.

The data on ultrasound and thermovision studies compared '. eith AG,:CT,HRI autopsy verification. '

The results obtained are the base for wide utilization' of cosplex ultrasound and theraovislon aethods In . sharp neurologi.

ТАБЛИЦА 5. ВАРИАНТЫ СМЕЩЕНИЯ СРЕДИННЫХ СТРУКТУР У БОЛЬНЫХ ' С ГОЛУШАРНЫШ ГЕШРРАГИЧЕСКИЩ-ИШЮУЛЬТАМИ

1. |Темп развития 1 Величина смещения г мм |

нет 1-2 2-4 1 14—6 1 .. | >6 |

| 1-6 часов , s 3 3 17 1 1 в 1 3 I

Г 6-12 часов 1 1 1 1 ' 2 2 I

112-24 часов 1 1 | 1 1

| 2 Сутки 1 1 1 j

| 3 сутки 1 1 1

| ИТОГО ! 3 5 . 20 1 1 И 1 5

| Из низ | скончалось 1 2 6 1 1 7 « 5 1 1

ТАБЛИЦА 6, ИЗМЕНЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ВДРКУЛЯЦШ У

БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕЙККШ! ИНСУЛЬТАМИ.

¡локализация | локализация дшциркуляцш

1 |геморрагии 1 1 • 1 | глазничная| | вена | I 1 яремная вена I 1 jпозвоночноеj |сплетение | сочетанные |

1 |полутарная 1 1 1 21 | 1 I 7 1 1 1 3 | 1 | 8 1

• , | стволовая 1 1 111 0 1 1 1 з | ' 1 1

таблица 7. зависйюсть шраееннооти дксциркуляции по глазничной вене от величины смещении срединных структур.

1 " 1 | СТЕПЕНЬ ДИСЦИРКУЖЦШ | ...... 1 ВЕЛИЧИНА СМЕЩЕНИЯ (в мм) |

1 1....... I | НЕТ 1 .1 11 1 1 1. | 2 | 2-4 | 4-6 | >6 | II 1 I I

1 Г II 1 1 1 1 НЕТ | - | - | - 1-1-1

I 1 1 ЛЕГКАЯ . 1 - 1 1 II 1 1.1 1 1 I 1 ! - 1. 1 1 • 1 1 11

| УМЕРЕННАЯ | -1 1 1 1 ! 1.1 | - | 3 | -1 1 1 ■ 1 • 1

] ЕЫРАШШАЯ | -1 ( II 1 II 1 - 1 " 1 9 | Б I ..',1 ......... 1........ 1 .. 1

таблица 8. варианты смещения средшшх структур У еолышх -

с голжшьш тшЕЮРЕСшаи шюультлми у ■;

1 1 ■'■ 1 ■" | теш развития 1 1 I Еешшшга СМЗЕРШВ1 - I в ш. , . 1

1 1 в часах 1 1 1 ....... |нет | 0-2 1 1 1 2-4 |4-В 1 1 1 ' 1 |>б ¡ИТОГО -1

1 1 1-6 118 | -I 1 1 I ! 1 1 1 - 1 18 | 1. 1 1

1 1 1 11 I I ( | 6-12 | - | - | - | - |-| - |

. 12-24 ' 1- 1-1-1- |"1 -'1 ! 1111111

I 24-43 1 1 1 1 1 1 3 | 2 1 1 Г 1 г- 1 5 1 1 1 1

1 | 48-72 1 1 1 - 1 2 1 3 | 4 1 1 1 1 1 3 1 12 { 1 1 1

1- итого - - I 18 | 2 | | 1 6 | 6 1 Г 1 ! I 3 | '35 1 II . 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

1. (Ш — артерио-венозиая иальфорнация •

2. АГ — церебральная ангиография

3. БИТ — блок интенсивной терапии

4. ВИ -- вызванные потенциалы

5. ВСЙ ~ внутренняя сонная' артерия

6. ДС — дуплексное сканирование

7. ИВЛ — искусственная вентиляция легких 3, ИР ч— инфракрасная радиометрия

9. ИТ ' — компьютерная томография-

10. ЬР -- лшибальная пункция

11.НАГ -- магистралышо артерщ! голова

12.МРТ' — магнитно-резонансная томография

13.НСЙ — наружная сонная артерия 14.0А — основная артерия 15.0СЙ • — общая сонная артерия

10.0НЙК — острое нарушение мозгового кровообращения

17.М — позвоночная артерия

18.САК — субарахноидальное кровоизлияние

19.Ш — средняя аозговая артерия

20.Т . -- тепловизиокнае иетодц

21.ТКД — .транскраниальная допплерография

22.ТТГ — толетериографиа

23.УЗ — ультразвукорце нетоди •

24.ЙЗДГ — ультразвуковая допплерография -29.ЭхоПГ^-- ззшульсографр

26.3Х03Г-- ахоэнцсфалография 27.33Г — электроэнцефалография