Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение эндотелиальных факторов и мутаций в генах свертывающей системы крови в восстановительном периоде ишемического инсульта у детей

На правах рукописи

Нечаева Надежда Леонидовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ И МУТАЦИЙ В ГЕНАХ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

Москва 2013

005532557

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Людмила Михайловна Кузенкова

Доктор медицинских наук,

профессор Иван Евгеньевич Смирнов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии лечебного факультета

РНИМУ им. Н.И Пирогова Светлана Стояновна Паунова

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией клинической

биохимии ФГБУ «НЦЗД» РАМН Михаил Иванович Баканов

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится "24" сентября 2013 года в 16:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦЗД» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр.1.

Автореферат разослан « » рвьу с^ср_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Показатели смертности от сосудистых заболеваний головного мозга в России — одни из наиболее высоких в мире. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в детском возрасте считаются редкими заболеваниями, хотя они входят в первую десятку причин смерти среди детей (A.M. Minino,2008). При этом степень освещённости этой проблемы, как и уровень знаний специалистов о детских инсультов, поразительно низки не только в нашей стране, но и во всём мире. Проведены лишь единичные доказательные исследования причин, особенностей патогенеза и клинического течения ОНМК у детей с уровнем доказательности А-В. В отличие от инсультов у взрослых, не разработано единых стандартов лечения и принципов ведения таких пациентов. Это объясняется, с одной стороны, обшей сложностью организации научных исследований, посвящённых детской патологии, дополнительными ограничениями этических комитетов, а с другой — плохой выявляемостью инсультов у детей в острейший период. Низкая настороженность родителей и специалистов, нетипичность симптоматики, сложный дифференциальный диагноз приводят к тому, что диагноз ОНМК ребёнку устанавливается более суток спустя даже в оснащённых клиниках.

Тем не менее, летальность и инвалидизация детей после перенесённого ОНМК достаточно высоки. Уровень смертельных исходов детского инсульта варьирует, по данным разных авторов, от 7% до 28% (S. Lanthier, 2000; Н. Fullerton, 2002), при этом он выше при геморрагических инсультах (до 40%), чем при ишемических (8-16%). Средний риск развития повторного инсульта у детей составляет около 20%, при этом у детей с одним идентифицированным фактором риска средний риск повторного инсульта находится в пределах 8%, при сочетании двух факторов и более — нарастает в геометрической профессии и составляет 42% детей, перенесших первичный инсульт (S. Kittner, 2002).

Наиболее частыми последствиями перенесённого ОНМК являются различные двигательные нарушения, расстройства речи, развития, интеллекта (В.П. Зыков, 2008). Неврологический исход зависит как от типа перенесённого инсульта и возраста пациента, так и от объёма поражения и адекватности оказанной медицинской помощи. Так, по данным Канадского педиатрического регистра ишемического инсульта (CPISR), у детей с объёмом поражения вещества головного мозга более 10% наблюдались значительно более неблагоприятные исходы, чем у детей с объёмом поражения менее 10% (J. Lynch, 2002). Кроме того, раннее начало терапии даёт больше возможностей для адекватной реваскуляризации и спасения повреждённых клеток в зоне penumbra, а следовательно — для более благоприятного прогноза развития и функционирования ребёнка в обществе после перенесённого ОНМК.

Причины развития нарушений мозгового кровообращения у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Всё больше принято говорить о факторах риска развития инсульта у детей, т. к. значительная часть из них изначально здоровы, что и не позволяет родителям и врачам заподозрить инсульт. Среди известных факторов риска называют различные инфекции (наиболее часто — постветряночную ангиопатию), нарушения ритма сердца или минимальные повреждения клапанов, протромботические мутации, обнаруживаемые уже после эпизода ОНМК, мигрень и другие фоновые заболевания (JI.B. Жданова, 2011). Крайне мало внимания уделяется биохимическим маркёрам, которые, тем не менее, хорошо изучены у взрослых: вазоактивные агенты (оксид азота, эндотелии), маркёры дисфункции эндотелия (фактор Виллебранда) и другие. В многочисленных работах, посвященных ОНМК во взрослой популяции, показана диагностическая и, что даже более важно, прогностическая значимость этих маркёров (М.Т. Соопеу, 2007; К. Rajeshwar, 2012). Необходимо исследовать их значение при развитии ОНМК у ребенка, что позволит улучшить методы диагностики, скрининга,

ранней терапии ишемических инсультов у детей, а также наилучшим образом адаптировать последних к жизни в обществе. Цель исследования:

Установить характер изменений биохимических и генетических маркеров у детей с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в восстановительном периоде и определить их значение для диагностики, терапии и реабилитации детей с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Определить спектр факторов риска и этиологических факторов развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у детей.

2. Установить неврологическую симптоматику у детей в остром и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта и оценить её взаимосвязь с локализацией последнего.

3. Определить уровни маркёров эндотелиальной дисфункции (фактор Виллебранда, оксид азота, эндотелии-1, ингибитор активатора плазминогена-1, гомоцистеин) в крови у детей в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта и оценить их взаимосвязь с клиническим исходом инсульта.

4. Установить частоту встречаемости полиморфизмов генов системы свертывания крови у детей с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и оценить их влияние на содержание биохимических маркёров дисфункции эндотелия в крови у пациентов.

Научная новизна

Впервые описана этиологическая структура ишемических инсультов (ИИ) у детей в российской популяции в соответствии с Педиатрической классификацией инсультов (PSC - Pediatric Stroke Classification, 2005).

Впервые в российской детской популяции определены закономерности изменений молекулярных маркеров эндотелиальной

дисфункции у детей с последствиями ОНМК по ишемическому типу, свидетельствующие о том, что нарушения функции эндотелия являются ведущим фактором риска развития ишемического инсульта.

Впервые установлено, что степень повышения уровня фактора Виллебранда в крови и степень снижения соотношения уровней оксида азота (N0) и эндотелина-1 отражает прогноз функционального восстановления пациентов после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения.

Впервые сформулирована математическая модель прогнозирования исходов перенесенного ОНМК по ишемическому типу у детей по установленным концентрациям маркеров эндотелиальной дисфункции в крови.

Впервые на репрезентативной педиатрической выборке установлено, что факторами риска развития ИИ у детей являются маркёры эндотелиальной дисфункции (фактор Виллебрацца, N0, эндотелии-1), а также носительство мутации в гене метилтетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ), приводящее к повышению уровня гомоцистеина в крови.

Практическая значимость

Показано, что этиологическая верификация ОНМК способствует своевременной оценке тяжести состояния ребёнка, оптимальному выбору терапевтических подходов и объёма необходимых вмешательств для лучшего восстановления и минимизации последствий.

На основании полученных результатов, а также данных мировой литературы, разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с ишемическим инсультом с целью выявления этиологии ОНМК. Полученный позитивный опыт применения этого диагностического алгоритма, позволяет рекомендовать его для применения в широкой педиатрической практике.

Выявлены факторы риска нарушений мозгового кровообращения, на которые можно воздействовать как профилактически, так и терапевтически с целью недопущения развития ОНМК. К таким факторам относятся

уровень гомоцистеина в крови, сопутствующая кардиологическая патология и мигрень.

Определены прогностические факторы восстановления неврологических функций у детей, перенесших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. В качестве прогностического фактора функционального восстановления в позднем восстановительном периоде ИИ, предложено определение содержание фактора Виллебранда и соотношения уровня N0 к эндотелину-1, достоверно коррелирующие с функциональным исходом у детей, перенёсших ишемический инсульт.

Предложено терапевтическое применение фолатов, как для профилактики ишемических инсультов, так и в ходе лечения пациентов с уже перенесенным нарушением мозгового кровообращения.

Высокая вероятность повторных ишемических инсультов определяет необходимость профилактических мероприятий, повышения информированности врачей и родителей о проблеме ОНМК у детей.

Внедрение полученных результатов в практику

Полученные данные об уровнях маркёров эндотелиальной дисфункции у детей с последствиями ОНМК по ишемическому типу используются в работе отделения психоневрологии и психосоматической патологии, а также в отделении восстановительного лечения детей с заболеваниями нервной системы ФГБУ «НЦЗД» РАМН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» с международным участием (Москва, 2011); на V Всероссийской конференции с международным участием «Пренатальная диагностика и генетический паспорт — основа профилактической медицины в век нанотехнологий» (Новосибирск — 2012); на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород—2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, среди которых 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, двух глав с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 137 литературных источников, из них 19 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор — академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор A.A. Баранов). Клиническая часть работы выполнялась в отделении психоневрологии и психосоматической патологии ФГБУ «НЦЗД» РАМН (руководитель — д.м.н., проф. Л.М. Кузенкова). Лабораторная часть специальных исследований проводилась на базе лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (руководитель — д.м.н., проф. И.Е. Смирнов), а также лаборатории клеточных и молекулярных технологий (руководитель — д.м.н., проф. В.Г. Пинелис) ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

В исследование было включено 50 пациентов с диагнозом «последствия перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу» в возрасте от 10 месяцев до 17 лет, из них 31 мальчик и 19 девочек (соотношение 3:2). В группу контроля входили 50 практически здоровых детей в возрасте от 12 месяцев до 17 лет без каких-либо хронических соматических или неврологических заболеваний, гендерное соотношение также составило 3:2 (29 мальчиков и 21 девочка).

Всем пациентам из группы наблюдения проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные (МРТ головного мозга, МР-ангиография, Эхо-КГ и другие) и лабораторные методы. Был проведён анализ медицинской документации для выяснения

имеющихся факторов риска развития ОНМК, состояния пациента в остром периоде ИИ и проведённого лечения. Оценка неврологического статуса, а также степени функционального дефицита в позднем восстановительном периоде проводилась при поступлении пациента в отделение психоневрологии и психосоматической патологии ФГБУ «НЦЗД» РАМН при помощи классического неврологического осмотра, а также шкалы PSALM (Pediatric Stroke Activity Limitation Measure, 2005).

Концентрации гомоцистеина, vWF и его антигена, эндотелина-1, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) в сыворотке крови определяли методом твердофазного энзим-связанного иммуносорбентного анализа (enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA). Концентрации NO определяли спектрофотометрическим методом с использованием тест-системы «Total Nitric Oxide Assay» R&D Systems (США). С помощью биочиповых технологий проводили также определение полиморфизмов семи генов системы свертывания крови (фибриногена, протромбина, факторов V и VII, РАН, гликопротеина Ша и MTHFR).

Полученные данные были обработаны статистически при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Уровень значимости составлял р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех пациентов с последствиями перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу проводилась оценка факторов риска развития ОНМК, среди которых наиболее распространёнными были: сочетание различных факторов риска (62%), отягощённая наследственность (44%), указание на удар головой при падении с небольшой высоты без клинических проявлений сотрясения головного мозга (38%), острое респираторное заболевание в течение 2 недель до развития ОНМК (26%), артериальная гипертензия (14%), оперативное вмешательство в течение 2 недель до развития ОНМК (12%), нарушения липидного обмена (12%), мигрень (10%), ожирение (8%). У 22% детей не установлено ни одного фактора риска.

После проведения комплексного обследования больных с последствиями перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нами был проанализирован спектр этиологических факторов ИИ с применением классификации Pediatric Stroke Classification — PSC (2005). Самой многочисленной оказалась группа «с другой установленной этиологией», в которую входили 10 детей (20%) с тромбофилией, 3 ребенка (6%) с синдромом MELAS и 1 больной (2%) с осложнённой мигренью. У 10 детей (20%) из группы «множественных вероятных причин» выявлено сочетание патологии строения церебральных сосудов, свертывающей системы и нарушения соединительной ткани, которые, вероятно, в совокупности могли послужить причиной развития ОНМК. Кроме того, у 10% пациентов, имеющих фоновую кардиологическую патологию, ИИ развился после проведения оперативного вмешательства на сердце. В 28% случаев причина развития ишемического инсульта не была установлена, как и в большей части ранее проведенных исследований детского инсульта, где причина трети инсультов остается невыясненной (Н. Austin, 2002).

■ серповидно-клеточная анемия

■ кардиоэмболия синдром моямоя

■ диссекция шейных артерий

■ стено-окклюзионная церебральная артериопатия

тромбос^илия

синдром MELAS

■ мигрень-инсульт

■ множественные причины ^ неустановленные причины

Рис. 1. Этиологическая структура ОНМК по ишемическому типу у детей.

Более половины всех случаев ИИ (64%) располагались в бассейне средней мозговой артерии (СМЛ), 24% — в вертебро-базшшрном бассейне (ВББ), 8% — в области задней мозговой артерии, у 4% пациентов диагностирован лакунарный инсульт.

В клинической картине строго периода ИИ у подавляющего большинства детей (92%) отмечалась сочетанная неврологическая симптоматика, проявляющаяся следующими синдромами: центральными гемипарезами (70%) и центральными тетрапарезами (16%), общемозговой симптоматикой (54%), нарушением функций черепных нервов (70%), чувствительными расстройствами (46%), частичной или полной афазией (38%), нарушениями функций тазовых органов (8%).

Таблица 1.

Спектр неврологических проявлений острого периода нарушения _мозгового кровообращения в бассейне СМА и ВББ._

Неврологические синдромы СМА п=32 ВББ п=12

Центральный гемипарез 29 (91%) 4 (33%)

Центральный тетрапарез 1 (3%) 5 (42%)

Общемозговая симптоматика 12 (38%) 11 (92%)

Нарушения функций ЧН 19(59%) 11 (92%)

Афазия 13 (41%) 3 (25%)

Чувствительные нарушения 20 (62%) 2 (17%)

Тазовые нарушения 1 (3%) 2 (17%)

Примечание: СМА — средняя мозговая артерия; ВББ — вертебро-базилярный бассейн; ЧН — черепные нервы.

Преобладание тех или иных симптомов зависело в первую очередь от поражённого сосудистого бассейна. Так, у больных с локализацией инсульта в бассейне СМА (32 ребенка) практически во всех случаях (91%) наблюдался центральный гемипарез, который сочетался, как правило, с гемигипестезией (62%), афазией (41%), поражением лицевого и/или глазодвигательных нервов (59%). У детей с локализацией ИИ в вертебро-базилярном бассейне (12 пациентов) в остром периоде заболевания

преобладала общемозговая симптоматика (92%) и нарушение функций черепных нервов, как правило, в виде псевдобульбарного синдрома (также у 92%). Двигательные нарушения в этой группе пациентов были представлены центральными гемипарезами у 33% и центральными тетрапарезами у 42%.

Неврологический осмотр детей в позднем восстановительном периоде ИИ выявил сохранение сочетанной неврологической симптоматики у 84% больных, преобладание одного симптома у 12% и отсутствие какой-либо значимой неврологической симптоматики лишь у 4%.

Таблица 2.

Спектр неврологических проявления позднего восстановительного периода

Неврологические синдромы СМА ВББ

п=32 п=12

Центральный гемипарез 23 (72%) 4 (33%)

Центральный тетрапарез 1 (3%) 3 (25%)

Когнитивные нарушения 9 (28%) 8 (67%)

Афазия 2 (6%) 0

Дизартрия 8 (25%) 6 (50%)

Бульбарные нарушения 1 (3%) 4 (33%)

Атаксия 0 2(17%)

Чувствительные нарушения 8 (25%) 1 (8%)

Тазовые нарушения 1 (3%) 1 (8%)

Симптоматическая эпилепсия 6 (19%) 1 (8%)

Примечание: СМА— средняя мозговая артерия; ВББ — вертебро-базилярный бассейн

Важно отметить, что восстановление неврологических функций происходило несимметрично.

Так, наиболее стойкой симптоматикой у детей с ИИ в бассейне СМА оказался центральный гемипарез, сохранившийся у 23 пациентов (72%).

Наилучшему восстановлению подверглись нарушения речи — с 41% до 6% и расстройства чувствительности — с 62% до 25%.

□ острый период БЗ восстановительный период

^ 100

°т 90 п

^ 80

£ 70

§ 60

2 50

§ 40

§ 30

I 20

5 10

1

1 -1 1

__

ТВ 1 1 У ! Ш , Ш !

^ ¿Г Й?"

«Г

чИ

ж <?

ч® о®*

У ^

X»

Рис. 2. Динамика неврологических нарушений в остром и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта в бассейне СМА.

При локализации инсульта в ВББ двигательные нарушения также были весьма стойкими: центральный гемипарез сохранялся у 33% пациентов, центральный тетрапарез — у 25% детей. Нарушения черепной иннервации отмечались в восстановительном периоде ишемического инсульта в ВББ у подавляющего большинства детей в виде псевдобульбарного синдрома (33%) и/или дизартрии (50%).

Кроме того, у детей в позднем восстановительном периоде ИИ развивались такие неврологические синдромы, как мозжечковая атаксия - у 3 детей (6%), когнитивные нарушения (у 21 ребёнка - 42%) различной степени выраженности в зависимости от локализации инсульта: от лёгкого когнитивного дефицита при локализации ИИ в бассейне СМА, до деменции при вовлечении ВББ. У 8 больных (16%) в течение 6 месяцев

после перенесённого ишемического инсульта развилась симптоматическая эпилепсия.

□ острый период в восстановительный период

^ 100 т 90

т

0 80 5 70 § 60 2 50 § 40

5 30

1 20

Рис. 3. Динамика неврологических нарушений в остром и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта в ВББ.

Объективизированная оценка фукционального дефицита по шкале PSALM (Pediatric Stroke Activity Limitation Measure — шкала ограничения активности после детского инсульта) показала, что средняя оценка в группе детей с последствиями перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу составила 7 баллов из 57 возможных, при этом у 10 пациентов отмечался незначительный функциональный дефицит (0-2 балла), у 27 — умеренная функциональная недостаточность (3-11 баллов), у 10 детей — выраженный дефицит неврологических функций (12-19 баллов) и у 3 больных — тяжёлое ограничение функционирования (более 20 баллов). Проведенный анализ взаимосвязи оценки по шкале PSALM, пола и возраста пациентов показал отсутствие влияния (р>0,05) тендерных и возрастных факторов на степень инвалидизации больных. Также не выявлено статистически значимых

1,1, , я

отличий данного показателя в зависимости от поражённого сосудистого бассейна (р>0,05) или количества перенесенных инсультов.

Анализ частоты повторных инсультов у детей с последствиями перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу показал, что более чем в трети случаев (34%) имело место их повторное возникновение, что превышает аналогичный показатель в западных исследованиях (6-15%) (N. Goldenberg, 2013). Такая высокая частота повторных инсультов говорит о недостаточном контроле состояния здоровья данной группой пациентов, а также неадекватном подборе базовой терапии.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется роли эндотелиальной дисфункции в развитии ИИ (С. Davis, 2013). В работе D. Eleftheriou и соавторов (2012) описана взаимосвязь между изменением содержания эндотелиальных факторов и формированием тромбоза церебральных сосудов (D. Eleftheriou, 2012). В проспективных исследованиях у взрослых продемонстрировано, что повышение уровней фактора Виллебранда, эндотелина-1, PAI-1, гомоцистеина в крови, так же как и снижение содержания естественного вазодилататора — оксида азота — приводит в развитию ишемического инсульта в относительно молодом возрасте (N. Terpolilli, 2012; Т. Ohira, 2006; V. Sapira, 2010; А. Towfighi, 2010; L. Johansson, 2003). Частично эти данные подтверждены нами в исследовании на детской популяции. Установлено, что у больных в позднем восстановительном периоде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу отмечаются достоверные изменения основных маркеров дисфункции зндотелия (повышение уровней фактора Виллебранда, гомоцистеина, эндотелина-1 и снижение содержания оксида азота) по сравнению с референтной группой.

Учитывая одну из ключевых ролей фактора Виллебранда (vWF) в формировании тромба, нами было исследовано содержание этого белка в наблюдаемой группе пациентов. Поскольку vWF является скрепляющим звеном между эндотелием и тромбоцитами, повышенное содержание vWF

обусловливает усиленную агрегацию тромбоцитов. Причины, приводящие к повышению уровня vWF, неоднозначны: это может быть связано с неправильным функционированием гена, кодирующего vWF (М.С. van Schie, 2011), а может быть обусловлено первичным нарушением функции эндотелия и избыточным выбросом фактора Виллебранда из гранул эндотелиоцигов (J. Johnsen, 2008). В результате любой из указанных причин, приводящих к повышенному содержанию vWF, усиливается агрегация тромбоцитов, что и приводит к повышенному тромбообразованию (S.F. De Meyer, 20i0).

vWF эндотелин-1 гомоцистеин NO

□ группа наблюдения

□ группа контроля

Рис. 4 Изменения уровней основных маркеров эндотелиальной дисфункции у детей с ишемическим инсультом в сравнении с практически здоровыми детьми.

В проведенном нами исследовании, уровень \'\\'[т в крови у детей с ИИ оказался достоверно выше такового в группе контроля (р=0,005), что свидетельствует о нарушении антикоагулянтных свойств эндотелия и, следовательно, увеличении громботической активности у пациентов с

ОНМК. Кроме того, нами обнаружена сильная положительная корреляция (г=0,63; р<0,001) между показателем содержания vWF в крови и степенью остаточного функционального дефицита (по шкале PSALM) у детей, перенесших ОНМК, что указывает на важнейшую роль vWF не только в развитии ИИ вследствие тромбоза, но и в происходящих после острого эпизода ишемии процессах восстановления кровотока и функциональной активности поражённых участков нервной ткани. Подобные наблюдения описаны у взрослых (М.Т. Соопеу, 2007; В.В. Голдобин, 2012), однако подтверждения этому в детской популяции до настоящего исследования получено не было. Таким образом, полученные данные дают основание рассматривать повышенный уровень vWF в крови как фактор риска развития ИИ, а также как маркер неблагоприятного функционального восстановления пациентов.

В группе пациентов с последствиями перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу выявлено повышение уровня эндотелина-1 в 4 раза по сравнению с группой контроля (р<0,001), что демонстрирует повышенную вазоконстрикторную активность у пациентов с ОНМК. Наряду с этими изменениями у пациентов с ИИ обнаружено также снижение содержания метаболитов оксида азота в крови в 2 раза по сравнению с референтной группой (р<0,001). Оксид азота является основным вазодилататором и снижение его содержания (оцениваемого по уровню его метаболитов в крови) может являться причиной недостаточной регуляции сосудистого тонуса. Сочетание высокого уровня эндотелина-1 и низкого уровня NO, которое мы наблюдали у наших пациентов в виде снижения соотношения 1ЧО/эндотелин-1 относительно здоровых детей (р<0,001), приводит к преобладанию вазоконстрикции над вазодилатацией и, как следствие, возникновению вазоспазма и замедлению кровотока.

Более того, выявленная умеренная отрицательная корреляция (г= -0,48; р<0,001) показателя >ТО/эндотелин-1 с оценкой по шкале PSALM демонстрирует важность этого соотношения для процессов восстановления

неврологических функций и также предполагает прогностическую значимость данного коэффициента. Полученные результаты согласуются с ранее проведёнными исследованиями R. Brondani (2007) и К. Rajeshwar (2012), в которых продемонстрировано повышение уровней эндотелина-1 и N0 в крови у взрослых в остром и восстановительном периодах ИИ, а также тенденция к более выраженному изменению этих показателей при неблагоприятном неврологическом исходе ОНМК (R. Brondani, 2007; К. Rajeshwar, 2012).

Учитывая выявленные независимые корреляции оценки по шкале PSALM от показателей vWF и Ж)/эндотелин-1, нами был проведён линейный регрессионный анализ для установления точной математической связи между показателем шкалы PSALM и уровнями vWF, а также соотношения >Ю/эндотелин-1 у детей, перенесших ОНМК по ишемическому типу. В результате данного анализа получено уравнение регрессии, позволяющее прогнозировать оценку по функциональной шкале PSALM по результатам исследования содержания маркёров vWF, NO и эндотелина-1 в крови (уровень достоверности модели р<0,001):

Y=0,7+10,94*xr0,4*x2; (1)

где Y — прогнозируемая оценка по шкале PSALM, Xi — содержание vWF в крови (Ед/мл), Х2 — значение соотношения NO/эндотелин (уровень NO в крови оценивается в мкмоль/мл; уровень эндотелина-1 — в фмоль/мл).

Таким образом, в результате проведенного исследования нами предложена модель прогнозирования долгосрочного функционального исхода у детей, перенёсших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, на основе исследования содержания биохимических маркеров в крови.

Значение другого фактора риска развития ИИ — гомоцистеина — продемонстрировано в ряде научных работ как у взрослых (A. Towfighi, 2010), так и у детей (P. Ueland, 2003). В крупном мета-анализе М. Holmes и соавторов (2011) доказана связь уровня гомоцистеина в крови с наличием мутации в гене MTHFR и повышение риска развития ИИ у пациентов с

этой мутацией (М. Holmes, 2011). Анализ содержания гомоцистеина в крови у наблюдаемых нами пациентов также показал его повышение относительно группы контроля (р=0,02), что наряду с повышением vWF и снижением значения соотношения Ж)/эндотелин-1 позволяет рассматривать его как фактор риска развития ИИ. Взаимосвязи данного показателя с полом и возрастом пациентов, а также степенью неврологического дефицита обнаружено не было. Однако необходимо отметить, что уровень гомоцистеина зависел от полиморфизма гена MTHFR, т. к. фермент, кодируемый данным геном, является важнейшим звеном метаболизма гомоцистеина. Так, у детей с гетерозиготной мутацией в локусе 677 гена MTHFR средний уровень гомоцистеина составил 10,8 мкмоль/л, тогда как при наличии гомозиготной мутации в этом гене содержание гомоцистеина повышалось в среднем до 28,5 мкмоль/л, что согласуется с ранее проведёнными исследованиями N. Akar (2001). Поскольку повреждающее действие гомоцистеина опосредуется в том числе снижением синтеза N0, нами был проведен анализ взаимосвязи уровней этих соединений. Однако значимой корреляции между уровнем гомоцистеина и содержанием метаболитов оксида азота (р>0,05) выявлено не было, что свидетельствует в пользу наличия множественных способов реализации повреждающего действия гомоцистеина.

Помимо собственно тромбообразующих факторов, развитию тромбоза могут способствовать изменения в тромболитической системе, приводя к неэффективному тромболизису. Так, в исследовании S. Saidi (2007) показано, что повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) увеличивает риск развития ИИ у взрослых. PAI-1 является основным ингибитором фибринолиза и его повышенное содержание может приводить к недостаточному лизису сгустков фибрина (В.В. Долгов, 2005). Однако в нашем исследовании обнаружено значимое снижение содержания PAI-1 в крови у пациентов с ИИ по сравнению с группой контроля (р=0,017), что отражает компенсаторное снижение PAI-1 в ответ на повышенное тромбообразование у пациентов с ИИ. Интересно

также, что содержание самого белка PAI-1 не зависело от наличия или отсутствия мутаций в гене этого белка (р>0,05), что свидетельствует о первостепенном значении отрицательных обратных связей в системе фибринолиза по сравнению со взаимоотношениями генотип-фенотип.

Таким образом, при исследовании маркёров эндотелиальной дисфункции нами обнаружены существенные отличия между группой детей с последствиями перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и группой здоровых детей, затрагивающие все элементы триады Вирхова: повреждение эндотелия (повышенный уровень гомоцистеина), замедление кровотока (повышение содержания эндотелина-1 и снижение уровня NO), повышение вязкости крови (увеличение уровня vWF). Эти изменения в совокупности приводят к повышению риска тромбообразования и развития ИИ, а степень отклонения некоторых из этих показателей (соотношение 1ЧО/эндотелин-1 и vWF) позволяет прогнозировать вероятный долгосрочный неврологический исход перенесённого эпизода ишемии.

В дополнение к биохимическим маркёрам в нашем исследовании были изучены генетические особенности свёртывающей системы у детей, перенёсших ИИ. Проведённый анализ показал, что в группе наблюдения частота мутаций в генах MTHFR и фактора V была достоверно выше таковой в референтной группе (р<0,05), что согласуется с результатам ранее проведённых исследований F. Del Balzo (2009) и S. Muwakkit (2011).

о группа наблюдения (п=50) □ группа контроля (п=50)

g 90 1 80 i 70 £60 г so

g 40 н

í 30

I 20

« Ю

I о

Рис. 5. Сравнение частот встречаемости мутаций в генах системы свёртывания у детей с ишемическим инсультом и у практически здоровых детей.

Мутация в гене фактора V (мутация Лейден) была обнаружена нами только в группе пациентов с ОНМК и достоверно преобладала в группе детей с последствия перенесённого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу по сравнению с референтной группой, тогда как носители мутации 677 ОТ в гене MTHFR встречались в обеих группах, однако частота встречаемости была также значимо выше в группе пациентов с последствиями перенесённого нарушения мозговою кровообращения по ишемическому типу (х2=12,48; р=0,002). Проведенный нами анализ показал, что наличие у пациента мутации 677 ОТ в гене MTHFR, достоверно повышало риск развития ИИ в 5,6 раз при гомозиготном и в 4,3 раза при гетерозиготном носительстве. Частота остальных исследованных нами мутаций в генах системы свёртывания не имела достоверных различий между группами (р>0,05), демонстрируя тем самым незначительный их вклад в повышение риска развития ИИ. Однако при анализе значимости множественных мутаций в возникновении ИИ, нами было обнаружено, что наличие любых 3 и более мутаций в генах

§

—H

i

......¡(j

!—

......................I......

FGB-455 РТМ 20210 FV 1691 FVII10976 GPIIIA 1565 РАИ F5 MTHFR 677 G>A G>A G>A G>A T>C 5G>4G ОТ

системы свёртывания достоверно повышает риск формирования ИИ у детей в 2,3 раза (р=0,043).

Таким образом, нами установлены основные клинические, биохимические и генетические факторы риска, способствующие развитию ИИ у детей. Наличие практически у половины пациентов (44%) семейного анамнеза ранних тромбозов свидетельствует в пользу некоторой генетической предрасположенности к развитию ИИ. Однако изучение самих генов основных элементов свёртывающей системы приводит к спорным результатам: отнюдь не всегда генетический полиморфизм реализуется в фенотипе, что продемонстрировано нами на примере РА1-1 и кодирующего его гена. Тем не менее, иногда взаимосвязь генотип-фенотип более очевидна, как при оценке уровня гомоцистеина в крови у пациентов с различным полиморфизмом гена МТНРй. Вероятнее всего, более адекватную оценку функционального состояния свёртывающей системы даёт исследование самих непосредственных участников процесса гемостаза, важнейшими из которых являются факторы свёртывания, а также эндотелиальные факторы. Изменения содержания любого из этих биологически активных агентов приводит к повышению риска ИИ, что продемонстрировано в нашей работе. Наряду с этими данными важной находкой является выявление прогностических качеств у некоторых биохимических показателей: соотношения КЮ/эндотелил-1. Выводы

1. У детей с нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу значимыми факторами риска развития заболевания являются: указание в семейном анамнезе на наличие ранних инсультов, инфарктов и тромбозов глубоких вен нижних конечностей (44%) и наличие факта удара головой при падении с небольшой высоты (38%). У 22% детей острое нарушение мозгового кровообращения по

ишемическому типу развивается на благоприятном преморбидном фоне.

2. В этиологической структуре нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу первое место по распространённости занимают тромбофилия (20%) и сочетанная патология (20%). Такие причины инсульта, как серповидно-клеточная анемия и синдром моямоя отмечены в 2% и 4% случаев соответственно, что обусловлено более низкой распространённостью данной патологии в российской популяции. У 28% пациентов этиологический фактор ишемического инсульта остаётся неустановленным.

3. У детей в остром периоде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу неврологическая симптоматика в 92% случаев является сочетанной и проявляется: общемозговыми симптомами (54%), двигательными нарушениями в виде центральных гемипарезов (70%) и тетрапарезов (16%), нарушениями черепной иннервации (70%) и чувствительности (46%), частичной или полной афазиии (38%), расстройствами функции тазовых органов (8%). У пациентов с локализацией ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии ведущей симптоматикой являются: центральный гемипарез (91%), нарушения речи (41%) и чувствительности (62%). При локализации ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне у подавляющего большинства детей отмечается общемозговая симптоматика (92%) и нарушение функций черепных нервов (92%).

4. В восстановительном периоде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у детей стойкими неврологическими синдромами являются: центральные гемипарезы (52%) и тетрапарезы (10%), нарушения функций черепных нервов в виде дизартрии (24%) и псевдобульбарного синдрома (10%), чувствительные нарушения (16%) и афазия (6%). Для позднего восстановительного периода нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу

характерно развитие когнитивного дефицита (42%), симптоматической эпилепсии (16%) и мозжечковой атаксии (у 6%). При локализации ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии наилучшему восстановлению подвергаются речевые и чувствительные нарушения, в отличие от центрального гемипареза. У детей с ишемическим инсультом в вертебро-базилярном бассейне стойкими являются нарушения функций черепных нервов в виде псевдобульбарного синдрома и дизартрии.

5. У детей с последствием нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу уровень фактора Виллебранда в крови достоверно превышает уровень контрольной группы (р=0,005) и прямо коррелирует со степенью остаточного функционального дефицита по шкале PSALM (г=0,63; р<0,001), что позволяет рассматривать уровень фактора Виллебранда не только как фактор риска развития ишемического инсульта, но и как маркер неблагоприятного функционального восстановления пациентов.

6. Достоверное снижение уровня оксида азота и повышение содержания эндотелина-1 (р<0,001) в крови свидетельствует о нарушении регуляции тонуса церебральных кровеносных сосудов у детей с последствием нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Наличие обратной корреляции (г=-0,48; р<0,001) между степенью выраженности неврологической симптоматики в восстановительном периоде ОНМК и соотношением NO/эндотелин-! позволяет расценивать данный показатель как дополнительный прогностический фактор возможного функционального восстановления.

7. Функциональный дефицит у детей, перенёсших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, в виде оценки по шкале PSALM может быть спрогнозирован по результатам исследования уровней фактора Виллебранда (Ед/мл), оксида азота (мкмоль/мл) и эндотелина-1 (фмоль/мл) в крови при помощи

уравнения регрессии: Y=0,7+10,94*Xr0,4*X2; где Y -прогнозируемая оценка по шкале PSALM, XI — содержание фактора Виллебранда в крови, Х2 — значение соотношения NO/эндотелин.

8. Наличие достоверной взаимосвязи (р<0,001) между уровнем гомоцистеина в крови и носительством гомо- или гетерозиготной мутации 677 ОТ в гене MTHFR достоверно повышает риск развития нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в 5,6 при гомозиготном и 4,2 раза при гетерозиготном носительстве.

Практические рекомендации

1. Для улучшения этиологической верификации ишемических инсультов у детей для своевременного назначения необходимой терапии предлагается использовать этиологическую классификацию PSC (Pediatric Stroke Classification).

2. Предложенное уравнение регрессии следует использовать как адекватную математическую модель для прогнозирования течения восстановительного периода у больных, детей, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу

3. Детям, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, при повышении уровня гомоцистеина в крови выше 7,09 мкмоль/л с терапевтической и профилактической целью показано назначение препаратов фолиевой кислоты в возрастных дозировках.

4. Больным с кардиологической патологией показано комплексное наблюдение кардиолога и невролога с целью предупреждения развития ОНМК по ишемическому типу при проведении оперативных вмешательств.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Нечаева Н.Л., Боровик Т.Э., Кузенкова Л.М., Шелковский В.И., Пак Л.А., Звонкова Н.Г. Инсульты

у детей и возможности нейродиетологии (часть 1)// Справочник педиатра. — 2011. — №12. —с. 12-21.

2. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Нечаева Н.Л., Боровик Т.Э., Кузенкова Л.М., Щелковский В.И., Пак JI.A., Звонкова Н.Г. Инсульты у детей и возможности нейродиетологии (часть 2)// Справочник педиатра. — 2012. — №4. — с. 4-17.

3. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Нечаева НЛ., Кузенкова Л.М., Шелковскнй В.И., Пак Л.А. Инсульты у детей// Справочник врача общей практики. — 2012. — №4. — с.43-52.

4. Студеникин В.М., Пак Л.А., Турсунхужаева С.Ш., Щелковский В.И., Нечаева Н.Л. Пептидная нейропротекция в нейрофармакологии детского возраста: от коррекции задержек развития до острых нарушений мозгового кровообращения// Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. — 2012. —№2. — с.16-20, с.88-89.

5. Пинелис В.Г., Громыко O.E., Аверьянова Н.С., Журкова Н.В., Кондакова О.Б., Глоба О.В., Нечаева HJL, Кузенкова Л.М., Яцык Г.В., Евдокимова А.Н., Асанов А.Ю. Полиморфизм генов тромбофилии у детей с острыми нарушениями мозгового кровообращения// Материалы V Всероссийской конференции с международным участием «Пренатальная диагностика и генетический паспорт — основа профилактической медицины в век нанотехнологий»/ Под ред. чл.-корр. РАМН Баранова B.C. — Новосибирск: «НСК Регион» — 2012 — с.92.

6. Смирнов И.Е., Зайнидцпнова P.C., Нечаева Н.Л., Шакина Л.Д. Нарушения мозгового кровообращения у детей раннего возраста: биомаркёры повреждений// Российский педиатрический журнал. — 2012. — №6. — с. 30-38.

Подписано в печать 20 августа 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п л.

Тираж 100 экз.

Заказ №210813477

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http: //www. univerpnnt. ru