Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности ультразвуковой эластографии в комплексной диагностике заболеваний молочной железы.

004613257

На правах рукописи

ХОХЛОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва - 2010

004613257

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (директор - д.м.н. A.M. Мкртумян) и в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.А. Солодкий).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Синюкова Галина Тимофеевна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Медицинский радиологический научный центр РАМН», г. Обнинск

Защита диссертации состоится « 22 » ноября 2010 года в_

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » октября 2010 г. Ученый секретарь

диссертационного совета ^

доктор медицинских наук, профессор ^¿^ -'f З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей и в последнее десятилетие прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин в России (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2009, Семиглазов В.Ф., 2006).

В настоящее время РМЖ составляет 20,9% от всех злокачественных новообразований у женщин. По сравнению с 2002 годом прирост заболеваемости составил 13,1% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Продолжается и рост смертности от этого грозного заболевания. У женщин основной причиной смерти от злокачественных опухолей в возрасте 40-69 лет является РМЖ, который составляет 17,3% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Число женщин с патологическими процессами доброкачественного характера, нуждающихся в диагностике, наблюдении и лечении, в 25-30 раз превышает число заболевших РМЖ (Рожкова Н.И., 2005).

Несмотря на применение широкого спектра методов визуализации молочной железы (рентгеновская маммография, УЗИ, МРТ), ранняя и своевременная диагностика РМЖ продолжает оставаться актуальной. Отсутствие «золотого стандарта» диагностики заболеваний молочной железы (МЖ) определяет важность комплексного обследования больного, основанного на разных возможностях того или иного метода. При дифференциальной диагностике узлового образования в МЖ каждый из диагностических методов имеет свои преимущества и ограничения. Так, для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокальцинатов предпочтительна рентгеновская маммография (МГ); для распознавания кист, фиброаденом, липом лучше использовать УЗИ (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2005).

Но, тем не менее, остается нерешенной проблема дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ при сходной или «смазанной» клинической, рентгенологической и сонографической картине.

Это обстоятельство требует не только совершенствования традиционных диагностических методов, сильные и слабые стороны которых хорошо изучены, но и продолжения поиска дополнительных уточняющих технологий, способных поставить уровень диагностики заболеваний МЖ на качественно новую ступень.

Появление в последние годы ультразвуковых сканеров, позволяющих оценивать эластичность ткани, вызвало закономерный интерес к использованию эластографии (ЭГ) для исследования МЖ. Физической основой этого метода является отличие механических характеристик новообразований разных типов от характеристик нормальных тканей, что ведет к разной степени деформации исследуемого объекта под внешним механическим воздействием. В большинстве случаев злокачественная опухоль более плотная и в меньшей степени подвергается деформации в отличие от доброкачественных образований и неизмененной ткани МЖ, что дает дополнительную возможность для проведения дифференциальной диагностики патологии мягких биологических тканей.

В публикациях зарубежных авторов за последние десять лет на эту тему довольно противоречиво оценивается информативность метода, что связано с отсутствием . стандартизированных подходов к эластографическому исследованию МЖ и единых дифференциально-диагностических критериев (Cho N., 2009, Itoh А., 2006, Scaperrotta G., 2008., Tardivon А., 2007). В целом, авторы единодушны во мнении, что метод нуждается в дальнейшем изучении. Отечественные публикации по данной теме практически отсутствуют. Таким образом, до настоящего времени не разработаны четкие эластографические критерии различных заболеваний МЖ, а также единая методика проведения эластографии МЖ, что и определило актуальность настоящей работы.

Цель исследования Определение возможностей и места ультразвуковой эластографии в системе комплексного обследования пациентов с заболеваниями молочной железы.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную технологию исследования молочной железы методом ультразвуковой эластографии.

2. Уточнить эхосемиотику доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы при использовании соноэластографии.

3. Выработать основные качественные и количественные дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований молочной железы на основании особенностей их эластических свойств.

4. Определить информативность и место ультразвуковой эластографии в системе комплексного обследования пациентов с заболеваниями молочной железы, сформулировать показания для применения данного метода.

Научная новизна

Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике заболеваний молочной железы. Изучены качественные и количественные критерии соноэластографии в диагностике злокачественных и доброкачественных образований молочной железы.

Впервые проведена сравнительная оценка информативности рентгеновской маммографии, режима серой шкалы, комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии.

Диагностическая эффективность ультразвуковой эластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы. Разработаны показания к включению эластографии в комплекс обследования молочной железы.

Практическая значимость

Внедрение метода эластографии в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы патологических изменений в молочной железе, сократить сроки обследования больных. Ультразвуковая ЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (быстрота

получения результата, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии молочной железы, отображая эластические свойства тканей.

Изучение диагностических возможностей ультразвуковой эластографии у больных с доброкачественными и злокачественными образованиями молочной железы позволило разработать показания к включению данной методики в комплекс лучевого обследования с целью раннего выявления рака молочной железы, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Результаты исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для врачей-маммологов и рентгенологов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая эластография - эффективный метод, повышающий качество диагностики заболеваний молочной железы.

2. Возможности эластографии в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы определяются качественными и количественными критериями выявленных изменений.

3. Применение эластографии целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, а также в диагностической практике Федерального маммологического центра ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России. Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: • на научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: . 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического

института» (г. Санкт-Петербург, 8-10 октября, 2008 г.);

• на Международной научно-практической конференции «Эластография -новое направление в ультразвуковой диагностике» (г. Москва, 16-17 октября, 2008 г.);

• на конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» (г. Москва, 31 октября, 2008 г.);

• на Всероссийской школе по клинической маммологии (г. Москва, 2008 г., 2009 г., 2010 г.);

• на секции женской радиологии (г. Москва, 25 февраля 2009 г.);

• на международном научно-практическом симпозиуме «Передовые технологии фирмы Хитачи» (г. Москва, 31 марта 2009 г.);

• на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 15 мая 2009 г.);

• на Всероссийском национальным конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2009», «Радиология 2010» (г. Москва, 26 мая 2009 г. и 26 мая 2010 г.);

• на международной научно-практической конференции «Инновационные технологии и методы визуализации в онкологии» (г. Санкт-Петербург, 17-18 июня, 2009 г.);

• на образовательном семинаре «Инновационные технологии в ранней диагностике онкологических заболеваний» (г. Минск, 8 июля 2009 г.);

• на научно-практической конференции «Уникальная технология соноэластографии и другие инновации фирмы Хитачи в медицине и их клинические применения» (г. Нижний Новгород, 3 ноября 2009 г.);

• на научно-практической конференции РНЦРР (г. Москва, 29 января 2010г.);

• на Европейском конгрессе радиологов ЕСЯ 2010 (г. Вена, Австрия, 4-8 марта 2010г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России 3 июня 2010 г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, посвященного применению лучевых методов в диагностике заболеваний МЖ, 4 глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 56 рисунками. Список литературы включает 144 источника (47 отечественных и 97 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов комплексного клинико-рентгено-соно-патоморфологического исследования 306 наблюдений у 276 пациентов с заболеваниями МЖ в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 45,5±7,51). Среди больных преобладали женщины - 270 из 276 (98%), тогда как мужчин было только 6 (2%).

В 89 (29%) наблюдениях были выявлены злокачественные заболевания МЖ, в 217 (71%) - доброкачественные заболевания, полный перечень которых представлен в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями молочной железы в зависимости от их нозологической формы

(п = 306)

Злокачественные заболевания Количество наблюдений Доброкачественные заболевания Количество наблюдений

абс.ч % абс.ч %

Инфильтрирующий протоковый рак 52 17 Узловая мастопатия (склерозирующий аденоз, локальный фиброз, рубец БетЬ'а) 47 15,4

Инфильтрирующий дольковый рак 12 3,9 Киста 45 14,7

Инфильтрирующий протоково-дольковый рак 3 1 Фиброаденома 77 25,2

Внутрипротоковый рак in situ 6 2 Доброкачественная листовидная опухоль 3 1

Папиллярный рак 5 1,6 Внутрипротоковая папиллома 10 3,3

Медуллярный рак 1 0,3 Мастит 10 3,3

В-клеточная лимфома 2 0,6 Прочие доброкачественные образования' 25 8,1

Hey становле нные гистологические формы рака 8 2,6

Всего... 89 29% Всего... 217 71%

Примечания: 'Прочие доброкачественные образования: атерома, липома, олеогранулема, цистаденопапиллома, гинекомастия, галактоцеле.

В соответствии с материалами Всемирной организации здравоохранения на основании Международной гистологической классификации были выделены две основные клинические группы больных. Первую группу составили 119 наблюдений доброкачественной патологии МЖ (39%), вторую - 187 наблюдений опухолевых процессов (61%).

К первой группе было отнесено 52 (17%) больных с доброкачественными дисплазиями, а именно с узловой мастопатией и гинекомастией, 57 (19%) наблюдений типичных и атипичных кист (киста с густым содержимым, атерома, олеогранулема и галактоцеле), а также 10 (3%) пациентов с воспалительными заболеваниями.

Во вторую группу были включены 98 (32%) наблюдений доброкачественных образований (фиброаденома, доброкачественная листовидная опухоль, липома, внутрипротоковая папиллома и цистаденопапиллома) и 89 (29%) наблюдений злокачественных опухолей (рак и лимфома).

Распространенность опухолевого процесса при РМЖ, классифицированная по системе TNM, была следующая: Tis - 6 (6,8%), T1N0M0 - 17 (19,3%), T1N1M0 - 6 (6,8%), T1N2M0 - 2 (2,3%), T1N3M0 - 1 (1,1%), T2N0M0 - 23 (26,1%), T2N1M0 - 10 (11,4%), T2N2M0 - 3 (3,4%), T3N1M0 - 3 (3,4%), T3N1M1 - 1 (1,1%), T4NM - 8 (9,1%). У 8 (9,1%) больных стадию заболевания уточнить не удалось. У 1 пациентки (1,1%) выявлена В-клеточная лимфома 4 стадии с поражением ЛУ, МЖ, мягких тканей и орбиты левого глаза. Размеры злокачественных образований варьировали от 0,3см до 6,0см: 0,3-1,0см - 24 наблюдения (27%), 1,1-2,0см - 43 (48,3%), 2,1-Зсм - 15 (16,8%), более 3,1см - 7 (7,9%).

Возраст больных РМЖ колебался от 36 до 92 лет (средний возраст -54,8 ± 1,2 года). При этом РМЖ чаще встречался у лиц от 40 до 59 лет (67% среди всех заболевших раком). Возраст больных с доброкачественными заболеваниями МЖ колебался от 18 до 75 лет (средний возраст - 43,9 ±6,52 года), при этом фиброаденомы в 51% наблюдений встречались у лиц

моложе 30 лет. Кисты, узловая мастопатия и внутрипротоковые папилломы чаще были выявлены у пациенток от 40 до 49 лет в 25%, 23,5% и 50% наблюдений соответственно.

Диагностический комплекс включал клиническое обследование, рентгеновскую МГ, традиционное УЗИ, ультразвуковую ангиографию (УЗА), а также ультразвуковую эластографию.

Среди 306 наблюдений в 218 (71,2%) случаях уплотнения были пальпируемыми, в 88 (28,8%) - непальпируемыми (таблица 2).

Таблица 2

Частота выявленных пальпируемых и непальпируемых образований в зависимости от нозологической формы заболевания молочной железы (п=306)

Нозологическая форма Пальпируемые образования Непальпируемые образования

абс. % абс. %

Добр, дисплазия (п=52) 42 19,3 10 11,4

Кисты (п=57) 32 14,6 25 28,4

Мастит (п=10) 10 4,6 - -

Добр, опухоли (11=98) 66 30,3 32 36,4

Злок. опухоли (п=89) 68 31,2 21 23,8

Всего... 218 100% 88 100%

Рентгенологическое исследование на современном цифровом маммографе «Senographe Essential» фирмы «GE» проводилось 215 (78%) пациентам, из которых 88 (40,9%) больным злокачественными опухолями, 127 (59,1%) - с доброкачественными заболеваниями.

Стандартное УЗИ, УЗА, а также оценка эластичности выявленных изменений были выполнены всем 276 пациентам на современных ультразвуковых аппаратах «Hitachi Hi Vision 900» и «Hitachi Hi Vision 6500» (HITACHI, Япония), работающих в режиме "реального времени", с использованием мультичастотных линейных датчиков с частотой 7,5-13 MHz,

оснащенных программным обеспечением для соноэластографии.

Для решения поставленных задач был оптимизирован методический подход к исследованию эластичности тканей МЖ. Последовательное проведение следующих трех этапов обеспечивало максимальную диагностическую информацию при минимальных затратах времени:

• Ультразвуковое исследование в В-режиме с целью оценки общего состояния МЖ и выявления имеющихся в ней изменений.

• При выявлении изменений в МЖ использование ультразвуковой ангиографии (оценка степени васкуляризации образования в режиме энергетического картирования, оценка скорости кровотока и индекса резистентности в режиме импульсно-волнового допплера).

• Оценка выявленных изменений в режиме ультразвуковой эластографии (распределение эластичности и коэффициент деформации).

Эластографическое изображение реализовалось при умеренной компрессии стандартным ультразвуковым датчиком исследуемой области в виде цветового кодирования эластичности в выбранной зоне и накладывалось на изображения В-режима (статический метод эластографии). Две секции экрана представляли стандартный В-режим и . соноэластографическую интерпретацию. Эластичность тканей определялась и отображалась определенными цветами на обычном экране В-режима, при этом более плотная структура тканей отображалась оттенками синего цвета, участки с промежуточными значениями эластичности маркировались зеленым цветом, а наиболее легко сжимаемые участки — красным цветом.

При проведении эластографического исследования принципиальными моментами считались выбор зоны интереса с обязательным включением неизмененных окружающих тканей для правильного распределения различий в плотности образования и окружающих тканей, а также минимальная компрессия датчиком, не вызывающая деформацию МЖ.

Для достижения цели и оценки эффективности ЭГ были разработаны качественные и количественные диагностические критерии. Качественная оценка заключалась в анализе распределения эластичности тканей МЖ (рис.1), а к количественным критериям относился коэффициент деформации (strain ratio), то есть степень деформации образования МЖ по сравнению с неизмененными окружающими тканями.

О ф (CZ)) 0

ОО

ж

а б в г д е

Рис. 1 Классификация эластографических изображений.

Стандартная классификация эластографического изображения по Ueno включает пять основных типов (Itoh, Ueno, 2006). Первые три типа эластограмм относятся к доброкачественным образованиям (рис. 1а, 16, 1в), четвертый и пятый типы - к злокачественным (рис. 1г, 1д).

Анализ проявлений различных заболеваний МЖ позволил нам выявить два дополнительных типа изображения: трехслойный тип - характерный для жидкостьсодержащих структур и мозаичный тип с участками зеленого и красного цвета (рис. 1е, 1ж).

Для определения коэффициента деформации (КД) на статической эластограмме первоначально вручную выделялась область по внутреннему контуру исследуемого образования. Затем выбиралась идентичная по размерам область в жировой ткани. Коэффициент деформации рассчитывался автоматически с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера. Данное измерение являлось не абсолютной, а относительной сравнительной величиной и показывало во сколько раз образование плотнее, чем жировая ткань.

Для морфологического подтверждения природы патологических изменений применялись различные методики интервенционной радиологии. В их числе для получения клеточного материала проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия: в 91 (29,7%) наблюдении (при РМЖ - 8,8%, при

доброкачественных образованиях - 91,2%). Для получения клеточного и тканевого материала выполнялась аспирационная биопсия системой «пистолет-игла»: в 115 (37,6%) случаях (при РМЖ - 69,6%, при доброкачественных заболеваниях - 30,4%). В зависимости от визуализации изменений процедуры выполнялись у 180 (87,4%) больных под контролем УЗИ, у 26 (12,6%) — под контролем рентгенографии. 7 (2,3%) пациенткам проведена вакуумная аспирационная биопсия, из которых 6 (85,7%) больным - с лечебным эффектом в целях удаления фиброаденомы МЖ под контролем УЗИ и 1 (14,3%) под рентгенографическим контролем с целью верификации диагноза при локальном скоплении микрокальцинатов. В 93 (30,4%) случаях доброкачественных образований МЖ биопсия не проводилась, заключение основывалось на данных динамического наблюдения.

. Для сравнительного анализа диагностической эффективности рентгеновской МГ, стандартного УЗИ (B-режим), УЗА и эластографии у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями МЖ раздельно для каждого из методов рассчитывались показатели информативности - чувствительность, специфичность и точность, положительный и отрицательный предсказательный тест.

Статистическую обработку данных проводили по стандартным методам вариационной статистики. Достоверность количественных различий между изучаемыми методами определялась с помощью параметрического t -критерия Стьюдента. Достоверным считалось общепринятое в медицинских исследованиях значение р<0,05.

Результаты исследования

При оценке рентгенологических, серошкальных и допплерографических признаков очаговых форм поражения МЖ были получены ниже приводимые данные (таблица 3,4, 5).

Частота встречаемости рентгенологических признаков изменений МЖ в зависимости от нозологической формы заболевания (п= 215)

—-—Нозология Признак -— Узловая мастопатия, гинекомастия п=52 Киста тип./атип. п=25 Узловая форма мастита п=6 Фиброаденома п=26 Прочие добр, опухоли п=17 Злокачественные опухоли п=89

утолщение кожи отёчность подкожной клетчатки - 3 (50%) 6 (6,7%)

правильной формы с четкими контурами 1 (2%) HI (40%) 21 (81%) '1 (53%) 3 (3,4%)

очаговое затемнение неправильной формы с нечеткими контурами - с кальцинатами 7 (13,5%) 6 (24%) _ _ _ 29 (32,6%)

- без кальцинатов 25 (48%) - 5 (83,3%) - 2 (11,8%) 35 (39,3%)

микрокальцинаты без узла 6(11,5%) - - - - 10(11,2%)

тяжистая перестройка с кальцинатами - - - - - 6(6,7%)

структуры без кальцинатов 2 (3,8%) - - - - 3 (3,4%)

бессимптомные 11 (21,2%) 9 (36%) - 5 (19,2%) 6 (35,3%) 3 (3,4%)

Таблица 4

Частота встречаемости допплерографичееких признаков изменений МЖ в зависимости от нозологической формы заболевания (п=30б)_

■—____Нозология Признак ---- Узловая мастопатия, гинекомастия Киста тип./атип. Узловая форма мастита Фиброаденома Прочие добр, опухоли Злокачественные опухоли

васкуляризаиии локальное усиление 21 (40%) 10 (100%) 38 (49,4%) 8 (38%) 68 (76,4%)

отсутствие сосудов 31 (60%) 57 (100%) 39(50,6%) 13 (62%) 21 (23,6%)

V, см/сек 12,3*1,0 - 22,0*3,3 13,4*3,1 12,4±1,0 16;2*1,5

IR 0,69±0,05 - 0,69±0,19 0,6±0,04 0,68*0,05 0,75*0,02

Частота встречаемости эхографических признаков изменений МЖ в зависимости от нозологической формы заболевания (п=306)

---------- Нозология Признак Узловая мастопатия, гинекомастия п=52 Киста тип./атип. п=57 Узловая форма мастита п=10 Фиброаденома п=77 Прочие добр, опухоли' п=21 Злокачественные опухоли п=89

утолщение кожи -• - 6 (60%) - - 6 (6,7%)

отёчность, повышение эхогенностн клетчатки - - 8 (80%) - - 6 (6,7%)

гипоэхогенный нечеткие контуры, неоднородная структура 41 (79%) 6 (10,5%) 8 (80%) _

участок известковые включения 2 (4%) 2 (3,5%) - - . - -

акустическая тень 25 (48%) 6 (10,5%) - - - -

жидкостное образование СОДЕРЖИМОЕ однородное анэхогенное гипоэхогенное неоднородное - 24(42%) 25 (44%) 2 (3,5%) 2 (20%) - - -

пристеночные разрастания - - - - 5 (23,8%) 3 (3,4%)

К 0 четкие, ровные Н Т четкие, дольчатые У Р нечеткие, лучистые Ы - - - 42 (54,5%) 11 (52,4%) 6 (6,7%)

солидное образование - - - 18 (23,4%) 17 (22,1%) 2 (9,5%) 3 (14,3%) 80 (90%)

СТРУКТУРА однородная неоднородная - - - 42 (54,5%) 35 (45,5%) 14 (66,7%) 7 (33,3%) 5 (5,6%) 84 (94,4%)

акустическая тень . - - - 17 (22%) - 62(70%)

Примечания: 'Прочие доброкачественные опухоли: доброкачественная листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома, цистаденопапиллома, липома.

В результате проведенного исследования были получены данные, свидетельствующие о высокой степени корреляции плотности образования с характером структурных изменений в ткани МЖ. Злокачественные заболевания характеризовались высокой степенью жесткости ткани, что находило свое отражение на эластограмме в виде картирования оттенками синего, доброкачественные образования картировались преимущественно зеленым или красным цветом.

Анализ полученных результатов позволил выделить качественные и количественные критерии ЭГ, наиболее значимые для диагностики заболеваний МЖ.

При доброкачественных заболеваниях МЖ в 94,5% (в 205 случаях из 217) определялся первый, второй, третий, шестой и седьмой тип эластограммы (рис.2). При этом пятый тип не был выявлен ни разу.

Ш доброкачественная дисплазия

тип эластограммы

Рис. 2 Распределение эластографических типов у пациентов с доброкачественными заболеваниями и образованиями МЖ.

Эластографические изображения злокачественных образований в корне отличались от эластограмм доброкачественных за счет более высокой плотности узлов и инфильтрации окружающих тканей. При злокачественных образованиях в 78,6% (в 70 случаях из 89) определялся четвертый и пятый тип

эластограммы (рис.3). При этом первый, шестой и седьмой типы в этой группе пациентов не были выявлены ни разу.

И неустановленные гистологические формы рака

Щлимфома

Рис. 3 Распределение эластографических типов у пациентов с злокачественными образованиями МЖ.

количество наблюдений

В медуллярный рак 0 папиллярный рак 0 внутрипротоковый рак

1 2 3 4 5 6 7 тип эластограммы

И инф. лротоково-дольковый рак

■ инф. дольковый рак □ инф. протоков ый рак

Первый тип эластограммы был выявлен в 28 случаях, при этом образование имело ту же способность к деформации, что и неизмененные окружающие ткани МЖ. Первый тип эластограммы был получен при фиброаденоме (46,5%), доброкачественной дисплазии (39,3%), липоме (7,1%) и кисте с густым секретом (7,1%). Данный тип не позволял установить нозологическую форму заболевания, но достоверно свидетельствовал о доброкачественном характере роста образования (р<0,001). КД во всех случаях первого типа имел значение ниже 4,3 (в среднем — 1,4±0,1).

Второй тип эластограммы определялся в 116 наблюдениях, при этом образование было несколько плотнее, чем окружающие ткани и характеризовалось сочетанием зон повышенной и средней жесткости. Данный тип выявлялся как при доброкачественных (46,5%), так и при злокачественных образованиях (16,8%). Второй тип эластограммы был получен при фиброаденоме и листовидной опухоли (43,1%), доброкачественной дисплазии (25,9%), атипичной кисте (6,9%), внутрипротоковой папилломе (6%), мастите

(4,3%) и липоме (0,9%), а также при РМЖ (12,9%). Однако достоверно чаще

18

второй тип определялся при доброкачественных заболеваниях в МЖ (р<0,001). Ложноотрицательные результаты (т.е. второй тип эластограммы у пациентов с РМЖ) были получены у 15 (16,8%) больных. Основной причиной ошибок при данном типе являлась оценка образований более 2,0см в 12 (80%) наблюдениях, поскольку в этом случае не всегда было возможным включение в зону интереса референсной ткани для правильного распределения различий в эластичности. Также в 2 ложноотрицательных наблюдениях (13,3%) при гистологическом исследовании был выявлен внутрипротоковый рак, который обладал меньшей плотностью в сравнении с инфильтрирующим раком, что было выявлено в исследованиях эластичности образцов различных тканей МЖ in vitro.

Несмотря на несоответствие качественной эластографической картины окончательному диагнозу, КД в 5 из 15 ошибочных наблюдений был выше 4,3 и варьировал от 4,4 до 6,79 (в среднем 5,45±1,0). Использование комплексного подхода в оценке результатов ЭГ позволило снизить количество ошибочных заключений на 33,3%. Также были выявлены рентгенологические и ультразвуковые признаки злокачественного процесса, что свидетельствует в пользу комплексного подхода к диагностике заболеваний МЖ.

При третьем типе эластограммы центральная часть образования картировалось синим цветом, периферические отделы - зеленым. Третий тип был обнаружен при доброкачественных заболеваниях в 20 наблюдениях (9,2%) и при злокачественных - в 4 наблюдениях (4,5%), при этом различия по двум группам были не достоверны (р>0,05). КД при РМЖ лишь в 1 случае из 4 превышал 4,3 и составил 23,42. При доброкачественных образованиях КД у 19 из 20 больных имел значения ниже 4,3 и варьировал от 2,1 до 4,15 (в среднем -2,7±0,14). Это позволяет сделать вывод о том, что в случае выявления третьего типа эластограммы качественный критерий ЭГ не гарантирует достоверности суждения о характере выявленных изменений, тогда как использование количественного критерия в 83,3% случаев позволяет сделать правильное заключение.

Четвертый тип эластограммы был выявлен в 32 случаях, из них в 62,5% определялся РМЖ, при этом образование имело отображение в виде гомогенного плотного узла и картировалось синим цветом, окружающие ткани сохраняли нормальные параметры эластичности. Данный тип достоверно чаще был характерен для солидных, отграниченных карцином (р<0,001).

В ряде случаев дифференциальный диагноз доброкачественных опухолей и отграниченных карцином был затруднен. В нашем исследовании, у 1 больного с медуллярным раком и у 2 с папиллярным раком (без жидкостного компонента) рентгенологические и сонографические проявления симулировали наличие фиброаденомы. В этих наблюдениях выявление четвертого типа эластограммы с высоким значением КД (5,6±1,1) послужило важным критерием для проведения дифференциальной диагностики.

Также четвертый тип был выявлен в 5,5% от общего числа доброкачественных образований МЖ, в 5 (41,7%) из них определялась фиброаденома, в 2 (16,7%) - локальный фибросклероз, в 2 (16,7%) -цистаденопапиллома, в 1 (8,3%) - листовидная опухоль, в 1 (8,3%) -склерозирующий аденоз, в 1 (8,3%) - радиальный рубец БетЬ'а.

Вероятнее всего, выявление четвертого типа картирования в этих случаях связано с особенностями гистологического строения образований, приводящих к увеличению плотности. Так, при фиброаденомах и локальном фибросклерозе отмечались признаки обызвествления, при листовидной опухоли - стромальные клетки (миксоматозные, хрящевые).

В нашем исследовании дифференциально-диагностические критерии цистаденопапилломы и внутрикистозного рака по данным ЭГ были не достоверны, однако в связи с малым количеством наблюдений (п=5 и п=3 соответственно) сделать окончательные выводы не представляется возможным.

Количественный критерий при выявлении четвертого типа эластограммы лишь в 2 случаях (16,7%) доброкачественной листовидной опухоли и цистаденопапилломы имел значение ниже 4,3 и составил 2,01 и 4,15 соответственно. В остальных десяти наблюдениях доброкачественных

образований с четвертым типом эластограммы КД варьировал от 4,67 до 6,92 (в среднем - 5,4±0,27), что не позволяло значительно повысить диагностическую эффективность ЭГ.

Пятый тип эластограммы был выявлен только при РМЖ (в 50 наблюдениях), при этом образование и окружающие ткани обладали высокой плотностью, что отражало инфильтрацию раковыми клетками интерстициального пространства (опухоли со скиррозным типом роста), а также внутрипротоковое распространение опухолевых клеток при раке in situ. Выявление пятого типа картирования являлось достоверным признаком злокачественной опухоли (р<0,001). КД во всех случаях имел высокие значения, варьировал от 4,8 до 102,1 (в среднем — 31,19+3,1)-

Шестой тип эластограммы был выявлен в 34 наблюдениях, из них в 97% определялись жидкостные образования: типичные кисты (67,6%), кисты с густым содержимым (20,6%), кисты с признаками воспаления стенки (5,8%), абсцесс (3,0%). Лишь у 1 (3%) пациентки шестому типу соответствовала фиброаденома, которая при эхографическом исследовании имела анэхогенное изображение за счет большого количества протоковых элементов в структуре, а соответственно наличия выраженного жидкостного компонента.

Седьмой тип эластограммы определялся в 22 наблюдениях и был характерен для трех видов доброкачественной патологии МЖ:

• образование с густым жидкостным содержимым (киста с густым содержимым - 39%, типичная киста - 5,5%, абсцесс - 5,5%);

• участок ткани МЖ (локальный фибросклероз - 16,7%, гинекомастия - 11,1%) за счет сочетания железистого компонента (красное окрашивание) и волокон соединительной ткани (зеленое окрашивание);

• фиброаденома (22,2%) с наличием протокового компонента в виде анэхогенных включений в структуре.

Актуальной задачей повышения качества дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний МЖ является точное различие жидкостных и плотнотканных образований. Дифференциальная диагностика

кисты с густым секретом и аваскулярной фиброаденомы на основе данных рентгеновской МГ и УЗИ затруднительна. В результате нашего исследования было установлено, что возможно проведение дифференциальной диагностики с помощью ЭГ, которая основывается на разнице в плотности образований, а соответственно и в получении разных типов эластограмм. Так, в случае кисты с 1устым содержимым в 81% определялся шестой и седьмой тип эластограммы. При фиброаденоме данные типы встречались достоверно реже - 6,5% (р<0,001), в 62,3% наблюдений определялся второй тип картирования, который не был характерен для кист и свидетельствовал о большей плотности образования.

Сложность дифференциальной диагностики узловых форм мастопатии заключается в том, что не только клинически, но и даже рентгенологически, сонографически, а порой и цитологически узловая мастопатия имеет сходные проявления как с доброкачественными, так и злокачественными заболеваниями МЖ. В нашем исследовании лишь в 5% случаев (у 2 из 39 пациентов) локального фибросклероза по данным ЭГ были получены ложно-положительные заключения. Специфичность ЭГ в оценке рентгенологически и сонографически выявленного локального фибросклероза составила 95%.

Таким образом, для доброкачественных изменений МЖ характерно выявление первого, второго, шестого и седьмого типов эластограммы, которые были обнаружены в 85,2%, а также значения КД ниже 4,3 - в 94% (в среднем -2,0±0,1). При выявлении второго и третьего типа картирования особенно важным оказался учет КД, который позволял снизить количество ложных заключений на 33,3% и 83,3% соответственно. Для злокачественного поражения МЖ характерно выявление четвертого и пятого типов эластограммы, которые определялись в 78,6%, а также высокие значения КД от 4,3 и выше - в 83,2% (в среднем - 22,9±2,14).

Частота выявления эластографических типов у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями МЖ суммирована в таблице 6.

Частота выявления эластографических типов изменений молочной железы у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями

Тип эластограммы Доброкачественные заболевания (п=217) Злокачественные заболевания (п=89)

число набл. % число набл. %

1 28 12,9** - -

2 101 46,5** 15 16,8

3 20 9,2 н.д. 4 4,5

4 12 5,5 20 22,5**

5 - - 50 56,3**

6 34 15,7** - -

7 22 10,2* - -

Примечания: *, ** - достоверность .различий между группами по показателю соответственно р<0,002 и р<0,001; н.д. - различия не достоверны.

При анализе результатов количественной оценки эластографических данных, была отмечена тенденция достоверного снижения КД при жидкостьсодержащих структурах (в среднем - 1,19±0,11) относительно КД плотнотканных образований (в среднем - 1,89+0,11) (р<0,001). Однако средние величины отображают общую тенденцию, но не позволяют выделить характерные признаки в конкретной клинической ситуации. В частности, различия КД кист с густым секретом и фиброаденом в нашем исследовании были не достоверны (р>0,05).

КД при неинвазивных формах РМЖ был достоверно ниже, чем при инфильтрирующей форме (р<0,05), что соответствовало данным, полученным при исследовании эластичности образцов различных тканей in vitro. Однако при неинфильтрирующем раке КД (11,33±4,51) был достоверно выше, чем при доброкачественных образованиях в целом (2,0±0,1) (р<0,05). Средние значения КД при некоторых заболеваниях МЖ приведены в таблице 7.

Средние значения коэффициента деформации при некоторых заболеваниях

молочной железы

Нозологическая форма КД

Дисгормональная дисплазия (п=52) 2,0±0,17

Типичная киста (п=24) 0,93±0,2

Киста с густым содержимым (п=21) 1,5±0,43

Воспалительные изменения в инфильтративной фазе (п=8) 2,5±1,17

Абсцесс (п=2) 0,51

Фиброаденома (п=77) 2,1±0,12

Инфильтрирующий рак (п=67) 25,51+2,58

Неинфильтрирующий рак (п=11) 11,33±4,51

Проблема выявления РМЖ в начальной стадии чрезвычайно актуальна, поскольку ранняя диагностика позволяет проводить вместо калечащих операций органос охраняющее лечение. Многочисленными работами было показано, что чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни пациентов. В настоящем исследовании было выявлено, что чувствительность ЭГ возрастала в группе пациентов с диаметром образования 0,3-1,Осм и 1,1-2,0см до 87,5-90,7% и достоверно снижалась до 28,6-53,3% в группе больных с образованиями диаметром более 2,1см (р<0,001) (таблица 8). Получение корректных эластограмм в случае размеров образования более 2,5см было затруднительным, так как оно занимало большую часть зоны интереса, соответственно, методология проведения ЭГ нарушалась.

Эффективность эластографии в зависимости от размера злокачественной

опухоли

размеры опухолевого узла 0,3-1,0см 1,1-2,0см 2,1-3,0см >3,1 см

абс. % абс. % абс. % абс. %

ложно-отрицательные результаты 3 12,5 4 9,3 7 46,7 5 71,4

количество наблюдений 24 100 43 100 15 100 7 100

чувствительность ЭГ 87,5% 90,7% 53,3% 28,6%

Сопоставление результатов ЭГ с данными традиционного УЗИ и УЗА, показало, что чувствительность ЭГ для непальпируемых образований составила 87,5%, чувствительность УЗИ - 66,7%, УЗА - лишь 57,1%. ЭГ оказалась более информативна при оценке опухолей менее 2-2,5см в диаметре. С другой стороны УЗА была более информативной при пальпируемых образованиях более 2,0см, чувствительность метода достигала 85,3%.

Исходя из задач настоящего исследования, был проведен анализ диагностической информативности основных методов, использованных при обследовании пациентов с заболеваниями МЖ.

Данные соноэластографии соответствовали патоморфологическому заключению в 275 (89,8%) из 306 наблюдений. При оценке качественных соноэластографических критериев чувствительность метода составила 78,6%, специфичность 94,5%, точность 89,9%, прогностичность положительного результата 85,4%, отрицательного - 91,5%. При оценке количественных соноэластографических критериев чувствительность метода составила 83,1%, специфичность 94%, точность 90,8%, ППТ 85%, ОПТ 93,1%. Таким образом,

подключение количественного критерия ЭГ увеличивало чувствительность метода на 4,5%.

Сравнительная информативность лучевых методов при дифференциальной диагностике заболеваний МЖ, визуализирующихся при всех методах исследования, приведена в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительная информативность различных лучевых методов у пациентов с заболеваниями молочной железы

метод визуализации Ч, % (п) Сп, % (п) Т, % (п) ППТ, % (п) ОПТ, % (п)

МГ 84,3 (75/89) 72,2 (84/126) 77,2 (166/215) 68,2 (75/110) 86,7 (91/105)

УЗИ (В-режим) 90,0 (80/89) 76,0 (165/217) 80,0 (245/306) 60,6 ' (80/132) 94,8 (165/174)

УЗА 79,8 (71/89) 81,1 (176/217) 80,7 (247/306) 63,4 (71/112) 90,7 (176/194)

ЭГ 78,6 (70/89) 94,5 (205/217) 89,9 (275/306) 85,4 (70/82) 91,5 (205/224)

Примечания: Ч - чувствительность, Сп - специфичность, Т - точность.

Различия по чувствительности, специфичности и точности УЗИ и МГ были не достоверны (р>0,05). Однако важно отметить, что информативность лучевых методов исследования МЖ в отношении различных нозологических форм значительно отличалась. Более высокая информативность рентгеновской МГ отмечалась в распознавании рака, в особенности его непальпируемых форм в виде скопления микрокальцинатов и тяжистой перестройки структуры, а также локального фибросклероза. При этом метод рентгеновской МГ имел достаточно высокую чувствительность (84,3%), но недостаточную специфичность (72,2%). УЗИ имело преимущества при наличии плотного фона (преобладание железистой ткани) и при дифференциации кистозных и солидных структур (чувствительность метода достигала 90,0%).

Сопоставление результатов изучения эластичности ткани МЖ с данными

¿0

клинико-рештенологического и традиционного ультразвукового исследований, показало, что специфичность (94,5%) и положительный предсказательный тест (85,4%) ЭГ были достоверно выше по сравнению с МГ и УЗИ (р<0,001), при достаточно низкой чувствительности метода (78,6% при использовании качественного критерия и 83,1% - количественного). Данные показатели говорят о невозможности использования ЭГ на этапе скрининга и указывает на эффективное применение этого метода при дифференциальной диагностике исходно выявленных изменений в МЖ с помощью МГ и УЗИ. Таким образом, ЭГ более точно подтверждает доброкачественные образования МЖ, что может потенциально снизить количество инвазивных диагностических вмешательств в этих случаях.

На основании серошкальной эхографии характер изменений был правильно интерпретирован в 245 (80%) из 306 наблюдений. В 52 (17%) случаях зафиксированы ложноположительные заключения о злокачественном характере процесса в МЖ. Именно в этих наблюдениях полезным оказалось применение дополнительных ультразвуковых технологий, таких как УЗА и ЭГ. При этом количество ложноположительных заключений о характере процесса сократилось при использовании УЗА на 3,6 %, при ЭГ - на 13%.

Таким образом, при сочетании стандартного УЗИ с дополнительными УЗ технологиями (УЗА, ЭГ) был правильно интерпретирован характер патологических изменений в 93%, что позволило повысить информативность стандартного УЗИ на 13%.

С развитием органосохраняющих операций возникла клиническая необходимость в получении уточняющих данных о характере и распространенности опухолевого процесса. Одним из важных критериев является точное определение размеров опухолевого узла. С целью оценки эффективности использования ЭГ в уточнении размера опухоли с инфильтрирующим ростом нами проведен анализ по максимальному значению размера узла в сравнении с данными морфологического исследования. Для этого была отобрана группа из 23 пациенток с пятым типом эластограммы,

подвергшихся хирургическому лечению и оценке макроскопического препарата удаленной опухоли (таблица 10).

Таблица 10

Сравнительные значения размеров опухоли (см) по данным клинического, маммографического, ультразвукового, эластографического и визуального морфологического исследования у пациентов с инфильтрирующим раком МЖ

(п=23)

Размеры Пальпация МГ УЗИ ЭГ Морф. иссл.

Средний размер 2,4±0,17 1,7±0,14 1,24±0,15 1,63 ±0,15 1,60±0,16

Максимальный размер 4,0 3,0 3,0 3,3 3,5

Минимальный размер 1,5 0,5 0,4 0,6 0,7

Коэффициент корреляции 0,7 0,84 0,82 0,89 -

Анализ полученных данных показал, что пальпаторная оценка размера опухоли наименее точная (р<0,05). При оценке размеров опухоли по данным МГ отмечена переоценка опухоли преимущественно в стадии Т1. УЗИ характеризовалось недооценкой в определении границ опухоли. Трудности в точной оценке размеров при стандартном УЗИ возникали при наличии узла звездчатой формы, а также в случае дистальной акустической тени.

По нашим данным, ЭГ при оценке размеров инфильтрирующих опухолей показала наивысшую корреляцию с морфологическим исследованием (коэффициент корреляции 0,89). При оценке размера опухоли точность в пределах 3 мм наблюдалась у 84% больных. Таким образом, ЭГ позволяет оценить размер опухоли с инфильтрирующим ростом с высокой степенью достоверности и может использоваться при уточнении стадии опухолевого процесса (р<0,001).

Соноэластография, как и другие методы исследования МЖ, имела ряд ограничений. Во-первых, с помощью данной методики возможна оценка только тех очаговых изменений, которые имели отображение при стандартном УЗИ. Скопление микрокальцинатов на площади до 1,5см, локальную тяжистую перестройку структуры и большинство новообразований внутри протока ультразвуковое исследование не выявляло, в связи с чем, УЗИ с применением ЭГ не применялось в качестве скринингового метода. Во-вторых, ЭГ оказалась неинформативной при диффузных изменениях в МЖ вследствие изменения архитектоники всей железы (инфильтративно-отечная форма РМЖ без узлового образования, диффузная форма мастита). В-третьих, было отмечено, что для получения корректной эластограммы имеют значение размеры образования. ЭГ оказалась более информативной при образованиях менее 2,5 см в диаметре. Ограничением применения метода явились также ранние постлучевые изменения, приводящие к значительному увеличению плотности железы, что не позволяло применять лёгкую компрессию для получения адекватного эластографического изображения.

По результатам настоящего исследования были определены основные показания к проведению ультразвуковой ЭГ, а именно: наличие пальпируемого образования МЖ с подозрением на рак при неспецифических проявлениях на рентгенограммах и сонограммах; наличие непальпируемого образования неясной природы, имеющего отображение при стандартном УЗИ; проведение дифференциальной диагностики кисты с густым секретом и аваскулярной фиброаденомы; наличие признаков злокачественного образования у молодых женщин (до 30 лет) по данным УЗИ и отсутствии рентгенологических данных.

Таким образом, проведенная работа показала, что эластография является достаточно эффективным методом, позволяющим увеличить объем полезной информации в случаях сомнительных результатов МГ и традиционного УЗИ при заболеваниях МЖ. Проведение эластографии может быть целесообразно на заключительных этапах диагностической программы в качестве уточняющего и дополняющего метода.

выводы

1. Методика ультразвуковой эластографии (ЭГ) с комплексным использованием разработанных нами критериев качественной и количественной оценки эластичности ткани (характер распределения эластичности и значение коэффициента деформации) обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации при узловых заболеваниях молочной железы.

2. Включение двух дополнительных типов картирования (шестой и седьмой тип) в стандартную классификацию эластографических изображений повышает эффективность ЭГ в дифференциальной диагностике кисты с густым секретом

г и фиброаденомы молочной железы. Выявление шестого и седьмого типов эластограммы в 81% характерно для кист с густым содержимым. При фиброаденоме данные типы встречаются достоверно реже - 6,5% (р<0,001).

3. Доброкачественные образования в 85,2% случаев картируются первым, вторым, шестым (р<0,001) и седьмым (р<0,002) типом эластограммы. Коэффициент деформации (КД) в 94% наблюдений характеризуется значением ниже 4,3 и колеблется от 0,07 до 4,29 (в среднем 2,0±0,1) в зависимости от характера содержимого: снижение КД при жидкостьсодержащих структурах (в среднем - 1,19±0,11) относительно КД плотнотканных доброкачественных образований (в среднем - 1,89±0,11) (р<0,001).

4. Злокачественные узловые образования в 78,6% случаев характеризуются четвертым и пятым типом эластограммы (р<0,001). КД в 83,2% случаев имеет значения выше 4,3 (в среднем 22,9±2,14) и колеблется от 4,3 до 102,1 в зависимости от особенностей гистологической структуры образования. КД при неинвазивных формах рака достоверно ниже (11,33±4,51), чем при инфильтрирующей форме рака (25,51±2,58) (р<0,05).

5. Включение ЭГ в диагностический комплекс достоверно повышает специфичность традиционного ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы с 76% до 94,5% (р<0,001), а также чувствительность для непальпируемых опухолей с 66,7% до 87,5% (р<0,001).

6. Проведение ультразвуковой ЭГ при заболеваниях молочной железы показано на заключительных этапах диагностического цикла в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах маммографии и традиционного ультразвукового исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения дифференциальной диагностики узловых образований молочной железы неясной природы следует применять разработанные качественные критерии эластографии в виде типов картирования (первый, второй, шестой и седьмой тип эластограммы при доброкачественных заболеваниях, четвертый и пятый тип - при злокачественных).

2. Для проведения дифференциальной диагностики узловых образований молочной железы неясной природы целесообразно применять разработанные количественные критерии эластографии в виде коэффициента деформации от 0,07 до 4,29 (в среднем 2,0±0,1) при доброкачественных образованиях и от 4,3 до 102,1 (в среднем 22,9±2,14) при злокачественных.

3. У молодых женщин (до 30 лет) с развитой железистой тканью и пальпируемым узловым образованием при сомнительной эхографической картине целесообразно проведение ЭГ ввиду сравнительно низкой информативности МГ (69,6%).

4. Для уточняющей диагностики природы пальпируемого образования размером свыше 2,5см предпочтительнее использование ультразвуковой ангиографии, менее 2,5см - использование соноэластографии.

5. При необходимости более точного определения размеров злокачественной опухоли с инфильтрирующим типом роста и уточнения стадии заболевания показано проведение ЭГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Хохлова Е.А., Панфилова Е.А., Чуркина С.О., Лукьянова Е.С. Эластография - новый метод поиска рака различных локализаций // Радиология-практика. - 2008. - №6. - С.6-18.

2. Запирова С.Б., Хохлова Е.А. Ультразвуковая эластография в дифференциальной диагностике образований молочных желез // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии». - Москва, 2008. - С.12-14.

3. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Шевченко Е.П., Маркова E.H., Панфилова Е.А., Чуркина С.О., Хохлова Е.А., Лукьянова Е.С. Эластография - новый ультразвуковой метод дифференцировки новообразований различных локализаций // Материалы научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)». - Санкт-Петербург, 8-10 октября, 2008. - С.92-93.

4. Хохлова Е.А., Зубарев A.B. Новая ультразвуковая технология (соноэластография) в диагностике образований молочных желез // Материалы научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)». - Санкт-Петербург, 8-10 октября, 2008. - С. 144-145.

5. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Хохлова Е.А., Панфилова Е.А Методические рекомендации по использованию инновационного метода соноэластографии для поиска рака различных локализаций // Методическое руководство. - Москва, 2009. - 32с.

6. Рожкова Н.И., Зубарев A.B., Запирова С.Б., Хохлова Е.А. Соноэластография в диагностике злокачественных и доброкачественных

заболеваний молочных желез // Вестник Российской Ассоциации Радиологов. - 2009. - №1. - С.19-23.

7. Хохлова Е.А., Рожкова Н.И., Зубарев A.B. Возможности соноэластографии в уточняющей диагностике заболеваний молочных желез // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - №3. -С.41-48.

8. Рожкова Н.И., Хохлова Е.А. Роль соноэластографии в маммологии // Сборник тезисов VII съезда онкологов: материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - Москва, 2009. - том 1. - С.242-243.

9. Khokhlova Е.А., Lukyanova E.S., Rozhkova N.I., Zubarev A.V. Real-Time Sonoelastography in differentiation of solid breast lesions // Ultrasound in Medicine and Biology. - Volume 35, Issue 8, Supplement (August 2009). - P. S153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КД коэффициент деформации

МГ маммография

МЖ молочная железа

МРТ магнитно-резонансная томография

ОПТ отрицательный предсказательный тест

ППТ положительный предсказательный тест

РМЖ рак молочной железы

ЭГ эластография

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей и в последнее десятилетие прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин в России [8,19,26,30,41].

В настоящее время РМЖ составляет 20,9% от всех злокачественных новообразований у женщин. По сравнению с 2002 годом прирост заболеваемости составил 13,1% [8]. Продолжается и рост смертности от этого грозного заболевания. У женщин основной причиной смерти от злокачественных опухолей в возрасте 40-69 лет является РМЖ, который составляет 17,3% [8]. Число женщин с патологическими процессами доброкачественного характера, нуждающихся в диагностике, наблюдении и лечении, в 25-30 раз превышает число заболевших РМЖ [41].

Многочисленными работами было показано, что чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни пациентов. Так, 20-летняя продолжительность жизни пролеченных больных РМЖ 0 и 1 стадии достигает 92%. В то же время, без проведения скрининга и внедрения современных диагностических технологий 50% больных РМЖ погибает в первые 5 лет после операции [30,41]. В связи с этим, выявление заболеваний молочной железы (МЖ) как доброкачественной, так и злокачественной природы является чрезвычайно актуальным [7,15,17,22,36].

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний и оценка распространенности опухолевого поражения МЖ является одной из ведущих проблем онкологии. Условно можно выделить три основных уровня неинвазивной диагностики заболеваний МЖ: визуализация анатомической структуры, гемодинамики и упругих свойств ткани.

Анатомические особенности МЖ можно оценить с помощью рентгеновских лучей (маммография), ультразвуковой волны (ультразвуковое исследование), ядерного магнитного резонанса (магнитно-резонансная I томография). Накопленный многолетний опыт использования данных методов в оценке анатомических особенностей МЖ позволил выделить ряд критериев, позволяющих с определенной степенью уверенности судить о характере выявленных изменений. Однако, как показала практика, диагностические критерии ни одного из вышеуказанных методов нельзя абсолютизировать, поскольку они в значительной степени определяются морфологическим строением опухоли. Например, классические рентгенологические симптомы рака (нечеткость, лучистость контуров узла, скопление микрокальцинатов) встречаются и при доброкачественных образованиях. С другой стороны, некоторые злокачественные опухоли (медуллярный рак) могут симулировать картину доброкачественного процесса [19]. Таким образом, на настоящий момент времени данное направление визуализации обладает важнейшей диагностической ценностью, но в то же время, не гарантирует достоверности суждения о характере выявленных изменений.

Вышеизложенное явилось поводом к разработке методик, способных отображать васкуляризацию органа и оценивать кровоток, а также строить изображение на основе накопления тканями введенных контрастных средств. Характер васкуляризации опухолей при ультразвуковых допплеровских методиках является одним из критериев их роста и инвазивности [32]. Изучение сосудов возможно на основании бесконтрастной ультразвуковой ангиографии (цветовое допплеровское и энергетическое картирование) и трехмерной реконструкции, а также введения эхоконтрастных средств, обеспечивающих стойкую визуализацию самых мелких опухолевых сосудов [19]. Контрастные методики также с успехом применяются при динамической МРТ молочных желез [18,21,31].

Для повышения информативности продолжается поиск методов, способных поставить диагностику заболеваний МЖ на качественно новую ступень. К их числу относится разработка различных методов визуализации сдвиговых упругих характеристик биологических тканей - так называемые методы эластографии («elasticity imaging»). Они основаны на изменении жесткости и различной способности тканей деформироваться под внешним воздействием в зависимости от патологического состояния [14,50,78,128]. Эта особенность известна еще с древних времен и используется при клиническом обследовании - пальпации.

Для визуализации эластических свойств ткани используются ультразвуковые, оптические и МРТ-методы [44]. Ведущим среди них является ультразвуковая эластография [69].

В немногочисленных публикациях противоречиво оценивается информативность данного метода. Это связано с отсутствием стандартизированных подходов к методологии эластографии и единых дифференциально-диагностических критериев [58,60,76,83,99,132].

Таким образом, с появлением этого метода открываются технические возможности для поиска новых критериев диагностики заболеваний МЖ и определения места ультразвуковой эластографии в комплексе лучевого обследования пациентов.

Цель настоящего исследования

Определение возможностей и места ультразвуковой эластографии в системе комплексного обследования пациентов с заболеваниями молочной железы.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную технологию исследования молочной железы методом ультразвуковой эластографии.

2. Уточнить эхосемиотику доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы при использовании соноэластографии.

3. Выработать основные качественные и количественные дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований молочной железы на основании особенностей их эластических свойств.

4. Определить информативность и место ультразвуковой эластографии в системе комплексного обследования пациентов с заболеваниями молочной железы, сформулировать показания для применения данного метода.

Научная новизна

• Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике заболеваний молочной железы.

• Изучены качественные и количественные критерии соноэластографии в диагностике злокачественных и доброкачественных образований молочной железы.

• Впервые проведена сравнительная оценка информативности рентгеновской маммографии, режима серой шкалы, комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии.

• Диагностическая эффективность ультразвуковой эластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.

• Разработаны показания к включению эластографии в комплекс обследования молочной железы.

Практическая значимость

Внедрение метода ЭГ в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы патологических изменений в молочной железе, сократить сроки обследования больных. Ультразвуковая ЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (быстрота получения а результата, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии молочной железы, отображая эластические свойства тканей.

Изучение диагностических возможностей ультразвуковой эластографии у больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями молочной железы позволило разработать показания к включению данной методики в комплекс лучевого обследования с целью раннего выявления рака, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Результаты исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов-маммологов и рентгенологов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая эластография - эффективный метод, повышающий качество диагностики заболеваний молочной железы.

2. Возможности эластографии в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы определяются качественными и количественными критериями выявленных изменений.

3. Применение эластографии целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.

Реализация работы

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики ФГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ, в диагностической практике Федерального маммологического центра ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института» (г. Санкт-Петербург, 8-10 октября, 2008 г.); на Международной научно-практической конференции «Эластография — новое направление в ультразвуковой диагностике» (г. Москва, 16-17 октября, 2008 г.); на конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» (г. Москва, 31 октября, 2008 г.); на Всероссийской школе по клинической маммологии (г. Москва, 2008 г., 2009 г., 2010 г.); на секции женской радиологии (г. Москва, 25 февраля 2009 г.); на международном научно-практическом симпозиуме «Передовые технологии фирмы Хитачи» (г. Москва, 31 марта 2009 г.); на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 15 мая 2009 г.); на Всероссийском национальным конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2009», «Радиология 2010» (г. Москва, 26 мая 2009 г. и 26 мая 2010 г.); на международной научно-практической конференции «Инновационные технологии и методы визуализации в онкологии» (г. Санкт-Петербург, 17-18 июня, 2009 г.); на образовательном семинаре «Инновационные технологии в ранней диагностике онкологических заболеваний» (г. Минск, 8 июля 2009 г.); на научно-практической конференции «Уникальная технология соноэластографии и другие инновации фирмы Хитачи в медицине и их и клинические применения» (г. Нижний Новгород, 3 ноября 2009 г.);

• на научно-практической конференции РНЦРР (г. Москва, 29 января 2010г.);

• на Европейском конгрессе радиологов ЕСЯ 2010 (г. Вена, Австрия, 4-8 марта 2010г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России 3 июня 2010 г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 — в рецензируемом научном медицинском журнале, рекомендованном ВАК. Список работ приведен в автореферате.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 56 рисунками. Список литературы включает 144 источника (47 отечественных и 97 зарубежных).

выводы

1. Методика ультразвуковой эластографии (ЭГ) с комплексным использованием разработанных нами критериев качественной и количественной оценки эластичности ткани (характер распределения эластичности и значение коэффициента деформации) обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации при узловых заболеваниях молочной железы.

2. Включение двух дополнительных типов картирования (шестой и седьмой тип) в стандартную классификацию эластографических изображений повышает эффективность ЭГ в дифференциальной диагностике кисты с густым секретом и фиброаденомы молочной железы. Выявление шестого и седьмого типов эластограммы в 81% характерно для кист с густым содержимым. При фиброаденоме данные типы встречаются достоверно реже - 6,5% (р<0,001).

3. Доброкачественные образования в 85,2% случаев картируются первым, вторым, шестым (р<0,001) и седьмым (р<0,002) типом эластограммы. Коэффициент деформации (КД) в 94% наблюдений характеризуется значением ниже 4,3 и колеблется от 0,07 до 4,29 (в среднем 2,0±0,1) в зависимости от характера содержимого: снижение КД при жидкостьсодержащих структурах (в среднем - 1,19±0,11) относительно КД плотнотканных доброкачественных образований (в среднем - 1,89+0,11) (р<0,001).

4. Злокачественные узловые образования в 78,6% случаев характеризуются четвертым и пятым типом эластограммы (р<0,001). КД в 83,2% случаев имеет значения выше 4,3 (в среднем 22,9+2,14) и колеблется от 4,3 до 102,1 в зависимости от особенностей гистологической структуры образования. КД при неинвазивных формах рака достоверно ниже (11,33±4,51), чем при инфильтрирующей форме рака (25,51+2,58) (р<0,05).

5. Включение ЭГ в диагностический комплекс достоверно повышает специфичность традиционного ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы с 76% до 94,5% (р<0,001), а также чувствительность для непалышруемых опухолей с 66,7% до 87,5% (р<0,001).

6. Проведение ультразвуковой ЭГ при заболеваниях молочной железы показано на заключительных этапах диагностического цикла в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах маммографии и традиционного ультразвукового исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения дифференциальной диагностики узловых образований молочной железы неясной природы следует применять разработанные качественные критерии эластографии в виде типов картирования (первый, второй, шестой и седьмой тип эластограммы при доброкачественных заболеваниях, четвертый и пятый тип - при злокачественных).

2. Для проведения дифференциальной диагностики узловых образований молочной железы неясной природы целесообразно применять разработанные количественные критерии эластографии в виде коэффициента деформации от 0,07 до 4,29 (в среднем 2,0+0,1) при доброкачественных образованиях и от 4,3 до 102,1 (в среднем 22,9+2,14) при злокачественных.

3. У молодых женщин (до 30 лет) с развитой железистой тканью и пальпируемым узловым образованием при сомнительной эхографической картине целесообразно проведение ЭГ ввиду сравнительно низкой информативности МГ (69,6%).

4. Для уточняющей диагностики природы пальпируемого образования размером свыше 2,5см предпочтительнее использование ультразвуковой ангиографии, менее 2,5см - использование соноэластографии.

5. При необходимости более точного определения размеров злокачественной опухоли с инфильтрирующим типом роста и уточнения стадии заболевания показано проведение ЭГ.