Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика заболеваний молочной железы у женщин с гипотиреозом

На правах рукописи

ЛЕСЬКО КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН С ГИПОТИРЕОЗОМ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

МОСКВА-2015

005557448

005557448

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Абдуранмов Адхамжои Бахтнеровнч

Официальные оппоненты:

Рожковя Надежда Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, начальник Национального Центра онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.Л. Герцена» — филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Нудное Николан Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «'f'^) » oä. 2015 г., в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.06 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации: wvvw.mma.ru

Автореферат разослан « (j » f&1.

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Абдуранмов Адхамжон Бахтнеровнч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В России и в большинстве экономически развитых стран мира рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин [Каприн А.Д. с соавт., 2014; Bray F. et al., 2013].

Диффузные доброкачественные диспластические заболевания молочной железы, объединяемые под термином «диффузная мастопатия», являются основной причиной возникновения жалоб на состояние молочной железы и затрудняют распознавание РМЖ [Рожкова Н.И. с соавт., 2012; Okoth С. et al., 2013; Pandey S. et al„ 2013].

Особенно ярко это проявляется при аденозе и фиброаденоматозе, характеризующихся замедленным регрессом железистой ткани и выраженными процессами фиброзирования [Colin С. et al., 2013; Daye D. et al., 2013; Harvey J.A. et al., 2013].

Наличие противоположных мнений о роли гипотиреоза в развитии заболеваний молочной железы делает его изучение, как потенциального фактора риска РМЖ и диффузной мастопатии, очень важным [Давыдов М.И. с соавт., 2010; Angelousi A.G. et al., 2012; Gallagher E.J. et al., 2013; Hardefeldt P.J. et al., 2012; Muller I. et al., 2011].

Основными методами современной лучевой диагностики заболеваний молочной железы являются рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Для улучшения качества ультразвуковой диагностики РМЖ предложен ряд методик, в частности допплерография и эластография. Данные современной научной литературы, посвященной эластографии в диагностике заболеваний молочной железы, преимущественно РМЖ, обильны, но весьма противоречивы [Cho N. et al., 2012; Gheonea I.A. et al., 2011; Hatzung G. et al., 2010; Sadigh G. et al., 2012].

Вопрос о дифференциальной диагностике между доброкачественными

допплерографически аваскулярными образованиями — кистами с густым содержимым и фиброаденомами размером менее 1 см, остается нерешенным и мало освещенным в научной литературе [И^рт Е. й а1., 2010; 81асЬ5 А. е1 а1., 2013].

Изучение особенностей рентгеносонографической диагностики заболеваний молочной железы на фоне гипотиреоза представляет собой актуальную проблему лучевой диагностики и имеет большое медицинское значение, что явилось поводом для проведения данной диссертационной работы.

Цель исследования

Повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний молочной железы у пациенток, страдающих гипотиреозом.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить показатели диагностической эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

2. Определить показатели диагностической эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с качественной эластографией в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

3. Определить основные причины, способствующие снижению эффективности рентгеносонографической диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

4. Определить возможности УЗИ молочной железы с качественной эластографией в диагностике мелких доброкачественных

допплерографически аваскулярных образований у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований впервые оценена информативность рентгеносонографической диагностик» РМЖ с использованием энергетического допплеровского картирования и качественной эластографии у пациенток с гипотиреозом и без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

Впервые выявлены и проанализированы основные причины, способствующие снижению эффективности рентгеносонографической диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом и у пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

Впервые определены возможности УЗИ молочной железы с качественной эластографней в дифференциальной диагностике кист с густым содержимым и фиброаденом размером менее 1 см у пациенток с гипотиреозом и у пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили отнести гипотиреоз к факторам риска развития диффузной мастопатии, в первую очередь, форм характеризующихся выраженными процессами фиброзирования и нарушением регресса железистой ткани - аденоза. фиброаденоматоза и склерозирующего аденоза.

Определен оптимальный диагностический комплекс для обследования пациенток с гипотиреозом, состоящий из рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием.

Анализ полученных результатов позволил доказать нецелесообразность использования качественной эластографии для распознавания РМЖ как у

пациенток с гипотиреозом, так и без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

Определена необходимость использования УЗИ молочной железы с качественной эластографией для дифференциальной диагностики кист с густым содержимым и фиброаденом, размером 5-10 мм в зависимости от наличия гипотиреоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее эффективным вариантом рентгеносонографического обследования молочной железы для диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом является рентгеновская маммография и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием, при этом использование качественной эластографии нецелесообразно.

2. Основной причиной, способствующей снижению эффективности диагностики РМЖ с помощью рентгеновской маммографии и УЗИ с качественной эластографией у пациенток с гипотиреозом, является диффузная мастопатия.

3. УЗИ молочной железы с качественной эластографией позволяет дифференцировать мелкие доброкачественные допплерографически аваскулярные образования - кисты с густым содержимым и фиброаденомы размером 5-10 мм. Дифференциальная диагностика мелких доброкачественных допплерографически аваскулярных образований размером менее 5 мм с помощью УЗИ молочной железы с качественной эластографией затруднена. При гипотиреозе характерны более низкие показатели эффективности дифференциальной диагностики мелких доброкачественных допплерографически аваскулярных образований.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике отделения лучевой диагностики Университетской клинической больницы №2 Клинического центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Минздрава России и в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Системное влияние препаратов гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии» (Москва, 28.02.2013 г.), Международном маммологическом конгрессе «Здоровье женщины на стыке специальностей. Вопросы диагностики, лечения заболеваний молочных желез» (Москва, 17.04.2013 г.), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 30.05.2013 г.). Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии» (Москва, 01.10.2013 г.), заседании секции женской радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 16.10.2013 г.). Диссертация отмечена дипломом I степени и премией молодым ученым имени профессора Ю.Н. Соколова за лучшую научную работу по лучевой диагностике в рамках VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014» , Москва, 30.05.2014 г.).

Диссертация апробирована и рекомендована к защите 2 июня 2014 г. на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в получении научных результатов, представленных в диссертационной работе, состоит в определении направления исследования, его цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайна исследования, сборе материала исследования, его анализе и статистической обработке, формулировке выводов и практических

рекомендаций. Автором лично интерпретированы результаты рентгеновской маммографии и самостоятельно проводились УЗИ молочной железы с применением энергетического допплеровского картирования и качественной эластографии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, включая 6 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций, в которых полностью отражены результаты диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследования, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 345 источников (57 отечественных и 288 зарубежных).

Соответствие работы паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.13 — «лучевая диагностика, лучевая терапия», согласно пунктам 1 и 3 области исследований специальности, охватывающим проблемы диагностики заболеваний органов и систем с помощью физических воздействий (в том числе электромагнитных излучений и ультразвука), в диссертационной работе научно обосновано использование наиболее эффективного варианта рентгеносонографического обследования молочной железы для диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом и нецелесообразность применения качественной эластографии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое и инструментальное обследование 1008 пациенток. Исследование проводилось в 2010-2013 гг.

Пациентки находились на обследовании и лечении в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации и других медицинских учреждениях России с 2010 г. по 2013 г.

Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по поддержке ведущей научной школы «Разработка и внедрение алгоритмов применения высокотехнологичных неинвазивных методов лучевой диагностики в мониторинге женского здоровья и репродукции» (НШ-4511.2012.7).

Исследование проведено в два этапа. В первом этапе исследования, проходившем с 2010 г. по 2011 г., приняли участие 499 пациенток, во втором, проведенном с 2012 г. по 2013 г. — 509 пациенток. Возраст пациенток составлял 30-88 лет.

В ходе дополнительного обследования и последующего лечения все клинические наблюдения образований патоморфологически верифицированы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в соответствии с правилами вариационной статистики. Для определения значимости межгрупповых различий в зависимости от наличия влияния фактора гипотиреоза использовалось отношение шансов (ОШ) при 95% доверительном интервале (ДИ). Статистически значимыми считались при значении р < 0,05, что соответствует 95% достоверности.

В качестве диагностического критерия наличия гипотиреоза принимали повышение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза в плазме крови более 4 мкЕд/мл, согласно общепринятым подходам к диагностике

гипотиреоза. Уровень ТТГ определяли с помощью стандартного радиоиммунологического анализа в условиях специализированной лаборатории ее штатными сотрудниками, согласно международным рекомендациям и общепринятым стандартам.

Пациенткам с повышенной концентрацией ТТГ в сыворотке крови рекомендовали консультацию врача-эндокринолога. В группу пациенток с гипотиреозом включены лишь те пациентки, у которых в результате консультации врача-эндокринолога с последующим дообследованием подтвержден синдром «гипотиреоз».

В зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза пациентки подразделялись на группы на каждом этапе исследования: I группа -пациентки с гипотиреозом, II группа — пациентки без гипотиреоза. Пациентки в группах представлены в сходном соотношении в зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза, что связано с необходимостью оценки влияния гипотиреоза, как фактора риска развития РМЖ и диффузных мастопатии, на эффективность методов лучевой диагностики (табл. 1).

Таблица I. Распределение пациенток в зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза за весь период исследования

Наличие гипотиреоза Первый этап Второй этап Всего

абс. % абс. % абс. %

Гипотиреоз есть 248 49,7 253 49,7 501 49,7

Гипотиреоза нет 251 50,3 256 50,3 507 50,3

Всего 499 100 509 100 1008 100

В зависимости от возраста, обследуемые женщины были распределены на пять возрастных групп: 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет и 70-88 лет (табл. 2).

Из таблицы 2 видно, что на обоих этапах исследования количество пациенток возрастало, начиная с возрастной группы 30-39 лет, снижаясь к возрастной группе 70-88 лет. Выбор возрастного диапазона для последней возрастной группы - 70-88 лет, обусловлен меньшим количеством пациенток в возрасте 70-88 лет относительно других возрастных групп.

Таблица 2. Распределение обследованных пациенток по возрастным группам

Наличие гипотиреоза Возрастные группы

30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-88 лет Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

и и Гипотиреоз есть 32 6.4 51 10,2 71 14,2 63 12,7 31 6,2 248 49,7

о сч о Гипотиреоза пет 34 6.8 53 10,6 67 13,5 65 13 32 6,4 251 50.3

сч Всего 66 13,2 104 20.8 138 27,7 128 25,7 63 12,6 499 100

и и го Гипотиреоз есть 33 6.5 52 10,2 66 12.9 67 13.2 35 6,9 253 49.7

о <4 Гипотиреоза нет 35 6,9 51 10,1 72 14,1 66 12,9 32 6,3 256 50.3

о (Ч Всего 68 13,4 103 20,3 138 27 133 26,1 67 13,2 509 100

Все методы диагностики, проводили в первую фазу менструального цикла (с 6 по 12 день от начала менструации), чтобы исключить гормональные влияния на молочную железу и связанные с этим функциональные и морфологические изменения.

На первом этапе исследования всем пациенткам выполнена рентгеновская маммография. Во втором этапе исследования в качестве обязательного дополнения к рентгеновской маммографии проводили УЗИ молочных желез. УЗИ молочных желез и интерпретацию результатов рентгеновской маммографии выполнял врач, специализирующийся в рентгенологии и ультразвуковой диагностике.

Для определения возможностей УЗИ с качественной эластографией в диагностике кист с густым содержимым и фиброаденом, размером менее 1 см обследованы пациентки, участвовавшие во втором этапе основного исследования и не участвовавшие в основном исследовании. В данную группу включено 319 пациенток в возрасте 20-85 лет (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациенток в группе с подозрением на мелкие образования молочной железы по возрасту

^МЗозрастные \группы 11аличиЬ\^ пшотнреоз2к. 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-85 лет Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Гипотиреоз есть 37 11,6 39 12,2 36 11,3 21 6,6 17 5,3 11 3,4 161 50,5

Гипотиреоза нет 41 12,9 42 13,2 37 11,6 18 5,6 15 4,7 5 1,6 158 49,5

Всего 78 24,5 81 25,4 73 22,9 39 12,2 32 10 16 5 319 100

Критерием отбора служило наличие гипоэхогенных допплерографически аваскулярных структур, без диагностически значимых признаков злокачественности. Всем пациенткам проведено клиническое обследование, УЗИ молочных желез и рентгеновская маммография с целью обзорного исследования молочной железы для выявления ведущей патологии.

Из таблицы 3 видно, что наибольшее количество пациенток относилось к возрастным группам - 20-29 и 30-39 лет - 78 (24,5%) и 81 (25,4%) наблюдений, соответственно.

Рентгеновскую маммографию в двух стандартных проекциях — прямой и косой — проводили на аналоговых маммографических аппаратах «Mammo-DIAGNOST UC» и «Senograph DMR+».

УЗИ молочных желез с энергетическим допплеровским картированием и качественной эластографией выполнялось на ультразвуковом аппарате Accuvix А30, в режиме реального масштаба времени с помощью линейного датчика, работающего в диапазоне частот 7-16 МГц.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе обоих этапов исследования всем пациенткам проведена рентгеновская маммография - 1008 (100%) наблюдений. УЗИ молочных желез проведено всем пациенткам, участвовавшим во втором этапе исследования в 2012-2013 гг., - 509 (50,5% от общего количества обследованных) наблюдений.

Выполнено распределение патологических изменений в зависимости от наличия гипотиреоза (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение патологических изменении в зависимости

от наличия гипотиреоза

100% 90% 80% 70% 60% 50% -40% 30% 20% 10% 0%

□ Нормальное строение

□ Патологические изменения

Гипотиреоз есть Гипотиреоза пег

Определяется статистически значимая связь между наличием гипотиреоза и патологическими изменениями молочной железы. Так, OLLI выявления патологии молочной железы составило 3,2 при 95% ДИ от 2-5 (р=0,0001).

Распределение заболеваний молочной железы, диагностированной в ходе исследования в зависимости от наличия гипотиреоза представлено на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Распределение ведущих заболеваний молочной железы в зависимости от наличия гипотиреоза

□ Гипотиреоз есть 0 Гипотиреоза нет

" р=0,2

р=0,0001

Из диаграммы 2 следует, что гипотиреоз статистически значимо повышает встречаемость диффузной мастопатии, ОШ составило 1,7 при 95% ДИ 1,3-2,2 (р=0,0001).

Статистически значимого влияния гипотиреоза на встречаемость РМЖ не определяется, о чем свидетельствует значение ОШ 1,1 при 95% ДИ от 0,7 до 1,7 (р=0,8). Так же отсутствует статистически значимое влияние гипотиреоза на развитие кист (0ш=0,8 при 95% ДИ 1,3-2,2; р=0,2) и фиброаденом (ОШ=1,1 при 95% ДИ 0,8-1,5; р=0,5).

Проведен анализ суммарного соотношения показателей встречаемости

различных вариантов диффузной мастопатии за весь период исследования в

зависимости от наличия гипотиреоза. Это позволило оценить влияние

фактора наличия гипотиреоза у пациентки на развитие того или иного

варианта диффузной мастопатии (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Распределение вариантов диффузной мастопатии в зависимости от наличия гипотиреоза за весь период исследования

(п=524, 100%).

% 25

20

16,2%

,5

10

р=0,

□ Гипотиреоз есть

□ Гипотиреоза нет

15,1%

23,5%

19,3%,

8%

0001

р=0<

9%

002

6,5%,

2,3% 1»-1М>«1

р=0,08

Ад* ни ч

Фноро;|дено1м:гю{ Скле рошруницип адеисн

Фнброчно-кнстошая мастопатия

Из диаграммы 3 следует, что аденоз статистически значимо чаще встречается у пациенток с гипотиреозом, чем у пациенток без гипотиреоза (ОШ=2,2 при 95% ДИ 1,5-3,3; р=0,0001).

Гипотиреоз статистически значимо повышает встречаемость фиброаденоматоза (ОШ=1,8 при 95% ДИ 1,2-2,7; р=0,002), а также склерозирующего аденоза (0111= 3 при 95% ДИ 1,5-6,2; р=0,001).

Различия во встречаемости фиброзно-кистозной мастопатии между пациентками с гипотиреозом и без гипотиреоза не столь велики. Влияние гипотиреоза на встречаемость фиброзно-кистозной мастопатии статистически не значимо (0Ш= 1,3 при 95% ДИ 0,9-1,6; р=0,08).

Таким образом, отмечается статистически значимый рост встречаемости аденоза и фиброаденоматоза, отличающихся выраженными процессами фиброзирования и нарушениями регресса железистой ткани.

Описанные особенности оказывают влияние на показатели диагностической эффективности распознавания РМЖ (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Чувствительность и специфичность рентгеновской маммографии и реитгеносоиографического исследования для диагностики РМЖ в зависимости от наличия гипотиреоза

□ Чуне пи ц ельность □ Специфичное!ь

%

100

95 90 85 80 75 70 65 60

Ма: 1М0|'раф|ИН

96,1%

97.4П

93.3%

89,5%90-9°" 89.6%

+ д

Маммограф! и + У

шплеро

рафия

ЗИ

Гипотиреоз Гипотиреоза Гипотиреоз Гипотиреоза

Из представленной диаграммы следует, что чувствительность и специфичность рентгеновской маммографии в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом существенно ниже, чем у пациенток без гипотиреоза. У пациенток с гипотиреозом чувствительность и специфичность маммографии в диагностике РМЖ составили 72,2% и 75,7%,

соответственно. Чувствительность и специфичность маммографии для диагностики РМЖ у пациенток без гипотиреоза составили 89,5% и 90,9%, соответственно.

Использование рентгеносонографического комплекса, включающего рентгеновскую маммографию, УЗИ и энергетическое допплеровское картирование, не позволяет существенно сократить разрыв между показателями диагностической эффективности у пациенток с гипотиреозом и без него. Чувствительность и специфичность рентгеносонографической диагностики в распознавании РМЖ у пациенток с гипотиреозом составляет 86,6% и 93,3%, соответственно; у пациенток без гипотиреоза — 96,1% и 97,4%, соответственно. Это ведет к поздней выявляемое™ РМЖ у пациенток с гипотиреозом.

Гипотиреоз оказывает влияние на диагностику РМЖ. Это проявляется в распознавании РМЖ на более поздней стадии развития. Результаты распределения различных стадий развития РМЖ в зависимости от наличия гипотиреоза представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациенток с различными стадиями развития РМЖ в зависимости от наличия гипотиреоза

^^^ Наличие ^гипотиреоза Стадия заболевания Первый этап, 2010-2011 гг. Второй этап, 2012-2013 гг. Всего

Гипотиреоз есть Гипотиреоза нет Гипотиреоз есть Гипотиреоза нет

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I TI NOMO 0 0 3 3,3 0 0 4 4.3 7 7,6

Па T1N1M0 0 0 4 4,3 0 0 6 6,5 10 10,9

T2N0M0 0 0 6 6,5 1 1,1 5 5,4 12 13

11Ь T2N1M0 1 1,1 3 .3,3 2 2,2 4 4,3 10 10,9

T3N0M0 2 2,2 I 1,1 4 4,3 2 2,2 9 9.8

Illa T2N2M0 4 4,3 2 2,2 7 7,6 3 3.3 16 17,4

T3N1M0 5 5,4 0 0 6 6,5 2 2.2 13 14,1

IHb T4N1M0 3 3,3 0 0 5 5,4 0 0 8 8,7

T4N2M0 2 2,2 0 0 3 3,3 0 0 5 5,4

IV TNM1 1 1,1 0 0 1 1,1 0 0 2 2.2

Всего 18 19.6 19 20,7 29 31,5 26 28,3 92 100

Из таблицы 4 видно, что распознавание РМЖ на более поздних стадиях развития заболевания (ТЗ-Т4) статистически значимо характерно для

пациенток с гипотиреозом, чем для пациенток без гипотиреоза (0111=20,1 при 95% ДИ 6,2-68,7; р=0,0001). У пациенток без гипотиреоза ранние стадии РМЖ (Т1-Т2) диагностируют статистически значимо чаще. Это проявляется тем, что ОШ выявления Т1-Т2 стадий развития РМЖ составило 0,005 при 95% ДИ 0,02-0,2; р=0,0001.

Таким образом, у пациенток с гипотиреозом РМЖ чаще определяется на поздних стадиях развития заболевания (ТЗ-Т4), что связано с интенсивным развитием аденоза, фиброаденоматоза и склерозирующего аденоза, наблюдающимся при гипотиреозе.

Среди прочих типов РМЖ преобладает инвазивный протоковый РМЖ — 71 (77,1%) наблюдение. У пациенток с гипотиреозом инвазивный протоковый РМЖ в скиррозной форме распространения встречается чаще, чем у пациенток без гипотиреоза за весь период исследования - 15 (16,3%) наблюдений и 7 (7,6%) наблюдений, соответственно. Гипотиреоз оказывает статистически незначимое, но с тенденцией к значимости влияние на развитие РМЖ со скиррозной формой распространения опухоли (ОШ=2,2 при 95% ДИ 0,8-6; р=0,09).

Проанализированы показатели диагностической эффективности различных вариантов рентгеносонографического исследования при диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом и без него (диаграмма 5).

Из диаграммы 5 следует, что использование энергетического допплеровского картирования в качестве дополнения к рентгеновской маммографии и УЗИ позволило существенно повысить эффективность диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом, показатели чувствительности и специфичности у пациенток с гипотиреозом составляют 86,6% и 93,3%, у пациенток без гипотиреоза 96,1% и 97,4%, соответственно.

Чувствительность и специфичность рентгеновской маммографии и УЗИ с качественной эластографии у пациенток с гипотиреозом составили 86,2% и 84,4%, у пациенток без гипотиреоза 92,3% и 91,7%, соответственно.

Диаграмма 5. Чувствительность и специфичность рентгеносонографического исследования в зависимости от наличия гипотиреоза

% 1 00

95

90

85

80

О Чувствительность ЕЗ Специфичность

Маммография + УЧИ

Маммография I- УЗИ + эластография

86.2%

Маммография + УЗИ ( + допплерография 96.11

Гипотиреоз Гипотиреоза Гипотиреоз Гипотиреоза Гипотиреоз Гипотиреоза есть нет есть нет есть нет

Таким образом, использование УЗИ с качественной эластографией в сочетании с рентгеновской маммографией не позволяет добиться показателей диагностической эффективности, сравнимых с применением рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием, а также получить дополнительную диагностическую информацию, как у пациенток с гипотиреозом, так и без гипотиреоза.

Причины неудовлетворительных результатов эластографии кроются в высокой операторозависимости и отсутствии стандартизованной методики выполнения. Кроме того, данные эластографии трудно интерпретируемы из-за возникновения противоположных результатов.

Ложные результаты рентгеносонографического исследования с использованием качественной эластографии статистически значимо чаще встречаются у пациенток с гипотиреозом, чем у пациенток без гипотиреоза (диаграмма 6).

Диаграмма 6. Соотношение истинных и ложных результатов качественной эластографни в диагностике заболеваний молочной железы в зависимости от гипотиреоза

XII 6(1 4(1 211 (I

31,2% 61,7%

-

- 68,8% 383%

Гипотиреоз есть

Гипотиреоза нет

□ Ложные результаты □ Истинные результаты

Из диаграммы 6 следует, что при диагностике заболеваний молочной железы у пациенток с гипотиреозом ложные результаты качественной эластографии встречались в 68,8% наблюдений, у пациенток без гипотиреоза в 38,3% наблюдений. Они характеризовались получением ложных изображений наряду с эластограммами, соответствующими рентгеносонографической картине.

Вероятность получить противоречивые эластограммы статистически значимо выше у пациенток с гипотиреозом, чем без него (ОШ=3,5 при 95% ДИ 2,4-5,2; р=0,0001).

Наблюдения с мелкими аваскулярными образованиями подразделяли на две группы - размером 5-10 мм и размером <4 мм. У 319 пациенток диагностировано 395 наблюдений мелких фиброаденом и кист с густым содержимым.

Фиброаденомы и кисты с густым содержимым размером 5-10 мм определялись в 136 (34,5%) наблюдениях у пациенток с гипотиреозом и 142 (35,9%) наблюдениях у пациенток без гипотиреоза, то есть более чем в два раза чаще, по сравнению с фиброаденомами и кистами с густым содержимым размером < 4 мм - 57 (14,4%) наблюдений у пациенток с гипотиреозом и 60

(15,2%) у пациенток без гипотиреоза. Кисты с густым содержимым определялись чаще фиброаденом - 202 (51,1%) и 193 (48,9%) наблюдений, соответственно.

Статистически значимой связи между гипотиреозом и развитием мелких допплерографически аваскулярных образований не определяется. ОШ выявления образований размером 5-10 мм у пациенток с гипотиреозом составило 1 при 95% ДИ 0,6-1,6 (р=0,9). ОШ распознавания образований размером <4 мм у пациенток с гипотиреозом составило 0,9 при 95% ДИ 0,6-1,5 (р=0,9).

Проанализирована диагностическая эффективность УЗИ с качественной эластографией, по сравнению с использованием УЗИ в диагностике мелких допплерографически аваскулярных образований (таблица 5).

Таблица 5. Чувствительность и специфичность УЗИ с качественной эластографией по сравнению с использованием УЗИ в диагностике мелких аваскулярных образований молочной железы в зависимости от гипотиреоза

Наличие гипотиреоза Результаты обследования Показатели эффективности .............. Фиброаденомы Кисты с густым содержимым

5-10 мм < 4 мм 5-10 мм < 4 мм

Гипотиреоз есть УЗИ Чувствительность, % 88,4 86,2 88,1 85.7

Специфичность, % 69,3 62,2 69,1 59,4

УЗИ + эластография Чувствительность, % 88,4 86,2 88.1 85,7

Специфичность, % 89,5 68,9 90.5 66,1

Гипотиреоза нет УЗИ Чувствительность, % 98,5 92,6 98,7 93,9

Специфичность, % 79,1 70,9 77,3 69,2

УЗИ + эластография Чувствительность, % 98,5 92,6 98,7 93,9

Специфичность, % 97,8 78,3 98,4 79,3

Применение УЗИ с качественной эластографией позволило существенно повысить специфичность диагностики фиброаденом и кист с густым содержимым размером 5-10 мм до 89,5% и 90,5%, соответственно, у пациенток с гипотиреозом. У пациенток без гипотиреоза использование УЗИ

с качественной эластографней позволило увеличить показатель специфичности до 97,8% и 98,4%, соответственно.

Специфичность диагностики фиброаденом и кист с густым содержимым размером < 4 мм также увеличилась, но не столь существенно — до 68,9% и 66,1%, соответственно, у пациенток с гипотиреозом, и до 78,3% и 79,3%, соответственно, у пациенток без гипотиреоза. Чувствительность ультразвуковой диагностики мелких аваскулярных образований молочной железы при использовании качественной эластографии не менялась.

Таким образом, показатели диагностической эффективности УЗИ с качественной эластографней у пациенток с гипотиреозом ниже, чем у пациенток без гипотиреоза.

ВЫВОДЫ

1. Показатели диагностической эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом ниже, чем у пациенток без гипотиреоза. Чувствительность и специфичность данного диагностического комплекса в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом составили 89,6% и 93,3%, соответственно, у пациенток без гипотиреоза — 96,1% и 97,4%, соответственно.

2. Показатели диагностической эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с качественной эластографней в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом ниже, чем у пациенток без гипотиреоза. Чувствительность и специфичность данного диагностического комплекса в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом составили 86,2% и 84,4%, соответственно, у пациенток без гипотиреоза — 92,3% и 91,7%, соответственно.

3. Основной причиной, способствующей снижению эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием в диагностике РМЖ, явилась диффузная мастопатия в 66,7%

наблюдений у пациенток с гипотиреозом и в 28.6% наблюдений у пациенток без гипотиреоза.

Основной причиной, способствующей снижению эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с качественной эластографией в диагностике РМЖ, явилась диффузная мастопатия в 71,8% наблюдений у пациенток с гипотиреозом и в 66,7% у пациенток без гипотиреоза.

4. Чувствительность и специфичность УЗИ молочной железы с качественной эластографией в диагностике фиброаденом и кист с густым содержимым размером 5-10 мм у пациенток с гипотиреозом составляют 88,4%, 89,5% и 88,1%, 90,5%, соответственно, у пациенток без гипотиреоза чувствительность и специфичность УЗИ молочных желез с качественной эластографией для диагностики фиброаденом и кист с густым содержимым составляют 98,5%, 97,8% и 98,7%, 98,4%, соответственно.

Чувствительность и специфичность УЗИ молочной железы с качественной эластографией в диагностике фиброаденом и кист с густым содержимым размером < 4 мм у пациенток с гипотиреозом составляют 86,2%, 68,9/о и 85,7%, 66,1%, соответственно. У пациенток без гипотиреоза чувствительность и специфичность УЗИ молочных желез с качественной эластографией в диагностике фиброаденом и кист с густым содержимым составляют 92,6%, 78,3% и 93,9%, 79,3%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гипотиреоз следует относить к факторам риска развития диффузной мастопатии, в первую очередь, форм, характеризующихся выраженными процессами фиброзирования и нарушением регресса железистой ткани -аденоза, фиброаденоматоза и склерозирующего аденоза.

2. Для дифференциальной диагностики допплерографически аваскулярных фиброаденом от кист с густым содержимым размером 5-10 мм у пациенток с гипотиреозом целесообразно использовать УЗИ молочной железы с качественной эластографией.

3. Пациенткам, у которых диагностирован гипотиреоз, для повышения эффективности диагностики заболеваний молочных желез необходимо проведение диагностического комплекса, состоящего из рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием.

Использование качественной эластографии для диагностики РМЖ нецелесообразно.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Лесько К.А., Лебедев В.В., Абдураимова Р.К., Солопова А.Е. Эффективность рентгенологического и соноэластографического исследований в диагностике рака молочной железы у женщин с гипотиреозом. // Медицинская визуализация. — 2013.-№4. -С. 15-24.

2. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Лесько К.А. Лучевая диагностика рака молочной железы у женщин с гипотиреозом. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология / онкогинекология. — 2013. — №3-4. - С. 33-40.

3. Лесько К.А., Абдураимов А.Б. Рентгеносонографическая семиотика слизистого рака молочной железы. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология / онкогинекология. — 2013. — №3-4. — С. 27-32.

4. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Лесько К.А., Лебедев В.В., Абдураимова Р.К. Возможности маммографии и качественной эластографии в диагностике рака молочной железы при гипотиреозе. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - №5. — С. 50-59.

5. Абдураимов А.Б., Лесько К.А., Солопова А.Е. Роль ультразвуковой эластографии в дифференциальной диагностике мелких доброкачественных образований молочной железы. // Тезисы Конгресса Российский электронный журнал лучевой диагностики. Приложение. — 2013. - Т. 3. — №2. — С. 154-155.

6. Лесько К.А., Абдураимов А.Б. Дифференциальная диагностика рака молочной железы у женщин с гипотиреозом. // Тезисы Конгресса Российский электронный журнал лучевой диагностики. Приложение. — 2013. - Т. 3. -№2. - С. 170-171.

7. Лесько К.А., Абдуранмов А.Б., Абдураимова Р.К. Эффективность маммографии и качественной эдастографии в диагностике рака молочной железы при гипотиреозе. // Журнал Злокачественные опухоли. Материалы XVII Российского онкологического конгресса. — 2013. —№2. - С. 168-169.

8. Лесько К.А. Качественная эластография в ультразвуковой диагностике мелких доброкачественных образований молочной железы при гипотиреозе. // Медицинская визуализация. - 2014. - №3. - С. 32-39.

9. Лесько К.А., Абдураимов А.Б. Рентгеносонографическая семиотика гамартомы молочной железы. // Диагностическая и интервенционная радиология.-2014.-Т. 8.-№1.-С. 14-19.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДИ — доверительный интервал ОШ — отношение шансов РМЖ — рак молочной железы ТТГ — тиреотропный гормон УЗИ — ультразвуковое исследование

Подписано в печать 01.12.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 6466-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39