Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Возможности ультразвуковой эластографии и морфологического исследования сыворотки крови в диагностике и прогнозе клинического течения стеатогепатита смешанной природы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности ультразвуковой эластографии и морфологического исследования сыворотки крови в диагностике и прогнозе клинического течения стеатогепатита смешанной природы
На правах рукописи
ПЕРЕГУДОВ Игорь Вячеславович
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ И МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СТЕАТОГЕПАТИТА СМЕШАННОЙ ПРИРОДЫ
14.00.05 - внутренние болезни
2 3 ЯНВ 2070
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Смоленск-2009
003490738
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии
Научные руководитель -
доктор медицинских наук профессор БОРСУКОВ Алексей Васильевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор ЛЕМЕШКО Зинаида Ароновна Доктор медицинских наук профессор ХИБИН Леонид Семенович
Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
седании диссертационного совета д zvj6.uy7.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.
Защита состоится
20{УР г. в часов на за-
Автореферат разослан «_»
2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор
Л.В. Тихонова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Алкогольная болезнь печени, как и вирусное поражение, объединяет различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напипгков, либо инфицирования гепатотропными вирусами. Немаловажно отметить и другую проблему современной гепатологии - неалкогольный стеагогепатит, как правило, возникающий на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета [Daryani N.E., Mimomen S., Farahvash MJ., et al., Geneva 2002]. По данным В.Т. Ивашкина и Ю.О. Шульпекова (2004) распространенность неалкогольного стеатогепатита составляет приблизительно 7—9% в западных странах и 1,2% в Японии, при этом алкогольный гепатит встречается в 10—15 раз чаще, чем НАСГ.
В этих условиях необходимо углубленное изучение новых методов диагностики хронических диффузных заболеваний печени и постоянное совершенствование диагностических алгоритмов, отвечающих современным требованиям, таким как: неинвазивность, простота использования, воспроизводимость, возможность эффективного и постоянного мониторинга, дешевизна, высокая чувствительность и специфичность и др.
Известные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не всегда дают полное представление о степени поражения паренхимы печени, а именно о степени фиброзных изменений. Метод позитронно-эмиссионной томографии позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. Однако, в современной литературе недостаточно данных о применении позитронно-эмиссионной томографии с целью неинвазивной диагностики степени фиброза печени [Буеверов А.О., 2008].
Биопсия печени, по-прежнему, остается "золотым стандартом" в оценке степени фиброза печени. Однако, точность этого метода в оценке стадии фиброза может существенно снижаться из-за неадекватности объема представляемого для исследования материала (до 25-40 % случаев) [Shaheen A., Myers R., 2005]. Различия в определении стадии фиброза в одном и том же биотэте при оценке разными специалистами-морфологами могут наблюдаться в 20 % случаев [Зубов АД., 2006]. Наконец, получение адекватного объема биопгата для исследования (длиной минимум 25 мм с захватом не менее 11 портальных трактов) не гарантировано ни при чрескожном, raí при трансъюгулярном доступе. В тоже время, данный метод имеет ряд ограничений, что обусловлено, в первую очередь, его инвазивностью.
Известны сывороточные маркеры фиброза печени (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, YKL-40, металлопротеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ, цитокины и др.). Существенным недостатком этих методов на сегодняшний день служит низкая специфичность к процессам фиброгенеза в печени, так как эти показатели могут отражать аналогичный процесс любой другой локализации (фиброз легких, поджелудочной железы и т. д.) [Yokohama S., Yoneda M., Haneda M., Okamoto S., 2004].
Разработка вопросов диагностики и оценки прогноза клинического течения стеатогепатита различной этиологии на основе ультразвуковой эластографии печени, позволяющей неинвазивно оценить степень фиброза печеночной ткани, в комплексе с изучением системной и локальной организации сыворотки крови, является важным направлением в гастроэнтерологии, которое может внести значительный вклад в решение проблем, связанных с ранней диагностикой стеатогепатита и оценкой прогноза клинического течения данного заболевания.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества диагностики, прогнозирование клинического течения стеатогепатита смешанной этиологии на основе использования ультразвуковой эластографии в комплексе с методом морфологического исследования сыворотки крови.
Задачи
1. Оценить возможности ультразвуковой эластографии в диагностике стеатогепатита смешанной этиологии, вирусных гепатитов «В», «С» и циррозов печени.
2. Установить наличие корреляционных связей между данными ультразвуковой эластографии печени и гистологическими параметрами печеночной паренхимы.
3. Изучить особенности морфологической организации сыворотки крови и асцитической жидкости у больных с диффузными заболеваниями печени и их прогностическую значимость.
4. Оценить степень клинической взаимосвязи показателей портального и селезеночного кровотока и ультразвуковой эластографии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
5. Разработать критерий оценки клинического прогноза стеатогепатита смешанной этиологии по данным ультразвуковой эластографии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковая эластография является высокоинформативным методом и дает возможность упростить диагностический алгоритм у больных хроническим вирусным гепатитом и больных циррозом печени.
2. Диагностический алгоритм больных стеатогепатитом смешанной этиологии, включающий ультразвуковую эласгографию, ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вены и биопсию печени дает возможность наиболее полно отразить степень поражения паренхимы печени.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование об информативности ультразвуковой эластографии у больных стеато гепатитом смешанной этиологии.
Установлена взаимосвязь между ультразвуковой эластографической картиной, морфологической картиной и течением стеатогепатита.
Доказано, что у бальных сгеатогепатитом смешанной этиологии наиболее диагностически ценной является комбинация ультразвуковой эластографии, ультразвуковой допплерографии воротной и селезеночной вен и биопсии печени.
Показано, что патогиотологическое исследование биоггтатов печени подтверждает информативность метода ультразвуковой эластографии у больных вирусным гепатитом и больных циррозом печени.
Впервые доказано, что метод клиновидной дегидратации высокоинформативен для диагностики спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
Практическая значимость
Предложена усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии («Способ дифференциальной диагностики заболеваний печени» (приоритетная справка №2009103685 (004839) от 04.02. 09) позволяющая повысить диагностические возможности метода эластографии в дифференциальной диагностике диффузных и очаговых заболеваний печени.
Использование усовершенствованной методики ультразвуковой эластографии дает возможность определить степень фиброзных изменений паренхимы печени у больных вирусными гепатитами «В» и «С», сгеатогепатитом смешанной природы и циррозом печени.
Применение ультразвуковой эластографии делает возможным замещение биопсии печени эластографией у больных вирусными гепатитами «В» и «С» и циррозом печени.
Использование комбинации ультразвуковой эластографии, ультразвуковой допплерографии воротной и селезеночной вен и биопсии печени у больных стеаго-гепатитом смешанной этиологии наиболее полно отражает течение заболевания, что оптимизирует тактику ведения данных пациентов.
Применение клиновидной дегидратации дает возможность оценить риск развития спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
При оценке клинического прогноза, если величина AF при динамическом наблюдении за больным составляет 3,0 кПа и более, то можно прогнозировать увеличение фиброзных изменений в среднем на 1 стадию по системе МЕТ А VIR от исходной.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации внедрены в практику хирургического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в диагностический алгоритм обследования терапевтических больных поликлиники военно-медицинской службы управления ФСБ России по Смоленской области. Данные, полученные в ходе исследования внедрены в образовательный процесс кафедры факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация результатов диссертации
Результаты и основные вопросы обсуждены на конференциях в виде выступлений:
1. Невский Радиологический Форум (6-9 апреля 2009 г., Санкт-Петербург).
2. 14-я Российская гастроэнтерологическая неделя (6-8 октября 2008 г., Москва).
3. 35,36,37-я конференция молодых ученых СГМА (2007,2008,2009 гг., Смоленск).
4. V Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы». (11-12 октября 2007 г., Смоленск).
5. VI Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы». (5-6 декабря 2008 г., Смоленск).
6. Научно-практическая конференция врачей ультразвуковой диагностики Смоленской общественной организации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (19 февраля 2009 г., Смоленск).
7. Областная научно-практическая конференция «Неиспользованные возможности качественного лечения в клинике внутренних болезней» (22 мая 2008 г., Смоленск).
8. III научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (18-19 декабря 2008 г., Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ (статей - 5, тезисов -24), (из них две статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК" для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 2 учебно-методических пособия (протокол №8 от 31.05.07, протокол №4 от 21.07.08), получена приоритетная справка на изобретение №2009103685 (004839) от 4 февраля 2009 года.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, выводов, практических рекомендаций.
Работа проиллюстрирована рисунками и документирована таблицами. Библиографический указатель содержит 340 источников литературы (100 работ отечественных и 240 работ зарубежных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Характеристика больных
С 2006 года по 2009 годы на базе клиники факультетской терапии СГМА (МЛПУ «Клиническая больница №1») (зав. кафедрой - профессор A.A. Пунин) обследован 121 пациент. Среди обследованных, мужчин было - 89 (73,56%), женщин - 32 (26,44%). Больные были разделены на следующие группы (табл. 1).
Таблица 1
Общая клиническая характеристика больных
Группы Средний возраст мужчин женщин всего
Абс. % Абс. % Абс. %
1 группа больные хроническим вирусным гепатитом «В» и «С» 41,5+8,34 25 83,3 5 16,7 30 24,7
2 группа больные стеатогепатитом 48,4+11,65 45 91,8 4 8,2 49 40,49
3 группа больные циррозом печени 48,33+9,42 19 45,23 23 54,77 42 34,71
Первую группу составляли больные хроническим вирусным гепатитом «В» и «С» (п=30). Количество пациентов с ХВГ «В» составляло 7 человек, в группе с ХВГ «С» - 23 человека. Серологическая диагностика наличия вируса гепатита «В» осуществлялась с помощью определения HbsAg, вируса гепатита «С» - с помощью определения antiHCVAg и определения количественной концентрации вируса в обоих случаях. Средняя вирусная нагрузка у больных ХВГ «В» составляла 137000 копий/мл, у больных ХВГ «С» - 350000 копий/мл.
Вторую группу составляли больные стеатогепатитом смешанной этиологии (алкогольным и неалкогольным) (п=49). Количество больных алкогольным стеато-гепатитом составляло 40 человек, количество больных неалкогольным - 9 человек.
Третью группу пациентов составляли больные циррозом печени (п=42). Количество больных алкогольным циррозом печени составлял 31 человек, смешанным (алкогольно-вирусным) -11 человек. Количество пациентов с компенсированным и субкомпенсированным циррозом печени составляло 19 человек, с декомпен-сированным - 23 человека.
При лабораторном анализе пациентов с определением основных биохимических параметров (AJIT. ACT, общего белка и общего билирубина) больные распределились следующим образом (табл. 2).
Таблица 2
Основные биохимические параметры у исследуемых больных
1 группа Больные ХВГ (п=30) 2 группа Больные СГ (п=49) 3 группа Больные ЦП (п=42)
АЛТ (ЕД/л) 92,06+98,2 107,73+9,073 46,92+35,04
ACT (ЕД/л) 117,46+87,42 103,69+66,14 116,19+88,61
Общий белок (г/л) 73,52+4,8 72,59+6,06 73,13+6,41
Общий билирубин (мкм/л) 17,96+4,18 34,2+7,21 30,55+38,47
В первой группе больных наблюдалось повышение следующих лабораторных показателей: АЛТ - 92,06+98,2 ЕД/л; ACT -117,46+87,42 ЕД/л.
Во второй группе больных наблюдалось повышение следующих лабораторных показателей: АЛТ - 107,73+9,073 ЕД/л; ACT -103,69+66,14 ЕД/л; прямого билирубина-34,2+7,21 мкм/л.
В третьей группе больных наблюдалось повышение следующих лабораторных показателей: АЛТ - 46,92+35,04 ЕД/л; ACT -116,19+88,61 ЕД/л; прямого билирубина - 30,55+38,47 мкм/л.
Методики инструментального и дополнительного обследования
Всем больным была проведена ультразвуковая томография с цветовым доп-плеровским картированием v. portae и v. Iienalis; ультразвуковая эластография по усовершенствованной методике и морфологическое исследование сыворотки крови. С целью верификации диагноза 41,3 % больных проведена чрескожная биопсия печени под ультразвуковым контролем. Дозированный лапароценгез под ультразвуковым контролем, с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием асцитической жидкости, проводился у 19% больных (табл. 3).
Таблица 3
Методы инструментальной диагностики
Вид исследования Количество больных
Абс. I %
Неинвазивные методы
Ультразвуковая томография + цветовое допплеровское картирование V. ройае и V. НепаНБ 121 100
Ультразвуковая эластография 121 100
Морфологическое исследование сыворотки крови (кристаллография) 121 100
Инвазивные методы
Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем (морфологическая верификация диагноза) 50 41,3
Дозированный лапароценгез под ультразвуковым контролем 23 19
Ультразвуковая эластография проводилась по усовершенствованной методике (Борсуков A.B., Перегудов И.В.), сущность которой заключается в том, что после установления предварительного клинического диагноза проводят ультразвуковое исследование печени для уточнения характера изменений и их локализации по сег-MeirraM печени, после чего, осуществляют однократную эластографию, причем при подозрении на диффузные изменения паренхимы печени (хронический вирусный гепатит, стеатогепатит, микронодулярный цирроз) эластографию проводят, устанавливая датчик поочередно в четырех произвольно выбранных зонах, и при получении средних данных эластометрии от 6,5 до 12,5 кПа судят о наличии хронического диффузного процесса без цирроза, при параметрах от 10,3 до 17,3 кПа - о наличии микронодулярного цирроза; при подозрении на макронодулярный и смешанный цирроз проводят исследование в четырех зонах: наибольшей и наименьшей эхоплотности и в перифокальных участках этих зон, находящихся в пределах 60 мм, но не ближе 10 мм от границ зон наибольшей и наименьшей эхоплотности, и
при получении данных эласгометрии от 15 до 35 кПа в зонах наибольшей и наименьшей эхоплотносги и от 10 до 28 кПа в перифокальных зонах судят о наличии макронодулярного цирроза. На усовершенствованную методику ультразвуковой эластографии получена приоритетная справка №2009103685 (004839) от 04. 02. 09 от 2008 г. о регистрации изобретения в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.
Для изучения структуры твердой фазы сыворотки крови за основу взята методика Шатохиной С.Н. 2000 г. Исследование структурообразующих элементов натурных образцов высушенных капель (фаций) сыворотки крови проводился с помощью светового микроскопа при увеличении *56, *72 бинокулярной лупой, исследовались цифровые фотсирафии фаций. Для определения параметров фации использовались стандартные окулярные вставки (Автандилов Г.Г., 1990): окулярная тестовая система со 100 точками, окулярная тестовая система с 21 линией и 42 регулярно расположенными точками, квадратно-сетчатая окулярная вставка с 289 точками, окуляр-микрометр.
Определялись следующие параметры: радиус периферической зоны, общий радиус, длина трещины (минимальная, максимальная), число трещин.
Статистическая обработка проводилась с помощью параметрических методов - вычислением уровня достоверности (Р), средней ошибки вероятности (М), достоверности статистически значимых различий !\1 с использованием таблиц Сгьюдента, Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05. С целью автоматизации статистических вычислений использован пакет компьютерных программ Statsgraphics Plus 5.1, SPSS 9.О., Statistica6.0.
Результаты исследования
Ультразвуковая эластография
Показатели жесткости печеночной паренхимы составили 7,88+3,47 кРа в группе больных хроническим вирусным гепатитом, 9,45+6,73 кРа в группе больных стеатогепатитом смешанной этиологии и 39,05+14,7 кРа в группе пациентов с циррозом печени, что было достоверно выше по сравнению с контрольной группой, средний результат в которой составил 3,89+0,7 кРа. (рис.1). Данный факт говорит о статистически достоверном увеличении жесткости паренхимы печени во всех трех группах пациентов по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о наличии фиброзных изменений печеночной паренхимы. При сравнении исследуемых групп пациентов между собой, наибольшие показатели эластичности ткани печени были в группе больных с циррозом печени - 39,05+14,7 кРа, что соответствует стадии фиброзных изменений F4 по шкале METAVIR.
Во второй группе (больные стеатогепатитом смешанной этиологии) и первой группе (больные вирусным гепатитом) показатели эластичности ткани печени были статистически достоверно ниже, чем в третьей группе и составляли 9,45+6,73 кРа и 7,88+3,47 кРа, соответственно. Полученные результаты эластичности печени в первой группе, соответствуют стадии фиброзных изменений F1 по шкале METAVIR и 1 баллу по системе Knodell, во второй группе — F2 по шкале METAVIR и 2 баллам по системе Knodell.
Статистически значимых различий при сравнении эластичности первой и второй групп пациентов получено не было.
39,05 кПа
40,00 30,00
20>00 71,88 кПа Л1Т 1 10,00
0,00
1'руппа больныхГруппа больных хроническим циррозом печени вирусным
88 кПа 9'45кП
т^ш_
ИI руина больных хроническим вирусным гепатитом И Группа больных сгеагогепатитом смешанной природы □ Группа больных циррозом печени
Рис. 1. Результаты ультразвуковой эластографии в исследуемых группах
Из результатов анализа полученных данных ультразвуковой эластографии, учитывая результаты гистологического исследования (рис.2), видно, что данный метод является высокоинформативным в группе больных вирусным гепатитом и в группе больных циррозом печени. В группе больных стеатогепати-том смешанной этиологии наблюдается «завышение» показателей ультразвуковой эластографии.
0,86
40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
I руппа больных Группа больных Группа больных хроническим стеашгешгитом циррозом печени вирусным смешанной
гепатитом природы
га Группа больных хроническим вирусным гепатитом ШФиброз баллы
И Группа больных сгеагогепатитом смешанной природы Ш Фиброз баллы
ШГруппа больных циррозом печени и Фиброз баллы
Рис. 2. Результаты ультразвуковой эластографии и гистологической оценки в исследуемых группах
Морфологическое исследование сыворотки крови
Определение общего радиуса и радиуса периферической зоны фации сыворотки крови
Радиус периферической зоны в первой группе (больные ВГ) исследуемых больных составил 148,36+8,17 мкм, во второй группе (больные АГ+НАСГ) -150,38+5,45 мкм, в третьей группе (больные ЦП) - 149,42+4,86 мкм. В контрольной группе данный показатель составил 150,87+1,43 мкм. Общий радиус в первой группе исследуемых больных составил 300,36+11,26 мкм, во второй группе - 300,16+10,01 мкм, в третьей группе - 299,1+9,23 мкм. В контрольной группе данный показатель составил 301,81+2,46 мкм. При анализе данных, признаков во всех исследуемых группах и сравнении с контрольной группой статистически достоверных различий между исследуемыми группами и контрольной группой выявлено не было. При сравнении исследуемых групп по данным признакам между собой, также не было выявлено статистически достоверных различий.
Определение длины трещин фаций сыворотки крови
Максимальная длина трещины в первой группе (больные ВГ) исследуемых больных составила 594,8+10,21 мкм, во второй группе (больные АГ+НАСГ) - 597,75+8,3 мкм, в третьей группе (больные ЦП) - 598,82+7,36 мкм. В контрольной группе данный показатель составил 598,68+2,86 мкм. Минимальная длина трещины в первой группе исследуемых больных составила 34,13+5,29 мкм, во второй группе - 35,77+4,38 мкм, в третьей группе -35,75+4,35 мкм. В контрольной группе данный показатель составил 32,31+2,05 мкм. При анализе данных признаков во всех исследуемых группах и сравнении с контрольной группой статистически достоверных различий между исследуемыми группами и контрольной группой выявлено не было. При сравнении исследуемых групп по данным признакам между собой, также не было выявлено статистически достоверных различий.
Определение числа трещин фаций сыворотки крови
Количество трещин в единице площади фации сыворотки крови в первой группе исследуемых больных составило 12,96+3,8, во второй группе -11,22+3,61, в третьей группе - 11,45+3,82. В контрольной группе данный показатель составил 8,75+1,31. При анализе данных признаков во всех исследуемых группах и сравнении с контрольной группой наблюдалось статистически достоверное увеличение количества трещин во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной группой. Однако, при сравнении исследуемых групп по данным признакам между собой не было выявлено статистически достоверных различий. Обобщив полученные статистически достоверные данные, можно говорить о том, что методика морфологического исследования сыворотки крови не дала достоверных различий по строению фаций у всех исследованных групп больных.
Ультразвуковая допплерография
При исследовании методом УЗДГ показатели диаметра портальной вены в первой группе (больные ВГ) исследуемых больных составили 9,78+2,5 мм, во второй группе (больные АГ+НАСГ) - 10,85+2,6 мм, в третьей группе (больные ЦП) - 12,62+2,49мм. В контрольной группе данный показатель составил 8,06+1,4 мм. Показатели диаметра селезеночной вены в первой группе исследуемых больных составили 4,87+2,0 мм, во второй группе 5,81+2,0 мм, в третьей группе -9,09+3,15 мм. В контрольной группе данный показатель составил 3,31+0,7 мм. Максимальная линейная скорость кровотока портальной вены (V шах, см/сек) в первой группе составила - 11,96+3,95 см/сек, во второй - 13,33+3,47 см/сек, в третьей - 13,82+4,28 см/сек и в контрольной группе -14,0+0,86 см/сек. Показатели объемной скорости кровотока портальной вены (FW, л/мин) в первой группе составили 0,66+0,23 л/мин, во второй - 0,93+0,3 л/мин, в третьей - 0,93+0,24 л/мин и в контрольной - 0,42+0,06 л/мин (табл. 4).
Таблица 4
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
ВГ АГ+НАСГ ЦП Контроль
п=30 п=49 п=42 п=32
Vmax
v. portae 11,96+3,95 13,33+3,47 13,82+4,28 14,0+0,86
см/сек
FW
v. portae 0,66+0,23 0,93+0,3 0,93+0,24 0,42+0,06
л/мин
Максимальная линейная скорость кровотока селезеночной вены (V шах, см/сек) в первой группе составила - 8,94+1,6 см/сек, во второй - 10,22+2,57 см/сек, в третьей - 14,98+3,9 см/сек и в контрольной группе - 7,94+0,58 см/сек. Показатели объемной скорости кровотока селезеночной вены (FW, л/мин) в первой группе составили 0,36+0,1 л/мин, во второй - 0,45+0,1 л/мин, в третьей -0,84+0,32 л/мин и в контрольной - 0,21+0,06 л/мин (табл. 5).
Обобщив полученные данные, можно говорить о более высокой максимальной линейной и объемной скорости кровотока по портальной и селезеночной венам у больных стеатогепатитом смешанной этиологии, чем у больных хроническим вирусным гепатитом «С». Это доказывает наличие более высокого притока венозной крови к печени и селезенке у данной категории больных. Также, полученные данные, свидетельствуют о выраженном усилении объемного кровотока, при незначительном уменьшении линейной скорости кровотока в системе портальной вены у больных циррозом печени. Также наблюдается достоверное выраженное увеличение линейной скорости кровотока и выраженное усиление объемного кровотока селезеночной вены у больных циррозом
печени, что свидетельствует о перераспределении венозного кровотока в сторону селезенки.
Таблица 5
Максимальная линейная и объемная скорость кровотока селезеночной
вены
1 группа ВГ п=30 2 группа АГ+НАСГ п=49 3 группа ЦП п=42 4 группа Контроль п=32
Ушах V. НепаНз см/сек 8,94+1,6 10,22+2,57 14,98+3,9 7,94+0,58
V. НепаЛв л/мин 0,36+0,1 0,45+0,1 0,84+0,32 0,21+0,06
Прогноз клинического течения
По результатам гистологического исследования пациенты из трех исследуемых групп (группы пациентов с ХВГ, с СГ, и ЦП) были разбиты на 6 подгрупп, по 2 в каждой группе, соответственно (табл. 6). Основой дня деления исследуемых групп на подгруппы служили баллы некроза гепатоцитов по шкале КпоёеН. Исследовались только те пациенты, которым была проведена биопсия печени, с последующим гистологическим исследованием.
Таблица 6
Деление исследуемых групп на подгруппы по данным гистологического исследования_
1 группа больные ХВГ (п=23) 2 группа больные СГ (п=17) 1 группа больные ЦП (п=10)
1 подгруппа (п=17) 2 подгруппа (п=6) 1 подгруппа (п=10) 2 подгруппа (п=7) 1 подгруппа (п=6) 2 подгруппа (п=4)
Некроз гепатоцитов 0,1,2 балла Некроз гепатоцитов 3,4 балла Некроз гепатоцитов 0, 1,2 балла Некроз гепатоцитов 3,4 балла Некроз гепатоцитов 0,1,2 балла Некроз гепатоцитов 3,4 балла
Для оценки прогноза клинического течения во всех исследуемых подгруппах больных троекратно (1 раз в 6 мес.) проведена ультразвуковая эласто-графия (рис. 3).
30,0 у 28,0 -26,0 -24,0 :; . 22,0 : ~ 20,0 -18,0 -16,0 -14,0 -12,0 -10,0 8,0 6,0 -4,0 -2,0 -0,0 --
» подгруппа2 группа 3 25,6
-подгруппа1 группа 3 23,9
щподгруппа2 группа 2
15.8
подгруппа2 группа 1 П,4
" подгруппа 1 группа 2
10.9
*
подгруппа 1 группа 1 8,7
+
+
1 месяц 6 месяц
подгруппа 1 группа 1 * подгруппа 1 группа 2 подгруппа 1 группа 3
12 месяц
подгруппа 2 группа 1 подгруппа 2 группа 2 подгруппа 2 группа 3
Рис.3. Результаты ультразвуковой эластографии в оценке прогноза клинического течения
Для оценки прогноза клинического течения был введен показатель АР, отражающий разницу эластичности между исследованием на 12-ом месяце и 1-ом месяце. При анализе динамики эластичности в первой подгруппе первой группы ДР (разница эластичности 12 месяц - 1 месяц) = 1,2 кПа, второй подгруппы первой группы ДР = 3,3 кПа. При анализе динамики эластичности в первой подгруппе второй группы ДР = 1,8 кПа, второй подгруппы второй группы ДР = 6,0 кПа. При анализе динамики эластичности в первой подгруппе третьей группы ДР = 1,1 кПа, второй подгруппы третьей группы ДР = 1,9 ¡¿Па.
При дальнейшем наблюдении за пациентами (через 6 месяцев) из первых подгрупп первой и второй групп не наблюдалось ни одного случая трансформации в цирроз печени. В первой подгруппе третьей группы не наблюдалось ни одного летального исхода.
При дальнейшем наблюдении за пациентами (через 6 месяцев) из вторых подгрупп, у 50 % больных из второй подгруппы первой группы и 60 % больных
из второй подгруппы второй группы развился цирроз печени. 75 % больных из второй подгруппы третьей группы погибло.
Таким образом, если величина AF при динамическом наблюдении за больным составляет 3,0 кПа и более, то можно прогнозировать увеличение фиброзных изменений в среднем на 1 стадию по системе МЕТА VIR от исходной. Если величина AF при динамическом наблюдении менее 3,0 кПа, то можно прогнозировать более благоприятное течение заболевания и более стабильные цифры фиброзных изменений паренхимы печени.
Выводы
1.При использовании ультразвуковой эластографии по усовершенствованной методике у больных хроническим вирусным гепатитом степень средних фиброзных изменений паренхимы печени составляет 7,88+3,47 кРа, у больных стеатогепатитом смешанной этиологии - 9,45+6,73 кРа , у больных циррозом печени - 39,05+14,74 кРа.
2. Количество фиброзных изменений паренхимы печени по данным ультразвуковой эластографии у больных стеатогепатитом смешанной этиологии (9,45+6,73 кРа) выше, чем по данным патогистологического исследования биоптатов печени.
3. Патогистологическое исследование биоптатов печени подтверждает информативность метода ультразвуковой эластографии у больных вирусным гепатитом и больных циррозом печени (уровень значимости <0.05), что делает возможным частичную замену биопсий печени ультразвуковой эластографией, что значительно упрощает диагностический алгоритм.
4. Метод клиновидной дегидратации высокоинформативен для диагностики спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
5. Наблюдается высокая корреляционная взаимосвязь данных ультразвуковой допплерографии воротной и селезеночной вен и ультразвуковой эластографии у больных циррозом печени (г = 0,86), средняя корреляционная взаимосвязь (г =
0.52) у больных стеатогепатитом смешанной этиологии и слабая корреляционная взаимосвязь (г = 0,21) у больных хроническими вирусными гепатитами, что указывает на возможность прогнозирования по данным допплерографии трансформации стеатогепатита в цирроз.
6. При оценке клинического прогноза, если величина AF при динамическом наблюдении за больным составляет 3,0 кПа и более, то можно прогнозировать увеличение фиброзных изменений в среднем на 1 стадию по системе МЕТА VIR от исходной.
Практические рекомендации
1. Усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии осуществляется путем проведения однократной эластографии, причем, при подозрении на диффузные изменения паренхимы печени (стеатогепатит, микронодулярный цирроз) эластографию проводят, устанавливая датчик поочередно в четырех выбранных зонах (при предварительном проведении УЗ-исследования).
2. При получении средних данных эластометрии от 6,5 до 12,5 кПа судят о наличии хронического диффузного процесса без цирроза, при параметрах от 10,3 до 17,3 кПа - о наличии микронодулярного цирроза, при подозрении на макронодулярный и смешанный цирроз проводят исследование в четырех зонах: наибольшей и наименьшей эхоплотности и в перифокальных участках этих зон, находящихся в пределах 60 мм, но не ближе 10 мм от границ зон наибольшей и наименьшей эхоплотности, и при получении данных эластометрии от 15 до 35 кПа в зонах наибольшей и наименьшей эхоплотности 28 кПа в перифокальных зонах судят о наличии макронодулярного цирроза.
3. Целесобразна комбинация ультразвуковой эластографии, УЗДГ воротной и селезеночной вены, биопсии печени у больных стеатогепатитом смешанной этиологии. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени возможна комбинация ультразвуковой эластографии и УЗДГ воротной и селезеночной вены без проведения биопсии печени, так как при хроническом вирусном гепатите результаты ультразвуковой эластографии составляют 7,88+3,47 кПа, при циррозе печени 39,05+14,74 кПа и достоверно отражают степень фиброзных изменений паренхимы печени.
4. Рекомендуется проведение клиновидной дегидратации асцитической жидкости у больных декомпенсированным циррозом печени, для оценки риска развития спонтанного бактериального перитонита.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
1. Перегудов И.В., Борсуков A.B., Волков В.Д. Клиновидная дегидратация в диагностическом алгоритме алкогольной болезни печени //Матер. 2 нац. конгр. тер.- M., 2007.- С. 172.
2. Перегудов И.В., Борсуков А.В Неинвазивная комбинированная диагностика алкогольной болезни печени: возможности клиновидной дегидратации и ультразвуковой эластографии //Матер. Всерос. конгр. луч. диагн.- М., 2007.- С. 279.
3. Перегудов И.В., Борсуков A.B. Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови для диагностики степени алкогольного опьянения; пилотные результаты // Гепатология сегодня: Матер. 12 Рос. конф.- М., 2007.- С. 68.
4. Конышко H.A., Пунин A.A., Сидоренкова O.A., Перегудов И.В. Клинико-лабораторный анализ острого токсического поражения печени после употребления алкогольной продукции // Медицинские вести регионов.- 2007.- № 3.- С. 50-53.
5. Перегудов И.В., Борсуков A.B., Волков В.Д., Маринич Т.В. Ранняя диагностика алкоголизма и его осложнений - актуальная медико-социальная проблема //Здоровье и здоровый образ жизни: Матер. 5 Росс, научно-практ. конф.- Смоленск, 2007,- с. 122.
6. Перегудов И.В. Усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии в неинвазином определении степени фиброза печени у больных алкогольным стеатогепатитом //Здоровье и здоровый образ жизни: Матер. 6 Росс, научно-практ. конф,- Смоленск, 2007.-С. 188.
7. Перегудов И.В., Борсуков A.B. Эластография и клиновидная дегидратация сыворотки крови в диагностике алкогольной болезни печени и хронического
гепатита С: пилотные результаты // Гепатология сегодня: Матер. 13 Рос. конф.-М., 2008,- С. 65.
8. Борсуков A.B., Моисеев Д.О., Перегудов И.В. Новые инструментальные методы при диффузных заболеваниях печени: новые клинические возможности? // Гепатология сегодня: Матер. 13 Рос. конф.- М., 2008.- С. 68.
9. Борсуков A.B., Коваленко Е.С., Перегудов И.В., Степанова Н.С. Эластогра-фия в оценке остаточных очагов после электрохимического лизиса метастатического рака печени //Гепатология сегодня: Матер. 13 Рос. конф,- М., 2008.- С. 16.
10. Борсуков A.B., Перегудов И.В., Филимонова А.Е. Возможности эластогра-фии в дифференциальной диагностике диффузных заболеваний печени, цирроза и метастатического рака печени: пилотные результаты //Альманах Института Хирургии им. A.B. Вишневского.- 2008.- Т.З, № 4.- С. 18-19.
И. Борсуков A.B., Коваленко Е.С., Перегудов И.В., Степанова Н.С. Эффективность электрохимического лизиса метастатического рака печени по данным эластографии: пилотные результаты //Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии): Матер. 8 межрегион, научно-практ. конф.-Владикавказ, 2008.- С. 20-21.
12. Перегудов И.В. Усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии в неинвазивном определении степени фиброза печени у больных алкогольным стеатогепатитом //Матер. 14 Рос. гастроэнтерол. нед.- М., 2008.- С. 100.
13. Перегудов И.В., Борсуков A.B. Ультразвуковая эластография при диффузных заболеваниях печени: пилотные результаты //Матер. 14 Рос. гастроэнтерол. нед,- М., 2008,- С. 100.
14. Борсуков A.B., Моисеев Д.О., Перегудов И.В. Новые методы ультразвуковой диагностики при диффузных заболеваниях печени: возможности и перспективы // Матер. 14 Рос. гастроэнтерол. нед.- М., 2008.- С. 170.
15. Перегудов И.В., Борсуков A.B., Степанова Н.С. Возможности ультразвуковой эластографии в неинвазивном определении степени фиброза при хронических заболеваниях печени // Медицинские вести регионов.- 2008.- № 3.- С. 1315.
16. Степанова Н.С., Перегудов И.В., Дробот Н.В., Удовикова О.И. Возможности допплерографической сонографии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени// Медицинские вести регионов.- 2008.- № 3. - С. 32-38.
17. Борсуков A.B., Перегудов И.В. Эластография в дифференциальной диагностике диффузных заболеваний печени, цирроза и метастатического рака печени // Гепатология сегодня: Матер. 14 Рос. конф.- М., 2009,- С. 22.
18. Борсуков A.B., Ковалев А.И., Перегудов И.В. Денситометрия, эластография - новые инструментальные методики в гепатологии: проблемы внедрения в клиническую практику //Гепатология сегодня: Матер. 14 Рос. конф.- М., 2009.-С. 86.
19. Степанова Н.С., Удовикова О.Н., Перегудов И.В. Нарушение портальной гемодинамики у больных циррозом печени //Гепатология сегодня: Матер. 14 Рос. конф,- М., 2009.- С. 19.
20. Степанова Н.С., Перегудов И.В., Удовикова О.Н. Особенности портальной гемодинамики у больных хроническим гепатитом //Гепатология сегодня: Матер. 14 Рос. конф.- М„ 2009,- С. 18.
21. Перегудов И.В. Усовершенствованная методика ультразвуковой эластогра-фии в определении степени фиброза печени у больных алкогольным стеатоге-патитом // Матер. Невского Радиологического Форума,- СПб., 2009.- С. 401.
22. Борсуков A.B., Перегудов И.В., Филимонова А.Е. Ультразвуковая эласто-графия в диагностическом алгоритме диффузных и очаговых заболеваний печени // Матер. Невского Радиологического Форума.- СПб., 2009.- С. 88.
23. Перегудов И.В. Возможности усовершенствованной методики ультразвуковой чластографии в определении степени фиброза печени у больных алкогольным стеатогепатитом //Матер. 2 Всерос. нац. конгр. по луч. диагн. и тер,- М., 2009,-С. 294.
24. Борсуков A.B., Перегудов И.В., Степанова Н.С., Ковалькова В.В. Возможности эластографии в совершенствовании диагностического алгоритма диффузных и очаговых заболеваний печени // Матер. 2 Всерос. нац. конгр. по луч. диагн. и тер - М., 2009,- С. 72.
25. Перегудов И.В. Усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии в неинвазивном определении степени фиброза печени у больных алкогольным стеатогепатитом //Вестник Смоленской медицинской академии,- 2009.-№2. -С. 64
26. Борсуков A.B., Перегудов И.В., Степанова Н.С. Возможности усовершенствованной методики ультразвуковой эластографии в неинвазивном определении степени фиброза при хронических диффузных заболеваниях печени //Вестник новых медицинских технологий,- 2009,- № 3,- С. 119-121.
27. Борсуков A.B., Перегудов И.В., Степанова Н.С. Возможности сравнительной оценки портального кровотока, эластометрии и результатов биопсии печени у больных с диффузными заболеваниями печени //Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2009,- № 2(30).- С. 39-46.
28. Перегудов И.В. Усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии в дифференциальной диагностике заболеваний печени //Матер. 15 Рос. га-строэнтерол. нед,- М., 2009,- С. 100.
29. Перегудов И.В., Борсуков A.B., Степанова Н.С., Ковалькова В.В. Ультразвуковая эластография при стеатогепатите различной этиологии //Матер. 15 Рос. гастроэнтерол. нед.- М., 2009.- С. 100.
Формат 60x84/16 Траж 100 экз.
Заказ1045/1. Печ. л. 1.0 Подписано в печать 10.11.09 Отпечатанов типографии (ЗОО «ЭТО-К» Лиц, ПОД №73-37 от 1S.04.96 г. Г. Смоленск, пр-т М .Жукова, 81.
Оглавление диссертации Перегудов, Игорь Вячеславович :: 2010 :: Смоленск
Список используемых сокращений.
Введение.
Глава 1. Современное состояние инструментальной диагностики и мониторинга некоторых диффузных заболеваний печени (хронические вирусные гепатиты «В» и «С», стеатогепатит смешанной этиологии, цирроз печени).
1.1 Современное состояние проблемы.
1.2 Методы оценки изменений паренхимы печени.
1.3 Ультразвуковая эластография - новый метод неинвазивной оценки фиброза печени.
1.4 Методика морфологического исследования сыворотки крови в клинической диагностике.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Общая клиническая характеристика больных.
2.2 Методики инструментального и дополнительного обследования.
2.2.1 Ультразвуковое исследование.
2.2.2 Морфологическое исследование сыворотки крови (методика клиновидной дегидратации).
2.2.3 Ультразвуковая эластография.
2.2.4 Малоинвазивные вмешательства.
2.2.5 Статистические методы обработки результатов исследования.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Общая клиническая характеристика исследованных больных.
3.2.Морфологическое исследование сыворотки крови.
3.3. Характеристика результатов ультразвуковой эластографии.
3.4. Патогистологическое исследование полученных биоптатов печени.
3.5. Результаты ультразвукового исследования в режиме ЦЦК.
3.6 Оценка прогноза клинического течения по данным ультразвуковой эластографии.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Перегудов, Игорь Вячеславович, автореферат
Алкогольная болезнь печени, как и вирусное поражениие, объединяет различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напитков либо инфицированием гепатотропными вирусами. Немаловажно отметить и другую проблему современной гепатологии — неалкогольный стеато-гепатит, как правило, возникающий на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета [Daryani N.E., Mirnomen S., Farahvash M.J., et al., Geneva 2002]. По данным B.T. Ивашкина и Ю.О. Шульпекова (2004), распространенность неалкогольного стеатогепатита составляет приблизительно 7-9% в западных странах и 1,2% в Японии, при этом алкогольный гепатит встречается в 10-15 раз чаще, чем НАСГ.
В этих условиях необходимо углубленное изучение новых методов диагностики хронических диффузных заболеваний печени и постоянное совершенствование диагностических алгоритмов, отвечающих современным требованиям, таким как неинвазивность, простота использования, воспроизводимость, возможность эффективного и постоянного мониторинга, дешевизна, высокая чувствительность и специфичность и др.
Известные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, не всегда дают полное представление о степени поражения паренхимы печени, а именно о степени фиброзных изменений. Метод позитронно-эмиссионной томографии позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. Однако в современной литературе недостаточно данных о применении позитронно-эмиссионной томографии с целью неинвазивной диагностики степени фиброза печени [Буеверов А.О., 2008].
Биопсия печени по-прежнему остается "золотым стандартом" в оценке степени фиброза печени. Однако точность этого метода в оценке стадии фиброза может существенно снижаться из-за неадекватности объема представляемого для исследования материала (до 25-40 % случаев) [Shaheen А., Myers R., 2005]. Различия в определении стадии фиброза в одном и том же биоптате при оценке разными специалистами-морфологами могут наблюдаться в 20 % случаев [Зубов А.Д., 2006]. Наконец, получение адекватного объема биоптата для исследования (длиной минимум 25 мм с захватом не менее 11 портальных трактов) не гарантировано ни при чрескожном, ни при трансъюгулярном доступе. В то же время данный метод имеет ряд ограничений, что обусловлено в первую очередь его инвазивностью.
Известны сывороточные маркеры фиброза печени (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, YKL-40, металло-протеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ, цитокины и др.). Существенным недостатком этих методов на сегодняшний день служит низкая специфичность к процессам фиброгенеза в печени, так как эти показатели могут отражать аналогичный процесс любой другой локализации (фиброз легких, поджелудочной железы и т. д.) [Yokohama, S., Yoneda, М., Haneda, М., Okamoto, S., 2004].
Разработка вопросов диагностики и оценки прогноза клинического течения стеатогепатита различной этиологии на основе ультразвуковой эласто-графии печени, позволяющей неинвазивно оценить степень фиброза печеночной ткани, в комплексе с изучением системной и локальной организации сыворотки крови, является важным направлением в гастроэнтерологии, которое может внести значительный вклад в решение проблем, связанных с ранней диагностикой стеатогепатита и оценкой прогноза клинического течения данного заболевания.
Основная цель исследования — повышение эффективности и качества диагностики, прогнозирование клинического течения стеатогепатита смешанной этиологии на основе использования ультразвуковой эластографии в комплексе с методом морфологического исследования сыворотки крови.
Достижение поставленной цели потребовало решения ряда конкретных задач:
1. Оценить возможности ультразвуковой эластографии в диагностике стеатогепатита смешанной этиологии, вирусных гепатитов «В», «С» и циррозов печени.
2. Установить наличие корреляционных связей между данными ультразвуковой эластографии печени и гистологическими параметрами печеночной паренхимы.
3. Изучить особенности морфологической организации сыворотки крови и асцитической жидкости у больных с диффузными заболеваниями печени и их прогностическую значимость.
4. Оценить степень клинической взаимосвязи показателей портального и селезеночного кровотока и ультразвуковой эластографии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
5. Разработать критерий оценки клинического прогноза стеатогепатита смешанной этиологии по данным ультразвуковой эластографии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковая эластография является высокоинформативным методом и дает возможность упростить диагностический алгоритм у больных хроническим вирусным гепатитом и больных циррозом печени.
2. Диагностический алгоритм больных стеатогепатитом смешанной этиологии, включающий ультразвуковую эластографию, ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вены и биопсию печени, дает возможность наиболее полно отразить степень поражения паренхимы печени.
Научная новизна
Впервые проведено исследование информативности ультразвуковой эластографии у больных стеатогепатитом смешанной этиологии.
Установлена взаимосвязь между ультразвуковой эластографической картиной, морфологической картиной и течением стеатогепатита.
Доказано, что у больных стеатогепатитом смешанной этиологии наиболее диагностически ценной является комбинация ультразвуковой эласто-графии, ультразвуковой допплерографии воротной и селезеночной вен и биопсии печени.
Показано, что патогистологическое исследование биоптатов печени подтверждает информативность метода ультразвуковой эластографии у больных вирусным гепатитом и больных циррозом печени.
Впервые доказано, что метод клиновидной дегидратации высокоинформативен для диагностики спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
Практическая значимость
Предложена усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии («Способ дифференциальной диагностики заболеваний печени» (приоритетная справка №2009103685 (004839) от 04. 02. 09)), позволяющая повысить диагностические возможности метода эластографии в дифференциальной диагностике диффузных и очаговых заболеваний печени.
Использование усовершенствованной методики ультразвуковой эластографии дает возможность определить степень фиброзных изменений паренхимы печени у больных вирусными гепатитами «В» и «С», стеатогепатитом смешанной природы и циррозом печени.
Применение ультразвуковой эластографии делает возможным замещение биопсии печени эластографией у больных вирусными гепатитами «В» и «С» и циррозом печени.
Использование комбинации ультразвуковой эластографии, ультразвуковой допплерографии воротной и селезеночной вен и биопсии печени у больных стеатогепатитом смешанной этиологии наиболее полно отражает течение заболевания, что оптимизирует тактику ведения данных пациентов.
Применение клиновидной дегидратации дает возможность оценить риск развития спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
При оценке клинического прогноза, если величина AF при динамическом наблюдении за больным составляет 3,0 кПа и более, то можно прогнозировать увеличение фиброзных изменений в среднем на 1 стадию по системе МЕТА VIR от исходной.
Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности ультразвуковой эластографии и морфологического исследования сыворотки крови в диагностике и прогнозе клинического течения стеатогепатита смешанной природы"
135 ВЫВОДЫ
1. При использовании ультразвуковой эластографии по усовершенствованной методике у больных хроническим вирусным гепатитом степень средних фиброзных изменений паренхимы печени составляет 7,88+0,47 кРа , у больных стеатогепатитом смешанной этиологии - 9,45+0,73 кРа , у больных циррозом печени - 39,05+1,74 кРа.
2. Патогистологическое исследование биоптатов печени подтверждает информативность метода ультразвуковой эластографии у больных вирусным гепатитом и больных циррозом печени (уровень значимости <0.05), что делает возможным частичную замену биопсий печени ультразвуковой эластографией, что значительно упрощает диагностический алгоритм.
3. Количество фиброзных изменений паренхимы печени по данным ультразвуковой эластографии у больных стеатогепатитом смешанной этиологии (9,45+0,73 кРа) выше, чем по данным патогистологического исследования биоптатов печени.
4. Метод клиновидной дегидратации высокоинформативен для диагностики спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
5. Наблюдается высокая корреляционная взаимосвязь данных ультразвуковой допплерографии и ультразвуковой эластографии у больных циррозом печени (г = 0,86), средняя корреляционная взаимосвязь (г = 0,52) у больных стеатогепатитом смешанной этиологии и слабая корреляционная взаимосвязь (г = 0,21) у больных хроническими вирусными гепатитами, что указывает на возможность прогнозирования по данным допплерографии трансформации стеатогепатита в цирроз.
6. При оценке клинического прогноза, если величина AF при динамическом наблюдении за больным составляет 3,0 кПа и более, то можно прогнозировать увеличение фиброзных изменений в среднем на 1 стадию по системе МЕТА VIR от исходной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии осуществляется путем проведения однократной эластографии, причем при подозрении на диффузные изменения паренхимы печени (стеатогепатит, микроно-дулярный цирроз) эластографию проводят, устанавливая датчик поочередно в четырех выбранных зонах (при предварительном проведении УЗ-исследования).
2. При получении средних данных эластометрии от 6,5 до 12,5 кПа судят о наличии хронического диффузного процесса без цирроза, при параметрах от 10,3 до 17,3 кПа — о наличии микронодулярного цирроза. При подозрении на макронодулярный и смешанный цирроз проводят исследование в четырех зонах: наибольшей и наименьшей эхоплотности и в перифокальных участках этих зон, находящихся в пределах 60 мм, но не ближе 10 мм от границ зон наибольшей и наименьшей эхоплотности, и при получении данных эластометрии от 15 до 35 кПа в зонах наибольшей и наименьшей эхоплотности 28 кПа в перифокальных зонах судят о наличии макронодулярного цирроза.
3. Целесобразна комбинация ультразвуковой эластографии, УЗДГ воротной и селезеночной вены, биопсии печени у больных стеатогепатитом смешанной этиологии. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени возможна комбинация ультразвуковой эластографии и УЗДГ воротной и селезеночной вены без проведения биопсии печени, так как при хроническом вирусном гепатите результаты ультразвуковой эластографии составляют 7,88+0,47 кПа, при циррозе печени 39,05+1,74 кПа и достоверно отражают степень фиброзных изменений паренхимы печени.
4. Рекомендуется проведение клиновидной дегидратации асцитической жидкости у больных декомпенсированным циррозом печени для оценки риска развития спонтанного бактериального перитонита.
137
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Перегудов, Игорь Вячеславович
1. Абдурахманов Д.Т. Латентная HBV-инфекция и неактивное носительство HBsAg: роль в развитии хронических заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12, № 1, прил. № 16. - С. 5.
2. Борсуков A.B., Лемешко З.А., Сергеев И.Е. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в клинике внутренних болезней. Смоленск, 2005. - 193 с.
3. Борсуков A.B., Маринич Т.В. Возможность применения кристаллографии для прогноза течения обострения хронического калькулезного холецистита у больных с хронической сердечной недостаточностью // Труды 31-й конф. га-строэнтер. Смоленск, 2003. - С. 145-148.
4. Борсуков A.B., Мамошин А.В Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. - 118 с.
5. Борсуков A.B. Малоинвазивный электрохимический лизис в гепатологии, маммологии, урологии, эндокринологии. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. - 220 с.
6. Богомолов П. О., Шульпекова Ю. О. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит // Болезни печени и желчевыводящих путей. М.: Изд. «М-Вести», 2005. - 216 с.
7. Буеверов А.О. Эластография новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени // Гепатологический форум. - 2007. - № 2.- С. - 14-18.
8. Браунвальд Е., Иссельбахер К. Внутренние болезни. Пер. с англ. М.: Медицина, 1996. - 255 с.
9. Василенко И.В., Зубов А.Д. Роль пункционных биопсий печени в диагностике диффузных и очаговых поражений печени // Doctor. 2004.- № 3. -С. 12-16.
10. Вараксин А.Н. Статистические модели регрессионного типа в экологии и медицине // Екатеринбург: Изд. «Гощинский», 2006. 256 с.
11. Воронин Е.С., Сноз Г. В., Васильев М. Ф. Клиническая диагностика с рентгенологией // Под ред. Е.С. Воронина. М.: Изд. «Колосс», 2006. - 187 с.
12. Галченкова И.С., Решетников O.A. Оптимизация использования 111111 STATISTICA для оценки медико-биологических данных в клинике внутренних болезней: Методическое пособие. Смоленск «Принт-Экспресс», 2008. -66 с.
13. Глушенков Д.В., Коновалова О.Н., Павлов Ч.С. и др. Неинвазивная диагностика фиброза печени на ранних стадиях его развития // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - Т. 19, № 1. - С. 28.
14. Глушенков Д.В., Павлов Ч.С, Золотаревский В.Б.,Ивашкин В.Т. Клиническое значение акти-теста в оценке активности хронического гепатита HCV/HBV // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - Т. 18, № 1 (прил. 31). - С. 24.
15. Глушенков Д.В., Павлов Ч.С, Маевская .В.,Ивашкин В.Т. Возможности эластометрии и фибро-теста в диагностике цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008 - Т. 18, № 1 (прил. 31).-С. 9.
16. Жижин К.С. Медицинская статистика: Учебное пособие. Ростов на Дону: Феникс, 2007. - 160 с.
17. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. и др. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы // Consilium medicum.- 2005. № 9. - С.725-734.
18. Зубов А.Д. Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите // Международный медицинский журнал. 2006. - № 1. - С. 99-103.
19. Запецкий Е.В., Кононенко Е.В. Особенности кристаллизации холестерина в желчи // Биофизика. 1983. - № 4. - С. 701-703.
20. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей // Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ООО «ИД «М-Вести», 2005. - 536 с.
21. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Маевская М.В. Дифференцированный подход к лечению алкогольных поражений печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. - № 5. - С. 8-13.
22. Ивашкин В.Т. Оценка функционального состояния печени // Болезни печени и желчевыводящих путей /Под ред. В.Т. Ивашкина. 2-е изд., испр. и доп. - М.:Изд. дом «М-Вести», 2005. - 284 с.
23. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // РМЖ Болезни органов пищеварения. 2000. - № 2. - С. 41-45.
24. Ивашкин В.Т., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата "Фиб-роСкан // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2006. - № 6.- С. 65-69.
25. Иванов В.А., Малярчук В.И. Ультразвуковая диагностика органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М.:ИД «Камерон», 2004. - 136 с.
26. Логинов A.C., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. - 240 с.
27. Лечение гепатита С. Конференция-консенсус // Медицинская кафедра. -2003. -№ 1 (5).-С. 19-36.
28. Мартюшев Л.М., Скопинов С.А. Компьютерное моделирование кристаллизации соли из биожидкостей // Кристаллографические исследования вмедицине: Сб. научн. трудов Всерос. научно-практ. конф. М., 1997. - С. 3336.
29. Маевская М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов гепатитов В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006. - № 2. - С. 25-37
30. Майер К.П. Гепатиты и последствия гепатита. М.: Гэотар. - 2004. - 720 с.
31. Материалы Европейской школы онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии 26-27 июня 2008». -изд.: ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.2008. DVD 4,7 Гб
32. Некрасова Т.П. Морфологические особенности алкогольного поражения печени // Гепатологический форум. 2005. - № 4. - С. 14-18.
33. Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М., Сторожаков Г.И. Иммунные механизмы прогрессирования алкогольной болезни печени // Гепатологический форум. 2005. - № 4. - С. 8-11.
34. Некрасова Т.П. Морфологическое исследование в оценке степени фиброза печени при хронических вирусных гепатитах // Гепатологический форум. 2007. -№ 2. - С. 11-13.
35. Павлов Ч.С Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени // Российский медицинский журнал. 2007. - № 1. - С. 11-15.
36. Павлов Ч.С Эластометрия или биопсия печени: как сделать правильный выбор? // Российские медицинские вести. 2008. - № 1. - С. 31-37.
37. Павлов Ч.С, Галимова С.Ф., Ивашкин В.Т. и др. Динамика гистологической активности хронического гепатита В (ХВГ-В) у больных, леченных ламивудином // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - № 1 (прил. 27). - С. 39.
38. Павлов Ч.С, Глушенков Д.В., Золотаревский В.Б. и др. Диагностическая точность эластометрии у больных ХГС/ХГВ на разных стадиях фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - № 5 (прил. 30). - С. 90.
39. Павлов Ч.С„Глушенков, Д.В., Золотаревский В.Б.и др. Эластометрия у больных ХГС на ранних стадиях фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии. гепатологии, колопроктологии. 2007. - № 5 (прил. 30). - С. 90.
40. Павлов Ч.С, Глушенков Д.В., Золотаревский В.Б.,Ивашкин В.Т. Оценка фиброза печени у больных НАСГ с использованием метода эластометрии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008. № 1 (прил. 31). - С. 65.
41. Павлов Ч.С, Золоторевский В.Б., Томкевич М.С и др. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006.-№ 1.-С. 20-29.
42. Павлов Ч.С, Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. идр. Современные методы ранней диагностики фиброза печени // Клиническая медицина. 2005. -Т. 83, № 12. - С. 58-60.
43. Павлов Ч.С, Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - Т. 16, № 4. - С. 65-78.
44. Павлов Ч.С, Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клиническая медицина. 2007. - Т. 85, № 9. с. 72-77.
45. Подымова С.Д. Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит. Кли-нико-морфологические особенности. Прогноз. Лечение // РМЖ. 2005. - № 2. -С. 61-65.
46. Подымова С.Д. Болезни печени.- М.Медицина.1998. 703с.
47. Подымова С.Д. Механизмы алкогольных повреждений печени и их коррекция эссенциальными фосфолипидами // Фарматека. 2005. - № 14. - С. 1-5
48. Северов М.В., Камалов Ю.Р., Абдурахманов Д.Т.Современные методы диагностики хронических заболеваний печени // Качество жизни. Медицина. -2007.-№2(19).-С. 73-79.
49. Танащук E.JI. Особенности течения смешанного варианта поражения печени // Гепатологический форум. 2005. - № 4. - С. 24-28.
50. Ультразвуковая диагностика в хирургии: основные сведения и клиническое применение // Под редакцией Дж. К. Харнесс, Д.Б. Вишер, перевод с английского С.А. Панфилова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. - 2007. -597 с.
51. Халафян А.А. STATISTICA 6. Статистический анализ данных: Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008 г. - 512 с.
52. Abbattista Т., Ridolfi F., Ciabattoni Е., et al. Diagnosis of liver cirrhosis by transit-time analysis at contrast-enhanced ultrasonography // Radiol. Med. 2008. -Vol. 113.-P. 860-874.
53. Aithal G., Thomas J., Kaye P., Lawson A., Ryder S., Spendlove I. et al. Randomized, placebo controlled trial of pioglitazone in non-diabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis (NASH) // Gastroenterology. 2008. - Vol. 135. - P. 1176-1184.
54. Arena U., Vizzutti F., Abraldes J., et al. Reliability of transient elastography for the diagnosis of advanced fibrosis in chronic hepatitis С // Gut. 2008. - Vol. 57.-P. 1288-1293.
55. American Diabetes Association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. 2007. - Vol. 30. - P. 42-47.
56. Arslan U., Turkoglu S., Balcioglu S., Tavil Y., Karakan T. and Cengel A. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery disease // Coron. Artery Dis. 2007. - Vol. 18. - P. 433-436.
57. Adams L., Zein C., Angulo P. and Lindor K. A pilot trial of pentoxifylline in nonalcoholic steatohepatitis // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 23652368.
58. Angelico F., Burattin M., Alessandri C., Del Ben M. and Lirussi F. Drugs improving insulin resistance for non-alcoholic fatty liver disease and/or nonalcoholic steatohepatitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. - CD005166.
59. Adams L. A. et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study // Gastroenterology. 2005. - Vol. 129. - P. 113121.
60. Angelico F., Del Ben M., Conti R., et al. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and nonalcoholic fatty liver disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2005. Vol. 90. - P. 1578-1582.
61. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346.-P. 1221-1231.
62. Alberti A., Vario A., Ferrari A., et al. Review article: Chronic hepatitis C-natural history and cofactors // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 22 (Suppl. 2). - P. 74-78.
63. Alwayn P., Gura K., Nose V., et al. Omega-3 fatty acid supplementation prevents hepatic steatosis in a murine model of non alcoholic fatty liver disease // Pediatr. Res. 2005. - Vol. 57. - P. 445-452.
64. Arndt S., Schultz K., Turvey C., et al. Screening for alcoholism in the primary care setting: Are we talking to the right people? // J. Fam. Pract. 2002. -Vol. 51.-P. 41-46.
65. Alberti A., Vario A., Ferrari A., et al. Review article: Chronic hepatitis B and C-natural history and cofactors // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 23 (Suppl 3).-P. 55-58.
66. Alwayn I., Gura K., Nose V., et al. Omega-3 fatty acid supplementation prevents hepatic steatosis in a murine model of non alcoholic fatty liver disease // Pediatr. Res. 2005. - Vol. 57. - P. 445-452.
67. Angulo P., Hui J., Marchesini G., Bugianesi E., George J., Farrell G. et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD // Hepatology. 2007. - Vol. 45. - P. 846-854.
68. Angulo P., Keach J., Batts K., Lindor K. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology. 1999. - Vol. 30.-P. 1356-1362.
69. Afdhal N.H., Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a concise review // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99 (6). - P. 1160-1174.
70. Arun J., Jhala N., Lazenby A. J., et al. Inluence of liver biopsy heterogeneity and diagnosis of nonalcoholic steatohepatitis in subjects undergoing gastric bypass // Obes. Surg. 2007. - Vol. 17 (2). - P. 155-161.
71. Akuta N., Suzuki F., Kawamura Y., et al. Predictors of viral kinetics to Peginterferon plus Ribavirin combination therapy in Japanese patients infected with hepatitis C virus genotype lb // J. Med. Virol. 2007. - Vol. 79. - P. 1686.
72. Abe M., Onji M., Kawai-Ninomiya K. et al. Clinicopathologic features of the severe form of acute type 1 autoimmune hepatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 5 (2). - P. 255-258.
73. Allina J., Stanca C.M., Garber J. et al. Anti-CD16 autoantibodies and delayed phagocytosis of apoptotic cells in primary biliaiy cirrhosis // J. Autoimmun. 2008. - Vol. 30 (4). - P. 238-245.
74. Borroni G., Ceriani R., Cazzaniga M., et al. Comparison of simple tests for the non-invasive diagnosis of clinically silent cirrhosis in chronic hepatitis C // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 24. - P. 797-804.
75. Bugianesi E., Gentilcore E., Manini R., Natale S., Vanni E., David E. et al. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease // Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100. - P. 1082-1090.
76. Belfort R., Harrison S., Brown K., Darland C., Finch J., Hardies J. et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis //N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355. - P. 2297-2307.
77. Bergheim I., Weber S., Vos M., Kramer S., Volynets V., Kaserouni S. et al. Antibiotics protect against fructose-induced hepatic lipid accumulation in mice: role of endotoxin // J. Hepatol. 2008. - Vol. 48. - P. 983-992.
78. Browning J., Szczepaniak L., Dobbins R., Nuremberg P., Horton J., Cohen J. et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity // Hepatology. 2004. - Vol. 40. - P. 1387-1395.
79. Bogdanos D.P., Invernizzi P., Mackay I.R., Vergani D. Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges // World J. Gastroenterol. -2008. Vol. 14 (21). - P. 3374-3387.
80. Becker U. et al. Lower risk for alcohol-induced cirrhosis in wine drinkers // Hepatology. 2002. - Vol. 35. - P. 868-875.
81. Baur J.A. et al. Resveratrol improves health and survival of mice on a high-calorie diet // Nature. 2006. - Vol. 444. - P. 337-342.
82. Bellentani S. et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132. - P. 112-117.
83. Backus I., Boothyroyd D., Phillips R., Mole L. Predictors of response of US veterans to treatment for hepatitis C virus // Hepatology. 2007. - Vol. 46. - P. 3747.
84. Bader T., Fazili J., Madhoun M., et al. Fluvastatin inhibits hepatitis C replication in humans // Am. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 103. - P. 1383-1389.
85. Berg C.P., Stein G.M., Keppeler H., Gregor M., Wesselborg S., Lauber K. Apoptosis-associated antigens recognized by autoantibodies in patients with the autoimmune liver disease primary biliary cirrhosis // Apoptosis. 2008. - Vol. 13 (1).-P. 63-75.
86. Beaugrand M. How to assess liver fibrosis and for what purpose? // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - P. 444-445.
87. Beaugrand M. Liver stiffness measerement: new tool to assess liver fibrosis // EASL Single Topic Conference on The role of liver biopsy in diagnosis and menagement of chronic liver disease. June 14-15, 2004, Torino, Italy.
88. Blanc F., Bioulac-Sage P., Balabaud C, Desmouliere A. Investigation of liver fibrosis in clinical practice // Hepatol. Res. 2005. - Vol. 27. - P. 22.
89. Caldwell S.H., Crespo D.M., Kang H.S., et al. Obesity and hepatocellular carcinoma // Gastroenterology. 2004. - Vol. 127 (5 Suppl 1). - P. 97-103.
90. Cheung R.C., Currie S., Shen H., et al. Can we predict the degree of fibrosis in chronic hepatitis C patients using routine blood tests in our daily practice? // J. Clin. Gastroenterol. 2008. - Vol. 42. - P. 827-834.
91. Crosignani A., Battezzati P.M., Invemizzi P., Selmi C., Prina E., Podda M. Clinical features and management of primary biliary cirrhosis // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14 (21). - P. 3313-3327.
92. Cortez-Pinto H., Jesus L., Barros H., et al. How different is the dietary pattern in non- alcoholic steatohepatitis patients? // Clin. Nutr. 2006. - Vol. 25. -P. 816-823.
93. Cave M., Deaciuc I., Mendez C., et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Predisposing factors and the role of nutrition // J. Nutr. Biochem. 2007. - Vol. 18. -P. 184-195.
94. Chande N., Laidlaw M., Adams P. and Marotta P. Yo Jyo Hen Shi Ko (YHK) improves transaminases in nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a randomized pilot study//Dig. Dis. Sci. 2006. - Vol. 51. - P. 1183-1189.
95. Charatcharoenwitthaya P., Levy C., Angulo P., Keach J., Jorgensen R. and Lindor K. Open-label pilot study of folic acid in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Liver Int. 2007. - Vol. 27. - P. 220-226.
96. Coco B., Oliveri F., Maina A.M., et al. Transient elastography: a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases // J. Viral. Hepat. 2007. - Vol. 14. - P. 360-369.
97. Corradi F., Piscaglia F., Flori S., et al. Assessment of liver fibrosis in transplant recipients with recurrent HCV infection: Usefulness of transient elastography // Dig. Liver Dis. 2009. - Vol. 41 (3). - P. 217-225.
98. Coco B., Oliveri F., Colombato P. et al. Monitoring liver elasticity: a new tool to measure liver fibrosis during therapy // Hepatology. 2005. - Vol. 42 (Suppl. 1).-P. 606
99. Cave M., Deaciuc I., Mendez C., et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Predisposing factors and the role of nutrition. // J. Nutr. Biochem. 2007. - Vol. 18.-P. 184-195.
100. Carrion J.A., Navasa M., Bosch J., et al. Transient elastography for diagnosis of advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis Crecurrence after liver transplantation // Liver Transpl. 2006. - Vol. 12. - P. 17911798.
101. Corpechot C., El Naggar A., Poujol-Robert A., et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC // Hepatology 2006.-Vol. 43.-P. 1118-1124.
102. Chrysanthos N.V., Papatheodoridis G.V., Savvas S., et al. Aspartate aminotransferase to platelet ratio index for fibrosis evaluation in chronic viral hepatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 18. - P. 389-396.
103. Cacoub P., Carrat F., Bedossa P., et al. Comparison of non-invasive liver fibrosis biomarkers in HIV/HCV co-infected patients: the fibrotic study ANRS HC02 // J. Hepatol. - 2008. - Vol. 48. - P. 765-773.
104. Cucchetti A., Vivarelli M., Heaton N.D., et al. Artificial neural network is superior to MELD in predicting mortality of patients with end-stage liver disease // Gut. 2007. - Vol. 56. - P. 253-258.
105. Castera L., Foucher J., Bernard P. et al. Transient elastography (FibroScan) and Fibrotest to assess liver fibrosis in inactive hepatitis B carriers: a perspective controlled study // Hepatology. 2006. - Vol. 44 (suppl. 1). - P. 809.
106. Castera L., Foucher J., Bertet J. et al. FibroScan and FibroTest to assess fibrosis in HCV with normal aminotransferases // Hepatology. 2006. - Vol. 43. -P. 373-374.
107. Castera L., Vergniol J., Foucher J. et al. Prospective comparison of transient lastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128. - P. 343-350.
108. Colloredo C., Guido M., Sonzogni A., Leandro G. Impact of liver biopsy size on histological evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the disease // J. Hepatol. 2003. - Vol. 39. - P. 239-244.
109. Callewaert N., Van Vlierberghe H., Van Hecke A., Laroy W., Delanghe J., Contreras R. Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequence-based total serum protein glycomics // Nat. Med. 2004. - Vol. 10. - P. 429-34.
110. Cholongitas E., Quaglia A., Samonakis D., et al. Transjugular liver biopsy: how good is it for accurate histological interpretation? // Gut. 2006. - Vol. 55. -P. 1789-94.
111. Cholongitas E., Senzolo M., Standish R., et al. A systematic review of the quality of liver biopsy specimens // Am. J. Clin. Pathol. 2006. - Vol. 125. - P. 710-721.
112. Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: current concepts and management strategies // Clin. Med. 2006. - Vol. 6. - P. 19-25.
113. Dunn W. et al. Modest wine drinking and decreased prevalence of suspected nonalcoholic fatty liver disease// Hepatology. 2008. - Vol. 47. P. 1947-1954.
114. Damico RL., Chesley A., Johnston L. et al. Macrophage migration inhibitory factor governs endothelial cell sensitivity to LPS-induced apoptosis // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2008. - Vol. 39(1). P. 77-85.
115. Dienstag JL., McHutchison JG. American Gastroenterological Association technical review on the management of hepatitis C // Gastroenterology. 2006. -Vol. 130.-P. 231-264.
116. Dienstag JL., Mc Hutchison JG. American Gastroenterological Association technical review on the management of hepatitis C // Gastroenterology. 2006. -Vol. - 130.-P. 231-264.
117. De Ledinghen V., Douvin C., Kettaneh A. et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2006. - Vol. 41. - P. 175-179.
118. Dehghan M., Akhtar-Danesh N. and Merchant A. Childhood obesity, prevalence and prevention // Nutrit. 2005. - Vol. 4. - P. 24.
119. Deushi. M., Nomura M., Kawakami A., Haraguchi M., Ito M., Okazaki M. et al. Ezetimibe improves liver steatosis and insulin resistance in obese model of metabolic syndrome // FEBS Lett. 2007. - Vol. 581. - P. 5664-5670.
120. Dixon J., Bhathal P. and O'Brien P. Weight loss and non-alcoholic fatty liver disease: falls in gamma-glutamyl transferase concentrations are associated with histologic improvement // Obes. Surg. 2006. - Vol. 16. - P. 1278-1286.
121. Donnelly K., Smith C., Schwarzenberg S., Jessurun J., Boldt M. and Parks E. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease // J. Clin. Invest. 2005. - Vol. 115. - P. 11391142.
122. Dufour J., Oneta C., Gonvers J., Bihl F., Cerny J., Cereda J. et al. Randomized placebo-controlled trial of ursodeoxycholic acid with vitamine E innonalcoholic steatohepatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 4. - P. 1537-1543.
123. Erhardt A., Lorke J., Vogt C. et al. Transient elastography for diagnosing liver cirrhosis // Dtsch. Med. Wochenschr. 2006. - Vol. 131. - P. 2765-2769.
124. Economou M., Milionis H., Filis S. et al. Baseline cholesterol is associated with the response to antiviral therapy in chronic hepatitis C // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 23. - P. 586-91.
125. Erhardt A., Biburger M., Papadopoulos T., Tiegs G. IL-10, regulatory cells, and Kupffer cells mediate tolerance in concanavalin A-induced liver injury in mice // Hepatology. 2007. - Vol. 45. - P. 475-485.
126. Ekstedt M., Franzen L., Mathiesen U., Homqvist M., Bodemar G. and Kechagias S. Statins in non-alcoholic fatty liver disease and chronically elevated liver enzymes: a histopathological followup study // J. Hepatol. 2007. - Vol. 47. -P. 135-141.
127. Friedman SL. Hepatic stellate cells: protean, multifunctional and enigmatic cells of the liver//Physiol. Rev. 2008. - Vol. - 88. - P. 125-172.
128. Friedman SL. The Hepatic Stellate Cell // Thieme. 2001. - Vol. 21. - P. 125.
129. Friedman SL. Reversibility of hepatic fibrosis and cirrhosis-is it all hype? // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 4. - P. 236-237.
130. Falize L., Guillygomarch A., Perrin A. et al. Reversibility of hepatic fibrosis in treated genetic hemochromatosis: a study of 36 cases // Hepatology. 2006. -Vol. 44. - P. 472-477.
131. Friedman SL. Stellate cells: a moving target in hepatic fibrogenesis // Hepatology. 2004. - Vol. 40. - P. 1041-1043.
132. Friedrich-Rust M., Ong MF., Herrmann E. et al. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis // AJR. Am. J. Roentgenol. 2007. - Vol. 188. - P. 758-764.
133. Foucher J., Castera L., Bernard P.H. et al. Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness measurement using FibroScan in a prospective study of 2114 examinations // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 18. - P. 411412.
134. Foucher J., Chanteloup E., Vergniol J. et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study // Gut. 2006. - Vol. 55 (3).-P. 403-408.
135. Fraquelli M., Rigamonti C., Casazza G. et al. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease // Gut. 2007. - Vol. 56 (7). - P. 968-973.
136. Gomez-Dominguez E., Mendoza J., Rubio S. et al. Transient elastography: a valid alternative to biopsy in patients with chronic liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 24. - P. 513-518.
137. Gary-Bobo M., Elachouri G., Gallas J., Janiak P., Marini P., Ravinet-Trillou C. et al. Rimonabant reduces obesity-associated hepatic steatosis and features of metabolic syndrome in obese zucker fa/fa rats // Hepatology. 2007. - Vol. 46. - P. 122-129.
138. Gershwin ME., Mackay IR. The causes of primary biliary cirrhosis: convenient and inconvenient truths // Hepatology. 2008. - Vol. 47 (2). - P. 737745.
139. Gholam P., Flanebaum L., Machan J., Chamey D. and Kutler D. Nonalcoholic fatty liver disease in severely obese subjects // Am. J. Gastroenterol.- 2007.-Vol. 102.-P. 399-408.
140. Gomez-Dominguez E., Gisbert J., Moreno- Monteagudo J., Garcia-Buey L. and Moreno- Otero R. A pilot study of atorvastatin treatment in dyslipemid, non-alcoholic fatty liver patients // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 23. -P. 698-699.
141. Gonzalez-Quintela A., Mallo N., Mella C. et al. Serum levels of cytokeratin-18 (tissue polypeptide-specific antigen) in liver diseases // Liver. Int. 2006. - Vol. 26(10).-P. 1217-1224.
142. Ganne-Carrie N., Ziol M., de Ledinghen V. et al. Accuracy of liver stiffness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases // Hepatology. 2006. - Vol. 44. - P. 1511-1517.
143. Gambino R., Cassader M., Pagano G. et al. Polymorphism in microsomal triglyceride transfer protein: A link between liver disease and atherogenic postprandial lipid profile in NASH? // Hepatology. 2007. - Vol. 45. - P. 1097.
144. Ghany M., Doo E. Assessment of liver fibrosis: palpate, poke or pulse? // Hepatology. 2005. - Vol. 42. - P. 759-761.
145. Hanouneh IA., Feldstein AE., Lopez R. et al. Clinical significance of metabolic syndrome in the setting of chronic hepatitis C virus infection // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 6. - P. 584-589.
146. Hollingworth W., Medina LS., Lenkinski RE. et al. Interrater reliability in assessing quality of diagnostic accuracy studies using the QUADAS tool. A preliminary assessment // Acad. Radiol. 2006. - Vol. 13. - P. 803-810.
147. Herrmann J., Gressner AM., Weiskirchen R. Immortal hepatic stellate cell lines: useful tools to study hepatic stellate cell biology and function? // J. Cell. Mol. Med. 2007. - Vol. 11. - P. 704-722.
148. Huwart L., Peeters F., Sinkus R. et al. Liver fibrosis: non-invasive assessment with MR elastography // NMR Biomedicine. 2006. - Vol. 19. - P. 173.
149. Huwart L., Sempoux C., Vicaut E. et al. Magnetic resonance elastography for the noninvasive staging of liver fibrosis // Gastroenterology. 2008. - Vol. 135. - P. 32-40.
150. Huwart L., Sempoux C., Salameh N. et al. Liver fibrosis: noninvasive assessment with MR elastography versus aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index // Radiology. 2007. - Vol. 245. - P. 458-466.
151. Hotta N., Ayada M., Okumura A. et al. Noninvasive assessment of liver disease measurement of hepatic fibrosis using tissue strain imaging // Clin. Imaging. - 2007. - Vol. 31. - P. 87-92.
152. Hetz H., Hoetzenecker K., Hacker S. et al. Caspase-cleaved cytokeratin 18 and 20 S proteasome in liver degeneration // J. Clin. Lab. Anal. 2007. - Vol. 21 (5).-P. 277-281.
153. Holdenrieder S., Stieber P., Peterfi A., Nagel D., Steinle A., Salih HR. Soluble MICA in malignant diseases // Int. J. Cancer. 2006. - Vol. 118 (3). - P. 684-687.
154. Holdenrieder S., Stieber P., Peterfi A., Nagel D., Steinle A., Salih HR. Soluble MICB in malignant diseases: analysis of diagnostic significance andcorrelation with soluble MICA // Cancer Immunol. Immunother. 2006. - Vol. 55 (12).-P.1584-1589.
155. Halfon P., Bacq Y., De Muret A. et al. Comparison of test performance profile for blood tests of liver fibrosis in chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2007. -Vol. 46. - P. 395-402.
156. Harrison S., Brunt E. and Fecht W. Orlistat in the treatment of overweight patients with nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a multicentered, randomized prospective trial // Hepatology. 2008. - Vol. 11. - P. 704-722
157. Harrison S. and Day C. Benefits of lifestyle modification in NAFLD // Gut. -2007.-Vol. 56.-P. 1760-1769.
158. Harrison S., Oliver D., Arnold H., Gogia S. and Neuschwander-Tetri B. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease // Gut. 2008. - Vol. 57. - P. 1441.
159. Harrison S., Torgerson S. and Hayashi P. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a clinical histopathological study // Am. J. Gastroenterol. -2003. Vol. 98. - P. 2042-2047.
160. Harrison S., Torgerson S., Hayashi P., Ward J. and Schenker S. Vitamin E and vitamin C improves fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Am. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 98. - P. 2348-2350.
161. Harrison S. Abnormal liver tests and fatty liver on ultrasound // Clin. Gastro. Hepatol. 2008. - Vol. 6. - P. 26-29.
162. Holdenrieder S., Eichhorn P., Beuers U. et al. Soluble NKG2D ligands in hepatic autoimmune diseases and in benign diseases involved in marker metabolism // Anticancer Res. 2007. - Vol. 27 (4A). - P. 2041-2045.
163. Hirose A., Ono M., Saibara T., Nozaki Y., Masuda K., Yoshioka A. et al. Angiotensin II type 1 receptor blocker inhibits fibrosis in rat nonalcoholic steatohepatitis //Hepatology. 2007. - Vol. 45. - P. 1375-1381.
164. Huang X., Fan Y., Zhang H., Wang P., Yuan J., Li M. et al. Serum leptin and soluble leptin receptor in non-alcoholic fatty liver disease // World. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14. - P. 2888-2893.
165. Hennes EM., Zeniya M., Czaja AJ. et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis // Hepatology. 2008. - Vol. 48 (1). - P. 169-176.
166. Iijima H., Moriyasu F., Tsuchiya K., Suzuki S., Yoshida M., Shimizu M. et al. Decrease in accumulation of ultrasound contrast microbubbles in non-alcoholic steatohepatitis // Hepatol. Res. 2007. - Vol. 37. - P. 722-730.
167. Karrar A., Broome U., Sodergren T. et al. Biliary epithelial cell antibodies link adaptive and innate immune responses in primary sclerosing cholangitis // Gastroenterology. 2007. - Vol. 132 (4). - P. 1504-1514.
168. Kelleher T.B., Afdhal N. Noninvasive assessment of liver fibrosis // Clin. Liver. Dis. 2005. - Vol. 9. - P. 667-683.
169. Kaua A., Vermehren J., Sarrazin C. Treatment predictors of a sustained virologic response in hepatitis B and C // J. Hepatol. 2008. - Vol. 49. - P. 634.
170. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 354 (1). - P. 54-66.
171. Krawitt EL. Clinical features and management of autoimmune hepatitis // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14 (21). - P. 3301-3305.
172. Kremer AE., Beuers U., Oude-Elferink RP., Pusl T. Pathogenesis and treatment of pruritus in cholestasis // Drugs. 2008. - Vol. 68 (15). - P. 2163-2182.
173. Koda M., Matunaga Y., Kawakami M., Kishimoto Y., Suou T., Murawaki Y. Fibrolndex, a practical index for predicting significant fibrosis in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. 2007. - Vol. 45. - P. 297-306.
174. Kalaitzakis E., Wallskog J., Bjornsson E. Abstinence in patients with alcoholic liver cirrhosis: a follow-up study // Hepatol. Res. 2008. - Vol. 38. - P. 869-876.
175. Lonardo A., Loria P., Carulli N. Dysmetabolic changes associated with HCV: a distinct syndrome? // Intern. Emerg. Med. 2008. - Vol. 3. - P. 99-108.
176. Lohse AW., Hennes E. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis // Hepatol. Res. 2007. - Vol. 37. - P.509
177. Le K., Tappy L. and D'Alessio D. Mitochondrial dysfunction and insulin resistance: a matter of lifestyle? // Curr. Opin. Nutr. Metab. Care. 2007. - Vol. 10. . p. 494-497.
178. Lackner C., Struber G., Liegl B. et al. Comparison and validation of simple noninvasive tests for prediction of fibrosis in chronic hepatitis C // Hepatology. -2005.-Vol. 41.-P. 1376-1382.
179. Leroy V., Hilleret MN., Sturm N. et al. Prospective comparison of six noninvasive scores for the diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2007. - Vol. 46. - P. 775-782.
180. Liu CH., Lin JW., Tsai FC. et al. Noninvasive tests for the prediction of significant hepatic fibrosis in hepatitis C virus carriers with persistently normal alanine aminotransferases //Liver. International. 2006. - Vol. 26. - P. 1087-1094.
181. Laharie D., Zerbib F., Adhoute X. et al. Diagnosis of liver fibrosis by transient elastography (FibroScan) and non-invasive methods in Crohn's disease patients treated with methotrexate // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. Vol. 23. -P. 1621-1628.
182. Luo J.W., Shao J.H., Bat J. et al. Using non-invasive transient elastography for the assessment of-hepatic fibrosis // Zhonghua Gan Bing Za Zhi. 2006. - Vol. 14.-P. 395-397.
183. Leelang M., Reitsma J., Scholten R. et al. Impact of adjustment for quality on results of metaanalyses of diagnostic accuracy // Clin. Chem. 2007. - Vol. 53. -P. 164-172.
184. Liang Y., Yang Z., Li C., Zhu Y., Zhang L., Zhong R. Characterisation of TNF-related apoptosis-inducing ligand in peripheral blood in patients with primary biliary cirrhosis // Clin. Exp. Med. 2008. - Vol. 8 (1). - P. 1-7.
185. Luft T., Conzelmann M., Benner A. et al. Serum cytokeratin-18 fragments as quantitative markers of epithelial apoptosis in liver and intestinal graft-versus-host disease // Blood. 2007. - Vol. 110 (13). - P. 4535-4542.
186. Lleo A., Invernizzi P., Mackay IR., Prince H., Zhong RQ., Gershwin ME. Etiopathogenesis of primary biliary cirrhosis // World J. Gastroenterol. 2008. -Vol. 14(21).-P. 3328-3337.
187. Levy C., Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis: epidemiology, natural history, and prognosis // Semin. Liver Dis. 2006. - Vol. 26 (1). - P. 22-30.
188. Leite N.G., Araujo A.L, Villela-Nogueira C.A, Cardoso C.R. Prevalence and associated factors of non-alcoholic fatty liver disease in patients with type-2 diabetes mellitus // Liver. Int. 2009. - Vol. 29. - P. 113-119.
189. Lim YS., Lee HC., Lee HS. Switch of cadherin expression of E- to N-type during the activation of rat hepatic stellate cells // Histochem. Cell. Biol. 2007. -Vol. 127.-P. 149-160.
190. Longhi MS., Meda F., Wang P. et al. Expansion and de novo generation of potentially therapeutic regulatory T cells in patients with autoimmune hepatitis // Hepatology. 2008. - Vol. 47(2). - P. 581-591.
191. Lapierre P., Beland K., Alvarez F. Pathogenesis of autoimmune hepatitis: from break of tolerance to immune-mediated hepatocyte apoptosis // Transí. Res. -2007. Vol. 149 (3). - P. 107-113.
192. Maggs JR., Chapman RW. An update on primary sclerosing cholangitis // Curr. Opin. Gastroenterol. 2008. - Vol. 24 (3). - P. 377-383.
193. Maida L., Nunez M., Jose Rios M. et al. Severe liver disease associated with prolonged exposure to antiretroviral drugs // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 2006. - Vol. 42. - P. 177-182.
194. Mendoza J., Gomez-Dominguez E., Moreno-Otero R. Transient elastography (Fibroscan), a new non-invasive method to evaluate hepatic fibrosis // Med. Clin. (Bare). 2006. - Vol. 126. - P. 220-222.
195. Myers R.P., de Torres M., Imbert-Bismut F. et al. Biochemical markers of fibrosis in patients with chronic hepatitis C: a comparison with prothrombin time, platelet count and the age-platelet index // Dig. Dis. Sci. 2003. - Vol. 48. - P. 146-153.
196. Mendez-Sanchez N., Arrese M., Zamora-Valdes D., Uribe M. Current concepts in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease // Liver Int. 2007. -Vol. 27.-P. 423-433.
197. Mendez-Sanchez N., Arrese M., Zamora-Valdes D., Uribe M. Treating nonalcoholic fatty liver disease // Liver Int. 2007. - Vol. 27. - P. 1157-1165.
198. Morozov SV., Trufanova YM„ Isakov VA., Kaganov BS. The reproducibility of transient elastography in patients with chronic liver diseases // Gastroenterology. 2008. - Vol. 134. - P. 154.
199. Molina S., Castet V., Fournier-Wirth C. et al. The low-density lipoprotein receptor plays a role in the infection of primary human hepatocytes by hepatitis C virus // J. Hepatol. 2007. - Vol. 46. - P. 411-419.
200. Montuschi P., Barnes P., Roberts LJ. Insights into oxidative stress: the isoprostanes // Curr. Med. Chem. 2007. - Vol. 14. - P. 703-717.
201. Machado M., Marques-Vidal P. and Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery // J. Hepatol. 2006. - Vol. 45. - P. 600-606.
202. Manning D. and Afdhal N. Diagnosis and quantitation of fibrosis // Gastroenterology. 2008. - Vol. 134. - P. 1670-1681.
203. Merat S., Aduli M., Kazemi R., Sotoudeh M., Sedighi N., Sohrabi M. et al. Liver histology changes in nonalcoholic steatohepatitis after one year of treatment with probucol // Dig. Dis. Sci. 2008. - Vol. 53. - P. 2246-2250.
204. Maor Y., Cales P., Bashari D. et al. Improving estimation of liver fibrosis using combination and newer noninvasive biomarker scoring systems in hepatitis C-infected haemophilia patients // Haemophilia. 2007. - Vol. 13. - P. 722-729.
205. Martin PG., Guillou H., Lasserre F. et al. Novel aspects of PPARalpha-mediated regulation of lipid and xenobiotic metabolism revealed through a nutrigenomic study // Hepatology. 2007. - Vol. 45. - P. 767-777.
206. Monto A., Patel K., Bostrom A. et al. Risks of a range of alcohol intake on hepatitis C-related fibrosis // Hepatology. 2004. - Vol. 39. - P. 826-834.
207. Maruyama S., Hirayama C., Horie Y. et al. Serum immunoglobulins in patients with chronic hepatitis C: a surrogate marker of disease severity and treatment outcome // Hepatogastroenterology. 2007. - Vol. 54. - P. 493-498.
208. Mooney P., Hayes P., Smith K. The putative use of alpha-l-acid glycoprotein as a non-invasive marker of fibrosis // Biomed. Chromatogr. 2006. -Vol. 20.-P. 1351-1358.
209. Mehta AS., Long RE., Comunale MA. et al. Increased levels of galactose-deficient anti-Gal immunoglobulin G in the sera of hepatitis C virus-infected individuals with fibrosis and cirrhosis // J. Virol. 2008. - Vol. 82. - P. 1259-1270.
210. Masaki N., Imamura M., Kikuchi Y., Oka S. Usefulness of elastometry in evaluating the extents of liver fibrosis in hemophiliacs coinfected with hepatitis C virus and human immunodeficiency virus // Hepatology research. 2006. - Vol. 35. -P. 135-139.
211. Metwally MA., Zein CO., Zein NN. Predictors and noninvasive identification of severe liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C // Dig. Dis. Sci. 2007. - Vol. 52. - P. 582-588.
212. Musso G., Gambino R., De Michieli F. et al. Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in non alcoholic steatohepatitis // Hepatology. 2003. - Vol. 37. - P. 909-916.
213. Myers R.P., Ratziu V., Charlotte F. et al. Biochemical markers of liver fibrosis: a comparison with historical features in patients with chronic hepatitis C // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. - 2419-2425.
214. Mataki N., Kikuchi K., Kawai T. et al. Expression of PD-1, PD-L1, and PD-L2 in the liver in autoimmune liver diseases // Am. J. Gastroenterol. 2007. -Vol. 102 (2).-P. 302-312.
215. Ngo Y., Munteanu M., Messous D. et al. A prospective analysis of the prognostic value of biomarkers (FibroTest) in patients with chronic hepatitis C // Clin. Chem. 2006. - Vol. 52. - P. 1887-1896.
216. Ochiai H., Ooka H., Shida C., Ishikawa T., Inoue D. and Okazaki R. Acarbose treatment increases serum total adiponectin levels in patients with type 2 diabetes // Endocr. J. 2008. - Vol. 55. - P. 549-556.
217. Oikawa T., Takahashi H., Ishikawa T. et al. Intrahepatic expression of the co-stimulatory molecules programmed death-1, and its ligands in autoimmune liver disease // Pathol. Int. 2007. - Vol. 57 (8). - P. 485-492.
218. O'Leary JG., Chan JL., McMahon CM., Chung RT. Atorvastatin does not exhibit antiviral activity against HCV at conventional doses: a pilot clinical trial // Hepatology. 2007. - Vol. 45. - P. 895-898.
219. Paradis V., Mathurin P., Ratziu V. et al. Binding of apolipoprotein A-I and acetaldehyde-modified apolipoprotein A-I to liver extracellular matrix // Hepatology. 1996. - Vol. 23. - P. 1232-1238.
220. Parkes J., Guha IN., Roderick P. et al. Performance of serum marker panels for liver fibrosis in chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - P. 462-474.
221. Pérsico M., Capasso M., Pérsico E. et al. Suppressor of cytokine signaling 3 (SOCS3) expression and hepatitis C virus-related chronic hepatitis: Insulin resistance and response to antiviral therapy // Hepatology. 2007. - Vol. 46. - P. 1009-1015.
222. Pérsico M., Capasso M., Russo R. et al. Elevated expression and polymorphisms of SOCS3 influence patient response to antiviral therapy in chronic hepatitis C // Gut. 2007. - Vol. 35. - P. 1100-1115
223. Prati D., Shiffman ML., Diago M. et al. Viral and metabolic factors influencing alanine aminotransferase activity in patients with chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - P. 679-685.
224. Poustchi H., Negro F., Hui J. et al. Insulin resistance and response to therapy in patients infected with chronic hepatitis C virus genotypes 2 and 3 // J. Hepatol. -2008. Vol. 48. - P. 28-34.
225. Poynard T. A prospective assessment of the inter-laboratory variability of biochemical markers of fibrosis (FibroTest) and activity (ActiTest) in patients with chronic liver disease // J. Hepatol. 2002. - Vol. 2. - P. 3-7.
226. Poynard T. Cost effectiveness of pegylated interferon alpha 2b and ribavirin combination in chronic hepatitis C // Gut. 2003. - Vol. 52. - P. 1532.
227. Poynard T., BedossaP., Mathurin P. et al. Apolipoprotein Al and hepatic fibrosis // J. Hepatol. —1995. Vol. 22. - P. 107-110.
228. Poynard T., Imbert-Bismut F., Ratziu V. et al. Bioche mical markers of liver fibrosis in patients infected by hepatitis C virus: longitudinal validation in a randomized trial // J. Viral. Hep. -2002. Vol. 9. - P. 128-133.
229. Poynard T., Imbert-Bismut F., Ratziu V. et al. Fibro Test even better than liver biopsy? // Clin. Chem. 2003. Electronic letter response: (21 March 2003).
230. Poynard T., Ratziu V., Bedossa P. Appropriateness of liver biopsy Can // J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14. - P. 543-548.
231. Paumgartner G., Pusl T. Medical treatment of cholestatic liver disease // Clin. Liver. Dis. 2008. - Vol. 12 (1). - P. 53-80.
232. Patel K., Nelson DR., Rockey DC. et al. Correlation of FIBROSpect II with histologic and morphometric evaluation of liver fibrosis in chronic hepatitis C // Clinical gastroenterology and hepatology. 2008. - Vol. 6. - P. 242-247.
233. Pinzani M. Non-invasive evaluation of hepatic fibrosis: don't count your chickens before they're hatched // Gut. 2006. - Vol. 55 (3). - P. 310-312.
234. Rust C., Beuers U. Overlap syndromes among autoimmune liver diseases // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14 (21). - P. 3368-3373.
235. Rust C., Wild N., Bernt C., Vennegeerts T., Wimmer R., Beuers U. Bile acid-induced apoptosis in hepatocytes is caspase-6-dependent // J. Biol. Chem. -2009. Vol. 284 (5). - P. 2908-2916.
236. Ratziu V., Charlotte F., Heurtier A. et al. for the LIDO Study Group. Sampling variability of liver biopsy in nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128. - P. 1898-1906.
237. Rinella M., Elias M., Smolak R., Fu, T., Borensztajn J. and Green R. Mechanisms of hepatic steatosis in mice fed a lipogenic methionine choline-deficient diet // J. Lipid. Res. 2008. - Vol. 49. - P. 1068-1076.
238. Ryan M., Abbasi F., Lamendola C., Carter S. and McLaughlin T. Serum alanine aminotransferase levels decrease further with carbohydrate than fat restriction in insulin-resistant adults // Diabetes Care 2007. - Vol. 30. - P. 1075.
239. Shang J., Chen L., Xiao F., Sun H., Ding H. and Xiao H. Resveratrol improves non-alcoholic fatty liver disease by activating AMP-activated protein kinase // Acta Pharmacol. Sin. 2008. - Vol. 29. - P. 698-706.
240. Sobhonslidsuk A., Jongjirasiri S., Thakkinstian A. et al. Visceral fat and insulin resistance as predictors of non-alcoholic steatohepatitis // World J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 13. - P. 3614-3618.
241. Salmeron J., Casado J., Rueda PM. et al. Quasispecies as predictive factor of rapid, early and sustained virological responses in chronic hepatitis C, genotype 1, treated with peginterferon-ribavirin // J. Clin. Virol. 2008. - Vol. 41. - P. 264-269.
242. Selmi C., Gershwin ME., Lindor KD. et al. Quality of life and everyday activities in patients with primary biliary cirrhosis // Hepatology. 2007. - Vol. 46 (6).-P. 1836-1843.
243. Silveira MG., Lindor KD. Clinical features and management of primary sclerosing cholangitis // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14 (21). - P. 33383349.
244. Shimoda S., Ishikawa F., Kamihira T. et al. Autoreactive T-cell responses in primary biliary cirrhosis are proinflammatory whereas those of controls are regulatory // Gastroenterology. 2006. - Vol. 131 (2). - P. 606-618.
245. Suzman DL., McLaughlin M., Hu Z. et al. Identification of novel markers for liver fibrosis in HIV/hepatitis C virus coinfected individuals using genomics-based approach // AIDS. 2008. - Vol. 22. - P. 1433-1439.
246. Shaheen AA., Myers RP. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of fibrosis marker panels in patients with HIV/hepatitis C coinfection // HIV clinical. Trials. 2008. - Vol. 9. - P. 43-51.
247. Sebastiani G., Vario A., Guido M. et al. Stepwise combination algorithms of non-invasive markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - P. 686-693.
248. Shaheen AA., Myers RP. Diagnostic accuracy of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the prediction of hepatitis C-related fibrosis: a systematic review // Hepatology. 2007. - Vol. 46. - P. 912-921.
249. Schneider A., Caspary WF., Saich R. et al. 13C-methacetin breath test shortened: 2-point-measurements after 15 minutes reliably indicate the presence of liver cirrhosis // J. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol. 41. - P. 33-37.
250. Salih HR., Holdenrieder S., Steinle A. Soluble NKG2D ligands: prevalence, release, and functional impact // Front. Biosci. 2008. - Vol. 13. - P. 3448-3456.
251. Sebastiani G., Vario A., Guido M., Albertini A. Performance of noninvasive markers for liver fibrosis is reduced in chronic hepatitis C with normal transaminases // J. Viral. Hepat. 2008. - Vol. 15. - P. 212-218.
252. Sandrin L., Fourquet B., Hasquenoph J.M. et al. Transient elastography: a new non-invasive method for assessment of hepatic fibrosis Ultrasound // Med. Biol. 2003. - Vol. 29. - P. 1705-1713.
253. Samonakis DN., Cholongitas E., Thalheimer U. et al. Hepatic venous pressure gradient to assess fibrosis and its progression after liver transplantation for HCV cirrhosis // Liver. Transpl. 2007. - Vol. 13. - P. 1305-1311.
254. Sargin M., Uygur-Bayramicli O., Sargin H., Orbay E., Yayla A. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance: is OGTT indicated in nonalcoholic fatty liver disease? // J. Clin. Gastroenterol. 2003. - Vol. 37. - P. 399-402.
255. Su C.C., Wang K., Hsia T.L., Chen C.S., Tung T.H. Association of nonalcoholic fatty liver disease with abnormal aminotransferase and postprandial hyperglycemia // J. Clin. Gastroenterol. 2006. - Vol. 40. - P. 551-554.
256. Stauber R.E., Lackner C. Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis in chronic hepatitis C // World J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 13 (32). - P. 4287.
257. Standish R.A, Cholongitas E., Dhillon A., et al. An appraisal of the histopathological assessment of liver fibrosis // Gut. 2006. - Vol. 55. - P. 569.
258. Sebastiani G., Vario A., Guido M., et al. Stepwise combination algorithms of non-invasive markers to diagnose signiicant fibrosis in chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - P. 686-693.
259. Sicklick J.K., Choi S.S., Bustamante M., et al. Evidence for epithelial-mesenchymal transitions in adult liver cells // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2006. - Vol. 291. - P. 575-583.
260. Sterling R.K., Lissen E., Clumeck N., et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection // Hepatology. 2006. - Vol. 43. - P. 1317-1325.
261. Snyder N., Nguyen A., Gajula L., et al. The APRI may be enhanced by the use of the FIBROSpect II in the estimation of fibrosis in chronic hepatitis C // Clin. Chim. Acta. 2007. - Vol. 381. - P. 119-23.
262. Shastry L., Wilson T., Lascher S., Nord J.A. The utility of aspartate aminotransferase/platelet ratio index in HIV/hepatitis C-co-infected patients // AIDS. 2007. - Vol. 21. - P. 2541-2543.
263. Torisu Y, Ikeda K, Kobayashi M et al. Diabetes mellitus increases the risk of hepatocarcinogenesis in patients with alcoholic cirrhosis: a preliminary report. Hepatol. Res. 2007. - Vol. 37. - P. 517-523.
264. Talwalkar J.A. Methodologic issues with transfer of ultrasound-based transient elastography into clinical practice // J. Hepatol. 2007. - Vol. 47. - P. 301-302.
265. Toshimtsu K., Matsuura B., Ohkubo I., et al. Dietary habits and nutrient intake in non-alcoholic steatohepatitis // Nutrition. 2007. - Vol. 23. - P. 46-52.
266. Torres D.M., Harrison S.A. HCV replication and statin pleiotropism: an adjuvant treatment panacea? Am. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 103. - P. 13901392.
267. Toblli J., Munoz M., Cao G., Mella J., Pereyra J. and Mastai R. ACE inhibition and ATI receptor blockade prevent fatty liver and fibrosis in obese Zucker rats // Obesity. 2008. - Vol. 16. - P. 770-776.
268. Tushuizen M., Bunck M., Pouwels P., van Waesberghe J., Diamant M. and Heine R. Incretin mimetics as a novel therapeutic option for hepatic steatosis // Liver Int. 2006. - Vol. 26. - P. 1015-1017.
269. Vergara S., Macias J., Rivero A., et al. The use of transient elastometry for assessing liver fibrosis in patients with HIV and hepatitis C virus coinfection // Clin. Infect. Dis. 2007. - Vol. 45. - P. 969-974.
270. Wong V., Wong G., Chim A., Tse A., Tsang S., Hui A. et al. Validation of NAFLD fibrosis score in a Chinese population with low prevalence of advanced fibrosis //Am. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 103. - P. 1682-1688.
271. World Health Organization Fact // Sheet No. 311. WHO 2006 Geneva.
272. Wong G.L., Wong V.W., Choi P.C., et al. Assessment of fibrosis by transient elastography compared with liver biopsy and morphometry in chronic liver diseases // Clinical gastroenterology and hepatology. 2008. - Vol. 6. - P. 1027-1035.
273. Wallace K., Burt A.D., Wright M.C. Liver fibrosis // Biochem. J. 2008. -Vol. 411.-P. 1-18.
274. Yin Z., Jiang G., Fung J.J., Lu L., Qian S. ICAM-1 expressed on hepatic stellate cells plays an important role in immune regulation // Microsurgery. 2007. -Vol. 27. - P. 328-332.
275. Yokohama S., Yoneda M., Haneda M., Okamoto S., Olcada M., Aso, K. et al. Therapeutic efficacy of an angiotensin II receptor antagonist in patients with nonalcoholic steatohepatitis //Hepatology. 2004. - Vol. 40. - P. 1222-1225.
276. Yilmaz Y., Dolar E., Ulukaya E. et al. Soluble forms of extracellular cytokeratin 18 may differentiate simple steatosis from nonalcoholic steatohepatitis // World J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 13 (6). - P. 837-844.
277. Younossi Z.M., Jarrar M., Nugent C. et al. A novel diagnostic biomarker panel for obesity-related nonalcoholic steatohepatitis (NASH) // Obes. Surg. -2008.-Vol. 18 (11).-P. 1430-1437.
278. Zelber-Sagi S., Kessler A., Brazowsky A., Webb M., Lurie Y., Santo M. et al. A double-blind randomized placebo controlled trial of orlistat for treatment of nonalcoholic fatty liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 4. -P. 639-644.
279. Zelber-Sagi S., Nitzan-Kaluski D., Goldsmith R., Webb M., Blendis L., Helpern Z. et al. Long term nutritional intake and the risk for nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study // J. Hepatol. 2008. - Vol. 47. -P. 711-717.
280. Zheng S., Hoos L., Cook J., Tetzloff G., Davis H., van Heek M. et al. Ezetimibe improves high fat and cholesterol diet-induced non-alcoholic fatty liver disease in mice // Eur. J. Pharmacol. 2008. - Vol. 584. - P. 118-124.
281. Zivkovic A., German J. and Sanyal A. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease // Am. J. Clin. Nutr. 2007. - Vol. 86. - P. 282-300.
282. Ziol M., Handra-Luca A., Kettaneh A. etal. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. 2005. - Vol. 41. - P. 48-54.
283. Zeuzem S., Berg T., Moeller B., et al. Expert opinion on the treatment of patients with chronic hepatitis C // J. Viral. Hepat. 2008. - Vol. 16. - P. 75-90.
284. Zografos T.A., Liaskos C., Rigopoulou E.I., et al. Adiponectin: a new independent predictor of liver steatosis and response to IFN-alpha treatment in chronic hepatitis C // Am. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 103. - P. 605-614.
285. Zaman A., Rosen H.R., Ingram K., Corless C.L., Oh E., Smith K. Assessment of FIBROSpect II to detect hepatic fibrosis in chronic hepatitis C patients // The American journal of medicine. 2007. - Vol. 120. - P. 9-14.
286. Zhang Q., Takahashi M., Noguchi Y., et al. Plasma amino acid profiles applied for diagnosis of advanced liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C infection//Hepatology research. 2006. - Vol. 34. - P. 170-177.