Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Стеатогепатит и вирус гепатита С
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.47
Оглавление диссертации Хужамуратов, Мирхожи Хужаназарович :: 2004 :: Душанбе
ВВЕДЕНИЕ.4
Глава 1. Обзор литературы. Современное представление о стеатозе, стеатогепатите неалкогольной и алкогольной этиологии.10
1.1. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).
1.2. Алкогольный стеатогепатит (АСГ).
1.2.1. Метаболизм алкоголя.
1.3. Клинические проявления НАСГ и АСГ.
Глава 2. Материалы и методы исследования.38
2.1. Клиническая характеристика материала.
2.2. Краткая характеристика методов исследования.
Глава 3. Результаты собственных исследований. Клинико-функциональные и морфологические особенности ожирения печени и неалкогольного стеатогепатита.45
3.1. Неалкогольный стеатогепатит без HCV.
3.1.1. Морфологическая характеристика неалкогольного стеатогепатита.51 и
3.2. Неалкогольный стеатогепатит и вирусное поражение печени. *
Глава 4. Клинико-биохимические и морфологические особенности алкогольного стеатогепатита.59
4.1. Алкогольный стеатогепатит без HCV.
4.2. Алкогольный стеатогепатит и HCV-вирусное поражение печени.
Глава 5. Сравнительная характеристика неалкогольного и алкогольного стеатогепатита.70
Глава 6. Эффективность терапии неалкогольного и алкогольного стеатогепатита эссенциальными фосфолипидами и урсофальком.76
Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Хужамуратов, Мирхожи Хужаназарович, автореферат
Аюуалыюсть проблемы. В последнее время все более пристальный интерес гепатологов сконцентрирован на проблеме невирусных диффузных поражений печени, сопровождающихся скрытым течением с развитием классического цирроза, когда лечение, в конечном итоге, может быть в виде трансплантации органа. Очевидно, что определенную часть у этой группы пациентов составляют лица с алкогольным поражением печени. Однако нельзя отрицать, что существует значительная часть больных с клиническими и клинико-лабораторными проявлениями хронического диффузного поражения печени без присутствия маркеров вирусной инфекции и генетических аномалий, у которых этанол не окажется этиологическим фактором.
В связи с этим обстоятельством представляется очевидным возможность самостоятельной нозологической формы хронического поражения печени, при которой отсутствуют роли этанола, вирусной инфекции, генетических дефектов, лекарственных повреждений, именуемой неалкогольным стеатогепа-титом (НАСГ). Эту нозологию впервые описал Ludwig et al. [1980] по гистологической картине печени, весьма сходной с алкогольным гепатитом, однако у лиц, которые, не употребляли алкоголь.
Неалкогольный стеатогепатит является одной из важных проблем современной гепатологии, отражающей поражение печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, и характеризующееся сочетанием жировой дистрофии и гепатита (лобулярного или портального) [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; М. Карнейро де Мура, 2001; Маевская М.В. 2001; Мансуров Х.Х., 2001; Мансуров Х.Х. и соавт.,2003]. Некоторые выделяют случаи первичного и вторичного НАСГ. Первичный НАСГ связан с эндогенными нарушениями углеводного и липидного обмена. Вторичный НАСГ возникает под воздействием различных факторов -приема ряда лекарственных препаратов, метаболических расстройств.
Распространенность заболевания точно не установлена. Однако выяснено, что заболевание наблюдается повсюду. Частота выявления НАГС среди больных, подвергшихся биопсии печени, составляет примерно 7-9% в западных странах [Propst et al.], и 1.2% в Японии, что в 10 - 15 раз меньше, чем алкогольный гепатит.
Согласно Arun J. Sanyal [2001], НАСГ является наиболее распространенным заболеванием печени среди населения Северной Америки. И все же вопрос о распространенности заболевания требует дальнейшего изучения.
Этиология заболевания еще до конца не выяснена. Ожирение и сахарный диабет - состояния, которые наиболее часто сопровождают НАСГ [Ludwig J., et а1.,1980]. Для этих состояний характерна сниженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину. По этой причине уровень инсулина в крови у таких больных часто повышен. Резистентность к инсулину некоторые авторы рассматривают как ключ к разгадке патогенеза НАСГ [Мансуров Х.Х., 2001; Arun J. Sanyal, 2001], поскольку этот гормон, как известно, активизирует синтез свободных жирных кислот (СЖК) и триглицеридов, снижает скорость их окисления в печени, и секрецию липидов в кровоток; повышенные уровни инсулина благоприятствуют накоплению СЖК в печени.
Нет ещё полной ясности в понимании патогенеза стеатоза и его перехода к гепатиту. Если одни рассматривают стеатоз как фактор, предшествующий развитию стеатогепатита, то другие сомневаются, что избыточное накопление липидов может стать причиной вторичного воспаления. И, действительно, известны случаи, когда выраженное воспаление в биоптатах печени имеет место при отсутствии заметного стеатоза и наоборот, когда выраженный стеатоз протекает без явлений гепатита. С другой стороны, известны факты корреляции между выраженностью стеатоза и фиброза печени.
Большая привлекательность выдвижения роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) как важнейшего универсального патогенетического механизма развития НАСГ. Активацией процесса ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. ПОЛ приводит к формированию гигантских митохондрий, повреждению мембран и некрозу клетки. Альдегиды - продукты ПОЛ (4-гидроксиноненал и малонди-альдегид) - способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори, и стимулировать хемотаксис нейтрофилов [М. Карнейро де Мура, 2001].
В работе группы Pessayre D. [1979] было выдвинуто предположение, что наличия окисляемого жира в печени достаточно, чтобы явиться триггером каскада ПОЛ. Однако у многих пациентов стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически-воспалительных изменений и фиброза. Это позволяет предполагать, что помимо стеатоза ("первого толчка") для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов ("второго толчка"). Можно думать, что такие факторы наиболее доступны для выявления в ситуациях, когда стеатоз ассоциирован с гепатитом, что наблюдается, например, при алкогольной болезни печени и на фоне приема некоторых медикаментов. В этой связи вызывает интерес изучение причин способствующих развитию неалкогольного стеатоза у пациентов. При всем разнообразии выделенных этиологических факторов НАСГ его патогенетические механизмы остаются плохо изученными. Принято считать, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита. Ряд исследователей выражает сомнение, что избыточное накопление липидов как таковое является причиной вторичного воспаления. Аргументом является тот факт, что выраженному стеатозу печени далеко не всегда сопутствуют явления гепатита. Существует гипотеза, согласно которой воспалительные изменения, индуцируемые неизвестными стимулами, вызывают дисфункцию гепатоцитов с развитием жировой дистрофии. В противоположность этому, ряд работ демонстрирует корреляцию между степенью выраженности стеатоза и степенью фиброза печени.
Важную проблему представляет вопрос присоединения HBV и HCV вирусной инфекции на фоне стеатоза печени с развитием различной степени гепатита, фиброза или цирроза.
Остаются до конца не изученными особенности гистологической картины ткани печени при НАСГ. Известно, что фиброз у больных НАСГ колеблется от отсутствия до тяжелой формы, может быть перисинусоидальным, центролобу-лярным или септальным, варьируя от 76% до 100%; тяжелые формы фиброза колеблются между 15% и 50% [Мансуров Х.Х., Г.К. Мироджов, 2001; Itoh S., et al., 1987; Lee R.G., 1989; Powell E.E., et al., 1990]. Цирроз печени у взрослых встречается реже (от 7% до 16%), и отсутствует у детей [Baldridge A.D., et al.,1995].
Лечение НАСГ еще недостаточно разработано. Коррекция углеводного и липидного обмена, исключение потенциально гепатотоксичных препаратов должны быть главными принципами терапии этого заболевания. Необходим дальнейший поиск новых лекарственных препаратов и терапевтических схем лечения больных НАСГ.
Таким образом, неалкогольный стеатогепатит мало изученная проблема гепа-тологии, требующая выяснения многих вопросов, включая вопросы патогенеза, морфогенеза и лечения.
Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение клинико-лабораторного, ультразвукового и морфологического критериев неалкогольного и алкогольного стеатогепатита в зависимости от ассоциации с вирусом гепатита С (HCV).
Задачи исследования включали:
1. Изучить особенности клинико-биохимического и морфологического течения неалкогольного и алкогольного стеатогепатита.
2. Сравнить характер прижизненных структурных изменений в печени у больных неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом.
3. Изучить клинико-функциональные и морфологические особенности печени при ассоциации неалкогольного и алкогольного стеатогепатита с вирусом гепатита C(HCV).
4. Изучить эффективность применения эссенциальных фосфолипидов и ур-софалька в терапии стеатогепатита.
Научная новизна. Впервые выделены и совершенствованы клинико-функциональные и морфологические критерии диагностики неалкогольного и алкогольного стеатогепатита в зависимости от тяжести ожирения печени и инфицирования вирусом гепатита С (HCV).
Впервые выяснено, что в развитии стеатогепатита ведущую роль играют нарушения углеводного и липидного обменов.
Установлено, что ультразвуковая диагностика не всегда может диагностировать стеатоз печени. Ведущим методом диагностики стеатоза печени и степени его тяжести является пункционная биопсия печени с последующим морфологическим изучением биоптатов.
Впервые определена частота ассоциации вируса гепатита С при стеатозе (стеатогепатите) в зависимости от степени развития жировой инфильтрации.
Впервые выяснена эффективность применения эссенциальных фосфолипи-дов и урсофалька в терапии больных стеатогепатитом.
Практическая значимость. Предложены клинико-биохимические, ультразвуковые и морфологические критерии диагностики неалкогольного стеатогепатита.
Разработан алгоритм ведения больных с неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом.
Установление факта частоты ассоциации стеатогепатита с вирусом гепатита С (80%), нежели чем с вирусом гепатита В (5%) имеет определенное научное и практическое значение.
Основные положения, выдвигаемые к защите:
1. Жировая печень уязвима для вирусных поражений печени, в особенности для вируса гепатита С (HCV).
2. Более частая ассоциация жировой инфильтрации печени с вирусом гепатита С (HCV) наводит на мысль о роли Сог-протеина вируса в прогрессирова-нии поражения печени.
3. Ультразвуковая диагностика стеатоза печени не всегда достоверно устанавливает наличие ожирения органа
4. Снижение спектров липидов и высших жирных кислот в сыворотке крови, уровня гипергликемий в динамике лечения больных НАСГ эссенциальными фосфо-липидами и урсофальком доказывает их эффективность в терапии.
Апробация работы и ее научные публикации. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика Х.Х.Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой и 7-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000; 2001).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки Медицинских кадров.
Заключение диссертационного исследования на тему "Стеатогепатит и вирус гепатита С"
выводы
1. Установлено, что стеатоз печени наиболее часто развивается у больных с HCV (79,16%) по сравнению с пациентами с HBV (5,12%), что указывает на различную роль этих вирусов в патогенезе жировой дистрофии органа.
2. В патогенезе неалкогольного стеатогепатита важную роль играют нарушения углеводного и липидного обменов, проявляющиеся гипергликемией, нарушением толерантности к глюкозе и СД 2 типа, а также гиперлипопе-роксидхолией, высоким содержанием ХМ, Л11Н11, ТГ, низкой концентрацией ЛПВП. Спектр высших жирных кислот характеризуется высоким содержанием насыщенных и дефицитом полиненасыщенных жирных кислот.
3. При хроническом HCV-гепатите наиболее часто развивается жировая дистрофия печени. Возможно стеатоз способствует появлению рецепторов — «ловушки» для РНК HCV и Сог-протеин, которого прогрессирует тяжесть жировой дистрофии гепатоцитов.
4. Морфологические поражения печени у больных алкогольным стеато-гепатитом намного тяжелее по сравнению с аналогичными изменениями при НАСГ. При этом если для неапкогольного стеатогепатита более характерно наличие лимфоцитарной инфильтрации, то для алкогольного - лейкоцитарной.
5. Сочетание HCV-инфекции и алкогольной интоксикации может привести к частому развитию ступенчатых некрозов, выраженной лимфоцитарной инфильтрации и различной степени фиброза портальных трактов и паренхимы, что сокращает сроки развития цирроза печени.
6. При алкогольной абстиненции значительно снижается активность стеатогепатита. В связи с этим в ряде случаев тяжелая степень поражения печени может со временем «перейти» в более легкую с благоприятным прогнозом. Возобновление употребления алкоголя довольно быстро активизирует стеатогепатит с развитием цирроза печени.
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ неалкогольныи стеатогепатит алкогольный стеатогепатит инсулинорезистентность гиперинсулинемия
НАСГ АСГ -ИР -ГИ
ИНСД / (СД 2 типа) - инсулиннезависимый сахарный диабет
ПОЛ - перекисное окисление липидов
МДА - малоновый диальдегид
ЛП - липопротеиды
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ТГ - триглицериды
ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза
МЭОС - микросом - этанолокисляющая система
АДГ - алкогольдегидрогеназа
НЖК - насыщенные жирные кислоты
МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты
ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислот
И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последнее время все более пристальный интерес гепатологов сконцентрирован на проблеме невирусных диффузных поражений печени, сопровождающихся скрытым течением с развитием цирроза, когда лечение, в конечном итоге, может быть в виде трансплантации органа. Очевидно, что определенную часть у этой популяции пациентов составляют лица с алкогольным поражением печени. Однако нельзя отрицать, что существует значительная часть больных с клиническими и клинико-лабораторными проявлениями хронического диффузного поражения печени без присутствия маркеров вирусной инфекции и генетических аномалий, у которых этанол не окажется этиологическим фактором.
В связи с этим обстоятельством представляется очевидным возможность самостоятельной нозологической формы хронического поражения печени, при которой отсутствуют роли этанола, вирусной инфекции, генетических дефектов, лекарственных повреждений, именуемой неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Эту нозологию впервые описал Ludwig et al. [1980] по гистологической картине печени, весьма сходной с алкогольным гепатитом, однако у лиц, которые, не употребляли алкоголь.
Неалкогольный стеатогепатит является одной из важных проблем современной гепатологии, отражающей поражение печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, и характеризующееся сочетанием жировой дистрофии и гепатита (лобулярного или портального) [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; М. Карнейро де Мура, 2001; Маевская М.В. 2001; Мансуров Х.Х., 2001; Мансуров Х.Х. и соавт.,2003]. Некоторые выделяют случаи первичного и вторичного НАСГ. Первичный НАСГ связан с эндогеными нарушениями углеводного и липидного обмена. Вторичный НАСГ возникает под воздействием различных факторов - приема ряда лекарственных препаратов, метаболических расстройств.
Распространенность заболевания точно не установлена. Однако выяснено, что заболевание наблюдается повсюду. Частота выявления НАГС среди больных, подвергшихся биопсии печени, составляет примерно 7-9% в западных странах [Propst et al.], и 1.2% в Японии, что в 10 - 15 раз меньше, чем алкогольный гепатит.
Согласно Arun J. Sanyal [2001], НАСГ является наиболее распространенным заболеванием печени среди населения Северной Америки. И все же вопрос о распространенности заболевания требует дальнейшего изучения.
Этиология заболевания еще до конца не выяснена. Ожирение и сахарный диабет - состояния, которые наиболее часто сопровождают НАСГ [Ludwig J., et а1.,1980]. Для этих состояний характерна пониженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину. По этой причине уровень инсулина в крови у таких больных часто повышен. В этом синдроме резистентности к инсулину некоторые авторы видят ключ к разгадке патогенеза НАСГ [Мансуров Х.Х., 2001; Arun J. Sanyal, 2001], поскольку инсулин, как известно, активизирует синтез свободных жирных кислот (СЖК) и тригли-церидов, снижает скорость их окисления в печени, и секрецию липидов в кровоток; повышенные уровни инсулина благоприятствуют накоплению СЖК в печени.
В патогенезе заболевания все еще нет полной ясности в понимании отношения стеатоза к гепатиту. Если одни рассматривают стеатоз как фактор, предшествующий развитию стеатогепатита, то другие сомневаются, что избыточное накопление липидов может стать причиной вторичного воспаления. И, действительно, известны случаи, когда выраженное воспаление в биоптатах печени имеет место при отсутствии заметного стеатоза и наоборот, когда выраженный стеатоз протекает без явлений гепатита. С другой стороны, известны факты корреляции между выраженностью стеатоза и фиброза печени.
Большая привлекательность выдвижения роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) как важнейшего универсального патогенетического механизма развития НАСГ. Активацией процесса ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. ПОЛ с повреждением мембран приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Альдегиды - продукты ПОЛ (4-гидроксиноненал и малондиальдегид) - способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори, и стимулировать хемотаксис нейтрофилов [Х.Х. Мансуров и Г.К. Мироджов, 1996; М. Карнейро де Мура, 2001].
В работе группы Pessayre D. [1979] было выдвинуто предположение, что наличия окисляемого жира в печени достаточно, чтобы явиться триггером каскада ПОЛ. Однако у многих пациентов стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически-воспалительных изменений и фиброза. Это позволяет предполагать, что помимо стеатоза ("первого толчка") для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов ("второго толчка"). Можно думать, что такие факторы наиболее доступны для выявления в ситуациях, когда стеатоз ассоциирован с гепатитом, что наблюдается, например, при алкогольной болезни печени и на фоне приема некоторых медикаментов. В этой связи вызывает интерес изучение причин способствующих развитию неалкогольного стеатоза у пациентов. При всем разнообразии выделенных этиологических факторов НАСГ его патогенетические механизмы остаются плохо изученными. Принято считать, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита. Ряд исследователей выражает сомнение, что избыточное накопление липидов как таковое является причиной вторичного воспаления. Аргументом является тот факт, что выраженному стеатозу печени далеко не всегда сопутствуют явления гепатита. Существует гипотеза, согласно которой воспалительные изменения, индуцируемые неизвестными стимулами, вызывают дисфункцию гепатоцитов с развитием жировой дистрофии. В противоположность этому, ряд работ демонстрирует корреляцию между степенью выраженности стеатоза и степенью фиброза печени.
Важную проблему представляет вопрос присоединения HBV и HCV вирусной инфекции на фоне стеатоза печени с развитием различной степени гепатита, фиброза или цирроза.
Остаются до конца не изученными особенности гистологической картины НАСГ. Известно, что фиброз у больных НАСГ может быть перисинусои-дальным, центролобулярным и септальным, а степень его тяжести колеблит-ся от 15% до 50% [Мансуров Х.Х., Г.К. Мироджов, 2001; Itoh S., et al., 1987; Lee R.G., 1989; Powell E.E., et al., 1990]. Цирроз печени развивается в основном у взрослых (от 7% до 16%) [Baldridge A.D., et al., 1995].
Лечение НАСГ еще недостаточно разработано. Коррекция углеводного и липидного обмена, исключение потенциально гепатотоксичных препаратов должны быть главными принципами терапии этого заболевания. Необходим дальнейший поиск новых лекарственных препаратов и терапевтических схем лечения больных НАСГ.
Таким образом, неалкогольный стеатогепатит мало изученная проблема гепатологии, требующая выяснения многих вопросов, включая вопросы патогенеза, морфогенеза, и лечения. Отсюда и лечение НАСГ все еще остается не разработанным.
Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение кли-нико-лабораторного, ультразвукового и морфологического критериев неалкогольного и алкогольного стеатогепатита в зависимости от ассоциации с вирусом гепатита С (HCV).
Задачи исследования включали: 1. Изучить особенности клинико-биохимического и морфологического течения неалкогольного и алкогольного стеатогепатита.
2. Сравнить характер прижизненных структурных изменений в печени у больных неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом.
3. Изучить клинико-функциональные и морфологические особенности печени при ассоциации неалкогольного и алкогольного стеатогепатита с вирусом гепатита С (HCV).
4. Изучить эффективность применения эссенциальных фосфолипидов и урсофалька в терапии стеатогепатита.
Материалом исследования служили данные клинико-функционального, инструментального и прижизненного морфологического обследования 377 пациентов, находившихся на лечении в клинике НИИ Гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан. На основании результатов исследований были выделены 151 больной неалкогольным стеатогепатитом, 150 - НАСГ в сочетании с вирусным поражением печени, 48 пациентов алкогольным стеатогепатитом и 28 - АСГ в сочетании с HCV - инфекцией.
Среди 151 пациента с НАСГ, первичным было 68 и вторичным - 83 пациента. Первичный НАСГ включал больных ожирением (20 чел), сахарным диабетом (12 чел.), гиперлипидемией (27 чел) и неспецифическим язвенным колитом (9 чел).
Вторичный НАСГ имел место у 83 пациентов, из них лекарственное поражение наблюдалось среди 15 пациентов, синдром малабсорбции - у 9, длительное парентеральное питание, приведшее к развитию НАСГ - у 14, быстрое похудание - у 11, смешанные нарушения, включившие синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника на фоне дивертикулеза тонкой кишки, - у 6, желчнокаменная болезнь - у 23, и синдром Пикквика у 5 пациентов.
Из 150 обследованных пациентов вирусы гепатитов В (HBV) и С (HCV) верифицированы среди 78 и 72 пациентов соответственно. Из 78 больных с HBV мужчин было 30, женщин - 48. По мере увеличения возраста пациентов, особенно с промежутка 21-30 лет, нарастал уровень виремии в сыворотке крови, и наибольший пик заболеваемости наблюдался среди лиц старше 50 лет.
Несколько иная динамика наблюдалась среди пациентов с HCV. Вирус гепатита С чаще выявлялся у больных в возрасте 10-20 лет. Начиная с возраста 31 - 40 лет, количество инфицированных пациентов равномерно увеличивалось, достигая своего пика у лиц старше 50 лет. Больных алкогольным стеатогепатитом было 48 чел. - 28 мужчин и 6 женщин, с преобладанием в возрастной группе 41-50 лет и старше. Больных АСГ в сочетании с HCV -инфекцией обследовано 28 чел. -25 мужчин и 3 женщины.
Обследован 151 пациент НАСГ. Из них 68 пациентов было первичным, и 83 - вторичным НАСГ.
У большинства больных стеатогепатитом жалобы отсутствовали. У некоторых больных констатированы гиперлипидемия (39.7%), сахарный диабет (17.64%) и ожирение (29.4%), которые являются факторами риска развития первичного НАСГ. Среди причин вторичного НАСГ чаще встречаются желчнокаменная болезнь (27.71%), синдром Пикквика (6.02%) и лекарственное поражение печени (18.07%). По нашим данным, наиболее распространенным оказался вторичный НАСГ, особенно среди лиц с длительным парентеральным питанием (16.87%), синдромом мапабсорбции (10.84%) и процессом быстрого снижения веса (13.25%).
Среди биохимических показателей сыворотки крови больных НАСГ обращало на себя внимание умеренное повышение активности ферментов процесса переаминирования (АсАТ до 194.7±1.54 нмоль/секл и АлАТ 308.9±2.89 нмоль/секл). Концентрация общего билирубина и уровни экскреторных ферментов оказались в пределах нормальных величин.
У больных НАСГ наблюдались следующие изменения углеводного обмена: гипергликемия имела место у 6 (20.69%), нарушения толерантности к глюкозе - у 10 (34.48%) и СД 2 типа у 5 (17.24%).
При изучении концентрации продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных НАСГ установлено, что увеличение их уровня имело место у всех пациентов, независимо от характера изменения углеводного обмена. Концентрация перекисей липидов сыворотки крови больных НАСГ составила 7.28±0.54 нмоль/л (2.17±0.22 нмоль/л в контроле) и превысила контрольные показатели на 235.5%. Накопление продуктов ПОЛ коррелировало с нарушением липо-протеидного спектра. У всех обследуемых лиц преобладающим типом дис-липопротеинемии оказался смешанный I+IIa с увеличением содержания ХМ,
ЛПНП и триглицеридов. В сыворотке крови пациентов содержания ХМ практически в два раза превысили контрольные значения, уровни ЛПНП оказались увеличенными на 39%. Концентрация ЛПВП оказалась сниженной до 71.23%. Количество альбуминового комплекса было уменьшено до 5.71±0.99%. Содержание ТГ, напротив, превысило контрольные значения в 2.4 раза и составило 3.4±0.11 ммоль/л (1.4±0.2 ммоль/л в контроле).
До настоящего времени отсутствуют сведения о качественном составе жирных кислот сыворотки крови больных стеатогепатитом. В этой связи нами было изучено содержание метиловых эфиров высших жирных кислот (ЖК) в -сыворотке крови больных НАСГ. Установлено, что в сыворотке крови практически здоровых лиц соотношения суммарных количеств насыщенных (НЖК), мононенасыщенных (МНЖК) и полиненасыщенных (ПНЖК) жирных кислот равны 1:1:1, и составляют 33.19±1.62%: 33.31±1.45% : 33.50±1.49% соответственно. Среди обнаруженных нами 9 насыщенных жирных кислот, в основном, преобладали пальмитиновая (С 16:0) и стеариновая (С 18:0), составившие более 30% НЖК, причем процентное содержание первой почти в два раза выше, чем второй.
МНЖК были представлены суммой пальмитоолеиновой (С 16:1), гептаде-ценовой (С 17:1) и олеиновой (С 18:1). Количество олеиновой кислоты превысило содержание пальмитоолеиновой почти в 4 раза.
Среди ПНЖК преобладают линолевая (С 18:2), линоленовая (С 18:3) и арахидоновая (С 20:4).
В сыворотке крови больных стеатогепатитом регистрировалось 13 высших ЖК. Как показали результаты наших исследований, у больных НАСГ по сравнению с контролем значительно возросло содержание насыщенных ЖК до 63.09±2.28%, в первую очередь за счет возрастания концентрации пальмитиновой (С 16:0) и стеариновой (С 18:0) ЖК, в сумме составивших 50.09%.
Интересным оказался факт присутствия значительной концентрации ара-хиновой жирной кислоты (С 20:0) - 7.36±0.10%, и небольшого увеличения содержания бегеновой ЖК - 0.84±0.05%, не регистрируемых в сыворотке крови практически здоровых лиц.
Уровень МНЖК сыворотки крови больных стеатогепатитом оказался заметно сниженным по сравнению с контролем и составил 25.88±0.90% от общей суммы ЖК, среди которых преобладало содержание олеиновой (С 18:1) и паль-митоолеиновой (С 16:1).
Низким оказалось суммарное количество ПНЖК - 11.03±0.36% за счет уменьшения содержания линолевой (С 18:2), арахидоновой (С 20:4) и отсутствия линоленовой (С 18:3). Линоленовая кислота полностью отсутствовала в спектре жирных кислот больных стеатогепатитом, но появилось значительное количество эйкозатриеновой (С 20:3) кислоты, не регистрируемой в сыворотке крови контрольных лиц.
Таким образом, наши данные показали, что нарушения углеводного обмена, и связанные с ним изменения липидного обмена, являются основными патогенетическими механизмами, ведущими к развитию НАСГ, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью.
Морфологическое исследование биоптатов печени больных НАСГ. Нами изучены биоптаты печени 61 больного неалкогольным стеатогепатитом. При исследовании биоптатов печени выявлена жировая дистрофия гепатоцитов различной степени выраженности. Жир накапливался в зонах 3 и 2. При более тяжелом поражении наблюдалась диффузная жировая инфильтрация. Жир накапливался чаще в крупнокапельной форме (крупнокапельное ожирение), реже -мелкокапельной, свидетельствующей о поражении митохондрий и более интенсивном синтезе липидов в гепатоцитах. Одновременно электронно-микроскопическим исследованием наблюдалась гиперплазия эндоплазматиче-ского ретикулума, увеличение количества пероксисом и гигантских митохондрий.
При распределении биоптатов печени по степени жировой инфильтрации оказалось, что минимальная (+) отмечена у 15 (24.6%) больных, средней степени выраженности (++) - у 28 (45.9%), умеренно повышенной степени (+++) -еще у 12 (19.6%), и наиболее высокой степени (++++) - среди 6 (9.8%) больных.
При умеренно выраженной жировой инфильтрации дольковое и балочное строение печени были сохранены. Гепатоциты без резкого полиморфизма, цитоплазма мелкозернистая с четкими межклеточными границами и нормохромными ядрами. В цитоплазме многих гепатоцитов содержался липофусцин и небольшое количество гемосидерина. Мелкие фокальные некрозы с лейкоцитарной инфильтрацией встречались в отдельных участках биоптата. Гликогенизация была равномерная и достаточная. Обращало на себя внимание очаговое крупнокапельное ожирение паренхимы. Портальные тракты были без особых изменений.
При более тяжелой форме стеатогепатита ярко манифестировало резко выраженное, практически диффузное крупнокапельное ожирение паренхимы с образованием жировых кист. В участках, где отсутствовала жировая инфильтрация, гепатоциты имели гомогенную светлую цитоплазму со смазанными межклеточными границами и некрупными нормохромными ядрами. Алкогольный гиалин отсутствовал. Очаги некроза были более крупными, с лейкоцитарной инфильтрацией. Портальные тракты были огрубевшими за счет умеренно выраженного фиброза.
Таким образом, частота и степень развития стеатоза печени у больных неалкогольным стеатогепатитом различная. Однако, не всегда степень развития стеатоза печени можно достоверно установить ультразвуковым методом. Наиболее информативным методом диагностики стеатоза и стеатогепатита остается морфологический. Более того, уровень нарушений липидного обмена чаще всего коррелировал с морфологической степенью стеатоза печени.
Неалкогольный стеатогепатит и вирусное поражение печени. Вызвало интерес изучение степени корреляции стеатоза (стеатогепатита) с инфицированием вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV).
У 150 больных вирусным поражением печени проведено клинико-биохимическое, ультразвуковое и гистологическое исследование биоптатов печени. Вирус гепатита В (HBV) верифицирован среди 78 больных и вирус гепатита С (HCV) - у 72-х пациентов.
Морфологически в биоптатах печени больных НАСГ с ассоциацией вируса гепатита С обнаруживались разной степени выраженности гепатоцел-люлярный некроз и воспаление. Портальные тракты были несколько расширены за счет воспалительной инфильтрации, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. В отдельных случаях хронического HCV имело место повреждение желчных протоков. При гепатите В наблюдалась регенерация гепатоцитов, что значительно реже имело место при гепатите С. При гепатите С чаще наблюдалась жировая дистрофия печени. Изученные нами биоптаты печени при HBV и HCV отличались частотой и степенью развития стеатоза.
Среди 78 больных HBV стеатоз встречался у 4-х (5.12%). В то же время среди 72 больных HCV стеатоз был документирован у 57 (79.16%).
При сравнительном исследовании биохимических показателей сыворотки крови больных НАСГ в зависимости от наличия или отсутствия вируса HCV были обнаружены увеличения активности ферментов процесса пере-аминирования, ЩФ и 5-НТ, и общего билирубина. Особо нужно подчеркнуть тот факт, что при НАСГ и HCV наблюдается резкое повышение повышение концентрации 1 ГШ (1440.0^136.00 нмоль/секл) по сравнению с показателями у практически здоровых лиц (800.00± 105.00 нмоль/секл) и у больных без вирусного поражения (1118.00±145.00). Концентрация ТГ также преобладала у больных НАСГ с вирусным поражением (3.10±0.15 ммоль/л).
Полученные результаты свидетельствуют о более частой встречаемости ассоциации вируса гепатита С с жировой инфильтрацией печени, и наводят на мысль о возможной роли Соге-протеина в развитии морфологических изменений печени у пациентов с хроническим HCV-гепатитом.
Алкогольный стеатогепатит. Всего обследовано 48 пациентов алкогольным стеатогепатитом (44 мужчины и 4 женщины, средний возраст 52,5 г). Больные жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость, головные боли, диспепсические явления (тошноту, анорексию и т.д.). Тупые боли в правом подреберье, связанны, по - видимому, с растяжением глиссоновой капсулы. Боли в правом подреберье и выраженная повышенная утомляемость наблюдаются у 40% больных.
При пальпации органов брюшной полости размеры печени у части больных были увеличены (в среднем на 3 - 4 см), край печени был плотноватым, болезненным. Клинические данные были подтверждены инструментальными методами: УЗИ печени и селезенки, морфологическими исследованиями биоптатов печени.
При биохимическом исследовании сыворотки крови у больных отмечалось незначительное увеличение концентрации общего билирубина (в среднем, до 28,7±0.95 мкмоль/л), в основном за счет прямой его фракции, повышение активности ACT (в среднем, до 495.9±4.25 нмоль/секл), АЛТ (в среднем 324.9±3.30 нмоль/секл), ГГТП (в среднем, до 1723.0±230 нмоль/секл). Экскреторные ферменты умеренно превышали контрольные показатели: ЩФ (в среднем 269.7±2.58 нмоль/секл), и 5-НТ (в среднем 129.3±1.88 нмоль/секл). Количество ТГ составило 2.9±0.12 ммоль/л при сравнении с показателями у практически здоровых лиц 1.4±0.2 ммоль/л.
Изменения углеводного обмена в группе больных АСГ были следующими: гипергликемия наблюдалась у 4 (18.18%), нарушение толерантности к глюкозе - у 6 (27,27%), и СД 2-го типа еще у 3 (13,64%). Содержание липо-перекисей в сыворотке крови больных АСГ составило 6.98±1.32 нмоль/л (321.66%) в сравнении с контрольными показателями, равными 2.17±0.22 нмоль/л.
В сыворотке крови больных АСГ наблюдались выраженные изменения спектра ЛП и концентрации ТГ. Регистрировались высокие концентрации ХМ, ЛПНП и ТГ на фоне низкого содержания ЛПВП и альбуминового комплекса. Разнонаправленность значений липопротеидов и ТГ свидетельствовала о глубоких нарушениях липидного обмена пациентов с АСГ и, по-видимому, коррелировала с тяжестью патологического процесса.
Учитывая важную роль жирных кислот в патогенезе стеатогепатита, нами изучен их спектр сыворотки крови больных АСГ. Из 16 известных жирных кислот в сыворотке крови практически здоровых лиц нами было зарегистрировано 13 высших ЖК, в то время как у больных стеатогепатитом, по сравнению с контролем, было отмечено лишь 14 ЖК. Значительно возросло содержание насыщенных ЖК до 66.06±1.55% в сравнении с показателями у практически здоровых лиц, равных 33.19±1.62%. Возрастание насыщенных жирных кислот произошло, в первую очередь, за счет увеличения концентрации пальмитиновой (С 16:0) и стеариновой (С 18:0) ЖК, составивших 52.61% при АСГ.
Отмечено присутствие значительной концентрации арахиновой жирной кислоты (С 20:0) - 9.00±0.06% при АСГ, и небольшого увеличения содержания бегеновой ЖК (С 22:0) - 0.98±0.05% при АСГ, не регистрируемых в сыворотке крови практически здоровых лиц.
Уровень МНЖК сыворотки крови больных АСГ оказался заметно сниженным по сравнению с контролем и составил 25.36±1.43% от общей суммы ЖК, среди которых преобладало содержание олеиновой (С 18:1) и пальмитоолеиновой (С 16:1).
При алкогольном стеатогепатите низким оказалось суммарное количество ПНЖК - 8.58±0.47% за счет уменьшения содержания линолевой (С 18:2), арахидоновой (С 20:4) и отсутствия линоленовой (С 18:3). Линоленовая жирная кислота полностью исчезла в спектре жирных кислот больных стеатогепатитом, но также появилось значительное количество эйкозатрие-новой (С 20:3) кислоты - 4.26±0.20%, не регистрируемой в сыворотке крови контрольных лиц.
Таким образом, дислипидемия при алкогольном стеатогепатите характеризуется изменением спектра жирных кислот с преобладанием насыщенных, гипертриглицеридемией, накоплением продуктов перекисного окисления, гипергликемией, гиперлипидемией с высоким содержанием ХМ, ЛПНП и низкой концентрацией ЛПВП. При алкогольном стеатогепатите, также как и при НАСГ более выраженные, имеет место нарушение углеводного и ли-пидного обменов. Однако, степень гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе и частота СД 2 типа, а также гиперлипопероксидхолия, высокое содержание ХМ, ЛПНП, ТГ, низкая концентрация ЛПВП при НАСГ более выраженные.
Морфологическое изучение биоптатов печени больных АСГ. По степени жировой инфильтрации 48 больных АСГ были разделены на 4 группы. Больных с минимальной степенью было 8 (16.66%), средней степенью — 10 (20.84%), умеренно повышенной степенью - 16 (33.33%), и высокой степенью — 14 (29.17%). По мере возрастания степени жировой инфильтрации в биоптатах печени увеличивалось количество дистрофически измененных гепатоцитов, чаще встречались очаги некроза, фиброза и клеточной инфильтрации.
Балочная структура печени при умеренно повышенной и высокой степени ожирения оказалась нарушенной. Гепатоциты в большинстве случаев содержали мелкие и крупные светлые вакуоли, сливающиеся между собой, с формированием жировых кист. Ядра гепатоцитов были полиморфны, встречались крупные двуядерные клетки с гиперхромными ядрами. В паренхиме встречались как мелкие, так и крупные очаги некроза, инфильтрированные лимфоцитами и лейкоцитами. Портальные тракты были расширены, фибро-зированы, также инфильтрированы гистиолимфоцитами элементами. Фиброзная ткань нередко проникала в паренхиму, образуя широкие поля.
Картина острого алкогольного гепатита встречалась редко. Характерной особенностью острого алкогольного гепатита являются внутри- внеклеточные отложения алкогольного гиалина (тельца Мэллори), который окрашивается гематоксилин-эозином в пурпурно-красный цвет. Их появление свидетельствует о тяжелом разрушении гепатоцитов - гепатоциты, содержащие тельца Мэллори, окружены нейтрофильными лейкоцитами. При окраске три-хромом по Массону обнаруживались глобулярные внутриклеточные включения, которые представляют собой гигантские митохондрии.
В перивенулярной зоне печеночной паренхимы наблюдается накопление коллагена, его нити окружали гепатоциты, и образовывали сетевидный фиброз. Перивенулярный и перицеллюлярный фиброз ведет в дальнейшем к развитию портальной гипертензии (Х.Х. Мансуров и Г.К. Мироджов, 2000).
Таким образом, хотя морфологические изменения печени у больных алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом имеют много общего, однако степень их тяжести при алкогольном оказалась более выраженным. Если для НАСГ более характерным является лимфоцитарная инфильтрация, то для алкогольного — лейкоцитарная.
Алкогольный стеатогепатит и HCV- вирусное поражение печени. В группе больных алкогольным стеатогепатитом в сочетании с HCV — вирусным поражением печени (28 пациентов), мужчин было 26 человек, женщин -2. Средний возраст - 54,5 года. Все больные злоупотребляли алкоголем от 5 до 15 лет. Больные имели аналогичные жалобы, что и в группе пациентов с АСГ, на слабость, головную боль, диспепсию и т.д. Все пациенты неоднократно лечились стационарно. При поступлении со стороны органов брюшной полости отмечалась гепатомегалия (печень выступала из подреберья на 3 - 4 см).
Исследование биохимических показателей сыворотки крови обнаружило следующее: общий билирубин был высоким и в среднем составил 31.9±0.68 ммоль/л, активность ферментов также была повышенной - ACT до 361.32±1.95 нмоль/секл, AJIT - до 521.57±3.82 нмоль/секл, 1 ГШ - до 1782.9±395 нмоль/секл. Уровень ЩФ и 5-НТ увеличивался в 1.5-2 раза. Содержание ТГ повышалось в среднем до 3.42± 0.19 ммоль/л.
При сочетании HCV-инфекции с алкогольной болезнью печени (чаще хронический гепатит) возможны 3 варианта изменений печени: вирусный, алкогольный, смешанный.
Микроскопическое исследование биоптатов печени, практически во всех случаях обнаружило смешанный вариант изменений: отмечено усиление жировой и гидропической (баллонной) дистрофии гепатоцитов; увеличение зон некроза гепатоцитов и повышение количества апоптоза гепатоцитов; хотя сохранялась лимфоидная инфильтрация портальных трактов и очагов некроза, однако отсутствовали лимфоидные фолликулы, характерные для HCV-инфекцищ усиливается степень выраженности фиброза печени. Тяжелая степень жировой и белковой дистрофии встречались достаточно часто при алкогольном стеатогепатите в сочетании с инфекцией HCV. Клеточная инфильтрация характеризовалась преобладанием лейкоцитов на фоне умеренного количества лимфоцитов и макрофагов. Кроме того, в биоптатах печени больных алкогольным стеатогепатитом + HCV довольно часто встречались алкогольный гиалин и апоптозные тельца. В процессе неалкогольного ожирения печени, еще на ранней стадии, наблюдаемые метаболические нарушения способствуют неопластическому процессу в печени еще до развития цирроза печени.
Таким образом, алкогольный стеатогепатит является не только тяжелым заболеванием печени, но и служит благоприятным фоном для присоединения той или иной вирусной инфекции. Алкоголь может изменять репликацию HCV и давать более серьезное поражение печени, отличное от алкогольинду-цированного повреждения. При присоединении HCV-инфекции к алкогольному поражению печени, степень тяжести дистрофии и некроза паренхимы усиливается. При соблюдении алкогольной абстиненции наблюдается снижение активности стеатогепатита. Поэтому в ряде случаев когда больные прекращают злоупотребления алкогольными напитками заболевания, отнесенные к третьей (тяжелой) степени тяжести [по Ju.Ludwig, 2000], со временем могут «перейти» во вторую (средняя), и возможно даже в первую (умеренная), степень. Возврат к большим дозам алкоголя в сравнительно короткий период приводит к прогрессированию стеатогепатита в цирроз печени.
Сравнительная характеристика неалкогольного и алкогольного стеатогепатита. При сравнении клинико-биохимических проявлений алкогольного (48 больных) и неалкогольного стеатогепатита (44 пациента) особых различий не обнаружено. В одинаковой степени у больных констатирован избыточный вес, болевой, диспепсический и дискинетический синдромы, включая небольшую гепатомегалию и нарушений углеводного обмена. В тоже время, при исследовании функционального потенциала печени у пациентов с алкогольным стеатогепатитом отмечена более тяжелая степень поражения органа.
Нами установлено, что клинические проявления и данные объективных исследований у пациентов НАСГ с наличием или отсутствием HCV практически не отличались, за исключением выраженной слабости, которая чаще встречалась при инфицировании вирусом. У всех больных в одинаковой степени наблюдались тяжесть в правом подреберье, умеренная гепатомегалия, диспепсические нарушения и запоры. Ультразвуковое исследование выявило наличие гепатомегалии с различной степенью уплотнения структуры органа.
Гипергликемия, нарушения толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа преобладали в группе пациентов с НАСГ. Гипергликемия имела место у 6 (20.69%) больных, нарушения толерантности к глюкозе - у 10 (34.48%) и СД 2 типа у 5 (17.24%). В группе пациентов с АСГ гипергликемия наблюдалась у 4 (18.18%) больных, нарушение толерантности к глюкозе - у 6 (27,27%), и СД 2-го типа у 3 (13,64%).
Высокий уровень общего билирубина и повышенная активность АсАТ (на 46.8%) и АлАТ (на 93.5%) чаще имели место у больных с АСГ. Аналогичная картина была выявлена при изучении активности экскреторных ферментов, и, особенно, ПТП. Если уровень общего жира и триглицеридов в сыворотке крови у больных АСГ и НАСГ были одинаковыми, то концентрация общего холестерина была намного выше у пациентов с НАСГ.
У больных АСГ в сочетании с вирусом HCV наблюдается возрастание концентраций общего билирубина, активности АсАТ, 1 ГШ и уровень триглицеридов. В тоже время содержание АлАТ повышалось примерно в равной степени в обеих группах больных. В то же время активность 5-НТ и ЩФ превалировали в группе больных НАСГ.
Характерной чертой стеатоза при алкогольном поражении печени является его преобладание в перивенулярной зоне. Механизм избирательного этанолового поражения этой зоны печени связан с гипоксией.
Степень жировой инфильтрации и белковой дистрофии гепатоцитов была одинаковой в обоих группах больных. Очаги некроза и фиброз преобладали у больных АСГ. Характер клеточной инфильтрации в ткани печени обеих групп больных отличался. Еали в биоптатах печени пациентов НАСГ преобладала лимфоцитарная, то в группе пациентов АСГ - лейкоцитарная инфильтрация. Тельца Мэллори чаще встречались в биоптатах печени больных алкогольным стеатогепатитом.
Таким образом, сравнительные исследования показали, ^гго при тщательном анализе клинико-функциональных и морфологических данных возможно проведение дифференциальной диагностики НАСГ и АСГ.
Эффективность терапии эссенциальными фосфолипидами и урсофаль-ком больных неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом. Эффективность лечения стеатогепатита эссенциалом Н и урсофальком оценивалось по клинико-морфологическим данным и результатам изучения спектров жирных кислот, липопротеидов (ЛП), триглицеридов (ТГ), малонового диальдегида, а также уровня гликемии.
Под наблюдением находилось 29 больных НАСГ и 22 пациента АСГ в возрасте от 28 до 65 лет. Терапия проводилась эссенциальными фосфолипидами по 600 мг 3 раза в день, а урсофальком (из расчета по 10 мг на кг веса) в течение 3-х месяцев в виде монотерапии.
До лечения больные, как правило, жаловались на наличие болей и тяжести в области правого подреберья, эпигастрии, диспепсические и дискинети-ческие нарушения, общую слабость. Аппетит был сохранен в 2/3 случаев.
В результате проводимой терапии состояние больных улучшалось уже к концу 1-го месяца терапии и выражалось в уменьшении болевого синдрома в области правого подреберья, снижении диспепсических симптомов и дискине-тических нарушений, уменьшении общей слабости. Важно отметить, некоторую тенденцию к уменьшению аппетита, вероятно связанную со снижением концентрации инсулина в сыворотке крови.
Через 1 месяц терапии у всех больных исчезли явления гипергликемии.
Терапия эссенциале и урсофальком способствовала значительному достоверному снижению количества продуктов свободнорадикального окисления у всех больных. Уровень липоперекисей в сыворотке крови больных НАСГ снизился на 152.5% на фоне лечения эссенциальными фосфолипида-ми, и на 191.25% в процессе терапии урсофальком.
Количество продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных АСГ на фоне терапии эссенциальными фосфолипидами и урсофальком уменьшилось на 143.8% и 155.8% соответственно. Это доказывает, что эссенциальные фосфо-липиды снижая активность процесса свободнорадикального окисления, способствуют восстановлению структуры липидного слоя мембран и рецептор-ного аппарата.
Терапия эссенциальными фосфолипидами и урсофальком способствовала улучшению спектра липопротеидов, выражающаяся в снижении уровней ХМ, ЛПНП и ТГ у всех больных, возрастании количества ЛПВП и альбуминового комплекса.
Под влиянием терапии урсофальком происходит стабилизация спектра жирных кислот за счет снижения концентрации насыщенных и увеличения количества полиненасыщенных жирных кислот. Снижаются концентрации пальмитиновой (С 16:0), стеариновой (С 18:0), арахиновой (С 20:0) ЖК. Практически полностью восстанавливаются количества линолевой, линоле-новой и арахидоновой кислот в сыворотке крови больных НАСГ. В то же время вышеуказанные показатели у больных АСГ восстанавливаются в меньшей степени.
Таким образом, проведенные нами исследования позволяют уточнить некоторые аспекты патогенеза и клиническое проявления алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, провести эффективную терапию, в частности, препаратами эссенциальных фосфолипидов и урсофальком. Разработанный нами алгоритм ведения больных неалкогольным стеатогепатитом позволит проводить своевременную диагностику и лечение заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Хужамуратов, Мирхожи Хужаназарович
1. Гастроэнтерология (справочник) / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. М.: Издательский дом Русский врач. - 1998 . - 96 С.
2. X Международный симпозиум по вирусным гепатитам и заболеваниям печени. //9 - 13 апреля 2000. - Атланта (США).
3. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.А. Ожирение и сердечнососудистые заболевания. //Тер.архив. 2001. - № 8. - С. 66 - 69.
4. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Росс. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - №2. - С. 6-10.
5. Бацков С.С., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Жировой гепатоз: пути фармакологической коррекции. //Вторая Росс, гастроэнтерол. Неделя. — 1996.-№587.
6. Бацков С.С. Жировой гепатоз: пути фармакологической коррекции. //Журн.: Современные аспекты мембранной терапии печени. Москва -1996.-С. 19-20.
7. Буеверов А.О., Тихонина Е.В., Москалева Е.Ю. и др. Апоптоз периферических лейкоцитов при хронических вирусных гепатитах // Росс, ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - №6. - С. 30 - 33.
8. Бутрова С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация). В кн.: Ожирение. Метаболический синдром. СД 2 типа. М. 2000. — С. 5 -15.
9. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. //Русс.мед.журн. 2001. - Т. 9. - № 2.
10. Ведрова Н.Н., Гнездилова Н.Ю. Опыт применения метадоксила в комплексном лечении алкогольных поражений печени. //Рус. Мед. Журн. -2000. Том 8. - № 4.
11. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М. Анализ методов определения перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой. //Вопр. Мед. Химии. — 1987. - № 1.-С. 118122.
12. Григорьев П.Я., Яковенко И.Т, Усанкова И.И., Таланова Е.В., Соколова О.В., Новикова Е.М., Солуянова В.11., Слободкина Н.А. Болезни печени, ассоциированные с алкоголем. //Практический врач. 1998.- № 2.-С. 2930.
13. Горшков В. А. Оценка эффективности эссенциале в лечении и предупреждении алкогольных поражений печени. //Вторая Росс, гастроэнтерол. Неделя. 1996. - С. 17 - 18.
14. Гундерманн К. Дж. Эссенциальные фосфолипиды в гепатологии -экспериментальный и клинический опыт. // Вторая Росс. Гастроэнтерол. Неделя. 1996. - С. 4 - 6.
15. Довгалюк Т.И., Федоровых Л.П., Чернобровый В.Ф. и др. Диагностика вирусного гепатита С. //Вторая Росс, гастроэнтерол. Неделя. -1996.- № 491.
16. Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени. // Вторая Росс. Гастроэнтерол. Неделя. 1996. - С. 10-12.
17. Ивашкин В.Т.,П1ульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит. //Болезни органов пищеварения,-2000.-№2.-С.41 -45.
18. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Все ли мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов? //Рус. Мед. Журн.-2000.-Том 8.-№4.
19. Калинин А.В. Применение эссенциальных фосфолипидов при алкогольных поражениях печени. //Вторая Росс. Гастроэнтерол. Неделя. 1996. - С. 13.
20. Колб В.Г., Камышников B.C. Справочник по клинической биохимии. -Минск.-1982.-366 С.
21. Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л. Алкоголь и HCV-инфекция. //Каталог мед. Документов -2001.
22. Маграчева Е.Я. Разделение липопротеидов сыворотки крови методом дискового электрофореза в полиакриламидном геле. //Вопр. Мед. Химии. - 1973. - Т. 19. - № 6. - С. 652 - 655.
23. Мансуров Х.Х. Эссенциальные фосфолипиды в восстановленииструктурной целостности мембран больных заболеваниями печени. //Пробл. ГАЭЛ. 1999. - № 1-2 (19). - С. 15 - 17.
24. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. Эффективность эссенциале в терапии больных хроническим алкогольным поражением печени. - Мат - лы «Пятая Российская Гастроэнтерологическая Неделя» - 1999. - № 345.
25. Мансуров Х.Х. "Неалкогольный стеатогепатит" сравнительно новая нозология в гепатологии. //Проблемы ГАЭЛ. - 2001. -N. 1-2. - С. 4 - 9.
26. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х., Авезов С.А., Хужамурадов М.Н. О стеатозе печени при хроническом HCV-гепатите. - Материалы 6-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва. — 2000. - № 309.
27. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К. Роль алкогольного гиалина в патогенезе портальной гипертензии при алкогольных поражениях печени. В кн: Актуальные вопросы патологии печени. 1976. - Вып.7. - С. 76 — 84.
28. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К. О природе и происхождении гепатоцеллюлярного гиалина — телец Мэллори. //Архив патологии. 1979. - № 12.-Том 41.-С. 65-70.
29. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К. Этанол и печень. //Проблемы гастроэнтерологии. — 1985. -Вып. 6. С. 57 - 72.
30. Мансуров X. X., Мироджов Г. К. Кардинальные вопросы алкогольной болезни печени. // Тер. архив — 1988. № 7. - С. 69 - 74.
31. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Раджабова Н.И. Перивенулярный и перицеллюлярный фиброз вариант алкогольного цирроза печени. -//Клин. Мед. - 1985. - № 3. - С. 40 - 44.
32. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Раджабова Н.И. Клинико -морфологические критерии дифференциальной диагностики фиброзов печени. //Проблемы ГАЭЛ. 1990. - № 2. - С. 56 - 68.
33. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Раджабова Н.И. Фиброзы печени. -Душанбе. 2000. - 131 С.
34. Мансурова И.Д., Султанова У.К. Определение содержания высших жирных кислот методом газожидкостной хроматографии. //Лаб дело. - 1985. - № 9.-С. 524-527.
35. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами. //Гастроэнтерол. 2001. - Том 3. - № 3.
36. Мироджов Г.К. Сравнительная морфология и морфогенез алкогольных и вирусных поражений печени. Автореф.докт. дис. М.,1980. С.50.
37. Мироджов Т.К., Ткаличева Л.И., Григорьева О.В., Рахимова Х.К., Одинаев Р.И. Диагностическое значение "песочных" ядер при хроническом гепатите и циррозе печени вирусной этиологии. //Пробл. ГАЭЛ.-1993-№2(9).-С.37-43.
38. Мкртумян А.М. Ксеникал в терапии метаболического синдрома. //Русс.мед.журн. -2001. Т.9. - № 2.
39. Музыченко А.П., Руденко Г.М. Обобщенные результаты изучения препарата метадоксила. // Новые лекарственные препараты. М. - 1994. -№2.-С. 3-13.
40. Мун Н.П., Борщева Л.И., Иваненко Л.И. К патогенезу жировой дистрофии печени в эксперименте.// Актуальные вопросы патологии печени. — 1965, выпуск 3.-С. 188-195.
41. Мясников А.Л. Болезни печени. Медгиз. — 1949. — 507 С.
42. Нидерау К.У. Эссенциальные фосфолипиды и а интерферон в лечении хронических гепатитов В и С. //Вторая Росс. Гастроэнтерол. Неделя. -1996.-С. 10-12.
43. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Банин В.В., Кузнецов C.JL, Строченовский А.Б., Кисляков В.А. Жировая дистрофия гепатоцитов при хроническом HCV-гепатите. //Росс. Журнал гастроэнтерол.,гепатол., коллопроктол — 2000.-№27.-С. 11.
44. Нурмухаметов Р. Новые перспективы лечения алкогольной болезни печени. //Консилиум медикум. 2000. - Том 2. - № 7.
45. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. //М., Медицина. 2000. - Том 1. - С. 408 - 409.
46. Подымова С.Д. Болезни печени. -Болезни печени. //М., Медицина, 1998. -704 С.
47. Секамова С. М., Серов В. В., Танащук Е. Л., Попова И. В., Юсов С. П. Электронно-микроскопическое исследование печени при хроническом вирусном гепатите С в сочетании с алкогольной болезнью печени. //Арх. пат. 1998. - Вып. 5. - С. 52-58.
48. Серов В. В., Лебедев С. П. Морфологическая диагностика заболеваний печени. //Под ред. В. В. Серова, К. Лапиша. М., 1989. - С. 111-140.
49. Тареев Е.М., Блюгер А.Ф. жировой гепатоз (генез, эволюция, клиника). //В кн: Успехи гепатологии. Рига. - 1966. - С. 199-217.
50. Танащук Е.Л. Хронические заболевания печени у больных, злоупотребляющих алкоголем и инфицированных вирусами гепатита. //Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1999.
51. Хазанов А.И., Васильев А.П., Родин Ю.А.и др. Исходы острого вирусного гепатита, цирроза печени и цирроза рака печени. //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1995.-Т.5.-С.10 -15.
52. Хазанов А.И. Клинические аспекты вирусных и алкогольных заболеваний печени //Росс. мед. вести 2000. - №1.- С 4 -11.
53. Хазанов А.И. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит. //Росс. Мед. вести. 2000. - № 3. - С. 38 - 41.
54. Шерлок LLL, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ.// Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М., Гэотар -Медицина. 1999. - 864 С.
55. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия — причина или следствие метаболического синдрома? //Русс. мед. журн. -2001. Т.9. - № 2.
56. Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Чернова Н.А., Карпов Ю.А. -Метаболический синдром: возможности применения метформина. //Росс.мед.журн.-2001. Т.9. - № 2.
57. Шулутко Б. И. Болезни печени и почек. — СПб., 1995.
58. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Применение тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии //Рус. мед. журн 2000. - №15. -16.- С.630 -632.
59. Alcoholic liver disease: morphological manifestations. Review by an international group. //Lancet. -1981.-N1.-P. 707 -711.
60. Abdelmaiek M., Ludwig J., Lindor K.D. Two cases from the spectrum of nonalcoholic stealohcpatitis. //J. Clin. Gaslroenlerol. 1995. - Vol. 20. - P. 127 - 130.
61. Acosta D., Wenzel D.G. Injury produced by free fatty acids to lysosomcs and mitochondria in cultured heart muscle and endothelial cells. //Atherosclerosis. -1974.-Vol. 20.-P. 417-426.
62. Andersen Т., Gluud С. Liver morphology in morbid obesity: a literature study. //Int. J. Obes. 1984. - N 8. - P. 97 - 106.
63. Angulo P., Jill C. Keach et al. Independent Predictors of Liver Fibrosis in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis. //Hepatology, December 1999. -Vol. 30 (6).-P. 1356-1362.
64. Annoni G. Metadoxine in Alcoholic Liver Diseases: Its Therapeutic Role. //Clin. Trials. J., Itoh S, Yougel T, Kawagoc K. Comparison between nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis. //Am. J. Gastroenterol. 1987. — Vol. 82. -P. 650-654.
65. Anthony R. S., Farquharson M. et al. Steatohepatitis. //J. clin. Pathol.- 1983. -Vol. 36.-P. 1302- 1308.
66. Arivazhagan P., Panneerselvam C. Effect of DL alpha -lipoic acid on tissue nucleic acid contents in aged rats. //Pharmacol. Res. - 2000. - Vol. 42 (3). - P. 223 - 226.
67. Bacon B.R., Farahvash M.J.ey C.G., Neuschwander-Tetri B.A. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical enity. //Gastroenterology. 1994. - Vol. 107.-P. 1103-1109.
68. Baldridge A.D., Perez-Atayde A.R., Graeme-Cook F., Higgins L., Lavine J.E. Idiopathic steatohepatitis in childhood: a multicenter retrospective study. //J. Pediatr. 1995. - Vol. 127. - P. 700 - 704.
69. Balasubramanyam A. Leptin and Energy Homeostasis: New Research, Important Questions. //60-th Scientific Session of the American Diabetes Association. — June 13.-2000.
70. Befrits R., Hedman M., Blomquist L. et al. Chronic hepatitis С in alcoholic patients: prevalence, genotypes, and correlation to liver disease. //Scand. J. Gasrtoenterol. 1995. - Vol. 30. - P. 1113 - 1118.
71. Berasain C., Betes M., Panizo A. et al. Pathological and virological findings in patients with persistent hypertransaminasaemia of unknown aetiology. //Gut. — 2000. Vol. 47(3). - P. 429 - 435.
72. Bellentano S.,Tiribelli С. Epidemiology of fatti liver in NACH and ACH //Falk Symposium Steatohepatitis. 2000. - P. 4.
73. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. //Ann Intern Med 2000. - Vol. 132. - P. 112 -117.
74. Blackard W.G., Nelson N.C. Portal and peripheral vein immunoreactive insulin concentrations before and after glucose infusion. //Diabetes. 1970. — Vol. 19. -P. 302-306.
75. Brunt E. Histilogical grading and stading or Nonalcoholic steatohepatitis //Falk Symposium Steatohepatitis. 2000 - P. 14 -15.
76. Cairns S.R., Kark A.E., Peters T.J. Raised hepatic free fatty acids in a patient with acute fatty liver after gastric surgery for morbid obesity. //J. Clin. Pathol. -1988.-Vol. 39.-P. 647-649.
77. Calabrese V., Bombaci G., Calderone A., Rizza V. Effects of metadoxine on cellular free fatty acid levels in ethanol treated rats. //Int. J. Tiss. Reac. — 1993. -Vol. 15.-P. 235-243.
78. Capron J.P., Delamarre J., Dupas J.L., Braillon A., Degott C., Quenum C. Fasting in obesity: another cause of liver injury with alcoholic hyaline? //Dig. Dis. Sci. 1982. - Vol. 27. - P. 265 - 268.
79. Carey J.B. Jr, Wilson I.D., Zaki F.G., Hanson R.F. The metabolism of bile acids with special reference to liver injury. // Medicine (Baltimore). -1966. Vol. 45. -P. 461 -470.
80. Cello J.P., Grendell J.H. The liver in systemic conditions. In: Zakim D., Boyer T.D., eds. Hepatology. A Textbook of Liver Disease. Philadelphia: WB Saunders; 1990.-P. 1428 1429.
81. Clain D.J., Lefkowitch J.H. Fatty liver disease in morbid obesity. //Gastroenterol. Clin. North. Am. 1987. - Vol.16. - P. 239 - 252.
82. Cromie S. L., Jenkins P. J., Bowden D. S. et al. Nonalcoholic steatohepatitis. //Hepathology. 1996. - Vol. 25, N 6. - P. 821-826.
83. Czaja A.J. Recurrence of nonalcoholic steatohepatitis after liver transplantation. //Liver Transpl. Surg. -1997. N 3. - P. 185 - 186.
84. De Fronzo RA. Insulin resistance and hyperinsulinemia: the link between NIDDM, CAD, hypertension and dislipidemia. In: New horizons in diabetes mellitus and cardiovascular disease. USA. 1998. - P. 11 - 25.
85. Denk H. Alcohol Related Diseases in Gastroenterology //Eds L. M. Seitz, B. Kommerrell. — Berlin. 1985.
86. Desmet V. J., Gerber M., Hoofnagle J. H. et al. Nonalcoholic steatosis. //Hepatology. 1994. - Vol. 19. - N 6. - P. 1513-1520.
87. Di Bisceglie A.M., Goodman Z.D., Ishak K.G et al. — Long-term clinical and histopathologial follow-up of clinical post-transfusion hepatitis. //Hepatology. -1991.-N. 14.-P. 969.
88. Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.G. Alcohollike disease in nonalcoholics. A clinikal and histologic comparison with alcohol-induced liver injury. //Gastroenterology. 1988. - Vol. 95. - P. 1056 - 1062.
89. Donaldson P., Doherty D., Underhill J. et al. The molecular genetics of autoimmune liver disease. //Hepatology. - 1994. - N. 20. - P. 225.
90. Drenick E.J., Simmons F., Murphy J.F. Effect on hepatic morphology of treatment of obesity by fasting, reducing diets and small-bowel bypass. //N. Engl. J. Med. 1970. - Vol. 282. - P. 829 - 834.
91. Eriksson S., Eriksson K.F., Bondesson L. Nonalcoholic stcatohcpatitis in obesity: a reversible condition. //Ada. Mod. Scand. — 1986. Vol. 220. — P. 83 -88.
92. Esterbauer H., Schaur R.J., Zollner H. Chemistry and biochemistry of 4-hydroxynonenal, malonaldchydc and related aldehydes. //Free Radic. Biol. Med.1991. —Vol. 11.-P. 81 128.
93. Falchuk K.R., Fiske S.C., Haggitt R.C., Federman M., Trey C. Pericentral hepatic fibrosis and intracellular hyalin in diabetes mellitus. //Gastroenterology.- 1980. Vol. 78. - P. 535 - 541.
94. Felicioli R., Sarachi I., Flagiello M., Bartoli C. Effects of pyridoxine carboxilate on hepatic and cerebral ATP levels in ethanol treated rats. /Яnt. J. Clin. Pharmol. Ther. Toxicol. 1980. - N. 6. - P. 277 - 280.
95. Fletcher L.M., Kwoh-Gain I., Powell E.E., Powell L.W., Halliday J.W. Markers of chronic alcohol ingestion in patients with nonalcoholic steatohepatitis: an aid to diagnosis. //Hepatology. 1991. - Vol. - 13. - P. 455 - 459.
96. French S. W. //Hepatic and Chron. Liver Dis. — 1996. Vol. 16. - N. 2. - P. 289 - 306.
97. Friedman S.L. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. The cellular basis of hepatic fibrosis. Mechanisms and treatment strategies. //N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. - 328. -P.1828 - 1835.
98. Fromenty В., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosis and steatohepatitis: role of mitochondrial dysfumction and lipid peroxidation. //Hepatology. 1997. - Vol. 26., suppl. 1. - P. 13 - 22.
99. Galambos JT. Natural history of alcoholic hepatitis. 3. Histological changes. //Gastroenterology. 1972. - Vol. 63. - P. 1026 - 1035.
100. Gerber M.A., Popper H. Relation between central canals and portal tracts in alcoholic hepatitis. A contribution to the pathogenesis of cirrhosis in alcoholics. //Hum. Pathol. 1972. - Vol. 3. - P. 199 - 207.
101. Grimm I.S., Schindler W., Haluszka O. Slealohcpatitis and ratal hepatic failure after hiliopancrctUic diversion. //Am. J. Gastroenterol. 1992. - Vol. 87. - P. 775 - 779.
102. Haines N.W., Baker A.L., Boyer J.L., Glagov S., Schneir H., Jaspnn J., et al. Prognostic indicators of hepatic injury following jejunoileal bypass performed for refractory obesity: a prospective study. //Hepalology. 1981. - Vol. 1. - P. 161 - 167.
103. O.Hamilton D.L., Vest Т.К., Brown B.S., Shah A.N., Menguy R.B., Chey W.Y. Liver injury with alcoholic like hyalin after gastroplasty for morbid obesity. //Gastroenterology. 1983. - Vol. 85. - P. 722 - 726.
104. Henry R.R., Wallace P., Olefcky J.M. Effects of weight loss on mechanisms of hyperglycemia in obese non-insulin-dependent diabetes. //Diabetes. 1986. -Vol. 35.-P. 990-998.
105. Hourigan L.F., Graeme A. Macdonald, David Purdie et al. Fibrosis in Chronic Hepatitis С Correlates Significantly With Body Mass Index and Steatosis. //Hepatology. 1999. - Vol. 29 (4). - P. 1215 - 1219.
106. Itoh S., Matsuo S., Ichinoe A., Yamaba Y., Miyazawa M. Nonalcoholic steatohcpatitis and cirrhosis with Mallory's hyalin with ultrastructural study of one case. //Dig. Dis. Sci. 1982. - Vol. - 27. - P. 341 - 346.
107. Izumi N., Sato C., Hasumura Y., Takeuchi J. //Clin. exp. Immunol. 1985. -Vol. 61.-P. 585-592.
108. Jalley C. S., Abril E. R., Olson G. B. et al. //Cells of the Hepatic Sinusoid. — 1993.-Vol. 4.-P. 417-420.
109. James O. Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH). //Out. 2000. - Vol. 32. suppl. l.-P. A18-A19.
110. Jauhonen P., Baraona E. et al. //Alcohol, clin. exp. Res. 1982. - Vol. 6. - P. 350-357.
111. Kimura H., Kako M., Yo K., Oda T. Alcoholic hyalins (Mallory bodies) in a case of Weber-Christian disease: electron microscopic observations of liver involvement. //Gasirocntcrology. 1980. - Vol. - 78. - P. 807 - 812.
112. Keeffe E.B., Adcsman P.W., Stenzcl P., Palmer R.M. Stcalosis and cirrhosis in an obese diabetic. Resolution of tally liver by fasting. Dig. Dis. Sci. 1987. -Vol.-32.-P. 441 -445.
113. Koff R.S., Dienstag J.L. Extrahepatic manifestations of hepatitis С and the associacion with alcoholic liver disease. //Semin. Li v. Dis. 1995. - 15. - P. 101 - 109.
114. Krotkiewski M., Bjomtorp P. Impact of obesity on metabolism in men and women. //J.Clin.Invest. 1983. - Vol. 72. - P. 1150 - 1162.
115. Kurose I., Higuchi H., Miura S. et al. Oxidative stress-mediated apoptosis of hepatocytes exposed to acute ethanol intoxication. //Hepatology. 1997. - Vol. 25.-P. 368-378.
116. Laurin J., Lindor K.D, Crippin J.S. et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcohol- induced steatohepatitis: a pilot study. //Hepatology. 1996. - Vol. - 23. - P. 1464 - 1467.
117. Laurin J., Lindor K.D., Crippin J.S., Gossard A., Gores G.J., Ludwig J., et al. Ursodeoxycholic acid or clofibratc in the treatment of non-alcohol-inducedsteatohepatitis: a pilot study. //Hepatology. 1996. - Vol. - 23. - P. 1464 -1467.
118. Leevy С. M., Sherlock S., Tygstrup N., Zetlerman P. Diseases of the Liver and Biliary Tract. — New York. 1994.
119. Lieber C.S. Metabolism of alcohol. //Clin. Liv. Dis. 1998. -N. 2. - suppl. 4. -P. 673 - 702.
120. Lieber C.S. Beneficial effects of polyenylphosphatide choline (PPC) in alcoholic and non alcoholic liver injury //Falk Symposium Steatohepatitis. -2000.-P. 85-86.
121. Lieber C.S. Alcohol and the liver: new insights in patogenesus result in better treatment //Gut.-2000.-Vol.32. suppll.-P. A17.
122. Lieber C.S., Leo M.A., Aleynik M.K.et al. Polyenylphosphatidecholine: Decreases alcohol induced oxidative stress in the baboon //Alcohol. Clin. Exp. Res.-1997. Vol. 21.-P. 375 - 379.
123. Linnen J., Wages J. Jr., Zhang-Keck Z.Y., Fry K.E., Krawczynski K.Z., Alter H., et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusion-transmissible agent. //Science. 1996. - Vol. - 271. - P. 505 - 508.
124. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients. //Hum. Pathol. -1989.-Vol. 20.-P. 594-598.
125. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: tightening the morphological screws on a hepatic rambler. //Hepatology. 1995. - Vol. 21. - P. 1742 - 1743.
126. Lee S.P. Increased hepatic fibrogenesis in the cholesterol-fed mouse. //Clin. Sci.- 1981.-Vol. 61.-P. 253-256.
127. Lee S.S., Ho K.J. Cholesterol fatty liver. Morphological changes in the course of its Development in rabbits. //Arch. Pathol. 1975. - Vol. 99. - P. 301 - 306.
128. Lombardi B. Considerations on the pathogenesis of fatty liver. //Lab. Invest. -1966.-N15(1 Ptl).-P. 1-20.
129. Lonardo A, Adinolfi LE, Loria P, Carulli N, Ruggiero G, Day CP. Steatosis and hepatitis С virus: Mechanisms and significance for hepatic and extrahepatic disease. // Gastroenterology. -2004 Feb. Vol. 126(2). - P. 586-597.
130. Ludwig J. Steatosis.// J. Amer. J. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 89, N 8. P. 177-181.
131. Ludwig J.The pathology und classification NACH. //Falk Symposium Steatohepatitis. 2000. - P. 12 -13.
132. Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., Oh B.J. Nonalcoholic steaiohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. //Mayo Clin. Proc. -1980. Vol. 55. - P. 4434 - 4438.
133. Lumeng L. New diagnostic markers of alcohol abuse. //Hepatology. -1986. N 6.-P. 742-745.
134. MacSween R.N., Burt A.D. Histologic spectrum of alcoholic liver disease. //Semin. Liver Dis. 1986. - Vol. 6. - P. 221 - 232.
135. Mancinella D.A., Via Tito Omboni. Sreatosi e fibrosi: prima tappa del danno epatico indotto dall'alusso cronico di alcool. //Epatologia. 1990. - Vol. 36. -FASC. 3. - P. 81 96.
136. Marbet U.A., Bianchi L., Meury U., Stalder G.A. Long-term histological evaluation of the natural history and prognostic factors of alcoholic liver disease. //J. Hepatol. 1987. Vol. 4. - P. 364 - 372.
137. Marubbio A.T. , Buchwald H., Schwartz M.Z., Varco R. Hepatic lesions of pericellular fibrosis in morbid obesity, and after jejunoileal bypass. //Am.J. Clin. Pathol. 1976. - Vol. 66. - P. 684 - 691.
138. Martin D. W., Farrell G.C. et al. Hepatic Cytochrome P450 2E1 Is Increased in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis. //Hepatology. 1998. - Vol. 27. -P. 1128- 1133.
139. Mato J.jCamara J.,Fernandez de Paz J.et al.Sadenosylmethionine in alcoholic liver cirrosis: a randomized plazebo controlled, doubling multicenter clinical trial //Hepatology.-1999.-Vol.30.- P. 1081 -1089.
140. Matsuda Y., Takase S., Takada A. et al. Nonalcoholic Steatohepatitis. //Alcohol. — 1985. Vol. 2. - P. 303 - 308.
141. Mavrelis P.G., Ammon H.V., Gleysteen J.J., Komorowski R.A., Charaf U.K. Hepatic free fatty acids in alcoholic liver disease and morbid obesity. //Hepalology. 1983. - N 3. - P. 226 - 231.
142. McGarry J.D., Foster D.W. Regulation of hepatic fatty acid oxidation and ketone body production. //Amer. Rev. Biochem. 1980. - Vol. 49. - P. 395 -420.
143. McGill D.B., Humpherys S.R., Baggentoss A.H., Dickson E.R. Cirrhosis and death after jejunoileal shunt. //Gaslroenterology. -1972. Vol. 63. - P. 872 -877.
144. Mc Farland R.J., Gazet J.C., Pilkington T.R. A 13-ycar review ofjejunoileal bypass. //Br. J. Surg. 1985. - Vol. 72 . - P. 81 - 87.
145. Mendelhall C.L., Seeff L., Diehl A.M. et al. Autoantibodies to hepatitis В virus and hepatitis С virus in alcoholic hepatitis and cirrhosis: their prevalence. //Hepatology. 1991. - Vol. 14. - P. 581 - 589.
146. Moran J.R., Ghishan F.K., Halter S.A., Greene H.L. Steatohepatitis in obese children: a cause of chronic liver dysfunction. //Am. J. Gaslroenterol. —1983. — Vol. 78.-P. 374-377.
147. Moorhouse J.A., Steinberg J., Rosen N.J. Sex difference in serum free fatty acid levels in diabetic subjects. //J. Clin. Endocrinol. -1963. Vol. 23. - P. 1080-1089.
148. Moxley R.T., Pozetsky Т., Lockwood D.H. Protein nutrition and liver disease after jejunoileal bypass for morbid obesity. //N. Engl. J. Med. -1974. Vol. 290.-P. 921 -926.
149. Nalpas В., Vassault A., Le Guillou A., Lesgourges F.N., Lacour В., et al. Serum activity of mitochondrial aspartate aminotransferase: a sensitive marker of alcoholism with or without alcoholic hepatitis. Hepatology. 1984;4:893-6.
150. Nalpas B, Vassault A, Charpin S, Lacour B, Berthelot P. Serum mitochondrial aspartate aminotransferase as a marker of chronic alcoholism: diagnostic value and interpretation in a liver unit. Hepatology. 1986,6:608-14.
151. Nasrallah SM, Wills CE Jr, Galambos JT. Hepatic morphology in obesity. Dig Dis Sci. 1981:26:325-7.
152. Nazim M, Stamp G, Hodgson HJ. Non-alcoholic steatohepatitis associated with small intestinal diverticulosis and bacterial overgrowth. //Hepatogastroenterology. -1989. Vol. 36. - P. 349 -351.
153. Neuschwander-Tetri В A, Roll FJ. Chcmotactic activity for human PMN generated during cthanol metabolism by rat hepatocytcs: role of glutathione and glutathione peroxidase. //Biochem. Biophys. Res. Commun. 1990. - Vol. 167. -P.1170- 1176.
154. Nishiguchi S., Kuroki Т., Jabusako T. et al. Detection of hepatitis С virus antibodies and hepatitis С virus RNA in patients with alcoholic liver disease. //Hepatology/- 1991. Vol. - 14.-P. 985 - 989.
155. Nonomura A, Mizukami Y, Unoura M, Kobayashi K, Takeda Y, Takeda R. Clinicopathologic study or alcohol-like liver disease in non-alcoholics; nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis. //Gaslroenterol. Jpn. 1992. N - 27. - P. 521 - 528.
156. Oshita M., Hayashi N., Kashahara A. et al. Increased serum hepatitis С virus RNA levels among alcoholic patients with chronic hepatitis C. //Hepatology. -1994.-Vol. 20.-P. 1115-1120.
157. Ostapowicz G., Watson K.J.R., Locarnini S.A., Desmond P.V. Роль алкоголя в прогрессировали заболеваний печени, вызванных инфекцией вируса гепатита С. //Hepatology. - 1998. - № 27. - Р. 1730 - 1735.
158. Panteghini M, Malchiodi A, Calarco M, Bonora R. Clinical and diagnostic significance of aspartate aminotransferase isoenzymes in sera of patients with liver diseases. //J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1984. - Vol. 22. - P. 153 - 158.
159. Pares A., Barrela J.M., Caballeria J. et al. Hepatitis virus antibodies in chronic alcoholic patients: associations with severity of liver injury. //Hepatology. -1990. N. 12. — P. 1295- 1299.
160. Partin JS, Partin JC, Schubert WK, McAdams AJ. Liver ultrastructure in abetalipoproteinemia: evolution of micronodular cirrhosis. //Gastroenterology. — 1974.-Vol. 67.-P. 107-118.
161. Patel Т., Gores G. J. Steatosis in human population. // Hepatology. — 1995. — Vol. 21.-N6.-P. 1725-1739.
162. Paul Angulo, Jill C. Keach et al. Independent Predictors of Liver Fibrosis in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis. //Hepatology. December 1999. -Vol.-30 (6).-P. 1356-1362.
163. Pinto HC, Baptista A, Caniilo ME, Valente A, Saragoca A, de Moura MC. Nonalcoholic sicatohcpatilis. Clinicopalhological comparison with alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients. //Dig. Dis. Sci. 1996. - Vol. 41.-P. 172- 179.
164. Pellegrini-Giampietro D.E., Moroni F., Pistelli A. Pyrrolidone carboxlic acid in acute and chronic alcoholism. //Preclinical and clinical studies. Progr. Med. -1989.-80.-P. 160- 164.
165. Pessayre D, Bichara M, Degott C, Potet F, Benhamou JP, Feldmann G. Perhexilene maleatc-induced cirrhosis. //Gastroenterology. 1979. - Vol. 76. -P. 170- 177.
166. Poupon RE, Schellenberg F, Nalpas B, Weill J. Assessment of the transferrin index in screening heavy drinkers from a general practice. //Alcohol. Clin. Exp. Res. 1989. - Vol. 13. - P. 549 - 453.
167. Powell E.E., Cooksley W.G., Hanson R., Searle J., Halliday J.W, Powell L.W. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years. //Hepatology. 1990. - Vol. 11. - P. 74-80.
168. Powell EE, Searle J, Mortimer R. Steatohepatitis associated wilh limb lipodystrophy. //Gastroenterology. 1989. - Vol. 97. - P. 1022 - 1044.
169. Pratt DS, Knox ТА. Erban J. Tamoxifen-induced Steatohepatitis Letter. //Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 236.
170. Propst A, Propst T, Judmaier G, Vogel W. Prognosis in nonalcoholic steatohepatitis Letter. //Gastroenterology. -1995. -Vol. 108.- P. 1607.
171. Reaven G. M. Insulin resistance and risk factors for coronary heart disease. //Clin. Endocrinol. Metabol. 1993. - N. 7. - P. 1063—1078.
172. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. //Diabetes. 1998. -Vol. 37.-P. 1595-1607.
173. Relf S., Tano M., Oliverio R., Young C., Rossi T. Total Parenteral Nutrition -Induced Steatosis Reversal by Parenteral Lipid Infusion. //Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1991. Vol. 15. - P. 102 - 104.
174. Rogers DW, Lee CH, Pound DC, Kumar S, Cummings OW, Lumeng L. Hepatitis С virus docs not cause nonalcoholic stcatohcpatilis. //Dig. Dis. Sci. -1992. Vol. 37. - P. 1644 - 1647.
175. Rosental P, Biava C, Spencer H, Zimmerman HJ. Liver morphology and function tests in obesity and during total starvation. //Am. J. Dig. Dis. 1967. -N. 12.-P. 198-208.
176. Sata M., Fukuizumi K., Uchimura J. et al. Hepatitis С virus infection in patients with clinically diagnosed alcoholic liver diseases. //J. Viral Hepatol. 1996. -N.3.-P. 143- 148.
177. Sato H., Takase S., Takada A. Biomedical and Social Aspects of Alcohol and Alcoholism / Eds K. Kuriyama, A. Takada, H. Ishii. Amsterdam, 1988. — P. 729 - 732.
178. Savas MC, Koruk M, Pirim I, Yilmaz О, Karakok M, Taysi S, Yilmaz A. Serum ubiquitin levels in patients with nonalcoholic steatohepatitis. // Hepatogastroenterology. 2003 May-Jun. - Vol. 50(51). - P.738 - 741.
179. Schaffner F, Thaler H. Nonalcoholic fatty liver disease. //Prog. Liver Dis. -1986. -N. S7- P. 283 298.
180. Schiff E.R. Hepatitis С and alcohol. //Hepatology. 1997. - Vol. 26. - Suppl. 1. -P. 39-42.
181. Schellenberg F, Weill J. Scrum desialotransfcrrin in the detection of alcohol abuse. //Alcohol Alcohol. 1987. - Vol. 22(Suppl 1). - P. 624 - 629.
182. Scott D.A., Gholson C.F., Netchvolodoff C.V., Ray M., Gonzales E., Bacon B.R. Incidental Micro vesicular Steatosis Due to Valproic Acid Anticonvulsant Therapy. //Hepatology. - 1991. - Vol. 21. - N. 6.
183. Sheth S.G., Gordon F.D., Chopra S. Nonalcoholic steatohepatitis. //Ann. Of Internal Med. - 1997. - Vol. 126. - P. 137 - 145.
184. Sherr HP, Nair PP, White JJ, Banwell JG, Lockwood DH. Bile acid metabolism and hepatic disease following small bowel bypass for obesity. //Am. J. Clin. Nutr. 1974. - Vol. 27. - P. 1369 - 1379.
185. Seidell J.C., Flegal K.M. Assesing obesity: classification and epidemiology. //Br. Med. Bull. 1997. Vol. 53. - P. 238 - 252.
186. Seki K, Minami Y, Nishikawa M, Kawata S, Miyoshi S, Imai Y, et al. "Nonalcoholic Steatohepatitis" induced by massive doses of synthetic eslrogen. //Gastroenterol. Jpn. 1983. - Vol. 18. - P. 197 - 203.
187. Stibler H, Borg S. Carbohydrate composition of serum transferrin in alcoholic patients. //Alcohol. Clin. Exp. Res. 1986. -N. 10. - P. 61 - 64.
188. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia C. Jezzoni et al. Cryptogenic Cirrhosis: Clinical Characterization and Risk Factors for Underlying Disease. //Hepatology. March 1999. - Vol. 29(3).-P. 664-669.
189. Storey E., Anderson G.J., Mack U., Powell L.W., Halliday J.W. Desialylated transferrin as a serological marker of chronic excessive alcohol ingestion. //Lancet. 1987. -N. 1. -P. 1292 - 1294.
190. Takada A., Galambos J. T. Steatohepatitis. // Gastroenterol. Jpn. — 1990. -Vol. 25, Suppl. P. 1 - 53.
191. Takase S., Takada N., Enomoto N. et al. Alcoholic Disease. //Hepatology. -1991.-Vol.13.-P. 876-881.
192. Takase S., Takada N., Sawada M. et al. Alcoholic Disease. //Alcohol. Alcoholism. 1993. - Vol. 28, Suppl. IA. - P. 77 - 84.
193. Teli M.R., Day C.P., Burt A.D., Bennet M.K., James O.F.W. Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. //Lancet. 1995. -Vol. 346.-P. 987-990.
194. Van Ness M.M., Diehl A.M. Is liver biopsy useful in the evaluation of patients with chronically elevated liver enzymes? //Ann. Intern. Med. 1989. - Vol. 111.-P. 473-478.
195. Vyberg M., Ravn V., Andersen B. Patterns of progression in liver injury following jejunoileal bypass for morbid obesity. //Liver. 1987. - N. 7. - P. 271 -275.
196. Wanless I.R., Bargman J.M., Oreopoulos D., Vas S.I. Subcapsular steatonecrosis in response to peritoneal insulin delivery: a clue to the pathogenesis of steatonecrosis in obesity. //Mod. Pathol. -1989. N 2. - P. 69 -74.
197. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatids (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors. //Hepatology. -1990. Vol. 12. - P. 1106-1110.
198. Weltman Martin D., Farrell G.C. et al. Hepatic Cytochrome P450 2E1 Is Increased in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis.//Hepatology, January 1998.-Vol. 27.-P. 1128-33.
199. Willey L.E., McCarthy M., Breidi L. Et al.- Влияние алкоголя на гистологическое и клиническое прогрессирование инфекции гепатита С. -//Hepatology. 1998. - № 28. - Р. 805 - 809.
200. Worner Т.М., Lieber C.S. Perivenular fibrosis as precursor lesion of cirrhosis. //JAMA.-1985.-Vol. 254.-P. 627-630.
201. Xu A, Wang Y, Keshaw H, Xu LY, Lam KS, Cooper GJ The fat-derived hormone adiponectin alleviates alcoholic and nonalcoholic fatty liver diseases in mice. //J. Clin. Invest. 2003 Jul. - Vol. 112(1). - P. 91-100.
202. Younossi Z.M., Gramlich Т., Bacon B.R. et al. Hepatic Iron and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. //Hepatology. 1999. - Vol. 30 (4). - P. 847 - 850.
203. Yan S.Q., Lin H.Z., Hwang J.W. et al. Hepatic hyperplasia in noncirrhotic fatty livers: Is obesity-related hepatic steatosis a premalig nant condition? //Cancer Resarch 61 (13) 2001, 5016-5023.