Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности ультразвуковой денситометрии в клинической оценке течения цирроза печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности ультразвуковой денситометрии в клинической оценке течения цирроза печени
На правах рукописи
МОИСЕЕВ Давид Ованесович
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00.05 - Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Са нкт-Петербург 2008 год
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии
Научные руководители:
- доктор медицинских наук, профессор Борсуков Алексей Васильевич;
- кандидат медицинских наук Буеверов Алексей Олегович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович;
доктор медицинских наук, профессор Бонитенко Юрий Юрьевич.
Ведущая организация — ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».
Защита диссертации состоится «г 25 > июня 2008 года в « 14 30 » часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Автореферат разослан « 22 » мая 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Ишенко Борис Ионович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
А ктуальность темы Остеопороз - это наиболее частое метаболическое заболевание скелета человека, которое характеризуется умечьшением костной массы на единицу объема кости без изменения соотношения ее минеральных и ор!анических компонентов, сопровождающееся микроархитектурными нар\ шениячи костной ткани, приводящими к повышению чомкости костей и риску переломов [Рейнберг CA, Гедеванешвили ГМ, Муравьев ЮВ, 1964, Рассохин Б Н , 1992, Consensus development conference, 1993, Рожинская JI Я , Дзеранова JIК, Марова Е И 2001, Лазебник Л Б , Маличенко С Б , 2003]
Во всем мире насчитывается оюло 200 млн человек, страдающих остеопорозом [Calcams А, Schlachter М, Reilly С, 1994, Рожинская Л Я 1998] По данным ряда авторов в во¡расте 50 лет системный остеопороз наблюдается у 40% женщин и 13% мужчин [Rjggs В L , Wahner Н W , Dunn WLet al., 1982, Melton LJ, 1995, Михайлов ЕЕ, 2003, Чечурин РЕ, Аметов А С , 2004]
Полиэтиологичность, полиморфизм клинической картины, отсутствие диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапа?, затрудняют борьбу с остеопорозом, который приводит к значительным материальным затратам прп лечении таких больных и ранней инвалидиззции их в работоспособном возрасте
В экономически блаюполучных европейских сгранах около 20% ортопедических коек занято больными с переломами шейки бедра, являющимися осложнением остеопороза [Wahner Н W, Dunn W L , Riggs В L , 1983, Соорег С , Campion G , Melton L , 1992, Calcams А , Schlachter M , Reilh С , 1994, Дамбахер М А, Шахт Е 1996, Лепарский Е А, Смирнов А В , Мылов НМ, 1996, Беневоленская ЛИ, 1998, Kleerekoper М , Nelson D , 2002] Этими авторами отмечалась важность ранней диагностики системного остеопороза для проведения корригирующих мероприятий на ранних этапах заболевания, что являетсч наиболее благоприятным фактором для профилактики осложнений остеопороза (переломов)
В связи с возрастающим числом лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на состояние костной ткани (в первую очередь глюкокортиковдов, иммунодепрессантов, алюминий содержащих антацидов и др), увеличением числа лиц с вредными привычками, необходимо создавать службы инструментальной диагностики для раннего выявления остеопороза [Reid DM, 1997, Fransis R M , Sutcliffe А M , Scane А С, 2001, Thomson А , Simmoski Р , Fried М , 2007]
Известны две основные методики рентгенологическая абсорбциометрия и ультразвуковая денситометрия, которые могут быть использованы для изучения состояния костной ткани у широкого спектра больных, а также решения вопросов о целесообразности назначения лекарственных веществ и своевременном назначении комплексного лечения для профилактики развития системного остеопороза Методика
з
рентгенологической абсорбциометрии уже достаточно отражена в современной научной литературе [Cheng S , Suommen H, Sakan-Rantala R, 1997, Fattovich G , Giustma G, Degos F , 1999, Родионова С С , Морозов А К, Лягинский А В , Варецкая-Чивилихина H Б , 2006], в то время как данные по ультразвуковой денситометрии крайне разрозненны и не оценены в рамках единой службы в лечебно-профилактическом учреждении Кроме того, не отработана методология оптимального применения данной методики у амбула горного контингента пациентов Все это обосновывает необходимость настоящего исследования Также актуальность данной работы определили необходимость усовершенствования своевременной лечебно-диагностической помощи пациентам с системным остеопорозом на амбулаторном приеме и, с другой стороны, малое количество в отечественной литературе обобщенных данных о частоте и выраженности поражения системным остеопорозом больных в многопрофильных поликлиниках
В тоже время цирроз печени по своей социально-экономической и медицинской значимости занимает одно из ведущих мест в патологии человека, характеризуясь глобальным распространением и неуклонной тенденцией к росту заболеваемости Среди причин смертности от болезней органов пищеварения цирроз печени так же занимает одно из лидирующих мест В мире ежегодно умирают 40 млн человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развившейся на фоне носительства вируса гепатита В В России отмечается опережающее увеличение заболеваемости циррозом печени [Duchmi А, Viernes M, Nyberg L, 2000, Чесноков E В, Кашуба Э А, 2000, Окороков А H, 2001, Садикова H Б , 2002, Ивашкин В Т, 2005]
Однако до настоящего времени не решен вопрос оценки прогнозирования течения и исхода цирроза печени в зависимости от состояния костной ткани В отечественной литературе представлены немногочисленные сведения о прогностической роли остепени и остеопороза при циррозе печени В неполной мере отражены вопросы, связанные с изучением факторов, влияющих на течение и исходы остеодеструктивных процессов при хронических заболеваниях печени [Kanis J А , Melton L J , 1996, Arroyo V, Gines P., Gerbes A, 2001, Ивашкин ВТ, Буеверов AO, 2005, Северов M В , Камалов Ю Р , Абдурахманов Д Т., 2007]
Учитывая выше изложенное, определены цель работы и задачи исследования
Цель работы
Оптимизировать диагностический алгоритм у больных циррозом печени дня раннего выявления остеопороза и остеопении с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии
Задачи
1 Разработать методику ультразвуковой денситометрии у больных циррозом печени, оценить информативность различных локализаций исследования по наиболее раннему выявлению остеопороза и остеопении
2 Оценить результаты ультразвуковой денситометрии у больных циррозом печени и определить периоды оптимальной кратности ее применения
3 Оценить результаты рентгенологической абсорбциометрии у больных циррозом печени и определить периоды оптимальной кратности его применения
4 Оценить корреляционную зависимость данных ультразвуковой денситометрии и данных рентгенологической абсорбциометрии
5 Оценить значимость результатов ультразвуковой денситометрии для прогноза клинического течения цирроза печени
Основные положения выносимые на защиту
1 Степень увеличения остеопении и остеопороза у больных циррозом печени является ранним критерием осложненного клинического течения основного заболевания
2 В диагностический алгоритм пациентов с циррозом печени оптимально включать комбинацию рентгеновской абсорбциометрии (начальный этап) и ультразвуковой денситометрии (мониторинг)
Научная новизна
Оценено клиническое значение метода ультразвуковой денситометрии различных локализаций (пяточной и лучевой костей) в раннем выявлении остеопороза и остеопении у больных с циррозом печени
Выявлены корреляционные связи полученных данных при ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциомегрии у больных циррозом печени
Разработаны критерии оптимизации диагностического алгоритма с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии у данной категории больных
Оценены корреляционные связи системы показателей Чайльд-Пью, данных пункционной биопсии и результатов денситометрии для прогноза клинического течения цирроза печени
Практическая значимость
Предложена методика УЗ-денситометрии у больных с циррозом печени Разработан диагностический алгоритм с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии для более раннего выявления остеопороза и остеопении у пациентов с циррозом печени Выделены информативные временные периоды в течение цирроза
для мониторирования процесса развития остео пороза и остеопении по Т-критерию Созданы практические рекомендации по оценке прогностической значимости денситометрии в клиническом течении заболевания
Внедрение результатов исследовании в практику
Результаты работы апробированы и внедрены во всех клинических отделениях Медицинского лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г Смоленска, в клинических отделениях Жуковского психоневрологического интерната с обособленным специальным отделением г Смоленска Личный вклад 100%
Апробация результатов диссертации
Материалы работы доложены на заседании Научно-практической конференции «Остеопороз диагностика, лечение и профилактика в современной клинике» (Смоленск, 2005 г ), 34, 35,36 конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2006, 2007, 2008 гг), 12 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006 г), Научно-практической конференции «Остеопороз современные тенденции в диагностике и лечении» (Смоленск, 2007 г), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики в клинической практике» (Смоленск, 2007 г )
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (статей - 5, тезисов - 6), из них в центральной печати - 8, в местной печати - 3, разработаны и утверждены ЦМС СГМА для пос тедипломного образования 2 методических рекомендаций (протокол №8 от 31 05 07, протокол №4 от 21 03 08), получена приоритетная справка на и ¡обретение №2007136337 от 10 10 07
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения
Работа проиллюстрирована 43 рисунками и документирована 26 таблицами Библиографический указатель содержит 345 источников литературы (54 работы отечественных и 309 работ зарубежных авторов)
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
С 2005 по 2008 гг на базе МЛПУ «Городская больница №1» г Смоленска и «Жуковского психоневро тогического интерната с обособленным отделением» г Смоленска, комплексно обследовано 115 больных циррозом печени (63 мужчины и 52 женщины в возрасте 21-56 лет) Контрольная группа составляла 223 пациента с инои патологией желудочно-кишечного тракта (табл 1)
Таблица 1 Распределение больных по Еозрасту и поту
Группы пациентов Число наблюдений Пол Средний возраст, лет
Муж абс (%) Жен абс (%)
Группа с компенсированным циррозом печени (А) 45 22 (19,1%) 23 (20%) 51 ±1,7
Группа с субкомпенсированным циррозом печени (В) 38 20 (17,4%) 18 (15,7%) 51 ± 1,1
Группа с декомпенсированным циррозом печени (С) 32 22 (19,1%) 10 (8,7%) 52 ±2,3
Контрольная группа (др патология ЖКТ) 223 105 (47%) 118 (53%) 50 ±2,1
Всего 338 168 170 51 ± 1,2
У 28 пациентов прироца цирроза вирусная, у 49 — алкогольная, у 3 больных - первичный билигрный цирроз, у 35 пациентов цирроз смешанной природы
По тяжести состояния пациенты распределены класс А по Чайльд-Пью - 45 (39%) больных, класс В - 38 (33%), класс С - 32 (28%) человека (таблица 2).
Таблица 2 Распределение больных циррозом печени в зависимости от класса по Чайльд-Пью___
Класс по Чайлд Пью Число наблюдений Пол
Абс % Муж Жен
Компенсированный (А) 45 39 22 23
Субкомпенсированный (В) 38 33 20 18
Декомпенсированный (С) 32 28 22 10
Всего 115 100 64 51
Ультразвуковая денситометрия (УЗ-денситометрия) проводилась на аппарате ОСТЕОДИН НПО «Биосс» по усовершенствованной методике, сущность которой заключается в том, что исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилось в стандартной позиции и 4 дополнительных (Рис 1) исследуемую конечность пациента устанавливали так, чтобы фрагмент конечности с требуемым участком кости 1 находился между ультразвуковыми датчиками 2 и 3 Включали прибор ультразвуковой одноточечной денситометрии и проводили исследование в стандартной позиции Затем конечность пациента поворачивали на угол 25-30 градусов против часовой стрелки и проводили исследование Возвращали конечность пациента в исходное положение и поворачивали на угол 25-30 градусов по часовой стрелке и проводили исследование Дальше возвращали конечность в исходное положение и сдвигали по длиннику вперед на 10 мм и проводили исследование по плоскости Возвращали конечность пациента в исходное положение и сдвигали по длиннику назад на 10 мм и проводили исследование по плоскости Полученные пять результатов суммировали и вычисляли среднее значение, отражающее оценку свойств костного фрагмента в виде цилиндра диаметром 20 мм, Которое достоверно отражает суммарную оценку всего объема костной ткани Вышеуказанный способ ультразвуковой одноточечной денситометрии пяточной кости, костей предплечья и фаланг кисти обоснован законами геометрии об изучении требуемого объема пространства вдоль оптимального количества плоскостей исследования На усовершенствованную методику ультразвуковой одноточечной денситометрии получена приоритетная справка №2007136337 от 10 оьтября 2007г о регистрации изобретения в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
I I I u—
I _ _ J
a
i
/
a:
/
6
в
oZ
/
ZO —n oz
r
Д
Рис.1 Усовершенствованная методика проведения дистальной ультразвуковой денситометрии (Приоритетная справка на изобретение №2007136337 1 от 10 10 07)
Примечание а - в стандартной позиции, б - при повороте конечности на 2530 градусов против часовой стрелки, в - при повороте конечности на 25-30 градусов по часовой стрелке, г - при сдвиге конечности по длиннику вперед на 10мм, д - при сдвиге конечности по длиннику назад на 10мм
Дистальная рентгеновская абсорбциометрия проводилась на аппарате OSTEOMETR DTX - 200 Дания
Выбор дистальной денситометрии нами был патоморфологически обоснован на результатах гистоструктуры костей скелета человека Быстро растущее, в последнее время, число научных исследований показывает, что пяточная кость идеальный участок для достоверного определения МПКТ при диагностике и мониторинге остеопороза Также доказано, что такие обследования достоверны при прогнозировании риска переломов на ранних стадиях (Cheng S, Suominen Н, Sakari-Rantala R, 1997, Родионова С С, Морозов А К, Лягинский А В , Варецкая-Чивилихина Н Б , 2006) Таким образом, использование пяточной кости в 2-3 раза увеличивает эффективность выявления изменений в ответ на терапевтические и негативные воздействия даже при проведении исследований (Kullenberg R., 2002) В результате МПКТ пяточной кости по некоторым данным имеет согласование с измерениями, проведенными аксиальными денситометрами
на бедре, позвоночнике или по всему телу более 95% (Waern Е, Johnell О, JutbergerH, 2001)
Диагностический алгоритм исследования состоял из следующих этапов клиническое обследование, включающее опрос пациента и физикальный осмогр, 1 раз в 3 месяца, ультразвуковая томография в B-режиме 1 раз в 6 месяцев, ультразвуковая томография с цветовым допплеровским картированием 1 раз в год, ультразвуковая денситометрия 1 раз в 6 месяцев, рентгеновская абсорбциометрия кратностью 1 раз в год, фиброэзофагогастродуоденоскопия 1 раз в год, ъ омпьютерная томография по показаниям, рентгенография позвоночника однократно, биохимический мониторинг 1 раз в 3 месяца, биопсия печени однократно, диагностическая абдоминальная пункция и дозированный лапароцентез по показаниям
В исслдеовании нами были использованы методы неинвазивной интструментальной диагностики ультразвуковая томография в B-режиме у 100% пациентов, ультразвуковая томография с цветовым доппЛеровским картированием у всех 115 пациентов, ультразвуковая денситометрии у 100% пациентов, рентгеновская абсорбциометрия у всех 115 пациентов, фиброэзофагогастродуоденоскопия у 32,2% пациентов, компьютерная томография у 14,8% пациентов, рентгенограсэия позвоночника у 100 % пациентов
Из инвазивных методов инструментальной диагностики были использованы биопсия печени (для дифференциальной диагностики цирроза с другой патологией) у 48,7% пациентов, диагностическая абдоминальная пункция под ультразвуковым контролем у 47,8% пациентов, дозированный лапароцентез по ультразвуковым контролем у 33% пациентов (таблица 3)
Таблица 3 Методы инструментальной диагностики
Вид исследования Количество больных
Абс %
Неинвазивные методы
Ультразвуковая томография (В-режим) 115 100,0
УЗ-томография + цветовое допплеровское картирование сосудов печени и селезенки 115 100,0
Ультразвуковая денситометрия 115 100,0
Рентгеновская абсорбциометрия 115 100,0
Фиброэзофагогастродуоденоскопия 37 32,2
Компьютерная томография 17 14,8
Рентгенография позвоночника (пояснично-крестцовый отдел) 115 100,0
1 0
Инвазивные
Биопсия печени под УЗ контролем (морфологическая верификация диагноза) 56 48,7
Диагностическая абдоминальная пункция под УЗ контролем (диагностика спонтанного бактериального перитонита) 55 47,8
Дозированный лапароцентез под УЗ контролем (лечебная манипуляция) 38 33,0
Результаты исследования.
После измерения минеральной плотности костной ткани у больных циррозом печени Т - критерий по ультразвуковой денситометрии составлял от 0,6 до -3,35 (Т-среднее -1,4); по рентгеновской абсорбциометрии Т -критерий составлял от 0,3 до -4,3 (Т-среднее -1,8). Показатель минеральной плотности костной ткани в контрольной группе: Т среднее по ультразвуковой денситометрии -0,6; Т среднее по рентгеновской абсорбциометрии -0,7. Из этого следует, что показатели плотности костной ткани в группе пациенто с циррозом печени достоверно ниже, чем в контрольной группе (Рис.7, Рис.8).
Уз Т-критерий
■
-3 5
-3,35
■4
Я Пациенты с циррозом печени Пациенты с др. патологией ЖКТ
Рис.7 Т-критерий при ультразвуковой денситометрии у пациентов с циррозом печени и другой патологией ЖКТ.
И§Т-критерий
й Пациенты с циррозом печени Пациенты с др. патологией ЖКТ
Рис.8 Т-критерий при рентгеновской абсорбциометрией у пациентов с циррозом печени и другой патологией ЖКТ.
Таким образом, нами были получены данные подтверждающие теоретические пагоморфологические предположения. После статистической обработки полученных данных рентгеновской абсорбциометрии костей предплечья и УЗ-денситомегрии пяточной кости мы получили тесную корреляционную связь между ними равную 0,73 с высоким уровнем статистической значимости р<0.05.
Корреляционная зависимость УЗ-денситометрии костей предплечья с рентгеновской абсорбциометрией костей предплечья равна 0,41. Поэтому данная локализация при ультразвуковой денситометрии является менее значимой.
Так же, в группе больных циррозом печени, нами было выявлено более раннее снижение МГПСТ по сравнению с показателями индекса функциональной недостаточности печени - Чайльд-Пыо. По данным УЗ-денситометрии при первом измерении Т-критерий от 1 до -1, что соответствует норме, был выявлен у 31 пациента; Т-критерий от -1 до -2,5, что соответствует остеопении, был выявлен у 56 пациентов; Т-критерий от -2,5 и ниже, что соответствует преклиническому остеопорозу, остеопорозу, у 28 пациентов. При проведении УЗ-дснситометрии через 1 год Т-критерий от 1 до -1 имел место у 24 пациентов; Т-критерий от -1 до -2,5 определен у 49 пациентов; Т-критерий -2,5 и ниже отмечен у 42 пациентов. При следующем измерении (через 2 года от начального) данные были следующими Т-критерий от 1 до -1 был выявлен у 15 пациентов; Т-критерий от -1 до -2,5 был отмечен у 48 пациентов; Т-критерий от -2,5 и ниже выявлен у 52
пациентов. Снижение МП1СТ при УЗ-денситометрии подтверждается данными рентгеновской абсорбциометрии, Т-критерий [1; -1] имел место у 18 пациентов; Т-критерий [-1; -2,5] был выявлен у 50 пациентов; Т-критерий [-2,5 и ниже] имел место у 47 пациентов. При проведении измерения через 1 год Т-крктерий [1; -1] имел место у 11 пациентов; Т-критерий [-1; -2,5] был отмечен у 38 пациентов; Т-критерий [-2,5 и ниже] выявлен у 66 пациентов. Ери следующем измерении (через 2 года от начального) были получены следующие данные Т-критерий [1; -1] имел место у 9 пациентов; Т-критерий [-1; -2,5] был отмечен у 42 пациентов; Т-критерий [-2,5 и ниже] был выявлен у 64 пациентов. Таким образом, исходя из вышеназванных данных видно, что на 2 году наблюдения нарастают остеопенические и остеопоретические процессы в костной ткани у больных циррозом печени (рис.9).
140 ......................—-----------------------------
120 -
RgDEXAT- УЗД ПК 1 RgDEXAT- ¡ УЗД ПК 2 RfjDEXAT- УЗД ПК 3 критерий! критерий2 i критерий3
1-й год 2-й год 3-й год
-> Время
и ниже) преклинический остеопороз, остеопороз (-1, -2} осгеопения и (1, -1): норма
Рис.9 Изменение МПКТ у больных с циррозом печени в течение Зх лет
Изменение показателей индекса функциональной недостаточности. При первичном изучении, показатель билирубина [0; 100]мкмоль/л был выявлен у 62 пациентов; [100; 200] мкмель/л был отмечен у 17 пациентов; [200 и более] был выявлен у 35 пациентов. Показатель альбумина [0; 30]г/л имел место у 12 пациентов; [30; 35]г/л был отмечен у 47 пациентов; [35 и более]г/л имел место у 55 пациентов. Прогромбиновый индекс (ПТИ) [40; 60]% у 38
пациентов; [60; 80]% был отмечен у 77 пациентов. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) не наблюдалась у 45 пациентов; 1 - 2 степени была выявлена у 54 пациентов; 2 — 3 степени была отмечена у 16 пациентов. Асцит: не выявлялся у 53 пациентов; транзиторный имел место у 57 пациентов; дистрофический отмечен у 5 пациентов. При изучении через 1 год, показатель билирубина [0; 100]мкмоль/л был у 62 пациентов; [100; 200] мкмоль/л у 17 пациентов; [200 и более] у 35 пациентов. Показатель альбумина [0; 30]г/л у 9 пациентов; [30; 35]г/л у 63 пациентов; [35 и более]г/л у 43 пациентов. Протромбиновый индекс [40; 60]% у 38 пациентов; [60; 80]% у 77 пациентов. Печеночная энцефалопатия отсутствовала у 45 пациентов; 1 - 2 степени у 54 пациентов; 2-3 степени у 16 пациентов. Асцит: отсутствовал у 53 пациентов; транзиторный у 57 пациентов; дистрофический у 5 пациентов. При следующем измерении (через 2 года от начального), показатель билирубина [0; 100]мкмоль/л был у 56 пациентов; [100; 200] мкмоль/л. у 15 пациентов; [200 и более] у 43 пациентов. Показатель альбумина [0; 30]г/л у 25 пациентов; [30; 35]г/л у 57 пациентов; [35 и более]г/л у 32 пациентов. Протромбиновый индекс [40; 60]% у 62 пациентов; [60; 80]% у 53 пациентов. Печеночная энцефалопатия отсутствовала у 34 пациентов; 1 - 2 степени у 53 пациентов; 2-3 степени у 28 пациентов. Асцит: отсутствовал у 45 пациентов; транзиторный у 55 пациентов; дистрофический у 15 пациентов. Из этого следует, что показатели биохимических исследований, печеночной энцефалопатии и асцита опаздывают по сравнению с изменением МПКТ, следовательно АТ более ранний маркер прогрессирования цирроза печени (Рис.10).
-МММ!«
38,0 _—^— 13Д 1—
4,3
9! I
II 1 "¡1
а : о |
гН М 1
Печеночная энцефалопатия
Асцит
год
да 2 год
Я 1 ГОД
Рис. 10 Изменение показателей индекса функциональной недостаточности Чайлд Пью
На основании этого стандартный алгоритм ведения пациентов с циррозами печени целесообразно дополнить методикой аксиальной денситометрии для получения дополнительных данных по комплексной оценке степени тяжести патологического процесса (Рис 11)
Рис 11 Диагностический алгоритм при циррозе печени (Стандарт, утвержденный Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией В Т Ивашкин, 2005) Цветом выделен этап оптимального позиционирования денситометрии по нашим данным
выводы
1 На основании полученных данных имеете г различие остеопенических и остеопоретических процессов у больных циррозом печени (ДТуз -1,4, ЛТ-,>8 -1,8) и больных с другой патологией желудочно-кишечного тракта (АТуз-0,6, ДТКе-0,7)
2 Ультразвуковая денситометри'1 имеет высокую корреляцию с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (г = 0,73, р<0 05)
3 При декомпенсации цирроза печени наблюдается достоверно раннее нарастание остеопоретических процессов чем проявление клинико-лабораторных показателей печеночно-клеточной недостаточности у больных.
4 Динамическая оценка минеральной плотности костной ткани (АТ), дает информацию о тенденциях в развитии цирроза печени и степени тяжести патологического процесса
5 Усовершенствованный диагностический алгоритм позволяет более дифференцированно подходить к пациентам с циррозом печени с клиническими проявлениями различной степени тяжести
Практические рекомендации:
1 Уточнены оптимальные локализации при проведении денситометрии с целью раннего выявления остеопороза и остеопении у больных с циррозом необходимо для ульгразвуковой денситометрии выбирать пяточную кость, при выполнении рентгенологический абсорбциометрии - кости предплечья.
2 Оптимальная кратность проведения рентгеновской абсорбциометрией 1 раз в год, ультразвуковой денситометрии 2 раза в год
3 Для экономически обоснованной модели мониторинга МПКТ у больных циррозом печени оптимально использование дистальных рентгеновских абсорбциометров и дистальных ультразвуковых денситометров (с оценкой пяточной кости)
4 Оптимальное место денешометрии в усовершенствованном диагностическом алгоритме у больных с циррозом печени рентгенологическая абсорбциометрИя в качестве референтного метода (не менее 2 раз, с интервалом 1 год), ультр,цвуковая денситометрия -клинический мониторинг (количество исследований не ограничено, оптимально 2 раза в год)
СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛКЖОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Моисеев Д О , Борсуков А В , Борсукова М В , Решетников О А Пилотные результаты ультразвуковой денситометрии МЛПУ «КБ №1» г Смоленска // Вестник Смоленской Медицинской Академии, 2006 -С 36
2 Моисеев Д О Возможности ультразвуковой денситометрии в стационаре многопрофильной клиники // Материалы Всероссийского Конгресса Лучевых Диагностов, Санкт Петербург, 2006 -С 43
3 Моисеев Д О, Борсуков А В , Борсукова М В , Решетников О А Пилотные результаты ультразвуковой денситометрии в стационаре многопрофильной больницы // Функциональная диагностика №3 — Медика, 2006 -С 76-79
4 Моисеев Д О, Борсуков А В Пилотные результаты комплексной денситометрии у больных циррозом печени // Материалы 10 Гастроэнтерологической недели, г Москва, 2006 -С 38
5 Моисеев Д О , Борсуков А В , Перегудов И В Новые инструментальные методы при диффузных заболеваниях печени новые клинические возможности9 // Материалы 12 гастроэнтерологической недели, г Москва, 2007 -С 35
6 Моисеев Д О, Борсуков А В , Решетников О А, Ковалев А И Возможности ультразвуковой денситометрии для диагностики заболеваний опорно-двигательной системы в многопрофильном стационаре // Материалы 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г Москва, 2007 -С 109
7 Моисеев Д О Денситометрия, эластография, биопсия печени в диагностическом хтгоритме у больных циррозом печеии // Материалы 13 Гастроэнтерологической недели, г Москва, 2008 -С 125
8 Моисеев Д О Состояние костной ткани у больных циррозом печени // Материалы 60 Студенческой научной конференции и 36 Конференции молодых ученых Смоленской Медицинской Академии, г Смоленск, 2008-С 154
9 Моисеев Д О, Борсуков А В Денситометрия в диагностическом алгоритме цирроза печени // Журнал Функциональная диагностика №1, 2008-С 11-17
10. Моисеев Д О, Борсуков А В Клиническое значение денситометрии в диагностическом алгоритме цирроза печени: патофизиологическое обоснование проблемы // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроклологии №3, 2008 -С 64-75
11 Моисеев ДО Использование денситометрии при циррозе печени // Материалы 2-го конгресса «Радиология-2008», г Санкт-Петербург, 2008 -С 92
НАУЧНОЕ ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
«Способ проведения ультразвуковой одноточечной денситометрии» приоритетная справка на и:обретение №2007136337 от 10 октября 2007г
Подписано в печать 211)5 08 Формат 60x841/и
Объем 1 п.л_Тираж 100 экз_Заказ № 411
Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6
Оглавление диссертации Моисеев, Давид Ованесович :: 2008 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: ТЕНДЕНЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ (обзор литературы)
1.1 Современное состояние заболеваемости циррозом печени.
1.2 Остеопороз: важная проблема в современной клинике.
1.3 Патофизиологическое обоснование связи цирроза печени и минеральной плотности костной ткани.
1.4 Методики исследования минеральной плотности костной ткани.
1.5 Методы обработки биомедицинских данных.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая клиническая характеристика больных.
2.2 Методики исследования состояния костной ткани.
2.2.1 Рентгеновские методики оценки минеральной плотности костной ткани.
2.2.2 Ультразвуковые методики оценки минеральной плотности костной ткани.
2.2.3 Усовершенствованная методика ультразвуковой денситометрии.
2.2.4 Основные критерии выбора различных технологий измерения минеральной плотности костной ткани.
2.3 Ультразвуковая методика определения портальной гипертензии.
2.4 Статистические методы обработки результатов исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1 Общая статистическая характеристика выборки пациентов.
3.2 Взаимосвязь результатов рентгеновской абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии.
3.3 взаимосвязь клинико-лабораторных показателей и темпа изменения ультразвуковой денситометрии.
3.4 Анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных
Зх летнее наблюдение).
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Моисеев, Давид Ованесович, автореферат
Остеопороз - это наиболее частое метаболическое заболевание скелета человека, которое характеризуется уменьшением костной массы на единицу объема кости без изменения соотношения ее минеральных и органических компонентов, сопровождающееся микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риску переломов [Рейнберг С.А., Гедеванешвили Г.М., Муравьев- Ю.В., 1964; Рассохин Б.Н., 1992; Consensus development conference, 1993; Рожинская JI.Я., Дзеранова JI.K., Марова Е.И., 2001; Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б., 2003].
Во всем мире насчитывается около 200 млн. человек, страдающих остеопорозом [Calcanis A., Schlachter М., Reilly С., 1994; Рожинская Л .Я. 1998]. По данным ряда авторов в возрасте 50 лет системный остеопороз наблюдается у 40% женщин и 13% мужчин [Riggs B.L., Wahner H.W., Dunn W.L.et al., 1982; Melton L.J., 1995; Михайлов E.E., 2003; Чечурин P.E., Аметов А.С., 2004].
Полиэтиологичность, полиморфизм клинической картины, отсутствие диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняют борьбу с остеопорозом, который приводит к значительным материальным затратам при лечении таких больных и ранней инвалидизации их в работоспособном возрасте.
В экономически благополучных европейских странах около 20% ортопедических коек занято больными с переломами шейки бедра, являющимися* осложнением остеопороза [Wahner H.W., Dunn W.L., Riggs B.L., 1983; Cooper С., Campion G., Melton L., 1992; Calcanis A., Schlachter Mi, Reilli C., 1994; Дамбахер M.A., Шахт E., 1996; Лепарский E.A., Смирнов A.B:, Мылов Н.М., 1996; Беневоленская Л.И., 1998, Kleerekoper М., Nelson D., 2002]. Этими авторами отмечалась важность ранней диагностики системного остеопороза для проведения корригирующих мероприятий на ранних этапах заболевания, что является наиболее благоприятным фактором для профилактики осложнений остеопороза (переломов),
В связи с возрастающим числом лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на состояние костной ткани (в первую очередь глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, алюминий содержащих антацидов и др.), увеличением числа лиц с вредными привычками, необходимо создавать службы инструментальной диагностики для раннего выявления остеопороза [Reid D.M., 1997; Fransis R.M., Sutcliffe A.M., Scane A.C, 2001, Thomson A., Siminoski P., Fried M., 2007].
Известны две основные методики: рентгенологическая абсорбциометрия и ультразвуковая денситометрия, которые могут быть использованы для изучения состояния костной ткани у широкого спектра больных, а также решения вопросов о целесообразности назначения лекарственных веществ и своевременном назначении комплексного лечения для профилактики развития системного остеопороза. Методика рентгенологической абсорбциометрии уже достаточно отражена в современной научной литературе [Cheng S., Suominen Н., Sakari-Rantala R., 1997; Fattovich G., Giustina G., Degos F., 1999; Родионова C.C., Морозов A.K., Лягинский A.B., Варецкая-Чивилихина Н.Б., 2006], в то время как данные по ультразвуковой денситометрии крайне разрозненны и не оценены в рамках единой службы в лечебно-профилактическом учреждении. Кроме того, не отработана методология оптимального применения данной методики у амбулаторного контингента пациентов. Все это обосновывает необходимость настоящего исследования. Также актуальность данной работы определили необходимость усовершенствования своевременной лечебно-диагностической помощи пациентам с системным остеопорозом на амбулаторном приеме и, с другой стороны, малое количество в отечественной литературе обобщенных данных о частоте и выраженности поражения системным остеопорозом больных в многопрофильных поликлиниках.
В то же время цирроз печени по своей социально-экономической и медицинской значимости занимает одно из ведущих мест в патологии человека, характеризуясь глобальным распространением и неуклонной тенденцией к росту заболеваемости. Среди причин смертности от болезней органов пищеварения цирроз печени так же занимает одно из лидирующих мест. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развившейся на фоне носительства вируса гепатита В. В' России отмечается опережающее увеличение заболеваемости циррозом печени [Duchini A., Viernes М., Nyberg L., 2000; Чесноков Е.В, Кашуба Э.А., 2000; Окороков А.Н., 2001; Садикова Н.Б., 2002; Ивашкин В.Т., 2005].
Однако до настоящего времени не решен вопрос оценки прогнозирования течения и исхода цирроза печени в зависимости от состояния костной ткани. В отечественной литературе представлены немногочисленные сведения о прогностической роли остепени и остеопороза при циррозе печени. В неполной мере отражены вопросы, связанные с изучением факторов, влияющих на течение и исходы остеодеструктивных процессов при хронических заболеваниях печени [Kanis J.A., Melton L.J., i
1996; Arroyo V., Gines P., Gerbes A., 2001; Ивашкин B.T., Буеверов A.O., 2005; Северов M.B., Камалов Ю.Р., Абдурахманов Д.Т., 2007].
Учитывая выше изложенное, определены цель работы и задачи исследования.
Цель работы
Оптимизировать диагностический алгоритм у больных с циррозом печени для раннего выявления остеопороза и остеопении с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии.
Задачи
1. Разработать методику ультразвуковой денситометрии у больных с циррозом печени, оценить информативность различных локализаций исследования по наиболее раннему выявлению остеопороза и остеопении.
2. Оценить результаты ультразвуковой денситометрии у больных с циррозом печени и определить периоды оптимальной кратности её применения.
3. Оценить результаты рентгенологической абсорбциометрии у больных с циррозом печени и определить периоды оптимальной кратности его применения.
4. Оценить корреляционную зависимость данных ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии.
5. Оценить значимость результатов ультразвуковой денситометрии для прогноза клинического течения цирроза печени.
V \
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень увеличения-остеопении и остеопороза у больных с циррозом печени является ранним критерием осложненного клинического течения основного заболевания.
2. В диагностический алгоритм пациентов с циррозом печени оптимально включать комбинацию рентгеновской абсорбциометрии (начальный этап) и ультразвуковой денситометрии (мониторинг).
Научная новизна
Оценено клиническое значение метода ультразвуковой денситометрии различных локализаций (пяточной и лучевой костей) в раннем выявлении остеопороза и остеопении у больных с циррозом печени.
Выявлены корреляционные связи полученных данных при ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии у больных циррозом печени.
Разработаны критерии оптимизации диагностического алгоритма с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии у данной категории больных.
Оценены корреляционные связи системы показателей Чайльд-Пью, данных пункционной биопсии и результатов денситометрии для прогноза, клинического течения цирроза печени.
Практическая значимость Предложена, методика УЗ-денситометрии у больных с циррозом печени. Разработан диагностический алгоритм с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологическойt абсорбциометрии для более раннего выявления остеопороза и остеопении у пациентов с циррозом. Выделены информативные временные периоды в течении цирроза для', мониторирования процесса развития остеопороза и остеопении по Т-критерию. Созданы практические'рекомендации по оценке прогностической значимости денситометрии в клиническом течении заболевания.
Личный вклад автора в выполнение данной работы. Автором лично проведено комплексное обследование МПКТ (УЗ-денситометрия' и ренгеновская абсорбциометрия) 115 пациентов с циррозом печени и 223 человек контрольной группы. Автором лично были проведены- следующие исследования: УЗ-томография в- В-режиме, биопсия печени под УЗ-контролем, диагностическая абдоминальная пункция под УЗ-контролем, дозированный-лапароцентез по контролем ультразвука. Детальному анализу автором, были подвергнуты результаты проведенных исследований. Клинико-лабораторные показатели проанализированы и сопоставлены с результатами исследования МПКТ вдинамике:
Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений выносимых на защиту.
Темадиссертационного исследования тесно согласуется с научно исследовательской работой Смоленской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации ВНТИЦ 01200710853.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании трехлетних (2005 — 2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, автору принадлежит формулирование цели и задач конкретной работы, а так же анализ полученных данных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности ультразвуковой денситометрии в клинической оценке течения цирроза печени"
ВЫВОДЫ:
1. На основании полученных данных имеется различие остеопенических и остеопоретических процессов у больных циррозом печени (АТУЗ -1,4; ATRg -1,8) и больных с другой патологией желудочно-кишечного тракта (АТуз -0,6; ATRg -0,7).
2. Ультразвуковая денситометрия имеет высокую корреляцию с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (г = 0,73; р<0.05).
3. При декомпенсации цирроза печени наблюдается достоверно раннее нарастание остеопоретических процессов, чем проявление клинико-лабораторных показателей печеночно-клеточной недостаточности у больных.
4. Динамическая оценка минеральной плотности костной ткани (AT), дает информацию о тенденциях в развитии цирроза печени и степени тяжести патологического процесса.
5. Усовершенствованный диагностический алгоритм позволяет более дифференцированно подходить к пациентам с циррозом печени с клиническими проявлениями различной степени тяжести.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Уточнены оптимальные локализации для проведения денситометрии в раннем выявлении остеопороза и остеопении у больных с циррозом: при ультразвуковой денситометрии - пяточная кость, при рентгенологический абсорбциометрии - кости предплечья, кости предплечья и фаланги пальцев мало информативны при ультразвуковой денситометрии.
2. Оптимальная кратность проведения рентгеновской абсорбциометрией 1 раз в год, ультразвуковой денситометрии 2 раза в год.
3. Для экономически обоснованной модели мониторинга МПКТ у больных циррозом печени оптимально использование дистальных рентгеновских абсорбциометров и дистальных ультразвуковых денситометров (с оценкой пяточной кости).
4. Оптимальное место денситометрии в усовершенствованном диагностическом алгоритме у больных с циррозом печени: для определения степени тяжести ультразвуковая денситометрия и в качестве референтного метода рентгенологическая абсорбциометрия (не менее 2 раз, с интервалом 1 год), для клинического мониторинга — ультразвуковая денситометрия (количество исследований не ограничено, оптимально 2 раза в год).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Моисеев, Давид Ованесович
1. Аврунин А.С., Корнилов КВ., Иоффе И.Д., Корнилов К.Н. Формирование и перестройка минерального матрикса костной ткани. Остеопороз и остеопатии. 2000, №3
2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство. М.: Медицина, 1990. - 384с.
3. Александров В.В., Шнейдеров B.C. Обработка медико-биологических данных на ЭВМ. Л.: Медицина, - 1984, - 157 с.
4. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ. Пер. с англ. М.: Мир, - 1982, - 488с
5. Ахкубекова Н.К., Марова Е.И, Рожинская Л.Я., Мищенко Б.П., Бакунин. А.В., Бухман А.И., Сазонова Н.И. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных диффузным токсическим зобом // Проблемы эндокринологии. 1997. Т.43, N 5. С. 12-16.
6. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. 1998. N1. С. 4-7.
7. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов СПб.: Питер, - 2001, - 656 с
8. Вараксин А.Н. Статистические модели регрессионного типа в экологии и медицине. Екатеринбург: Изд-во "Гощинский", 2006, 256с.
9. Власова И.С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза //Остеопороз и остеопатии. 1998. N2. С. 13-15.10. Вялков А.И.и соавт,2002;
10. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, -1973,- 141 с.
11. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Мысли, которые приходят в голову. EULAR Pulishers, Basle, Switzerland, 1996. 140с.
12. Ермакова И.П., Пронченко И. А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза// Остеопороз и остеопатии. 1998. N1. С. 24-27.
13. Жижин К.С. Медицинская статистика: Учебное пособие / К.С.Жижин. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 160 с. — (Высшее образование)
14. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей а -2 изд.М;:ОСЮ «Изд.дом М-вести», 2005.-566 с.
15. Ивашкин В;Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. МВести, Москва 2001 102 с.
16. Лазебник Л.Б., Маличенко- С.Б., Бондарь Л.В. Клиническая эффективность оссина при сенильном и постменопаузальном остеопорозе// Остеопороз и остеопатии. 1999.N1, С. 30-32.
17. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине. М.: Мир, 1971.
18. Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. N1.С. 8-12.
19. Миняев В.А., Вишнякова Н.И.,2002
20. Мисюк Н.С., Мастыкин А.С., Кузнецов Г.П. Корреляционно-регрессионный анализ в клинической медицине. М
21. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. N3. С. 7-8.
22. Насонов'Е.Л. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы: Обзор литературы // Остеопороз и остеопатии. 1998. N3. С.42-47.
23. Насонов ЕЛ., Скрипникова И.Л., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Стин-Москва, 1997. 429 с.
24. Никитинская О.А., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л:И; Результаты применения витамина: альфа-ДЗ для лечения сенильного остеопороза, /Остеопороз и остеопатии. 1998. N2. С. 37-38.
25. Осипов А.К. Остеогенон в лечении остеопороза различной этиологии // Клиническая: фармакология .и,терапия. 1996; N1. G. 78-81.
26. Основы статистической! обработки медико-биологической информации печ; Учебн:пособие.-М!,МЕТУ им. Н.Э: Баумана, 2000
27. Подымова С. Д.,Болезни печени. Зе издание. Руководство для врачей. М. Медицина. 1998. 703 с.
28. Рахманов,; А.С. Бакунин А.В. Костная: денситометрия в диагностике остеопении // Остеопороз и остеопатии. 1998. N1. С. 28-32.
29. Рекомендации рабочей группы ВОЗ" по обследованию и лечению больных с остеопорозом,. 2000г.
30. Ремизов А.Н. «Медицинская и биологическая физика», М., 1996, с. 1732, 37-50.33: Ремизов1 Н.В., Отепаненко А.ГГ., Каимшиди О.А. МПЦ медицинской радиологии ЦКБ Up РФ
31. Родионова С.С., Рекина И:В., Морозов А.К. Почки и остеопороз //Остеопороз и остеопатии. 1998. N1. G. 22-23.
32. Рожинская Л.Я. «Системный остеопороз». М,2000.
33. Рожинская Л.Я. Остеохин В лечении и профилактике остеопороза // Клиническая фармакология и терапия. 1997. N1. С. 73-77.
34. Рожинская Л.Я. Роль кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопорозаЛ Русский медицинский журнал, Том 11, №5 (177), 2003.-С 76-81.
35. Рожинская JI.Я. Системный Остеопороз (патогенез, диагностика, лечение). М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. 208 с.
36. Рожинская Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза/УОстеопороз и остеопатии. 1998. N1. С. 43-47.
37. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Мищенко Б.П., Князева А.П., Колесникова Г.С., Сазонова Н.И. Результаты лечения^ постменопаузального остеопороза бисфосфонатом фосамаксом (алендронатом) // Остеопороз и остеопатии. 1998. N2. С. 28-321
38. Рожинскаяс Л.Я., Марова Е.И. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) в лечении и профилактике остеопороза // Клиническая фармакология и терапия. 1996. N1. С. 61-65.
39. Рожинская Л.Я., Родионова С.С. Роль активных метаболитов витамина D в патогенезе и* лечении метаболических остеопатии: Методическое пособие для врачей. М., 1997. 40 с.
40. С.А. Бальтер Ультразвуковая диагностика. 1990г. 155-160с.
41. Сазонова Н.И. Рожинская Л.Я., Марова Е.И., Владимирова В.П. Мищенко Б.П. Князева А.П. Особенности развития остеопении при недостаточности гипоталамо-гипофизирной системы // Остеопороз и остеопатии. 1998. N3. С. 24-27.
42. Северов М.В., Камалов Ю.Р., Абдурахманов Д.Т.Современные методы диагностики хронических заболеваний печениЛ Качество жизни. Медицина №2(19), 2007.- С. 73- 79.
43. Сметник В.П. Постменопаузальный остеопороз: принципы заместительной гормонотерапии //Остеопороз и остеопатии 1998. N2. С. 21-24.
44. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз М.' Медицина. 1995. 300 с.
45. Халафян А.А. STATISTICA6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник -М.: ООО «Бином-Пресс», 2008 г. 512 с.
46. Чесноков Е.В, Кашуба Э.А. Хронические гепатиты и циррозы печени вирусной этиологии.-Тюмень, Изд. «ИПП Тюмень» 2000.-288 с.
47. Чечурин Р.Е., АметовА.С. Сахарный диабет Ьтипа и остеопороз: Обзор литературы //Остеопороз и остеопатии. 1999: N1. С.2-5.
48. Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П. Остеопороз и остеопатии, №4.99
49. Шварц Г.Я: Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия // Остеопороз и остеопатии. 1998. N3. С.2-6.
50. Эндокринология -2007,М;, 2007, 287 с.
51. Adachi ID, Olszynski WP; Hanley DA, et ah.Management of corticosteroid-induced osteoporosis. Semin Arthritis Rheum 2000:29:228-51.
52. Adachi JD, Bensen WG, Brown' J, et ah Intermittent Etidronate Therapy to Prevent Corticosteroid-Induced Osteoporosis. NEJM;1997; 337:382-388. Pubmed-Medline.
53. Adachi JD, Roux C, Pitt PI, et ah A Pooled. Data Analysis on the Use of Intermittent Cyclical Etidronate Therapy for-the Prevention and Treatment of Corticosteroid Induced Bone Loss. J Rheumatology 2000; 27:2424-31. Pubmed-Medline.
54. Afessa B, Kublis PS. Upper gastrointestinal bleeding in patients with hepatic cirrhosis: clinical course and mortality prediction. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
55. Akesson K, Lau K-HW, Johnson P. cl al. Effects of short-term calcium' depletion and repletion on biochemical, markers of bone turnover in young' adult women. J.Clin.Endocrinoh Metab. 1998;83:1921-1927.
56. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, et ah Pentoxifylline improves, short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2000;119:1637-1648.
57. Akriviadis EA, Runyon BA: Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 98:127— 133,1990
58. Alpers,DH. How adaptable is the intestine in patients with short-bowel syndrome? Am J Clin Nutr 2002;75:787-8. Pubmed-Medline.
59. American Gastrointestinal Association Medical Position Statement: Guidelines on Osteoporosis in Gastrointestinal Diseases. Gastroenterol 2003:124:791-94.
60. Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al: Clinical features and survival of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatology 29:16621667,1999
61. Anand R, Harry D, Holt S, et al. Endothelin is an important determinant of renal function in a rat model of acute liver and renal failure. Gut. 2002;50:111-117.
62. Angeli P, Jimenez W, Arroyo V, et al. Renal effects of natriuretic peptide receptor blockade in cirrhotic rats with ascites. Hepatology. 1994;20:948-954.
63. Antillon MR, Runyon BA: Postparacentesis plasma expansion prevents asymptomatic laboratory abnormalities, but does it have any impact on morbidity or mortality? Gastroenterology 101:1455-1457, 1991
64. Ardizzone S, Bollani S, Bettica P, Bevilacqua M, Molteni P, Bianchi Porro G. Altered bone metabolism in inflammatory bowel5 disease: there is a difference between Crohn's disease and ulcerative colitis. J Intern Med 2000;247:63-70. Pubmed-Medline.
65. Ardizzone S, Bollani S, Bettica P, et al. Altered bone metabolism in inflammatory bowel disease: there is a difference between Crohn's disease and ulcerative colitis. J Intern Med 2000,247: 63-70.
66. Arroyo V, Gines P, Planas R: Treatment of ascites in cirrhosis: Diuretics, peritoneovenous shunt, and. large-volume paracentesis. Gastroenterol Clin North Am 21:237-256, 1992
67. Arroyo V, Gines P, Rimola A, et al: Renal function abnormalities prostaglandins and effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in cirrhosis with ascites. An overview with emphasis on pathogenesis. Am J Med. 1986;81:104-122.
68. Arroyo V, Guevara M, Gines P. Hepatorenal syndrome in cirrhosis: Pathogenesis and treatment. Gastroenterology. 2002;122:1658-1676.
69. Arroyo V, Jimenez W. Complications of cirrhosis. Renal and circulatory dysfunction lights and shadows in an important clinical problem. J Hepatol. 2000;32:157-170.
70. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. A Report of a WHO study group. World Health Organ Tech Rep Ser 1994;843:1-129. Pubmed-Medline.
71. Bachmann-Brandt S, Bittner I, Neuhaus P, et al. Plasma4evels of endothelin-1 in patients with the hepatorenal syndrome after successful liver transplantation.' Transpl Int. 2000;13:357-362.
72. Bacq Y, Gaudin C, Hadengue A, et al. Systemic, splanchnic and renal hemodynamic effects of a dopaminergic dose of dopamine in patients with cirrhosis. Hepatology. 1991;14:483-487.
73. Badalamenti S, Borroni G, Lorenzano E, Incerti P, Salerno F. Renal effects in cirrhotic patients with avid sodium retention of atrial natriuretic factor injection during norepinephrine-infusion. Hepatology. 1992;15:824-829.
74. Badalamenti S, Graziani G, Salerno F, et al: Hepatorenal syndrome. New perspectives in pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 153:1957-1967, 1993
75. Baeksgaard' L, Andersen K.P., Hyidstrup L. Calcium and vitamin D supplementation increases spinal BMD in healthy, postmenopausal women. Osteoporosis Int. 1998:8:255-260.
76. Baillie S.P., Davison C.E., Johnson F.J., Francis R.M. Pathogenesis of vertebral crush fractures m men//Age Aging. 1992.N21.P. 139-141.
77. Banks L.M., MacsweeneyJ.E.StevensonJ G Effect of degenerative spinal aortic calcification on bone density measurements-in postmenopausal women: links between osteoporosis and cardiovascular -disease'1 EurJ.Cfm. invest. 1994,24:813-8i7;
78. Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K., Miller P.D" Pacifici R. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии // Остеопороз и остеопатии. 1998. N3. С. 10-16.
79. Barbara G, Di Lorenzo G, Soldini M, et al: Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis
80. Barret-Connor E. Hormone replacement and cancer. Brit. Med. Bull, 1992. V.48. P: 345-355.
81. Bataller R; Sort P,' Gines P, Arroyo V. Hepatorenal syndrome: definition, pathophysiology, clinical features and management. Kidney Int. 1998;53(suppl 66): S47-S53.
82. Baylink D.J., LibanatiC.R. The Actions and Therapeutic Applications of la-Hydroxylated Derivatives of Vitamin D //Act Rheumatol. 1994. N19' (Suppl).P. 10-18.
83. Behre H.V., Kliesch S., Leifke E. et al. Long-term effect of testosteron therapy on bone mineral density in hypogonadal men1 // J. Clin. EndocrinoLMetab. 1997. V.82, N8. P. 2386-2390.
84. Bengtsson M.B: Недостаточность гормона роста у взрослых. Введение в проблему // Проблемы эндокринологии. 1994. N4. С. 65-81.
85. Bennett WM, Keeffe Е, Melnyk С, et al. Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med. 1975;135:964-971.
86. Bergasa NV, Ailing DW, Talbot TL, et al: Effects of naloxone infusions in patients with the pruritus of cholestasis: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 123:161-167, 1995
87. Bergasa NV, Jones EA: Management of the pruritus of cholestasis: Potential role of opiate antagonists. Am J Gastroenterol 86:1404—1412, 1991.
88. Bergasa NV, Jones EA: The pruritus of cholestasis. Semin Liver Dis 13:319— 327, 1993
89. Bergasa NV, Jones EA: The pruritus of cholestasis: Potential' pathogenic and therapeutic implications of opioids. Gastroenterology 108:1582-1558, 1995
90. Bergasa NV, Schmitt JM, Talbot TL, et al: Open-label' trial of oral nalmefene therapy for the pruritus of cholestasis. Hepatology 27:679-684, 1998
91. Bergasa NV, Talbot TL, Ailing DW, et al: A controlled trial of naloxone infusions for the pruritus of chronic cholestasis. Gastroenterology 102:544-549;1992
92. Bernard B, Grange J, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology. 1999;29:1655-1661.
93. Bernardi M, Di Marco C, Trevisani F, et al. Renal sodium retention during upright posture in preascitic cirrhosis. Gastroenterology. 1993;105:188-193.
94. Bernardi M, Di Marco C, Trevisani F, et al. The hemodynamic status of preascitic cirrhosis: an evaluation^ under steady-state conditions and after postural'change. Hepatology. 1992;16:341-346.
95. Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Hepatorenal disorders: role of the renin-angiotensin-aldosterone system. Semin Liver Dis. 1994;14:23-34.
96. Bernstein CN, Leslie WD, Leboff MS. AGA Technical Review on Osteoporosis in Gastrointestinal Diseases. Gastroenterol 2003,124: 795841.
97. Bernstein CN, Blanchard JF, Leslie W, Wajda A, Yu BN. The incidence of fracture among patients with inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Ann Intern Med 2000;133:795-9. Pubmed-Medline.
98. Black D.M. ct al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fructure in women with existing vertebral fructures. FIT Research Group. Lancet, 1996. V.348. 1535-1541.
99. Blaise M, Pateron D,.Trinchet J, et al. Systemic antibiotic therapy prevents bacterial infection in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology. 1994;20:34-38.
100. Bomzon A, Blendis LM. The nitric oxide hypothesis and the hyperdynamic circulation in cirrhosis. Hepatology. 1994;20:1343-1350.
101. Borronl G, Maggi A, Sangibvanni'A, Cazzaniga M; Salerno F. Clinical relevance of hyponatraemia for the hospital outcome of cirrhotic patients. Dig Liver Dis. 2000;32:605-610 .
102. Boyer TD, Zia P; Reynolds ТВ: Effect of indomethacin and prostaglandin Al on renal function and plasma renin- activity in, alcoholic liver disease. Gastroenterology 77:215-222, 1979
103. Braillon A, Cales P, Valla D, et al. Influence of the degree of liver failure on systemic and, splanchnic hemodynamics and on response to propranonol in patients with cirrhosis. Gut. 1986;27:1204-Ь209.
104. Brensing KA, Textor J, Perz J, et al: Long-term? outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut. 2000;47:288-295.
105. Brown JP; Fortier M, Khan A, Rowe.T. An Evidence-based review of the management of osteoporosis. SOGC 2001; 1-7.
106. Brown JP, Josee RG, for the Scientific Advisory Council of Osteoporosis Society of Canada. 2002 Clinical Practice Guidelines- for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2002:167(10 suppl.):Sl-S34:
107. Buer D., GluerC, Cauley J, Vogt Т., Ensrud K., Genant H., Black D. Broadband ultrasound attenuation* predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. Archives of Internal-Medicine, 1997. V. 157.№24.P.629-634.
108. Cabrera J, Arroyo" V, Ballesta AM, et al: Aminoglycoside nephrotoxicity in cirrhosis. Value of urinary beta 2-microglobulin to discriminate functional renal failure from acute tubular damage. Gastroenterology 82:97-105, 1982
109. Cadranel Jlv, el Younsi tM, Pidoux B, et al: Flumazenili therapy for hepatic encephalopathy in. cirrhotic patients: A double-blind pragmatic randomized; placebo study. Eur J Gastroenterol Hepatol 7:325-329, 1995 :
110. Caplan G.A., Scane A.G., Francis R.M: Pathogenesis; of vertebral' crush; fractures in:women7/ J Roy Soc Med: 1994. NS7!P. 200 202! ,
111. Cardenas A, Gines P, Uriz J, et al; Renal" failure after upper gastrointestinal!• * • ■■ —• •• ■ •» к bleeding in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and shortterm prognosis. Hepatology. 2001:34:671-676. j
112. Carithers RL Jr: Liver transplantation:.Eiver;Transpl:Surg|6:122-135, 1999'
113. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S: Significance of the fractional excretion- of urea in the; differential: diagnosis or acute renal failure. Kidney Int: 2002;62:2223-2229. j
114. Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations om immunization. Guidelines from the Immunization, «Practices- Advisory Committee. Ann Intern l^ed 111:133-142, 1989 . j
115. Chapuy MC, Arlot ME, duboeuf F, Brum J, Crouzet^B, Arnaud S et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42. Pubmed-Medline. 'jV
116. Charlton MR: Branched chains revisited. Gastroenterology 111:252-255, 1996 .'I ! |
117. Cheng S'i- Suominen Hi Sakari-Rantala R. et- al: Calcaneal- bone: mineral density predicts fracture occurrence a five-year follow-up study in elderly people. J. Bone Miner. Res. 1997; 12:1075-1082. I
118. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, Genant H; Gimona A,' Harris S, Kiel D, LeBoff M, Maricic 'M, Miller P, Moniz C, Peacock M, Richardson P,
119. Watts N, Baylink D. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporosis study. Am J Med 2000;109:267-76. Pubmed-Medline.
120. Christiansen C. Anabolic steroids In "Osleoporosis", eds. J. Stevenson and R.Lindsay. Chapman and Hall Medical, London, 1998. P. 263-276.
121. Compston J. Osteoporosis // Clin. Endocrinol. 1990. N33. P. 653-682.
122. Compston J. Prevention and treatment of osteoporosis. Clinical guidelines and new evidence. J Roy Coll Phys London 2000;34:518-21. Pubmed-Medline.
123. Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al: Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. Gastroenterology 72:573-583, 1977
124. Coombes В., Carithers R.L., Maddrey W.C. et.al. Hepatology 1995 v.22 p.759
125. Cooper C. Epidemiology and public health impact ofosteoporosis. In: Reid DM, ad. Bailieres Clinical Rheumatology Osteoporosis. London, Bailliere Tindall. 1993. N7. P. 459-472. 60
126. Cranney A. Treatment of postmenopausal osteoporosis. BMJ 2003;327:355-56. Pubmed-Medline.
127. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993; 341: 72-75
128. Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut. 2001;49:729-737.
129. Degerblad M., Elgindy N., Hall K. et al. Potent effect of recombinant growth hormone on bone mineral density and body composition? in adults with panhypopituitarism. Acta Endocrinol. (Copenh.) 1992: V. 126. P. 387-383.
130. Delmas P.U. et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations and uterine endometrium in postmenopausal women. N.EiiglJiofMedn997. У.337,723: 1641-1647.
131. Deschenes M, Villeneuve J. Risk factors for the development of bacterial infections in hospitalized patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol. 1999;94:2193-2197.
132. Diamond Т., L. Nery, Posen S. Spinal and peripheral bone mineral densities in acromegaly: the effects of excess growth hormone and hypogonadism: Ann; Intern. Med. 1989. V.I 11, N7. P. 567-573.
133. Duchini A,. Viernes ME, Nyberg LM, et al: Hepatic decompensation' in patients with cirrhosis during infection with influenza A. Arch Intern Med 160:113-115,2000
134. Dupeyron G, Mangeney N, Sedrati L, et al: Rapid emergence of quinolone resistance in cirrhotic patients treated with norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 38:340-344, 1994
135. Eastell R, Reid DM, Compston J, et al., A UK consensus group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. J Int Medicine 1998;244:271-292. Pubmed-Medline.
136. Eastell R. Management of cortiocosteroid-indu-ced osteoporosis. J Intern Med 1995,237:439-47.
137. Eastell R., Dickson R., Hodgson S., et air Rates of vertebral bone loss before and after liver transplantation in women with primary biliary cirrhosis. Hepatology 1991:14:296-300.
138. Eckardt KXJ. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med. 1999;25:5-14.
139. Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type- C: A retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 113:463-472, 1997
140. Faulkner K.G., Cummings S.R., Black D., Palermo L., Gluer C.C., Genant U.K. Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture -the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. 1993. 8- P. 1211-1217.
141. Ferenci P, Herneth A, Steindal. P: Newer approaches to therapy of hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 16:329-338, 1996
142. Fessel JM, Conn HO: An analysis of the causes and prevention of hepatic coma. Gastroenterology 62:191, 1972
143. Fevery J, Van Cutsem E, Nevens F, et al. Reversal of hepatorenal syndrome in four patients by peroral misoprostol (prostaglandin El analogue) and albumin administration. J Hepatol. 1990; 11:153-158.
144. Floras JS, Legault L, Morali GA, Нага K, Blendis LM. Increased sympathetic outflow in cirrhosis and ascites: direct evidence from intraneural recordings. Ann Intern Med. 1991;114:373-380.
145. Fogelman I, Blake GM. Different approaches to bone densitometry. J Nucl Med 2000;41:2015- 25. Pubmed-Medline.
146. Folio A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology. 1994;20:1495-1501.
147. Fong TL, Akriviadis EA, Runyon BA, et al: Polymorphonuclear cell count response and duration of antibiotic therapy in spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 9:423-426, 1989
148. Franco D, Meakins JL, Wu A, et al: Long term results (greater than 5 years) in patients with peritoneovenous shunting for intractable ascites: liver function and cancer mortality. HPB Surg 1989 1:185-191, 1989
149. Fransis R.M., Sutcliffe A.M. and Scane A.C. Pathogenesis of osteoporosis. In "Osteoporosis", eds. J. Stevenson and R.Lindsay. Chapman and Hall Medical, London. 1998. P. 29-51.
150. Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, et al: Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radiographics 13:1185-1210, 1993
151. Fulenwider JT, Galambos JD, Smith RB 3d, et al: LeVeen vs Denver peritoneovenous shunts for intractable ascites of cirrhosis: A randomized, prospective trial. Arch Surg 121:351-355, 1986
152. Gastroenterology 99:1736-1744, 1990 Woolf GM, Reynolds ТВ: Failure of rifampin to relieve pruritus in chronic liver disease. J Clin Gastroenterol 12:174-177, 1990
153. Gastroenterology Bacterial peritonitis: A randomized controlled study of 100 patients. 100:1737-1742, 1991
154. Gentilini P, Romanelli RG, La Villa G, et al. Effects of low-dose captopril on renal hemodynamics and function in patients with cirrhosis of the liver. Gastroenterology. 1993;104:588-594.
155. Gerbes AL, Gulberg V, Waggershauser T. Renal effects of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis: Comparison of patients with ascites, with refractory ascites, or without Ascites. Hepatology. 1998;28:683-688.
156. Giat P, Chappard C, Roux Ch., Laugier P., Berger G. Ordeal assessment of a new ultrasound technique using backscattered signals: preliminary results. Интернет URL http: //www.dms.com.
157. Gideon A. Introduction to bone biology. Bone. 1992. N13. P. 53-56.
158. Gines A, Escorsell A, Gines P, et al: Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with1 ascites. Gastroenterology 105:229-236, 1993
159. Gines A, Planas R, Angeli P, et al: Treatment of patients with cirrhosis and refractory ascites using LeVeen shunt with, titanium tip: Comparison with therapeutic paracentesis. Hepatology 22:124-131, 1995
160. Gines A, Salmeron JM, Gines P, et al. Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not improve renal function in patients with cirrhosis and ascites with hyponatremia or renal'failure. J Hepatol. 1993;17:220-226.
161. Gines P, Arroyo V, Vargas V, et al: Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N Engl J Med 325:829-835, 1991
162. Gines P, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology. 1996;111:1002-1010.
163. Gines P, Guevara M, Arroyo V, et al. Hepatorenal syndrome. Lancet. 2003;362:1819-27.
164. Gines P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1990;12:716-724.
165. Gines P, Tito L, Arroyo V, et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology. 1988;84:1493-1502:
166. Gluer C., Cumming S., Bauer D., Stone K., Pressman A., Mathur A., Genant H. Osteoporosis: association of recent fractures with quantitative US. findings. Radiology, 1996, V. 199. №3. P. 725-732.
167. Gluer С. С. Роль количественной ультразвуковой денситометрии в диагностике остеопороза. Остеопороз и остеопатии. 1999, № 3, С.ЗЗ -39.
168. Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology. 1998;27:1207-1212.
169. Grange JD, Roulot D, Pelletier G, et al: Norfloxacin primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites: A double-blind randomized trial. J Hepatol 29:430-436, 1998
170. Greig PD, Langer B, Blendis LM, et al: Complications after peritoneovenous shunting for ascites. Am J Surg 139:125-131, 1980
171. Groszmann RJ. Hyperdynamic circulation of liver disease 40 years later: pathophysiology and clinical1 consequences. Hepatology. 1994;20:1359-1363.
172. Guevara M, Abecasis R, Jimenez W, et al . Effect of celecoxib on renal function in cirrhotic patients with ascites. A pilot study Abstract.; J Hepatol-. 2002;36(suppl 1):203.
173. Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology. 1998;28:416-422.
174. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology. 1998;27:35-41.
175. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal* syndrome type 1 with ornipressin and dopamine. Hepatology. 1999;30:870-875.
176. Hadengue A, Gadano A, Moreau R, et al. Beneficial effects of the 2-day administration of terlipressin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol. 1998;29:565-570.
177. Halimi C, Bonnard- P, Bernard B, et al. Effect of terlipressin (Glypressin) on-hepatorenal, syndrome inf cirrhotic patients: results of a multicentre pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14:153-158.
178. Hans D., Dargent-Motina P., Schott A, Sebert J., CormierC, Kotzki P., et at. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOSprospectivestudy. The Lancet, 1996. V. 384 №24. P. 511-514.
179. Hay IE. Bone disease in cholestatic liver disease. Gastroenterol 1995:108:27683.
180. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., et.al. Gastroenterology 1995, v.108 A1083
181. Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet. 1956;2:1221-1225.
182. Henri H.L., Norman A.W. Vitamin D: Metabolism and biological actions. Ann Rev Nutr. 1984. N4. P. 493-520.
183. Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an indication for liver transplantation: Case reports and literature review. Mayo Clin Proc 72:44-53, 1997
184. Hernandez JA, Gonzalez-Reimers CE, Torres-Ramirez A, et al: Bone changes in alcoholic liver cirrhosis: A histomorphometrical analysis of 52 cases. Dig Dis Sci 33:1089-1095, 1988
185. Hillaire S, Labianca M, Borgonovo G, et al: Peritoneovenous shunting of intractable ascites in patients with cirrhosis: improving results and predictive factors of failure. Surgery 113:373-379, 1993
186. Holt S, Goodier D, Marley R, et al. Improvement in renal function in hepatorenal syndrome with N-acetylcysteine. Lancet. 1999;353:294-295.
187. Holt S, Marley R, Fernando B, et al. Acute cholestasis-induced renal failure: effects of antioxidants and ligands for the thromboxane A2 receptor. Kidney Int. 1999;55:271-277.
188. Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B: Frequency and significance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 70:516-519, 1992
189. Jalan R, Forrest EH, Redhead DN, et al. Reduction in renal blood flow following acute increase in the portal pressure: evidence for the existence of a hepatorenal reflex in man? Gut. 1997;50:664-670.
190. Kamath PS, McKusick MA: Transvenous intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 111:1700-1705, 1996
191. Kanematsu T, Koyanagi N, Matsumata T, et al: Lack of preventive effect of branched-chain amino acid solution on'postoperative hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: A randomized, prospective trial. Surgery 104:482488, 1988
192. Kanis J.A. Requirements (or calcium and its use in the management of osteoporosis. In "Osteoporosis", eds. J. Stevenson and R.Lindsay. Chapman and Hall Medical, London, 1998. PI 215-242.
193. Kanis JA, Gluer CC. An update on, the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitome-try. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2000:11:192-202.
194. Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41 Pubmed-Medline.
195. Kanterman RY, Darcy MD, Middleton WD, et al: Doppler sonography findings associated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt-malfunction. AJR Am J Roentgenol 168:467-472, 1997
196. Keeffe E.B. Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis В and» other chronic liver diseases? Am J Gastroenterol 90:201-205, 1995
197. Keeffe EB, Iwarson S, McMahon BJ, et al: Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Hepatology 27:881886, 1998
198. Kerlan RK Jr, LaBerge JM, Gordon RL, et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Current status. AJR Am J Roentgenol 164:1059—1066, 1995
199. Kleerekoper M. and Nelson D.A. Fluoride therapy for postmenopausal' osteoporosis. In "Osteoporosis", eds. .1. Stevenson and R.Lindsay. Chapman and Hall Medical. London. 1998. P. 277-292.
200. Ко WC, Chuang YC, Huang GC, et al: Infections due to non-ОГ Vibrio cholerae in southern Taiwan: Predominance in cirrhotic patients. Clin Infect Dis 27:774-780, 1998
201. Koppel MH, Coburn JN, Mims MM, et al. Transplantation of cadaveric kidneys from patients with hepatorenal syndrome. Evidence for the functional nature of renal failure in advanced liver disease. N Engl J Med. 1969;280:1367-1371.
202. Krowka MJ, Cortese DA: Pulmonary aspects of liver disease and' liver transplantation. Clin Chest Med 10:593-616, 1989
203. Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, et al: Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates: Screening by two-dimensional'contrast-enhanced echocardiography. Chest 97:1165-1170, 1990
204. Kullenberg R. A new accurate technology for the determination of bone mineral areat density DXL. Fifth International Symposium on' Clinical Advances in Osteoporosis, March 6-9, 2002.
205. Lake JR, Ring E, LaBerge J, et al. Transjugular intrahepatic portacaval stent shunts in patients with'renal insufficiency. Transplant Proc. 1993 ;25:1766-1767.
206. Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome: Effect of liver transplantation. Clin Chest Med 17:115-124, 1996
207. Langton C.M, Palmer S.B. and Porter R.W. The measurement of broadband ultrasonic attenuation in cancellous bone, Eng. Med., 1984.№ 13. P:89-91.
208. Laugier P, Giat P., Berger G. Bone characterization with ultrasound: state of the art and new proposal. Clinical Rheumatology, 1994. V. 13, .№1. P. 22-32.
209. Laugjer P., Berger G., Giat P., Bonnin-Fayet P., Laval-Jeante J. Ultrasound attenuation imaging in the OS calcis: an' improved method. Ultrasonic Imaging, 1994. №16. P. 65-76.
210. LaVilla G, Salmeron JM, Arroyo V, et al. Mineralocorticoid escape in-patients with compensated cirrhosis and portal hypertension. Gastroenterology. 1992;102:2114-2119.
211. Lenz K, Hortnagl H, Druml W, et al. Beneficial effect of 8-ornithin vasopressin on renal dysfunction in decompensated cirrhosis. Gut. 1989;30:90-96.
212. Lenz K, Hortnagl H, Druml W, et al. Ornipressin in the treatment of functional renal» failure in decompensated liver cirrhosis. Effects on renal hemodynamics and atrial natriuretic factor. Gastroenterology. 1991; 101:1060-1067.
213. Linas SL, Schaefer JW, Moore EE, et al: Peritoneovenous shunt in the management of the hepatorenal syndrome. Kidney Int 30:736-740, 1986
214. Llach J, Gines P, Arroyo V, et al. Effect of dipyridamole on kidney function in cirrhosis. Hepatology. 1993; 17;59-64.
215. Llach J, Rimola A, Navasa M, et al: Incidence and predictive factors of first episode of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis with ascites: relevance of ascitic fluid protein concentration. Hepatology 1992; 16:724-727
216. Lombard M.,Portmann B:, Neuberger J., et.al. Gastroenterology 1993, v. 104 p.519
217. Luengo M. and Picado C. Calcitonin nasal sprey- treatment of steroid-induced osteopenia in chronic steroid-depend asthma. A two years follow-up study. Euro Resp. J. 1993. V.6.(suppl.l7): 257. CCT 1176.
218. Lugli R., Brunetti G., Salvioli G. Effect of osseinhydroxyapatite compound (Ossopan) on back pain in the elderly. Results of placebocontrolled trial. Clin. Trial J. 1990; N27 (3). P. 141.
219. Lukert B.P. and' Raiz L.G. Glucocorticoid induced osteoporosis; pathogenesis and management. Ann. Intern. Med. 1990; V.I 12. P. 353-364.
220. Maconi G, Porro GB: Multiple ulcerative esophagitis caused by alendronate. Am J Gastroenterol 90:1889-1890, 1995
221. Manolagas S.C. Role Of Cytocinesin Bone Resorption. Bone. 1995. N16(1). abstract 42. Pi 9
222. Martinet JP, Fenyves D, Legault L, et al. Treatment of refractory ascites using transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Dig Dis Sci. 1997; 42:161-166.
223. Matsuzaki Y, Tanaka N, Osuga T, et al: Improvement of biliary enzyme levels and itching as a result of long-term administration of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 85:15-23, 1990
224. Mazess R.B. Fracture risk: a role for compact bone. Calcif Tissue Int. 1990: N47. P. 191-193.
225. McClung MR'. Therapy for fracture prevention. JAMA 1999; 282:687-9. Pubmed-Medline.
226. Melton LJ, Thamer M, Ray NF, et al'.Fractures attributable to osteoporosis: report from the National Osteoporosis Foundation: 1 Bone Miner Res 1997; 12:16-23.
227. Melton U 3rd, Atkinson'EJ, O'Fallon WM, Wahner HW, Riggs BL. Long-term-fracture prediction by bone mineral assessed at different skeletal sites. J' Bone Miner. Res. 1991 0ctoben8(10): 1227-33.
228. Mitzner SR, Klammt S, Peszynski P, et al Improvement of multiple organ functions in hepatorenal syndrome during albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system. Ther Apher. 2001; 5:417-422.
229. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin^ dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial Liver Transpl. 2000; 6:277-286.
230. Moller S, Hansen EF, Becker U, et al Central and1 systemic hemodynamic effects of terlipressin in portal hypertensive patients. Liver. 2000; 20:51-59.
231. Monegal A, Navasa M, Guanabens N, et al: Osteoporosis and1 bone mineral metabolism disorders inr cirrhotic patients referred for orthotopic^ liver transplantation. Calcif Tissue Int 1997; 60:148-154
232. Moore K, Wendon J, Frazer M; et al. Plasma endothelin immunoreactivity in liver disease and the hepatorenal syndrome. N Engl J Med. 1992; 327:17741778.
233. Moore К. Hepatorenal syndrome. Clin Sci. 1997; 92:433-443.
234. Moore KIP. Arachidonic acid metabolites and the kidney in cirrhosis. In: Arroyo V, ed. Ascites and renal dysfunction in liver disease. Maiden, Mass: Blackwell Science 1999; 249-272.
235. Moreau R, Durand F, Poynrd T, et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and Type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology. 2002;122:923-930. Abstract
236. MorrisonN.A, Qi J.L., TokataA, Kelly P.J., Croffs L., Nguyen T.V., Sambrook P.N., Eisman J.A. Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles. Nature. 1994; N367. P. 284-287.
237. Moskovitz M: The peritoneovenous shunt: expectations and. reality. Am J Gastroenterol 1990; 85:917-929
238. Newton J, Francis R, Prince M, James O, Bassendine M, Rawlings D, Jones D. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis revisited. Gut 2001;49:282-7. Pubmed-Medline.
239. NOS Guidelines 2002, page 8.
240. Novella M, Sola R, Soriano G, et al: Continuous versus inpatient prophylaxisfof the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with norfloxacin. Hepatology 1997; 25:532-536
241. Ortega R, Gines P, Uriz J, et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology. 2002; 36:941-948
242. Papper S. The hepatorenal syndrome. In: Epstein M, ed. The Kidney in Liver Disease. 2nd Edition. New York: Elsevier Biomedical 1983; 87-106.
243. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Debenes B, et al. Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in cirrhotic patients with a high-risk of infection. Hepatology. 1996; 24:802-806.
244. Petrie JC, Grimshaw JM, Bryson A. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network Initiative: getting validated guidelines into clinical practice. Health Bull 1995; 53:345-8.
245. Planas R, Gines P, Arroyo V, et al: Dextran-70 versus albumin as plasma' expanders in cirrhotic patients with' tense ascites treated' with total' paracentesis: Results of a randomized study.
246. Pomier-Layrargues G, Paquin SC, Hassoun Z, et all Octreotide in hepatorenal syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Hepatology. 2003; 38:238-243:
247. Poulos JE, Cancio Mj Conrad P, et al: Non 0-1 Vibrio cholerae septicemia and culture negative neutrocytic ascites in a patient with chronic liver disease. J Fla.Med Assoc 1994; 81:676-678
248. Pozzi M, Grassi G, Redaelli E, et al. Patterns of regional.; sympathetic nerve traffic in preascitic and ascitic cirrhosis. Hepatology. 2001; 34:1113-1118.
249. Quero JC, Schalm SW: Subclinical hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 1996; 16:321-328
250. Quiroga J; Sangro B, N ez M." Transjugular intrahepatic portal-systemic shunt in the treatment of refractory ascites: Effect on. clinical, renal, humoral^ and hemodynamic parameters. Hepatology. 1995; 21:986-994.
251. Ravaglia G., Fori P., Pratelli L., Maioli F., Scali C.R., Bonini A.M., Tedioli, S., Marasti N. The Assotiation of Agein with Calcium Active Hormone Status in Men. Age Aging. 1994. N23. P. 127-131.
252. Reginster J-Y, Minne HW, Sorenson OH et al. Randomized'trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in4 women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int 2000;11:83-91. Pubmed-Medline.
253. Reid' DM. Editorial. Corticosteroid-induced osteoporosis: guidelines for prevention are they useful? Brit J Rheum 1997:36:1035-37.
254. Rimola A, Bory F, Teres J; et al. Oral, nonabsorbable antibiotics prevent infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology. 1985; 5:463-467.
255. Rizzoli R., Chevalley Т., Slosman D. et al. Sodium-monofluorophosphate increases vertebral bone mineral density in patients with corticoid-induced osteoporosis. Osteoporosis Int. 1995; N5. P. 39-46.
256. Robinson RJ, al-Azzawi F, Iqbal SJ, Kryswcki T, Almond L, Abrams K, Mayberry JF. Osteoporosis and determinants* of bone density in patients with Crohn's disease. DigDis Sci 1998; 43:2500-6. Pubmed-Medline.
257. Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, et al: Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: Results of a prospective1 controlled trial. Hepatology 1995; 22:1171-1174
258. Ros J; Claria J, Jimenez W, et al. Role of nitric oxide and prostacyclin in the control of renal perfusion in experimental cirrhosis. Hepatology. 1995; 22:915-920.
259. Rosen HR, Shackleton CR, Martin P: Indications for- and, timing of liver transplantation. Med Clin North Am 1996; 80:1069-1102
260. Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pre-existing fractures, and*bone mass predict vertebral fracture incidence in woman. Ann.' Intern, med. 1991; 114 (11): 919-23.
261. Rossle M, Haag K, Ochs A, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med: 1994;330:165-171.
262. Rouillard S, Lane NE. Hepatic osteodystrophy. Hepatology 2001:33(1)301-07
263. Roux C, Foumier В., Laugier P., Chappard C., KoltarS., Dougados M, Berger G. Broadband ultrasound attenuation- imaging: a new imaging method in osteoporosis. Journal of Bone and. Mineral Research, 1996; V. 11, №8. P. 4147:
264. Runyon BA, Antillon MR, Akriviadis EA, et al: Bedside inoculation of blood culture bottles with ascitic fluid is superior to delayed inoculation' in the detection of spontaneous bacterial peritonitis. J Clin Microbiol 1990; 28:2811-2812
265. Salo J, Gines A, Quer JC, et ah Renal and neurohormonal changes following simultaneous; administration of systemic vasoconstrictors and dopamine- or prostacyclin in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome; J*Hepatol. 1996; 25:916-923.
266. Saner FII; Fruhauf NR; Schafers RF, et al. Terlipressin plus hydroxy-ethyl starch infusion:: an effective* treatment: for hepatorenal,: syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15:925-927.
267. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al: The natural history of portal hypertension after transjugular. intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 1997; 112:889-898
268. Sanyal AJ: The management of the cirrhotic patient after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Semin Gastrointest Dis 1997; 8:188-199
269. Schoon EJ, Blok BM, Geerling BJ, et al. Bone mineral density in patients with recently diagnosed inflammatory bowel disease. Gastroenterol* 2000; 119:1203-08.
270. Schoon EJ, Blok BM, Geerling BJ, Russel MG, Stockbrugger RW, Brummer RJ. Bone mineral density in patients with recently diagnosed' inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 119:1203-8. Pubmed-Medline.
271. Schoon EJ; van.Nunen AB, Wouters RS, et al. Osteopenia and osteoporosis in Crohn's disease: prevalence in a Dutch population-based cohort. ScandJ' Gastroenterol 2000; 232(Suppl.):43-47.
272. Scott EM, Gaywood I, Scott* BB. Guidelines for osteoporosis in coeliac* disease and inflammatory bowel disease. British Society of Gastroenterology. Gut 2000; 46 Pubmed-Medline.
273. Seino Y. and Ishida H. Diabetic Osteopenia: Pathophysiology and'Clinical Aspects. Diabetes Metabolism Revievs. 1995; V. 11, N1. P. 21-35. '
274. Shepke M, Werner E, Biecker E, et al. Hemodynamic effects of the angiotensin Ii receptor antagonist irbesartan in patients with cirrhosis and portal hypertension. Gastroenterology. 2001; 121:289-395.
275. Sherlock S., Dooley J. Diseasis of liver and biliary system, 10th Blackwell Sci. Publication.Oxford, 1997; 217-238
276. Solanki P, Chawla1 A, Garg R, et al. Beneficial effects of terlipressin in hepatorenal syndrome: a prospective, randomized placebo-controlled* clinical trial. J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18:152-156.
277. Soper CP, Latif AB, Bending MR. Amelioration of hepatorenal syndrome with selective endothelin-A antagonist. Lancet. 1996; 347:1842-1843.
278. Spahr L, Fenyves- D, Nguyen- W, et al. Improvement of hepatorenal syndrome by transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Am J Gastroenterol. 1995; 90:1169-1171.
279. SteimJlRegulatiomofthe:renal circulation; Kidney Int; 1990; 38:571-576.
280. Sterling KM, Darcy MD: Stenosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: presentation and'management: AJR Am J Roentgenol 1997; 168:239— .244 . .
281. Szabo G, „Romics L Jr, Frendl G. Liver im sepsis and systemic; inflammatory response syndrome. Clin Liver Dis. 2002; 6:1045-1066
282. Valentine IF, Sninsky CA. Prevention and treatment of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999; 94:87883.
283. Vento S., Garofano Т., Renzini C., et al: Fulminant hepatitis associated with hepatitis A vims superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998; 338:286-290
284. Waern E, Johnell 0, Jutberger H. et al. ASBMR, M345. Oct. 2001.
285. Wang SS, Tsai YT, bee SD, et al: Spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis» B-related cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 1991; 101:545-549
286. Warwick D., Field J., Prothero D. et al. Function after ten years after Colles fracture. // Clin. Orthop. 1993. V.295. P.270-274.
287. Watt K, Uhanova J, Minuk GY. Hepatorenal*syndrome: diagnostic accuracy clinical features, and outcome in a tertiary care centre. Am J Gastroenterol. 2002; 97:2046-2050.
288. Watts NB, Harris ST, Genant HK, Wasnich RD, Miller PD, Jackson RD, Licata AA, Ross P, Woodson GD 3rd, Yanover MJ et al. Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis. New Engl J Med 1990; 323:73-9. Pubmed-Medline.
289. Wimalawansa SJ. Combined therapy with estrogen and etidronate has an additive effect on bone mineral density in the hip and vertebrae: four-year randomized study. Am J*Med 1995; 99:36-42. Pubmed-Medline.
290. Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC, et al: Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: A double-blind, placebo-controlled' study. Gastroenterology 1997; 113:1264-1269
291. Wong F, Bernardi M, Balk R, et al. Sepsis in cirrhosis. Gut. 2004; in press.
292. Wong F, Blendis L. New challenge of hepatorenal syndrome: prevention and treatment. Hepatology. 2001; 34:1242-1251.
293. Wong F, Blendis LM. Hepatorenal syndrome. Clinical Challenge. Hepatology. 2001; 34:1242-1251.
294. Wong F, Girgrah N, Blendis LM. The controversy of the pathophysiology of ascites in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 1997; 12:437-444.
295. Wong F, Logan AG, Blendis LM. Systemic hemodynamic, forearm vascular, renal and humoral response to sustained cardiopulmonary baroreceptor deactivation in cirrhosis. Hepatology. 1995; 21:717-724.
296. Wong F, Massie D, Colman J, Dudley F. Glomerular hyperfiltration in patients with well compensated alcoholic cirrhosis. Gastroenterology. 1993;104:884-889.
297. Wong F, Sniderman K, Liu P, et al. The mechanism of the initial natriuresis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gastroenterology. 1997; 112:899-907.
298. Wong F. Liver and kidney disease. Clin Liver Dis. 2002; 6:981-1011.