Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности ультразвукового метода исследования и лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике стадий болезни Пейрони

На правах рукописи

Бесклубова Евгения Викторовна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ СТАДИЙ БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 2 дпр жг

Томск-2012

005019907

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Неймарк Борис Александрович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор, Государст- Жестовская Светлана Ивановна

венное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой лучевой диагностики института последипломного образования

кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии

Завьялова Наталья Геннадьевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Омск).

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «>3 12 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор Í И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность фиброиластической индурацни полового члена, больше известной как болезнь Пейрони (БП), по данным разных исследователей, колеблется от 3,2 до 7,1%. Основную долю пациентов (59-71%) составляют мужчины в возрасте 40-60 лет (Chesney J., 1975; Chilton С.Р. et al., 1982; Ralph D.J., 1995; Pryor J.P. et al., 2002). Прогрессирование заболевания в ряде случаев (25-55%) приводит к развитию эректильной дисфункции, что существенно влияет на качество жизни (Schwarzer U. et al., 2001; Kadioglu A. et al., 2002).

Необходимость точной диагностики данного заболевания обусловлена различием в выборе лечебной тактики в зависимости от стадии: консервативная терапия - в острую стадию, хирургическое лечение - при стабилизации процесса. На сегодняшний день данная проблема решается, главным образом, при проведении клинического обследования. Несомненно, такие методы диагностики БП, как собеседование и физикальный осмотр с пальпацией полового члена (ПЧ), остаются в арсенале урологов. Однако чувствительность их при выявлении участков фибропластической индурации (бляшек Пейрони), оценке их структуры и размеров уже недостаточна (Аляев Ю.Г. и др., 2004; Иванченко Л.П., 2004; Мазо Е.Б. и соавт., 2006).

В настоящее время при БП используются следующие методы лучевой диагностики: УЗИ, MPT, KT. Исследователи отмечают высокую информативность рентгенологических методик в отношении выявления кальцинатов в бляшках и минимальную - при фиброзном процессе (Аляев Ю.Г. и соавт., 2004). МРТ ПЧ с контрастным усилением обладает наибольшей информативностью в выявлении активности воспаления в зоне бляшки и прилегающей кавернозной ткани. Однако сложность и высокая стоимость метода не позволяют использовать его в широкой практике (Иванченко Л.П., 2004; Мазо Е.Б. и соавт., 2006). Также, обеспечивая информацию о наличии бляшек, МРТ не может выявить степень кальцинации и отличить кальцинированную бляшку от некальцинированной (Hauck E.W. et al., 2003; Мазо Е.Б. и соавт., 2006).

Методом выбора в диагностике БП на сегодняшний день является ультразвуковое обследование, так как оно позволяет определить локализацию, размеры, а также охарактеризовать патологический субстрат, оценить степень каль-циноза, выгодно отличаясь своей неинвазивностью и невысокой материалоем-

костью (Muralidhar S. et al., 1996; Carbone M. et al., 1999; Bazzocchi M. et al., 2000; Гажонова B.E. и соавт., 2005).

Ультразвуковые (УЗ) допплеровские режимы на фоне фармакологически индуцированной эрекции используются для определения показаний к хирургическому лечению в стадию стабилизации и планирования оперативной техники (Таруашвили И.Г. с соавт., 2005; Таруашвили И.Г., 2009). При этом оцениваются степень эректильной деформации ПЧ (Kendirci M. et al., 2005; Metin A. et al., 2005), a также наличие или отсутствие признаков эректильной дисфункции (ЭД) с определением ее формы (Королева C.B. и соавт., 2005; Тарасов Н.И. и соавт., 2010).

Несмотря на успехи УЗ визуализации бляшек при БП, их характеристика остается субъективным процессом, зависящим от исследователя. В последнее время ведется поиск программ цифровой обработки УЗ изображений, которые бы позволили получить максимально объективную информацию. Целый ряд статей посвящен анализу текстур УЗ изображений (Адамов В.Г. и соавт., 2002; Christodoulou C.I. et al., 2004; Shah S.K. et al., 2004; Baroncini L.A. et al., 2006). Под текстурой УЗ изображения авторы понимают пространственную организацию пикселей, несущих в себе закодированную информацию яркости и интенсивности. В литературе встречаются единичные данные по анализу УЗ изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм (Пакус О.И., 2005; Абоян И.А. с соавт., 2006).

В процессе формирования патологического очага при БП важную роль играет состояние микроциркуляции ПЧ. До недавних пор изучение микроциркуляции в клинической практике было ограничено по ряду причин: сложности исследования микрососудов, ограничения возможностей существующих методов при оценке тканевого кровотока в целом, необходимости наличия дорогостоящей техники (Прокофьева Т.В. с соавт., 2007). С появлением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) расширились возможности неин-вазивного определения показателей периферического кровотока (Неймарк А.И. с соавт., 2011).

Расширение возможностей ультразвукового метода, имеющихся неинва-зивных методик на разных стадиях диагностики БП, а также поиск их оптимального сочетания являются по-прежнему актуальной задачей современной медицины.

Цель исследования. Совершенствование дифференциальной диагностики стадий болезни Пейрони путем использования ультразвукового метода исследования и лазерной допплеровской флоуметрии.

Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать ультразвуковую семиотику бляшек на разных стадиях болезни Пейрони.

2. Провести текстурный анализ ультразвуковых изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм для получения количественных характеристик различных вариантов их строения.

3. Оценить состояние микроциркуляции полового члена на разных стадиях болезни Пейрони методом лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Разработать на основании математического анализа полученных данных классификатор, позволяющий с высокой степенью точности дифференцировать различные варианты строения бляшек на разных стадиях болезни Пейрони.

5. Изучить возможности ультразвукового метода исследования на фоне фармакологически индуцированной эрекции для оценки эректильной функции и степени эректильной деформации при болезни Пейрони.

Научная новизна. Впервые проведен текстурный анализ ультразвуковых изображений бляшек посредством построения гистограмм, который выявил 5 различных вариантов их строения: один, характерный для бляшек в острую стадию болезни Пейрони, и 4 варианта - фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные - в стадию стабилизации.

Определены особенности микроваскуляризации по данным лазерной допплеровской флоуметрии для разных стадий болезни Пейрони, выражающиеся в увеличении перфузии тканей полового члена в области бляшки у пациентов в острую стадию.

Разработан новый метод классификации бляшек, основанный на дискриминантом анализе показателей текстуры их ультразвуковых изображений, лазерной допплеровской флоуметрии и анамнеза, который позволяет с высокой степенью точности (95%) дифференцировать различные варианты строения бляшек, характерные для разных стадий болезни Пейрони.

Практическая значимость.

На основе полученных данных ультразвукового исследования бляшек в В-режиме систематизирована эхосемнотика различных вариантов их строения, что способствует повышению точности этого метода в диагностике стадий болезни Пейрони.

Комплексное использование результатов текстурного анализа ультразвуковых изображений и лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить процесс формирования бляшек на разных стадиях болезни Пейрони. Полученные данные имеют решающее значение для дифференциального подхода к выбору лечебной тактики различных по структуре бляшек.

Результаты, полученные при проведении УЗД в фазу релаксации ПЧ и ЛДФ, позволяют ограничить применение индукторов эрекции в диагностике болезни Пейрони на ранней стадии формирования бляшки. Проведение же УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции в стадию стабилизации способствует определению показаний к оперативному вмешательству по степени эректильной деформации и эректильной дисфункции.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение ультразвукового сканирования в В-режиме у мужчин с клиническими признаками болезни Пейрони позволяет визуализировать различные варианты строения бляшек, характерные для разных стадий болезни Пейрони.

2. Исследование текстуры ультразвуковых изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм дает возможность количественно оценить и дифференцировать 5 различных вариантов их строения, соответствующих острой стадии и стадии стабилизации болезни Пейрони; позволяет определить структуру бляшек (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные) в стадию стабилизации.

3. Критерием острой стадии болезни Пейрони является увеличение основного показателя ЛДФ-граммы - М (постоянной составляющей показателя микроциркуляции), характеризующее повышение перфузии тканей полового члена в области бляшки.

4. Использование классификатора бляшек Пейрони, основанного на дискри-минантном анализе показателей текстуры ультразвуковых изображений бляшек, лазерной допплеровской флоуметрии и анамнеза, позволяет с высокой степенью точности (95%) диагностировать стадию БП, дифференци-

6

ровать различные варианты (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные) строения бляшек в фазу стабилизации процесса.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы Краевого андрологического центра МУЗ ГБ №11, урологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Барнаул, отдела эндоскопии КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», учебный процесс кафедры урологии и нефрологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегионарной конференции «Современные вопросы урологии, авдро-логии, репродуктивной медицины» (29-30 мая 2008 г., г. Новосибирск), на X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (17-21 ноября 2008 г., г. Барнаул), на 5-ой краевой научно-практической урологической конференции (2009 г., г. Барнаул), на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (14-16 мая 2009 г., г. Саратов), на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009» (26-29 мая 2009 г., г. Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 3 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятельно проводил ультразвуковое обследование пациентов и исследование микроцнр-куляции методом ЛДФ. Все научные результаты были получены автором или при его личном участии.

Структура диссертации. Работа изложена на 144 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллю-

стрирована 23 таблицами и 50 рисунками. Библиографический указатель содержит 121 источник, из них 55 - на русском, 66 - на иностранном языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России на базе отделений ультразвуковой диагностики и урологии Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул. В ходе исследования были использованы следующие методы диагностики: УЗИ в B-режиме в фазу релаксации - 100%; текстурный анализ УЗ изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм - 89%; исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии - 51%; УЗИ ПЧ на фоне фармакологически индуцированной эрекции - 44%.

Характеристика пациентов. Было обследовано 80 пациентов с клиническими признаками БП, средний возраст которых - 51±10 лет. Доля мужчин возрастной категории 40-60 лет составила 72% (п=58). Большинство пациентов (п=34, или 42%) обратились в течение от полугода до года после начала заболевания. Обследованные мужчины предъявляли жалобы на наличие пальпируемого образования (п=69, или 86%), искривление ПЧ при эрекции (п=67, или 84%), болезненные эрекции (п=32, или 40%), нарушение эректильной функции (п=28, или 35%о) и укорочение ПЧ (п=9, или 11%).

При пальпации бляшки в ПЧ определялись у всех 69 (86%) пациентов, которые указали на их наличие в своих жалобах, из 80 человек. По своей плотности они характеризовались как мягко-эластичные - у 27 (39%), плотно-эластичные - у 31 (45%) и «костной» плотности - у И (16%) мужчин. Не удалось пальпаторно выявить патологические участки у 11 (14%») пациентов с жалобами на деформацию ПЧ при эрекции (п=9, или 82%) и нарушение эректильной функции (п=3, или 18%).

В группу контроля вошли 15 мужчин, средний возраст - 49±8 лет. У всех мужчин отсутствовали жалобы на наличие уплотнения в ПЧ, эректильную деформацию и нарушение эрекции. При пальпации участки уплотнения в ПЧ не определялись.

Ультразвуковое исследование ПЧ проводилось посредством УЗ сканера Philips «En Visor С», оснащенного мультичастотным линейным датчиком с час-

8

тотой 7-12 МГц. Использование В-режима позволило локализовать, определить границы и контуры, провести измерения, описать эхогенность и эхоструктуру бляшек Пейрони, выявить наличие кальцинатов. Локализацию бляшек оценивали относительно сагиттальной оси: проксимальная (у основания ПЧ), средняя и дистальная (у головки ПЧ) трети, и аксиальной оси: дорсальная, латеральная, вентральная поверхности ПЧ и межкавернозная перегородка. По эхогенности выделяли гипоэхогенные, изоэхогенные, повышенной эхогенности и гиперэхо-генные бляшки. При оценке эхоструктуры использовались такие термины, как однородность и неоднородность (диффузная, очаговая). В литературе при описании УЗ картины бляшек авторами употреблялись следующие термины: «фиброзные», «кальцинированные», «смешанные» (Гажонова В.Е. и соавт., 2005). Эту же терминологию мы использовали в своей работе.

Текстурный анализ, основанный на компьютерной обработке УЗ изображений бляшек посредством построения гистограмм (Histogram), позволил дополнить метод УЗД у 71 (89%) пациента и получить следующие количественные характеристики бляшек: среднее значение яркости (MPV), определяющее среднюю яркость изображения и соотносящееся с УЗ градацией эхогенности по гипо-гиперэхогенности; стандартное отклонение (SD), характеризующее однородность яркости пикселей данного изображения, и показатель асимметрии (А), представляющий собой разность медианы и среднего арифметического.

Для исследования микроциркуляции ПЧ у 41 (51%) пациента использовался метод лазерной допплеровской флоуметрни (ЛАКК-02). Регистрация ЛДФ-сигнала проводилась с кожных покровов дорсальной поверхности ПЧ над областью бляшки. При анализе результатов на первом этапе оценивались показатели ЛДФ-граммы, характеризующие общее состояние микроциркуляции крови: М (постоянная составляющая показателя микроциркуляции) - величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации (пф. ед.); о (среднее квадратическое отклонение) - временная изменчивость микроциркуляции; Kv (коэффициент вариации) - соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости. На втором этапе анализировались параметры амплитудно-частотного спектра (АЧС), характеризующие следующие типы колебательных процессов микроциркуляторного русла со свойственными им частотами и амплитудами: LF (медленные ритмы) - связаны с собственной активностью компонентов микроциркуляторного русла; HF (быстрые ритмы) - связаны с изменениями давления в венозном русле, вызываемыми дыхательными экскурсия-

ми; CF (пульсовые колебания) - связаны с проведением пульсовой волны к микроциркуляторному руслу.

Для оценки степени эректильной деформации и эректильной дисфункции 35 (44%) пациентам было выполнено УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции (алпростадил, 10 мкг). Для определения степени искривления нами использовалась техника фотографирования ПЧ в момент эрекции с последующим составлением схемы на бумаге. При описании эректильной деформации оценивали следующие ее направления: дорсальное, дорсолатераль-ное, латеральное, вентральное, вентролатеральное, по типу «песочных часов». По степени выраженности: отсутствие - до 30° (без ограничения половой жизни); от 30° до 60° (ограничивающее половую жизнь) и больше 60° (невозможность половой жизни). Для оценки эректильной функции в режиме ЦДК и спектральном допплеровском режиме оценивались Vps в кавернозных и дорсальных артериях (КА и ДА), регистрация кровотока в глубокой дорсальной вене (ГДВ). При этом Vps в КА более 30 см/сек расценивалась как норма, Vps от 25 до 30 см/сек - средняя степень артериальной недостаточности, а снижение Vps менее 25 см/сек соответствовало выраженной артериальной недостаточности. Критериями венокорпоральной формы ЭД являлось наличие кровотока в ГДВ со скоростью 10 см/сек и выше, либо смена его на противоположный при выполнении пробы Вальсальвы, а также регистрация Ved в КА свыше 5 см/сек. Признаками смешанной формы ЭД являлись низкая скорость кровотока в КА (меньше 25 см/сек), регистрация кровотока в ГДВ со скоростью 10 см/сек и выше.

Методы статистической обработки. Статистический анализ был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.1». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel 2003». Значения непрерывных величин представлялись в виде M±SD, где М - выборочное среднее арифметическое и SD - стандартное отклонение.

Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Сравнительный анализ независимых групп пациентов проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков с нормальным распределением. В случае, когда распределение параметра не соответствовало нормальному, сравнительный анализ проводился с помощью критериев: Манна-Уитни - для двух независимых групп и Краскела-Уоллиса - для нескольких независимых групп. Критический уровень значимо-

10

сти при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Для многомерного анализа данных был применен дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам (п=80) и мужчинам группы контроля (п=15) проводилось УЗ обследование в В-режиме в фазу релаксации. У последних белочная оболочка (БО) была равномерной толщины во всех отделах ГГЧ (1,48±0,22 мм), однородной эхоструктуры, средней эхогенности. Патологически измененные участки БО (бляшки) визуализировались у 76 (95%) из 80 пациентов с БП. Толщина их составила 3,70±1,89 мм и достоверно отличалась от толщины БО группы контроля (р<0,001, (-БШскп!:). Анализ эхогенности и эхоструктуры бляшек позволил выделить 5 вариантов УЗ картины: гипоэхогенные, фиброзные, фибро-кавернозные, кальцинированные и смешанные. В более ранних исследованиях указывалось на возможность оценки патологического участка при БП на фоне индуцированной эрекции (Рогепа М. е1: а1., 1993). Поэтому еще у 4 (5%) человек с жалобами на эректильную деформацию нам удалось оценить структуру бляшек только при проведении фармпробы. Таким образом, все пациенты были распределены на 5 групп - согласно УЗ характеристикам патологических участков (рис. 1).

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

30%

19% 19%

17% 15%

15 чел. 24 чел. 15 чел. 14 чел. 12 чел.

гипоэхоген- фиброзные фиброкавер- кальциниро- смешанные ные нозные ванные

Рис. 1. Распределение пациентов на группы в зависимости от структуры бляшек (п=80)

1. В 1-ую группу вошли 15 (19%) человек с гипоэхогенными бляшками. В фазу релаксации однородные гипоэхогенные участки в структуре БО четко лоцировались у 14 (93%) пациентов. Еще у 1 (7%) мужчины удалось визуализировать гипоэхогенную бляшку по межкавернозной перегородке только на фоне фармакоиндуцированной эрекции в месте деформации ПЧ. У 12 (80%) пациентов они располагались по дорсальной поверхности ПЧ, у 2 (13%) - по межкавернозной перегородке, у 1 (7%) - по дорсальной поверхности и перегородке. Относительно сагиттальной оси основное количество бляшек локализовалось в равных количествах в проксимальной (36%) и дистальной (36%) трети ПЧ.

2. Во 2-ую группу вошли 24 (30%) пациента с фиброзными бляшками. У 21 (87,5%) мужчины в фазу релаксации в структуре БО лоцировались патологические участки повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхо-структуры за счет тяжистых включений, соответствующих фиброзным изменениям. Еще у 3 (12,5%) человек удалось визуализировать фиброзные бляшки только на фоне фармакоиндуцированной эрекции в месте деформации ПЧ. У всех пациентов данной группы патологические участки определялись по дорсальной поверхности ПЧ и были ограничены пределами БО (100%). Преимущественная их локализация относительно сагиттальной плоскости - средняя треть (57%).

3. У 15 (19%) мужчин 3-ей группы также визуализировались патологические участки повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры за счет тяжистых включений, соответствующих фиброзным изменениям. Отличительная их особенность от бляшек предыдущей группы - вовлечение в процесс кавернозной ткани, прилегающей к пораженному участку БО. Отсюда их название - «фиброкавернозные бляшки». Они имели достаточно четкие, не всегда ровные контуры и хорошо визуализировались на фоне гипоэхогенной кавернозной ткани. Наиболее частая локализация в аксиальной плоскости - по межкавернозной перегородке (60%), а в сагиттальной плоскости - дистальная треть ПЧ (53%).

4. Кальцинированные бляшки у 14 (17%) пациентов 4-ой группы четко лоцировались в виде гиперэхогенных структур с различной степенью выраженности акустической дорожки позади них. Во всех случаях патологические участки были ограничены пределами БО. Наиболее частая локализация в аксиальной плоскости - по дорсальной поверхности (43%). Только в этой группе у 4 (29%) мужчин определялись циркулярные и полуциркулярные бляшки. В са-

гиттальной же плоскости у 7 (51%) пациентов патологический процесс имел распространенный характер.

5. УЗ картина у 12 (15%) мужчин 5-ой группы со смешанными бляшками отличалась полиморфизмом и характеризовалась наличием одновременно у одного и того же пациента нескольких (2-х и более) разнообразных по структуре бляшек, включающих выше описанные типы поражения БО, с полифокальной локализацией. Фиброкавернозные бляшки по межкавернозной перегородке у пациентов этой группы по своим УЗ характеристикам не отличались от бляшек пациентов 3-ей группы. Процесс же кальцинации не был выражен в такой степени, как у пациентов 4-ой группы, и был представлен мнкрокальцинацией, либо гиперэхогенными включениями без выраженной акустической дорожки в фиброзно-измененных участках БО. Преимущественная локализация бляшек в аксиальной плоскости - дорсальная поверхность с перегородкой (64%), в сагиттальной - дистальная треть ПЧ (43%).

Анализ клинико-анамнестических данных у пациентов с разными УЗ характеристиками бляшек выявил, что у мужчин с гипоэхогенными бляшками продолжительность анамнеза (4,4±1,7 мес.) до обращения к урологу (F=5,0, р=0,001) и частота встречаемости болевого симптома (р<0,05) статистически значимо отличались от других групп. Также в ряде работ было отмечено, что один из признаков острой стадии БП в В-режиме - визуализация зон пониженной эхогенности в структуре БО (Muralidhar S. et al., 1996; Мазо Е.Б. и соавт., 2007). Повышение же эхогенности бляшек, появление кальцинатов, а также акустических теней рассматривались авторами в качестве УЗ критериев стабилизации заболевания (Гажонова В.Е. и др., 2005; Bekos A. et al., 2008). Все это позволило предположить острую стадию БП у пациентов с гипоэхогенными бляшками. Соответственно, у мужчин с фиброзными, фиброкавернозными, кальцинированными и смешанными бляшками - стадию стабилизации.

При проведении текстурного анализа были получены статистические показатели гистограмм БО у мужчин контрольной группы и 5 видов гистограмм бляшек при БП, характеризующие различные варианты их УЗ картины.

Так, гистограммы БО мужчин контрольной группы имели нормальное распределение и располагались по шкале яркости ближе к левому концу горизонтальной оси (рис. 2).

Mean: 54,60 Std Dev: 15.7? Median: 54 Pixels: 11102

Level Count Percentile Cache Level

Рис. 2. Белочная оболочка в норме. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма БО

Гистограммы гипоэхогенных бляшек также имели нормальное распределение и располагались по горизонтальной оси яркости левее, чем гистограммы БО мужчин группы контроля (в области темных тонов) (рис. 3).

Mean: 41.02 Std Dev: 12,74 Median: 41 Pixels: 26509

Level Count Percentile Cache Level

Рис. 3. Гипоэхогенная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

Гистограммы фиброзных бляшек смещались вдоль горизонтальной оси несколько вправо относительно предыдущих групп и имели распределение, близкое к нормальному (рис. 4).

Mean: 71,28 Level:

Std Dev: 20,59 Count:

Median: 70 Percentile:

Pixels: 27226 Cache Level: 1

Рис. 4. Фиброзная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

14

Расположение гистограмм фиброкавернозных бляшек по оси яркости практически не отличалось от гистограмм фиброзных бляшек (рис. 5). Различие между этими группами отмечалось по степени однородности распределения признака. Распределение этого вида гистограмм также было близкое к нормальному.

Ж

Mean: 81,47 Level;

StdDev: 24.08 Count:

Median: 30 Percentile:

Pixels: 2)605 Cache Level: 1

Рис. 5. Фиброкавернозная бляшка. Справа: эхограмма полового члена,

В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

Распределение гистограмм кальцинированных бляшек отличалось от нормального (рис. 6). Располагались они ближе к правому концу горизонтальной оси яркости (в области светлых тонов).

□ь

Mean: 147,79 Level:

Std Dev: 47,15 Count:

Median: 143 Percentile:

Pixels: 7795 Cache Level: t

Рис. 6. Кальцинированная бляшка. Справа: эхограмма полового члена,

В-режим, сагиттальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

Гистограммы смешанных бляшек занимали промежуточное положение по оси яркости между фиброзными и кальцинированными бляшками, распределение их отличалось от нормального (рис. 7).

Jk .......""

^шЬьыш_J

Mean: 105 53 Level:

Stdüev: 47,66 count:

Median: 91 Percentile:

Pixels: 26877 Cache Level: 1

Рис. 7. Смешанная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, сагиттальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

В сводной табл. 1 представлены параметры текстурных признаков бляшек по всем типам гистограмм и БО мужчин группы контроля. При сравнении групп по среднему значению яркости (MPV) достоверные различия были выявлены между группой контроля (р<0,009) и практически между всеми группами (р<0,001) (см. табл.1). Исключение составили фиброзные и фиброкавернозные бляшки, текстуры которых по данному показателю не отличались друг от друга (р=0,627). Зато достоверно (р=0,008) они различались по стандартному отклонению (SD), т.е. фиброкавернозные бляшки были более гетерогенны, чем фиброзные. Также значимо (р<0,001) отличались по данному параметру гипоэхо-генные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные бляшки. Однако не было выявлено достоверных различий по SD между группой контроля и пациентами с гипоэхогенными бляшками; с гипоэхогенными и фиброзными (р=0,285); а также кальцинированными и смешанными бляшками (р=0,227). Сравнение групп по показателю асимметрии (А) оказалось менее информативным. Таким образом, различия, выявленные в ходе текстурного анализа, подтвердили данные УЗИ о вариабельности течения патологического процесса на разных стадиях БП.

Таблица 1

Текстурные показатели пациентов разных групп и группы контроля

№ Группы Средняя яркость (MPV) Стандартное отклонение (SD) Показатель асимметрии (А)

1 2 3 4 5

0 Группа контроля (п=15) 56,4±11,21АЗЛ5 15,1±2,0 2,ЗА5 -1,2±0,85

1 Гипоэхогенные бляшки (п=14) 44,4±4,2°'2'ЗА5 15,3±2,8 3'4,5 -1,0±0,95

г

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4 5

2 Фиброзные бляшки (п=19) 69,9±12,70'1,4'5 18,3±2,40,3,4,5 -1,6±0,95

3 Фиброкавернозные бляшки (п=15) 77,4±11,50,1'4'5 23,5±4,90,1,2,4,5 -2,6±2,3

4 Кальцинированные бляшки (п=12) 169,3±17,111'1'2'3,5 45,5±5,90,1,2,3 -2,6±5,9

5 Смешанные бляшки (п=11) 106,0±19,60,1,2,3,4 37,2±10,9 0,1,2,3 -6,5±5,290,1'2

Примечание: индексами указаны номера групп, от которых имеется статистически значимое отличие (р<0,05, Mann - Whitney U-test).

При исследовании микроциркуляции методом ЛДФ достоверных различий у мужчин с фиброзными, фиброкавернозными, кальцинированными и смешанными бляшками по показателям ЛДФ-грамм и АЧС выявлено не было (р>0,05), что позволило объединить их в одну группу (п=29). Поэтому дальнейшее сравнение результатов проводилось между 3-мя группами: группой контроля (п=15), пациентами с гипоэхогенными бляшками (п=12) и объединенной группой пациентов (п=29) (табл. 2).

Данное исследование выявило увеличение параметра М (постоянной составляющей показателя микроциркуляции) по ЛДФ-грамме, характеризующего повышение перфузии тканей ПЧ, в группе мужчин с гипоэхогенными бляшками (рис. 8), которое значимо (р<0,001) отличалось от остальных групп (табл. 2).

Рис. 8. ЛДФ-грамма пациента с гипоэхогенной бляшкой в острой стадии (слева) и ЛДФ-грамма пациента с фиброкавернозной бляшкой в стадии стабилизации (справа)

I

- 1- „Af

Таблица 2

Показатели ЛДФ-грамм пациентов разных групп и группы контроля

Показатели Группы Pl-2 Рьз Р2-3

1 (п=15) 2 (п=12) 3 (п=29)

Средний поток крови (М), пф. ед 11,67±3,71 18,14±2,97 9,90±2,85 0, 000 0,113 0, 000

Среднее кв. отклонение (а), пф. ед. 3,02±3,29 5,19±3,37 4,01±2,04 0,169 0,395 0,438

Коэффициент вариации (Ку), % 23,58±20,37 29,49±19,88 44,85±27,81 0,779 0,027 0,249

Примечание: различия достоверны при р<0,05 (Kruskal - Wallis).

Также у мужчин с гипоэхогенными бляшками метод Краскела-Уоллиса выявил значимое (р=0,037) увеличение НБ Ртах (частоты быстрых колебаний) по АЧС, отражающее застойные явления в венозном звене микроциркуляторно-го русла. По другим показателям ЛДФ-граммы и АЧС достоверных различий между пациентами с БП разных групп не отмечалось.

Таким образом, в ходе клинико-инструменталыюго обследования пациентов с БП был получен ряд показателей (анамнеза, гистограмм, ЛДФ-грамм, АЧС), который позволил классифицировать 5 вариантов строения бляшек на разных стадиях БП: гипоэхогенные бляшки в острой стадии и 4 вида (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные) - в стадии стабилизации.

Для определения точности данной классификации и возможности диффе-ренцировки новых пациентов с БП был проведен пошаговый дискриминант-ный анализ с включением, в результате которого в математическую модель было выделено 4 показателя: МРУ (среднее значение яркости по гистограмме), М (постоянная составляющая показателя микроциркуляции по ЛДФ-грамме), длительность анамнеза и 1Л7 Бшах (частота медленных колебаний по АЧС). Результат анализа статистически значим (Р=6,83; р<0,001). При проведении анализа были рассчитаны коэффициенты для этих переменных, по которым составлялись линейные уравнения дискриминантных функций для каждой группы. Значимость вклада в классификацию каждой переменной определялось по ее расположению в уравнении.

Таким образом, для пациентов с гипоэхогенными бляшками в острую стадию заболевания характерно следующее уравнение:

БО = - 27,63 + 0,340 МРУ + 1,899 М + 0,058 Анамнез + 0,390 Ы7 Ртах;

18

для пациентов с фиброзными бляшками в стадию стабилизации:

= - 22,82 + 0,473 МРУ + 1,209 М + 0,047 Анамнез - 0,089 и Ртах; для пациентов с фиброкавернозными бляшками в стадию стабилизации:

02 = - 33,39 + 0,413 МРУ + 1,206 М + 0,128 Анамнез + 1,323 Ы7 Ртах; для пациентов с кальцинированными бляшками в стадию стабилизации:

03 = - 102,86 + 1,222 МРУ + 1,542 М + 0,052 Анамнез - 2,004 ЬБ Ртах; для пациентов со смешанными бляшками в стадию стабилизации:

Б4 = - 39,05 + 0,679 МРУ + 1,193 М + 0,052 Анамнез - 0,311 и Ртах. Для классификации новых пациентов должны рассчитываться все 5 уравнений. Каждый новый пациент будет относиться к группе, соответствующей максимальному значению функции. Поскольку каждое уравнение характерно для определенного вида бляшек на разных этапах патологического процесса, то, рассчитав их, можно определить стадию БП. Так, если Б0 > Б1, 02, 03, 04, то у пациента острая стадия БП. Если же 00 < 01,02, ВЗ, 04, то у пациента стадия стабилизации.

Таблица 3

Оценка чувствительности классификации математической моделью

Группа Матрица классификации Строки: наблюдаемые классы Столбцы: предсказанные классы

% правильн. Гипоэхогенные р=0,273 Фиброзные р=0,333 Фиброка-верноз. р=0,091 Кальцинирован. р=0,152 Смешанные р=0,152

Гипоэхогенные 100,0 9 0 0 0 0

Фиброзные 90,91 0 10 0 0 1

Фиброкавернозные 66,7 0 1 2 0 0

Кальцинированные 100,0 0 0 0 5 0

Смешанные 60,0 0 2 0 0 3

Всего: 87,88 9 13 2 5 4

В табл. 3 представлена матрица классификации, на основе которой рассчитывались чувствительность, специфичность и точность математической модели. Так, наибольшие значения чувствительности, специфичности и точности были выявлены при диагностике пациентов с гипоэхогенными бляшками в острую стадию БП и кальцинированными бляшками в стадию стабилизации -100%. Несколько меньшие значения этих показателей были получены для пациентов с фиброзными (90,9%, 86%, 88%, соответственно), а также с фиброкавернозными (66,7%, 100%, 97%) и смешанными бляшками (60%, 96%, 91%). Общая чувствительность дискриминационной математической модели составила 87,9%, специфичность - 96%, точность - 95%.

19

При проведении УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции 35 (44%) пациентам деформация ПЧ была выявлена у 31 (89%) из них (рис. 9).

Рис. 9. Частота встречаемости эректильной деформации

31 чел. с деформацией ПЧ

4 чел. без деформации ПЧ

Эректильное искривление ПЧ определялось у всех пациентов (100%), прошедших данное обследование, с гипоэхогенными, фиброзными, кальцинированными и смешанными бляшками. Несколько реже (50%) оно встречалось у мужчин с фиброкавернозными бляшками, локализующимися у 4 (80%) из 5 пациентов с деформацией ПЧ в данной группе по межкавернозной перегородке.

У большинства пациентов (п=16, или 51%) угол деформации ПЧ при эрекции составил менее 30° с преимущественной локализацией бляшек в дис-тальной (п=9, или 56%) трети ПЧ, реже - в проксимальной (п=4, или 25%) и средней (п=3, или 19%). В аксиальной плоскости основное их количество визуализировалось с вовлечением в процесс межкавернозной перегородки у 10 (63%) мужчин. Еще у 2 (7%) человек отмечалась деформация по типу «песочных часов». Искривление ПЧ более 30° у 13 (42%) пациентов было вызвано бляшками, локализующимися в средней трети ПЧ (п=10, или 77%) по дорсальной поверхности (п=10, или 11%), либо циркулярно (п=2, или 15%)).

УЗ признаки ЭД были выявлены у 19 (54 %) из 35 человек (рис. 10). У 15 (19%) мужчин нарушение эрекции сочеталось с деформацией ПЧ. Достоверных различий по частоте встречаемости ЭД между пациентами разных групп выявить не удалось.

54% ,

52%

50%

48% 46% 44% 42%

с нарушением эрекции

16 чел. без нарушения эрекции

Рис. 10. Частота встречаемости эректильиой дисфункции

Из 3-х форм ЭД преобладала венокорпоральная (п=13, или 68%). У 11 (85%) из 13 мужчин в процесс была вовлечена дорсальная поверхность ПЧ, у 2 (15%) пациентов - апикальное расположение бляшек. В сагиттальной плоскости бляшки локализовались преимущественно в средней трети ПЧ (п=7, или 54%), в равных количествах - в проксимальном (п=3, или 23%) и дистальном отделах ПЧ (п=3, или 23%). Смешанная ЭД с преобладанием венокорпоральной формы встретилась у 5 (26%) мужчин с преимущественной локализацией бляшек в средней трети ПЧ (п=3, или 60%) и по дорсальной поверхности ПЧ в 80% (п=4) случаев. У 1 (6%) пациента определялась артериальная недостаточность, обусловленная атеросклеротическим поражением сосудов ПЧ. Таким образом, если венокорпоральная недостаточность могла быть связана с поражением БО и нарушением ее упруго-эластичных свойств, то зависимости артериального компонента ЭД от локализации бляшки установлено не было.

Изучение возможностей каждого из предложенных методов диагностики для разных стадий БП позволило представить алгоритм обследования данных пациентов (рис. 11). Так, всем мужчинам с клиническими признаками БП, а именно наличие пальпируемого образования, деформации ПЧ при эрекции, болезненные ощущения и нарушение эректильной функции, показано проведение УЗИ в фазу релаксации в В-режиме. Результатом данного обследования могут быть следующие варианты: «бляшка визуализируется» и «бляшка не визуализируется».

Рис. 11. Последовательность клинико-инструментального обследования пациентов с БП с использованием УЗИ и ЛДФ

В случае отсутствия четкой визуализации патологического участка пациентам показано проведение УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции. В случае если бляшка лоцируется, требуется оценка ее структуры и определение стадии заболевания. Следовательно, на следующем этапе строится гистограмма УЗ изображения бляшки, определяется среднее значение яркости -показатель МРУ. Далее проводится исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и определяются показатели: М (по ЛДФ-грамме) и ЬБ Бшах (по АЧС). Полученные параметры подставляются в каждое из 5 уравнений дискриминантных функций. На следующем этапе оцениваются рассчитанные результаты. Так, если БО > 01, Б2, БЗ, Б4, то у пациента острая стадия БП, показано консервативное лечение. Если БО < Б1, Б2, БЗ, Б4, у пациента стадия стабилизации БП. В этом случае проводится УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции с целью определения степени эректилыюй деформации и ЭД для решения вопроса об оперативном лечении. При угле деформации менее 45° и сохраненной эректильной функции -динамическое наблюдение. Если угол деформации более 45° и имеются признаки ЭД, то решается вопрос об операции (Урология, клин, рек., 2007).

ВЫВОДЫ

1. Для бляшек в острую стадию болезни Пейрони характерна визуализация гипоэхогенного участка в структуре белочной оболочки в В-режиме; среднее значение яркости (МРУ) на уровне 44,4±4,2 ед.; значение параметра микроваскуляризации (М) на уровне 18,14±2,97 пф. ед.

2. Для бляшек в стадию стабилизации болезни Пейрони характерна вариабельность ультразвуковой картины в В-режиме; среднее значение яркости (МРУ) для фиброзных - 69,9±12,7 ед., фиброкавернозных - 77,4±11,5 ед., кальцинированных - 169,3±17,1 ед., смешанных бляшек - 106,0±19,6 ед.; значение параметра микроваскуляризации (М) на уровне 9,90±2,85 пф. ед.

3. Предложенный новый метод классификации, основанный на дискриминантом анализе показателей текстур ультразвукового изображения бляшек, ЛДФ и анамнеза, позволяет с чувствительностью 87,9%, специфичностью 96% и точностью 95% диагностировать стадию болезни Пейрони, дифференцировать различные варианты строения бляшек в стадию стабилизации.

4. Степень эректнльной деформации по данным ультразвукового исследования на фоне фармакологически индуцированной эрекции зависит от локализации бляшек относительно аксиальной и сагиттальной осей полового члена. Преобладающей формой эректнльной дисфункции у пациентов с болезнью Пейрони является венокорпоральная форма, которая зависит от локализации бляшек относительно дорсальной поверхности полового члена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с жалобами на уплотнение в половом члене и/или эректиль-ную деформацию после физикального осмотра провести ультразвуковое обследование полового члена в фазу релаксации и лазерную допплеров-скую флоуметрию. Построить гистограмму ультразвукового изображения бляшки.

2. Результаты текстурного анализа (МРУ) и лазерной допплеровской фло-уметрии (М, и Бшах) следует использовать для дифференциальной диагностики бляшек на разных стадиях болезни Пейрони. Для чего требуется подставить полученные показатели в каждое из 5 уравнений дискри-минантных функций и рассчитать их. Оценить полученные результаты:

- если БО > Б1, 02, БЗ, Б4, у пациента острая стадия БП (показано консервативное лечение);

- если БО < Б1, Б2, БЗ, Б4, у пациента стадия стабилизации БП (показано проведение УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции с целью определения степени эректнльной деформации и стадии эректнльной дисфункции для решения вопроса об оперативном лечении).

3. Пациентам с жалобами только на эректильную деформацию и/или эрек-тильную дисфункцию после физикального осмотра провести ультразвуковое обследование полового члена в фазу релаксации. В случае если бляшка не визуализируется, следующим этапом показано УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бесклубова, Е.В. Ультразвуковая диагностика при болезни Пейронн [текст] / Б.А. Неймарк, Е.В. Бесклубова, Ю.И. Астахов //Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 4. - С. 40-43.

2. Бесклубова, Е.В. Исследование микроцнркуляции при болезни Пейронн методом лазерной допплеровской флоуметрии [текст] / Б.А. Неймарк, Е.В. Бесклубова // Казанский медицинский журнал. -2011. - Т. 92. - № 4. - С. 513-516.

3. Бесклубова, Е.В. Получение объективных характеристик бляшек Пейрони посредством компьютерной обработки их ультразвуковых изображений [текст] / Е.В. Бесклубова, Б.А. Неймарк // Врач-аспирант. - 2011. -№ 5.1(48). - С. 141-146.

4. Бесклубова, Е.В. Лечение болезни Пейрони [текст] / Б.А. Неймарк, И.А. Шадеркин, В.П. Куликов, Е.В. Бесклубова // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Материалы межрегионарной конференции (Новосибирск, 29-30 мая 2008 г.). - Новосибирск, 2008. - С. 478-480.

5. Бесклубова, Е.В. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике болезни Пейрони [текст] / Е.В. Бесклубова // Материалы X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (17-21 ноября 2008 г.). - Барнаул: Издательство АГУ, 2009. - Т.2. - С. 101-102.

6. Бесклубова, Е.В. Ультразвуковая диагностика при фибропластической индурации полового члена [текст] / Б.А. Неймарк, Ю.И. Астахов, Е.В. Бесклубова // Фундаментальные исследования в уронефрологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. -Издательство СГМУ, 2009. - С. 454-455.

7. Бесклубова, Е.В. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике болезни Пейрони [текст] / Б.А. Неймарк, Е.В. Бесклубова, Ю.И. Астахов // Инновационные технологии в урологии. VIII регионарная научно-практическая конференция урологов Сибири. - Омск, 2009. -С. 126-127.

8. Бесклубова, Е.В. Использование различных режимов ультразвукового сканирования при фибропластической индурации полового члена [текст] / Е.В. Бесклубова, Б.А. Неймарк //Материалы III Всероссийского нацио-

25

нального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2009» (Москва, 26-29 мая 2009 г.). - Москва, 2009. - С. 61-62.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А - показатель асимметрии гистограммы

АЧС - амплитудно-частотный спектр

БО - белочная оболочка

БП - болезнь Пейрони

ГДВ - глубокая дорсальная вена

КА - кавернозная артерия

КТ - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

М - постоянная переменная показателя микроциркуляции

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЧ - половой член

УЗ - ультразвуковой

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭД - эректильная дисфункция

MPV (Mean Pixel Value) - среднее значение яркости

SD (Standard Deviation) - стандартное отклонение

Подписано в печать 02.04.2012.

Формат 60x84 1/16. Печать - цифровая. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 2012-201

Отпечатано в типографии АлтГТУ, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 46, тел.: (8-3852) 29-09-48

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 020822 от 21.09.98 г.