Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование хирургического метода лечения болезни Пейрони

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Таруашвили Игорь Гарриевич

003468250

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2009

003468250

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ).

Научный руководители: доктор медицинских наук профессор

Авакимян Владимир Андреевич; доктор медицинских наук Медведев Владимир Леонидович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Савченко Юрий Павлович; кандидат медицинских наук доцент Корниенко Сергей Иванович.

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится « ¿л» 2009 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан « 2009 г.

Ученый секретарь ^

диссертационного совета / /А*---- "

профессор Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезнь Пейрони (БП) проявляется

склеротическим поражением тканей полового члена (ПЧ) с последующей деформацией его при эрекции. При этом заболевании имеется высокая вероятность развития эректильной дисфункции (ЭФ), что отрицательно сказывается на мужском здоровье.

По мнению А.Я.Пьггель, Е.В.Мазо, 1963, С J.Devine, C.E.Horton, 1987, L.A.Levine, L.Elterman, 1996, реальные показатели заболеваемости существенно: превышают существующие статистические данные о распространённости БП. На протяжении почти трёхсотлетнего периода изучения проблема лечения этой болезни оставалась актуальной и нерешённой. Это подтверждает меткое высказывание современного французского хирурга W.D.Dunsmuir (2003): «несмотря на огромное число методов лечения болезни Пейрони, идеального способа не существует. Болезнь Пейрони остаётся нерешённой проблемой. Причины заболевания неясны, лечение сложно».

В начальных стадиях БП проводятся терапевтические методы лечения. Эффективность и целесообразность терапии не вызывает сомнений. Однако не существует такого метода, который мог бы устранить склерозирующий процесс или остановить дальнейшее прогрессирование склероза ПЧ.

В настоящее время известны показания к хирургическим методам лечения БП (W.Staehler; D.Volter, 1959; R.Billig, 1975; П.А.Щеплев, 1984; И.А.Горячев и соавт., 1999). В то же время не определён тот метод, который был бы патогенетически обоснован и исключил возможность рецидива эректильной деформации и развития эректильной дисфункции (ЭД). Согласно данным авторов (A.El-Sakka, H.Rashwan, 1998; A.Kadioglua, 1999; F.Montorsi, 2000; A.Adenivi, W.Usta, 2002), после большинства методов хирургической коррекции эректильной деформации остаточная

кривизна ПЧ обнаруживается у 4 - 20%, ЭД - у 5 - 20%, укорочение - у 17 - 40% пациентов с БП. Единственный метод оперативного лечения, который исключает возможность рецидива эректильной деформации - это интракавернозное протезирование (ИП). Однако принятая в мире методика двустороннего ИП, приводящая к повреждению пещеристой ткани на всём её протяжении, рекомендуется для лечения только больных с БП, осложнившейся тяжёлой ЭД ( S.Wilson et J.Deik, 1994; Н.И.Тарасов и соавт., 2001; W.Hellstrom et M.Usta, 2003; E.Austoni et al. 2005).

В этой связи определённый интерес представляет разработка щадящего метода ИП, с ограниченным по протяженности повреждением пещеристой ткани при имплантации фаллопротеза (ФП). Такое протезирование позволило бы устранить эректильнуго деформацию у пациентов с БП, сохраняя больший объём пещеристой ткани, кровоток в кавернозных артериях и собственную эрекцию.

Цель работы - улучшение результатов хирургического метода лечения болезни Пейрони.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать возможность использования одностороннего неполного интракавернозного протезирования у пациентов с болезнью Пейрони при сохранении эректильной функции.

2. Разработать метод одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования.

3. Определить диагностические критерии для оптимального варианта одностороннего неполного интракавернозного протезирования при болезни Пейрони.

4. Сравнить результаты одностороннего неполного дистального интракавернозного протезирования и одностороннего . неполного проксимального интракавернозного протезирования.

5. Дать оценку кровотока в кавернозных артериях в пещеристой ткани, окружающей ФП после одностороннего неполного ИП.

Научная новизна исследования

1. Предложен принцип одностороннего неполного интракавернозного протезирования и обоснована возможность его использования для устранения эректильной деформации у пациентов с болезнью Пейрони.

2. Установлена возможность сохранения собственной эрекции после одностороннего неполного интракавернозного протезирования.

3. Установлено сохранение кавернозных артерий с удовлетворительным кровотоком в пещеристой ткани, окружающей фаллопротез.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представление о влиянии интракавернозного протезирования на артериальный кровоток в кавернозном теле и эректильную функцию. Показана возможность устранения эректильной деформации и сохранения эректильной функции после одностороннего неполного интракавернозного протезирования.

Практическая значимость исследования заключается в том, что для устранения эректильной деформации у пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эрекцией предложен и апробирован в клинических условиях принцип одностороннего неполного интракавернозного протезирования. Разработан и внедрен в клиническую практику метод одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования. Этот метод позволяет осуществлять интракавернозную склеротомию и фиксируемое растяжение ствола полового члена

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 161 странице и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов и библиографии (77 источников на русском и 92 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 53 рисунка, 10 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положены результаты обследования и оперативного лечения 149 пациентов с БП с сохранённой ЭФ. 60,4% пациентов приходится на работоспособный возраст - 35 - 60 лет. У всех пациентов давность заболевания превышала один год и у 71,7% она составила 1-3 года.

Показанием к оперативному лечению являлась выраженная деформация при эрекции (угол изгиба более 40°), препятствующая половому сношению, при неэффективности консервативного лечения. Длительность заболевания была не менее одного года.

В качестве метода выбора в оперативном лечении была использован разработанный метод ИП одного в большей степени поражённого склерозом кавернозного тела (КТ). Путём простого опыта было установлено, что предотвращение деформации ПЧ достигается установкой по оси ствола ПЧ плотного стержня - протеза. Для сохранения эректильной функции такой ригидный ФП при имплантации должен повреждать пещеристую ткань на небольшом протяжении. Эта задача может быть решена путём имплантации ФП в одно кавернозное тело. На метод одностороннего неполного интракавернозного протезирования нами получен патент на изобретение № 2254818.

Одностороннее неполное ИП использовалось при лечении пациентов с БП в виде двух методов. В начале работы имплантацию ригидных эндопротезов проводили через операционный разрез в области венечной борозды полового члена. ФП занимал участок одного КТ от его дистального

конца до лонного изгиба. Этот метод получил название одностороннее неполное дистальное интракавернозное протезирование (ОНДИП) (рис. 1).

Рис. 1. Схема ОНДИП а - схема имплантации ФП, б - схема расположения ФП в кавернозном теле 1 - КТ; 2 - склеротическая бляшка; 3 - линия операционного разреза; 4 - направление имплантации ФП; 5 - ФП.

При проведении этой операции использовались технические приёмы, предложенные М.Н.Зильберманом и М.Д.Свиренко, (1991) для двустороннего неполного ИП. Проксимальный конец эндопротеза после имплантации располагался в области лонного изгиба КТ, фиксация проксимальной части протеза не проводилась.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику метод одностороннего неполного ИП, при котором имплантация эндопротеза проводилась через операционный разрез в области основания ПЧ. ФП занимал участок КТ от его дистального конца до основания ПЧ. Метод защищен патентом № 2326602. Учитывая расположение операционного доступа в проксимальной части ствола ПЧ, этот метод получил название одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование (ОНПИП). Проведённые расчёты у411 пациентов после ОНПИП показали, что объём ФП в среднем составляет 10±0,4% от общего объёма обоих КТ. Соответственно объём пещеристой ткани, сохранившейся неповреждённой

а

б

после такого метода протезирования, будет составлять 89 - 90% от общего объёма обоих КТ.

На рис. 2 представлена схема этой операции.

Рис. 2. Схема ОНПИП а - схема имплантации ФП, б - схема расположения ФП в кавернозном теле 1 - КТ; 2 - склеротическая бляшка; 3 - линия операционного разреза; 4 - направление имплантации ФП; 5 - ФП.

Важным моментом операции ОНПИП является наложение швов, наполовину суживающих диаметр КТ в области проксимального конца эндопротеза. Этим приёмом ФП фиксируется в области проксимального конца в положении, создающем умеренное растяжение ствола ПЧ.

Наблюдаемые пациенты проходили обследование, которое включало в себя пальпацию ПЧ с определением размера фибропластической бляшки, её локализация, степени плотности, её отношение к КТ. При фотографировании ПЧ во время эрекции изучали угол эректильной деформации. Перед операцией и после операции для оценки ЭФ проводилось анкетирование больных по ряду опросников: « Международного индекса эректильной функции» (International Index of Erectile Function, IIEF), вопроса об общей оценке (Global Assessment Question, GAO). При кавернозографии изучалось состояние КТ. При

а

б

ультразвуковом исследовании (УЗИ) оценивали эхоструктуру КТ и склеротической бляшки, измеряли пиковую систолическую скорость в кавернозных артериях в фазах релаксации и медикаментозной эрекции.

С 1994 по 2008 годы обследовано и оперировано 149 пациентов с БП с сохранённой ЭФ. В качестве метода выбора оперативного лечения было использовано одностороннее неполное ИП.

Пациенты в зависимости от методики одностороннего неполного ИП разделены на 2 группы. В первую группу вошли 92 пациента, которым по поводу БП выполнялось одностороннее ОНДИП, во вторую - 57 пациентов, которым проведено одностороннее ОНПИП. Такое разделение на группы было связано с тем, что при оперативном вмешательстве у пациентов I группы был использован предложенный нами принцип одностороннего неполного ИП, а техника операции полностью соответствовала операции двустороннего неполного ИП, описанной в статье М.Н.Зильбермана и Д.В.Свиренко (1991). У пациентов II группы операция проводилась по разработанному нами методу ОНПИП. Различия операционных доступов, направлений имплантации эндопротеза, фиксации проксимального конца эндопротеза в двух методиках ИП накладывали свой отпечаток на ход оперативного вмешательства и его результаты.

Полученные дискретные величины были обработаны с использованием программ «Microsoft Excel 2002», «Biostatics 4.03» в среде «Microsoft Windos ХР». Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики (С.Гланц, 1999). Рассчитывались следующие величины: среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего арифметического. Статистическая значимость различий в средних значениях определялась по критерию t Стъюдента. Величина р доверительный уровень, по таблице распределения Стъюдента. Различия считали достоверными прир<г0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При пальпации полового члена устанавливали размеры склеротической бляшки, которые колебались в пределах 1 - 3 см (69,9%) и более. Степень эректильной деформации изучалась при измерении угла отклонения ствола ПЧ от осевой линии во время эрекции. Угол деформации у всех пациентов превышал 40° и у 73,8% был в пределах 40 - 60°. О сморщивании и укорочении ствола ПЧ сообщили 23 (15,4%) пациентов, что являлось одной из причин неудовлетворённости половым актом, в том числе и со стороны партнёрши.

Результаты кавернозографии у пациентов с БП при выраженном и распространённом склеротическом процессе ПЧ давали информацию о локализации и распространённости склероза, вовлечении в этот процесс КТ. Основным признаком сдавления пещеристой ткани фиброзной бляшкой на кавернозограмме являлся дефект наполнения по контуру КТ. По размерам . этого дефекта определяли наиболее поражённое склерозом КТ, в котором планировали проведение интракавернозной склеротомии и имплантацию эндопротеза.

Данные УЗИ в В режиме помогали решить вопрос о том, какое КТ, на каком протяжении и в какой степени сдавлено фиброзной бляшкой. Эта информация использовалась при выборе КТ для имплантации ФП. Основным признаком фиброзной бляшки при серошкальной эхографии являлось гиперэхогенное образование. По эхогенности выявленного склеротического образования, наличию или отсутствию акустической тени судили о его плотности, степени обызвествления. Это имело значение для решения вопроса о рассечении или иссечении склеротической бляшки.

При анкетировании больных с БП в I и II группах отмечен относительно высокий балл, характеризующий способность достигать эрекцию (4,1±0,1 балла при максимальном 5). Однако в связи с эректильной деформацией установлен низкий балл, характеризующий возможность

реализации достигнутой эрекции в процессе полового акта (3,1±0,3 балла). Отмечено также снижение более чем в 2 раза балла по удовлетворённости половым актом и сексуальной жизнью

Таким образом, комплексное обследование пациентов с БП с эректильной деформацией позволяет определить наличие склеротической бляшки, её локализацию и протяженность, дать оценку плотности склеротической ткани, а также степень поражения и сдавления каждого КТ фиброзным образованием, что использовалось при планировании этапов оперативного вмешательства. Анкетирование пациентов с БП давало возможность оценить ЭФ и влияние эректильной деформации на способность к совершению полового акта, а также на удовлетворённость сексуальной жизнью в целом.

Достоверных различий по возрасту, размерам и плотности склеротических бляшек, результатам специальных методов исследования, а также результатам анкетирования по вопросам ЭФ между I и II группами пациентов не было.

Различия операционных доступов к КТ и способов имплантации ФП при двух методиках одностороннего неполного ИП оказывали своё влияние на ход оперативного вмешательства, затрудняя или облегчая его проведение.

При ОНДИП через разрез в области венечной борозды ПЧ доступ к поражённому склерозом дистальному отделу КТ, через который планировалось имплантировать ФП, был затруднён. Эти трудности можно объяснить, по меньшей мере, двумя факторами: первый - диаметр и площадь КТ по мере перехода к дистальному отделу его постепенно уменьшаются; второй - дистальные отделы ствола ПЧ чаще и в большей степени поражаются склеротическим процессом по сравнению с центральными и проксимальными отделами. При ОНПИП через широкий разрез в области основания ПЧ имплантация ФП проходила проще и свободней. Это было связано с тем, что операционный разрез проходил

через ткани и участок КТ, не затронутые или в малой степени затронутые склерозом.

В связи с этим реальные условия для эффективного выполнения интракавернозной склеротомии возникали только при ОНПИП. Осуществление этой манипуляции при ОНДИП через небольшую рану склерозированной белочной оболочки в области венечной борозды было проблематично, так как в такую рану невозможно ввести и провести по КТ инструменты, используемые для интракавернозной склеротомии.

Все эти особенности сказывались на результатах этих операций и интраоперационных осложнениях. Важным преимуществом ОНПИП является возможность растяжения и удлинение ствола ПЧ, которое проводилось, главным образом, после интракавернозной склеротомии. После инструментального растяжения в просвет КТ вводился эндопротез, которым продолжали растягивать и удлинять ствол полового члена. В положении максимального удлинения ствола ФП фиксировался двумя-тремя швами, суживающими КТ сразу же за проксимальным концом ФП. Это позволяло при ОНПИП заполнять эндопротезом КТ только на протяжении ствола ПЧ, удлиняя его. В результате ОНПИП удавалось увеличить длину ствола ПЧ на 1 - 2 см у 36 пациентов (63%), на 2 - 3 см у 12 пациентов (21%), на 3 - 4 см у 6 (10,5%).

При ОНДИП эндопротез заполняет КТ от дистального отдела до начала ножек, то есть на большем протяжении. Не происходит растяжение ствола ПЧ и фиксации проксимального конца ФП. В результате, при этой методике достигнуть удлинения ствола ПЧ невозможно, что в определённой степени снижает эффективность операции.

Основными осложнениями при одностороннем неполном ИП являлись: ранение уретры, протезирование противоположного КТ, перфорация белочной оболочки, подкожная гематома. Больший процент подкожных гематом, возникающих после ОНПИП, можно объяснить

особенностями доступа через ткани в области основания ствола ПЧ, где расположены поверхностные вены ПЧ.

В таблице 1 представлены осложнения после обеих методик ИП.

Таблица 1

Интраоперационные осложнения одностороннего ИП

Осложнения I группа (92 пациента) II группа (57пациентов)

Число Проценты Число Проценты

Травма уретры 5 5,4 0 0

Протезирование противоположного КТ 6 6,5 0 0

Подкожная гематома 12 12,6 9 15,7

Перфорация белочной оболочки 0 0 1 1,7

Всего 23 24,5 10 17,4

Больший процент подкожных гематом, возникающих после ОНПИП, можно объяснить особенностями доступа через ткани в области основания ствола ПЧ, где расположены поверхностные вены ПЧ. Следует отметить, что подкожные гематомы имели небольшие размеры, не требовали проведения дополнительных лечебных мероприятий и рассасывались в течение первой недели после операции без каких-либо последствий.

Изучение непосредственных результатов протезирования при БП показал, что ОНПИП имеет ряд преимуществ перед ОНДИП. Эти преимущества заключаются в следующем:

1) Сводятся к минимуму условия, способствующие повреждению уретры во время операции;

2) фаллопротез занимает меньшую длину кавернозного тела;

3) создаются условия для проведения интракавернозной склеротомии;

4) создаются условия для удлинения ствола ПЧ при имплантации фаллопротеза.

Отдалённые результаты одностороннего неполного интракавернозного протезирования при БП оценивались в сроки от шести месяцев до 5 лет (средний срок наблюдения 3+0,8 года) у 31 пациента I группы и у 35 пациентов II группы.

При опросе пациентов с БП после одностороннего ИП все пациенты обеих групп отметили хороший косметический результат. Отсутствовали неудобства при ходьбе, во время сна, при ношении одежды. В обеих группах было отмечено отсутствие болей при эрекции. По данным опроса болевые ощущения после операции постепенно уменьшались в интенсивности и полностью проходили через 1 - 1,5 месяца. В обеих группах пациентов с БП одностороннее неполное ИП приводило к устранению выраженной эректильной деформации, которая до операции превышала 40°. Методика одностороннего неполного ИП не имела существенного значения для коррекции эректильной деформации. Небольшое (3° - 5°) отклонение ствола ПЧ влево наблюдалась практически в одинаковой степени у пациентов обоих групп, в среднем у 12%. При этом у 9% это отклонение не мешало введению ПЧ во влагалище и проведению полового акта. Три процента пациентов чувствовали некоторые неудобства в начале полового акта. Чувствительность головки ПЧ снижалась после ОНДИП у 32% пациентов. Пациенты II группы, которым было осуществлено ОНПИП ни в одном случае не предъявляли жалоб на снижение чувствительности головки ПЧ. Считаем, что снижение чувствительности головки ПЧ или, как отмечали отдельные пациенты, появление чувства холода в головке ПЧ определяется особенностями операционного доступа при ОНДИП.

У большинства пациентов с БП после ОНПИП удалось добиться удлинения ПЧ. У пациентов с БП после ОНДИП увеличения размеров ПЧ не происходило, а у 5 (16%) отмечено уменьшение длины органа на 1 - 1,5

см. Изменение размеров ПЧ в отдалённые сроки после одностороннего неполного ИП приведены в таблице 2.

Таблица 2

Изменение размеров ПЧ в спокойном состоянии у пациентов с БП в отдалённые сроки после одностороннего неполного ИП

№ группы Без изменения Увеличение Уменьшение Всего

1 - 2 см 2 - 3 см 1-1,5 см

I группа 26 (84%)* 0 0 5(16%)* 31*

II группа 14 (40%)* 16 (45,7%)* 5 (14,3%)* 0 35*

Примечание: * - число пациентов; в скобках указан процент от общего

числа пациентов группы.

У пациентов с БП после ОНДИП увеличения размеров ПЧ не происходило, а у 5 (16%) отмечено уменьшение длины органа на 1 - 1,5 см. Высокая вероятность удлинения ПЧ и возможность сохранения достигнутого результата в отдалённые сроки после операции можно расценивать как преимущество ОНПИП.

Следует отметить, что возможность существенного удлинения ПЧ в результате ОНПИП возрастает при длине пениса в спокойном состоянии 8 см и более, его способности к растяжению и отсутствии признаков кальцификации на протяжении большой склеротической бляшки. Поэтому мы считаем, что необходимо ставить показания к оперативному лечению БП, не дожидаясь прогрессирующего сморщивания и укорочения ПЧ, кальцификации бляшки. Возможность рассасывания, уменьшения и даже исчезновения склеротических бляшек после ИП изучалась у 58 пациентов, обследованных в отдалённые сроки после операции. По мнению большинства пациентов (71%), размеры бляшек уменьшились и при осмотре и пальпации определялись только небольшие плотные бляшки. Сохранившиеся фиброзные образования не вызывали никаких неприятных ощущений ни у пациента, ни у его партнёрши. Уменьшение склеротических структур в одинаковой степени наступило среди пациентов с БП в I группе (72%) и во II группе (69%).

Оба метода одностороннего неполного ИП оказали положительное влияние на ЭФ и способность пациента к проведению полового акта (табл. 3).

Таблица 3

Обобщённые критерии эффективности одностороннего ИП у пациентов с БП (оценка ЭФ в течение последних 4-х недель по баллам опросника НЕБ)__!

Вопросы, опросника НЕР, характеризующие ЭФ I группа (31 пациент) II группа (35 пациентов).

КТ Прирост После операции КТ Прирост После операции

Как часто удавалось достигать эрекции при осуществлении половой активности. 4,1±0,3 - 4,1±0,6 4,0±0,б 0,1 4,1±0,6

Как часто достигали эрекции достаточной для введения ПЧ во влагалище. 4,0±0,1 0,2 4,2±0,3 4,0±0,4 0,6* 4,6±0,2

Как часто при попытке полового акта удавалось ввести ПЧ во влагалище. 3,1±0,6 0,9±0,2* 4,0±0,4 3,0±0,8 1,7±0,1* 4,7±0,9*

Как часто удавалось поддерживать эрекцию после введения ПЧ во влагалище. 3,б±0,3 0,5±0,1 4,1 ±0,3 3,4±0,3 1,2±0,1* 4,6±0,3*

Насколько было трудно поддерживать эрекцию до окончания полового акта. 3,2±0,1 0,9±0,3* 4,1±0,1 3,2±0,6 1,2±0Д* 4,3±0,7

Как оцениваете свою уверенность достигать и сохранять эрекцию 3,8±0,3 0,3±0,1 4,1 ±0,5 3,8±0,2 0,6±0,1* 4,4±0,2*

Общий балл ЭФ по НЕБ 21,8±0,2 2,7±0,4* 24,6±0,4 21,5±0,2 3,9±0,3* 26,1±0,3*

Примечание: * - достоверность различий прироста (р<0,05) КТ - конечная точка (балл до операции).

В таблице 3 приведены сведения об изменении среднего балла по отдельным вопросам, оценивающим ЭФ, опросника НЕБ в I и II группах пациентов с БП в сроки от 1 до 5 лет после операции. Согласно приведенным в таблице 3 данным видно, что оба метода одностороннего неполного ИП оказывают положительное влияние на ЭФ и способность пациента к проведению полового акта. В то же время средний балл по большинству вопросов, характеризующих ЭФ, после ОНПИП был выше,

чем после ОНДИП. По вопросам о способности ввести эрегированный ПЧ во влагалище и возможности поддерживать эрекцию после введения ПЧ во влагалище средние баллы у пациентов после метода ОНПИП на 0,7 и 0,5 балла соответственно превышали средние баллы у пациентов после метода ОНДИП (р< 0,05).

У пациентов с БП при сохранённой эрекции после односторонней имплантации ФП в наиболее поражённое склерозом КТ отмечены положительные изменения показателей сексуальной жизни (табл.4).

Таблица 4

Обобщённые критерии эффективности одностороннего неполного ИП у пациентов с БП по баллам опросника 11ЕР

Показатель эффективности по опроснику ИЕР I группа (31 пациент) II группа (35 пациентов).

КТ Прирост После операци и КТ Прирост После операции

Средний балл по удовлетворённости половым актом 3,98+0,2 3,2±0,3* 7,18±0,4 3,92+0,2 4,21 ±0,4* 8,3+0,4*

Средний балл по удовлетворённости сексуальной жизнью 3,83±0,3 3,5+0,2* 7,33+0,4 3,78±0.3 4,29±0,3* 8,07±0,4*

Примечание: * - достоверность различий прироста (р<0,05) КТ - конечная точка (балл до операции).

Из таблицы 4 наглядно видно, что одностороннее неполное ИП практически в два раза увеличивает средний балл по удовлетворённости половым актом и сексуальной жизнью. При этом более высокий рост этих показателей отмечен у пациентов с БП после ОНПИП. Различия прироста обоих показателей в I и II группах статистически достоверны (р<0,05). Самые высокие показатели средних баллов по удовлетворённости половым актом и сексуальной жизнью получены у пациентов с БП, у которых в результате ОНПИП длина ПЧ в спокойном состоянии была равна или превышала 11см. Такие пациенты сообщали о том, что проведение полового акта стало возможным практически в любой момент независимо

от появления адекватной эрекции. Средние баллы по удовлетворённости половым актом и сексуальной жизнью у этих пациентов составляли 8,9±0,1

Среди других показателей эффективности учитывалась субъективная оценка самим больным результатов оперативного лечения. По данным таблицы субъективно оценили результат как хороший 19 пациентов I группы (61,2%). Такую же оценку дали 29 пациентов II группы (82,8%). Разница между группами по процентному соотношению пациентов давших хорошую оценку результатов протезирования статистически достоверна (р< 0,05).

Удовлетворительная оценка результатов протезирования отмечена у 39,8% пациентов I группы и у 17,2% - II группы. В обеих группах в одинаковой степени выявлено небольшое отклонение протезированного ГШ при эрекции (13 и 11%). Другой причиной такой оценки результатов операции была неудовлетворённость размерами ПЧ. Небольшие размеры полового члена после ОНДИП (I группа) отметили 8 пациентов (25,8%) и 2 пациента (5,7%) П группы. Разница в процентном соотношении пациентов, высказавших такое мнение, в I и II группах статистически достоверна (р<0,05). Таким образом, в отдалённые сроки после ОНПИП отмечены лучшие показатели субъективной оценки результатов оперативного лечения.

Послеоперационные осложнения, следствием которых являлась невозможность совершения полового акта и устранение которых требовало проведения оперативных вмешательств, наблюдались только после ОНДИП. Среди 92 пациентов I группы такие осложнения возникли у 11 (12,7%). Осложнения, по нашему мнению, были связаны с особенностями расположения послеоперационного рубца, фиксации дистального конца ФП при ОНДИП.

Данные об осложнениях после одностороннего неполного ИП приведены в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения после одностороннего неполного ИП

Осложнения I группа (92 пациента) II группа (57пациентов)

Число Проценты Число Проценты

Гнойный кавернит 4 4,3 0 0

Лигатурные свищи 2 2,6 0 0

Гранулёмы в области операционного рубца 2 2,6 0 0

Гланулоптоз 3 3,2 0 0

Всего 11 12.7 0 0

Эти осложнения-устранены путём оперативных вмешательств, вплоть до удаления ФП при гнойном каверните.

Для оценки состояния пещеристой ткани вокруг ФП, а также возможности сохранения артериального кровотока в ней у 18 пациентов проведено серошкальное УЗИ в В режиме, у 12 пациентов - ультразвуковая допплерография с фармакотестом. Исследования осуществлены в сроки от двух месяцев до 4 - 5 лет после ОНПИП. Установлено, что структура пещеристой ткани, окружающей ФП не отличается от структуры пещеристой ткани противоположного КТ, в которое не имплантировали эндопротез. В пещеристой ткани, окружающей ФП, сохранялись кавернозные артерии с достаточной пиковой систолической скоростью.

ВЫВОДЫ

1. Одностороннее неполное интракавернозное протезирование полностью устраняет эректильную деформацию у пациентов с болезнью Пейрони.

2. Сохранение большого объёма пещеристой ткани с эффективным кровотоком в кавернозных артериях позволяет рекомендовать метод одностороннего неполного интракавернозного протезирования для оперативного лечения болезни Пейрони у пациентов с сохранённой эректильной функцией.

3. Выбор кавернозного тела для одностороннего неполного интракавернозного протезирования определяется, главным образом, по результатам кавернозографии и ультразвукового исследования.

4. Одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование позволяет провести интракавернозную склеротомию в области склеротических бляшек и растяжение ствола полового члена.

5. Одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование сводит к минимуму опасность развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.

6. Одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование способствует восстановлению вполне удовлетворительного полового акта и нормальной сексуальной жизни у пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) Таруашвили Г.И. Протез мужского полового члена / Г.И. Таруашвили, Е.В. Симоненко, И.Г, Таруашвили. - Патент на изобретение № 2159096 РФ (2 стр.) - Опубл. 20.11.2000. - Бюл. №32.

2) Таруашвили И.Г. Опыт применения одностороннего ограниченного интракавернозного протезирования при лечении болезни Пейрони / И.Г. Таруашвили, A.C. Татевосян, Г.И. Таруашвили, Е.А. Породенко, Е.В. Симоненко // Кубан. науч. мед. вестн. - 2004. - №2-3. - С. 118-121.

3) Таруашвили И.Г. Ограниченное интракавернозное протезирование как направление в хирургическом лечении эректильной дисфункции / И.Г. Таруашвили, Е.В. Симоненко, С.А. Голохват, B.C. Тиликин, И.И. Сулименко, Г.И. Таруашвили // Кубан. науч. мед. вестн. - 2004. - №2-3. -С. 121-126.

4) Таруашвили И.Г. Ограниченной интракавернозное протезирование при болезни Пейрони III0IV стадии / И.Г. Таруашвили, А.Г. Пенжоян, Г.И. Таруашвили, С.Ш. Данилян // Успехи современ. естествознания. - 2005. - № 10.-С. 259-262.

5) Таруашвили И.Г. Одностороннее ограниченное интракавернозное протезированиие при дистальном склерозе кавернозных тел / И.Г. Таруашвили, Е.А. Породенко, Г.И. Таруашвили, Е.В. Симоненко // Кубан. науч. мед. вестн. - 2005. - № 5-6. - С. 112-115.

6) Таруашвили И.Г. Результаты обследования пациентов и болезнью Пейрони III—IV стадией / И.Г. Таруашвили, Е.А. Породенко, Г.И. Таруашвили, Е.В. Симоненко // Кубан. науч. мед. вестн. -2005. - № 5-6. -С. 115-119.

7) Таруашвили И.Г. Возможности неполного одностороннего интракавернозного протезирования при болезни Пейрони / И.Г. Таруашвили, A.C. Татевосян, Г.И. Таруашвили, Е.А. Породенко, Е.В. Симоненко, Н.В. Жук, Н.Е. Мелюхова // Урология. - 2005. - № 3. - С. 32-34.

8) Таруашвили И.Г. Осложнения ограниченного интракавернозного протезирования и их профилактика / И.Г. Таруашвили, А.Г. Пенжоян, Г.И. Таруашвили, С.Ш. Данилян, Е.В. Симоненко // Кубан. науч. мед. вестн. - 2005. - № 7-8. - С. 135-137.

9) Таруашвили И.Г. Способ хирургического лечения фибропластической индурации полового члена / И.Г. Таруашвили, Г.И. Таруашвили -Патент на изобретение № 2254818. РФ (3 стр.) - Опубл. 27.06.05- Бюл. № 18.

10) Таруашвили И.Г. Новые возможности протезирования полового члена при болезни Пейрони / И.Г. Таруашвили, В.Н. Кочов, Г.И. Таруашвили, С.А. Голохваст, Е.В. Симоненко, A.B. Эдельман, Е.А. Породенко // Андрология и генитальная хирургия. -2006. -№ 3. - С. 39-43.

11) Таруашвили И.Г. Наш взгляд на проблему протезирования полового члена при болезни Пейрони / И.Г. Таруашвили, В.Н. Кочов, Г.И.

Таруашвили, E.H. Матюха, Я.Б. Миркин // Кубан. науч. мед. вестн. -2007. - № 4-5. - С. 144-149.

12) Таруашвили Г.И. Ультразвуковая диагностика болезни Пейрони до и после оперативного вмешательства / Г.И. Таруашвили, В.Н. Кочов, И.Г. Таруашвили, Е.А. Киселёв, С.А. Голохваст // Кубан. науч. мед. вестн. -2007. -№ 4-5. - С. 149-153.

13) Таруашвили И.Г. Положительный результат одностороннего ограниченного интракавернозного протезирования у больного с приапизмом / И.Г. Таруашвили, С.А. Чипов, Г.И. Таруашвили, В.Н. Кочов, Е.А. Породенко, A.B. Эдельман II Андрология и генитальная хирургия.-2007.1.-С. 32-33.

14) Таруашвили И.Г. Способ интракавернозного протезирования полового члена / И.Г. Таруашвили, С.А. Чилов, Г.И. Таруашвили - Патент на изобретение № 2326602. РФ (5стр.) - Опубл. 20.06.08. - Бюл. № 17. '

Сдано в производство 13 .04. 2009 Подписано к печати 14 .04 .2009 Формат 1/16Д.Л. Тираж 100 экз. Заказ 2878

КГУФКСТ, 350015 Г.Краснодар, ул. Будённого, 161

Актуальность проблемы

Болезнь Пейрони (БП) проявляется склеротическим поражением тканей полового члена (ПЧ) с последующей деформацией его при эрекции. При этом заболевании имеется высокая вероятность развития эректильной дисфункции (ЭД). Всё это отрицательно сказывается на мужском здоровье, которому в настоящее время уделяется большое внимание.

По мнению А.Я.Пытель, Е.В.Мазо, (1963), C.J.Devine, C.E.Horton, (1987), L.A.Levine, L.Elterman, (1996), реальные показатели заболеваемости существенно превышают существующие статистические данные о распространённости БП. На протяжении трёхсотлетнего периода изучения проблема лечения этой болезни оставалась актуальной и не решённой. Это подтверждает меткое высказывание современного французского хирурга W.D.Dunsmuir (2003): «несмотря на огромное число методов лечения БП, идеального способа не существует. Болезнь Пейрони остаётся нерешённой проблемой. Причины заболевания неясны, лечение сложно».

В начальных стадиях БП проводятся терапевтические методы лечения. Эффективность и целесообразность терапии не вызывает сомнений. Однако не существует такого метода, который мог бы устранить склерозирующий процесс или остановить дальнейшее прогрессирование склероза ПЧ.

В настоящее время известны показания к хирургическим методам лечения БП (W.Staehler; D.Volter, 1959; R.Billig; 1975; П.А.Щеплев, 1984; И.А.Горячев и соавт., 1999). В то же время не определён тот метод, который был бы патогенетически обоснован и исключил возможность рецидива эректильной деформации. Согласно данным авторов (A.El-Sakka, H.Rashwan, 1998; A.Kadioglua, 1999; F.Montorsi, 2000; A.Adenivi, W.Usta, 2002; J.A.Chang et al., 2002), после большинства методов хирургической коррекции эректильной деформации остаточная кривизна полового члена обнаруживается - у 4 -20%, эректильная дисфункция у 5 - 20%, укорочение — у 17 - 40% пациентов с болезнью Пейрони.

Единственный метод оперативного лечения, при котором исключается возможность рецидива эректильной деформации — это интракавернозное протезирование (ИП). Однако, согласно данным литературы, принятый в мире метод двустороннего тотального ИП, приводящий к повреждению пещеристой ткани на всём её протяжении, рекомендуется для лечения только больных с БП, осложнившейся тяжёлой эректильной дисфункцией (S.Wilson, J.Delk, 1994; Н.И.Тарасов и соавт.,2001; W.Hellstrom, M.Usta, 2003; E.Austoni et al. 2005).

Научный и практический интерес представляет разработка щадящего метода ИП с ограниченным по протяженности повреждением пещеристой ткани при имплантации фаллопротеза (ФП). Такое протезирование позволило бы устранить эректильную деформацию у пациентов с БП, сохраняя большой объём пещеристой ткани, кровоток в кавернозных артериях и собственную эрекцию.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения болезни Пейрони.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать возможность использования одностороннего интрака-вернозного протезирования при лечении болезни Пейрони у пациентов с сохранённой эректильной функцией.

2. Разработать метод одностороннего неполного проксимального ин-тракавернозного протезирования.

2. Определить диагностические критерии для оптимального варианта одностороннего неполного интракавернозного протезирования при болезни Пейрони.

3. Сравнить результаты одностороннего неполного дистального интракавернозного протезирования и одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования.

4. Дать оценку кровотока в кавернозных артериях в пещеристой ткани, окружающей ФП после одностороннего неполного ИП.

Научная новизна исследования

1. Предложен принцип одностороннего неполного интракавернозного протезирования и обоснована возможность его использования для устранения эректильной деформации у пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией.

2. Установлена возможность сохранения собственной эрекции после одностороннего неполного интракавернозного протезирования.

3. Установлено сохранение кавернозных артерий с удовлетворительным кровотоком в пещеристой ткани, окружающей фаллопротез.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одностороннее неполное интракавернозное протезирование создаёт дополнительную плотность по оси ствола полового члена и предотвращает эректильную деформацию.

2. После одностороннего неполного интракавернозного протезирования вне протеза сохраняется большой объём пещеристой ткани с удовлетворительным артериальным кровотоком.

3. Метод одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования создаёт условия для профилактики интраоперационных осложнений и осложнений в отдалённые сроки после операции.

4. У пациентов с болезнью Пейрони при сохранённой эректильной функции одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование способствует восстановлению удовлетворительного полового акта и нормальной сексуальной жизни.

Теоретическая значимость исследования

1. Установлена возможность использования интракавернозного протезирования для устранения эректильной деформации у пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией.

2. Установлено сохранение удовлетворительного артериального кровотока в пещеристой ткани, окружающей эндопротез.

Практическая значимость исследования

1. Предложен и апробирован в клинических условиях принцип одностороннего неполного интракавернозного протезирования.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику для лечения пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией метод одностороннего неполного проксимального интракавернозного протезирования.

3. Предложены и апробированы в клинических условиях фаллопро-тезы для одностороннего неполного интракавернозного протезирования.

4. Доказана возможность изучения кровотока в пещеристой ткани после интракавернозного протезирования.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар, на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи, г. Краснодара.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Разработанный метод ОНПИП используется в повседневной работе урологического отделения МУЗ БСМП г. Краснодара и других лечебных учреждениях г. Краснодара и Краснодарского края при лечении пациентов с БП.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском конгрессе по андрологии в 2001 и 2005 гг., на заседаниях научно-практического общества хирургов Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар 2000, 2005, 2009 гг.), на заседаниях научно-практического общества урологов г. Краснодара и Краснодарского края (2001, 2004, 2006 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе четыре статьи в центральных научных журналах. Получены 3 патента на изобретение.

выводы

1. Одностороннее неполное интракавернозное протезирование полностью устраняет эректильную деформацию у пациентов с болезнью Пейрони.

2. Сохранение большого объёма пещеристой ткани с эффективным кровотоком в кавернозных артериях позволяет рекомендовать метод одностороннего неполного интракавернозного протезирования для оперативного лечения болезни Пейрони у пациентов с сохранённой эректильной функцией.

3. Выбор кавернозного тела для одностороннего неполного интракавернозного протезирования определяется, главным образом, по результатам ка-вернозографии и ультразвукового исследования.

4. Одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование позволяет провести интракавернозную склеротомию в области склеротических бляшек и растяжение ствола полового члена.

5. Одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование сводит к минимуму опасность развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.

6. Одностороннее неполное проксимальное интракавернозное протезирование способствует восстановлению вполне удовлетворительного полового акта и нормальной сексуальной жизни у пациентов с болезнью Пейрони с сохранённой эректильной функцией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее десятилетие в России, как и во всём мире, уделяется повышенное внимание вопросам мужского здоровья. Свидетельством этого являются конференции по мужскому здоровью, которые проводятся с участием ведущих специалистов России и стран ближнего и дальнего Зарубежья. Вопросы мужского здоровья рассматриваются на ежегодных Всероссийских конгрессах по андрологии. Одним из основных пунктов повестки дня этих форумов является болезнь Пейрони: вопросы патогенеза, диагностики, и, в особенности, лечения.

Терапевтические методы лечения этого заболевания позволяют улучшить клиническую картину и состояние пациента только на начальных стадиях. В то же время терапия часто неэффективна и не прерывает процесс про-грессирования склероза. Результатом роста и уплотнения фиброзной бляшки может стать тяжёлая эректильная деформация, затрудняющая половой акт или делающая проведение его невозможным. Высока вероятность осложнений: ЭД, сморщивания и укорочения ПЧ. В связи с этим встаёт вопрос о своевременном проведении хирургического вмешательства при БП.

В хирургии БП имеет место парадоксальная ситуация. С одной сторо-. ны, операции (пликационные методы, иссечение склероза с последующей КП), являющиеся в настоящее время методами выбора в лечении БП, в значительном проценте случаев сопровождаются укорочением полового члена, рецидивом эректильной деформации, развитием ЭД. С другой стороны, двухстороннее ИП, которое надёжно устраняет эректильную деформацию и все связанные с ней последствия, может применяться при БП только у пациентов с тяжёлой ЭД. Таким образом, до настоящего времени разработка оптимального метода'хирургического лечения БП далека от своего решения и настоящая работа является продолжением исследований в этом направлении.

В основу диссертационной работы положены исследования результатов . оперативного лечения БП. Операции проводились на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанского государственного медицинского университета в больнице скорой медицинской помощи г. Краснодара. С 1994 по 2009 годы обследовано и оперировано 149 пациентов с БП с сохранённой ЭФ. В качестве метода выбора оперативного лечения ис-. пользован метод одностороннего неполного ИП.

Комплексное предоперационное исследование пациентов с БП включало опрос жалоб, сбор анамнеза заболевания, пальпацию ПЧ, фотографирование ПЧ в эрегированном состоянии, ультразвуковое сканирование ПЧ, кавер-нозография, анкетирование пациентов по вопросам ЭФ, удовлетворённости половым актом и сексуальной жизнью в целом. Состояние КТ изучалось пальпаторно, а также с использованием КГ и ультразвукового сканирования. На основании результатов ультразвукового поперечного и продольного сканирования ПЧ и данных пальпации делалось заключение о наличии фиброзной бляшки, её локализации, распространённости и степени плотности, прорастании бляшки в кавернозные тела. При УЗИ такая возможность появлялась в тех случаях, когда фиброзная бляшка выявлялась как гиперэхогенная структура. При КГ о наличии бляшки, её локализации, распространённости судили по дефекту наполнения контрастированной пещеристой ткани. Такой дефект наполнения появлялся при сдавлении КТ бляшкой. Комплексное предоперационное исследование позволяло определить КТ в большей степени поражённое склеротическим процессом. Это КТ в последующем являлось местом имплантации ФП. На основании комплексного предоперационного обследования решался вопрос о проведении дополнительного вмешательства в процессе протезирования: рассечения или иссечения склеротической бляшки, внутреней инструментальной склеротомии.

Показанием к оперативному лечению, БП является эректильная деформация ПЧ с углом отклонения более 40 градусов, затрудняющая половой акт или делающая его невозможным. Считаем, что показанием к оперативному лечению должно быть начинающееся сморщивание и укорочение ПЧ. Сморщивание и укорочение ПЧ существенно снижают эффективность лечения. В существующих в настоящее время классификациях в качестве осложнения БП фигурирует ЭД. На наш взгляд сморщивание и укорочение ПЧ также являются осложнением БП. При выявлении самим пациентом признаков этого осложнения необходимо своевременно решать вопрос об оперативном лечении для формирования длины ПЧ достаточной для удовлетворительного полового акта.

С 1994 г. при оперативном лечении пациентов с БП было принято решение проводить имплантацию ФП в одно наиболее поражённое склерозом КТ. Разрабатывая свой подход к протезированию ПЧ при БП, мы исходили из представления о том, что для коррекции эректильной деформации и предотвращения изгиба пениса при фрикциях необходимо иметь надёжную осевую устойчивость. Опытным путём было показано, что внедрение одного полиэтиленового монолитного стержня внутрь муляжа ПЧ, создаёт противодействие осевому давлению. На основе этого опыта было сделано предположение, что имплантация в одно кавернозное тело несгибаемого осевого стержня создаст дополнительную плотность в стволе ПЧ и встречное противодействие-осевому давлению половом акте. Такой подход позволяет не проводить инва-зивное вмешательство на втором КТ (менее поражённом склерозом, с лучшими параметрами кровотока), тем самым, создавая благоприятные условия для сохранения собственной эрекции после оперативной коррекции эректильной деформации. В связи с этим у пациентов с БП при сохранении ЭФ (при значениях ЭФ по опроснику IIEF более 17 баллов) было решено осуществлять имплантацию ФП в одно более поражённое склерозом КТ.

В начале работы при одностороннем неполном ИП имплантация эндо-протеза проводилась через операционный доступ в области венечной борозды ПЧ. С 1994 по 2003 гг. одностороннее неполное дистальное ИП проведено у 92 пациентов. Наблюдения за пациентами показали, что этот метод имплантации ФП без дополнительной фиксации проксимального конца ФП не может в должной мере создать условия для фиксированного растяжения ствола пениса и противодействия встречному осевому давлению на орган при фрикциях. Поэтому были изменены место операционного доступа, направление им- ■ плантации ФП в кавернозное тело, осуществлена фиксация проксимального конца ФП у основания ствола ПЧ. Такое направление имплантации ФП позволяет одновременно растягивать ствол ПЧ, а фиксация сохраняет это растяжение и препятствует смещению эндопротеза в ножки КТ при осевом давлении на ПЧ. Разработанный метод протезирования уменьшает объём повреждаемой пещеристой ткани, так как имплантация ФП происходит только на протяжении ствола пениса.

На основании проведенных исследований было показано, что при одностороннем неполном проксимальном ИП объём эндопротеза занимает 10 — 11% от общего объёма обоих КТ. Результаты дальнейших исследований показали, что в пещеристой ткани, окружающей ФП сохраняются кавернозные артерии с эффективным кровотоком. Таким образом, 89% - 90% от общего объёма пещеристой ткани остаётся вне зоны операционного воздействия и оставшаяся пещеристая ткань способна к выполнению своей функции. С 2002 г. по май 2009 г. ОНПИП выполнено у 57 пациентов с БП.

В качестве ФП использовались монолитные стержни из полиэтилена высокого давления (по ГОСТу № 1633777 базовой марки 158030020). Новый операционный доступ и изменение направления имплантации ФП при ОНПИП внесли свои коррективы в конфигурацию ФП. На операции использовался прямой стержень круглого сечения диаметром 7 - 8мм. На всём протяжении стержня наносились поперечные кольцевые углубления-канавки. Дистальному концу его придавалось сферическая форма. Проксимальный конец ФП представлял собой плоскую опорную площадку.

Таким образом, в результате поисков приемлемого для оперативного лечения БП метода ИП было разработано и использовано в лечебной практике одностороннее неполное проксимальное ИП. Этот метод более физиологичен, так как по сравнению с другими методами ИП нарушает структуру функциональной ткани ПЧ на меньшем протяжении, что способствует в большей степени сохранению ЭФ после операции. В то же время имплантация даже одного ФП на протяжении,ствола ПЧ достаточна для поддержания осевой устойчивости этого органа.

Результаты одностороннего ИП изучены в двух группах пациентов с БП. К первой группе отнесены 92 пациента с БП, которым проводилось ОНДИП. Ко второй группе - 57 пациентов с БП, которым выполнено ОНПИП.

В первой группе пациентов наблюдались следующие интраоперацион-ные осложнения: травма уретры, введение ФП в кавернозное тело противоположное планируемому перед операцией, Возникновение указанных осложнений связано с особенностями операционного доступа. Трудности, возникающие при дифференциации дистальной части КТ среди грубых склерозирован-ных тканей через разрез в области венечной борозды, имели своим следствием эти осложнения. При ОНПИП такие осложнения не возникали. Подкожная гематома возникала у 12,6% пациентов первой группы и у 15,7% пациентов' второй группы. Рассасывание этих гематом происходило через 7-10 дней после операции. Единственный случай перфорации апикальной части КТ произошёл в начале освоения.метода ОНПИП.

При одностороннем неполном проксимальном ИП через разрез в облас-' ти основания ствола ПЧ манипуляции инструментами в кавернозном теле и имплантация ФП в него не были затруднены. Это позволяло при продвижении инструмента в КТ (остроконечных ножниц, корнцанга) под тыльной поверхностью белочной оболочки ПЧ войти в соприкосновение той частью склеротической бляшки, которая прорастала в КТ и произвести рассечение, разрушение склеротических тканей в этих местах. Такая манипуляция может считаться интракавернозной склеротомией. Последствием её будет разрыв и растяжение склеротической бляшки в том месте, где она прорастает в пещеристое тело. Следует отметить, что через узкую склерозированную рану дис- ■ тальной части кавернозного тела при ОНДИП невозможно ввести инструменты необходимые для осуществления полноценной интракавернозной склеротомии.

Среди пациентов второй группы интракавернозная склеротомия проведена у 46 (80,8%) пациентов, поперечные разрезы склеротической бляшки нанесены у 7 (12,2%), окостеневшие' бляшки иссечены у четырёх пациентов (7%). Преимуществом ОНПИП являлась возможность удлинения ствола ПЧ. В зависимости от исходной длины ПЧ, степени склероза у пациентов первой группы удавалось увеличить длину ствола ПЧ на 1 - 2см у 36 (63%) пациен-, тов, 2 - Зсм у 12 (21%), на 3 - 4 см у 6 (10,5%) пациентов. Достигаемое при ОНПИП удлинение ствола ПЧ имеет большое значение в связи с тенденцией к сморщиванию и укорочению пениса в результате прогрессирования склероза при БП.

Отдалённые результаты после одностороннего неполного ИП изучены в сроки от шести месяцев до 5 лет у 31 пациента I группы и у 35 пациентов II группы. В обеих группах пациентов одностороннее неполное ИП приводило к устранению • эректильной деформации. Имплантация одного жесткого ФП, который проходит через вершину угла отклонения ПЧ при эрекции, устраняет эректильную деформацию и предотвращает возможность её рецидива в будущем. В обеих группах пациентов отсутствовали боли при эрекции, все пациенты не испытывали неудобства при ходьбе, сне, ношении одежды. 60% пациента II группы отметили, что удлинение ПЧ, достигнутое в результате операции, сохранилось и в отдалённые сроки после операции. Высокая вероятность удлинения ПЧ и возможность сохранения этого удлинения в отдалённые сроки после операции может расцениваться преимущество ОНПИП.

В обеих группах пациентов с БП отмечено положительное влияние одностороннего ИП на эректильную функцию и способность пациента к проведению полового акта, что было выявлено при анкетировании по опроснику IIEF. При ответах пациентов II группы на большинство вопросов, характеризующих ЭФ, средний балл повышался на большую величину, чем при ответах пациентов I группы. По ответам на два вопроса этого опросника разница была статистически достоверна (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что во II группе достигается такое состояние ПЧ, которое чаще позволяет реализовать достигнутую в результате устранения эректильной деформации способность к проведению полового акта и сохранять эрекцию до конца полового акта.

Результаты анкетирования пациентов I и II групп по вопросам сексуальной жизни выявили улучшение всех показателей, характеризующих эту сторону жизни. Показатели среднего балла статистически достоверно (р<0,05) выше у пациентов II группы , особенно в тех случаях, когда в результате операции отмечено растяжение ствола ПЧ до длины 11см и более.

При обследовании пациентов I группы в среднем от шести месяцев до 5 лет выявлен ряд осложнений: гнойный кавернит и свищи в области послеопе- • рационного рубца серозно-гнойным отделяемым (3 пациента), лигатурные свищи с серозным отделяемым (2 пациента), болезненные гранулёмы в области послеоперационного рубца (2 пациента), гланулоптоз (3 пациента). Считаем, что осложнения связаны с особенностями расположения послеоперационного рубца и фиксации ФП. Для устранения этих осложнений проводились оперативные вмешательства вплоть до удаления ФП при гнойном каверните. У пациентов II группы после одностороннего неполного проксимального ИП осложнений, требующих проведения оперативных вмешательств, не было.

УЗИ полового члена с цветовой импульсной допплерографией показало, что структура пещеристой ткани, окружающей ФП, не отличается от структуры пещеристой ткани противоположного КТ, в которое не имплантировали эндопротез. В пещеристой ткани, окружающей ФП, визуализировались кавернозные артерии с достаточной пиковой систолической скоростью.

Таким образом, одностороннее неполное ИП устраняет эректильную деформацию ПЧ у пациентов с БП без возможности её рецидива в будущем. Сохранение пещеристой ткани на значительном протяжении позволяет рекомендовать одностороннее неполное ИП у пациентов с БП при нормальной эректильной функции. Более предпочтительным нам представляется метод одностороннего неполного проксимального ИП, так как результаты исследований показали существенное статистически достоверное снижение числа осложнений и лучшие возможности для восстановления вполне удовлетворительного полового акта и нормальной сексуальной жизни.