Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита и его осложнений

На правах рукописи /

003492319

Пискунов Виталий Николаевич

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2010

1 8 ФЕ8

003492319

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, НУЗ «Отделенческая больница на ст. Кемерово» ОАО «РЖД»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Завадовская Вера Дмитриевна

Соколов Александр Анатольевич Величко Светлана Андреевна

Защита состоится « » марта 2010 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

Автореферат разослан «_» февраля 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острый аппендицит (OA) представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Поэтому в практической работе любой болевой синдром в нижней части живота справа предположительно расценивается в первую очередь как острый аппендицит (OA) (A.C. Ермолов, Е.Ю. Трофимова 2003). Однако, несмотря на достигнутые успехи в современной хирургии, на практике сохраняется большое количество патологических состояний, при которых своевременная диагностика острого аппендицита (OA) продолжает оставаться актуальной проблемой (Г.Э. Дроздов 1996). К этой категории относятся больные с атипичным расположением червеобразного отростка, пожилые лица, дети, женщины в период беременности. В подобных ситуациях оценки только клинической картины пациентов оказывается явно недостаточно. В связи с этим сохраняется необходимость в поиске методов, позволяющих быстро осуществлять дифференциальную диагностику в общей массе патологических состояний, имеющих схожую с острым аппендицитом (OA) клиническую картину.

Одним из таких методов является ультразвуковое исследование, которое стало использоваться в диагностике OA в конце 80-х годов предыдущего столетия и утвердило себя в качестве эффективного способа в установлении данной патологии (Puylaert, J. В. С. М. 1986, Jeffrey, К. В. 1988). Однако и до настоящего времени мнения специалистов об эффективности сонографии в установлении воспалительных изменений червеобразного отростка неоднозначны, главным образом при исследовании пациентов на раннем этапе развития заболевания, в том числе и при наличии сопутствующей патологии органов брюшной полости. Кроме того, недостаточно изучены возможности метода в своевременном установлении различных форм воспаления червеобразного отростка. Решению проблемы поиска и оценки воспалительных измепений червеобразного отростка способствует применение ультразвукового метода в серошкальном режиме в сочетании с режимами цветовых допплеровских методик для исследования внутристеночного кровотока.

Цель исследования - повышение эффективности ультразвукового метода в диагностике острого аппендицита путём выявления ультразвуковых признаков различных форм острого процесса.

Задачи исследования

1. Разработать ультразвуковую картину различных форм острого аппендицита и его осложнений в режиме серой шкалы, цветного и энергетического картирования кровотока.

2. Оценить роль цветовых допплеровских режимов в повышении диагностической информативности ультразвука при исследовании больных с подозрением на острый аппендицит и его осложнения.

3. В сравнительном аспекте оценить возможности ультразвукового исследования при дифференцированной оценке различных форм острого аппендицита и его осложнений.

Научная новизна

1. Впервые в систематизированном виде представлено описание ультразвуковой картины острого аппендицита при сочетанном использовании режимов серой шкалы, режимов ЦДК и энергетического картирования с указанием значимости выявленных симптомов.

2. Уточнена ультразвуковая семиотика катаральной, флегмонозной, гангренозной форм аппендицита, а также эмпиемы червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса.

3. На основании использования основ доказательной медицины показана роль режимов цветовых допплеровских методик в повышении чувствительности ультразвуковой диагностики в установлении диагноза острого аппендицита и в дифференцированном подходе к выявлению форм острого аппендицита и его осложнений.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования, показывающие преимущества комплексного подхода к диагностике острого аппендицита, позволят сократить сроки диагностического этапа, повысить эффективность выявления распространённой острой патологии живота и своевременно решить вопрос об адекватной лечебной тактике.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование обладает высокой диагностической информативностью в выявлении симптомов патологически изменённого червеобразного отростка, о чём свидетельствует высокая специфичность В-режима и режимов цветовых допплеровских методик.

2. Выявляемость острого аппендицита повышается путём регистрации симптомов усиления васкуляризации, наиболее существенное значение это имеет у пациентов с переходными значениями ширины червеобразного отростка (6,0-7,3 мм) и толщины его стенки (1,5-2,4 мм). По сравнению с результатами исследования в В-режиме чувствительность сочетанного исследования увеличилась на 19,5%, специфичность - на 2,6%, точность - на 7,6%.

3. Ведущее значение в дифференцированном выявлении различных форм острого аппендицита и его осложнений имеет оценка кровотока червеобразного отростка, брыжейки и прилежащих органов. В установлении

диагноза острого аппендицита существенная роль при сочетанием исследовании сохраняет сонография в В-режиме. В дифференцировании форм острого аппендицита и его осложнений ведущее значение принимает исследование в режиме цветовых допплеровских методик.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на III региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004г.), на IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2006г.), на IV съезде ультразвуковых диагностов Сибири (Томск, 2007г.), на конференции специалистов - врачей ультразвуковой диагностики (Кемерово, 2007г.)

Внедрение результатов в практическую работу

Результаты исследования применяются в работе хирургического отделения НУЗ «Отделенческая больница на ст. Кемерово» ОАО «РЖД» в качестве метода диагностики острого аппендицита и его осложнений. Материалы исследования включены в программу обучения студентов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано" 7 работ, из них 2 статьи в центральной печати. Получен 1 патент на полезную модель.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, 42 рисунка (эхограмм) и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья и четвёртая главы), заключение (пятая глава), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографииеский указатель содержит 217 источников литературы, из которых 127 - на русском языке и 90 - на иностранном языке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала

В основу работы положено исследование 284 больных, поступивших в хирургическое отделение НУЗ «Отделенческая больница ст. Кемерово» ОАО «РЖД» за период 2004 - 2008гг. с подозрением на острый аппендицит. Среди исследованных было 123 (43,31%) мужчины и 161 (56,69%) женщинав возрасте от 15 лет до 91 года.

Возрастной состав больных с клинической картиной, подозрительной на острый аппендицит, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с клинической картиной, подозрительной на

Возрастные группы Количество обследованных, абс Количество обследованных, %

до 20 лет 99 34,86

21-30 лет 73 25,71

31-40 лет 38 13,38

41-50 лет 30 10,56

51-60 лет 22 7,75

61-70 лет 9 3,17

71-80 лет 6 2,11

81-90 лет 6 2,11

Более 91 года 1 0,35

Из данных, приве денных в таблице 1, следует, что среди обследованных нами пациентов преобладали люди молодого возраста, а основное количество больных было до 20 лет (34,86%). Средний возраст больных с подозрением на острый аппендицит составил 32,06 ±17,22 лет.

В таблице 2 отражены диагнозы направления, с которыми бригады скорой медицинской помощи доставляли пациентов в дежурный хирургический стационар.

Таблица 2

Диагноз, установленный бригадой скорой медицинской помощи

Предварительный диагноз Абсолютное число %

1 2 3

Острый аппендицит 215 75,71

Аппендикулярный инфильтрат 6 2,12

Периаппендикулярный абсцесс 1 0,35

Кишечная колика 8 2,82

Кишечная непроходимость 3 1,06

Болезнь Крона 4 1,41

Перитонит 2 0,70

Острый живот 1 0,35

Гастрит 2 0,70

Гастроэнтерит 2 0,70

Холецистит 7 2,47

Панкреатит 5 1,76

Почечная колика 21 7,40

Острый пиелонефрит 2 0,70

Продолжение таблицы 2

1 2 3

Острый аднексит 2 0,70

Острый эндометрит 1 0,35

Угроза прерывания беременности 1 0,35

Периостит 11-12 рёбер справа 1 0,35

Данные, приведенные в таблице 2, показывают, что на догоспитальном этапе у указанного контингента больных в большинстве случаев диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. Неосложнённое течение ОА предполагалось в 215 случаях (75,71%), аппендикулярные инфильтраты - в 6 (2,12%) случаях и периаппендикулярный абсцесс - в 1 (0,35%) случае. В остальных случаях острый аппендицит дифференцировался с другими заболеваниями.

_ Общее клиническое состояние большинства поступивших пациентов было расценено как удовлетворительное (п=256; 90,14%). В состоянии средней степени тяжести поступили 26 (9,16%) пациентов. В 2 (0,70%) случаях состояние поступивших пациентов расценено как тяжёлое. В 148 (52,11%) случаях пациенты имели гипертермическую реакцию на патологический процесс.

Основным клиническим проявлением, с которым больные обращались за медицинской помощью, был болевой синдром различной степени выраженности и различной локализации. Анализ данных показал, что в большинстве случаев пациенты жаловались на боли в правой подвздошной области (п=165; 58,10%), в правой боковой области живота (п=29; 10,21%), в нижних отделах живота (п=23; 8,10%). Отмечается также большое количество пациентов с болями в эпигастральной области (п=21; 7,40%) и болями по всему животу (п=18; 6,34%). Меньшее количество пациентов жаловалось на боли в околопупочной области (п=9; 3,17%), правой поясничной области (п=8; 2,82%), правом подреберье (п=6; 2,11%). В единичных случаях у поступивших пациентов с подозрением на острый аппендицит отмечались боли в правой паховой области (п=2; 0,70%), левом боковом отделе живота (п=2; 0,70%), левой подвздошной области (п=1; 0,35%).

Из анализа данных по длительности заболевания с момента появления первых клинических признаков и до момента поступления в стационар следует, что наибольшее количество пациентов (п=153; 53,88%) поступило в течение первых 24 часов от начала заболевания. Количество поступивших пациентов с большей длительностью заболевания постепенно снижалось: более 1 суток составило 42 человека (14,79%), более 2 суток - 41 человек (14,44%), более 3 суток - 19 человек (6,69%). Значительно меньше пациентов поступило в сроки более 4, 5 и 6 суток (п=6 (2,11%), п=3 (1,05%), п=5 (1,76%) соответственно). Количество пациентов, поступивших с длительностью заболевания более 7 суток, составило 15 человек (5,28%).

Характеристика методов исследования Клинические методы исследования

Клиническое обследование пациентов проводилось дежурным врачом-хирургом при поступлении в стационар.

На каждого больного с предварительным диагнозом: «Острый аппендицит» заполнялась специально разработанная статистическая карта, где регистрировались данные анамнеза, результаты параклинических и лабораторных исследований. Анамнестические данные получены путем личного собеседования с пациентом.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные данные включали следующий набор показателей:

- общий анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови (сахар, общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин и его фракции (прямой и непрямой), диастаза).

Инструментальные методы исследования

Методы исследования, которые применялись при обследовании пациентов с клинической картиной, подозрительной на острый аппендицит указаны в таблице 3.

Таблица 3

Виды и частота применения инструментальных методов

УЗИ Рентгенологический к

Методы исследования В-режим В-режим с цветовым допплером Грудной клетки Брюшной полости Ирриго-скопин j Урография j ФЭГДС s в о а о о а я в а Ч

Количество 173 226 3 14 8 24 159 29

исследовании

Примечание: Количество исследований (п=636) превышает количество больных (п=284) в связи с сочетанием различных методов диагностики у одного больного.

Методика ультрасонографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппарате фирмы Sonoline SI-400 («Siemens») с использованием датчиков частотой 3,5 МГц и 7,5 МГц и аппарате EnVisor С фирмы «PHILIPS» с использованием мультичастотного линейного датчика (3,75-12МГц), а при необходимости у женщин применялся датчик для интравагинальных исследований (5-7,5МГц). Обследования проводились в В-режиме и режимах цветных допплеровских методик картирования кровотока. Под каждого пациента индивидуально проводилась настройка ультразвукового аппарата. Для корректного отображения допплеровской информации на экране дисплея необходимо,

чтобы частота передачи импульсов была больше удвоенной величины допплеровского сдвига частот в соответствии с теоремой Найквиста, чтобы избежать aliasing-эффект. В ходе исследования в B-режиме последовательно сверху вниз изучалась вся брюшная полость и забрюшинное пространство с постепенным приближением к месту локальной болезненности. При обнаружении патологических изменений органов и тканей брюшной полости для уточнения наличия и выраженности воспалительного процесса применялись режимы цветного допплеровского и энергетического картирования кровотока. Предварительная подготовка пациентов к исследованию не проводилась. Из специальных приемов применялась компрессия передней брюшной стенки.

В качестве ультразвуковых симптомов воспалительных изменений червеобразного отростка оценивали увеличение его ширины, изменение толщины стенок и степени выраженности их слоистости, изменение количества и характера содержимого, появление ригидности, наличие признаков вовлечённости в воспалительный процесс окружающих тканей, а также изменение васкуляризации по данным цветного допплеровского и энергетического картирования кровотока. По данным цветного допплеровского и энергетического картирования кровотока оценивалось качественное изменение сосудистого рисунка стенки червеобразного отростка и стенок прилежащих петель кишечника - его усиление, обеднение или отсутствие. Кроме этого, режимы цветного и энергетического картироваши кровотока применялись и в качестве «поисковых» методик при недостаточно чёткой в B-режиме дифференцировке структур правой подвздошной области. В режиме серой шкалы был обследован 121 пациент. Сочетанием режимов серой шкалы и режимов цветовых допплеровских методик обследовано 163 пациента. В 115 случаях обследование было проведено повторно в ходе динамического наблюдения за пациентом. У 102 пациентов удалось провести оценку выявленных патологических изменений червеобразного отростка и прилежащих к нему тканей в режимах цветного допплеровского и энергетического картирования кровотока.

Рентгенологические методы исследования органов брюшной полости, грудной полости, забрюшинного пространства

Рентгенологические исследования проводились на аппарате «TOSHIBA». Аппарат имеет три рабочих места и .электронно-оптический преобразователь (ЭОП). Рентгенологические исследования применялись при проведении дифференциальной диагностики у пациентов с неясной клинической картиной.

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС)

Эндоскопические исследования проводились на оборудовании фирмы «OLYMPUS»: фиброэзофагогастроскопы. Проведено 159 фиброэзофаго-гастродуоденоскопических исследований для изучения состояния пищевода,

желудка и двенадцатиперстной кишки на предмет наличия эрозий, язвенных дефектов, рефлюксов и других патологических состояний.

Лапароскопические методы исследования

Лапароскопическое оборудование представлено эндоскопической стойкой фирмы «БТО!^». Диагностические лапароскопии (29 исследований) проводились у пациентов с неясной клинической картиной и наличием признаков угрожающих состояний в брюшной полости, а также в случаях, когда другие неинвазивные методики не давали нужных результатов для постановки диагноза.

Тактика ведения пациентов и способы верификации диагноза

Динамическому наблюдению подверглись 173 (60,91%) пациента, к которым не было предпринято никаких инвазивных диагностических и лечебных мероприятий. У 111(39,08%) пациентов проведены инвазивные вмешательства. Всего было предпринято 131 оперативное вмешательство. Диагностические лапароскопии (п=29; 22,14%) проводились у пациентов с неясной клинической картиной. В 19 (14,50%) случаях данные, полученные при лапароскопии, склонили тактику хирургов в пользу открытого оперативного вмешательства, из них в 17 (12,98%) случаях были обнаружены признаки острого аппендицита, в 1 (0,76%) случае обнаружен аднекстумор справа, и ещё в 1 (0,76%) случае выявлено нагноение забрюшинных лимфоузлов. В 8 (6,11%) случаях при лапароскопии острой хирургической патологии обнаружено не было (выявлено небольшое количество серозного выпота в брюшной полости, небольшая гиперемия петель кишечника, увеличение лимфоузлов), а у 2 (1,53%) пациентов не было обнаружено никаких патологических изменений.

В 85 (64,89%) случаях с клиническими данными острого аппендицита и обнаружении во время операции визуальных патологических изменений червеобразного отростка были проведены аппендэктомии. В 5 (3,82%) случаях, при выявлении периаппендикулярных абсцессов, удалить червеобразный отросток не удалось из-за его деструкции и спаечного процесса - проведено дренирование полостей абсцессов. Лапаротомия с ревизией брюшной полости предприняты в 2 (1,53%) случаях. Правосторонние гемиколонэктомии проведены у 2 (1,53%) пациентов с опухолевым поражением слепой и восходящего отдела ободочной кишки.

В остальных случаях (п=8; 6,11%) при оперативных вмешательствах у больных, поступивших с подозрением на острый аппендицит, были выполнены: холецистэктомии (п=2; 1,53%), литоэкстракции под контролем уретероскопии (п=2; 1,53%), аднексэктомия (п=1; 0,76%), секторальная резекция яичника (п=1; 0,76%), ушивание язвенного дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки (п=1; 0,76%), грыжесечение паховой грыжи по Босинскому (п=1; 0,76%).

В 91 (69,47%) случае проведено гистологическое исследование материалов оперативных вмешательств, из них в 85 (64,89%) случаях объектом исследования являлся червеобразный отросток. При этом по

данным гистологического исследования признаки острого аппендицита обнаружены в 79 (60,31%) случаях, в 6 (4,58%) случаях - морфологических изменений червеобразных отростков выявлено не было (напрасные аппендэктомии). Примечательно, что 4 из 6 напрасных аппендэктомий проведены в группе пациентов обследованных в серошкальном режиме (п=121), что составило 3,3%. В 2 (1,23%) случаях напрасным аппендэктомиям подверглись пациенты, обследованные методом сочетанного исследования В-режима с режимами цветовых допплеровских методик (количество пациентов в группе п=163).

Методика статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета приклад1гых программ (ППП) «Statistica for Windows 6.0». Использовалась модель «Basic Statistic/Tables» для определения статистической достоверности полученных результатов по признакам в сравниваемых группах. Проверку нулевой статистической гипотезы в двух сравниваемых группах проводили с помощью критерия (у2) и критерия Фишера с условием их применения. Для анализа количественных показателей более чем в двух группах использовали непараметричесюш критерий Kruskal-Wallis (с условием применения). Для сравнения качественных показателей использовали критерий Фишера, критерий ('/2) с условием их применения. При сравнении групп по признакам нулевую гипотезу отвергали при р<0,05. Диагностическая эффективность методов оценивалась с учетом числа истинных и ложных результатов с последующим расчётом чувствительности, специфичности и точности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе настоящего исследования решались две основные задачи -разработка ультразвуковой картины OA и разработка ультразвуковой семиотики различных форм OA, включая и его осложнения с использованием исследования в В-режиме и режимах ЦДК и энергетического картирования.

Для реализации цели настоящего исследования было обследовано 284 пациента с подозрением на острый аппендицит. В В-режиме был обследован 121 пациент. В В-режиме и режимах цветовых допплеровских методик (ЦДК и энергетическое картирование) было обследовано 163 пациента.

При разработке ультразвуковой семиотики указанной патологии в В-режиме были выделены количественные и качественные признаки. К количественным признакам относились ширина червеобразного отростка и толщина его стенок. Качественными признаками являлись структура стенок, содержимое полости отростка, эластичность его стенок и состояние окружающих тканей.

Проведенный статистический анализ показал, что достоверными количественными ультразвуковыми признаками OA в В-режиме явились ширина отростка свыше 7,4 мм (п=27; 22,31%; р=0,000) и толщина его стенок

свыше 2,5 мм (п=22; 18,18%; р=0,000). Среди качественных признаков значимыми для установления ОА были: изменение дифференцировки слоев стенки отростка (п=29; 23,97%; р=0,000), появление гипоэхогенного экссудата в полости отростка в различном количестве (от незначительного количества до умеренного (п=29; 23,97%; р - от 0,000 до 0,007). Что касается пациентов с ОА и наличием в отростке жидкости в большом количестве и даже с тугим заполнением за счет копролита, который блокировал выходной отдел отростка, то недостоверность этих симптомов (р=0,076 и р=0,416), мы объясняем небольшим количеством пациентов с указанными признаками. С этим положением в определённой степени согласуется достоверность такого симптома ОА как наличие в отростке плотных включений и копролитов (п=4; 3,31%; р=0,033).

Ригидность отростка, наличие признаков воспалительного изменения прилежащих к изменённому отростку органов и тканей также достоверно сочеталось с наличием воспалительного процесса в отростке (р=0,000).

На основании анализа УЗ картины червеобразного отростка в В-режиме среди 121 пациента в 29 (23,97%) случаях обнаруженные изменения были расценены как признаки острого аппендицита. В 26 (21,49%) случаях результат оказался ИП, а в 3 (2,48%) - ЛП результат. ИО результаты (п=82; 67,77%) включали как 42 (34,71%) случая, в которых при чёткой визуализации червеобразного отростка признаки острого аппендицита отсутствовали, так и 40 (33,06%) наблюдений, в которых червеобразный отросток не визуализировался. ЛО результаты были получены в 10 случаях (8,26 %).

Три ЛП результата были получены за счёт принятие во внимание ультразвуковых симптомов (ширины отростка, толщины его стенок), получаемых при обследовании пациентов в В-режиме. Особенно затруднительной бывает оценка изменений червеобразного отростка в начальных стадиях воспалительного процесса.

Причинами получения 10 ЛО результатов послужили технические затруднения в визуализации изменённого червеобразного отростка или его фрагмента, вовлечённого в патологический процесс. Большую роль в создании акустических помех играют эхогенное кишечное содержимое и кишечные газы. Затрудняет осмотр спаечный процесс в брюшной полости. Кроме этого, недоступным для чёткой визуализации может стать червеобразный отросток расположенный атипично, а также при увеличении матки, связанном с беременностью, фибромиомой тела матки крупных размеров.

Таким образом, показатели диагностической эффективности УЗИ в диагностике ОА по данным УЗИ в В-режиме были следующими: чувствительность - 72,2%, специфичность - 96,5%, точность - 89,3%.

Использование наряду с В-режимом режимов цветовых допплеровских методик, которые в ряде случаев играют роль «поисковых» методов при недостаточно чёткой в В-режиме дифференцировке структур правой

подвздошной области позволило получеть более полную ультразвуковую семиотику ОА.

При наличии воспалительной инфильтрации в стенках червеобразного отростка и его брыжейке усиление васкуляризацин проявляется визуализацией сосудистых ветвей, количество которых может быть различным в зависимости от формы воспаления. Степень васкуляризацин определялась по следующей методике: подсчитывалось количество цветовых сигналов отображающих сосудистые ветви в пределах стенок червеобразного отростка, его брыжейки и соседних тканей. Классифицировали их количество как единичные цветовые сигналы - от 1 до 3, многочисленные сигналы - 4 и более. В участках, где наступают деструктивные изменения стенки, сосудистый рисунок не определяется, но в этих случаях определяется визуализация сосудистых ветвей в проекции брыжейки отростка. При наличии вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей усиление сосудистого рисунка прослеживается и в их проекции.

Наиболее частым симптомом при воспалительных изменениях является чёткая визуализация единичных сосудистых ветвей в проекции брыжейки отростка (п=23; 34,11%). В несколько меньшем количестве, но одинаково в процентном отношении были выявлены следующие симптомы: появление многочисленных цветовых сигналов от сосудистых веточек в стенке червеобразного отростка (п=22; 13,50%), появление чёткой визуализации многочислешшх сосудистых ветвей в проекции брыжейки отростка (п=22; 13,50%), преобладание сосудистого рисунка червеобразного отростка над сосудистым рисунком прилежащих петель кишечника (п=22; 13,50%). В определённом количестве наблюдений (п=15; 9,20%) мело место преобладание сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника над внутристеночным сосудистым рисунком червеобразного отростка. В порядке убывания частоты встречаемости симптомов отмечалась визуализация единичных сосудистых ветвей в окружающих петлях кишечника и отсутствие внутристеночного сосудистого рисунка червеобразного отростка (п=12; 7,36%). В наименьшем количестве наблюдений сосудистый рисунок стенок червеобразного отростка определялся в виде единичных сосудистых веточек (п=11; 6,75%).

Статистический анализ показал достоверность всех приведенных УЗ симптомов в режимах ЦДК и энергетического картирования кровотока, свидетельствующих о наличии или отсутствии воспалительных изменений червеобразного отростка.

На основании исследования пациентов в В-режиме и в режимах цветовых допплеровских методик была сформулирована ультразвуковая семиотика ОА. При остром воспалении увеличивалась ширина червеобразного отростка (свыше 6,1 мм) и толщина его стенок (свыше 1,5 мм). При этом диапазон от 6,1 мм до 7,3 мм был с диагностической точки зрения промежуточным и встречался как в норме, так и в случае воспаления. Ширина отростка 7,4 мм и более является достоверным признаком ОА.

Толщина стенок воспалённых червеобразных отростков колебалась в диапазоне 1,5-4,0 мм. Бесспорным ультразвуковым признаком ОА является толщина стенок 2,5 мм и более.

Ультразвуковая картина ОА сопровождается нарушением структуры стенок в виде повышения контрастности слоев с сохранением их дифференцировки или дифференцировка слоев стенки полностью или частично нарушена.

Достоверным ультразвуковым признаком ОА является наличие гипоэхогенного экссудата в полости червеобразного отростка независимо от его количества. В результате скопления экссудата полость отростка расширяется: до 2,0-3,9 мм при скудном количестве жидкостного содержимого и до 6,0-9,9 мм - при большом количестве. В ряде случаев в полости отростков на фоне жидкости обнаруживаются плотные включения и копролиты. В случае блокирования копролитом выходного отдела отростка формируется его тугое заполнение экссудатом, при этом полость расширяется до 10,0-18,0 мм.

Указанные ультразвуковые симптомы ОА сопровождаются ригидностью отростка.

По мере прогрессирования воспалительного процесса в периаппендикулярном пространстве обнаруживались жидкостные скопления. В ряде случаев они имели вид ограниченной полости с неоднородным содержимым, в других случаях жидкость определялась в виде тонких прослоек, подчёркивающих контуры петель кишечника и сальника, прилежащих к червеобразному отростку. При вовлечении в патологический процесс самих петель кишечника определялось утолщение их стенок до 3,04,0 мм. Контрастность слоев стенок прилежащих петель кишечника была повышена. Перистальтика кишечника в этой зоне отсутствовала. В просвете кишечника определялось неоднородное содержимое и скопления газов, затрудняющих осмотр. У некоторых пациентов определялись жидкостные скопления в межпетельных пространствах, распространяющиеся на правую подвздошную область и нижний отдел брюшной полости.

Сопоставление ультразвуковой картины ОА в В-режиме с результатами исследования в режимах цветовых допшеровских методик показало, что во всех случаях с воспалением червеобразного отростка, сопровождающимся увеличением его ширины 7,4 мм и более, имеет место усиление сосудистого рисунка в области брыжейки червеобразного отростка, его стенок или прилежащих тканях. При ОА независимо от изменения толщины и структуры стенки отростка также во всех случаях определялось усиление сосудистого рисунка воспалённых участков.

Наличие экссудата (независимо от его количества) в полости воспалённого червеобразного отростка, жидкостные скопления вокруг червеобразного отростка, признаки воспалительных изменений прилежащих органов и тканей в серошкальном режиме аналогичным образом

сопровождаются усилением сосудистого рисунка в участках, вовлечённых в воспалительный процесс.

Оценка достоверности ультразвуковых признаков при сочетанном исследовании показала, что к недостоверным симптомам ОА относятся сочетание усиления сосудистого рисунка с такими показателями как: ширина отростка от 6,1 до 7,3 мм, толщина стенок отростка от 2,1 до 2,4 мм, тугое заполнение полости отростка (р=0,600; р=0,588; р=0,092). Вместе с тем, несмотря на статистическую незначимость отдельных УЗ признаков, можно говорить, что в указанных группах выявляемость острого аппендицита повысилась, благодаря регистрации симптома усиления сосудистого рисунка. Наиболее значим этот симптом у пациентов с шириной червеобразных отростков 6,1-7,3 мм и толщиной стенок 1,5-2,0 мм и 2,1-2,4 мм, поскольку подобные значения этих параметров имеют место, как при остром аппендиците, так и при его отсутствии. Обнаружение усиления сосудистого рисунка в стенках червеобразного отростка и его брыжейке в случаях пограничных значений ширины отростка или толщины его стенки становится определяющим в установлении ОА. И наоборот - отсутствие усиленной васкуляризации при подобной ширине отростка позволяет исключить ОА.

Использование сочетанного исследования правой подвздошной области в В-режиме и в режимах цветовых допплеровских методик привело к наличию 44 (26,99%) - ИП, 114 (69,94%) - ИО, 4 (2,45%) - ЛО и 1 (0,61%) -ЛП результатов.

Из полученных данных следует, что при сочетанном исследовании правой подвздошной области в В-режиме и в режимах цветных допплеровских методик по сравнению с исследованием только в В-режиме количество ИП результатов увеличилось на 5,5% (п=18), а количество ИО результатов на - 2,17% (п=32). Количество ЛП результатов уменьшилось на 1,23% (п=2). Более существенно отразилось применение сочетанного применения В-режима с режимами цветовых допплеровских методик на ЛО результатах, их количество уменьшилось на 5,81% (п=6).

Показатели диагностической эффективности в комплексном исследовании составили: чувствительность - 91,7%, специфичность - 99,1%, точность - 96,9%.

По сравнению с результатами исследования в В-режиме чувствительность сочетанного исследования увеличилась на 19,5%, специфичность - на 2,6%, точность - на 7,6%.

Целесообразность определения форм ОА и его осложнений заключается в появлении возможности получения полноценной информации о течении патологического процесса в червеобразном отростке и окружающих его тканях на раннем диагностическом этапе до применения каких-либо инвазивных диагностических или лечебных вмешательств. Эта информация может сыграть решающую роль в определении тактики ведения больных в случаях с нетипичной для ОА клинической картиной.

Обнаружение до операции деструктивных участков в стенке червеобразного отростка и вовлечение в процесс окружающих отросток тканей поможет своевременно нацелить оперирующего хирурга на объём предстоящего вмешательства.

Сравнение диагностической эффективности применения В-режима и сочетанного применения B-режима с режимами цветовых допплеровских методик картирования кровотока в установлении форм острого аппендицита

Катаральный аппендицит

Основу УЗ картины катарального аппендицита в B-режиме составило увеличение ширины отростка от 6,1 мм до 11,0 мм, при толщине стенок до 2,0-3,0 мм с сохранением слоистости, повышением контрастности слоев и появлением ригидности. При цветовом картировании кровотока в стенке червеобразного отростка определяются единичные сосудистые веточки с более чёткой визуализацией сосудов в области брыжейки червеобразного отростка. Сосудистый рисунок в стенках прилежащих петель кишечника в режимах цветовых допплеровских методик определялся отчётливо в виде единичных сосудистых ветвей большей ширины, чем в червеобразном отростке.

Применительно к катаральной форме аппендицита в B-режиме было получено 1 - ИП, 115 - ИО, 3 - ЛП и 2 ЛО результата. При сочетанном исследовании было получено 4 -ИП, 156 - ИО, 1 - ЛП, 2 - ЛО результата.

Показатели диагностической эффективности в выявлении катарального аппендицита при использовании B-режима составили: чувствительность -33,3%, специфичность - 97,5%, точность - 95,9%. При сочетанном исследовании диагностическая эффективность показателей составила: 66,7%, 99,4%, 98,2% соответственно.

Существенное увеличение чувствительности было обусловлено повышением выявляемости червеобразного отростка за счёт регистрации сосудистой сети стенок отростка и его брыжейки, что позволило установить наличие и уточнить форму воспалительного процесса. Особенное значение это имеет у пациентов с пограничной шириной червеобразного отростка (от 6,1 до 7,3 мм).

Флегмонозный аппендицит

Ультразвуковая картина флегмонозной формы аппендицита характеризовалась увеличением ширины отростка до 6,1-12,0 мм, а толщины его стенок - до 1,5-4,0 мм с сохранением дифференцировки слоёв стенки и значительным повышением их контрастности, особенно по сравнению с контрастностью слоёв стенок прилежащих петель кишечника, значительной

ригидность отростка. Особенности картины ЦДК при флешонозном аппендиците состояли в визуализации многочисленных внутристеночных сосудистых ветвей, которые в некоторых случаях при сканировании отростка в поперечном сечении придавали ему вид цветной «короны», либо при продольном сканировании - вид цветных «дорожек». Обнаруживалось также явное преобладание сосудистого рисунка червеобразного отростка над сосудистым рисунком прилежащих петель кишечника.

Применительно к флегмонозной форме аппендицита в В-режиме было получено 8 - ИП, 101 - ИО, 4 - ЛП и 8 ЛО результата. При сочетанием исследовании было получено 21 - ИП, 135 - ИО, 1 - ЛП, 6 - ЛО результата.

Показатели диагностической эффективности в выявлении флегмонозного аппендицита при использовании В-режима составили: чувствительность - 50,0%, специфичность - 96,2%, точность - 90,1%. При сочетанием исследовании диагностическая эффективность показателей составила: 77,8%, 99,3%, 95,7% соответственно.

Повышение чувствительности при сочетанном использовании В-режима и режимов цветовых допплеровских методик стало возможным благодаря изменению соотношения колриества ИП и ЛП результатов по сравнению с показателями, полученными при использовании только В-режима. При определении этой формы аппендицита ультразвуковой допплерографический симптом - усиление сосудистого рисунка в виде «короны» или цветовых «дорожек» является наиболее показательным, что помогает не только обнаружить сам червеобразный отросток, но и установить форму воспалительного процесса. Количество ЛО результатов при использовании режимов цветового картирования кровотока в качестве «поисковых» методик, наоборот, снижается.

Гангренозный аппендицит

При гангренозной форме аппендицита ширина отростка достигала 6,112,0 мм, а толщина их стенок в доступных для осмотра участках составляла 2,0-4,0 мм с нарушением слоистости на различных по протяжённости участках за счёт разрушения слизистого и подслизистого слоев. При этом толщина и эхогенность стенки в таких участках снижалась, а контрастность исчезала. В полости отростка определялось гипоэхогенное содержимое в различном количестве, а в периаппендикулярном пространстве в некоторых случаях обнаруживалось небольшое количество выпота. Сосудистый рисунок червеобразного отростка был обеднён, обнаруживались лишь единичные цветовые сигналы от сосудов в участках стенки отростка, где не успели наступить деструктивные изменения. Кровоток сосудов брыжейки червеобразного отростка регистрировался чётко в виде единичных сосудистых веточек, а сосудистый рисунок в прилежащих петлях кишечника при этой форме преобладал над сосудистым рисунком червеобразного отростка в случаях вовлечённости их в патологический процесс.

Применительно к гангренозной форме аппендицита в В-режиме было получено 6 - ИП, 107 - ИО, 2 - ЛП и 6 Л О результата. При сочетанном исследовании было получено 3 -ИП, 155 - ИО, 3 - ЛП, 2 - ЛО результата.

Показатели диагностической эффективности в выявлении гангренозного аппендицита при использовании В-режима составили: чувствительность - 50,0%, специфичность - 98,0%, точность - 98,2%. При сочетанном исследовании диагностическая эффективность показателей составила: 60,0%, 98,1%, 96,9% соответственно.

При сочетанном применении В-режима с цветовыми допплеровскими методиками картирования кровотока в сравнении с использованием лишь В-режима в установлении гангренозной формы аппендицита повысилась чувствительность на 10,0%, специфичность - на 0,1%. Точность при использовании сочетанното исследования в В-режиме и режимах цветовых допплеровских методик снизилась на 1,3% из-за уменьшения количества ИП результатов, что связано, прежде всего, с меньшим количеством поступивших пациентов с гангренозной формой аппендицита. При обследовании в В-режиме поступило 9 (7,44%) пациентов с гангренозной формой, а при сочетанном исследовании их количество было - 4 (2,45%).

Эмпиема червеобразного отростка

Ультразвуковая картина эмпиемы червеобразного отростка отличалась от картины вышеописанных форм увеличением диаметра отростка до 20,0 мм за счёт обильного гипоэхогенного экссудата, туго заполняющего его полость. Разлитой деструктивный процесс приводил к неоднородности и нарушению структуры слоев стенки червеобразного отростка в сочетании с понижением её эхогенности. В наших наблюдениях выпота в периаппендикулярном пространстве при данной форме острого аппендицита не было. Сосудистый рисунок при эмпиеме червеобразного отростка в режимах цветовых допплеровских методик в стенке отростка определялся лишь в зоне расположения брыжейки в виде единичных сосудистых ветвей. В других отделах кровоток чётко не регистрировался, вероятно, за счёт компрессии сосудистых ветвей, наступившей вследствие избыточного давления на стенки скопившимся экссудатом в полости отростка, а также появлением деструктивных изменений стенки. В стенках прилежащих петель кишечника определялись единичные цветовые сигналы от сосудистых ветвей.

Применительно к эмпиеме червеобразного отростка в В-режиме было получено 1 — ИП, 120 - ИО, 0 - ЛП и 0 ЛО результатов. При сочетанном исследовании было получено 3 -ИП, 160 - ИО, 0 - ЛП, 0 - ЛО результатов.

Показатели диагностической эффективности в выявлении эмпиемы червеобразного отростка при использовании В-режима составили: чувствительность - 100,0%, специфичность - 100,0%, точность - 100,0%. При сочетанном исследовании диагностическая эффективность показателей составила: 100,0%, 100,0%, 100,0% соответственно.

Благодаря отсутствию ЛО и ЛП результатов при установлении эмпиемы червеобразного отростка в В-режиме показатели диагностической эффективности имеют максимальные значения (100,0%). Применение сочетанного использования В-режима с режимами цветовых допплеровских методик не позволяет увеличить эти максимальные значения.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярные инфильтраты выглядели в виде неподвижных, ригидных, неправильной формы образований с недостаточно чёткими границами, неоднородной эхоструктурой, со скоплениями гипоэхогенной жидкости. Толщина стенок вовлечённых в процесс петель кишечника превышала 3,0 мм, повышалась контрастность слоев стенки. Червеобразный отросток визуализировался нечётко из-за деструктивных изменений в стенке самого отростка и инфильтрации окружающих тканей. Ширина его видимых отделов - составляла 7,3 - 10,0 мм, а толщина стенки - 2,0-3,0 мм. Как при аппендикулярных инфильтратах, так и при периаппендикулярных абсцессах сосудистый рисунок в стенках червеобразного отростка не определялся. В проекции сохраненных участков брыжейки визуализировались единичные цветовые сигналы от сосудистых ветвей. В прилежащих петлях кишечника и тканях, окружающих воспалительный очаг, определялись многочисленные цветовые сигналы от сосудистых ветвей, что подтверждало их вовлечение в воспалительный процесс.

Применительно к аппендикулярным инфильтратам в В-режиме было получено 1 - ИП, 119 - ИО, 1 - ЛП и 0 ЛО результатов. При сочетанном исследовании было получено 5 - ИП, 156 - ИО, 2 - ЛП, 0 - ЛО результатов.

Показатели диагностической эффективности в выявлении аппендикулярного инфильтрата при использовании В-режима составили: чувствительность - 100,0%, специфичность - 99,2%, точность - 99,2%. При сочетанном исследовании диагностическая эффективность показателей составила: 100,0%, 98,7%, 98,8% соответственно.

Показатель чувствительности, как в В-режиме, так и при сочетанном использовании В-режима с режимами цветовых допплеровских методик имеет максимальные значения - 100,0%. Показатель специфичности при сочетанном применении В-режима с цветовыми допплеровскими методиками в сравнении с использованием лишь В-режима в установлении аппендикулярных инфильтратов незначительно снизился - на 0,5% из-за увеличения количества ЛП результатов (на 0,4%) и снижения в процентном соотношении количества ИО результатов (на 2,64%). Показатель точности при сочетанном применении В-режима с режимами допплеровских методик снизился на 0,4%, что также связано со снижением в процентном соотношении количества ИО результатов. Увеличение количества ЛП результатов при сочетанном применении В-режима с режимами цветовых допплеровских методик в первую очередь связано с увеличением количества

поступивших пациентов с аппендикулярными инфильтратами (п=5), в сравнении с количеством поступивших пациентов обследованных в B-режиме (п=1). Кроме этого, имела место ошибочная интерпретация изменений червеобразного отростка, связанных с развитием инфильтрата на фоне опухолевого процесса. При развитии инфильтрации в окружающих тканях регистрируется усиление сосудистого рисунка, возникающее как на фоне воспалительного процесса, так и при развитии опухолевой инвазии за пределы первичного очага.

Периаппендикулярный абсцесс

При развитии периаппендикулярного абсцесса обнаруживался инфильтрат с более чёткими границами. В проекции инфильтрата определялась полость с неоднородным гипоэхогенным содержимым, в которой на фоне жидкости определялись фрагменты червеобразного отростка. Видимые отделы отростка имели ширину до 6,1 - 12,0 мм, а стенки его были толщиной 1,5-3,0 мм и характеризовались неоднородной структурой средней эхогенности без чёткой дифференцировки слоев. В полости сохранённых фрагментов червеобразного отростка определялось небольшое количество птоэхогенного экссудата.

Применительно к периаппендикулярным абсцессам в В-режиме было получено 2 - ИП, 118 - ИО, 0 - ЛП и 1 ЛО результат. При сочетанном исследовании было получено 2 - ИП, 161 - ИО, 0 - ЛП, 0 - ЛО результатов.

Показатели диагностической эффективности в выявлении периаппендикулярных абсцессов при использовании В-режима составили: чувствительность - 66,7%, специфичность - 100,0%, точность - 99,2%. При сочетанном исследовании диагностическая эффективность показателей составила: 100,0%, 100,0%, 100,0% соответственно.

Сочетанное применение B-режима с режимами цветовых допплеровских методик в сравнении с использованием лишь B-режима в установлении периаппендикулярных абсцессов позволяет повысить чувствительность на 33,3%. Специфичность осталась на прежнем уровне (100,0%), а точность повысилась на 0,8%. ЛП результатов при датой форме осложнения ОА не было, благодаря наличию комплекса чётких ультразвуковых признаков, характерных . для периаппендикулярного абсцесса. Применение цветовых допплеровских режимов помогает обнаружить фрагменты червеобразного отростка по усиленному сосудистому рисунку в брыжейке отростка.

Показатели выявляемое™ червеобразного отростка применительно к установлению форм значительно отличаются между собой. При дифференцированной оценке различных форм ОА установлено значительное повышение чувствительности при сочетанном использовании B-режима и режимов цветных допплеровских методик. Исключением из этого ряда являются эмпиемы червеобразного отростка и аппендикулярные

инфильтраты выявляемость которых высока как в В-режиме, так и при сочетанием использовании В-режима с режимами цветовых допплеровских методик, благодаря комплексу чётких ультразвуковых признаков.

Что касается информативности диагностических методов в зависимости от форм ОА, то в В-режиме особенно низкие показатели чувствительности имели место при катаральной форме ОА, а также флегмонозной и гангренозной формах. Это обусловлено большим количеством ЛП и ЛО результатов относительно других форм. Затруднения в установлении катарального аппендицита можно объяснить слабой выраженностью воспалительных изменений отростка (пограничные величины ширины отростка, толщины его стенки, небольшое или умеренное количество экссудата в полости, отсутствие воспалительных изменений прилежащих тканей), выявляемых в В-режиме. Эти трудности удаётся преодолеть с помощью сочетанного применения к В-режиму методик цветового картирования кровотока. Благодаря этому в нашем исследовании чувствительность сочетанного применения В-режима и режимов цветовых допплеровских методик в установлении катаральной формы воспаления удалось повысить на 33,4%. При установлении флегмонозной и гангренозной форм в В-режиме имеет место большое количество ЛО и ЛП результатов. Объясняется это тем, что наиболее чётким ультразвуковым критерием разграничения этих форм в В-режиме является оценка дифференцировки слоёв, составляющих стенку отростка. Однако патологические изменения на протяжении стенки отростка могут иметь различную степень выраженности. Поэтому в случае нечёткой визуализации какой-либо части отростка велика вероятность неправильной интерпретации выявленных изменений. Количество экссудата в полости отростка при обеих формах может быть различным. Вовлечённость в воспалительный процесс прилежащих петель кишечника и наличие небольшого количества свободной жидкости чаще встречаются при гангренозной форме аппендицита, но могут иметь место и при флегмонозной форме. Недостаточно высокий показатель чувствительности при диагностике периаппендикулярного абсцесса в В-режиме обусловлен небольшим количеством ИП результатов и наличием ЛО результатов. ЛО результат получен из-за трудностей, возникающих в интерпретации патологических изменений червеобразного отростка при вовлечении в процесс окружающих петель кишечника. Воспалительные изменения кишечных петель, возникновение спаечного процесса создают предпосылки для нарушения моторной функции кишечника. Это приводит к застою кишечного содержимого, скоплению газов, создающих значительные акустические помехи, которые не удаётся преодолеть ни переменой положения тела пациента, ни дозированной компрессией датчиком на брюшную стенку. Однако сочетанное применение В-режима с режимами цветовых допплеровских методик позволяет обнаружить червеобразный отросток среди других кишечных структур и оценить степень возникших

патологических изменений стенки отростка и окружающих его тканей по изменениям сосудистого рисунка.

Использование сочетанного исследования существенным образом повысило чувствительность ультразвука в выявлении конкретных форм ОА, при этом показатели выявляемое™ периаппендикулярных абсцессов и флегмонозной формы острого аппендицита стали иметь значения выше, чем показатель выявляемое™ воспаления червеобразного отростка без уточнения его формы. Большое значение в установлении флегмонозного аппендицита имеют допплерографические симптомы цветовой «короны» в поперечном сечении и цветовых «дорожек» в продольном сечении отростка, которые позволяют отдифференцировать эту форму воспалительного процесса от других форм. Применение цветовых допплеровских режимов в оценке патологических изменений при образовании инфильтратов и абсцессов позволяет определить распространённость и степень выраженности воспалительных изменений по распределению усиленного сосудистого рисунка в окружающих отросток тканях.

Анализ возможностей использования В-режима и режимов цветовых допплеровских методик при исследовании больных по поводу предполагаемого ОА и дифференцированного установления его форм позволяет говорить, что режимы цветовых допплеровских методик, безусловно, повышают выявляемость патологически изменённого червеобразного отростка и в меньшей степени влияют на специфичность и точность, которые, достаточно высоки при всех режимах ультразвукового исследования при выявлении данной патологии. В установлении диагноза ОА существенную роль при сочетанном исследовании сохраняет сонография в В-режиме. Между тем, в дифференцировании форм ОА и его осложнений ведущее значение принимает исследование в режимах цветовых допплеровских методик.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита, его форм и осложнений основывается на показателях ширины отростка, изменениях толщины и структуры его стенок, характере содержимого полости, появлении ригидности червеобразного отростка, оценке наличия воспалительных изменений окружающих тканей. Достоверными признаками ОА являются:

- ширина отростка свыше 7,4 мм

- толщина его стенок свыше 2,5 мм

- изменение дифференцировки слоев стенки отростка

- наличие гипоэхогенного экссудата в различном количестве, плотных включений и копролитов в его полости

- ригидность отростка

- наличие признаков воспалительного изменения прилежащих к изменённому отростку органов и тканей.

2. Выраженность воспалительного процесса может быть оценена с использованием цветовых допплеровских методик картирования кровотока. Усиление васкуляризации проявляется визуализацией единичных (п=1-3) или многочисленных (п=4 и более) видимых цветовых сигналов, количество которых и локализация зависит от формы воспалительного процесса. В участках деструкции отростка внутристеночный кровоток отсутствует.

3. В повышении выявляемости различных форм и осложнений ОА ведущая роль принадлежит сочетанному исследованию с использованием цветовых допплеровских методик картирования кровотока. Диапазон чувствительности УЗИ в В-режиме составлял от 33,3% до 100,0%, а при сочетанном исследовании с использованием цветовых допплеровских режимов-до 60,0%- 100,0%. В меньшей степени цветовые режимы влияют на специфичность, которая достаточно высока при всех режимах ультразвукового исследования при выявлении данной патологии.

4. Наиболее низкие показатели чувствительности УЗИ в В-режиме имели место при катаральной форме ОА (33,3%), при флегмонозной (50%) и гангренозной (50%) формах, а наиболее высокая чувствительность имела место при эмпиеме червеобразного отростка (100%) и аппендикулярном инфильтрате (100%). Сочеташюе исследование с использованием режимов цветового картирования кровотока существенным образом повышает чувствительность ультразвука в выявлении катаральной (66,7%) и флегмонозной (77,8%) форм ОА, а также периаппендикулярного абсцесса (100,0% по сравнению с 66,7% в В-режиме).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления/исключения ОА с оценкой протяженности и характера воспалительных изменений червеобразного отростка и окружающих его тканей необходимо выполнение ультразвукового исследования в серошкальном режиме и режимах цветного допплеровского и энергетического картирования кровотока.

2. УЗ картина катарального аппендицита состоит в увеличении ширины отростка до 6,1-11,0 мм, толщины стенки до 2,0-3,0 мм, сохранении слоистости и повышении контрастности слоев, ригидности отростка и наличии в его полости небольшого или умеренного количества гипоэхогенного экссудата. В режиме ЦДК и энергетического картирования определяется наличие единичных (п=1-3) цветовых сигналов в стенке отростка и его брыжейке. Признаки реактивных воспалительных изменений прилежащих петель кишечника не выявляются.

3. Флегмонозный аппендицит отличается от катарального выраженным повышением контрастности слоев стенки, наличием гипоэхогенного экссудата, количество которого может быть различным, визуализацией многочисленных (п=4 и более) внутристеночных цветовых сигналов в поперечном сечении по типу «короны», в продольном - по типу «дорожек».

В области брыжейки отростка устойчиво определяются многочисленные (п=4 и более) цветовые сигналы.

4. При гангренозном аппендиците, в отличие, от предыдущих форм, дифференцировка слоев стенки нарушена на различных по протяжённости участках. В режимах цветовых допплеровских методик сосудистый рисунок в участках деструкции не выявляется, определяются единичные (п=1-3) сосудистые ветви в области брыжейки отростка.

5. Особенностью эмпиемы червеобразного отростка является тугое заполнение отростка экссудатом, что приводит к значительному расширению отростка до 13,0-20,0 мм, при толщине его стенок до 2,0-3,0 мм. Внутристеночный сосудистый рисунок не определяется, выявляются единичные (п=1-3) цветовые сигналы в области брыжейки отростка.

6. Аппендикулярный инфильтрат выглядит в виде неподвижного, ригидного образования, с недостаточно чёткими границами, неоднородной эхоструктурой. Толщина стенок вовлечённых в процесс петель кишечника превышает 3,0 мм. Ширина червеобразного отростка достигает 8,0-10,0 мм, а толщина стенки - 2,0-2,5 мм. В режимах цветовых допплеровских методик определяется усиление сосудистого рисунка в брыжейке отростка в виде единичных (п=1-3) цветовых сигналов, при отсутствии визуализации внутристеночного рисунка. Сосудистый рисунок стенок прилежащих петель кишечника усилен, проявляется визуализацией многочисленных (п=4 и более) цветовых сигналов.

7. При периаппендикулярном абсцессе обнаруживается инфильтрат с чёткими границами и полостью с неоднородным гипоэхогенным содержимым, в которой на фоне жидкости определяются фрагменты червеобразного отростка с нарушением дифференцировки слоев стенки. В режимах цветовых допплеровских методик определяется усиление сосудистого рисунка в брыжейке отростка в виде единичных (п=1-3) цветовых сигналов, при отсутствии визуализации внутристеночного рисунка. Сосудистый рисунок в тканях ограничивающих полость усилен, проявляется визуализацией многочисленных (п=4 и более) цветовых сигналов.

8. Отсутствие усиления сосудистого рисунка в структурах червеобразного отростка (стенках, брыжейке) и прилежащих тканях (при его чёткой визуализации) позволяет исключить наличие воспалительных изменений в изученных участках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о применении ультразвукового метода в диагностике острого аппендицита [текст] / Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г., Пискунов В.Н. // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Матариалы III региональной конференции (28-30 июня 2004г., г.Томск) Под. ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева, О.П. Тюленевой. -Томск: СибГМУ, 2004. - С.94-100.

2. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита [текст] / Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г., Пискунов В.Н. // Форум «Радиология XXI века». Материалы I Евразийского радиологического форума - Астана, Казахстан, 2005. - С.363-365.

3. Возможности ультразвуковой диагностики форм острого аппендицита у взрослых [текст] / Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г., Пискунов В.Н. // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (1820 сентября 2006г.) Под. ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева. - Томск: ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, 2006. - С.57-64.

4. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита [текст] / Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г., Пискунов В.Н. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №3. Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири, (г. Томск, 25-27 апреля 2007г.) Под. ред. В.Д. Завадовской. С. 102-103.

5. Диагностическая эффективность ультразвукового метода в выявлении -острого аппендицита [текст] / Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г., Шрайбер С.А. // НПК «Байкальские встречи» (актуальные вопросы лучевой диагностики). Материалы первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Иркутск, 15-16 мая 2008г.). С.282-289.

6. Способ диагностики воспалительных форм острого аппендицита [полезная модель] / Завадовская В.Д., Пискунов В.Н. // Бюллетень федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». «Изобретения. Полезные модели». 10.03.2008. - Москва, 2008. - №7(11). - С.481-482.

7. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита [текст] / Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №2. - С.46-53.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

В-режим - ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы ИО - истинно-отрицательный ИП - истинно-положительный ЛО - ложно-отрицательный ЛП - ложно-положительный

НУЗ - негосударственное учреждение здравоохранения

ОА - острый аппендицит

ОАО - открытое акционерное общество

РЖД - российские железные дороги

УЗ - ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЦДК - цветное допплеровское картирование кровотока

ЭДА - энергетическая допплерангиография

Отпечатано в типографии ПК «Офсет» г. Кемерово, пр. Кузнецкий, 51т. 75-43-89 Печать трафаретная, бумага офсетная 80 г.м2 тираж 100 экз. Зак. № 57. Подписано в печать 28.01.10 г.

Острый аппендицит (ОА) представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Поэтому в практической работе любой болевой синдром в нижней части живота справа предположительно расценивается в первую очередь как острый аппендицит. Однако, несмотря на достигнутые успехи в современной хирургии, на практике сохраняется большое количество патологических состояний, при которых своевременная диагностика острого аппендицита продолжает оставаться актуальной проблемой. К этой категории относятся больные с атипичным расположением червеобразного отростка, пожилые лица, дети, женщины в период беременности. В подобных ситуациях оценки только клинической картины пациентов оказывается явно недостаточно. В связи с этим сохраняется необходимость в поиске методов, позволяющих быстро осуществлять дифференциальную диагностику в общей массе патологических состояний, имеющих схожую с острым аппендицитом клиническую картину.

Одним из таких методов является ультразвуковое исследование, которое стало использоваться в диагностике ОА в конце 80-х годов предыдущего столетия и утвердило себя в качестве эффективного способа в установлении данной патологии. Однако и до настоящего времени мнения специалистов об эффективности сонографии в установлении воспалительных изменений червеобразного отростка неоднозначны, главным образом при исследовании пациентов на раннем этапе развития заболевания, в том числе и при наличии сопутствующей патологии органов брюшной полости. Кроме того недостаточно изучены возможности метода в своевременном установлении различных форм воспаления червеобразного отростка. Решению проблемы поиска и оценки воспалительных изменений червеобразного отростка способствует применение ультразвукового метода в серошкальном режиме в сочетании с режимами цветовых допплеровских методик для исследования внутристеночного кровотока.

Цель исследования - повышение эффективности ультразвукового метода в диагностике острого аппендицита путём выявления ультразвуковых признаков различных форм острого процесса.

Задачи исследования

1. Разработать ультразвуковую картину различных форм острого аппендицита и его осложнений в режиме серой шкалы, цветного и энергетического картирования кровотока.

2. Оценить роль цветовых допплеровских режимов в повышении диагностической информативности ультразвука при исследовании больных с подозрением на острый аппендицит и его осложнения.

3. В сравнительном аспекте оценить возможности ультразвукового исследования при дифференцированной оценке различных форм острого аппендицита и его осложнений.

Научная новизна

Впервые в систематизированном виде представлено описание ультразвуковой картины острого аппендицита при сочетанном использовании режимов серой шкалы, режимов ЦЦК и энергетического картирования с указанием значимости выявленных симптомов.

Уточнена ультразвуковая семиотика катаральной, флегмонозной, гангренозной форм аппендицита, а также эмпиемы червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса.

На основании использования основ доказательной медицины показана роль режимов цветовых допплеровских методик в повышении чувствительности ультразвуковой диагностики в установлении диагноза острого аппендицита и в дифференцированном подходе к выявлению форм О А и его осложнений.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования, показывающие преимущества комплексного подхода к диагностике острого аппендицита, позволят сократить сроки диагностического этапа, повысить эффективность выявления распространённой острой патологии живота и своевременно решить вопрос об адекватной лечебной тактике.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование обладает высокой диагностической информативностью в выявлении симптомов патологически изменённого червеобразного отростка, о чём свидетельствуют высокая специфичность В-режима и режимов цветовых допплеровских методик.

2. Выявляемость острого аппендицита повышается путём регистрации симптомов усиления васкуляризации, наиболее существенное значение это имеет у пациентов с переходными значениями ширины червеобразного отростка (6,0-7,3 мм) и толщины его стенки (1,5-2,4 мм). По сравнению с результатами исследования в В-режиме чувствительность сочетанного исследования увеличилась на 19,5%, специфичность - на 2,6%, точность - на 7,6%.

3. Ведущее значение в дифференцированном выявлении различных форм острого аппендицита и его осложнений имеет оценка кровотока червеобразного отростка, брыжейки и прилежащих органов. В установлении диагноза острого аппендицита существенная роль при сочетанном исследовании сохраняет сонография в В-режиме. В дифференцировании форм острого аппендицита и его осложнений ведущее значение принимает исследование в режиме цветовых допплеровских методик.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на III региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск 2004г.); на IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск 2006г.); на IV съезде ультразвуковых диагностов Сибири (Томск 2007г.), на конференции, посвященной Дню специалиста - врача ультразвуковой диагностики ( Кемерово 2007г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен 1 патент на полезную модель.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 176 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 42 эхограммами и 38 таблицами. Библиографический список состоит из 217 источников (127 отечественных и 90 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита, его форм и осложнений основывается на показателях ширины отростка, изменениях толщины и структуры его стенок, характере содержимого полости, появлении ригидности червеобразного отростка, оценке наличия воспалительных изменений окружающих тканей. Достоверными признаками ОА являются:

- ширина отростка свыше 7,4 мм

- толщина его стенок свыше 2,5 мм

- изменение дифференцировки слоев стенки отростка

- наличие гипоэхогенного экссудата в различном количестве, плотных включений и копролитов в его полости

- ригидность отростка

- наличие признаков воспалительного изменения прилежащих к изменённому отростку органов и тканей.

2. Выраженность воспалительного процесса может быть оценена с использованием цветовых допплеровских методик картирования кровотока. Усиление васкуляризации проявляется визуализацией единичных (п=1-3) или многочисленных (п=4 и более) видимых цветовых сигналов, количество которых и локализация зависит от формы воспалительного процесса. В участках деструкции отростка внутристеночный кровоток отсутствует.

3. В повышении выявляемости различных форм и осложнений ОА ведущая роль принадлежит сочетанному исследованию с использованием цветовых допплеровских методик картирования кровотока. Диапазон чувствительности УЗИ в В-режиме составлял от 33,3% до 100,0%, а при сочетанном исследовании с использованием цветовых допплеровских режимов - до 60,0% - 100,0%. В меньшей степени цветовые режимы влияют на специфичность, которая достаточно высока при всех режимах ультразвукового исследования при выявлении данной патологии.

4. Наиболее низкие показатели чувствительности УЗИ в В-режиме имели место при катаральной форме ОА (33,3%), при флегмонозной (50%) и гангренозной (50%) формах, а наиболее высокая чувствительность имела место при эмпиеме червеобразного отростка (100%) и аппендикулярном инфильтрате (100%>). Сочетанное исследование с использованием режимов цветового картирования кровотока существенным образом повышает чувствительность ультразвука в выявлении катаральной (66,7%) и флегмонозной (77,8%) форм ОА, а также периаппендикулярного абсцесса (100,0% по сравнению с 66,7% в В-режиме).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления/исключения ОА с оценкой протяженности и характера воспалительных изменений червеобразного отростка и окружающих его тканей необходимо выполнение ультразвукового исследования в серошкальном режиме и режимах цветного допплеровского и энергетического картирования кровотока.

2. УЗ картина катарального аппендицита состоит в увеличении ширины отростка до 6,1-11,0 мм, толщины стенки до 2,0-3,0 мм, сохранении слоистости и повышении контрастности слоев, ригидности отростка и наличии в его полости небольшого или умеренного количества гипоэхогенного экссудата. В режиме ЦДК и энергетического картирования определяется наличие единичных (п=1-3) цветовых сигналов в стенке отростка и его брыжейке. Признаки реактивных воспалительных изменений прилежащих петель кишечника не выявляются.

3. Флегмонозный аппендицит отличается от катарального выраженным повышением контрастности слоёв стенки, наличием гипоэхогенного экссудата, количество которого может быть различным, визуализацией внутристеночных многочисленных (п=4 и более) цветовых сигналов в поперечном сечении по типу «короны», в продольном - по типу «дорожек». В области брыжейки отростка устойчиво определяются многочисленные (п=4 и более) цветовые сигналы.

4. При гангренозном аппендиците, в отличие, от предыдущих форм, дифференцировка слоёв стенки нарушена на различных по протяжённости участках. В режимах цветовых допплеровских методик сосудистый рисунок в участках деструкции не выявляется, определяются единичные (п=1-3) сосудистые ветви в области брыжейки отростка.

5. Особенностью эмпиемы червеобразного отростка является тугое заполнение отростка экссудатом, что приводит к значительному расширению отростка до 13,0-20,0 мм при толщине его стенок до 2,0-3,0 мм. Внутристеночный сосудистый рисунок не определяется, выявляются единичные (п=1-3) цветовые сигналы в области брыжейки отростка.

6. Аппендикулярный инфильтрат выглядит в виде неподвижного, ригидного образования, с недостаточно чёткими границами, неоднородной эхоструктурой. Толщина стенок вовлечённых в процесс петель кишечника превышает 3,0 мм. Ширина червеобразного отростка достигает 8,0-10,0 мм, а толщина стенки - 2,0-2,5 мм. В режимах цветовых допплеровских методик определяется усиление сосудистого рисунка в брыжейке отростка в виде единичных (п=1-3) цветовых сигналов, при отсутствии визуализации внутристеночного рисунка. Сосудистый рисунок стенок прилежащих петель кишечника усилен, проявляется визуализацией многочисленных (п=4 и более) цветовых сигналов.

7. При периаппендикулярном абсцессе обнаруживается инфильтрат с чёткими границами и полостью с неоднородным гипоэхогенным содержимым, в которой на фоне жидкости определяются фрагменты червеобразного отростка с нарушением дифференцировки слоёв стенки. В режимах цветовых допплеровских методик определяется усиление сосудистого рисунка в брыжейке отростка в виде единичных (п=1-3) цветовых сигналов, при отсутствии визуализации внутристеночного рисунка. Сосудистый рисунок в тканях ограничивающих полость усилен, проявляется визуализацией многочисленных (п=4 и более) цветовых сигналов.

8. Отсутствие усиления сосудистого рисунка в структурах червеобразного отростка (стенках, брыжейке) и прилежащих тканях (при его чёткой визуализации) позволяет исключить наличие воспалительных изменений в изученных участках.