Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:"Совершенствование методов инструментальной диагностики в определении тактики лечения острого аппендицита у беременных".

005002576

На правах рукописи

Гумаров Радий Фаридович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1-7 НОЯ

Казань-2011

005002576

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

венного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Шаймарданов Равил Шамилович

Доброквашин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Чугунов Александр Николаевич

Д.11).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острый аппендицит - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных и самая частая причина неотложных хирургических вмешательств угрожающих жизни матери и плода, которое встречается в 0,03-5,2% случаев (Кригер А.Г., Фёдоров A.B., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф., 2002; AI-Mulhim A.A., 2008; Niemann U., Tabatabai К., Jordan U., Imdahl A., 2009).

Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44% (Pedrosa I., Levine D., Siewert В. et al., 2006).

Материнская летальность при осложнённом аппендиците доходит до 16,7% (Silja A, Gowri V., 2008).

Даже своевременно произведённая аппендэктомия, не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17,0% случаев (Старкова Т.Г., Самойлова Ю.А., Стук-лов В.И., 2006; Porteous J., 2008).

При неосложнённом аппендиците перинатальные потери составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50,0% при осложнённом аппендиците (Birchard K.R., Brown М.А., Hyslop W.B. et al., 2005).

В послеоперационном периоде отмечается значительное число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14,0-28,0% (Vandermeer F.Q., 2009; Zhang Y., Zhao Y.Y., Qiao J., Ye R.H., 2009).

В связи с вышесказанным, поиск и внедрение в клиническую практику современных инструментальных методов диагностики при подозрении на острый аппендицит у беременных является актуальной хирургической и акушерской проблемой.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных путём разработки и внедрения в клинику алгоритма диагностики.

Задачи исследования:

1. На основании анализа результатов собственных исследований провести сравнительную оценку диагностической ценности клинических, параклинических симптомов, лабораторных методов диагностики острого аппендицита в различные сроки беременности и определить их значимость.

2. Изучить возможности ультразвуковых методов исследования в диагностики острого аппендицита в разные сроки беременности.

3. Установить показания и противопоказания к лапароскопическому исследованию при подозрении на острый аппендицит у беременных, определить оперативные доступы в зависимости от сроков беременности и клинической формы заболевания.

4. Разработать диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка клинических симптомов острого аппендицита у беременных и определена их значимость в зависимости от сроков беременности.

Изучены возможности ультразвуковых методов диагностики в разные сроки беременности с выявлением достоверных и косвенных УЗ - признаков острого аппендицита.

Установлены показания и противопоказания к диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных, конкретизированы особенности её выполнения в зависимости от сроков беременности.

Выявлена частота угрозы прерывания беременности после ап-пендэктомии в зависимости от сроков беременности и клинической формы острого аппендицита.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных и определена дальнейшая тактика лечения.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику результатов диссертационного исследования, прежде всего инструментальных методов диагностики, позволили разработать диагностический алгоритм, применение которого повышает качество диагностики, значительно снижает количество диагностических ошибок и время динамического наблюдения, что улучшает результаты хирургического лечения острого аппендицита у беременных, сократив количество хирургических и акушерских осложнений.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в повседневную практику отделения неотложной хирургии МУЗ ГКБ №7 г. Казани, хирургического отделения МБУЗ «Альметьевской ЦРБ», а также в учебный процесс на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции врачей РКБ №2 МЗ РТ (Ка-

зань, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2003-2006), Межрегиональной научной конференции, посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии» (Казань, 2007), заседании Республиканского научного общества хирургов (Казань, 2007), Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010), совместном заседании кафедры хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 100 отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 9 фоторисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагноз острого аппендицита клиническими и лабораторными методами исследования у беременных в 1-м и во П-м триместрах удаётся установить только в 58,7 и 62,6% случаев соответственно.

2. УЗ-диагностика у беременных при подозрении на острый аппендицит является скрининг-методом и улучшает качество диагностики на 11,0%.

3. При невозможности исключить диагноз острого аппендицита у беременных клинико-лабораторными и лучевыми методами, диагностическая лапароскопия является окончательным методом диагностики.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на анализе результатов диагностики и лечения 95 пациенток, оперированных и находившихся на лечении в клинике неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии на базе ГКБ №7 г. Казани и хирургическом отделении МБУЗ «Альметьевская ЦРБ» с 1999 по 2010 годы.

Возраст пациенток варьировал от 14 лет до 41 года, средний возраст 25,0±0,8 лет, а Ме=26 лет. Наименьший срок беременности составил 3-4 недели, а наибольший 35-36 недель.

Оперированные пациентки, разделены на 2 группы: основную -70 пациенток и группу сравнения - 25 пациенток. Основную группу составили 32 (45,7%) пациентки 1-го триместра, 26 (37,1%) И-го и 12 (17,1%) Ш-го триместра. В группу сравнения вошли 12 (48%) пациенток 1-го триместра, 8 (32%) П-го и 5 (20%) Ш-го триместра беременности (таблица 1).

Таблица 1

Возраст и сроки беременности пациенток в исследуемых группах

Сроки беременности Возраст Всего

14-20 лег 21-30 лет 31-41 год

Основная группа

1-триместр 14 16 2 32

П-триместр 10 10 6 26

Ш-триместр 2 8 2 12

Группа сравнения

1-триместр 4 6 2 12

П-триместр 3 3 2 8

Ш-триместр - 3 2 5

Всего 33 46 16 95

Диагностика острого аппендицита у пациенток в основной группе основывалась в оценке клинико-лабораторных, лучевых (УЗИ) и эндоскопических (лапароскопия) методах исследования, а в группе сравнения только на клинико-лабораторных методах.

В каждой группе в 1-м, П-м и Ш-м триместрах беременности изучена диагностическая значимость клинических симптомов: Кохе-ра-Волковича, Щёткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Ситков-ского, Грегори, Черемского, Барадулина, Лароша, Ровсинга, Раздоль-ского, Брендо, Ризвана, защитное мышечное напряжение, усиление

боли при ходьбе.

Из лабораторных показателей изучены: OAK с лейкоформулой. ЛИИ и ИНО были изучены только в основной группе для оценки степени интоксикации, течения и активности воспалительного процесса.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено всем беременным в основной группе на аппарате «ALOKA-SSD-500» и «ACUSON» (Япония). Изучены достоверные и косвенные УЗ-признаки острого аппендицита на фоне беременности. К достоверным УЗ-признакам отнесли: увеличение диаметра червеобразного отростка более 6 мм, толщины стенки червеобразного отростка более 2 мм, а к косвенным: утолщение стенок тонкого кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки, атония кишечника.

Диагностическая лапароскопия у беременных проводилась с использованием лапароскопических стоек фирмы «Эндомедиум» (Россия) и «K.Storz» (Германия) у пациенток 1-го и И-го триместра в основной группе. При беременности сроком с 5 по 14 неделю доступ 1-го троакара осуществлялся в классической точке Олима, на 2 см ниже пупка по средней линии. При беременности сроком с 15 по 22 неделю доступ 1-го троакара выполнялся выше пупка, на 3-4 см выше высоты дна беременной матки, через разрез открытым способом. Описаны прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита на фоне беременности. Прямыми лапароскопическим признакам были: гиперемия и отёк серозного покрова червеобразного отростка, наложение фибрина, наличие мутного выпота в брюшной полости. Косвенными лапароскопическими признакам были: гиперемия париетальной брюшины, инфильтрация стенки купола слепой кишки, инфильтрация тканей брыжейки.

В обеих группах изучена частота развития угрозы и прерываний беременности, после аппендэктомии. Частота выявления клинических признаков, симптомов болезненности, лабораторных показателей и частота развития симптомов угрозы, и преждевременных прерываний беременности, после аппендэктомии, как в основной, так и в группе сравнения были изучены по триместрам беременности.

Для статистической обработки качественных признаков: параклинических, аппендикулярных симптомов болезненности, лабораторных, ультразвуковых, применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Статистически значимыми различия считали при р<0,05. Вычисления осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft (США) (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Диагностика острого аппендицита в первом триместре беременности. Основную группу составили 32, а группу сравнения 12 пациенток 1-го триместра, оперированных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Возраст беременных колебался от 14 до 34 лет, средний возраст 22,0±0,6 года, а Ме=22 года в обеих группах.

Сроки с момента заболевания до госпитализации в стационар составили от 2 до 8 часов, Ме=4 часа.

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в основной и группе сравнения, представлены в таблице 2 и 3, в которых показано, что в обеих группах частота катаральных форм встречается чаще 71,8% и 75,0%, а деструктивных 21,8% и 25,0% наблюдений.

Таблица 2

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в основной группе (абс./%)

Сроки беременности (п=32) Морфологические формы острого аппендицита

без воспаления недеструктивный деструктивный

катаральный флегмонозный гангренозный

1-13 недель 2 (6,2%) 23 (71,8%) 5(15,6%) 2 (6,2%)

Таблица 3

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в группе сравнения (абс./%)

Сроки беременности (п=12) Морфологические формы острого аппендицита

недеструктивный деструктивный

катаральный флегмонозный гангренозный

1-13 недель 9 (75%) 2 (16,6%) 1 (8,3%)

У пациенток с острым аппендицитом в 1-м триместре беременности, из симптомов болезненности в обеих группах, наиболее часто выявлялся симптом Кохера-Волковича - 78,1% в основной группе и 75% в группе сравнения. Симптомы болезненности: Щёткина-Блюмберга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровсинга, Раздоль-ского, Брендо, Ризвана, Лароша, Черемского, Барадулина выявлялись от 43,7 до 78,1% случаев в основной группе и от 41,6 до 83,3% случаях в группе сравнения, т.е. примерно с одинаковой частотой.

Лабораторные показатели у беременных 1-го триместра с острым аппендицитом основной группы, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Лабораторные показатели у беременных 1-го триместра основной группы (абс./%)

Наименование лабораторного исследования Морфологические формы острого аппендицита(п=32) Р

без воспаления (п=2) недеструкгив-ный (п=23) деструктивный (п=7)

Лейкоцитоз

10,0-12,0х107л 2(100%) 14 (60,8%) 3 (42,8%)

>12,0х107л - 9(39,1%) 4(57,1%) 0,4

ЛИИ

от 0,5-1,5 2 (100%) 6 (26%) 2 (28,5%)

>1,5 - 17(73,9%) 5 (71,4%) 0,2

ИНО

от 6,0-6,2 2 (100%) 8 (34,7%) 2 (28,5%)

>6,2 - 15(65,2%) 5 (71,4%) 0,3

Из таблицы 4 видно, что лейкоцитоз у беременных в 1-м триместре основной группы от 10,0 до 12,0x109/л чаще встречается при недеструктивном аппендиците. Лейкоцитоз более >12,0x109/л чаще, наблюдался при остром деструктивном аппендиците (57,1%). Показатели ЛИИ и ИНО не отличались от нормальных показателей у больных с деструктивным, так и недеструктивным острым аппендицитом. Значения ИНО более >6,2 в большинстве случаев встречалась при деструктивном аппендиците (71,4%).

В группе сравнения лейкоцитоз у беременных от 10,0 до 12,0х109/л был выявлен при недеструктивном аппендиците (88,8%), а лейкоцитоз более >12,0х109/л, был выявлен при остром деструктивном аппендиците в (100%).

Таким образом, на основании клинических и лабораторных показателей установить диагноз острого аппендицита в основной и группе сравнения удалось в 58,7% и 63,2% случаев соответственно.

В 1-м триместре УЗИ проведено у 32 пациенток в основной группе. Визуализировать достоверные и косвенные УЗ-признаки острого аппендицита удалось у 12 (37,-5%) беременных.

Частота достоверных УЗ-признаков острого аппендицита у беременных 1-го триместра основной группы, представлена в таблице 5 из которой видно, что диаметр червеобразного отростка более >6 мм, чаще выявлялся при деструктивных формах острого аппендицита

(60,0%), хотя менее часто (28,5%) наблюдался и при недеструктивном остром аппендиците. Клинически значимым признаком, является изменение толщины стенки червеобразного отростка, так как диаметр червеобразного отростка может иметь индивидуальный характер.

Таблица 5

Частота достоверных УЗ-признаков острого аппендицита в 1-м триместре беременности (абс./%)

Достоверный признак Морфологические формы острого аппендицита (п=12) Р

недеструктивный (п=7) деструктивный (п=5)

Диаметр отростка

> 6 мм 2 (28,5%) 3 (60%)

<6 мм 5 (71,4%) 2 (40%) 0,4

Толщина стенки червеобразного отростка

> 2 мм 5 (71,4%) 5 (100%) 1,0

<2 мм 2 (28,5%) -

Лечебно-диагностическая лапароскопия в 1-м триместре, применена у 10 пациенток. Прямые лапароскопические признаки острого аппендицита выявлены у 8-и пациенток, а косвенные - у 5, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Частота лапароскопических признаков острого аппендицита, выявленных в 1-м триместре беременности

Лапароскопические признаки Морфологические формы острого аппендицита

недеструктивный (П=6) деструктивный (п=2)

Прямые (п=8)

Отёк и гиперемия серозного покрова червеобразного отростка 6 2

Наложение фибрина - 2

Наличие мутного выпота - 2

Косвенные (п=5) недеструктивны й ОА (п=3) деструктивный ОА (п=2)

Гиперемия париетальной брюшины 2 1

Инфильтрация тканей брыжейки 1 1

Виды оперативных вмешательств, выполненных у беременных в 1-м триместре основной группы, представлены в таблице 7, из которой видно, что у 2-х воспалительные изменения в червеобразном отростке отсутствовали. У 5-и пациенток, после подтверждения диагноза выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а у 3-х аппендэкто-мия выполнена классическим способом.

Таблица 7

Оперативные вмешательства, выполненные у беременных в 1-м триместре основной группы

Клиническая форма острого аппендицита Вид оперативного вмешательства Количество операций

ОАЭ ЛС+ОАЭ ЛАЭ Диагностическая ЛС

Недеструктивный 17 2 4 - 23

Деструктивный 5 1 1 - 7

Без воспаления - - - 2 2

Всего 22 3 5 2 32

У 22 (68,7%) пациенток диагноз острого аппендицита установлен на основании результатов клинических, лабораторных и УЗ-методов, где не потребовались дополнительные инструментальные исследования.

В 1-м триместре в основной группе, симптомы угрозы прерывания беременности, после аппендэктомии развились у 5 (15,6%) пациенток. У 2-х из них, признаки угрозы прерывания развились на 2-е сутки после операции и у 3-х - на 3-4-е сутки. В дальнейшем у 2-х пациенток, с катаральной и гангренозной формой острого аппендицита при развившейся угрозе, произошёл самопроизвольный выкидыш.

Пациенткам при развитии симптомов угрозы прерывания беременности совместно с акушер-гинекологами назначалась медикаментозная терапия, направленная на сохранение беременности, которая включала:

- физический покой, соблюдение режима «Bed rest».

- психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы, боярышника.

- Магне В6 по 1 таблетке х 3 раза в день.

- спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 мг 3 раза в сутки, свечи с папаверин гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки.

- анальгетики: спазган, максиган, пленалгин по 0,5 мг 2-3 раза в

день.

- токолитическая терапия с использованием 25% сульфата магния внутривенно до 3-4-х суток после операции.

В 1-м триместре в группе сравнения, симптомы угрозы прерывания у беременных, после аппендэктомии на 2-е и 3-й сутки развились у 2 (16,6%) пациенток. После осмотра и консультации акушер-гинеколога, обе пациентки были переведены в гинекологическое отделение на сохранение беременности.

Диагностика острого аппендицита во втором триместре беременности. Основную группу составили 26, а группу сравнения 8 пациенток Н-го триместра, оперированных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Возраст беременных колебался от 19 лет до 41 года, в среднем 24,0±0,8 года, а Ме=25 лет в обеих группах.

Сроки с момента заболевания до госпитализации в стационар составили от 4 до 18 часов, Ме=11 часов.

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в основной и группе сравнения, представлены в таблице 8 и 9, из которых видно, что в обеих группах морфологические формы острого аппендицита были идентичны.

Таблица 8

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в основной группе (абс./%)

Сроки беременности (п=26) Морфологические формы острого аппендицита

без воспаления недеструктивный деструктивный

катаральный флегмонозный

14-27 недель 2 (7,6%) И (42,3%) 13 (50%)

Таблица 9

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в группе сравнения (абс./%)

Сроки беременности (п=8) Морфологические фо рмы острого аппендицита

недеструкгивный деструктивный

катаральный флегмонозный

14-27 недель 4 (50%) 4 (50%)

Симптомы болезненности в основной и в группе сравнения во И-м триместре беременности более отчётливо выявлялись при деструктивных формах острого аппендицита.

Так симптом Кохера-Волковича в основной группе был выявлен в 65,3%, в группе сравнения 62,5%.

Симптомы болезненности в основной группе были выявлены в 46,1-84,6%, а в группе сравнения в 50-75% наблюдений.

Лабораторные показатели у беременных П-го триместра с острым аппендицитом основной группы, представлены в таблице 10.

Таблица 10

Лабораторные показатели у беременных И-го триместра основной группы (абс./%)

Наименование лабораторного исследования Морфологические формы острого аппендицита (п=26) Р

без воспаления (п=2) недеструктивный (п=11) деструктивный (п=1 ]) осложнённый (п=2)

Лейкоцитоз

10,0-12,0х10у/л 2 (100%) 11(100%) 11(100%) - 1,0

> 14,0x107л - - - 2(100%)

ЛИИ

0,5-1,5 2 (100%) 9(81,8%) 2(18,1%) -

>1,5 - 2(18,1%) 9(81,8%) 2 (100%) 0,2

ИНО

6,0-6,2 2 (100%) 9 (81,8%) 2(18,1%) -

>6,2 - 2(18,1%) 9(81,8%) 2 (100%) 0,2

Как видно из таблицы 10, лейкоцитоз в пределах от 10,0 до 12,0 хЮ /л в основной группе, одинаково часто наблюдался как при деструктивных, так и при недеструктивных формах острого аппендицита.

Показатели лейкоцитоза свыше 14,0х109/л наблюдались только при деструктивных формах острого аппендицита, осложнённых местным и распространённым перитонитом (2 наблюдения).

Показатели ЛИИ более >1,5 и показатели ИНО при значениях более >6,2 были характерны для деструктивных и осложнённых форм острого аппендицита.

В группе сравнения лейкоцитоз в пределах от 10,0 до 12,0x10% одинаково часто наблюдался при недеструктивных и деструктивных формах острого аппендицита, а показатели лейкоцитоза свыше 14,0x109/л не наблюдались.

Таким образом, на основании клинических и лабораторных показателей, установить диагноз острого аппендицита во Н-м триместре в основной и в группе сравнения удалось в 62,6% наблюдений.

Во П-м триместре УЗИ проведено у 26 пациенток в основной группе. Визуализировать достоверные и косвенные УЗ-признаки острого аппендицита удалось у 10 (38,4%) пациенток.

Частота достоверных УЗ-признаков острого аппендицита во П-м триместре беременности в основной группе представлена в таблице П.

Таблица 11

Частота достоверных УЗ-признаков острого аппендицита во П-м триместре беременности (абс./%)

Достоверный признак Морфологические формы острого аппендицита(п=10) Р

недеструктивный (п=2) деструктивный (п=8)

Диаметр отростка

> 6 мм - 8 (100%) -

<6 мм 2(100%) -

Толщина стенки червеобразного отростка

>2 мм 2 (100%) 8 (100%) 0,4

<2 мм - -

Как видно из таблицы 11, диаметр червеобразного отростка более > 6 мм и толщина стенки червеобразного отростка более >2 мм, чаще выявляются при деструктивном и реже при недеструктивном остром аппендиците.

Таким образом, во П-м триместре беременности из достоверных УЗ-признаков чаще встречаются толщина стенки более >2 мм и увеличение диаметра отростка более >6 мм, которые являются клинически значимыми в диагностике острого аппендицита у беременных.

Диагностическая лапароскопия во П-м триместре беременности применена у 7-и пациенток.

Прямые лапароскопические признаки острого аппендицита выявлены у 5-и пациенток, а косвенные - у 3.

При этом у ряда пациенток выявлялись по несколько прямых лапароскопических признака, которые представлены в таблице 12.

Таблица 12

Частота лапароскопических признаков острого аппендицита, выявленных во П-м триместре беременности

Лапароскопические признаки Морфологические формы острого аппендицита

Прямые (п=5) недеструктивный (п=3) деструктивный (п=2)

Отёк и гиперемия серозного покрова червеобразного отростка 3 2

Наложение фибрина - 2

Наличие мутного выпота - 2

Косвенные (п=3) недеструкгив-ный (п=2) деструктивный (П=1)

Гиперемия париетальной брюшины 1

Инфильтрация тканей брыжейки 1 1

Виды оперативных вмешательств, выполненных у беременных во П-м триместре основной группы, представлены в таблице 13.

Таблица 13

Оперативные вмешательства, выполненные у беременных во П-м триместре основной группы

Клиническая форма острого аппендицита Вид опе эативного вмешательства Количество операций

ОАЭ ЛС+ОАЭ Диагностическая ЛС

Недеструктивный 8 3 - 11

Деструктивный 11 2 - 13

Без воспаления - - 2 2

Всего 19 5 2 26

Как видно из таблицы 13, во П-м триместре у 19 (73,0%) пациенток диагноз острого аппендицита установлен на основании клинических, лабораторных и УЗ-методов исследований, где дополнительные инструментальные исследования не потребовались. В 7 случаях применена диагностическая лапароскопия. Из них, у 2-х пациенток, ла-пароскопически диагноз острого аппендицита был исключён. У 3-х, при подтверждении диагноза, - аппендэктомия выполнена «классическим» способом. В 2-х случаях при выполнении лапароскопии и диагностировании перитонита установлены показания для нижнесрединной лапаротомии. Операционный доступ во П-м триместре беременности, при «классической» аппендэктомии выбирался по лока-

лизации точки наибольшей болезненности, поэтому разрез не всегда совпадал с классическим разрезом Волкович-Дьяконова. Как правило, разрез был чуть выше классического доступа.

Во И-м триместре в основной группе, симптомы угрозы прерывания беременности, после аппендэктомии развились у 8 пациенток (30,7%). У 4 пациенток, симптомы угрозы прерывания развились на 2-е сутки после аппендэктомии, а у 2-х - на 4-е. У 2-х (25,0%) пациенток, произошёл самопроизвольный выкидыш. Обе пациентки были с флегмонозной формой острого аппендицита, осложнёнными перфорацией червеобразного отростка и перитонитом. Назначенное совместно с акушер-гинекологами медикаментозное лечение во П-м триместре беременности, при развившейся угрозе прерывания, позволило сохранить беременность у 6 (75,0%) пациенток, а прерывания беременности произошли у 2-х (25,0%).

Во П-м триместре в группе сравнения, симптомы угрозы прерывания у беременных, после аппендэктомии развились у 2 (25,0%) пациенток на 3-й сутки. Обе пациентки были с флегмонозной формой острого аппендицита. После осмотра и консультации акушер-гинеколога, пациентки были переведены в гинекологическое отделение, где в последующем у обеих произошёл самопроизвольный выкидыш.

Диагностика острого аппендицита в третьем триместре беременности. Основную группу составили 12, а группу сравнения 5 пациенток Ш-го триместра, оперированных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Возраст беременных колебался от 19 до 34 лет, средний возраст 25,0±0,8 лет, а Ме=25 лет. Сроки с момента заболевания до госпитализации в стационар составили от 18 часов до 2-х суток и более, Ме=32 часа. Морфологические формы острого аппендицита у беременных в основной и группе сравнения, представлены в таблице 14 и 15, в которых показано, что обеих группах, деструктивные формы острого аппендицита встречались чаще 83,3% и 80%, чем катаральные 16,6% и 20% наблюдений.

Таблица 14

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в основной группе (абс./%)

Сроки беременности (п=12) Морфологические формы острого аппендицита

недеструктивный деструктивный

катаральный флегмонозный гангренозный

28-37 недель 2 (16,6%) 6 (50%) 4 (33,3%)

Таблица 15

Морфологические формы острого аппендицита у беременных в группе сравнения (абс./%)

Сроки беременности (п=12) Морфологические формы острого аппендицита

недеструктивный деструктивный

катаральный флегмонозный гангренозный

28-37 недель 1 (20%) 3 (60%) 1 (20%)

Из клинических симптомов болезненности острого аппендицита в Ш-м триместре беременности обращает на себя внимание небольшой процент выявления симптома Кохера-Волковича: 25,0% в основной и 20,0% в группе сравнения соответственно. Симптомы болезненности, основанные на смещении и сдавлении воспалённого аппендикса беременной маткой в основной группе, выявлялись в 25,083,3% и в 40,0-80,0% наблюдений в группе сравнения.

Таким образом, многие симптомы болезненности, которые были значимыми в 1-м и во П-м триместрах беременности (Щёткина-Блюмберга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского, Ров-синга, Раздольского), в Ш-м триместре в основной и группе сравнения выявлялись реже.

Лабораторные показатели у беременных Ш-го триместра с острым аппендицитом в основной группе, представлены в таблице 16

Таблица 16

Лабораторные показатели у беременных Ш-го триместра в основной группе (абс./%)

Наименование лабораторного исследования Морфологические формы острого аппендицита(п=12) Р

недеструктивный (п=2) деструктивный (п=10)

Лейкоцитоз:

10,0-12,0хЮ7л 2(100%) 6 (60%) 0,3

>12,0 х 107л - 4 (40%)

ЛИИ

от 0,5 -1,5 2(100%) 6 (60%) 0,3

>1,5 - 4(40%)

ино

от 6,0 -6,2 2(100%) 6 (60%) 0,3

>6,2 - 4 (40%)

Как видно из таблицы 16, лейкоцитоз от 10,0 до 12,0х109/л в основной группе наблюдался как при деструктивных, так и при недеструктивных формах острого аппендицита, а лейкоцитоз более >12,0x10%, только при деструктивных аппендицитах. Показатели ЛИИ более >1,5 и показатели ИНО при значениях более >6,2 встречались только при деструктивных формах острого аппендицита.

В группе сравнения повышенный лейкоцитоз от 10,0 до 12,0 х10%, был выявлен при недеструктивном остром аппендиците, а лейкоцитоз более >12,0x10%, только при деструктивных формах.

Таким образом, на основании клинических и лабораторных методов исследований в основной и группе сравнения, установить диагноз острого аппендицита удалось в 66,6% наблюдений.

В Ш-м триместре УЗИ проведено у 12 пациенток в основной группе. Визуализировать достоверные УЗ-признаки острого аппендицита удалось у 4 (33,3%) пациенток, только с деструктивными формами.

Частота достоверных УЗ-признаков острого аппендицита у беременных Ш-го триместра основной группы, представлена в таблице 17.

Таблица 17

Частота достоверных УЗ-признаков острого аппендицита у беременных Ш-го триместра основной группы (абс./%)

Достоверный признак Морфологические формы острого аппендицита

деструктивный (п=4)

Диаметр отростка

> 6 мм 4 (100%)

<6 мм -

Толщина стенки червеобразного отростка

> 2 мм 4(100%)

<2 мм -

Как видно из таблицы 17, диаметр червеобразного отростка более > 6 мм и толщина стенки отростка более >2 мм, признаки клинически значимы, и встречаются только при деструктивных формах острого аппендицита.

Лапароскопические исследования в Ш-м триместре беременности не проводились.

Виды оперативных доступов, применённых при аппендэктомии у беременных в Ш-м триместре основной группы, представлены в таблице 18, в которой показано, что в Ш-м триместре в основной группе у 8 (66,6%) пациенток, аппендэктомия выполнена из косого переменного доступа по Волковичу-Дьяконову: с катаральной формой острого аппендицита - у 2-х и с деструктивной - у 6-и пациенток.

Нижне-срединная лапаротомия выполнена у 4-х пациенток с флегмонозной формой острого аппендицита - у 1-й и гангренозной, осложнённой перфорацией червеобразного отростка и перитонитом -у 3-х.

Таблица 18

Виды оперативных доступов, применённых при аппендэктомии у беременных в 111-м триместре основной группы (абс./%)

Клиническая форма острого аппендицита Виды оперативных доступов Количество операций

нижнесрединная лапаротомия Мак-Бурнея Волковича-Дьяконова

Недеструктивный

Катаральный аппендицит - 2(16,6%) 2 (16,6%)

Деструктивный

Флегмонозный аппендицит - 5 (41,6%) 5 (41,6%)

Флегмонозный аппендицит, осложнённый перитонитом 1 (8,3%) - 1 (8,3%)

Гангренозный аппендицит - 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Гангренозный аппендицит, осложнённый перитонитом 3 (25%) - 3 (25%)

Всего 4 (33,3%) 8 (66,6%) 12(100%)

В Ш-м триместре в основной группе, симптомы угрозы преждевременных родов, после аппендэктомии развились у 4 (33,3%) пациенток. Двоим пациенткам на сроках беременности 35 и 36 недель, после консультации акушер-гинеколога, были установлены показания для срочного родоразрешения (кесарево сечение) по акушерским показаниям, в связи с отслойкой нормально расположенной плаценты и острой гипоксией плода. Пациентки были переведены в родильное отделение, где обоим выполнено кесарево сечение.

И двоим пациенткам, было назначено медикаментозное лечение, позволившее сохранить беременность.

В Ш-м триместре в группе сравнения, симптомы угрозы преждевременных родов, после аппендэктомии развились на 3-й сутки, у 2-х пациенток. После осмотра и консультации акушер-гинеколога обе пациентки были переведены в родильное отделение.

Полученные результаты исследований, позволили нам разработать и рекомендовать лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных (рис. 1).

Рис. 1. Схема лечебно-диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит у беременных.

Выводы

1. На основании анализа результатов клинических, параклинических и лабораторных исследований диагноз острого аппендицита на фоне беременности в 1-м и во Н-м триместрах удаётся установить в 58,7 и 63,2% случаев, а в Ш-м триместре беременности эти показатели составляют 66,6%.

2. Ультразвуковые методы исследования позволяют улучшить результаты диагностики острого аппендицита у беременных на 11%. УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства при подозрении на острый аппендицит у беременных является скрининг - методом и должен применяться у всех пациенток.

3. Показанием для лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных является - невозможность исключения или подтверждения диагноза острого аппендицита клиническими, лабораторными и УЗ-методами исследований в 1-м и И-м триместрах беременности в течение 2-4 часов. Противопоказаниями являются: Ш-й триместр беременности и ранее перенесённые операции на органах брюшной полости и малого таза.

4. Применение диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит у беременных улучшает качество диагностики, снижает количество диагностических ошибок и время динамического наблюдения, тем самым позволяет своевременно выполнить оперативное вмешательство и снизить частоту прерываний беременности после аппендэктомии.

Практические рекомендации

1. При подозрении на острый аппендицит у беременных необходимо применять ультразвуковой метод исследования брюшной полости как скрининг - метод, с выявлением достоверных УЗ-признаков: увеличение диаметра червеобразного отростка более 6 мм и увеличение толщины стенки червеобразного отростка более 2 мм.

2. При неясной клинической картине и невозможности исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита в течение 2-4 часов у беременных в 1-м и П-м триместрах беременности необходимо применять диагностическую лапароскопию.

3. Всем пациенткам, перенесшим аппендэктомию на фоне беременности независимо от сроков и клинической формы острого аппендицита, необходимо проводить медикаментозную профилактику угрозы прерывания беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гумаров Р.Ф. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита у беременных /Р.Ф. Гумаров //Тез. докл. научно-практ. конференция молодых учёных. - Казань, 2003. - С. 112114.

2. Гумаров Р.Ф. Диагностическое значение клинических симптомов и лабораторных показателей в диагностике острого аппендицита у беременных /Р.Ф. Гумаров //Тез. докл. научно-практ. конференция молодых учёных. - Казань, 2004. - С. 131-133.

3. Гумаров Р.Ф. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита у беременных /Р.Ф. Гумаров //Тез. докл. научно-практ. конференция молодых учёных. - Казань, 2005. - С. 158-160.

4. Гумаров Р.Ф. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у беременных /Р.Ф. Гумаров //Материалы научной конференции, посвящ. 75-летию профессора О.С. Кочнева: Актуальные вопросы хирургии. - Казань, 2007. - С.29-34.

5. Шаймарданов Р.Ш. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у беременных /Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров //Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - №4. - С. 62-64.

6. Шаймарданов Р.Ш. Диагностические возможности ультразвукового исследования острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - №4. - С. 64-66.

7. Шаймарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных /Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Каз. мед. журнал. - 2010. - №5. - Т. 91. - С. 622-625.

8. Шаймарданов Р.Ш. Акушерские осложнения после аппендэк-томии на фоне беременности /Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Материалы Всероссийской научной конференции посвящ. 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ: Актуальные проблемы хирургии. - Казань, 2010. -С.156-158.

9. Шаймарданов Р.Ш. Профилактика и медикаментозная коррекция угрозы прерывания у беременных, перенесших аипен-дэктомшо /Р.Ш. Шаймарданов, Л.М. Тухватуллина, Р.Ф. Гумаров // Анналы хирургии. - М., 2010. - №5. - С.58-61.

10. Шаймарданов Р.Ш. Острый аппендицит у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Практическая медицина. -Казань, 2011.-№5.-С.

Подписано в печать 26.10.11г. Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л. 1,25. Тираж 100. Заказ № 2610/1. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92

Актуальность проблемы. Острый аппендицит (OA) - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных и самая частая причина неотложных хирургических вмешательств угрожающих жизни матери и плода (Айламазян Э.К., 2003; Martínez J.G., 2005; Al-Mulhim A.S., 2008; Niemann U., Tabatabai К., Jordan U., Imdahl A., 2009). Острый аппендицит встречается во время беременности в 0,03-5,2% случаев- (Кригер А.Г., Фёдоров

A.B., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф., 2002; Hermes W., Puylaert J.B., de Groot С .J., 2007; Kazim S.F., Pal K.M., 2009). Частота этой патологии по данным отечественных и зарубежных авторов-составляет от 1:7000 до 1:3000 и не имеет тенденции к снижению (Гилязутдинова З.Ш., 1998; Стрижаков A.Hi, Самойлова Ю.А., Стуклов В.И., 2006; Humes D.J., Simpson J., 2006; Brown J .J., Wilson С., Coleman S:, Joypaul B.V., 2009; Freeland M., King E., Safcsak K., Durham R., 2009). В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита (Basaran А., 2008; Gerstle R.K., 2008).

Наиболее часто острый аппендицит возникает в 1-м (19,0-32,0%) и П-м триместрах (44,0-66,0%) беременности, реже в Ш-м триместре (15,0-16,0%) и послеродовом периоде (6-8%) (Ротков И.Л., 1988; Афендулов С.А., Назола

B.А., Краснолуцкий H.A., 2000; Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М.В., Самойлова Ю.А., 2006; Borst A.R., 2007; Мс Gory M.L., Zingmond D.S., Tillou A., Hiatt J.R., Ko C.Y., Cryer H.M., 2007; Machado N.O., Grant C.S., 2009).

Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44,0%, причем в равной мере допускается гипо- и гипердиагностика, соотношение частоты которых составляет соответственно 25,0% и 31,0% (Коркан И.П., 1992; Barnes S.L, Shane MX)., Schoe-mann M.B., Bernard A., Boulanger B.R., 2004; Carver T.W., Antevil J., Egan J.C., Brown C.V., 2005; Pedrosa I., Levine D., Eyvazzadeh A.D. et al., 2006; Yang M.J., Tseng J.Y., Hsu W.L., 2007).

Материнская летальность при осложнённом аппендиците — перфорации червеобразного отростка и перитоните доходит до 16,7% (Иванов Г.И., 1972;

Серов В.Н., 2009; Silja A., Gowri V., 2008).

Однако даже своевременно произведённая аппендэктомия, не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17% случаев (Таршис В.Е., Мясникова H.A., 1998; Шехтман М.М., 1999; Старкова Т.Г., Самойлова Ю.А., Стуклов В.И., 2006; Lebert R., Bonnichon P., Douard R., 2008; Porteous J, 2008; Pedrosa I., Lafornara M., Pand-haripande P.V. et al., 2009).

При неосложнённом аппендиците перинатальные потери составляют от 2,0-17,0% и возрастают до 19,4-50,0% при осложнённом аппендиците (Bir-chard K.R., Brown М.А., Hyslop W.B. et al., 2005; Cantineau A.E., Gordijn SJ., Hofker H.S. et al., 2009).

В' послеоперационном периоде отмечается значительное число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14,028,0% (Ариас Ф., 1989; Борисов А.Е., Левин Л.А., Цивьян Б.Л., 2002; Жоло-бов В.Е., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 2002; Айламазян'Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У., 2008; Dudenhausen J.W., Henrich W., 2005; Humes DiJ., Simpson J., 2006; Vandermeer F.Q., 2009; Zhang Y., Zhao Y.Y., Qiao J., Ye R.H., 2009).

Своевременная профилактика угрозы преждевременного прерывания у беременных после аппендэктомии, как при неосложнённом, так и при осложнённом остром аппендиците представляет серьёзную акушерскую и хирургическую проблемы, требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования в диагностике послеоперационных осложнений.

В' связи с высокой частотой диагностических ошибок, увеличением числа случаев преждевременного прерывания беременности, послеоперационных осложнений после аппендэктомии, поиск и внедрение в клиническую практику инструментальных диагностических методов исследования при подозрении на острый аппендицит у беременных и разработка оптимальных схем и методов его профилактики является актуальной хирургической и акушерской проблемой.

Вышеизложенные обстоятельства побудили нас изучить диагностические возможности УЗИ и диагностической лапароскопии у беременных с подозрением на острый аппендицит в разные сроки беременности, а так же разработать диагностический алгоритм с применением стандартных схем и методов профилактики прерываний беременности, после аппендэктомии. Для решенияэтих вопросов мы поставили следующие цели и задачи.

Цель исследования: улучшить.результаты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных, путём, разработки и внедрения в клинику алгоритма диагностики.

Задачи исследования:

1. На основании анализа результатов собственных исследований провести сравнительную оценку диагностической ценности клинических, параклинических симптомов, лабораторных методов диагностики острого аппендицита в различные сроки,беременности и определить их значимость.

2. Изучить возможности-ультразвуковых методов исследования,в'диагностики острого аппендицита в разные сроки беременности.

3. Сформулировать показания и противопоказания! к- лапароскопическому исследованию при подозрении на острый аппендицит у беременных, определить оперативные доступы в зависимости от сроков беременности.

4. Разработать диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка клинических симптомов острого аппендицита у беременных и определена их значимость в зависимости от сроков беременности.

Изучены возможности ультразвуковых методов диагностики в разные сроки беременности с выявлением достоверных и косвенных УЗ-признаков острого аппендицита.

Установлены показания и противопоказания к диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных и особенности её выполнения в зависимости от сроков беременности.

Выявлена частота угрозы прерывания беременности после аппендэкто-мии в зависимости от сроков беременности и клинической формы острого аппендицита, что позволило рекомендовать профилактику невынашивания всем беременным.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных и определена дальнейшая тактика лечения.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику результатов диссертационного исследования, прежде всего инструментальных методов диагностики, позволили разработать диагностический алгоритм, применение которого повышает качество диагностики, значительно снижает количество диагностических ошибок и время' динамического наблюдения, что улучшает результаты хирургического лечения острого аппендицита у беременных, сократив количество хирургических и акушерских осложнений.

Своевременное применение медикаментозной профилактики, снижает количество преждевременных прерываний беременности, после аппендэкто-мии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в повседневную практику отделения неотложной хирургии МУЗ ГКБ №7 г. Казани, хирургического отделения МБУЗ «Альметьевской ЦРБ», а также в учебный процесс на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции врачей РКБ №2 МЗ РТ (Казань, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 20032006), Межрегиональной научной конференции, посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии» (Казань, 2007), заседании Республиканского научного общества хирургов (Казань, 2007), Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагноз острого аппендицита клиническими и лабораторными методами исследования у беременных в 1-м и во Н-м триместрах удаётся установить только в 58,7 и 62,6% случаев соответственно.

2. УЗ-диагностика у беременных при подозрении на острый аппендицит является скрининг-методом и улучшает качество диагностики на 11,0%.

3. При невозможности исключить диагноз острого аппендицита у беременных клинико-лабораторными и лучевыми методами, диагностическая лапароскопия является окончательным методом диагностики.

Выводы

1. На основании анализа результатов клинических, параклинических и лабораторных исследований диагноз острого аппендицита на фоне беременности в 1-м и во И-м триместрах удаётся установить в 58,7 и 62,6% случаев, а в Ш-м триместре беременности эти-показатели составляют 66,6%. Ни один из изученных клинических симптомов острого- аппендицита при беременности не является патогномоничным;

2. Ультразвуковые методы исследования, позволяют улучшить результаты диагностики острого аппендицита на фоне беременности- на 11,0%. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при подозрении на острый аппендицит у беременных является скрининг - методом и - должен применяться, у всех больных.

3. Достоверным методом диагностики при'подозрении на, острый аппендицит у беременных является, лапароскопия. Показанием для» лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных являются: невозможность исключить илиг подтвердить диагноз острого, аппендицита клиническими, лабораторными и УЗ-методами исследований в 1-м и П-м триместрах беременности в течение 2-4 часов. Противопоказаниями являются: Ш-й триместр беременности и ранее перенесённые операции на органах брюшной полости и малого таза.

4. Применение этапов диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит у беременных, улучшает качество диагностики, снижает количество диагностических ошибок и время динамического наблюдения, тем самым позволяет своевременно выполнить оперативное вмешательство и снизить частоту прерываний беременности, после аппендэктомии.