Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Использование ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка
4844779
то^
Дунаева Татьяна Викторовна
Использование ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 АПР 2011
Великий Новгород 2011 г.
4844779
Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Научный руководитель-доктор медицинских наук,
профессор У ханов Александр Павлович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Луцевич Эммануил Викентьевнч
доктор медицинских наук,
профессор Мовчан Константин Николаевич
Ведущее учреждение:
ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ» г. Москва
Защита состоится « Д »
2011 года в на заседании
диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д. 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого
Автореферат разослан« » 2011 года
Ученый секретарь диссертационного Совета:
кандидат медицинских наук, доцент 'СС оС^-'! М.Н.Копина
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Острый аппендицит - самое частое заболевание в экстренной хирургии органов брюшной полости. Клиническая картина данного заболевания хорошо изучена и при обычном расположении червеобразного отростка его диагностика не представляет затруднений. Большинство диагностических ошибок и тяжелых, нередко смертельных осложнений,, связанных с выполнением операции в поздние сроки, наблюдается при атипичном расположении червеобразного отростка (Н.И.Изимбергенов исоавт. 1984)....., , :. ;
Атипичное расположение .червеобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочное, тазовое) и соответственно атипичная клиническая картина наблюдаются у 9 -30 % больных острым аппендицитом (В. И. Колесов 1959, Р.П.Дскерханов 1972, А.И.Гузеев, 1975, И.З.Козлов и соавт.1975, И.Х.Канаматов 1980).
По данным литературы ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8,2 % наблюдений, тазовое - в 0,8% (М.Ф.Мазурик 1990). Острый аппендицит с подпеченочной локализацией отростка встречается редко - от 0,49 % до 1,9 % наблюдений, но он является наиболее трудной в диагностическом отношении формой заболевания (М.Ф.Мазурик 1990, Г.В.Калугина Г.В. 1975, И.Х. Канаматов 1980, С.М.Магомедова 2007) Диагностические ошибки, осложнения и летальность при атипичных; формах острого аппендицита наблюдаются во много раз чаще, чем при обычной локализации отростка (Н.И.Изимбергенов и соавт 1984, С.В.Веселов и соавт. 1975).
В диагностике острого аппендицита., в последние годы получили распространение методы интраскопической визуализации, в частности ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, основной целью которых является повышение точности диагностики острого аппендицита и снижение, частоты негативных алпецдектомий, а также уменьшение частоты перфораций, так как быстрая диагностика,острого аппендицита у пациентов с
сомнительными симптомами или атипичным расположением червеобразного отростка сокращает время дооперационной отсрочки в лечении (K.A.AI-Khaval и соавт. 2007, T.Terasawa и соавт. 2004, A. Van Randen и соавт. 2008).
Одним из эффективных методов диагностики и лечения атипичных форм: острого аппендицита является лапароскопия. Диагностическая ценность видеолалароскопии при остром аппендиците составляет 94,6-98,6%
(Ю.И.Галлингер 1995, А.А.Гринберг и соавт. 1998, A. Andren-Sandberg и соавт. 2004). 'Но при рётроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка нередко возникают значительные трудности в эндовидеосйопичёской визуализации червеобразного отростка, при этом диагностические ошибки отмечаются в 1,2- 3,5 % случаев (С. Palanivelu и соавт. 2007).
Изложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов диагностики и хирургического лечения больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка на' основе использования ультразвукового исследования и эндовидеохирургических вмешательств. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести сравнительную оценку динамики госпитализации больных острым аппендицитом лет и определить частоту выявляемости острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
2. Изучить клиническую, ультрасонографическую и видеоэндоскопическую семиотику острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
3. Дать сравнительный анализ методов клинического, сонографического, эндовидеохирургического исследования у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка и оценить степень
достоверности ультразвукового сканирования и эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости.
4. Провести сравнительный анализ видеолапароскопической и традиционной аппендэктомии при атипичных формах острого аппендицита.
5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с подозрением на острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Определена частота острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка и изучены ультрасонографические и эндоскопические признаки, соответствующие каждой морфологической форме и локализации острого аппендицита.
Изучены клинические, сонографические, эндовидеохирургические и морфологические параллели острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.
Проведен сравнительный анализ эндовидеохирургическйх и" традиционных вмешательств при атипичных формах острого аппендицита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Разработан алгоритм диагностических и лечебных Мероприятий при поступлении больного с' подозрением на острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка.
Разработаны способы видеолапароскопической аппендэктомии и методы санации и дренирования брюшной полости при атипичном расположении червеобразного отростка, проведена сравнительная оценка результатов' лапароскопической и традиционной аппендэктомии у больных с атипичными формами острого аппендицита.
В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в диагностике и лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка, что позволяет повысить эффективность лечения больных путем
улучшения результатов, снижения травматичности операции и повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка наблюдается у 14,1 % больных и в диагностике этих форм воспаления червеобразного отростка значительную роль играет использование ультрасонографического и видеоэндоскопического исследования.
Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит значительно улучшает диагностику и позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства при атипичных формах острого аппендицита.
Использование эндовидеохирургического метода позволяет значительно снизить травматичность операции при атипичном расположении червеобразного отростка, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2010 году, Пироговской хирургической неделе 24-28 ноября 2010 года, XIV Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (16-18 февраля 2011), 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011 года), межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2011 год). ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Автором проведено изучение заболеваемости острым аппендицитом, выполнены исследования эффективности ультразвукового исследования в
диагностике острого аппендицита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии,
Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Клиники № 1 и Клиники № 2 ММ.У Центральная городская клиническая больница Великого Новгорода, Новгородской областной клинической больницы, Боровичской центральной районной больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация написана на 132 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 165 источников из них 82 отечественных и 83 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 39 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
В данном исследовании анализируются результаты лечения 2356 больных острым аппендицитом, находившихся на лечении в хирургйч&ком отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода за период с 1999 по 2010 годы.
Из данной группы больных по результатам ретроспективного анализа отобран контингент 332 больных (14,1 %) с различными вариантами
атипичного расположения червеобразного отростка. Данная когорта 332 больных включала 118 пациентов с атипичным расположением червеобразного отростка, которым проводилось ультрасонографическое исследование и последующее оперативное лечение. Контрольную группу составили 214 больных с атипичным расположением червеобразного отростка, которым диагноз до операции выставлен без использования ультразвукового исследования.
Ретроцекальное положение наблюдалось у 249 больных или 10,6 % от числа всех пациентов острым аппендицитом, забрюшинное у 5 (0,02 %), . подпеченочное у42 (1,8 %), тазовое у 36 (1,5 %) больных.
Возраст больных варьировал от 15 до 82 лет. Средний возраст составил 32, 6 ± 1,8 года в основной группе и 31,7 ±1,8 года в контрольной. Среди пациентов преобладали женщины - 227 (68,4 %), мужчин было 105 (31,6 %).
Обе группы больных были сопоставимы по половозрастному признаку. Всем больным острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного выполнено оперативное лечение, в том числе лапароскопическая аппендэктомия предпринята у 152 (45,8 %) и 180 (54,2 %) пациентов оперированы традиционным способом.
При остром аппендиците с атипичной локализацией червеобразного отростка наблюдаются определенные трудности в диагностике, обусловленные отсутствием четкой классической, картины, что приводит к затруднению распознавания этих форм заболевания со стороны медицинских работников скорой помощи, врачей офисов семейной практики, участковых терапевтов, хирургов поликлиник^ к которым впервые обращаются эти больные, и как следствие этого затягиваются сроки поступления больных с подозрением на острый аппендицит в хирургические стационары.
Как показал анализ историй болезни значительная часть больных (37,3%) острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка госпитализировано после 24 часов от начала заболевания. Медицинские работники, осмотревшие больных, не распознали заболевания и спустя сутки и
более от начала заболевания направили их в стационары со следующими диагнозами: острый аппендицит? (22), «острый живот» (16), острый холецистит (11), острый панкреатит (15) кишечная непроходимость (9), гастроэнтерит (5), острый аднексит (18), острый гастродуоденит (8, острый пиелонефрит (10). Десять больных после консультации хирурга переведены из инфекционной больницы, где они находились под наблюдением от 1 до 3 суток с диагнозами: гастроэнтерит (4), пищевая токсикоинфекция (4), острая дизентерия (2).
Поэтому у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка, при неясной клинической картине необходимо проведение следующих мероприятий: 1) особое внимание следует обращать на анамнез и наличие симптомов Кохера-Волковича; 2) обязательно осматривать поясничную область, при этом при сравнении левой и правой половины ее иногда можно обнаружить выбухание, отечность тканей, гиперемияю расширение поверхностных вен; 3) проводить у женщин ректальное и вагинальное исследование; 4) неоднократно исследовать кровь (лейкоцитоз); проводить ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза.
При ультрасонографическом исследовании у больных с острым аппендицитом преследовали две цели: поиск самого червеобразного отростка, как слепо-заканчивающейся1 тубулярной структуры при продольном сканировании и мишени при поперечном сканировании, выявления прямых и косвенных ультразвуковых признаков воспаления в обнаруженном червеобразного отростке, таких как увеличение его диаметра (более 6 мм), отсутствие перистальтики, несжимаемость при компрессии, наличие калового камня в просвете аппендикса, признаки воспаления окружающей жировой ткани и слепой кишки, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне. Йа основе выявленных ультрасонографич'ескйх признаков (лоцируется червеобразный аппендикс или нет, и если лоцируется, то имеются ли в нем признаки воспаления или нет)' формулировали результат ультрасонографического исследования.
Ультрасонографическая семиотика воспаленного червеобразного отросток при ультрасонографическом исследовании зависела . от направления сканирования и его расположения. При продольном сканировании червеобразный отросток представлен трубчатой структурой со слепым кондом. Эхолокация, как в продольном, так и в поперечном направлении должна быть направлена на визуализацию слепого конца. Его наличие подтверждает то, что тубулярная структура является червеобразным отростком.
Ультразвуковые признаки острого аппендицита подразделяли на прямые и косвенные. К прямым относили расширенный червеобразный отросток (10мм) с классическим симптомом мишени при поперечном сканировании.
Косвенным ультразвуковым признакам острого аппендицита считаем визуализируемый в правой., подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со "смазанной" структурой. Такая ультрасонографическая картина обычно указывает на наличие измененного червеобразного отростка с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка, терминальным отделом подвздошной кишки и вялоперистальтирующими петлями кишечника (рыхлый воспалительный инфильтрат . или формирующийся периаппендикулярный абсцесс).
К косвенным признакам также относим увеличение диаметра и утолщение стенок слепой, восходящей и тонкой кишки, а также наличие жидкости.в правой подвздошной ямке, малом тазу и других .отделах брюшной полости, указывающих на наличие местного или диффузного перитонита.
Ригидность червеобразного отростка может указывать на наличие острого аппендицита. Обнаруженный аппендикс должен быть проверен на сжимаемость.. Для . этого , нужно применить компрессию датчиком на обнаруженный аппендикс и определить: уменьшается ли его переднезадний размер и его форма под воздействием компрессии или нет. Воспаленный анпедикс не поддается комнресии, поэтому его размер и форма остаются
прежними, в частности трубчатая структура на продольном скане и круглая на поперечном.
Отсутствие перистальтики также может служить ультрасонографическим признаком острого аппендицита. Для определения отсутствия перистальтики необходимо определенное время наблюдения за отростком. В воспаленном аппедиксе перистальтика отсутствует и это заметно выделяется на фоне хорошо перистальтирующих нормальных петель кишечника.
Одним из дополнительных признаков, указывающих на воспаление в червеобразном отростке является визуализация калового камня в его просвете. Каловый камень или аппендиколИт не всегда может присутствовать в просвете аппедикса, но наличие камня строго подтверждает острый аппендицит.
Атипичное расположение червеобразного отростка у больных острым аппендицитом обуславливает своеобразие его клинических проявлений. Мы провели сравнительный анализ клинических симптомов с данными ультразвукового исследования у 118 больных с атипичным расположением червеобразного отростка из них у 88 больных было ретроцекальное (в том числе у 3 забрюшинное), у 17 - подпеченочное и у 13 пациентов тазовое расположение аппендикса. Были исследованы частота наиболее часто встречающихся симптомов острого аппендицита и ультрасонографических : данных, прямо или косвенно указывающих на воспалительный процесс в червеобразном отростке и окружающих тканях.
Был определен кумулятивный относительный показатель точности клинической и ультразвуковой диагностики путем вычисления среднего значения из суммы относительной частоты клинических и ультразвуковых проявлений острого аппендицита при различных локализациях червёобразного отростка.
Как показали наши исследования проведение ультразвукового сканирования позволило улучшить распознавание острого воспаления червеобразного отростка, при этом кумулятивный относительный показатель клинического и ультразвукового диагноза составил 57,0 % - при
ретроцекальном, 55,9 % -при подпеченочном и 53,0. % при тазовом аппендиците.
С целью , изучения точности, специфичности и чувствительности ультразвукового, .,исследования в .диагностике ^ острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отротска мы . провели сравнительный анализ результатов ультрасонографического исследования 118 больных с данными интраоперационной ревизии. Из 118 больных, которым до операции было выполнено ультразвуковое исследование 73 пациента оперированы лапароскопическим и 45 больных открытым способом.
Проведенный сравнительный : анализрезультатов ультразвуковой диагностики с результатами эндовидеохирургической либо открытой ревизии органов брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка показывает, . что чувствительность УЗИ составила 73,7 %, специфичность - <50 %, точность -78,8 %.
При эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости единственным критерием установления диагноза- острого аппендицита являются видимые хирургом макроскопические изменения червеобразного отростка, так как провести гистологическую верификацию без проведения аппендэктомии не представляется возможным. В связи с этим, на принятие решения о проведении аппендэктомии влияет множество факторов, среди которых качество эндовидеоскопического оборудования и четкость «картины» отражения состояния органов брюшной полости; опыт хирурга, выраженность макроскопических изменений червеобразного отростка, полнота ревизии брюшной полости с целью исключения других заболеваний, прежде всего терминального отдела подвздошной кишки и малого таза и т.д.
С целью изучения точности эндовидеохирургической ревизии червеобразного отростка и оценки расхождения клинического и патогистологического диагнозом нами, проведен сравнительный анализ послеоперационных эндовидеохирургических заключений и результатов патоморфологического ■, исследования удаленных при лапароскопической
аппендэктомии червеобразных отростков. Исследования осуществлены у 150 больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка, которым предпринята лапароскопическая аппендэктомия.
Как показали наши Исследования, совпадение лапароскопического диагноза простой аппендицит с аналогичным гистологическим заключением наблюдалось у 33,3 % больных, у 50,0 % больных при эндовидеохирургической ревизий наблюдалась гипердиагностика и у 16,7 % пациентов гиподиагностика острого аппендицита! Совпадение лапароскопического и патологическою диагнозов флбгмОнозный аппендицит наблюдалось в 68,4 % случаев, при этом гипердиагностика наблюдалась у 21,1% больных и гиподиагностика у 10,5 % пациентов. Эндовидеохирургический диагноз гангренозный аппендицит совпал с патогистологическим заключением у 63,3 % больных и у 36,7 % пациентов наблюдалась гиподиагностика формы деструктивного аппендицита.
В целом лапароскопический диагноз наличия воспаления в атипично расположенном червеобразном отростке был подтвержден последующим гистологическим исследованием у 147 больных (98,0 %), в том числе деструктивный аппендицит диагностирован при эндовидеохирургическом исследовании в 80,7 % случаев (121 больной).
При выполнении лапароскопической аппендэктомии существует вероятность перехода на традиционный доступ, который колеблется широких пределах от 0,6 % до 18,6 %.
Из 152 больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка, которым предпринята ' лапароскопическая апиендэктомия у 8 больных операция завершен^'1 лапаротомией (5,3 %). Женщин было 6, мужчин 2.
Причинами перехода к открытой операции явились: плотный инфильтрат в малом тазу (1 больная) и в подпеченочном пространстве (2 больных), который бйло невозможно1 разделить 1 лапароскопически, вскрывшийся
аппендикулярный абсцесс (1 больной)/ распространенный перитонит с
явлениями выраженного пареза кишечника (2 больных), выраженный спаечный процесс после ранее перенесенной операции (1 больной), осложнения в процессе операции (1 больной).
У 5 больных переход был осуществлен косым доступом в правой подвздошной области, у 2 путем срединной лапаротомии и у 1 больной разрезом по Пфаненштиллю.
Следует отметить, что лапароскопическая алпендэктомия у больных с атипичным расположением червеобразного отростка технически более сложна и требует достаточно высокой квалификации хирурга. Поиск червеобразного отростка нередко затруднен в связи с анатомическими особенностями его локализации, в связи с чем, большое значение имеет экспозиция зоны предполагаемого расположения червеобразного отростка, которая достигается изменением положения операционного стола и при необходимости введением дополнительного троакара с целью смещения органов малого таза или кишечника для лучшей визуализации червеобразного отростка. Хорошим подспорьем в поиске червеобразного отростка являются данные ультразвукового исследования, указывающие на атипичное расположение червеобразного отростка.
Осложнения эндовидеохирургической аппендэктомии мы подразделяли на интраоперационные и послеоперационные. Интраоперационные осложнения наблюдались у 11 больных (7,2 %), в том числе кровотечение - у 4 (2,6 %), десерозирование подвздошной кишки - у 1 (0,7 %), прорезывание лигатуры у основания червеобразного отростка - у 1 (0,7 %), фрагментация червеобразного отростка - у 5 (3,3 %) пациентов.
Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 10 больных (6,6 %), в том числе абсцесс брюшной полости у 3 (2,0 %), инфильтрат брюшной полости у 2 (1,3 %), нагноение троакарных ран - у 4 (2,6 %), пневмония - у 1 (0,7 %) больного.
Повторная госпитализация наблюдалась у 2 больных (1,6 %), в связи с абсцессом правой подвздошной области у 1 больных (проведена
релапароскопия, вскрытие и дренирование абсцесса), лихорадкой у 1 больных. В, ходе обследования причиной лихорадки у одного больного явилась острая респираторная вирусная инфекция. Хирургических осложнений у данных больных не выявлено. ,-.,•■
. С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендктомии у больных с атипичным расположением червеобразного отростка был проведен сравнительный анализ с результатами лечения 180 больных, которым аппендэктомия выполнена лапаротомным доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита.
Среди больных оперированных открытым способом у 162 больных была выполнена лапаротомия косым доступом в правой подвздошной области и 18 пациентов произведена срединная лапаротомия. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре.
Проведенные исследования показали, что количество внутрибрюшных абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии было несколько больше, чем при открытой аппендэктомии,. однако разница является статистически недостоверной. После эндовидеохирургического лечения отсутствовало такое грозное осложнение как ранняя спаечная кишечная непроходимость, в то время как при открытой аппендэктомии мы наблюдали 2 случая ее развития. Это можно объяснить, меньшей травматизацией кишечных петель и более полным удалением экссудата при лапароскопической санации полости брюшины, а также,, более ранним восстановлением моторной деятельности кишечника.
Что касается числа раневых осложнений, то отмечается значительное увеличение их числа после открытых операций. Это объясняется том, что у больных с атипичной локализацией червеобразного отростка, особенно при тазовой и подпеченочной локализации хирургу приходится расширять операционную рану книзу или кверху с рассечением массива мышц. Однако и
после этого манипуляции на червеобразном отростке значительно затруднены, требуется дополнительная тракция мышц крючками, введение тампонов для отграничения выбухающих в рану петель кишечника, что неизбежно приводит к дополнительному инфицированию операционной раны и повышению числа нагноений. По этой же причине удлиняется и период стационарного пребывания больного, который практически в 1,5 раза больше чем у пациентов, перенесших видеолапароскопическую аппендэктомию.
На основании анализа литературы и собственных данных разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных, поступающих в многопрофильный стационар с подозрением на острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка.
Больные, поступающие с диагнозом острый аппендицит, осматриваются хирургом с проведением клинического минимума обследования^ Включающего общий анализ крови, анализ мочи, электрокардиографию, ректальное обследование, у женщин осмотр гинеколога, по показаниям рентгенографию легких, брюшной полости, осмотр терапевта.
Наличие четкой клинической картины острого аппендицита является показанием к экстренной операции. При согласии больного на проведение эндовидеохирургической операции и отсутствии противопоказаний к ней операцией выбора является диагностическая лапароскопия.
При сомнительном диагнозе острого аппендицита, либо подбзренйй на атипичную локализацию червеобразного отростка показано динамическое наблюдение за больным с периодическим контролем анализов крови и выполнение ультразвукового исследования брюшной полости.
Наличие при эхолокации брюшной полости прямых или косвенных признаков, указывающих на воспалительный характер изменений в червеобразном отростке являются показанием к диагностической видеолапароскопии. Невозможность выполнения ультразвукового исследования или отсутствие ультрасонографических признаков острого аппендицита является показанием к динамическому наблюдению за больным.
Отсутствие динамики в сторону регрессии воспалительных явлений в течение 12 часов динамического,, наблюдения за больным является показанием к диагностической лапароскопии. 4,..
Выявление при эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости признаков воспаления червеобразного отростка и отсутствие других заболеваний, которые, могли бы дать симптоматику острого аппендицита является показанием к лапароскопическому удаление червеобразного отростка. Наличие атипичной локализации червеобразного отростка не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, но вопрос о целесообразности и варианте эндохирургической диссекции и обработке культи аппендикса в каждом случае решается индивидуально в зависимости от анатомической картины, патоморфологических изменений в червеобразном отростке, опыта хирурга.
В случае обнаружения разлитого гнойного перитонита с
явлениями паралитической кишечной непроходимости, плотного
аппендикулярного инфильтрата, значительных технических трудностей при пробной диссекции целесообразен переход на, открытый метод проведения аппендэктомии.
При наличии забрюшинного аппендикулярного абсцесса, выявленного при эндовидеохирургической ревизии следует произвести его вскрытие и дренирование из ретроперитонеального доступа под видеолапароскопическим контролем.
При отсутствии во время динамического наблюдения либо при проведении диагностической лапароскопии признаков острого атипичного аппендицита показано дообследование больных с целью исключения другой патологии либо выписка на амбулаторное лечение.
выводы.
1. По данным клинического исследования Острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальное, тазовое, подпечен очное) встречается в 14,1 % наблюдений и нередко представляет большие трудности для диагностики, обусловленные ■ атипичной клинической Картиной и отсутствием патогномоничньк 'признаков. Ретроцекальное положение отростка наблюдается у 10,6 %, забрюшинпое у 0,02 %, подпеченочное у 1,8 %, тазовое у 1,5 % от числа всех больных острым аппендицитом. ■' :
2: Проведение ультразвукового сканирования1 позволяет улучшить распознавание острого воспаления при атипичном расположении червеобразного отростка, при этом кумулятивный относительный показатель клинического и ультразвукового диагноза составил 57, 0 % - при : ретроцекальном, 55,9 % -при подпеченочном и 53,0 % при тазовом аппендиците. Сравнительный анализ результатов ультразвуковой диагностики с результатами эндовидеохирургической либо открытой ревизии органов брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка показывает, что чувствительность ультразвукового исследования составила 73,8 %, специфичность - 60 %, точность -78,8 %:
3. Изучение послеоперационных эндовидеохирургических заключений и результатов патоморфологического исследования удаленных при лапароскопической аппендэктомии червеобразных отростков показало, что в целом лапароскопический диагноз наличия воспаления в атипично расположенном червеобразном отростке был подтвержден последующим гистологическим исследованием у 98,0 % больных, в том числе деструктивные формы аппендицита диагностированы при эндовидеохирургическом исследовании у 80,7 % больных.
4. Лапароскопическая алпендэктомия при атипичном расположении червеобразного отростка имеет несомненные преимущества перед
. традиционным методом лечения острого аппендицита из открытого доступа, так как менее продолжительна по времени, способствует уменьшению числа послеоперационных раневых осложнений в 3 раза и сокращению периода пребывания больного .-в стационаре в 1,5 раза. При отсутствии противопоказаний лапароскопическую аппендэктомию следует считать операцией выбора.з лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
5. При поступлении больных в стационар с подозрением на острый аппендицит с атипичным раположением червеобразного отростка следует использовать разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий,. непременно включающий . ультразвуковое и эндовидеохирургическое исследование брюшной полости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Больные, поступающие с диагнозом острый аппендицит, осматриваются хирургом с проведением клинического минимума обследования, включающего общий анализ крови, анализ мочи, электрокардиографию, ректальное обследование, у женщин осмотр гинеколога, по показаниям рентгенографию легких, брюшной полости, осмотр терапевта.
Наличие четкой клинической картины острого аппендицита является показанием к экстренной операции. При согласии больного на проведение эндовндеохирургической операции и отсутствии противопоказаний к ней операцией выбора.является диагностическая лапароскопия.
При сомнительном диагнозе острого аппендицита, либо подозрении на атипичную локализацию червеобразного отростка показано динамическое наблюдение за больным с периодическим контролем анализов крови и выполнение ультразвукового исследования брюшной полости.
Наличие при эхолокации брюшной полости прямых или косвенных признаков, указывающих на воспалительный характер изменений в
червеобразном отростке является показанием к диагностической видеолапароскопии.
Невозможность выполнения ультразвукового исследований1 ййи отсутствие ультрасонографических признаков острого аппендицита является показанием к динамическому наблюдению за больным. Отсутствие признаков регрессии воспалительных явлений в течение 12 часов динамического наблюдения за больным является показанием к диагностической лапароскопии.
Выявление при эндовидеохирургической экЬплораций брюшной полости признаков воспаления червеобразного отростка является показанием к его лапароскопическому удалению.
Наличие атипичной локализации червеобразного 01ростка не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, но вопрос о целесообразности и варианте эндохирургической диссекции и обработке культи отростка в каждом случае' решается индивидуально в зависимости от анатомической картины, патоморфологичёских изменений в червеобразном отростке, опыта хирурга.
В случае обнаружения разлитого гнойного ' перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости, плотного
аппендикулярного инфильтрата, значительных технических трудностей при пробной диссекции целесообразен переход на открытый метод проведения аппендэктомии.
При наличии забрюшинного аппендикулярного абсцесса, » выявленного при эндовидеохирургической ревизии следует произвести его вскрьпие и дренирование из ретроперитонеального доступа под видеолапароскопическим контролем. ' ;; '
При отсутствии во время динамического наблюдения либо при проведении диагностической лапароскопии признаков острого атипичного аппендицита показано дообследование больных с целью исключения другой патологии либо выписка на амбулаторное лечение. '■ ";г -
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Дунаева Т.В. Возможности ультрасонографической верификации острого аппендицита/Уханов А.П., Ковалев C.B., Игнатьев А.И.//Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11. Медицина. 2010,- с. 430.
2. Дунаева Т.В. Эндовидеохирургическое лечение острого деструктивного аппендицита оложненного перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев C.B., Уверткин Р.Ю.//Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11. Медицина. 2010.- с. 484-485.
3. Дунаева Т.В. Возможности применения лапароскопической субтотальной холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом/Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Игнатьев А.И., Дунаева ТВ., Фрумкин Б.Б.//Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11. Медицина. 2010.-е. 301.
4. Дунаева Т.В. Использование лапароскопической аппендэктомии в лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев C.B., Чахмахчев С.Р., Большаков C.B., Захаров Д.В.//Эндоскопическая хирургия.-2011 .-№ 2.
5. Дунаева Т.В. Сравнительный анализ эндовидеохирургических и патоморфологических данных при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка/У ханов А.П., Захаров Д.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.//Альманах Института Хирургии имени А.В .Вишневского.-2011 .-Т.6.-.М® 1.- С. 143.
6. Дунаева Т.В. Использование эндовидеохирургии в лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка/Уханов А.П., Захаров Д.В., Игнатьев А.И., Ковалев C.B.//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-Т.6.-.№ 1.- С. 143-144.
7. Дунаева Т.В. Сравнительный анализ клинического, ультразвукового и интраоперациогагого обследования у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка/Захаров Д.В., Уханов А.П. Игнатьев А.И., Ковалев С.В .//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-'Г.6.-.№ 1.-С. 144.
8. Дунаева Т.В. Эндовидеохирургический метод в лечении острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/Д.В.Захаров А.И.Игнатьев, C.B. Ковалев, С.Р.Чахмахчев, Р.Ю.Уверткин, Г.Б.Хачатрян.,А.П.Уханов/ Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-Т.б.-.№ !.. с. 144-145.
9. Дунаева Т.В. Использование видеолапароскопической аппендэктомии и мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с острым деструктивным осложненным аппендицитом/Д.В.Захаров, А.П.Уханов, А.И.Игнатьев, С.В.Ковалев, А.СЯшина// Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского 2011 .-TA-Jfe 1.- С. 152-153.
10. Дунаева Т.В. Использование эндовидеохирургических вмешательств в лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка/А.П. Уханов, Д.В. Захаров, А.И. Игнатьев, С.В.Ковалев// Сборник тезисов докладов 15 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.-2011.- с. 252-254.
11. Дунаева Т.В. Лапароскопическая алпендэктомия, как метод лечения острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/ А.П. Уханов, Д.В. Захаров А.И. Игнатьев,
C.B. Ковалев, С.Р. Чахмахчев, Т.В., Уверткин, Г.Б. ХачатрянУ/Сборник тезисов докладов 15 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.-2011,- с. 254-256.
Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 25.03.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 5
Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.
Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.
Оглавление диссертации Дунаева, Татьяна Викторовна :: 2011 :: Великий Новгород
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АТИПИЧНЫХ
ФОРМ ОСТРОГО А1ШЕНДИЦИТА (Обзор литературы).
1.1. Клинические особенности и лабораторная диагностика острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка
1.2. Инструментальные методы диагностики атипичных форм острого аппендицита.
1.3 Интроскопические методы визуализации воспалительных изменений в червеобразном отростке.
1.4.Использование видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ.
2.1". Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С АТИПИЧНЫМ
РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.
3.1. Особенности клинической картины у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.
3.2. Ультразвуковое исследование при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
3.2.1.Особенности техники ультразвукового сканирования у больных с подозрением на острый аппендицит
3.2.2. Ультрасонографическая семиотика при различной локализации воспаленного червеобразного отростка.
ГЛАВА 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С АТИПИЧНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОС ТКА
4.1. Диагностическая видеолапароскопия у больныхс подозрением на острый аппендицит.
4.2. Технические особенности видеолапароскопической аппендэктомии у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.
4.3. Лапароскопическая аппендэктомия у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ^ИФИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И' ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С АТИПИЧНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.
5.1. Сравнительный анализ клинических и ультразвуковых признаков острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.
5.2. Сравнительный анализ ультразвукового исследования и интраоперационной ревизии брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.
5.3. Сравнительный анализ эндовидеохирургических и патоморфологических данных при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
5.4. Результаты эндовидеохирургического и традиционного лечения острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
5.4.1 .Особенности эндовидеохирургических операций у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.
5.4.2. Осложнения лапароскопической аппендэктомии у больных с атипичным расположением червеобразного отростка.
5.4.3. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии у больных с атипичным расположением червеобразного отростка.
5.4.4. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Дунаева, Татьяна Викторовна, автореферат
Острый аппендицит - самое частое заболевание в экстренной хирургии органов брюшной полости. Клиническая картина данного заболевания хорошо изучена и при обычном расположении червеобразного отростка его диагностика не представляет затруднений. Большинство диагностических ошибок и тяжелых, нередко смертельных осложнений, связанных с выполнением операции в поздние сроки, наблюдается* при атипичном расположении червеобразного отростка [27].
Атипичное расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочное, тазовое) и соответственно атипичная клиническая картина наблюдаются у 9 -30 % больных острым аппендицитом [2,21,31, 33, 35]. г
По данным литературы ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8, 2 % наблюдений, тазовое - в 0,8 % [48]. Острый аппендицит с подпеченочной локализацией отростка встречается редко - от 0,49 до 1,9 % наблюдений, но он является наиболее трудной в диагностическом отношении формой заболевания [29, 30, 31 47]. Диагностические ошибки, осложнения и летальность при атипичных формах острого аппендицита наблюдаются во много раз чаще, чем при обычной локализации червеобразного отростка [13,27].
В диагностике острого аппендицита в последние годы получили распространение методы интраскопической визуализации, в частности ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, основной целью которых является повышение точности диагностики острого аппендицита и снижение частоты негативных аппендэктомий, а также уменьшение частоты перфораций, так как быстрая диагностика острого аппендицита у пациентов с сомнительными симптомами или атипичным расположением червеобразного отростка сокращает время дооперационной отсрочки в лечении [88, 159, 161].
Но необходимо отметить, что компьютерная томография является дорогостоящим видом диагностического оборудования и пока еще практически недоступна в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях региональных центров, где в основном и проводится хирургическое лечение больных острым аппендицитом.
Ультразвуковое исследование, наоборот, получило широкое развитие и практически имеется во всех больницах регионального и районного масштаба. Одним из достоинств УЗИ является то, что оно-является» неинвазивным методом и позволяет визуализировать острый аппендицит при; атипичном расположении червеобразного отростка, оценить степень его-деструкции и определить точную локализацию в брюшной полости [83, 88, 98,109, 112, 115,119, 120,130,132, 144,147, 154, 161].
Одним из эффективных методов диагностики и лечения атипичных форм острого аппендицита является видеолапароскопия. Диагностическая ценность видеолапароскопии при остром аппендиците составляет 94,698,6% [16, 20, 90]; Но при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка нередко возникают значительные трудности в эндовидеоскопической визуализации червеобразного отростка; при этом диагностические ошибки отмечаются в 1,2- 3,5 % случаев [142].
Изложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов диагностики и хирургического лечения-больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить результаты, диагностики и хирургического лечения больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка на основе использования ультразвукового исследования и эндовидеохирургических вмешательств.
В соответствии с поставленной целью работы необходимо было решение следующих задач:
1. Провести сравнительную оценку динамики госпитализации больных острым аппендицитом и определить частоту выявляемости острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
2. Изучить клиническую, ультрасонографическую и видеоэндоскопическую семиотику острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
3'. Дать сравнительный анализ методов клинического, сонографического, эндовидеохирургического исследования у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка и оценить степень достоверности ультразвукового сканирования и эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости.
4. Провести сравнительный анализ видеолапароскопической и традиционной аппендэктомии при атипичных формах острого аппендицита.
5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с подозрением на острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Определена частота острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка и изучены ультрасонографические и эндоскопические признаки, соответствующие каждой морфологической форме и локализации острого аппендицита.
Изучены клинические,- сонографические, эндовидеохирургические и морфологические параллели острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.
Проведен сравнительный анализ эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при атипичных формах острого аппендицита. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с подозрением на острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка.
Разработаны способы видеолапароскопической аппендэктомии и методы санации и дренирования брюшной полости при атипичном расположении червеобразного отростка, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии у больных с атипичными формами острого аппендицита.
В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в диагностике и лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка, что позволяет повысить эффективность лечения больных, путем улучшения результатов, снижения травматичности операции и повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка наблюдается у 14,1 % больных и в диагностике этих форм воспаления червеобразного отростка значительную роль играет использование ультрасонографического и видеоэндоскопического исследования.
Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит значительно улучшает диагностику и позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства при атипичных формах острого аппендицита.
Использование эндовидеохирургического метода позволяет значительно снизить травматичность операции при атипичном расположении , червеобразного отростка, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2010 году, Пироговской хирургической неделе 24-28 ноября 2010 года, XIV Съезде
Российского общества эндоскопических хирургов (16-18 февраля 2011), 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011 года), межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО 'НовГУ имени Ярослава Мудрого (2011 год).
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОР А
Автором проведено изучение заболеваемости острым аппендицитом, выполнены исследования эффективности ультразвукового исследования в диагностике, острого аппендицита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии,
Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе — до 100 %. ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы, Боровичской центральной районной больницы. Материалы, диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация написана на 132 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 165 источников из них 82 отечественных и 83 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 39 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Использование ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка"
выводы.
1. По данным клинического исследования острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальное, тазовое, подпеченочное) встречается в 14Д % наблюдений и нередко представляет большие трудности для диагностики, обусловленные атипичной клинической картиной' и отсутствием патогномоничных признаков. Ретроцекальное положение отростка наблюдается* у 10,6 %, забрюшинное у 0,02 %, подпеченочное у 1,8 %, тазовое у 1,5 % от числа всех больных острым аппендицитом.
2. Проведение ультразвукового сканирования позволяет улучшить распознавание острого воспаления при атипичном расположении червеобразного отростка, при этом кумулятивный относительный показатель клинического и ультразвукового диагноза составил 57, 0 % - при ретроцекальном, 55,9 % -при подпеченочном и 53,0 % при тазовом аппендиците. Сравнительный анализ результатов ультразвуковой диагностики с результатами эндовидеохирургической либо открытой ревизии органов брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка показывает, что чувствительность ультразвукового исследования составила 73,8 %, специфичность - 60 %, точность -78,8 %.
3. Изучение послеоперационных эндовидеохирургических заключений и результатов патоморфологического исследования удаленных при лапароскопической аппендэктомии червеобразных отростков показало, что в целом лапароскопический диагноз наличия воспаления в атипично расположенном червеобразном отростке был подтвержден последующим гистологическим исследованием у 98,0 % больных, в том числе деструктивные формы аппендицита диагностированы при эндовидеохирургическом исследовании у 80,7 % больных.
4. Лапароскопическая аппендэктомия при атипичном расположении червеобразного отростка имеет несомненные преимущества перед традиционным методом лечения острого аппендицита из открытого доступа, так как менее продолжительна по времени, способствует уменьшению числа послеоперационных раневых осложнений в 3 раза и сокращению периода пребывания больного в стационаре в 1,5 раза. При отсутствии противопоказаний лапароскопическую аппендэктомию следует считать операцией выбора в лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
5. При поступлении больных в стационар с подозрением на острый аппендицит с атипичным раположением червеобразного отростка следует использовать разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, непременно включающий ультразвуковое и эндовидеохирургическое исследование брюшной полости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Больные, поступающие с диагнозом острый аппендицит, осматриваются хирургом с проведением клинического минимума обследования, включающего общий анализ крови, анализ мочи, электрокардиографию, ректальное обследование, у женщин осмотр гинеколога, по показаниям рентгенографию легких, брюшной полости, осмотр терапевта.
Наличие четкой клинической картины острого аппендицита является показанием к экстренной операции. При согласии больного на проведение эндовидеохирургической операции и отсутствии противопоказаний к ней операцией выбора является диагностическая лапароскопия.
При сомнительном диагнозе острого аппендицита, либо подозрении на атипичную локализацию червеобразного отростка показано динамическое наблюдение за больным с периодическим контролем анализов крови и выполнение ультразвукового исследования брюшной полости.
Наличие при эхолокации брюшной полости прямых или косвенных признаков, указывающих на воспалительный характер изменений в червеобразном отростке является показанием к диагностической видеолапароскопии.
Невозможность выполнения ультразвукового исследования или отсутствие ультрасонографических признаков острого аппендицита является показанием к динамическому наблюдению за больным. Отсутствие признаков регрессии воспалительных явлений в течение 12 часов динамического наблюдения за больным является показанием к диагностической лапароскопии.
Выявление при эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости признаков воспаления червеобразного отростка является показанием к его лапароскопическому удалению.
Наличие атипичной локализации червеобразного отростка не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, но вопрос о целесообразности и варианте эндохирургической диссекции и обработке культи отростка в каждом случае решается индивидуально в зависимости от анатомической картины, патоморфологических изменений в червеобразном отростке, опыта хирурга.
В случае обнаружения разлитого гнойного перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости, плотного аппендикулярного инфильтрата, значительных технических трудностей при пробной диссекции целесообразен переход на открытый метод проведения аппендэктомии.
При наличии забрюшинного аппендикулярного абсцесса, выявленного при эндовидеохирургической ревизии следует произвести его вскрытие и дренирование из ретроперитонеального доступа под видеолапароскопическим контролем.
При отсутствии во время динамического наблюдения либо при проведении диагностической лапароскопии признаков острого атипичного аппендицита показано дообследование больных с целью исключения другой патологии либо выписка на амбулаторное лечение.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дунаева, Татьяна Викторовна
1. Аскерханов Р.П Хирургия, 1972, № 2, С. 115.
2. Афендулов, С. А. Результаты лапароскопической аппендэктомии / С. А. Афендулов, В. А. Назола, И. А. Краснолуцкий //Тезисы докладов III Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 2002). Эндоскопическая хирургия.- 2000.-№ 6, Т.2.-С.2-5.
3. Бараев Т. М. Лапароскопия и УЗИ в диагностике и определении тактики при подозрении на острый аппендицит / Т. М. Бараев, Л. Я. Масарский// Материалы 3 Российского научного форума 11 Скорая помощь 2002".-М.,2002.-С. 12-14.
4. Батвинков, Н. И. Клиническая хирургия: учебник / Н. И. Батвинков, С. И, Леонович, Н. Н. Иоскевич. Мн.: Вышэйша школа, 1998.-С. 140-143.
5. Боженков Ю. Г. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота / Ю. Г. Боженков, И. Н. Стороженко, А. К. Чернышёв.- М.: Медицинская книга.- Издательство НГМА, 2001.-С. 111-113.
6. Борисов А.Е. Осложнения лапароскопической аппендэктомии/ Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. //Материалы 3 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 1999 С. 44-45.
7. Борисов, А.Е. Проблемы острого живота: (ошибки, осложнения, летальность)/ А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Н. Мовчан и др. — СПб.: ООО «Полиграф, скусство», 2003. 174 с.
8. Валиев Н.Р. Усовершенствование методов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Ф. Валиев. Уфа, 2004. - 21 с.
9. Варзин С. А. Хирургическая тактика при острой патологию органов брюшной полости: краткое практическое руководство / С. А. Варзин, А. К. Ушкац.- СПб.: Издательство « КОНУС»,2002.- С. 128.
10. Васильев А.Ф., Братчиков Е.В., Березницкий А.П. Осложнения лапароскопической аппендэктомии. Эндоскопическая хирургия? 2006; 2: 27.
11. Веселов С.В., Румянцев В.В. Клиническая хирургия^ 1975 №2, с 38-41.
12. Габриэль, П. К. Острый живот: визуализационные методы исследования / П. К. Габриэль, Л. Ч; Питер. М.: Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД»,2001 .-С.46-52.
13. Газимагомедова, С. А. Ультразвуковая семиотика острого аппендицита и кишечной непроходимости: методические рекомендации.-Махачкала,2001.-21 с
14. Галлингер, Ю. И. Современная лапароскопическая хирургия// Сборник научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора Валентина Сергеевича Маята.-М.: А/О "Сертановская типография", 1995.-С. 103-109.
15. Гасьмаев, В. К. В. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита//В. К. Гасьмаев, Т. В. Шевякова//Хирургия.-1992.-№ 2.- С 5762.
16. Гасьмаев,В. К. К вопросу дифференциальной диагностики острого аппендицита/ В. К. Гасьмаев, Т. В. Шевякова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992.-№ 2.-С. 54-56.
17. Гостищев, В. К. Перитонит/ В. К. Гостищев, В. П. Сажш^ А. Л. Авдовенко М.: Медицина, 1992.
18. Гринберг А. А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А. А. Гринберг, С. В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г. Э. Дроздов:- М.: Издательство «Триада-Х», 1998.
19. Гузеев А.И. Вестн. хир.,1975, № 4, С. 54.
20. Девятов В, А. Причины гнойных осложнений после аппендэктомии /В.
21. A. Девятов, Gl В: Петров//Хирургия.-1991.-№ 13.-С. 103 106.
22. Дроздов, Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дис. канд. мед. наук.- М.,1996. 18 с.
23. Дронов А. Ф., Майнугин В. В., Блинников О. И.//Вестн. АМН СССР.-1984.№ 9. С. 38-42.
24. Зайцев, В. Т. Неотложная хирургия брюшной полости / В. Т. Зайцев,
25. B. Е. Алексеенко, И. С. Белый. К.: Здоров'я, 1989, С. 98-106.
26. Захаров С. Н., Свитич Ю. М., Баскаков В. А. // Хирургия. 1981. -№ 21. C. 37-39.
27. Изимбергенов Н.И., Форафонова JI.H., Островский Г.К. Острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка. Хирургия, 1984 №8, С. 32-35.
28. Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М., 1976.
29. Калугина Г.В. Острый подпеченочный аппендицит//Советская медицина 1975, № 2, с.103-105.
30. Калугина Г.В. Острый аппендицит при ретроцекальном, тазовом и подпеченочном расположении червеобразного отростка: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975 - 24 с.
31. Канаматов И.Х., Клиника и диагностика острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.-Хирургия, 1980, №9; с. 61-65.
32. Касумьян, С. Я. //Эндоскопическая хирургия:-2004.-№1 .-С.73.
33. Козлов ИЗ., Калугина Г.В. Хирургия 1975 № 2, С.23
34. Козырин A.B. Лапароскопическая аппендэктомия/ Козырин A.B., Дуданов И.П., Соболев Е.В.//Медицинский академический журнал.-2007. Т.7, № 3., Приложение 10 С. 96-98.
35. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И'Колесов Л.: Медицина, 1972. - 343 с.
36. Комаров Н. В. Актуальные вопросы острого аппендицита / Н:В; Комаров, Г. В. Сиднев // Клиническая хирургия 1993. - № 12. - С. 56-60.
37. Крестин, Г. П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г. П.Крестин, П. Л. Чойке.- М.: ГЭОТАР медиа, 2000. -С. 349.
38. Касумьян, С. Я. //Эндоскопическая хирургия.-2004.-№1 .-С.73.
39. Ковалев C.B. Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым аппендицитом и его осложнениями в условиях областного центра. Дис. . канд.мед.наук. 2008. 118 с.
40. Кригер, А. Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. М., 1997.-е. 30-35.
41. Кригер, А. Г. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита/ А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, A.A. Шогенов // Хирургия.-2000.-№8.-С.14-19.
42. Кригер А.Г. Острый аппендицит. /А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов // М.: Медпрактика — M 2002, M., 244 с.
43. Кузнецов, Н. А. Ультразвуковой метод исследования в диагностике острого аппендицита/ Н. А. Кузнецов, Л.С. Аронов, С.В Харитонов //Анналы хирургии.- 2002.-№6.- С. 50-54.
44. Курыгин A.A. Заболевания червеобразного отростка и слепой кишки / А.А Курыгин, С.Ф. Багненко, Ал. А Курыгин, Г.И. Синенченко — СПб: А.Н. Индиенко, 2005. 259 с.
45. Левин М. Д. Стальненко Б.Г. Вестн. рентгенол. — 1973.- № 2. С. 44-48.
46. Луцевич Э.В., Галлямов Э.А., Праздников З.Н и др. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита. Здравоохр Башкортостана 2004; 3: 65-66.
47. Магомедова С.М. Ультразвуковая диагностика и лечебная тактика при остром, аппендиците с атипично ■ расположенным червеобразным отростком, автореф. дис. канд. мед: наук.- М., 2007, 115 с.
48. Мазурик М: Ф: Причины летальных исходов при остром аппендиците/ М. Ф. Мазурик, П. И. Насонов, А. М. Бескоровайный// Клиническая хирургия. 1990. - № 14. - С. 18 - 19.
49. Митьков, В. В. Общая УЗ Диагностика.- М.: Издательский дом Видар, 2003- С. 323-325.
50. Михайлусов, С. В. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений / С. В. Михайлусов, Г. Э. Дроздов //Труды Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии,-Ярославль, 1994.-С. 29 32.
51. Мишарев О.С., Левин М.Д., Шуан С.И. Рентгенологическая диагностика острого аппендицита методов дозированной гидростатической ирригоскопии. Хирургия.- 1986, № 8, С. 61-65.
52. Некрасов А.Ю. Лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого аппендицита./Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев A.B. и др.// Эндоскопическая хирургия -2005- №1- С.94-95
53. Нестеренко, Ю. А. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита/ Ю. А. Нестеренко, А. А. Гринберг//Хирургия. -1994.- №7.- С.26-29.
54. Осипов А. П. Лечение острого аппендицита / Осипов, А. П., Кобяков О. А. // Хирургия.- 1992. № 12. - С. 54 - 57.
55. Османов, А. О. Неотложная хирургия// Материалы республиканской научно- практической конференции, посвященной 70-летию А.З.Магомедова / А. О. Османов, К. А. Масуев, Р. Т. Меджидов.-Махачкала,2003.- С. 8-12.
56. Пальмер, П. Е. Практическое руководство по УЗ диагностике. -США, 2000.-С.147.
57. Поярков, С. В. Случай ультразвуковой диагностики острого аппендицита. Достижения медицинской науки// Материалы симпозиума. М., 1997.- С. 44-45.
58. Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. Лапароскопическая аппендэктомия. Под ред. С.А. Совцова. Челябинск 2005; 64 с.
59. Пряхин А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия. /Учебное пособие для врачей Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З.// Челябинск УГМАДО 2005 57 стр.
60. Ройт А. Основы иммунологии.-М.:Мир,1991,- 326 с.
61. Русаков, В. И. Современные представления о патогенезе аппендицита/ В. И. Русаков, А. И. Поляк, С. В. Перескоков//Хирургия. 1990. - №3.- С.118 - 122.
62. Русанов A.A. Аппендицит, Л., 1979
63. Савельев, В. С. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд // Вестник хирургии. 1990. - №6. - С. 3 - 7.
64. Савельев, В. С. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние проблемы и перспективы / В. С. Савельев, А.Г. КригерЮндоскопическая хирургия.- 1999.- №5.-С. 3-6.
65. Савинова, О. В. УЗИ в диагностике аппендицита//Новости лучевой диагностики.- 20011 № 1-2.-С.65-67.
66. Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, A.B. Федоров. -М.: Реком, 1999. 178 с.
67. Седов В.М. Аппендицит / В.М. Седов Спб.: Мед. изд-во : Элби, 2002. - 228 с.
68. Ситников В.Н. Опыт лапароскопии в дифференциальной диагностике и лечении острого аппендицита./ Ситников В.Н., Турбин М.В., Петренко A.B. и др.// Эндоскопическая хирургия -2005- №1- С. 138.
69. Струков, А. И. Патологическая анатомия / А. И. Струков, В. В. Серов.-М., 1995.-С. 373-376.
70. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия Пер. с англЛС. Франтзайдес СПб.: БИНОМ-Невский Диалект, 2000. - 320 с.
71. Хаитов Р. М. Современные представления о защите организма от инфекции/Р. М.Хаитов, Б. В. Пинегин //Иммунология.-2002.-№1.- С.61-64.
72. Хамада, Д. Глубинная микроволновая радиотермометрия в комплексной диагностике острого аппендицита: автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2001.
73. Цуканов Ю.М. Матвеев Е.В., Трубачева A.B., Будинский А.Н. Варианты эндоскопической хирургии острого аппендицита в БСМП. Эндоскопическая хирургия 2006; 2: 148.
74. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Звягинцев В .В., Гоголев A.A. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия 2004;4:45-48.
75. Щербатенко М. К. , Береснева Э. А., Евдокимов В. Н.//Вестн. Хир.-1970.-№ 1. С. 18-22.
76. Щитинин В. Е., Дворовенко Е. В. / / Вестн. хир. 1980. - Т. 124. -№ 4 -С. 115- 118.
77. Шулутко, A.M. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита? / A.M. Шулутко, Ф.Н. Насиров, А.Г Натрошвили// Медицинская визуализация.-2001.-№3.-С. 52.
78. Яблоков Е.Г. УШ съезд хирургов России//Хирургия.-1996. N 3.- G.~ 79-80
79. Яковенко Д.В. Научное обоснование путей» улучшения результатов лечения при остром аппендиците больных, проживающих вне административных центров регионов. Дис. канд. мед. наук Санкт-Петербург 2008.- 265 с.
80. Ярцев А.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита//Хирургия.-2010 № 4.-С. 21-25
81. Abu-Yousef MM, Phillips ME, Franken ЕА Jr, Al-Jurf AS, Smith WL Sonography of acute appendicitis: a critical review. Crit RevDiagn Imaging 1989;29(4):381-408.
82. Agresta F, DeSimone P, Bedin N Laparoscopic appendectomy. State of the art Chir. Ital. 2002 Mar-Apr;54(2):161-4
83. Agresta F, DeSimone P, Michelet I, Bedin N Laparoscopic appendectomy: why it should be done. JSLS 2003 Oct-Dec;7(4):347-52
84. Agresta F, DeSimone P, Leone L Laparoscopic appendectomy in Italy: an appraisal of 26,863 cases. J. Laparoend. Adv. Surg. Tech. A. 2004 Feb; 14(1): 1-8.
85. Allemman F, Cassina P, Rothlin M. etal. Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study//European Journal Surgery.- 1999. №. 10- P. 966-970.
86. Al-Khaval KA, Al-Omran MA Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of equivocal acute appendicitis. A meta-analysis. Saudi Med J 2007 Feb;28(2): 173-80.
87. Alvarado-Aparicio, lYforeno-Portillo M., Pereira-Gratero! F e! a!. Apendicectomia laparoscopica. Description de la tecnica у revision de la literature. Cir 2003; 71: 6: 442-448.
88. Andren-Sandberg A, Ryska M Exploratory laparoscopy at suspicion of acute appendicitis. Review. Rozhl Chir 2004 Mar;83(3):131-7.
89. Araki., Hamano., Fujimura H. et al Ultrasonic visualization of normal appendix: Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology// Ultrasound in Medicine and Biology. 2000.-№.6.-. P. - 166.
90. Attwood S., Hill A.D., Murphe P: G. et al. Prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy // Surgery, 1992. -3,-P,497-501.
91. Ball CG, Kortbeek JB, Kirkpatrick AW, Mitchell P Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. An evaluation of postoperative factors. Surg Endosc (2004) 18: 969-973
92. Baloon T. J., Brown B. P, Abu- Yousef M. M. et al. AD sonography of acute appendicitis inpregnancy//Abdom.Imaging,1995.-№2.-P. 149-151.
93. Binnebosel M, Otto J, Stumpf M et al Acute appendicitis. Modem diagnostics—surgical ultrasound Chirurgie 2009 Jul;80(7):579-87.
94. Carrico C.W., Fenton L.Z, Taylor G.A. et al. Impact of sonography on the diagnosis and treatment of acute lower abdominal pain in children and young adults//AJR Am J Roentgenol.- 1999.- N. 2.-P.-513-516.
95. Cerry G. G. US in acute appendicitis and colonic diverticulitis: Abstracts from the 9th Congress of World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology// J. Ultrasound in Medicine and Biology. 2000.-№ 2.-P. 117.
96. Chan I, Bicknell SG, Graham M Utility and diagnostic accuracy of sonography in detecting appendicitis in a community hospital. AJR AM* J Roentgenol 2005 Jun; 184(6):1809-12.
97. Chen S.C., Chen K.M., Wang S.M. et al. Abdominal sonography screneening of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery//World J Surgery.- 1998.- N- 5. P. -449-452.
98. Chung RS, Rowland DY, Li P, Diaz J A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 1999 Mar;177(3):250-6
99. Cobben L, Groot I, Kingma L A simple MRI protocol in patients with clinically suspected-appendicitis: results in 138 patients-and effect on outcome of appendectomy. Eur Radiol 2009 May; 19(5): 1175-8
100. Delibeqovic S, Granov M, Satrovic A et al Laparoscopic appendectomy in Bosnia and Herzegovina: the state of laparoscopic procedure in the treatment of acute appendicitis. Med Arh 2009;63(l):13-5.
101. Faiz O., Clark J., Brown T. e! a!. Traditional and laparoscopic appendectomy in adults: outcomes in English NHS hospitals between 1996 and 2006. Ann Surg 2008; 248: 5: 800-806.
102. Fallahzadeh H Should a laparoscopic appendectomy be done? Am Surg 1998 Mar;64(3):231-3
103. Fee. J., Jones P. C., Radell B. et al. / / Arch. Surg. 1977. - Vol. 112. - P. 742- 744.
104. Frazee RC, Bohannon WT (1996) Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. Arch Surg 131: 509-512
105. Garbutt JM, Soper NJ, Shannon WD, Botero A, Littenberg B (1999) Meta-analysis of randomized trials comparing laparoscopic versus open appendectomy. Surg Laparosc Endosc 9: 17-26
106. Gritzman N, Hubner E Sonography of acute appencitis andi the maim differential diagnoses Praxis (Bern 1994) 2006 Apr l9;95(16):631-7.
107. Guerrieri M, Baldarelli M, Crosta F Appendicectomy: laparoscopic or "open approach"? Minerva Ghir. 2005 Feb;60(l):47-54.
108. Gueto J, D'Allemagne B, Vazquez-Friaz JA et al. Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an international study. 2006;20(5):717-20:
109. Gutierrez C.J., Mariano M.C., Fadis D.M Doppler ultrasound accurately screens patients with appendicitis//Am Surgery. 1999.-№ ll.-P. 1015-1017.
110. Hatch E.I., Naffis D., Chandler N.W. Pediatr. Surg. 1981. - Vol. 16.-P. 309-311.
111. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A Cost-effective appendectomy. Open or laparoscopic? A prospective randomized study. Surg Endosc 1998 Oct; 12(10):1204-8
112. Hellberg A, Rudberg C, Kullman E, et al. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 1999 Jan;86(l):48-53
113. Himero S, Yasuda, Oida Y et al Ultrasonography for the diagnosis of acute appendicitis. Tokay J Exp Clin Med 2003 Apr;28(l):39-44
114. Horton MD, Counter SF, Florence MG, Hart MJ A prospective trial of computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the atypical patient. Am J Surg 2000 May; 179(5):379-81
115. Israel GM, Malguria N, McCarthy S MRI vs. ultrasound for suspected appendicitis during pregnancy. J Magn Reson Imaging 2008 Aug;28(2):428-33.
116. Johnson А. В, Peetz M. E. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis. Surg Endoscopy.- 1998.-№ 12.- P. 940-943.
117. Kazemier G, de Zeeuw GR, Lange JF et al. Laparoscopic vs open appendectomy. A randomized clinical trial. Surg Endosc 1997 Apr;ll(4):336-40
118. Kim S, Lim HK, Lee JY Ascending retrocecal appendicitis: clinical and computed tomographic findings. Comput Assist Tomogr 2006 Sep-0ct;30(5):772-6.
119. Kingler A., Henle K. P., Beller S. et al. Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of postoperative infection complications/Mm J Surgery.- 1998.-№3.-P.232-235.
120. Ко Y.T., Lim I.H., Lee D.H.et al. // Radiology. 1993. -Vol. 188. - P. 649653.
121. Leblanc KA. Management of laparoscopic surgical complications. New Orleans, Louisiana, USA 2004; 518.
122. Lee JH Sonography of acute appendicitis. Semin Ultrasound CT MR 2003 Apr;24(2):83-90
123. Liu S.J., Siewell B., Raptopoulos V., Hodin R.A. Factors Associated,with Conversion to Laparotomy in Patients Undergoing Laparoscopic Appendectomy. Journal of the American College of Surgeons 2002; 194: 3: 298-305.
124. Makanfuola D. The value of ultrasonography in the x-ray negative nontraumatic acute abdomen//West Aft J Medecine. 1998.-N 2,-P. 75 - 80.
125. Mardan MA, Mufti TS, Khattak IU, Chikunda N et al Role of ultrasound in acute appendicitis. J Avub Coll Abbottabad 2007 Jul-Sep;19(3):72-9.
126. Martin LC, Puente JL, Sosa JL, Bassin A, Breslaw R, McKenney MG (1995) Open versus laparoscopic appendectomy: a prospective randomized comparison. Ann Srng 222: 256-262
127. Minne L, Varner D, Burnell A, Ratzer E, Clark J, Haun W Laparoscopic vs open appendectomy. Prospective randomized study of outcomes. Arch Surg 1997 Jul;132(7):708-11; discussion 712
128. Nguyen Q. K.,Nguyen V D Nguyen VT et al AD ultrasonographic diagnosis of appendicitis.Value and limitations// J.Radiology.- 1994.- №10.-P. 537-539.
129. Ong EM, Venkatesh SK Ascending retrocecal appendicitis presenting with right upper abdominal pain: Utility of computed tomography Comput Assist Tomogr2006 Sep-0ct;30(5):772~6.
130. Orr R. K, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meet analysis and probabilistic reasoning//Acad.Emerg.Medecine.- 1995.-№ 7.- P. 664-650.
131. Palanivelu C, Ranqaraian M., John SJ et al Laparoscopic appendectomy for appendicitis in uncommon- situations: the advantages of a tailored approach. Singapore Med J 2007 Aug;48(8):737-40.
132. Pier A., Gutz F., Basher C, et al. Laparoscopic appendectomy// World J. Surgery. 1993.-№4. -P. 29-33.
133. Poortman P, Oostvogel HJ, Bosma E et al. Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of CT. J Am Coll Surg 2009 Mar;208(3):434-41.
134. Poskuth D., Heywang -. Kobrunner S., H., Spielmann R. P. Suspectid acute appendicitis: is ultrasonography or computed tomography the preferred imaging technique?// The European Journal of Surgery 2000. -№4. - P. 315-319.
135. PuylaertJ. B. C. M., Riox M. Us examination of the acute right lower abdomen// Abstract Book 8th Annual Meeting "Clinical Gastrointestinal Radiology Update for the New Millennium". -Amsterdam, 1997. -P.58.
136. Rettenbacher T, Hollenweger A, Gritzmann N et al Appendicitis: should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease? Gastroenterology 2002 Oct;123(4):992-8.
137. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix//A. J. Radiology. 1992.-№5. - P.777-778.
138. Roviaro SG, Vergani C, Varoli F et al. Videolaparoscopic appendectomy: the current outlook. Surg. Endosc. 2006 0ct;20(10): 1526-30.
139. Sauerland S, Lefering R, Holthausen U, Neugebauer EA Laparoscopic vs conventional appendectomy—a meta-analysis of randomised controlled trials. Langenbecks Arch Surg 1998 Aug;383(3-4):289-95
140. Schafek M., Schneider. Acute appendicitis: standart treatment and the role of laparoscopic surgery// Acta Chir Austar.- 1997.-JV» 6.360-363.
141. Schey W. L. / / Amer. J. Roentgenol. 1973. Vol. 116. - P. 95-103.
142. Schwerk W.B. et al. Acute and perforated appendicitis: current experience with ultrasound-aided diagnosis//World Journal of Surgery.-1990.-№ 14.- P. 271276.
143. Schwerk W.B!, Schwarz S., Rothmund M. Sonographic bei acuter Appendicitis.// Dis. Colon. Rectum. 1992. - Vol. 35. - p. 1077-1084.
144. Slim K, Pezet D, Chipponi J Laparoscopic or open appendectomy? Critical review of randomized, controlled trials. Dis Colon Rectum 1998 Mar;41(3):398-403
145. Soda K, Nemoto K, Yoshizava S et al Detection of pinpoint tenderness on the appendix under ultrasonography is useful to confirm acute appendicitis. Arch Surg 2001 Oct; 136(10):1136-40.
146. Taijan Z., Jaray B. Sonography of acute appendicitis: accuracy of criteria: Abstracts from the 911' Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology//J. Ultrasound in Medicine and Biology.- 2000.-№2.-P. 157.
147. Temple LK, Litwin DE, McLeod RS (1999) A meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis. Can J Surg 42: 377-383
148. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004 Oct 5;141(7):537-46.
149. Van Randen A,Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology 2008 0ct;249(l):97-106.
150. Waleczek H., Hegelmaier C Standardappendektoie versus laparoscopische appendektoie// Chirurgische Gastroenterologie.- 1993.-p. 220-224.
151. Wangensteen ,0. H., Dennis C. / / Ann. Surg. 1939. - Yol. 110. - P. 629647.
152. Yau KK, Siu WT, Tanq CN et al. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg 2007; 1: 205: 60-65.
153. Zielke A, Hasse C, Sitter H, Kisker O, Rothmund M "Surgical" ultrasound in suspected acute appendicitis.Surg Endosc 1997 Apr;ll(4):362-5.