Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности ультразвукового исследования в диагностике и выборе оптимальной тактики хирургического лечения узловых образований молочной железы

РГ6 од

9 л Г,Г На правах рукописи

УДК 618.19-006.55-073.43-039

БЕЛЬЦЕВИЧ ДМИТРИЙ ГЕРМАНОВИЧ

"ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ."

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени ■ кандидата медицинских наук

МОСКВА 19ЭВг.

Работа выполненз в Московской медицинской академии им И.М.Сеченова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессо]

П.С.Ветшев.

Официальные оппоненты:

- Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук профессор А.А.Вишневский.

- доктор медицинских наук, профессор В.П.Летнгин.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ и МП РФ.

Защита состоится "_" _ 1996 г. в "_" часов н,

заседании диссертационного Совета Д. 074.05.02. в Московской меди цинской академии им.И.М.Сеченова ( г.Москва, ул. Б.Пироговская д. 2/6).

С диссертацией мсжно ознакомиться в библиотеке Московской ме дицинской академии им.И.М.Сеченова ( г.Москва, Зубовская площадь Д.1).

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко.

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.Диагностика и хирургическое лечение заболеваний молочных желеэ является актуальной проблемой. Остается открытым вопрос о своевременном дифференциальном диагнозе узловых доброкачественных образований молочной железы и ранних форм рака. Несмотря на известный прогресс в диагностике и лечении заболеваний молочной железы, достигнутый за последние годы благодаря работам ряда исследователей (М.И.Кузин и соавт.,1987, В.П.Харченко и соавт.,1993, В.П.Летягин и соавт.,1993, А.Г.Веснин и соавт.,1993 и др.), эта проблема еще далека от окончательного решения.

В последние десятилетия широко применяется для диагностики различных заболеваний ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод всвязи с отсутствием лучевой нагрузки может применятся многократно в любой возрастной группе, а также в период беременности и лактации. Последние достижения техники позволяют применять сложные ультразвуковые датчики и методики сканирования в реальном масштабе времени, что сравнимо с маммаграфией.

Однако, большинство авторов расходятся во мнении о взаимозаменяемости УЗИ и маммаграфии (А.П.Баженова и соавт.,1985, Рожкова Н.И. и соавт. 1992) разноречивы мнения о" разрешающей способности ультразвукового метода. Вместе с тем, определение возможностей УЗИ в дифференциальном диагнозе доброкачественных и злокачественных образований позволило бы более четко определить адекватный объем хирургического вмешательства.

При лечении кист молочных желеэ вплоть до последнего времени используется пункция кисты поя рентгенологическим контролем с аспирацией внутрикистозной жидкости и ее цитоло-

гическим исследованием. При подобной манипуляции всвязи с необходимостью динамического рентгенологического контроля за продвижением иглы, проведением пневмокистографии, контролем за опорожняемостью кисты - лучевая нагрузка на организм пациента и врача существенно возрастает.Всвязи с этим актуальной проблемой является разработка показаний и противопоказаний к проведению пункционного лечения, опираясь на данные УЗИ, цитологического исследования и результаты проведенного лечения. С целью уменьшения числа рецидивов кист после пункционного лечения актуальным является решение вопроса об эффективности применения метода одномоментного склерозирования 96% этанолом после аспирации внутрикистозного содержимого.

Разработка и применение предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований молочной железы, выполняемой под контролем УЗИ позволило бы упростить процедуру, снизить лучевую нагрузку на организм пациентки и врача.

Отсутствие единого мнения о возможностях комплексного УЗИ в диагностике и выработке оптимальной тактики хирургического лечения узловых образований молочной железы послужило основанием для проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. :

Цель исследования - определить возможности и место комплексного ультразвукового исследования в диагностике и хирургическом лечении узловых образований молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Сравнить чувствительность и специфичность УЗИ, маммаг-

рафии, тонкоигольной аспирационной биопсии и их сочетаний с целью определения оптимального диагностического комплекса в предоперационном обследовании больных с узловыми образованиями молочных желез.

2. С целью выбора адекватного объема хирургического вмешательства определить возможности УЗИ в дифференциальном диагнозе различных гистологических типов доброкачественных и злокачественных образований молочной железы на основании изучения их ультразвуковой семиотики.

3.Установить показания к пункционному лечению кист молочной железы на основании ультразвуковых признаков и данных цитологического исследования, показать лечебные возможности пункционного метода под контролем УЗИ с одномоментным склерозированием полости кисты 96% этанолом и сравнить с результатами лечения методом "простой" аспирации.

4. Определить эффективность методики предоперационной внутритканевой маркировки под контролем УЗИ непапьпируемых узловых образований молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

На основании сравнительного изучения чувствительности и специфичности диагностических методов при узловых образованиях молочной железы в зависимости от возраста и морфологической структуры опухоли установлены возможности УЗИ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочной железы, что позволяет оптимизировать объем хирургического вмешательства.

Установлены показания и противопоказания к пункционному лечению кистоэных образований молочных желез, опирающиеся на данные УЗИ и цитологического исследования.

Показана лечебная эффективность применения методики пункции кист молочной железы о одномоментным склерозированием 96% этанолом.

Установлена возможность использования ультразвукового контроля для предоперационной внутритканевой маркировки не-пальрируемых солидных образований молочных желеэ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Установлены возможности УЗИ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочных желез в зависимости от возраста пациентки, морфологической структуры опухоли, что позволило оптимизировать объем хирургического вмешательства.

Учитывая высокую чувствительность метода, отсутствие лучевой нагрузки при его применении рекомендовано использование УЗИ на первом этапе диагностики при узловых образованиях молочных желез.

На основании ультразвуковых признаков и данных цитологического исследования установлены противопоказания к пункци-онному методу лечения кист молочных желез.

Предложен для практического применения метод пункции кист молочных желез с одномоментным склерозированием 96% этанолом,

Предложен для практического применения метод предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых солидных образований под контролем ультразвука.

Публикации, внедрения я практику. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральных журналах. Рекомендации, сделанные на основании

проведенного исследования, используются в работе Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней N 1 первого лечебного Факультета ММА им. И.М. Сеченова. Результаты работы доложены на клинической конференции молодых ученых ФППО ММА (декабрь 1995 г.), апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры хирургических болезней N 1 I лечебного факультета ММА им И.М.Сеченова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, сопровождена 12 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает в себя 133 источника (54 отечественных и 79 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Мяте OMR льт и метппм исследования.

С 1991 по 1996 год в Факультетской хирургической клинике в онкологическом отделении и отделении хирургической эндокринологии обследовано и пролечено 410 больных с узловыми образованиями молочных желез.

Возраст обследованных женщин колебался от 16 до 87 лет (средний возраст 44,2±14,6 лет). Группа от 16 до 30 лет составила 131 чел. (32%), от 31 до 40 лет 90 чел. (22%), от 41 до 50 лет 78 чел. (19%), от 51 до 60 лет 56 чел. (14,050,

- а -

старше 61 года 53 чел. (13%).

По морфологическому типу опухолей обследованные больные распределились следующим образом: доброкачественные узловые образования выявлены у 314 больных (76,6%). Среди доброкачественных опухолей у 161 больной выявлены фиброаденомы (39,3% от общего числа больных), у 70 - узловые формы Фиб-розно-кистозной мастопатии (17,1%), у 21 - внутрипротоковые папилломы (5,1%), у 62 - кисты молочных желез (15,1%). Рак молочной железы выявлен у 96 чел. (23,4%). Распределение больных по стадиям: Т1ИОМО - 21 чел.(21,9% от общего числа больных раком), Т2Н0М0 - 57 чел. (59,4%), Т2Я1М0 - 1В чел. (18,7%).

Обследование пациенток начинали с клинического (Физи-кального) обследования.

После физикального осмотра больным выполнялись обязательные лабораторные исследования, включающие в себя общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование уровня гормонов женской половой сферы (на 8-9 или 20-21 день менструального цикла при сохранении менструальной функции). В спектр исследуемых гормонов входили эстрадиол, прогестерон, тестостерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), люте-инизирующий гормон (ЛГ), пролактин, кортизол (межклиническая гормональная лаборатория ММА им. И.М.Сеченова, зав. лабораторией проф. Т.Д.Большакова ).

Всем обследованным больным выполнено УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Обследование проводилось на базе межклинического отделения ультразвуковой диагностики ММА им. И.М.Сеченова (зав. отделением к.м.н. Т.Я.Стручкова) и в отделении малоинвазивных методов лечения Факультетской хирургической клиники ММА (зав.отделением к.м.н. А.Н.Лотов). Исследование выполнялось на 2-8 день после окончания мене-

труации при сохраненной менструальной функции.

У 204 больных исследование произведено на аппарате "So-noskop-З" фирмы "КгапзЬиЫег" (ФРГ), работающем в реальном масштабе времени, сканирование проводили линейным датчиком с частотой 5 мГц. У 206 больных сканирование произведено на аппарате Саразее фирмы "Toshiba" (Япония), также работающем в реальном масштабе времени, с частотой датчика 7,5 мГц.

Для получения объективной ультразвуковой картины строения "неизмененных" молочных желез нами обследована контрольная группа пациенток, состоящая из 50 человек, находившихся в Факультетской хирургической клинике по поводу различных хирургических заболеваний (варикозное расширение вен, грыжи передней брюшной стенки, желчно-каменная болезнь и др.), не имеющих узловых образований в молочных железах. 20 больных из этой группы находилось в возрасте от 19 до 30 лет, 12 пациенток от 31 до 50 лет, 18 пациенток старше 50 лет.

Маммаграфическое исследование выполнено 305 больным с узловыми образованиями молочных желез (75% от общего числа обследованных больных). Маммаграфию выполняли при помощи аппарата "Маммомекс" (Финляндия) на базе межклинического мам-маграфического кабинета ММА им. И.М.Сеченова. Больные обследовались с 3 по 8 день после окончания менструации при сохраненном менструальном цикле. 5

Последним этапом в предоперационном диагностическом комплексе являлась тонкоигольная аспирационная биопсия (выполнена у 372 пациенток - 90,7%). Цитологическое исследование пунктатов осуществлялось в межклинической цитологической лаборатории кафедры патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова, для окрашивания препаратов применялся азур 11-эоэин.

Все больные с солидными узловыми образованиями были оперированы, также были оперированы больные с кистозными об-

раэованиями, которые имели противопоказания к пункционному лечению. При периканаликулярных, интраканаликулярных, смешанных фиброаденомах больным выполнялось удаление опухоли с экономной резекцией окружающих тканей, при листовидных опухолях, узловой мастопатии, кистах выполнялась секторальная резекция молочной железы. Во всех случаях выполнено срочное гистологическое исследование (на базе кафедры патологической анатомии I леч. фак-та ММА им. И.М.Сеченова, зав. кафедрой академик РАШ, проф. М.А.Пальцев). Для окрашивания препаратов применялся гематоксилин-эозин. Кроме срочного гистологического исследования удаленный материал исследовался в плановом порядке. При злокачественном поражении проводилось хирургическое лечение по онкологическим показаниям (мастэкто-мия с подмышечной лимфаденэктомией, мастэктомия по Пэйти, Холстеду). При наличии соответствующих показаний для проведения лучевой и химиотерапии больные направлялись в специализированные онкологические стационары (МНИИОИ им. П.А.Герцена, ВОНЦ, Московский областной онкологический диспансер).

При непальпируемых образованиях молочных желез выполнялась их внутритканевая предоперационная маркировка длинной иглой с последующей ее Фиксацией к коже. В случае, если образование не выявлялось при УЗИ, процедуру маркировки производили под контролем мамыаграфии.

При выявленном на УЗИ узловом непальпируемом образовании - процедура внутритканевой маркировки проводилась под контролем ультразвука.

При обнаружении кист на УЗИ в 45 наблюдениях из 62 (72,6%) нами применялась методика их пункции под контролем ультразвука. Процедура осуществлялась с помощью пункционной насадки на датчик 7,5 мГц. Аспирированкая жидкость отправлялась на цитологическое исследование. Одномоментно, с лечеб-

ной целью, для уменьшения числа рецидивов кистообразования нами проводилась склероэируюшая терапия 96% этанолом. По оставшейся в полости кисты игле вводили аналогичное аспириро-ванному из кисты количество спирта, наблюдая на экране аппарата за движением жидхости. Выполнялась экспозиция в течение 1 минуты, после чего спирт эвакуировали. В ближайщие часы после процедуры больная проводила в горизонтальном положении с хомпрессией места пункции.

Все полученные данные подвергались статистической обработке, определялась достоверность различия показателей с учетом t - критерия Стьюдента с использованием базы данных статистической программы CSS на персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании изучения ультразвуковой семиотики молочных желез у пациенток контрольной группы выделены 4 типа ультразвуковой картины в зависимости от преобладания различных тканевых структур: железистый, фиброзный, инволютивный и смешанный. Отмечено, что в первой половине фертильного периода (до 30 лет) преобладает картина, отражающая высокое содержание железистой ткани в молочной железе. В этом возрасте у 85% обследованных пациенток контрольной группы выявлены железистый и смешанный типы ультразвуковой картины С увеличением возраста (от 31 до 50 лет) в 25X наблюдений отмечен инволютивный тип строения желез, у женщин старше 50 лет - в 50% отмечается жировая инволюция ткани молочных желез.

На основании изучения ультразвуковой семиотики фиброаденом выявлены 3 типа ультразвуковой картины.

В первый тип вошли 32 (19,9%) пациентки, имевшие узел правильной круглой или овальной Формы, с четкими, ровными

гонтурами, изо- или умеренно гиперэхогенной структуры, гомогенного внутреннего строения, с симметричными, хорошо выраженными латеральными тенями. Позади опухоли выявлялось слабо« заднее усиление".

Во второй тип вошли 24 (14,9%) пациенток, у которых ультразвуковая картина выявленных опухолей почти совпадала с первой за исключением отсутствия латеральных теней и симптома Заднего усиления".

Третий тип составили 105 (65,2%) больных, у которых при проведении УЗИ молочных желез выявлялись признаки, не характерные для I и II групп. Так, у 71 пациентки выявлен нечеткий и неровный контур узлового образования, у 32 женщин опухоль имела неправильную лолициклическую Форму, у 27 выявлена центральная акустическая тень, у 89 больных выявлена опухоль п выраженной гетерогенностью внутренней структуры.

При проведении клинико-морфологических параллелей выявляется , что 47 (29,2% всех больных с Фиброаденомами) пациенток первой и второй выделенной нами групп составили больные, у которых при гистологическом исследовании выявлена перика-иалнкулярная форма роста фиброаденом. Среди пациенток третьей группы в 100 наблюдениях (62,1% всех больных с фиброаденомами) выявлены ичтраканаликулярньге, смешанные и листовидные фиброаденомы. *

Чувствительность УЗИ,в диагностике Фиброаденом составила 85,7%, специфичность - 92,8%. Чувствительность маммографии при выявлении фиброаденом составила 73,5%, специфичность 88,0%. При Фиброаденомах обаая чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии, произведенной под контролем УЗИ, повысилась с 84,8 до 92,5%.

Нами произведено исследование влияния различных факторов на чувствительность и специфичность УЗИ и ыаммаграфии.

Статистически достоверное отличие (р<0,05) данных чувствительности и специфичности в обшей группе от данных в подгруппах нами получено в следующих случаях:

- наибольшая чувствительность УЗИ в диагностике фиброаденом, достигающая 92,4%, отмечена нами в группе пациенток в возрасте до 35 лет. В то же время, чувствительность УЗИ у больных старше 35 лет - снижается до 77,9%; при маммаграфии у женщин до'35 лет чувствительность маммаграфии снижается с 73,5 до 64,9%, у женщин старше 35 лет составляет 82,2%;

- при выявлении у больных периканаликулярной формы Фиброаденомы чувствительность УЗИ достигает 97.5%, при обнаружении же других форм (интраканаликулярная, смешанная, листовидная).- чувствительность УЗИ уменьшается до 76,1%.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает данные литературы, что в возрасте до 35 лет методом выбора для выявления фиброаденом является УЗИ молочных желез, в старшей возрастной категории выявление фиброаденом статистически несколько выше у маммаграфического исследования. Впервые выявлены гистологические формы Фиброаденом, ультразвуковая семиотика которых наиболее затруднительна для дифференциального диагноза со злокачественным поражением молочных желез.

При применении тонкоигольной аспирационной биопсии совместно с каждым из методов лучевой диагностики отмечается увеличение чувствительности и специфичности в выявлении фиброаденом, однахо наилучшие показатели дос-гигах>тся при применении комплекса методов: маммаграфии, УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии - чувствительность составила 94,2%, спс-и-'.Личность - 95,8%. Однако, нами не выявлено статистически л-лгговерного отличия между показателями чувствительности, достигается при применении всего комплекса методов и

при использовании для диагностики толко УЗИ и ТАБ (92,5%).

На основании изучения ультразвуковой семиотики узловых форм мастопатии выявлено, что при атипической гиперплазии в большинстве наблюдений отмечается присутствие таких ультразвуковых признаков, как акустическая тень позади узлового образования (52,9%), неправильная Форма узла (88,2%), неоднородность внутренней структуры опухоли (100%). Исходя из вышесказанного понятно, что дифференталькый диагноз между узловой формой мастопатии и раком молочной железы наиболее затруднителен при атипической гиперплазии.

Чувствительность УЗИ при определении узловых Форм мастопатии составила 71,4%, специфичность 96,5%. Чувствительность маммаграфии составила 79,3%, специфичность 97,6%. Общая чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии в отношении узловых форм мастопатии при применении пункции под контролем УЗИ статистически достоверно повысилась от 68,3 до 82,9* (р<0,05).

Нами произведено исследование влияния факторов возраста больных, гистологического типа узловой формы мастопатии на чувствительность и специфичность УЗИ и маммаграфии. Статистически достоверное отличие (р<0,05) данных чувствительности а обшей грулпе получено лишь при сравнении с чувствительностью УЗИ в группе больных с атипической гиперплазией, где отмечается снижение указанного показателя с 71,4% до 58,8%. Однако, следует отметить, что подобные изменения обусловлены гипердиагностикой раха молочной железы в группе больных с атипической гиперплазией, что объяснимо схожестью тканевой структуры опухолей, а также онкологической настороженностью исследователя.

При применении токкоигольной аспирационной биопсии совместно с каждым из методов лучевой диагностики отмечается

увеличение чувствительности и специфичности в выявлении узловых форм мастопатии. Так, при совместном применении с УЗИ тонкоигольная аспирационная биопсия повышает чувствительность последнего с 71,4 до 82,9%, при применении с маммагра-фией - с 79,3 до 86,2%. Наилучшие показатели достигаются при применении комплекса методов: маммаграфии, УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии - чувствительность составила 91,4%, специфичность - 97,2%.

При исследовании кист выявляются наибольшие преимущества УЗИ перед остальными методами лучевой диагностики, клиническим обследованием. В 45 (72,6%) наблюдениях кисты определялись, как округлые или овальные образования анэхогенной однородной структуры, с четкими, ровными контурами, дающие симптом "заднего усиления", с тонкими симметричными латеральными тенями. Размер образований колебался от 0,8 до 4,3 см, средний размер составил 2,4±0,8 см.

Чувствительность УЗИ в определении кист молочных желез составила 96,8%, специфичность 99,4%. Чувствительность маммаграфии составила 66,7%, специфичность 96,2%.

Приведенные данные свидетельствуют о большей диагностической ценности УЗИ относительно маммаграфии в отношении кист молочных желез. Учитывая все вышеописанные преимущества УЗИ, а также то, что метод из диагностического легко перевод дится в лечебный - необходимость его использования при кистах молочных желез становится очевидной.

При учете всех противопоказаний пункционное лечение с одномомоментным склерозированием 96% этанолом проведено 45 пациенткам. Все пунктированные кисты были более 1 см в диаметре. При использовании данной методики осложнений не отмечалось.

Частота рецидивирования оценена на основании амбулатор-

ного наблюдения (клиническое обследование и УЗИ проводились через 3, 6 месяцев, через 1 и через 2 года). Рецидив выявлен у 5 больных (11,IX всех пролеченных пункионно больных), еще у 2 из них выявлены кисты иной локализации, чем те, которые выявлялись ранее, что позволило не включать их в группу истинных рецидивов. При осмотре через 3 месяца кисты выявлены у 3 больных, через 6 месяцев у 2 больных. Через 1 и 2 года после проведения лечебной пункции рецидивов не отмечено.

Отмечено, что в группе пациенток с выраженной пролиферацией эпителиальных структур рецидив выявлен у 4 из Э больных (50%), при этом у 3 через 3 месяца после проведения первичной процедуры. Б соответствии с противопоказаниями к проведению дальнейшего пункционного лечения этим больным была произведена секторальная резекия молочной железы. У 1 больной из группы пациенток с умеренной пролиферацией эпителия рецидив отмечен спустя 6 месяцев после пункции. В группе больных с отсутствием пролиферации по данным цитологии реци-дивирования кистообразования не отмечено.

Для оценки лечебной эффективности пункции с одномоментным склерозированием 96% этанолом мы сравнили полученные нами результаты с результатами метода простой аспирации кист. В контрольной группе из 219 пациенток в 48 наблюдениях (21,9%) был зарегистрирован рецидив кисты. Б нашем исследовании рецидив кистообразования отмечен в 5 наблюдениях из 45 (11,1%). Таким образом, отмечена более высокая лечебная эффективность метода пункции под контролем УЗИ с одномоментным склерозированием 96% этанолом (разница показателей статистически достоверна, р<0,05).

В 17 наблюдениях при кистозных образованиях молочных желез от пункционного лечения решено было воздержаться, произведена секторальная резекция молочной железы со срочным

гистологическим исследованием. В Э наблюдениях основанием для секторальной резекции послужило выявление при УЗИ внут-рикистозных образований, у 4 из этих больных отмечена неправильная форма кист, утолщение и асимметрия "латеральных теней". У 3 больных выявлены многокамерные кисты, их размер превышал 4 см, у 3 больных выявлен выраженный поликистоз, у 2 больных секторальные резекции выполнены всвязи с диагностическими ультразвуковыми ошибками (образования расценены, как солидные).

При прицельном УЗИ центрального сектора молочных желез у больных с выявленными при маммаграфической дуктографии внутрипротоковыми папилломами лишь в 4 наблюдениях иэ 21 (19%) удалось выявить патологические изменения протока.

Ни в одном из наблюдений при УЗИ датчиком 7,5 мГц не удалось выявить сгруппированные микрокальцинаты, выявленные при маммаграфии. На УЗИ удается выявить только крупноглыбча-тые кальцинаты (37 наблюдений). Выявление михрокальцинатов и внутрипротоковых разрастаний остается прерогативой маммаг-рафического исследования.

На основании изучения ультразвуковой семиотики рака молочной железы нами отмечен выраженный полиморфизм эхографи-ческих признаков при данной нозологии, что коррелирует с литературными данными. 15

С целью систематизации ультразвуковых данных нам кажется правомерным разделение их, исходя иэ критерия интенсивности ультразвуковой волны позади образования. Таким образом, определены 3 типа опухолей: 1 тип - дающие акустическую тень; 2 тип - не изменяющие интенсивность ультразвука; 3 тип - усиливающие ультразвуковую волну.

При анализе показателей видно, что для 1 типа, статистически наиболее часто встречаемого (78,1%), ультразвуковая

картина рака молочной железы представлена гипозхогенным образованием с нечетким контуром, неровными краями, с гетерогенной внутренней эхоструктурой, дающее дорсальную акустическую тень.

Гораздо реже встречается ультразвуковая картина, характерная для 2 типа опухолей (19,8%), представленная гипо- или изоэхогенным образованием правильной (овальной или шаровидной формы) с достаточно четкими контурами, умеренно гетерогенной внутренней структуры, не изменяющим ультразвуковой сигнал при прохождении через заднюю стенку.

При 3 типе (2,1 %) ультразвуковая картина представлена гипо- или анзхоганным образованием с нечеткими контурами, неправильной формы, дающим симптом "заднего усиления".

При анализе данных клинико-морфологического сопоставления можно сделать заключение, что 1 тип ультразвуковой кар- . тины характерен для инвазивкого протокового рака, скиррозной карциномы, большинства наблюдений долькового рака - т.е. для гистологических форм, содержащих большое количество соединительной ткани, интенсивно поглощающей ультразвуковые сигналы и, следовательно, ослабляющих ультразвук в более дистальных отделах; 2 тип ультразвуковых изменений чаще отмечен при медуллярном и слизистом раке; 3 тип изменений отмечен при исследовании больных с внутрикистозным раком.

Чувствительность УЭИ в выявлении рака молочной железы составила 88,5%, специфичность - 96,5%. Чувствительность маммаграфии составила 91,0%, специфичность - 97,8%.

Нами произведено исследование влияния факторов возраста больных, размеров узлового образования, гистологической формы опухоли на чувствительность и специфичность УЗИ и маммаграфии при раке молочной железы. Статистически достоверное отличие (р<0,05) данных чувствительности и специфичности в

общей группе от данных в подгруппах, сформированных по вышеуказанному принципу нами получено в следующих случаях:

- в возрасте до 40 лет чувствительность УЗИ по отношению к раку молочной железы наименьшая и составляет по нашим данным 77,3%, у больных старше 40 лет - наиболее высокая 91,9%; при маммаграфии у женщин до 40 лет чувствительность маммаграфии снижается с 91,0 до 73,3%, у женщин старше 40 лет - повышается до 94,6%;

- при размере узла до 1 см чувствительность УЗИ снижается до 54,5%, маммаграфии до 50,0%, при размере, превышающем 1 см - чувствительность УЗИ достигает 92,6%, маммаграфии 96,2%.

- при выявлении у больных долькового, протокового, скиррозного, внутрикистозного рака чувствительность УЗИ повышается до 96.5%, при обнаружении же медуллярной и слизистой Форм рака - чувствительность УЗИ уменьшается до 42,9%.

При осуществлении ультразвукового контроля результативность пункции статистически достоверно увеличилась с 82,9 до 93,8% (р<0,05). Чувствительность же пункционного метода при раке молочной железы составила 66,7%. В 18 наблюдениях выявлена атипия эпителиальных структур (18,8%). При суммировании числа совпавших диагнозов и цитологических заключений,

V

в которых высказано подозрение о наличии рака молочной железы общая чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии составила 85,4%.

При применении тонкоигольной аспирационной биопсии совместно с каждым из методов лучевой диагностики отмечается увеличение чувствительности и специфичности в выявлении рака молочной железы, однако наилучшие показатели достигаются при применении комплекса методов: маммаграфии, УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии - совпадение диагноза отмечено в

92 наблюдениях при раке молочной железы. Чувствительность комплексной диагностики составила 95,8%, специфичность -100%.

При сравнении чувствительности комбинаций УЗИ+ТАБ и маммаграфия+ТАБ статистически достоверного отличия не выявлено. По нашему мнению в наблюдениях, когда на основании УЗИ и ТАБ установлен диагноз рака молочной железы выполнение маммаграфии нецелесообразно.

У 32 больных с узловыми солидными образованиями молочных желез опухоли были непальпируемыми, при этом они четко выявлялись при УЗИ молочных желез. Средний размер составил 11±4 мм.

У всех больных с непальпируемыми образованиями применена методика предоперационной внутритканевой маркировки под контролем УЗИ, при этом дополнительно методики применена нами в 15 наблюдениях при неотчетливых пальпаторных данных и небольших размерах узловых образований.

В 19 наблюдениях (59,4%) удаленные узловые образования были отправлены на срочное гистологическое исследование. Отсутствие в остальных наблюдениях рентгенологического контроля эа наличием опухоли в удаленном материале объяснялось очевидностью макроскопической картины изменений в удаленной ткани молочной железы. В 16 наблюдениях из 19 при гистологическом исследовании выявлены фиброаденомы, в 3 - рак молочной железы. В 13 наблюдениях удаленный материал вместе с внутритканевым маркером направлялся на рентгенологический контроль в маммаграфический кабинет. Во всех наблюдениях узловое образование бьшо удалено. В 12 наблюдениях при плановом гистологическом исследовании выявлены различные варианты Фиброэно-кистозной болезни, в 1 наблюдении - дольковый рак in BitU.

ВЫВОДЫ.

1.УЗИ является высокоэффективным методом в выявлении узловых образований молочной железы. Наиболее высока чувствительность УЗИ при дифференцировании кистозных и солидных образований - 96,8%. Чувствительность и специфичность УЗИ превышает аналогичные показатели маммаграфии при выявлении фиброаденом, незначительно уступает маммаграфии при раке молочной железы, узловых формах мастопатии; в возрасте до 40 лет чувствительность и специфичность УЗИ достоверно возрастает.

2.Высокая чувствительность комплекса УЗИ+ТАБ позволяет использовать комбинацию этих методов без применения маммаграфии при фиброаденомах, кистах молочных желез, раке молочной железы.

3.Наиболее сложным для УЗИ является дифференциальный диагноз между раком молочной железы и иктраканаликулярной, смешанной и листовидной формами фиброаденом, атипической гиперплазией. Нераспознавание злокачественных опухолей при УЗИ чаще отмечается при обследовании больных медуллярной и слизистой формами рака молочной железы. Выявление на УЗИ микро-кальцинатов и внутрипротоковых папиллом при использовании датчика 7,5 мГц маловероятно.

4.Пункциоиное лечение кист показано при гомогенной анз-хогенной структуре образования, симметричных "латеральных тенях", отсутствии атипического внутрикистозного эпителия по данным цитологического исследования. Склерозирование полости кисты 96% этанолом достоверно уменьшает число рецидивов после пункционного лечения с 21,9 до 11,1%.

5.При наличии показаний к эксцизионной биопсии непаль-пируемых образований молочных желез - обнаружение опухоли

при УЗИ делает возможным удаление ее после предварительной предоперационной внутритканевой маркировки под контролем УЗИ, которая, не уступая по эффективности маркировке под контролем маммаграфии, обладает меньшей лучевой нагрузкой на организм пациентки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно использовать УЗИ как обязательный метод комплексного обследования, для первичной диагностики у пациенток моложе 40 лет, для дифференциальной диагностики солидных и кистозных образований. Всвязи с высокой чувствительностью, простотой, безопасностью сочетания УЗИ и ТАБ комбинация этих методов в диагностике узловых образований молочных желез является обязательной.

2. Учитывая безопасность УЗИ для организма пациентки, целесообразно использовать метод для проведения тонкоигрль-ной аспирационной биопсии, предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых узловых образований молочной железы в качестве альтернативы рентгенологическому контролю.

3.Показаниями к пункционому лечению кист молочной железы являются: гомогенная анэхогенная структура образования, симметричные "латеральные тени", отсутствие атипического внутрикистозного эпителия по данным цитологического исследования.

4.Противопоказаниями к пункционному лечению кист являются: наличие внутрикисгозных разрастаний, неправильная форма кисты, наличие несимметричных "латеральных теней", поли-кистоз молочных желез, атипия клеток, выявленная при цитологическом исследовании содержимого полости кисты, рецидив кистообразования, если ранее при цитологическом исследовании

выявлялась выраженая пролиферация клеток эпителия выстилки кисты, мастэктомия по поводу рака в анамнезе или ранее выявленная при секторальной резекции атипическая протоковая или дольковая гиперплазия.

5.Одномоментное введение 96% этанола в поЛость кисты снижает частоту рецидивов кист, поэтому вышеописанный способ рекомендуется для применения в качестве альтернативы методике "простой аспирации".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Ультразвуковая диагностика узловых образований молочной железы // Хирургия.- 1995,- N 1,- С.8-11 /в соавт. с П.С.Ветшевым, О.С.Шкроб, Н.С.Кузнецовым, А.Н.Лотовым, Ю.В.Кулезневой/.

2) Ультразвуковое исследование в диагностике и хирургическом лечении узловых образований молочной железы. // Тез. докл. Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА.- Москва,- 1995,- С.11-20 /в соавт. с С.К.Озеровым, В.Э.Ванушко/.

3) Ультразвуковой метод в диагностике и лечении узловых образований молочной железы. // Тез. докл. 2 съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- Москва.- 1995.- С.115 /в соавт. с П.С.Ветшевым, О.С.Шкроб, Н.С.Кузнецовым, Т.Я.Стручковой, С.К.Озеровым/.

4) Возможности ультразвукового исследования в диагностике узловых образований молочной железы. Обзор литературы. / в соавт. с П.С.Ветшевым, Н.С.Кузнецовым/. Принят в печать в журнал "Хирургия" 27.03.1996 г.