Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика в оценке эффективности лечения мастопатии

На правах рукописи

МКРТЧЯН Нелли Саргисовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАСТОПАТИИ

14.00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.0014- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ « Московском научно исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена Росздрава» и Поликлинике №20 ЦАО

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Елена Юрьевна Трофимова доктор медицинских наук Денгир Дмитриевич Пак

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Давидович Чхиквадзе доктор медицинских наук, профессор Галина Ивановна Кунцевич

Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр Рентгенорадиологии Росздрава

Защита диссертации состоится «15» ноября 2005года в_часов

На заседании диссертационного Совета Д 208.047.01 в ФГУ «Московском научно исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена» Росздрава, по адресу:

125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд д.З С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Росздрава

Автореферат диссертации разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Седых С.А.

у^ЗОбт- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Молочные железы (МЖ), как часть репродуктивной системы женщины - сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения (Баженова А.П. с соавт., 1985). Из общего количества пациенток с заболеваниями репродуктивной системы, почти 2/3 обращаются к врачу с жалобами на заболевания МЖ. У большинства из них уже при первом осмотре и клиническом обследовании выявляют те или иные отклонения от нормы. Наряду с этим в 10-20% случаев при диспансеризации женщин, не предъявляющих жалоб, при инструментальном (РМ - рентгенмаммография, УЗИ - ультразвуковое исследование) исследовании выявляют патологические изменения, которые требуют дальнейшего наблюдения, а иногда и дальнейшее дообследование (Михайлов Э.А., 2000).

Мастопатия является самым распространенным доброкачественным заболеванием МЖ и встречается у 20-60 % женщин, чаще в возрасте 30-50 лет (Рожкова Н.И. с соавт., 1981, 1995, 2000; Семиглазов В.Ф., 1996; Пинхосевич Е.Г., 1995).

Большое значение в формировании групп риска возможного развития рака МЖ, имеют доброкачественные патологические изменения в МЖ. Интерес к разным формам мастопатии объясняется, прежде всего, отношением к ним как к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак МЖ. По мере накопления знаний, сформировалось представление о том, что мастопатия является фоном для развития рака МЖ (Пинхосевич Е.Г., 1995; Чиссов В.И. с соавт., 1995; Аксель Е.М. с соавт., 1998).

Именно поэтому усилия диагностических служб нацелены на выявление начальных проявлении заболевания МЖ (Рожкова Н.И., 2000; Островцев Л.Д. с соавт., 1994; Сандриков В.А. с соавт., 1998).

Определяющим в диагностическом процессе является выбор методики

исследования, оптимизирующий возможнос1Г иылвлсшш определения

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|

библиотека I

характера (природы) патологического процесса, интерпретации данных и оценки развития патологического процесса (вуапе О.Е., 2000).

Существенным достижением радиологии последних лет является не только совершенствование рентгеновской аппаратуры для исследования МЖ, но и применение для этой цели УЗИ. Быстрое развитие и постоянное совершенствование ультразвуклвых диагностической аппаратуры с использованием новых технологий привело к росту популярности этого метода во всем мире (Роштпег О., Апёгоих Л., 1997). Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой диагностический потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик.

В литературе все чаще появляются высказывания, что скрининговым методом выявления патологических изменений в молочных железах должно стать УЗИ (Беликов Е.Ф., Никитин В.Г., Тетерин К.А., 2001). И успех лечебных мероприятий во многом определяется индивидуальным подбором препаратов в зависимости от формы мастопатии. Диагностика с помощью РМ затруднительна, имеет свои возрастные ограничения, не предназначена для динамического наблюдения из-за лучевых нагрузок. Много работ посвященных диагностике опухолей МЖ, но практически отсутствуют работы, посвященные ультразвуковой дифференциации форм мастопатии и выделению диагностических критериев эффективности при динамическом наблюдении в зависимости от формы и соответствия выбранной тактики лечения (Путырский Л.А., 1998; Семиглазов В.Ф., 1996; Шскагё М.Т., 1997).

Цель исследования. Целью настоящего исследования является описание эхосемиотики разных форм мастопатии и разработка ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения больных с дисгормональными поражениями молочных желез.

Основные задачи: Для достижения указанной цели исследования необходимо было решение следующих задач:

1. Уточнить методику проведения ультразвукового исследования для оценки эхоструктуры МЖ в процессе лечения.

2. Уточнить ультразвуковую семиотику разных форм дисгормональных заболеваний МЖ.

3. Определить сроки инструментального наблюдения за больными с мастопатией в процессе лечения.

4. Определить диагностические критерии оценки структуры МЖ в процессе лечения и определить эффективность консервативного лечения.

5. Разработать компьютерную систему анализа медицинских данных с использованием метода детерминационного анализа (ДА).

Научная новизна работы.

На основании данных клинико-инструментальных наблюдений доказана эффективность разработанной и предложенной системы УЗ диагностических критериев и шкалы эхографической оценки эффективности лечения мастопатий с использованием современных компьютерных технологий, а именно детерминационного анализа. Разработана и предложена рациональная методика ультразвуковой оценки эхоструктуры МЖи эффективности лечения разных форм мастопатий. Определены оптимальные сроки наблюдения и оценки эффективности лечения мастопатии. Практическая ценность работы.

Разработана методика определения эластичности железистой ткани МЖ методом дозированной компрессии рабочей поверхностью ультразвукового датчика. Это позволило оценить состояние структур МЖ в норме и при мастопатии, а так же в процессе лечения (в динамике). Предложенные эхографические признаки разных форм мастопатии позволили, дифференцировано подходить к лечению мастопатии и объективно оценивать эффективность используемых препаратов. Показана целесообразность применения ультразвукового метода в качестве скринингового метода при

обследовании МЖ при мастопатиях, а так же для решения вопроса эффективности лечения.

Разработан протокол комплексного исследования МЖ.

Разработанная компьютерная диагностическая программа помогает объективно оценить эффективность лечения мастопатии и подобрать в каждом конкретном случае тактику дальнейшего адекватного ведения больных.

Внедрение результатов в практику. Проведение комплексного УЗИ МЖ с использованием метода дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика и разработанные УЗ критерии оценки эффективности лечения мастопатии по разработанному протоколу внедрены в клиническую практику Поликлиники №20 ЦАО, медицинского центра «Теллур Эстет».

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения», прошедшей 6.12.2001 г. в ГВКГ им. Н.В. Бурденко; на 4 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в Москве 29 октября 2003г. Апробация кандидатской диссертации состоялась 02.06.2005г. в ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 161 страницах машинописного текста, включая 20 рисунков и 9 таблиц. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2-х приложений. Указатель литературы включает 138 отечественных и 71 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ обследования и лечения 446 женщин в возрасте от 17 до 60 лет, находившихся на лечении и обследовании в поликлинике №20 ЦАО в 2001-2004 годах. Окончательный диагноз

формировался на основании данных клинического осмотра, комплексного УЗИ, РМ и морфологических методов исследования (цитологическое и/или гистологическое исследование) выявленных образований и изменений структуры МЖ.

Характеристика методов исследования. Клиническая диагностика мастопатии проводилась на основании данных анамнеза, жалоб, физикальных методов исследования.

Для анализа эффективности методов лечения мастопатии были сформированы следующие группы пациенток:

I группа. Контрольная (нормальные молочные железы) - 60 женщин (13,45%), которые проходили клинико-инструментальное обследование в поликлинике и данных о наличии патологии МЖ не было получено.

II группа. Неопухолевые и опухолевые заболевания МЖ - 386 женщин (86,55%).

II группа пациенток подразделена на следующие подгруппы:

1 подгруппу составили 25 (6,48%) женщин с диффузной мастопатией с преобладанием железистого компонента (аденоз);

2 подгруппу составили 75 (19,43%) женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием фиброзного компонента;

3 подгруппу составили 157 (40,67%) женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием кистозного компонента;

4 подгруппу составили 50 (12,95%) женщин со смешанной диффузной фиброзно-кистозной мастопатией;

5 подгруппу составили 9 (2,33%) женщин со склерозирующим аденозом;

6 подгруппу составили 25 (6,48%) женщин с узловой фиброзно-кистозная мастопатией.

7 подгруппу составили 45 (11,66%) женщин с доброкачественными и злокачественными опухолевыми заболеваниями МЖ на фоне мастопатии.

Всем 446 пациенткам было выполнено ультразвуковое исследование молочных желез с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), с использованием метода дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика на аппаратах FF Sonic 450s (Япония), ALOKA SSD - 4000 (Япония), имеющие датчик с рабочей частотой 7,5 Мгц, по классической методике исследования молочных желез.

Состояние МЖ оценивали в начале менструального цикла (с 6 по 12 день) по стандартным эхографическим диагностическим критериям по общепринятой методике при различных наклонах датчика (Митьков В В с соавт.,1996; Огнерубов H.A., 1998; Svensson W.E , 2002).

Для этого исследовали МЖ по часовой стрелке и квадрантам, начиная с наружных квадрантов правой молочной железы. Ультразвуковое исследование молочных желез проводили без предварительной подготовки, в стандартных позициях: в положениях пациентки лежа на спине, на боку и сидя Для лучшего осмотра латеральных квадрантов и подмышечной области осмотр осуществляли с отведенными в сторону руками Оценивали состояние стромы, соотношение составляющих элементов МЖ, распределение жировой клетчатки, железистых структур, их толщину, степень иволютивных процессов, состояние млечных протоков, изменения кожи и подкожной жировой клетчатки, наличие признаков мастопатии, других патологических изменений или образований в строме молочных желез и в ретромаммарном пространстве.

Для описания эластичности железистой ткани, мы использовали методику дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика в определенном участке - на 9-ти часах в правой и 3-х часах в левой молочной железе - с учетом того, что наибольшая масса железистой ткани сконцентрирована в наружных квадрантах. При первом ультразвуковом исследовании всем пациенткам измеряли толщину паренхимы молочных желез в B-режиме в миллиметрах. Описывали толщину железистой ткани в

указанных участках, затем измеряли толщину с дозированной компрессией рабочей поверхностью датчика. «Эластичность железистой ткани» -характеризовалась разницей между толщиной железистого пласта без компрессии и с компрессией рабочей поверхностью датчика (отраженная в миллиметрах).

В протоколе учитывали следующие параметры:

- состояние структур молочных желез, наличие изменений в соотношении составляющих элементов структуры молочных желез;

- состояние протоков: наличие расширенных участков, карманоподобных выпячиваний, их распространенность;

- эластичность железистой ткани;

наличие очаговых или диффузных образований, их структура, размеры, расположение.

При исследовании сосудистого рисунка молочных желез использовали условные обозначения «нормальный» и «усиленный» сосудистый рисунок паренхимы МЖ. За «нормальный сосудистый рисунок паренхимы МЖ» принимали равномерно распределенные по всем квадрантам МЖ единичные цветовые точки- пиксели (0-3 на 1 см2), которые представляли собой срезы сосудов диаметром не более 2 мм. Под «усиленным сосудистым рисунком паренхимы молочных желез» подразумевали увеличение количества визуализируемых цветных сигналов сосудов более чем 3 на 1 см2 площади, увеличение протяженности и их диаметра более 2 мм. При исследовании подмышечных областей оценивали наличие или отсутствие железистой ткани (добавочная долька).

Ультразвуковое исследование выполняли многократно. В контрольной группе УЗИ МЖ проводили раз в пол года, в группе больных с мастопатией -выполняли с периодичностью один раз в 1 - 3 - 6 месяца (каждой пациентке выполнено от 12 до 15 осмотров за 3 года). Пациенткам с доброкачественными и злокачественными опухолевыми заболеваниями МЖ на фоне мастопатии

УЗИ выполнено в зависимости от диагноза и проводимого лечения по следующей схеме: ультразвуковой контроль после секторальной резекции проводили через 14 дней после операции, и ежемесячно в течение 3 месяцев и далее через 3 месяца (всего 14 осмотров за 3 года каждой пациентке). Всех больных раком молочной железы, которые получали химио- или лучевую терапию, наблюдали, выполняя УЗИ с периодичностью 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом 1 раз в 6 месяцев (всего 8 ультразвуковых исследований за 3 года каждой пациентке). Больным раком молочной железы, которым была выполнена радикальная мастэктомия, УЗИ контрлатеральной молочной железы проводили с периодичностью 1 раз в 6 месяцев

Рентгеновская маммография первично была выполнена 246 женщинам: из первой группы - 23 (38,3 %), из второй группы - 178 (46,1 %) женщинам. В динамике РМ повторяли периодичностью 1 раз в 6 месяцев - у 178 пациенток (всего 6 РМ за 3 года каждой пациентке, 1068 исследований); раз в 12 месяцев - у 68 женщин (всего 3 РМ за 3 года каждой пациентке, 204 исследований).

Морфологические методы исследования (цитологическое и/или гистологическое исследование) выявленных образований и изменений структуры МЖ. В связи с выявленными изменениями МЖ, 293 женщинам (75,9 %) из 386 была выполнена пункция под контролем УЗИ. Лечебно-диагностические пункции кист с аспирацией их содержимого выполнены у 136 из них, причем у 45 женщин неоднократно - от 2 до 5 раз; 157 женщинам проводились только диагностические пункции под контролем ультразвука

81 (21%) женщин второй группы оперированы: 46 женщинам была выполнена секторальная резекция МЖ в связи с выявленными выраженными пролиферативными процессами на фоне мастопатии, 20 женщинам была выполнена радикальная мастэктомия в связи с раком молочной железы, 15 женщин - по поводу фиброаденом Инструментальные обследование женщин I и II группы приведены в таблице 1 и 2.

Таблица №1.

Инструментальные обследование женщин I группы в зависимости от возраста._______

Обследование 'возраст До 20 лет 21-30 лет 31 -40лет 41-50лет 51-60лет Всего Женщи н

УЗИ 9 18 12 5 16 60

РМ - - 2 5 16 23

Таблица №2.

Инструментальные обследование женщин II группы в зависимости от

Обследование 'возраст Цо 20 Лег 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Всего женщин Коэф. Коррел. (Пирсона) г

УЗИ 4 92 198 53 39 386 0.9987 =0.0006

РМ - 21 99 45 13 178 0,9855 =0,0072

Морфологич еская верификация диагноза 64 160 44 25 293 293

Для исследования зависимости результатов от метода исследования нами проведен корреляционный анализ, выявивший, что результаты имеют строгую положительную корреляцию (г приближается к +1).

Пациентки с мастопатией в группе консервативного лечения (308 женщин), были разделены на подгруппы в зависимости от формы мастопатии (таблица №3).

Таблица № 3.

Распределение больных в зависимости от формы мастопатии и возраста во II группе, получивших консервативное лечение.

Группа/возраст До 21-30 31-40 41-50 51-60 Всего

20 лет лет лет лет лет

ДФКМ с преобладанием железистого компонента 2 19 4 25

ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента 15 45 12 3 75

ДФКМ с преобладанием кистозного компонента 2 41 74 17 3 137

Смешанная Мастопатия - - 32 5 - 37

Склерозирующий аденоз - 4 5 - - 9

Узловая мастопатия - - 12 9 4 25

ВСЕГО 4 83 168 43 10 308

Для лечения мастопатии, помимо диеты, пищевых добавок и гомеопатических препаратов - (мастодинон, кламин, феокарпин, неовитин, препараты селена и т.д.), использовали лекарственные средства включающие: психотропные препараты (нейролептики, транквилизаторы, седативные препараты); микройодтерапию - при нормальном гормональной функции щитовидной железы и нормальном функциональном состоянии печени; нестероидные противовоспалительные препараты; гормонотерапию - после индивидуального изучения гормонального статуса у больных мастопатией; назначались гестагены, андрогены, антиэстрогены и антипролактиновые препараты; витаминотерапию - рекомендовали применение витаминов группы В, С, Е, А; фитотерапию - применяли сбор трав (тысячелистник, хвощ полевой, кукурузные рыльца, можжевеловые ягоды; лист крапивы, трава фиалки трехцветной, хвощ полевой, корень валерианы и др.);местное лечение в виде кремов гелей и масел; иммунотерапию.

Методы оценки результатов лечения мастопатии. Результаты лечения мастопатии оценивались на основании клинических и инструментальных (УЗИ и РМ) данных. Оценка эффективности проводимого курса терапии проводилась на основании ультразвуковых критериев изменения соотношений структурных элементов МЖ, так же восстановлением эластичности железистой ткани при УЗ-мониторинге.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных, построение графиков и диаграмм производились на компьютере с использованием программ "ЕхсеИ" и '^аИвйса". Взаимоотношения между результатами диагностического ультразвукового исследования и реальным наличием или отсутствием заболевания проводили с определением чувствительности, специфичности теста. Для исследования зависимости результатов от методов исследования нами проведен корреляционный анализ, выявивший, что результаты имеют строгую положительную корреляцию (г приближается к+1).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациенткам I группы - 60 здоровым женщинам в возрасте 18 - бОлет при проведении динамических УЗИ и РМ исследований каких либо изменений в структуре МЖ за 3 года не было обнаружено. Всего было выполнено 540 УЗИ и 69 РМ исследований. Нормальное ультразвуковое и рентгенологическое изображение МЖ у женщин было представлено разным соотношением соединительнотканно-железистого и жирового компонентов.

Необходимо отметить, что полного соответствия между возрастом женщины и состоянием железистого компонента в МЖ не наблюдались, поэтому условно были выделены следующие возрастные особенности изменения эластичности железистых структур в МЖ методом дозированной компресси рабочей поверхностью датчика (таблица №4).

Таблица № 4.

Возрастные варианты строения МЖ и средние показатели эластичности железистой ткани в норме._

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60

Вариант нормы Развивающаяся Железистая Ткань Хорошо развитая келезистая ткань Хорошо развитая железистая ткань Умеренно выраженная железистая ткань Жировая или фиброзная инволюция

Эластичность железистой ткани (мм) От 4 до 6 От 5 до 6 от 4 до 6 От 5 до 7 от 3 до 4

Исследование сосудистого рисунка МЖ при допплерографии в режиме ЦДК у здоровых женщин в различных возрастных группах выявило равномерное распределение мелких сосудов по всей паренхиме МЖ, наличие "артериального" типа кровотока в сосудах.

II группа включает 386 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, с неопухолевыми и опухолевыми заболеваниями МЖ. Всем 386 женщинам проведено первичное комплексное УЗИ.

У 122 пациенток контроль с помощью УЗ-мониторинга проводили ежемесячно в течение 3 месяцев. Клинически, у 46 пациенток через 1 месяц, у 22 - через 2 месяца субъективно исчезли клинические проявления, но при РМ и УЗИ картина была без изменений. Только через 3 месяца были зафиксированы объективные изменения структуры МЖ при УЗИ. Поэтому в дальнейшем всем пациенткам контроль осуществляли через каждые 3 месяца в течение 3 лет.

Ультразвуковые критерии оценки эффективности лечения мастопатии в зависимости от формы представлены в виде детерминационного алгоритма

При подразделении пациенток II группы на подгруппы, мы придерживались классификации Харченко В.П., Рожковой Н.И. (2000). Степень выраженности процессов, которые определяются соотношением соединительнотканно-железистого комплекса и жировой ткани, визуализируются и на маммограммах и при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковое исследование в динамике выполнено 25 женщинам с диагнозом, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ). с преобладанием аденоза. Было выполнено всего 375 ультразвуковых исследований за 3 года. УЗ картина МЖ выглядело как неравномерно неоднородная структура соединительнотканно-железистого комплекса молочных желез с преобладанием гипоэхогенных локальных или диффузных перипротоковых структур с нечеткими и неровными контурами. Преимущественная локализация процесса в верхненаружном квадранте была у 18-ти (75%) и субареолярно - у 7 (25%) пациенток. Показатели эластичности железистой ткани составили 7 - 8мм. Сосудистый рисунок в режиме ЦЦК был не изменен. Положительная динамика на фоне терапии при ультразвуковом исследовании была определена через 3; 6 и 9 месяцев у 19 женщин и показатели эластичности железистой ткани составили 5-6мм. У 6 женщин картина была без динамики. В динамике УЗИ позволило отметить уменьшение количества и величины гипоэхогенных участков гиперплазированных железистых долек на участках, расположенных локально или диффузно вдоль протоков, с сохранением неровности и нечеткости (расплывчатости) их контуров. Нормальную ультразвуковую картину МЖ у 19 пациенток наблюдали и через 15-21 месяцев, после чего ультразвуковой контроль проводилось раз в год.

РМ первично была проведена 5 пациенткам и динамический контроль им проводили раз в 6 месяцев (всего 15 рентгенмаммографических исследований за 3 года). На рентгенограммах при аденозе у 5 женщин были

выявлены множественные разные по размеру и форме тени неправильной формы, с расплывчатыми контурами («крупные хлопья снега»). Нормализацию рентгенологической картины МЖ наблюдали уже через 6 месяцев после лечения.

На фоне проводимой консервативной комплексной терапии клиническое улучшение картины (уменьшения набухания, тяжести перед менструальным циклом, отсутствие боли в груди, в подмышечной области) через 3 месяца отмечали 18 (72%), через 6 месяцев - все 22 (88%) пациентки

УЗИ 75 пациенткам при диагнозе ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента проводили каждые 3 месяца в течение 3 лет. Эффективность проводимой терапии прослежена у 70 (93,3%). Через 3 месяца у 10 женщин было выявлено, что изменения структуры МЖ можно зафиксировать в виде фрагментации ранее описанной «сплошной гиперэхогенной структуры МЖ» с появлением участков гипо - или смешанной эхогенности, увеличение толщины дифференцируемой железистой ткани. Отмечалось появление междольковых жировых прослоек различной толщины и величины Протоки не были расширены, пре - и постмаммарная жировая клетчатка была четко отграничена. Сосудистый рисунок в режиме ЦЦК не менялся. Оценка эластичности железистой ткани МЖ показала, что уже через 3 месяца эластичность железистой ткани достигла 4 - 6 мм. У 60 пациенток положительная динамика была зафиксирована через 6 месяцев. Через 1 год у 70 пациенток был сохранен полученный результат. У 5 пациенток, которые не получали лечение, картина была без изменений и через 6 и 12 месяцев. Всего при динамическом наблюдении за 3 года 75 пациенткам было выполнено 1125 УЗИ.

РМ в этой группе пациенток проводили у 34 женщин, всего - 204 исследований за 3 года Положительную динамику на маммограммах в виде фрагментации ранее описанной «сплошной плотной структуры МЖ»

описывали не ранее чем через 6 месяцев после начала лечения- у 12, а через 6 месяцев у 9, через 12 месяцев у 10, через 18 месяцев у 3 женщин.

На фоне проводимой консервативной комплексной терапии клиническое улучшение картины через Змесяца отмечали 62(88,6%), через 6 месяцев - все 70 (100%) пациентки.

УЗИ 157 женщинам при ДФКМ с преобладанием кистозного компонента. проводили через 1-3 месяца в течение 3 лет. Было выполнено от 5 до 7 УЗИ каждой пациентке за год (за 3 года было 2826 ультразвуковых исследований).

Оценка эффективности лечения при кистозной форме было проведено у 157 женщин Для облегчения оценки эффективности лечения мы условно разделили пациенток с кистозной формой на 3 подгруппы по степени выраженности расширения протоков и наличия кист:

1 подгруппу составили 37 (23,57%) женщин, у которых вследствие кистозной трансформации железистой ткани определялись анэхогенных округлые или овальные структуры небольших размеров - до 5 - 6 мм в диаметре, расположенные, в основном в наружных квадрантах или диффузно по всей железе: протоки были неравномерно расширены, диаметром до 6 - 8 мм, образовывали карманоподобные расширения (выпячивания). Четко визуализируемых кист - очаговых анэхогенных включений с ровным контуром и дистальным усилением эхосигнала выявлено не было На фоне консервативной терапии через 3 месяца у 30 женщин было отмечено уменьшение диаметра протоков до 4-5мм с уменьшением величины и количества карманоподобных выпячиваний, улучшение визуализации структур МЖ вследствие уменьшения фиброза железистой структуры. При одностороннем проявлении ДФКМ (16 женщин) на фоне терапии при первом контрольном УЗИ отмечено значительное улучшение эхографической картины МЖ, что мы объясняем недавностью возникновения заболевания. При повторных УЗИ у 30 из 37 женщин через 6 месяцев после начала лечения отмечена положительная динамика в виде восстановления эхоструктуры

железистой ткани и архитектоники МЖ - без наличия жидкостных включений и с диаметром протоков до 3-4 мм. Следующий УЗИ контроль через 6 месяцев, после отмены лечения показал, что рецидива процесса не выявлено Было назначено повторное консервативное лечение.

У 5 пациенток из этой группы было отмечено исчезновение карманоподобных расширений при втором контрольном УЗИ через 6 месяцев с наличием неравномерно расширенных протоков диаметром до 5-6 мм, что потребовало продолжения курса лечения У 2 пациенток на фоне проводимой терапии и при контрольных 5-икратных УЗИ отмечено стойкое диффузное расширение протоков на фоне соединительнотканно-железистой структуры МЖ, без наличия карманоподобных выпячиваний, что в протоколе УЗИ оценивалось как остаточные явления ФКМ на фоне проводимой терапии.

2 подгруппу составили 97 женщин (61,8%) с множественными (односторонними и двусторонними) простыми кистами МЖ размером от 6 до 67 мм. Количество и величина кист были разнообразны, кисты имели четкие ультразвуковые критерии, были однокамерными и многокамерными.

Во всех случаях кисты были описаны на фоне фиброзно-кистозно измененной структуры МЖ. Первое контрольное УЗИ выполняли через 2 недели после пункции с последующими контрольными осмотрами через 3 месяца.

При кистах размером >20мм были проведены лечебно-диагностические пункции, из них 123 пункции выполнены под контролем УЗИ Повторные лечебно -диагностические пункции кист с цитологическим исследованием были проведены у 74 пациенток, в связи с тем, что на фоне консервативной терапии, изменения размеров и содержания кист не происходило или изменения размера последних не превышали 2мм. Было выявлено 46 случаев рака т ЫШ.

Для оценки эффективности лечения учитывали изменение количества и величины кист. Положительной считали динамику при уменьшения размера

кисты на фоне проводимой терапии более чем на 3 мм за 3 месяца. Также оценивалось состояние структуры МЖ вокруг кист, изменения эластичности тканей железы. Динамическое наблюдение за кистами (через каждые 3 месяца) проводили у 97 женщин. Было отмечено уменьшение размера и количества кист через 3 месяца у 70 (92,7%) пациенток, в 27(27,8 %) случаях наблюдали полное исчезновения кист, из них у 9 женщин - с одной стороны.

3 подгруппу составили 23 женщины с так называемыми не простыми «атипичными» кистами, при наличии УЗ признаков воспаления. Это длительно существующие и рецидивирующие кисты. Кисты имели утолщенную до 3- 9мм капсулу, неоднородное содержимое с взвесью, т.е. определялись УЗ признаки нагноения кисты. Сосудистый рисунок структур МЖ вокруг кисты первоначально был усилен. Во всех случаях у этих пациенток были проведены лечебно - диагностические пункции. При пункции обнаружено гнойное содержимое в 18 случаях, воспаление было подтверждено цитологическим исследованием. После назначенной терапии через 14 дней было проведено первое контрольное УЗИ, при котором было определено восстановление структуры и сосудистого рисунка МЖ вокруг кисты, содержимое кисты становилось анэхогенным, толщина капсулы не превышала Змм.

Эффективность лечения при кистозной форме мастопатии зависела от исходных размеров и количества кист, состояния протоковой системы, изменений структуры самой соединительнотканно-железистой структуры МЖ. Динамические ультразвуковые исследования, проводимые периодичностью раз в 3 месяца, доказали, что изменяются:

-соотношение структурных элементов молочных желез, -эхоструктура железистой ткани, -эластичность железистой ткани молочных желез, -диаметр протоков, -количество и размеры кист,

-сосудистый рисунок в молочных железах и вокруг кист с воспалением.

РМ была выполнена 72 пациенткам (всего 432 исследований за 3 года). При кистозной форме мастопатии кисты на рентгенограммах определялись как множественные или единичные округлой или овальной формы однородные, разных размеров и локализации тени, с четкими ровными контурами.

Клиническая картина менялась во время первого курса комплексной терапии. Через 3 месяца положительную динамику отмечали 137 женщин (87,3%).

50 женщинам при смешанной Форме ДФКМ на фоне лечения каждой пациентке выполнены от 15 до 21 ультразвуковых исследований за 3 года (900 УЗИ). При ультразвуковых исследованиях положительный эффект терапии уже через 3 месяца у 29 (58%) женщин определялся в виде уменьшения диффузной неоднородности структуры МЖ, со сгруппированием ранее хаотично расположенных фиброзных тяжей, уменьшением размеров кистозных включений. Сосудистый рисунок в режиме ЦЦК был частично восстановлен. Эластичности железистой ткани МЖ увеличилась до 3-5 мм. У 6 женщин изменения структуры молочных желез были отмечены через 6 месяцев. У 10 (20%) женщин УЗ картина была стабильная, без динамических изменений в течении 6 месяцев.

Рентгенологически диагноз первично был подтвержден у 39 женщин и были выполнены 234 исследований в течение 3 лет. В рентгенологическом изображении эта форма мастопатии характеризовалась массивным уплотнением железистого треугольника с хаотичным груботрабекулярным рисунком, с наличием или без наличия округлых или овальных, однородных, с четкими ровными контурами теней.

Улучшения клинической картины отмечали 46 (92%) женщин уже через 1 месяц на фоне консервативной терапии.

9 женщинам в возрасте от 20 до 40 лет при склерозирующем аденозе выполнили 54 ультразвуковых исследования. Стромальный фиброз долек

при ультразвуковом исследовании определялся в виде плотных гиперэхогенных, правильной формы, множественных очагов разных размеров (4-6мм), расположенных в виде цепочек, с/без наличием кальцинатов на фоне дольчатой четко отграниченной жировой структуры. Протоки не определялись. Сосудистый рисунок был обеднен, в пределах 1—2 пикселей на 1 см2. Эластичности железистой ткани МЖ колебалась в пределах 2-2,3мм.

Так как процесс носил давний характер, и пациентки длительно не получали лечения, ранее описанный стромальный фиброз долек протекал длительно. У этой группы больных через 6 месяцев только у 3 пациенток определялось изменение размеров склерозированных очагов, уменьшение цепочек в виде неоднородных с наличием единичных кальцинатов очагов, с уменьшением плотности и количества последних при каждом следующем ультразвуковом исследовании. Определяли медленное восстановление и увеличение толщины железистого пласта в течение первого года. Протоки не определялись. Сосудистый рисунок только через 1-1.5 года стал определятся с увеличенными числами видимых сосудов по всем квадрантам. Эластичность железистой ткани МЖ увеличилась и достигла 3,5-5мм через 9 месяцев.

РМ в динамике была проведена 3 пациенткам (18 исследований за 3 года). На рентгеновских маммограммах склерозирующий аденоз характеризовался наличием плотных множественных очагов, расположенных по цепочке, на фоне жировой «пустой» картины. Размеры очагов были от 3 до 6 мм. Очень часто в очагах определялись разнокалиберные кальцинаты. Только через 12 месяцев при второй контрольной маммографии определяли изменение количества и размеров склерозированных очагов, уменьшение цепочек с уменьшением плотности и количества последних у 3 пациенток.

При склерозирующем аденозе 4 (66,7%) пациентки отметили уменьшение или исчезновение болей перед циклом на фоне первого курса терапии.

25 женщинам при узловой Форме мастопатии выполнены 225 ультразвуковых исследований за 3 года.

Узловая мастопатия была представлена локальным фиброзом, который наблюдали у 18 (72%) пациенток из выявленных 25, локальным скоплением микрокальцинатов - у 7 (28%) пациенток. Кисты в молочных железах были отнесены к кистозной и смешанной формам мастопатии; фиброаденомы, липомы, фибролипомы, мы отнесли и описали в группе «Доброкачественные и злокачественные опухолевые заболевания МЖ».

Узловой фиброз у 18 пациенток при УЗИ был представлен односторонней гетерогенной структурой, по передней поверхности которой определялись более гиперэхогенные включения; дистальные отделы часто не визуализировались из-за выраженной акустической тени (дистальное ослабление эхосигнала). Протоки при этом не определялись. Сосудистый рисунок был изменен на участках фиброза и представлен обеднением сосудистого рисунка, с появлением «обрубленных» сосудов. Эластичности железистой ткани колебалась в пределах 2 - 2.3.мм.

Ультразвуковая картина на фоне проводимой терапии у 18 пациенток через б месяцев была представлена более четкой односторонней гетерогенной структурой с гиперэхогенными включениями, с уменьшением ранее описанных размеров. Протоки при этом не расширены. Сосудистый рисунок в режиме ЦДК оставался измененным на участках собственно фиброза через 3 месяца, но было отмечено увеличение количества сосудистых сигналов. Через 6 месяцев сосудистый рисунок в режиме ЦДК в определенных ранее участках обеднения становился четко определяемым, количество цветных точек на экране увеличивалось до 3 пикселей.

Локальное скопление микрокальцинатов, выявленное у 7 пациенток, в процессе наблюдения оставалась без динамики в течение 3 лет на фоне остаточных явлений фиброзной мастопатии. У 2 женщин из 7, после пункции и морфологического определения отсутствия опухолевого процесса, на фоне

терапии отмечено уменьшение в размерах участка фиброза с более четкой визуализацией кальцинатов.

Всего в динамике выполнено рентгеновских 150 исследований за 3 года 25 пациенткам. Рентгенологически локальный фиброз выглядел как изоденсивный участок с неправильной или округлой формой, с нечеткими неровными контурами, с неоднородной структурой на фоне фиброзированной плотной окружающей стромы МЖ (или на фоне «пустой» жировой стромы МЖ).

При узловой мастопатии клинических жалоб у пациенток не было. Пальпаторно было выявлено узловое не четкое образование в МЖ. На фоне терапии, при пальпаторном исследовании было отмечено уменьшение размеров, эластичности ранее определяемого участка у 15 (60%) пациенток.

УЗИ 45 женщинам при доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваниях МЖ (ФА. липомы, фибролипомы. рак МЖ) на фоне мастопатии в динамике выполнена по стандартной схеме: в зависимости от объема проведенной операции, исследовали оставшуюся молочную железу, ткани передней грудной стенки (или молочную железу с послеоперационным рубцом). Структуру МЖ оценивали по той же схеме.

При УЗИ определяли размеры и структуры постоперационного отека молочных желез вокруг рубца, состояние сосудистого рисунка в оперированной молочной железе и вокруг рубца При фиброаденомах на фоне мастопатии после оперативного удаления фиброаденом, на фоне терапии изменения эластичности железистой ткани МЖ определялось уже через 6 месяцев после операции, увеличивались до при 7-8мм от 5-6мм при мастопатии с преобладанием железистого компонента до 4-5мм от исходных 2-2,5мм при смешанной форме мастопатии Структура МЖ на фоне терапии после операции менялась так же, как при соответствующих формах мастопатии без фиброаденом.

За 3 года наблюдений при липомах и фибролипомах МЖ у 10 пациенток

в возрасте 51-60 лет, изменений ультразвуковых параметров окружающей ткани МЖ у них не было выявлено. Медленный рост липом в виде увеличения размеров на 2-3 5мм зарегистрирован у 5 пациенток за 3 года

Первичное УЗИ при злокачественных опухолевых заболеваниях молочных желез была проведена у 20 (44,5%) женщин. Динамический УЗ-маниторинг проводили с учетом диагноза рак молочной железы и объема оперативного лечения, по следующей схеме:

- через 14дней, 1 и 3 месяца после операции, потом через каждые 3 месяца в течение 3 лет,

- через 1,2 и каждые 3 месяца.

У всех пациенток с раком молочной железы окружающая строма МЖ была подвержена фиброзно-кистозной трансформации с преобладанием фиброзной - у 7 (10,6%) или смешанной - у 13 (19,7%) и кистозной формы -у 46 (69,7%) пациенток. У всех женщин оценивали состояние МЖ до и после операций, первоначально с учетом расположения очага, потом с учетом объема операции и /или проводимого курса химио- или лучевой терапии.

РМ подтвердила наличие опухоли у всех 45 пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолевыми заболеваниями МЖ.

Таким образом, анализ результатов ультразвуковых данных 341 пациенток с мастопатиями из второй группы, где лечение получили 308 (90,3%) пациенток и без лечения были 33 (9,7%), показал, что клиническое улучшение картины наблюдается на фоне первого курса комплексной консервативной терапии в течение 3 месяцев у 292 (95,2%). А при УЗИ положительный эффект лечения через 3 месяца определен - у 188 (61%) пациенток, отрицательный эффект - у 9 (2,9%) пациенток, без динамики были 111 (36,1%) пациентки. Чувствительность УЗ метода составило 62,8%, специфичность 100% и точность 64%

Через 6 месяцев положительный эффект лечения при УЗИ уже наблюдали у 266 (86,4%) женщин из 308, ультразвуковая картина была без динамики - у 35 (11,3%) и отрицательный эффект был у 7 (2,3%) женщин. Чувствительность УЗИ составила 97,4%, специфичность и точность 100%.

Первоначально в группе пациенток с мастопатиями было проведено 341 УЗИ, 178 РМ и 248 лечебно-диагностических пункций. За 3 года наблюдений было выполнено 3475 ультразвуковых исследований,

рентгенмаммографических исследований было 1272, повторных лечебно-диагностических пункций под контролем УЗИ было 45.

Чувствительность, специфичность и точность УЗ метода составили 100%.

Чувствительность РМ в выявлении мастопатии составила 53%, специфичность 23% и точность 55,3%.

Таким образом, сравнивая традиционные методы исследования молочных желез, можно отметить, что при мастопатиях, особенно для оценки эффективности того или иного метода лечения, а также визуализации динамических изменений в структурах МЖ, ультразвуковое исследование является весьма информативным, эффективным и доступным методом.

ВЫВОДЫ

1. УЗИ является эффективным методом диагностики и уточнения формы и динамической оценки процесса лечения мастопатии, что позволяет использовать его как метод для определения лечебной тактики и оценки эффективности лечения мастопатии. 2. На фоне консервативной комплексной терапии, с учетом форм мастопатии, улучшение клинической картины не является достоверным признаком эффективности проводимой терапии (95,2%). УЗИ позволяет получить информацию о состоянии структур МЖ в процессе лечения с точностью 97,4 %, а чувствительность и специфичность составляют 100 %.

3. Определены основные УЗ критерии форм мастопатии. Оценка эластичности железистой ткани МЖ методом дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика на определенном участке и оценка сосудистого рисунка позволяет повысить диагностическую информативность метода до 100%.

4. Диагностические критерии оценки структуры и эффективности лечения разных форм мастопатии при ультразвуковом исследовании представлены изменениями:

- железистой ткани, ее толщины, эластичности;

-соотношения составляющих элементов МЖ, распределения жировой

клетчатки, толщины и распространения соединительнтканно-железистых

структур;

-степени иволютивных процессов; -состояния млечных протоков; -состояния сосудистого рисунка МЖ; -наличием очаговых образований в МЖ.

5. Определены сроки проведения контрольных ультразвуковых исследований в зависимости от формы мастопатии в процессе лечения.

6. Динамические УЗИ и пункции под контролем УЗ с цитологическим исследованием пунктата, при отрицательной или сомнительной оценке эффективности проводимой консервативной терапии дают возможность диагностировать ранние стадии рака - Са in situ. В этой группе пациенток чувствительность, специфичность и точность диагностики составили 100% .

7. Разработанный протокол комплексного исследования молочных желез дает возможность оценить состояние структур молочных желез до, в течение и после лечения.

8. Разработанный с помощью детерминационного анализа (ДА) диагностический алгоритм форм мастопатии основан на наиболее информативных УЗ критериях изменений структур МЖ. Компьютерная

система анализа медицинских данных с использованием метода ДА поможет объективировать эффективность лечения мастопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам, для уточнения формы мастопатии необходимо проводить УЗИ МЖ перед началом лечения и при дальнейшем динамическом наблюдении на фоне терапии по разработанной методике и протоколу, включающему: оценку эластичности железистой ткани МЖ методом дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика на определенном участке, и оценку сосудистого рисунка в режиме ЦДК.

2. Частота проводимых УЗ исследований в ходе проводимой терапии зависит от формы мастопатии: при ДФКМ с преобладанием аденоза, фиброза, и при кистозной и смешанной формах, исследование должна проводиться раз в три месяца, при узловой форме и склерозирующем аденозе - раз в шесть месяцев, что позволит эффективно и объективно контролировать восстановление эластичности железистой ткани и структурных элементов МЖ, определить нормализацию состояние сосудистого рисунка МЖ, что отражает эффективность проводимой терапии и решает вопрос о продолжительности лечения.

3. Динамические УЗИ при оценке эффективности проводимой консервативной терапии при ДФКМ с преобладанием кистозной и смешанной форм должны проводиться с пункциями под контролем УЗ, при сомнительных и/или отрицательных эффектах курса терапии, что позволит исключить или выявить ранние стадии рака МЖ (Са in situ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Информативность метода УЗИ и его роль в диагностике заболеваний молочных желез (обзор литературы) // Сб. научн. работ «Научные труды и сообщения», МЗ РА Национальный институт здравоохранения им. Академика С.Х. Авдалбекяна, Ереван, 2002, с. 158-165 (Соавт. Е.Ю Трофимова, А.К Казарян)

2. Пункции молочной железы под контролем УЗИ. Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения // Материалы научно-практической конференции, М., 2001, с. 230.

3. Использование УЗИ молочных желез для оценки эффективности лечения мастопатии // Материалы конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения», М., 2001, с. 231 (Соавт. A.M. Тогоев, Е.Ю. Трофимова)

4. The use of color doppler sonography in the diagnosis of breast cancer // Материлы "14th Congress of European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology", в журнале Ultrasonografia, Warshaw, 2002, p 8 (Соавт Е.Ю. Трофимова, Д.Д. Пак, A.M. Тогоев ).

5. Ультразвуковая диагностика фиброзно-кистозной мастопатии // Ультразвуковая диагностика, М., 2002, №2, с.291 (Соавт. Е.Ю. Трофимова).

6. Evaluation of mastopathy treatment effect by dynamic ultrasonography // материалы конгресса "15th EUROSON Congress. 2003. Final programme & abstract book". Copenhagen. 2003, p. 158. (Соавт. ЕЮ. Трофимова, A.M. Тогоев).

7. Детерминационный анализ в диагностике мастопатии // Материалы невского радиологического форума. С-Петербург, 2003, с.160 (Соавт. Е.Ю. Трофимова, Д.Д. Пак, A.M. Тогоев).

8. Чувствительность УЗИ в выявлении метастатически измененных лимфатических узлов у больных раком молочной железы // Материалы «4 съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине», М., 2003, с. 222 (Соавт. Е.Ю. Трофимова, Д.Д. Пак, A.M. Тогоев).

Формат 60 х 84/16 Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз.__Заказ №331.

Типография Россельхозакадемии 115598, Москва, ул. Ягодная, 12

í

р \

» 218 0 7

РНБ Русский фонд

2006-4 19067

Актуальность проблемы. Молочные железы как часть репродуктивной системы женщины - сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения [6]. Из общего количества пациенток с заболеваниями репродуктивной системы, почти 2/3 обращаются к врачу с жалобами на заболевания МЖ. У большинства из них уже при первом осмотре и клиническом обследовании выявляют те или иные отклонения от нормы. Наряду с этим в 10-20% случаев при диспансеризации женщин, не предъявляющих жалоб, при инструментальном (РМ, УЗИ) исследовании выявляют патологические изменения, которые требуют дальнейшего наблюдения, а иногда и дообследования [48].

В МЖ женщин репродуктивного периода происходят смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и опорных тканях, а нарушение сложных гормональных взаимоотношений изменяет чередование циклических процессов в организме, что приводит к возникновению заболеваний, морфологическим субстратом которых является пролиферация эпителия выводных протоков и железистых структур, в виде диффузных и диффузно-узловых изменений, которые выявляются у 39 % обследованных женщин и именуются мастопатией [87]. Мастопатия является самым распространенным доброкачественным заболеванием МЖ и встречается у 20-60 % женщин, чаще в возрасте 30-50 лет [84, 65,73].

Частота мастопатии по данным разных авторов высока. Так диффузная мастопатия встречается у 29,4 - 42,6 % женщин [60, 59] Некоторые авторы считают, что у молодых женщин в период формирования МЖ, и какое то время после, мастопатию трудно отличить от нормы. Это состояние является пограничным между нормой и патологией [15, 75, 23]. По данным Рожковой Н.И. [93, 94, 95] диффузная форма мастопатии встречается у 39 % обследуемых женщин и может проявляться в виде диффузных и диффузно-узловых изменений. Начальная стадия диффузной мастопатии выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Это форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35лет. Болезненные уплотнения в МЖ и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются после начала менструации.

Интерес к разным формам мастопатии, и другим доброкачественным заболеваниям МЖ, объясняется, прежде всего, отношением к ним как к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак МЖ. По мере накопления знаний, сформировалось представление о том, что мастопатия является фоном для развития рака МЖ [84, 133,2]. Большое значение в формировании групп риска возможного развития рака МЖ, имеют доброкачественные патологические изменения в МЖ.

Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, отмечают, что у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раза выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах заболевания риск развития злокачественного новообразования повышается в 25-30 раз [38,46,142] по мнению других авторов [110, 111, 89, 100, 187]:

Мастопатия имеет самые широкие варианты проявления: от незначительных диффузных изменений до пролиферативных форм, которые сопровождаются формированием узловых образований с атипией клеток или без него. Степень пролиферации эпителия при узловой мастопатии различна. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность и такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. При непролиферативных формах мастопатии, по мнению Prechtel et al. (1975) малигнизации развивается достаточно редко - в 0,8 % случаев, при умеренной пролиферации - в 2,34 %, а при резко выраженных пролиферативных вариантах мастопатии - 31,4 %. Пролиферативная стадия мастопатии, по мнению Летягина В.П. [63] является предраковым заболеванием.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Степень риска развития рака МЖ возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации [38]. Эти данные обосновывают необходимость включения больных с фиброзно-кистозной мастопатией с наличием пролиферации и атипии клеток в группу риска по развитию злокачественной онкологической патологии МЖ. Таюке пациентки должны пройти хирургическое и/или консервативное лечение с дальнейшим регулярным динамическим контролем [18].

Именно поэтому усилия диагностических служб нацелены на выявление начальных проявлений заболевания МЖ [93, 81, 99].

Современные методы диагностики (РМ, УЗИ) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое объемное образование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.).

Определяющим в диагностическом процессе является выбор методики исследования, оптимизирующий возможность выявления и определения характера (природы) патологического процесса, интерпретации данных и оценки развития патологического процесса [198]. РМ длительное время считалось «золотым стандартом» в диагностике различных заболеваний МЖ [177]. И сейчас многие специалисты [18] считают РМ основным методом диагностики заболеваний МЖ и методом профилактического обследования, при этом для уточняющей диагностики предлагают широко использовать УЗИ.

Серьезному разбору подвергаются ложноотрицательные данные маммографии, в основном обусловленные плотной паренхимой и особенностями архитектоники органа [93, 5, 10, 85, 194]. Также к факторам ограничивающим возможности РМ и затрудняющие трактовку результатов, можно и отнести значительный отек МЖ, выраженная болезненность, фиброз, состояние после оперативного лечения. Расширение возможностей диагностики определяется правильным, рациональным выбором дополнительных методов и/или методик исследования, основанным на четком понимании возможностей и пределов каждого из них.

Существенным достижением радиологии последних лет является не только совершенствование рентгеновской аппаратуры для исследования молочных желез, но и применение для этой цели УЗИ. Быстрое развитие и постоянное совершенствование УЗ диагностической аппаратуры с использованием новых технологий привело к росту популярности этого метода во всем мире [162]. Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой диагностический потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик.

В литературе все чаще появляются высказывания, что скрининговым методом выявления патологических изменений в МЖ должно стать УЗИ МЖ и регионарных лимфоузлов. Полученные результаты должны быть подкреплены маммографией [9, 74]. Точность УЗИ в диагностике патологии МЖ у молодых женщин составляет 94,5 %, а комбинация УЗИ с РМ повышает качество диагностики и точность до 97,7 %, а чувствительность до 99 - 100 % [66, 186].

Вместе с тем, УЗИ является ведущим среди неионизирующих методов диагностики заболеваний молочных желез [55]. УЗИ безвредно для пациентов, атравматично, не имеет возрастных ограничений [52]. УЗИ МЖ показано женщинам в возрасте до 35-40 лет, у которых РМ затруднена из-за плотного однородного фона железы (что встречается у 57 % пациенток). В то же время такая архитектоника железы создает благоприятные условия для УЗИ [66]. Сегодня чувствительность УЗИ в выявлении патологии МЖ колеблется от 69 до 100 %, при специфичности от 86 % до 100 % и точности от 75 % до 100 % [190, 179, 134]. По данным Saitoh R. [190] точность УЗИ возрастает с увеличением размера узла от 87 % при узлах менее до 10мм до 100 % при узлах более 5см. В настоящее время УЗИ является основным не инвазивным методом диагностики кист МЖ; при этом чувствительность метода составляет 93-100%. Минимальные размеры кисты, выявляемой при УЗИ, равны 2 мм [147].

В последние годы для исследования МЖ применяются допплеровские методы - цветовое картирование кровотока и спектральный анализ кровотока [139, 183, 27, 48]. По мнению Sohn С. [195] и Delorme S. [158] методы количественного определения визуализируемых сосудов трудоемки и ненадежны. Авторы приводят различные цифры МСС в сосудах МЖ при мастопатии, так по данным Смирновой H.A. [106] и Ветшева П.С. [26] МСС при-мастопатии не превышает ОД9 м/с (норма 0,13-0,16 м/с). В литературе представлены противоречивые мнения об изменениях индексов сопротивления в сосудах внутри и/или вокруг зоны поражения МЖ [112,177, 185, 197]. Противоречивость литературных данных о диагностической ценности изучаемых многочисленных допплерографических параметров кровотока при заболеваниях МЖ, наряду с увеличением времени' на проведение удорожание исследования, при отсутствии критериев и низкой информативности для определения формы и степени выраженности мастопатии обусловили необходимость проведения дальнейшего научного изучения возможностей* В-режим а с целью улучшения качества дифференциальной диагностики форм мастопатии и оценки эффективности лечения.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является разработка критериев УЗ метода первичной диагностики разных форм мастопатии и ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения больных с дисгормональными поражениями молочных желез.

Основные задачи:

Для достижения указанной цели исследования необходимо было решение следующих задач:

1. Определить показания для использования ультразвукового исследования молочных желез в качестве метода для первичной диагностики и динамического наблюдения в процессе лечения мастопатии.

2. Уточнить ультразвуковую семиотику разных форм дисгормональных заболеваний молочных желез.

3. Определить наиболее рациональный комплекс методик ультразвуковой оценки семиотики и эффективности лечения мастопатий.

4. Доказать целесообразность применения комплексного ультразвукового исследования в качестве скринингового метода обследования молочных желез для выявления разных форм ее дисгормональных заболеваний и оценки эффективности лечения больных с мастопатией.

5. Определить сроки инструментального наблюдения за больными с мастопатией в процессе лечения.

6. Разработать компьютерную систему анализа медицинских данных с использованием метода ДА.

Научная новизна работы.

На основании данных клинико-инструментальных наблюдений доказана эффективность разработанной и предложенной системы УЗ диагностических критериев и шкалы эхографической оценки эффективности лечения мастопатий с использованием современных компьютерных технологий, а именно детерминационного анализа. Разработана и предложена рациональная методика ультразвуковой оценки эхоструктуры молочных желез и эффективности лечения мастопатий. Определены оптимальные сроки наблюдения и оценки эффективности лечения мастопатии.

Практическая ценность работы.

Разработана методика ультразвукового исследования молочных желез методом дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика в определенном участке - на 9-и часах в правой молочной железе, и 3-х часах в левой молочной железе.

Предложенные эхографические признаки разных форм мастопатии позволили дифференцировано подходить к лечению мастопатии и объективно оценивать эффективность применяемых препаратов.

Разработан протокол комплексного исследования молочных желез. Это позволило оценить состояние структур молочных желез в норме и при мастопатии, а так же в процессе лечения (в динамике). Показана целесообразность применения ультразвукового метода в качестве скринингового метода при обследовании молочных желез при мастопатиях, а так же для решения вопроса эффективности лечения.

Разработанная компьютерная диагностическая программа помогает объективно оценить эффективность лечения мастопатий и подобрать в каждом конкретном случае тактику дальнейшего адекватного ведения больных.

Внедрение в практику.

Проведение комплексного ультразвукового исследования молочных желез методом дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика и разработанные УЗ критерии оценки эффективности лечения мастопатии по разработанному протоколу внедрены в клиническую практику Поликлиники №20 ЦАО, медицинского центра «Теллур Эстет».

Результаты.

Статьи, доклады на конференциях, съездах. Предлагаемые методики могут быть использованы в работе кабинетов ультразвуковой диагностики в онкодиспансерах, поликлиниках и стационарах, имеющих необходимую материально-техническую базу.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения», прошедшей 6.12.2001 г. в ГВКГ им. Н.В. Бурденко; на 4 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в Москве 29 октября 2003 г. Апробация кандитатской диссертации состоялась 02.06.2005г. в ФГУ «МНИОИ им.Герцена».

Публикации.

ВЫВОДЫ

1. УЗИ является эффективным методом диагностики и уточнения формы и динамической оценки процесса лечения мастопатии, что позволяет использовать его как метод для определения лечебной тактики и оценки эффективности лечения мастопатии.

2. На фоне консервативной комплексной терапии, с учетом форм мастопатии, улучшение клинической картины не является достоверным признаком эффективности проводимой терапии (95,2%). УЗИ позволяет получить информацию о состоянии структур МЖ в процессе лечения с точностью 97,4 %,'- V ."' ' „ s 4

3. Определены основные УЗ критерии форм мастопатии. Оценка эластичности железистой ткани МЖ методом дозированной компрессии рабочей поверхностью датчика на определенном участке и оценка сосудистого рисунка позволяет повысить диагностическую информативность метода до 100%.

4. Диагностические критерии оценки структуры и эффективности лечения разных форм мастопатии при ультразвуковом исследовании представлены изменениями:

- железистой ткани, ее толщины, эластичности;

-соотношения составляющих элементов МЖ, распределения жировой клетчатки, толщины и распространения соедишггельнтканно-железистых структур;

-степени иволютивных процессов; -состояния млечных протоков; -состояния сосудистого рисунка МЖ; -наличием очаговых образований в МЖ.

5. Определены сроки проведения контрольных ультразвуковых исследований в зависимости от формы мастопатии в процессе лечения.

6. Динамические УЗИ и пункции под контролем УЗ с цитологическим исследованием пунктата, при отрицательной или сомнительной оценке эффективности проводимой консервативной терапии дают возможность диагностировать ранние стадии рака ' . • - . " ' ✓ . '

7. Разработанный протокол комплексного исследования молочных желез дает возможность оценить состояние структур молочных желез до, в течение и после лечения.

8. Разработанный с помощью детерминационного анализа (ДА) диагностический алгоритм форм мастопатии основан на наиболее информативных УЗ критериях изменений структур МЖ. Компьютерная система анализа медицинских данных с использованием метода ДА поможет объективировать эффективность лечения мастопатии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

МАМОГ РАФИЯ ДАТА 2001 г

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕНСКИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЛЕЧЕНИЕ: консервативное: курс лечения оперативное:

ПУНКЦИЯ: под контролем УЗИ / без УЗИ