Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной лучевой диагностике образований молочных желез

Па прлвл\ рукописи

ИВАНОВА Людмила И1 оревнл

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБРАЗОВАНИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

¡4 00 19 - лу 1евая диа! нсмлика, Л}чевая терапия

АВТОРР ФЕРЛI диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ИЫЕРБУРГ 2007

003071254

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Рязаноп Владимир Викторович

Официальные оппоненты.

докюр медицинских па)к профессор Мазур Виктор Григорьевич доктор медицинских на\к профессор Савелло Виклор Евгеньевич

Ведущая организация - ФГУ ПИИ онкологии им профессора II Н Петрова ФАЗСР РФ

Защита диссертации состоится « мая 2007 года п ч

на заседании дисссртационно1 о сове 1а Д 215 002 11 в Лоенно-медицинской

академии им СМ Кирова (194044, г Санкт-Петербург, /л Лебедева, 6)

С диссертациеи можно ознакомиться в фундаментальной библиоюке Воеп-но-мсди1Ц1 некой академии им С М Кирова

Автореферат диссертации разосчан «^4 апреля Ю07 г

Ученый секретарь диссерыционною сонста докюр ме дицинских на) к профессор

Ищгнко Борис Ионович

АК AJIbHOCTb ТЕМЫ

Одной из ведущих проблем современной онкологии является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов, а также оценка распространенности опухотевого поражения молочных желез (Семиг лазов В Ф , 2001, 1'ожкова IIИ , 2005, Silverstein М J , 2002, Berg WA et al, 2004)

Согласно современной статистике, рак молочной железы занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности среди женскою населения во всем мире (Бармина IIМ , 1996, Аксель Е М , 2006) Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев рака молочной железы, а к 2010 году npoi нозируется рост чиспа заболевших до 1,5 млн (Parkin D et al ,1999) По данным экспертов ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы удвоилась, главным образом, за счет ею выявления v лиц молодого и среднего возраста

В России рак моточной железы также занимает первое место в структуре заботеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения и третье место среди всех причин смерти после болезней системы кровообращения и несчастны v случаев Ежегодно в России умирают от рака моточной железы более 22,7 тыс бо 1ьных Особое беспокойство вызывает то, что заботевасмость раком моточной железы в России неуклонно растет за последние 10 лет показатели заболеваемости раком молочной железы увеличились на 42%, а смертности на 43% (Трапезников IIЫ , 1999, Давыдов М И , 2005, Нслюбина JIА и др , 2005, Аксель Ь М , 2006)

Как известно, качество диагностического процесса онкологических заболеваний складывается из разработки и проведения обязательных скрининго-ных программ, а также эффективной дифференциальной диагностики выявляемых изменений До ггие годы основным методом лучевой диагностики рака молочной железы продолжает остататься рентгеновская маммография (Веснин А Г , 1996, Харчеггко В П и др , 2000, Фомин Ю А и др , 2003)

В большинстве работ, посвященных этому вопросу, указывается на то, что возможности рентгеновской маммографии в выявлении опухолевых образований непосредственно связаны с количеством и соотношением в молочной железе соединительнотканного компонента, »елезистои и жировой тканей (Корженкова ГII, 2004) Как правило, рентгенологически плотная железистая ткань может присутствовать не только в структуре молочных желез молодых женщин, но также и у женщин в период предменопаузы и постменопаузы, как на фоне заместительной гормонотерапии, так и без нее (Рожкова IIИ , 2005)

Одним из наиболее распространенных методов лучевой и дифференциальной диагностики является ультразвуковое исследование Многие специалисты отмечают, что эхография позвотяет четко дифференцировать структуру, что повышает значимость УЗИ как одного из ведущих методов лучевой диагноыики ее заболевании (Григорян МИ, 1999, Заболотская НВ, 2005, Шкотышк Л Д ,2005)

Спорными остаклся вопросы шачимости для дифференциальной диагностики природы образований данных УЗИ с использованием донплеров-ских методик Некоторые авторы признают возможноыь определения характера васкуляризации весомым вкладом в дифференциальную диагностику образований молочной железы, другие предают лишь вспомогательное значение данным донплеровских режимов исследования (Шевченко Е П 1999, Трофимова ЕЮ , 2000, ОсЬппс Б с1 а1, 1998, Cosgrove О с1 а1,2000, Вт1и/е11В е1 а1, 2003)

В настоящее время доказано, чю одним лз наиболее важных параметров, влияющих на тактику лечения рака молочной железы, яштяется оценка степени вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов Неправильная оценка характера поражения регионарных лимфоузлов при раке молочной железы приводит к проведению как необоснованных, так и неадекватных оперативных вмешательств, что ухудшает прогноз и качество жизни пациенток (Моиссенко В М , 1997, Летягин В Г1, 2004) На современном этапе УЗИ некоторыми авторами рассматривается как едва ли не единствен-

ный метод диагностики, позволяющий он.« нить состояние практически всех регионарных зон лимфооттока молочных желез (Трофимова ЕЮ , 2000, Ме-trcwell С , 2000)

Широкое применение УЗИ как метода лучевой диагностики патологических изменений в молочных железах обусловлено еще и тем, что оно может быть проведено вне зависимости от фазы менетруально! о цикла, особенно, сели решается вопрос об очаговой патологии Кроме того, УЗИ дает возможность динамического наблюдения выявленных изменений без дополнительной тучевой нагрузки на женщину

«Золотым стандартом» в оценке природы новообразований молочной желенл служит морфоло1 ическое заключение (Рожкова НИ Прокопенко СП и др , 2005) Тонкоигольная биопсия представляет собой достаточно простой метод, однако, по данным некоторых авторов, как минимум в 25% случаев количество полученных клеток не дает возможность определить гистологическую структуру образования и установить рецепторныи статус (Семиглазов ВФ, 2001) Распространенность вакуумной аспирационной биопсии в России пока недостаточная В связи с этим возможности УЗИ дтя дифференциальной диагностики характера выявляемых образований могут позволить избежать п ряде случаев таких инвазивных манипуляций, как толстоигольная пункция ичи открытая биопсия (Сандриков В А ,1998, Фисснко Е П ,1998)

Таким образом, разработка эффективных методов диашостики заболевании молочной железы является актуальной задачей современной медицины На эгом фоне широкое распространение и доступность УЗИ увеличивают интерес к объективизации диагностических возможностей при натотогии молочной железы Однако рашичный уровень подготовки медицинского персонала и используемой аппаратуры в условиях отсутствия должной регламентации необходимого объема исследования способствует увеличению субьекшвности исспедования Все это повышает актуальность разработки

единой оптимальной методики исследования, регламентированной по объему испочьзованных опций и зон интереса

ЦЕЛЬЮ работы явилось совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики образований молочной железы на основании проведения комплексного ультразвукового исследования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

! Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования моточных желез в соответствии с техническими возможностями современной аппаратуры

2 Разработать дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований молочной железы на основе их ультразвуковой семиотики при комплексном ультразвуковом исследовании

3 Уточнить возможности ультразвукового исследования при выявлении и лечении больных с образованиями доброкачественной и злокачественной природы

4 Выявить с помощью расширенного ультразвукового исследования сочетанную патологию репродуктивной и эндокринной систем у больных с образованиями молочных желез разной природы

5 Уточнить возможности ультразвукового исследования как метода лучевой диагностики поражения регионарных чимфоузлов при раке молочной железы

6 Определить показания для дальнейшего лучевого обследования на основе данных комплексного ультразвукового исследования при выявлении объемных образований в молочных железах

НЛУ ЧТ1АЯ НОВИЗНА

Разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования молочных желез, позволяющая визуализировать всс отделы собственно молочной железы, вне зависимости от конституциональных особенностей женщины, выявлять особенности васкуляризации ткани молочных желез в целом и выявляемых образований, оценивать состояние зон регионарного лимфооттока

Впервые предложено использование определения относительной акустической плотности коркового слоя лимфоузлов для выявления микрометастазов в лимфатические узлы при раке молочной железы

Уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика доброкачественных и злокачественных образований молочных желез Выделены диффе-ренциально-диа1 ностические критерии для выявления доброкачественных и злокачественных образований

На основании данных комплексного ультразвукового исследования женщин с образованиями молочных желез определены показания для дальнейшего лучевого обследования

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования позволили разработать усовершенствованную методику комплексного ультразвукового исследования, стандартизированную по объему используемых режимов и областей интереса для исследования, которая дает возможность повысить информативность комплексного УЗИпри диагностике заболеваний молочной железы

Результаты работы могут быть использованы как при профилактическом обследовании женщин для выявления объемных образований молочной железы, так и при углубленном обследовании, направленном на определение локализации, размеров и местной распространенности опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения, а также для контроля проводимой терапии

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Комплексное ультразвуковое исследование, проводимое в соответствии с усовершенствованной методикой, позволяет эффективно и достоверно проводить дифференциальную диагносги<у объемных образований молочных желез

2 Ультразвуковое исследование с использованием усовершенствованной методики является высокоинформативным методом выявления метастазов в лимфатические узлы при раке молочной железы

3 Выявление с помощью ультра ¡вукового исследования сочетанной патологии может способствовать формированию групп риска по заболеванию раком молочной жечезы

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Радиология - 2006» (Москва, 2006), Невском радиологическом форуме (СПб, 2007), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2005,2006)

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ Соавтор монографии «Лучевая диагностика заболеваний молочных желез» (2006)

Результаты исследования применяются в практической работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им С М Кирова

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, ¡аключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111 отечественных и 91 иностранных источника Работа содержит 14 диаграмм, 42 таблицы и 48 рисунков

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты комплексных УЗ-исстедований 449 женщин (2347 исследовании), из них у 117 больных выявлены зтокачсствен-ные, у 159 - доброкачественные образования молочной железы Контрольную Iруппу составили 82 женщины, \ коюрых при клинико-лучевом обследовании патологических изменений в молочных железах выявлено не было Для повышения информашвности проводимого сравнительного анализа данных исследуемых групп и выработки признаков клипико-лучевой дифференциальной диагностики была выдетеиа группа, представленная 91 женщиной, у которых по данным комплексного клииико-лучевого обследования были выявлены только признаки диффузного фиброаденомтгоза молочных желез без наличия очаговых изменений Эта группа была выделена для дифференци-ровки изменении клинико-лучевой картины, обусловленных диффузным фиброаденоматозом и наличигм образований разной природы на фоне диф-фузною фиброаденомагоза

В исследуемые группы были включены женщины старше 30 лег, принимая во внимание то, чго онкологическая патология в младшем возрасте развивае1ся редко

Результаты обследования верифицированы интраоперационно и гистологически, а также на основании динамического наблюдения Всего было прооперировано 162 женщины Из них 83 радикальных секторальных резекций (27 по поводу рака мопочной железы, 56 по поводу доброкачественных изменений), 79 радикальных мастэктомии по Мадден и Пейти У 11 женщин оперативное лечение не проводилось, была назначена полихимиотерапия У 9 пациенток (с выраженными изменениями лимфатических узлов) операции предшествовала лучевая терапия У 12 пациенток полихимиотерапия была проведена после оперативного вмешательства Больные женщины, получающие лучевую и полихимиотерапию, наблюдались в динамике Кроме тою, учитывая кардиотоксический эффект мношх используемых препаратов,

14 жешцииам было проведено контрольное эхокардиографическое исследование для оценки сократительной способности миокарда

По гистологическому типу среди опухолей молочной железы злокачественной природы преобладал инфильтративный протоковый рак (82,1%)

При классификации по системе ТММ преобладали больные с Т2-стадией, суммарно они составили 84,5%, больные с ТЗ-етадией составили 3,4%, с Т4-стадией - 4,3%, а у 7,7% женщин опухоли соответствовали первой степени изменений по «Т» категории

Из применяемых в маммологии лучевых методов диагностики обследуемым женщинам были проведены рентгеновская маммография (84,8%), магнитно-резонансная томография (36,1%), планарная маммосцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (5,1%), совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (1,8%)

Комплексное ультразвуковое исследование по усовершенствованной методике было выполнено всем обследуемым женщинам и включало

- многоплоскостное сканирование симметричных участков молочных желез с последовательным применением мультичастотных датчиков для выявления и оценки локальных изменений структуры,

- исследование выявленных локальных изменении с применением режимов оптимизации структурного и пространственного разрешения изображения, набора допплеровских методик,

- оценку общей структуры молочных желез в качестве фона для появления локальных изменений, включающую определение толщины па-ренхималыюго слоя и, исходя из этого, приоритетного структурного компонента ткани молочных желез, определение показателей кровотока на грудных артериях,

- оценку лимфатических узлов в зонах регионарного лимфооттока молочных желез с применением режимов оптимизации структурного разрешения, набора допплеровских методик и определение относи-

тельной акустической плотности коркового вещества лимфатических узлов

Эхографию моточных желез проводили на аппаратах Elegra (Siemens), Sequoia (Acusón) и Logiq-700 (General Electric) Для исследования последовательно использовали мультичастотные линейные датчики с частотами от 5,0 до 13,0 МГц Сканирование проводили в соответствии с общепринятым делением молочной железы на квадранты, обследуя симметричные участки обеих моточных желез Частота сканирования, в зависимости от особенностей структуры молочных желез пациентки, могла корректироваться в ходе исследования, начиналось исследование со стандартной частоты 7,5 МГц В частности, для улучшения визуализации ретромаммарного пространства, особенно при крупных железах, частоту сканирования снижали до 5,0 МГц Сосок и окотососковую область исследовали отдельно с использованием мультичастотного линейного датчика с фазированной решеткой с частотами сканирования от 9,0 до 13,0 МГц На базовом этапе обследования оценивали особенности фоновой эхоструктуры молочных желез, количественно характеризующиеся нарушением соотношения тотщины паренхиматозного и жирового слоя Базовый этап ультразвукового исследования заканчивали доп-нлеровским исследованием сосудов молочных жетез При этом оценивали скорости кровотока (Vmax, Vmm), индекс резистентности (RI), пульсацион-ный индекс (PI) в артериях молочных желез

Для выявления и оценки эхоструктуры участка патологических изменении использовали также методики цветового псевдоокрашивания, электронного микроскопа (ROI), тканевой гармоники (THI) Для улучшения пространственного разрешения при наличии крупных образований (более 4 см -стандартная апертура линейною датчика) применяли функцию виртуального конвекса и функцию формирования расширенного изображения (Free Style) Для оценки васкуляризации образований были использованы все режимы дотшлеровского исследования (цветное допплеровское картирование потока, энергетическое доплеровское картирование, импульсный допплер)

Обязательным этапом комп.кксного УЗИ молочных желез был анализ состояния регионарных зон лимфооттока В объем обследования входило исследование подмышечных, надключичных, подключичных и внутригруд-ных лимфоузлов Для выявления лимфатических узлов, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки, использовали датчики с частотой сканирования 5,0-9,0 и 9,0-13,0 МГц В проекции выявляемых лимфоузлов 1акже оценивали васкуляризацию с помощью допплсровских режимов исследования

Таким образом, нами разработана и усовершенствована методика комплексною ультразвукового исследования молочных желез с проведением базового исследования и испотьзованием всего набора дополнительных опций для оптимизации изображения, а 1акже полного спектра допплсровских методик (цветное допплеровское картирование потока, энергетическое доп-плеровскос картирование, импульсный допплер)

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО УЛЫ РАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Обследовано 159 женщин с подозрением та доброкачественные образования молочной железы, из них у 65 (40,9%) гыявлены кисты молочной железы, у 43 (27,0 %) фиброаденомы, у 22 (13,8%) локали ¡ованный фиброаде-номатоз, у 17 (10,7%) липомы, у 6 (3,8%) цистаденопапилломы, у 3 (1,9%) образования воспалительной природы, у 2 больных 1емагомы, у одной пациентки листовидная опухоль Оперативное вмешательство выполнено 73 (45,9%) больным

Уточнена УЗ-семиотика доброкачественных образований молочной железы У 89,2% пациенток кисты и мсти типичные эхографические признаки жидкостных образований, характерные для кист любой локализации, то есть овальную или округлую форму, четкие, ровные контуры, однородную эхо-структуру с анэхогеным внутренним компонентом, акустические эффекты в

виде дистального усиления эхосигнала и наличия боковых акустических теней У 7 пациенток эхографичсская картина не в полной мере соответствовала типичным признакам кисш У 4 (5,9%) женщин несоотвеютвие выражалось в неправильной форме и неровных контурах образования - при посттравматических кистах, у 2 |2,9%) - в наличии гипоэхог енного содержимого внутри кисты, у одной из этих пациенток было выявлено галактоцеле, у другой так называемая «старая > киста с густым секретом

Фиброаденомы у большинства женщин (83,7%) визуализировались в виде единичных образований, чаще ориентированные по продольной оси (74,4%), овальной (30,2%) или округлой (55,8%) формы, всегда с четкими контурами, чаще гипоэхо! енной (81,9%), однородной (79,1%) эхострукту-рой Размеры их варьировали от 8 до 35 мм Особенности эхографического изображения фиброаденом в В-режиме в виде отсутствия ровных контуров, неправильной формы были отмечены у 14,0% женщин при множественных фиброаденомах крупных размеров, в ви^е неоднородной эхоструюуры за счет кальцинатов (20,9%) женщин чаще при длительно существующих образованиях Неоднородная структура за счет анэхогенных включений рыявле-на у 4,7% больных с диагностированными впоследствии шпраканаликуляр-ными фиброаденомами Для визуализации изоэхогенных образований (18,6%) использовали режимы тканевой гармоники и цветового псевдоокрашивания Окончательное суждб ние о предполагаемом характере выявляемых солидных образований выносили с учетом результатов исследования в доп-плеровских режимах

При исследовании в В-рсжиме женщины с листовидной фиброаденомой мы визуализировали единичное образование в верхних квадрантах правой молочной железы овальной формы с четкими, ровными контурами крупных размеров неоднородной эхоструюуры за счет анэхогенных включений

При локализованной форме фиброаденоматоза в большинстве случаев визуализировали единичный участок (90,5%), всегда гипоэхогенной эхост-

руктуры, неправильной формы, без четких контуров, обычно без акустических эффектов (95,5%), чаще (59,1%) однородной эхоструктуры Учитывая особенности эхографической картины, совпадающие по многим параметрам с характеристиками злокачественных образований, для дифференциальной диагностики требовалось обязательное использование дополнительных режимов визуализации и допплеровских методик

Липомы чаще определяли в виде единичных образований - (82,4%), преимущественно овальной формы (76,5%), с четкими ровными контурами (70,6%), однородной эхоструктуры (88,2%), различной эхогенности

Особенности эхографическои картины липом, требующие дифференциальной диагностики, прежде всего, с фиброаденомами выражались в неоднородности структуры на общем гипоэхогенном фоне образования (11,8%) В этих случаях результаты исследования в режиме «серой» шкалы не позволяли сделать заключение о характере образования

При наличии папиллом эхографически у пациенток определяли единичные образования овальной формы у половины женщин на фоне расширенного протока, (у другой половины был выявлен солидный тип строения папиллом), с четкими, ровными контурами, однородной эхоструктуры, повышенной эхогенности по отношению к окружающим тканям без акустических эффектов Сложности п дифференциальной диагностике папиллом чаще возникали при солидном типе строения, что обусловлено трудностями визуализации расширенного протока рядом с образованием Это диктовало необходимость использования датчиков с большей частотой, а также динамического обследования этих женщин во вторую фазу менструального цикла на фоне физиологического расширения протоков

Эхографическая картина образований воспалительной природы характеризовалась наличием единичного гиноэхогенного образования неправильной формы, неоднородной структуры Характер и изменения эхоструктуры, выявление акустических эффектов изменялось в зависимости от фазы воспалительного процесса в соответствие с проводимым лечением Несмотря на

разнообразную эхографическую семиотику, дифференциальная диагностика этих образований в острой стадии значительно облегчалась за счет данных анамнеза и динамики эхографическои картины в процессе лечения

Для эхографического изображения образований доброкачественной природы в В-режиме было более характерно

1 Неизмененные кожные покровы

2 Отсутствие нарушения структуры окружающих тканей

3 Единичный характер поражения

4 Преобладание продольного размера образования

5 Округлая или овальная форма

6 Четкие, ровные контуры

7 Однородная эхоструктура

8 Лн - или гипоэхогенныи общий фон

9 Наличие акустических эффектов чаще в виде дистального усиления и боковых акустических теней

При исследовании в режимах цветового и энергетического допплеров-ского картирования большинство доброкачественных образований было ава-скулярно (62,3%) Васкуляризация выявлена у 37,7% Преимущественно определятся перинодулярный кровоток (51,7%), реже интранодулярный кровоток (38,3%) У 10% больных образования характеризовались смешанным кровотоком

У 83% женщин с доброкачественными образованиями были выявтены эхографичсские признаки диффузного фиброаденоматоза

РЕЗУЛЫ АТЫ КОМШ1ЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Обследовано 117 больных со злокачественными образованиями молочной железы Для эхографического изображения образований злокачественной природы в В-режиме было более характерно

1 Неизмененные кожные покровы

2 Инфи титрирующий тип роста

3 Единичный характер поражения

4 Неправильная форма с преобладанием переднезаднет о размера

5 Неровные, нечеткие контуры

6 Неоднородная внутренняя эхоструктура

7 Общий i ипоэхогенныи фон образования

8 Дистальное ослабление акустического сингала

При саркоме молочной железы определяли неизмененные кожные покровы и окружающие ткани, образование было единичным, вытянул,ш в продольном направлении, овальной формы, с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры за счет анэхогеиных и i иперэхогеных включений на изоэхогенном фоне, без акусгических эффектов

При исследовании в режимах цветового и энергетического допплеров-ского картирования большинство образований злокачественной природы оказались васкуляризированными (88,0%) Для образований злокачественной природы было xapaKiepno наличие интранодулярного (72,6%) или реже смешанного кровотока (13,8%)

Средние значения основных допплеромет рических показателей на артериальных сосудах в проекции вычвляемых образовании у женщин сравниваемых групп приведены в таблице 1

Таблица 1

Характеристика допплерометрических показателей кровотока в зоне выяв-тяемых образований у женщин, сравниваемых групп

Показатели кровотока в зоне образования Значение показателя

Больные с доброкачественными образованиями Больные со злокачественными образованиями

V шах (м/с) 0,16±0,04 0,25 ±0,09

V mm (м/с) 0,05±0,02 0,06+0,03

RI 0,68+0,07 0,75+0,09

PI 1,29±0,28 1,53+0,47

Средние значения максимальной систолической скорости и показателя индекса рсзиоеншости у женщин со злокачественными образованиями несколько превышают значения этих показателей у женщин с доброкачественными образованиями Однако, достоверно значимых отличий ни по одному из параметров, учитывая широкий разброс значений, выявить, не удалось Общая структура молочных желез у большинства женщин с образованиями характеризовалась признаками диффузного фиброаденоматоза (67,5% больных со зчокачественными образованиями), значимым количественным показателем, которою является точщина паренхимальною слоя Мы рассмотрели этот показатель у женщин всех сравниваемых групп в возрастном аспекте Результаты приведены в таблице 2

Из данных таблицы видно, что по отношению к контрольной группе статистически достоверные различия во всех группах отмечаются лишь для возрастной категории от 30 до 39 лет Отсутствие достоверных различий по значениям показателей у женщин с доброкачественной и злокачественной природой образований молочных желез свидетельствуют о, скорее всего, единых истоках появления образований различной природы, что также подтверждается наличием общих предрасполагающих факторов В связи с этим следует признать необходимость выделения женщин с проявлениями диффузно-

го фиброаденоматоза в отдельную группу для обямтельного диспансерного наблюдения

Таблица 2

Распреде тенис обследованных женщин в зависимости от толщины паренхима-

тозного слоя в соответствии с возрастом

1 'руппа обследования Во »рас 11 iwe под! рм пы

30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 и более лет

Контрольная 1руппа (п=82) 12,1 ±1,1 10,3 ±1,9 7,5 ±1,2 5,3 ±1,9

Исследуемая 1руппа 1 (п=159) 19,7±2,5* 19,1 ±2,7* 5,9+2,0* 13,1 ±2,2*

Группа сравнения (п=91) 17,8±2,8 14,8t2,5 13,2+2,8 8,8+1,2

Исследуемая группа 2 (п=117) 16,4±2,1 13,5 ±2,8 10,7±2,6 6,7±1,9

Примечание *"р<005

Сравнительная характеристика средних показателей кровотока в грудных артериях приведена в таблице 3

Таблица 3

Характеристика показа!елей кровотока в I рудных артериях

у обследованных женщин

Показатели кровотока Значения показателей

Контрольная группа Группа сравнения Исследуемая группа 1 Исследуемая группа 2

V шах (м/с) 0Д0±0,02 0 16+0,03 0,12±0,03 0,16+0,05

V mm (м/с) 0,03+001 0,05±0,01 0,04+0,01 0,05+0,02

RI 0,67+0,04 0,68±0,05 0,68±0,05 0,70±0,07

Р1 1,21 ±020 1,44±039 1,29±0,21 1,35+0,31

Из данных таблицы видно, что в целом значимых отличий между женщинами обследуемых 1рупп по показателям кровотока на грудных артериях не определяется Учитывая то, что у женщин с образованиями разной приро-

ды относительно чаще был выявлен асимметричный кровоток (таблица 4), мы сравнили средние значения показателей кровотока па стороне образования у женщин исследуемых групп (таблица 5)

1 абтица 4

Распределение пациенток обследуемых 1-рупп в зависимости ог наличия

асимметричного кровотока

Асимметричный кровоток (более Зсм/с) Относительное количество больных (%)

Контрольная группа Группа сравнения Исстедуемая группа 1 Исследуемая группа 2

15,9 17,6 30,8 41,0

Из данных таб шцы 5 видно, что единственным статистически значимым параметром огличия больных с доброкачественными и злокачественными образованиями был индекс резистентности, который у больных со злокачественными образованиями оказатся существенно более высоким, что может служить одним из критериев в процессе дифференциальной диагностики

1аблица 5

Значения допнлеромстрических показателей в грудных артериях

на стороне образования

Показатети кровотока Значения показателей

Бо тытые с доброкачественными образованиями Бочьные со злокачественными образованиями

V шах (м/с) 0,16±0,04 0,21 ±0,05

V гпш (м/с) 0,05+0,02 0,05±0,02

0,65+0,04 0,77+0,05

Р1 1,17+0 18 1,59±0,32

11рнмеч шие р < 0 05

Обязательным этапом обстедовшия быта оценка зон регионарного лимфооттока Подмышечные лимфоузлы были выявлены у 84,6% пациенток

со злокачественными образованиями Мы сравнили эхографическую картину при исследовании выявленных лимфоузлов в В-режиме у женщин с образованиями разной природы Метастатически измененные лимфоузлы в В-режиме наиболее часто характеризовались

1 Округлой формой лимфоузла (с равными продольным и переднезадним размерами уз та или преобладанием переднезаднего размера)

2 Наличием четких, ровных контуров

3 Нарушением внутренней дифференцировки лимфатического узла

4 Локальным утолщением краевого ободка

5 Отсутствием кровотока в области метастазов при исследовании в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования

Статистически значимых отличий по допплеромегрическим показателям в зоне лимфатических узлов при разном характере лимфоаденопатии выявить не удалось

Кроме того, 28 женщинам из обеих исследуемых групп с помощью функции «Echo-level» измеряли показатели эхогснносги коркового вещества в условных единицах При этом, для 12 женщин с доброкачественными образованиями среднее значение показателя эхогенности для коркового вещества составило 66,80±0,82, тогда как для 16 женщин со злокачественными образованиями среднее значение показателя эхогенности составило 71,38+0,36, что достоверно выше, чем при наличии доброкачественных образований (р < 0 05)

РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Молочная железа является частью репродуктивной системы женщины и гормонально зависимым органом В связи с эгим возможно развитие сопутствующей патологии репродуктивной и эндокринной системы у женщин с образованиями разной природы Распределение женщин обследуемых групп в зависимости от наличия и характера сопутствующей патологии приведено в таблице 6

Таблица 6

Частота выявления патологии щитовидной железы и органов малого таза при расширенном ультразвуковом исследовании

Количество больных

Характер патологии контрольная группа (п=73) Исследуемая группа 1 (п=112) группа сравнения (п=78) Исследуемая группа 2 (п= 109)

абс <%) абс (%) абс (%) абс (%)

Патология

только органов малого таза 5 6,8 26 23,2 22 28,2 33 30,3

Патология

только щитовидной железы 3 4,1 7 6,3 12 15,4 26 25,2

Сочеганная па-

тология органов малого таза

и щитовидной железы 1 1,4 11 9,8 16 20,5 25 22,9

Всего 9 12,3 44 39,3 50 64,1 84 77,1

Из данных таблицы видно, что в группе женщин со злокачественными образованиями выявлено наибольшее количество больных с сопутствующей патологией органов малого таза и щитовидной железы, чем во всех других обследуемых группах Выявление сопутствующей патологии при помощи ультразвукового исследования может помочь в выделении патогенетических

форм рака мо 70чной же тезы (предложенное ВФ Ссмиглазовым еще в 1979 году) что важно при выборе правильной тактики лечения и на сегодняшний день

В целом на основании сравнительных данных клиническою и ком-пчексного ультразвукового исследования женщин с доброкачественными и злокачественными образованиями можно выделить следующие критерии, позволяющие с высокой дотей верошюсти отнести выявляемое образование к злокачественным

1 Нарушение структуры окружающих тканей (91,5% женщин со злокачественными образованиями)

2 Неправильная форма с преобладанием переднезаднего размера (66,7%)

3 Неровные, нечеткие контуры образования (52,1%)

4 Неоднородная внуфеиняя эхосфуктура (82,1%)

5 Отсутствие акустических эффектов, дистальное ослабтенис эхосигнала (78,6%)

6 Интранодулярныи кровоток в области образования (72,6%)

7 Повышение индекса резистентности в [рудных артериях на стороне образования более 0,7

Начичис метастазов в лимфатические узлы можно определить при

1 округлой форме лимфатических узлов,

2 нарушенной внутренней дифференцировке лимфатических узлов,

3 локальном утолщении краевого ободка лимфатического узла,

4 повышении относительной акустической гпотности в зоне метастаза в

сравнении с участками неизмененного коркового вещества,

5 отсутствии васкуляризации в области метастаза при исследовании в режимах цветового и энергетического допнлеровскою картирования,

Информативность комплексного ультразьуковот о исследования молочных желез с испотьзованием доптьн ровских методик в выявлении образований рассчитывати на основании частотной таблицы для двух групп В первую из них вошли больные с образовали тми, природа которых была подтверждена

данными гистологического и морфологическою исследования, а вторую составили пациентки, у которые на основании данных гисточогического, морфологического исследования, результатоз исследования с помощью других методов лучевого обследования доброкачественная или злокачественная природа выявляемых образовании не был? подтверждена Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность комплексного ультразвуковою исследования при испопьзовании усовершенствованной методики в диагностике образований доброкачественной природы составили соответственно 98,8%, 95,1%, 97,9%, злокачественной природы 92,3%, 84,1%, 88,9%, метастатических изменений в лимфатических узлах 90,1 %, 76,4%, 86,1 %

Большинство ложноположи 1ельных и ложноотрицательных результатов было связано с дифференциальной диагностикой образований доброкачественной природы с высокой пролифгративной активностью и рака молочной жетезы, постопсрационных или постлучевых изменении и рака молочной железы

Таким образом, учьтратуковое исследование не только дает информацию непосредственно о патологическом очаге, зонах регионарного лим-фооттока и, частично, о зон.и отдаленного метастазирования Ультразвуковое исспедование позвотяет всс это оценивать в динамике лечения, дает возможность выявления сопутс ■ вующей патологии репродуктивной и эндокринных систем, чю важно для выделения групп риска, и предоставляет возможность проводить мониторинг сократительной способности миокарда „в процессе лечения Все это свидетельствует о том, что комплексное ультразвуковое исследование, учитывая в дополнение его доступность и относительно низкую стоимость, даст наибольшее количество информации врачам, занимающимся диагностикой и лечением заболеваний молочной жстезы

22

ВЫВОДЫ

1 Комплексное ультразвуковое исследование, проводимое по усовершенствованной методике, позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику патологических образований молочных желез

2 Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом в выявлении доброкачественных образований (чувствительность 98,8%, специфичность 95,1%, диагностическая эффективность 97,9%) и злокачественных образовании (чувствительность 92,3%, специфичное™ 84,1%, диагностическая эффективность 88,9%) молочной железы

Для эхографического изображения образований доброкачественной природы характерно отсутствие нарушения структуры окружающих тканей, преобладание продольного размера образования, округлая или овальная форма, четкие, ровные контуры, однородная эхоструктура, а]сустические эффекты в виде дистального усиления и боковых акустических теней, отсутствие вас-куляризации или перинодулярный кровоток в области образования в режимах цветового и энергетического доштеровского картирования

Для эхографического изображения образований злокачественной природы характерны инфильтрирующий тип роста, неправильная форма с преобладанием переднезаднего размера, неровные, нечеткие контуры, неоднородная внутренняя эхоструктура, дистальное ослабление акустического сигнала, наличие ваекуляризации в области образования в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования

3 Ультразвуковое исследование является информативным методом лучевой диагностики для выявления метастазов в регионарные лимфоузлы при раке молочной железы (чувствительность - 90,1%, специфичность -76,4%?, диагностическая эффективность 86,1%) При ультразвуковом исследовании метастатически измененные лимфоузлы характеризуются округлой формой, четкими, ровными контурами, нарушением внутренней дифферен-цировки, локальным утолщением краевого ободка с повышением относительной акустической плотности коркового вещества в сравнении с неизме-

ненными участками коркового вещества, отсутствием ваекуляризации в зоне метастаза при цветовом и энергетическом допплеровском картировании

4 Выявление с помощью ультразвукового исследования сочетанной патологии репродуктивной и эндокринной систем способствует формированию групп риска по заболеванию раком молочной железы и выделению его патогенетических форм, ч го позволяет выбирать правильную тактику лечения

5 ■ Широкие диагностические возможности ультразвукового исследования в определении распространенности патологического процесса при подозрении на злокачественный характер, в динамическом наблюдении больных в процессе проводимого лечения, делают ультразвуковое исследование приоритетным методом лучевой диагностики при выявлении и лечении больных раком молочной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ультразвуковое исследование при подозрении на наличие образований в молочной железе должно быть одним из первичных методов лучево-I о обследования наравне с рентгеновской маммографией

2 Ультразвуковое сканирование должно обязательно предваряться анализом жалоб, анамнеза жизни, объективным обследованием пациентки и проводиться в соответствии со стандартной методикой с последовательным использованием мультичастотных датчиков с частотами 5,0-9,0 МГц и 9,013,0 МГц для исключения выпадения из поля зрения отдельных участков молочной железы

3 Ультразвуковое исследование молочных желез должно быть комплексным, то есть включать исследование собственно молочных желез и зон регионарного лимфооттока в В-режиме, режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсного допплера

4 Женщинам с патологией миометрия, наличием узловых образований в щитовидной железе целесообразно проводить профилактическое ульт-

развуковое исследования для ранней диагностики патологии молочных желез

5 После проведения комплексного ухьтразвукового исследования больным с образованиями молочной железы другие методы лучевого обследования показаны при

- образованиях молочной железы больших размеров (более 4,0 см - апертура стандартного линейною датчика), особенно в отсутствии про!рамм улучшения пространственного разрешения (виртуальный конвекс, панорамное сканирование),

- наличии эхографических признаков злокачественной природы образований и предполагаемой органосохраняющей тактике хирургического лечения, особенно, при преобладании жировэго компонента структуры молочной железы (соотношение толщины парепхималыюго стоя к суммарной толщине нремаммарной и ретромаммарнои лировои кле1чатки менее 1),

- подозрении на отечно-инфильтративную форму рака молочной железы,

- предшествующих оперативных вмешательствах на молочных железах, лучевой терапии (в том числе после реконструктивных пластических операций для исключения наличия патологических изменений на фоне имплантантов)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ'. ДИССЕРТАЦИИ

1 Иванова ЛИ Особенности ультразвуковою исследования при различных заболеваниях молочной жечезы // Сборник научных трудов Юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Воснно-Медицинской Академит -СПб,ВМедА -2004 -С 120

2 Труфанов Г.Е Комплексная лучевая диагностика новообразований молочных желез / Г Е Труфанов, В В Рязанов, ЛИ Иванова, Л Л Кириллова, С В Серебрякова, В А Фокин // Вестник морского врача N 1 2005 - Севастополь -2005 - С 101

3 Неруш К Л Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастным усилением п диагностике образозании мо ючной железы / 1С Л

Неруш, Г Е Труфанов, В Л Фокин, С В Серебрякова, ЛИ Иванова // Вестник морского врача N 1 -Севастополь -2005 -С 110

4 Труфанов Г Е Возможности магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастным усилением в дифференциальной диагностике образований молочных жетез / Г Е Груфанов, В А Фокин, К Л Неруш, С В Серебрякова, ЛИ Иванова // Материалы IX Российского онкологического конгресса -М,2005 -С 149

5 Труфанов I Е Дифференциальная диагностика образований моточных желез Возможности МРТ с динамическим контрасшым уситением / ГЕ Труфанов, В А Фокин, К Л Неруш, С В Серебрякова, Л И Иванова// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» -М,2005 - С 76

6 Иванова ЛИК вопросу об эхог рафическом выявлении сочетанной гинекологической и эндокринной патологии у пациентов с заболеваниями молочных желез / Л И Иванова, ЕЛ Еерсгудова, О Г Мостовая, Г В Ко-вальчук // Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радюлогии Санкт- Петербургского Медицинского Университета имени академика И П Павлова «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профи тя» - СПб, Ю05 - С 64-65

7 Труфанов ГЕК возможностям комплексной ультразвуковой маммографии в дифференциальной лучевой диагностике образований молочной железы / ГЕ Труфанов, CÉ Серебрякова, ЛИ Иванова // Материалы VII всероссийского научного форума «Радиология 2006» - М , 2006 - С 93

8 Иванова ЛИ Возможности матнитно-резонансной томографии в диагностике заботеваний молочных жетез / Г Е Труфанов, С В Серебрякова, В А Фокин, ВО Панов, К Л Неруш, ЛИ Иванова, ВС Декан, OA Гончарова // Материалы VII всероссийского научного форума «Радиотогия 2006» -М ,2006 -С 221

9 Иванова ЛИ Возможности комплексного эхографического обследования органов малого таза и щитовидной железы у больных раком молочной железы // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» - М ГВКГ им НН Бурденко, 2006 -С 335-336

10 Иванова ЛИ Лучевая диагностика заболеваний молочных желез (Руководство для врачей) /Под редакцией профессора ГЕ Труфанова // «Элби-СПб», Санкт-Петербург, 2006

11 Иванова Л И Возможности ультразвукового исследования в оценке состояния регионарных зон лимфооттока при раке молочной железы //Вестник Российской Военно-медицинской академии Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения, больных в многопрофильном лечебном учреждении» -2007 -№1 (18), прил 1 -С 106

12 Иванова Л И Роль ультразвукового исследования в оценке состояния регионарных зон лимфооттока при раке молочной железы// Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты» -СПб -2007 -С 380

Подписано в печать tg оч с* Формат 60x84 '/,

Объем 1 п.л_Тираж 100 экз_Заказ № 341

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Одной из ведущих проблем онкологии является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов, а также оценка распространенности опухолевого поражения молочных желез (Семиглазов В.Ф., 2001; Рожкова Н.И., 2005; Silverstein M.J., 2002; Berg W.A. et al., 2004).

Согласно современной статистике, рак молочной железы занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности среди женского населения во всем мире (Бармина Н.М., 1996, Аксель Е.М., 2006). Ежегодно в мире выявляют более 1 млн. новых случаев рака молочной железы, а к 2010 году прогнозируется рост числа заболевших до 1,5 млн. (Parkin D. et al.,1999). По данным экспертов ВОЗ, в последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы удвоилась, главным образом, за счет его выявления у лиц молодого и среднего возраста.

В России рак молочной железы также занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения и третье место среди всех причин смерти после болезней системы кровообращения и несчастных случаев. Ежегодно в России умирают от рака молочной железы более 22,7 тыс. больных. Особое беспокойство вызывает то, что заболеваемость раком молочной железы в России неуклонно растет: за последние 10 лет показатели заболеваемости раком молочной железы увеличились на 42%, а смертности на 43% (Трапезников H.H., 1999; Давыдов М.И., 2005; Нелюбина Л.А. и др., 2005; Аксель Е.М., 2006).

Как известно, качество диагностического процесса онкологических заболеваний складывается из разработки и проведения обязательных скрининговых программ, а также эффективной дифференциальной диагностики выявляемых изменений. Долгие годы основным методом лучевой диагностики рака молочной железы продолжает оставаться рентгеновская маммография (Веснин А.Г., 1996; Харченко В.П. и др., 2000; Фомин Ю.А. и др., 2003). В большинстве работ, посвященных этому вопросу, указывается на то, что возможности рентгеновской маммографии в выявлении опухолевых образований непосредственно связаны с количеством и соотношением в молочной железе соединительнотканного компонента, железистой и жировой тканей (Корженкова Г.П., 2004). Как правило, рентгенологически плотная железистая ткань может присутствовать не только в структуре молочных желез молодых женщин, но также и у женщин в период предменопаузы и постменопаузы, как на фоне заместительной гормонотерапии, так и без нее (Рожкова Н.И., 2005).

Одним из наиболее распространенных методов лучевой и дифференциальной диагностики является ультразвуковое исследование. Многие специалисты отмечают, что эхография позволяет четко дифференцировать структуру железы (Григорян М.И., 1999; Заболотская Н.В., 2005; Школьник Л.Д.,2005). Это повышает значимость УЗИ как одного из ведущих методов лучевой диагностики заболеваний молочной железы.

Спорными остаются вопросы значимости для дифференциальной диагностики природы образований данных УЗИ с использованием допплеровских методик. Некоторые авторы признают возможность определения характера васкуляризации весомым вкладом в дифференциальную диагностику образований молочной железы; другие отмечают лишь вспомогательное значение данных допплеровских режимов исследования (Шевченко Е.П., 1999; Трофимова Е.Ю., 2000; БеЬгше 8. й а1., 1998; Соз§гоуе Б. й а1.,2000; Вш1\уе11 В. & а1., 2003).

В настоящее время доказано, что одним из наиболее важных параметров, влияющих на тактику лечения рака молочной железы, является оценка степени вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов. Неправильная оценка характера поражения регионарных лимфоузлов при раке молочной железы приводит к проведению как необоснованных, так и неадекватных оперативных вмешательств, что ухудшает прогноз и качество жизни пациенток (Моисеенко В.М., 1997; Летягин В.П., 2004). На современном этапе УЗИ некоторыми авторами рассматривается как едва ли не единственный метод диагностики, позволяющий оценить состояние практически всех регионарных зон лимфоотока молочных желез (Трофимова Е.Ю., 2000; Metreweli С., 2000).

Широкое применение УЗИ как метода лучевой диагностики патологических изменений в молочных железах обусловлено и тем, что оно может быть проведено, вне зависимости от фазы менструального цикла, особенно, если решается вопрос об очаговой патологии. Кроме того, УЗИ дает возможность динамического наблюдения выявленных изменений без дополнительной лучевой нагрузки на женщину.

Золотым стандартом» в оценке природы новообразований молочной железы служит морфологическое заключение (Рожкова Н.И., Прокопенко С.П. и др., 2005). Тонкоигольная биопсия представляет собой достаточно простой метод, однако, по данным некоторых авторов, как минимум в 25% случаев количество полученных клеток не дает возможность определить гистологическую структуру образования и установить рецепторный статус (Семиглазов В.Ф., 2001). Распространенность вакуумной аспирационной биопсии в России пока недостаточная. В связи с этим возможности УЗИ для дифференциальной диагностики характера выявляемых образований могут позволить избежать в ряде случаев таких инвазивных манипуляций, как толстоигольная пункция или открытая биопсия (Сандриков В.А., 1998; Фисенко Е.П.,1998).

Таким образом, разработка эффективных методов диагностики заболеваний молочной железы является актуальной задачей современной медицины. На этом фоне широкое распространение и доступность УЗИ увеличивают интерес к объективизации диагностических возможностей при патологии молочной железы. Однако различный уровень подготовки медицинского персонала и используемой аппаратуры в условиях отсутствия должной регламентации необходимого объема исследования способствует увеличению субъективности исследования. Все это повышает актуальность разработки единой оптимальной методики исследования, регламентированной по объему использованных опций и зон интереса.

Целью работы явилось совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики образований молочной железы на основании проведения комплексного ультразвукового исследования.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования молочных желез в соответствии с техническими возможностями современной аппаратуры.

2. Разработать дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований молочной железы на основе их ультразвуковой семиотики при комплексном ультразвуковом исследовании.

3. Уточнить возможности ультразвукового исследования при выявлении и лечении больных с образованиями доброкачественной и злокачественной природы.

4. Выявить с помощью расширенного ультразвукового исследования сочетанную патологию репродуктивной и эндокринной систем у больных с образованиями молочных желез разной природы.

5. Уточнить возможности ультразвукового исследования как метода лучевой диагностики поражения регионарных лимфоузлов при раке молочной железы.

6. Определить показания для дальнейшего лучевого обследования на основе данных комплексного ультразвукового исследования при выявлении . объемных образований в молочных железах.

Научная новизна.

Разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования молочных желез, позволяющая визуализировать все отделы собственно молочной железы, вне зависимости от конституциональных особенностей женщины, выявлять особенности васкуляризации ткани молочных желез в целом и выявляемых образований, оценивать состояние зон регионарного лимфоотгока.

Впервые предложено использование определения относительной акустической плотности коркового слоя лимфоузлов для выявления микрометастазов в лимфатические узлы при раке молочной железы.

Уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика доброкачественных и злокачественных образований молочных желез. Выделены дифференциально-диагностические критерии для выявления доброкачественных и злокачественных образований.

На основании данных комплексного ультразвукового исследования женщин с образованиями молочных желез определены показания для дальнейшего лучевого обследования.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили разработать усовершенствованную методику комплексного ультразвукового исследования, стандартизированную по объему используемых режимов и областей интереса для исследования, которая дает возможность повысить информативность комплексного УЗИ при диагностике заболеваний молочной железы.

Результаты работы могут быть использованы как при профилактическом обследовании женщин для выявления объемных образований молочной железы, так и при углубленном обследовании, направленном на определение локализации, размеров и местной распространенности опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения, а также для контроля проводимой терапии.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования применяются в практической работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии. Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийском научном форуме «Радиология - 2006» (Москва, 2006), Невском радиологическом форуме (СПб, 2007); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2005,2006).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Соавтор монографии «Лучевая диагностика заболеваний молочных желез» (2006).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное ультразвуковое исследование, проводимое в соответствии с усовершенствованной методикой, позволяет эффективно и достоверно проводить дифференциальную диагностику объемных образований молочных желез.

2. Ультразвуковое исследование с использованием усовершенствованной методики является высокоинформативным методом выявления метастазов в лимфатические узлы при раке молочной железы.

3. Выявление с помощью ультразвукового исследования сочетанной патологии может способствовать формированию групп риска по заболеванию раком молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное, ультразвуковое исследование, проводимое по усовершенствованной методике, позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику патологических образований мо л очных желез.

2. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным: методом в выявлении доброкачественных образований (чувствительность 98,8%, специфичность 95,1%, диагностическая эффективность 97,9%) и злокачественных образований (чувствительность 92,3%, специфичность 84^1%, диагностическая;эффективность 88;9%) молочной железы.

Для; эхографическош изображения образований: доброкачественной природы характерно отсутствие нарушения структуры окружающих тканей, преобладание продольного размера образования, округлая или овальная форма, четкие, ровные контуры, однородная эхоструктура, акустические эффекты в виде дистального усиления; и боковых акустических теней; отсутствие васкуляризации или; перинодулярный кровоток в области образования в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования. '

Для эхографического изображения образований злокачественной ; природы характерны инфильтрирующий тип роста, неправильная форма с преобладанием переднезаднего размера, неровные, нечеткие контуры, неоднородная внутренняя эхоструктура, дистальное ослабление; акустического сигнала; наличие васкуляризации в области образования в режимах цветового и энергетического; допплеровского картирования.

3. Ультразвуковое исследование является информативным методом лучевой диагностики для выявления метастазов в регионарные лимфоузлы при раке молочной железы (чувствительность - 90,1%, специфичность - 76,4%, диагностическая эффективность 86,1%). При ультразвуковом исследовании метастатически измененные лимфоузлы характеризуются округлой формой, четкими, ровными контурами, нарушением внутренней дифференцировки, локальным утолщением краевого ободка с повышением относительной акустической плотности коркового вещества в сравнении с неизмененными участками коркового вещества, отсутствием васкуляризации в зоне метастаза при цветовом и энергетическом допплеровском картировании.

4. Выявление с помощью ультразвукового исследования сочетанной патологии репродуктивной и эндокринной систем способствует формированию групп риска по заболеванию раком молочной железы и выделению его патогенетических форм, что позволяет выбирать правильную тактику лечения.

5. Широкие диагностические возможности ультразвукового исследования в определении распространенности патологического процесса при подозрении на злокачественный характер, в динамическом наблюдении больных в процессе проводимого лечения, делают ультразвуковое исследование приоритетным методом лучевой диагностики при выявлении и лечении больных раком молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Ультразвуковое исследование при подозрении на наличие образований в молочной железе должно быть одним из первичных методов лучевого обследования, при необходимости параллельно с рентгеновской маммографией.

2: Ультразвуковое сканирование должно обязательно предваряться анализом жалоб, анамнеза жизни, объективным обследованием пациентки и проводиться в соответствии, со стандартной методикой с последовательным использованием мультичастотных датчиков с частотами 5,5-9,0 МГц и 9,0-13,0 МГц для исключения выпадения из поля зрения отдельных; участков молочной железы.

3. Ультразвуковое исследование молочных желез должно быть комплексным, то есть включать исследование собственно: молочных;желез и зон регионарного лимфооттока. в В-режиме, режимах; цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсного допплера;

4. Женщинам с; патологией, миометрия; наличием узловых образований в щитовидной железе целесообразно проводить профилактическое ультразвуковое исследования для ранней диагностики патологии молочных желез.

5; После проведения комплексного ультразвукового исследования больным с образованиями молочной железы другие методы лучевого обследования показаны при:

- образованиях молочной железы больших размеров (более 4^0 см. - апертура стандартного линейного датчика), особенно в отсутствии программ улучшения пространственного разрешения (виртуальный коивекс, панорамное сканирование);

- наличии эхографических признаков, злокачественной природы образований и предполагаемой органосохраняющей тактике хирургического лечения, особенно, при преобладании жирового компонента структуры молочной железы (соотношение толщины паренхимального слоя к суммарной толщине премаммарной и ретромаммарной жировой клетчатки менее 1);

- подозрении на отечно-инфильтративную форму рака молочной железы;

- предшествующих оперативных вмешательствах на молочных железах, лучевой терапии (в том числе после реконструктивных пластических операций для исключения наличия патологических изменений на фоне имплантантов).

178