Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Возможности стимуляции межжелудочковой перегородки в хирургическом лечении брадиаритмий



На правах рукописи

АЛЬКАМ ДИАНА МОХАММАДОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ СТИМУЛЯЦИИ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БРАДИАРИТМИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЯ ¿013

005060542

Москва 2013

005060542

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Таричко Юрий Васильевич

кандидат медицинских наук,

доцент Файбушевич Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

Нечаенко Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор, РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, главный научный сотрудник отделения кардиохирургии III.

Попов Леонид Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, заведующий отделением кардиохирургии Научного центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится ¿'-/'/-¿^¿¿¿Z' 2013 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09. при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

(117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан " ¿Cjf " 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Персов Михаил Юрьевич

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ - проводимость - атрио-вентрикулярная проводимость

ВЖМЗ — внутрижелудочковая механическая задержка

ВПЖ — верхушка правого желудочка

КДО — конечно-диастолический объем

КДР — конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР — конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МЖМЗ — межжелудочковая механическая задержка,

МЖП — межжелудочковая перегородка

ПЖ - правый желудочек

ТДИ — тканевое допплеровское исследование.

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор ЭхоКГ - эхокардиография

Актуальность исследования

Общепризнанно, что единственным методом лечения симптоматически значимой брадикардии является электрокардиостимуляция. Верхушка правого желудочка является наиболее удобным местом позиционирования желудочкового электрода, что объясняется простотой имплантации электродов в эту область, а также стабильностью их положения, даже при использовании электродов с пассивной фиксацией [Лебедев Д.С. и соавт., 2010; Kimmel M.W. et al., 2007].

Однако в настоящее время накопились результаты множества исследований, в которых говориться, что электрокардиостимуляции верхушки правого желудочка может приводить к прогрессированию хронической сердечной недостаточности и увеличению частоты рецидивов фибрилляции предсердий [Connolly S.J. et al., 2000; Lamas G.A. et al., 2002; Moss A.J. et al., 2002; Nielsen J.D. et al., 2000; O'Keefe J.H.J., et al., 2005; Steinberg J.S. et al., 2005; Sweeney M.O. et al., 2002; Sweeney M.O. et al., 2003; Tse H.F. et al., 2002; Wilkoff B.L. et al., 2002].

Стимуляция верхушки правого желудочка может способствовать развитию электрической диссинхронии по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса [Thambo J.B. et al., 2004].

При этом изменяется последовательность и замедляется скорость проведения электрического импульса через миокард, в связи с чем он достигает левого желудочка позднее. Электрический импульс при этом распространяется справа налево и от верхушки к основанию сердца, то есть не по системе Гиса-Пуркинье, а непосредственно по миокарду [Wyman В.Т. et al., 1999]. Такое неправильное распространение возбуждения по миокарду желудочков приводит к асинхронной активации стенок левого желудочка, в результате чего повышается нагрузка на миокард желудочков, увеличивается потребление кислорода и происходит ремоделирование левого желудочка [Сергуладзе С.Ю. и соавт., 2006; Abraham W.T. et al., 2003]. В конечном итоге все вышеперечисленное приводит к изменению внутрисердечной гемодинамики и нарушению систолической и диастолической функции левого желудочка. [Blanc J. et al., 1998; Bordachar P. et al., 2003; Kass D.A. et al., 2002; Prinzen F.W. et al., 1993; Xiao H.B. et al., 1993].

Таким образом, данные различных исследований, демонстрируют, что стимуляция ВПЖ не является физиологичной и может оказывать негативное влияние на функцию левого желудочка. Все это свидетельствует о необходимости продолжения исследований клинического применения постоянной электрокардиостимуляции и поиску альтернативных способов имплантации желудочкового электрода.

В настоящее время предложено несколько альтернативных способов имплантации желудочкового электрода: верхние и средние сегменты МЖП, выходной отдел правого желудочка, пучок Гиса.

В литературе имеется описание нескольких исследований, демонстрирующих положительное влияние стимуляции межжелудочковой перегородки

и парагисиальной области на сократительную функцию левого желудочка по сравнению с апикальной стимуляцией [Лебедев Д.С. и соавт., 2010; Шорохов К.Н., 2008; БевЬтикЬ Р. ег а1., 2000; ОссЬеМа Е. е! а1., 2006].

Следует отметить, что количество подобных работ невелико, а число пациентов, включенных в исследование, как правило, не превышает нескольких десятков, что говорит о небольшой статистической достоверности. Таким образом, проблема выбора места для имплантации желудочкового электрода в правом желудочке остается чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: изучить возможность и эффективность электрокардиостимуляции средней трети межжелудочковой перегородки.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность имплантации желудочкового электрода ЭКС в среднюю треть межжелудочковой перегородки.

2. Изучить электрофизиологические параметры электрокардиостимуляции при имплантации желудочкового электрода в верхушку правого желудочка и среднюю треть межжелудочковой перегородки.

3. Изучить динамику развития сердечной диссинхронии при стимуляции верхушки правого желудочка и средней трети межжелудочковой перегородки.

4. Провести сравнительный анализ структурно-функциональных характеристик сердца в зависимости от места позиционирования желудочкового электрода ЭКС.

5. Оценить влияние стимуляции средней трети межжелудочковой перегородки и верхушки правого желудочка на течение хронической сердечной недостаточности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Доказано, что имплантация электрода в среднюю треть межжелудочковой перегородки без использования специальных систем доставки технически выполнима, безопасна, не приводит к увеличению времени операции, интраоперационной флюороскопии, количества послеоперационных осложнений.

2. Впервые проведен комплексный анализ отдаленных электрофизиологических и клинических результатов стимуляции средней трети межжелудочковой перегородки у больных с различными формами нарушения ритма и проводимости.

3. Впервые изучена динамика развития сердечной диссинхронии при стимуляции верхушки правого желудочка и средней трети межжелудочковой перегородки, и показана ее роль в прогрессировании сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

4. Доказано, что стимуляция средней трети межжелудочковой перегородки по сравнению со стимуляцией верхушки правого желудочка в меньшей степени способствует развитию сердечной диссинхронии, снижению фракции выброса левого желудочка и нрогрессированию хронической сердечной недостаточности.

5

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Доказана возможность имплантации желудочкового электрода в среднюю треть межжелудочковой перегородки без использования специальных систем доставки электродов.

2. Оценка желудочковой диссинхронии у больных с ЭКС позволяет прогнозировать течение хронической сердечной недостаточности в отдаленные сроки после операции.

3. Доказано преимущество стимуляции средней трети межжелудочковой перегородки у больных с различными формами брадиаритмий по сравнению со стимуляцией верхушки правого желудочка. В сроки 12 и более месяцев после операции стимуляция средней трети межжелудочковой перегородки позволила снизить частоту прогрессирования хронической сердечной недостаточности в 2,4 раза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиохирургии №2 НУЗ ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД». По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК МР РУДН, отдела хирургии сосудов НИЦ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и сотрудников ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД»; на XVIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2012г.).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Имплантация желудочкового электрода в среднюю треть межжелудочковой перегородки является альтернативой традиционному способу имплантации электрода в верхушку правого желудочка.

2. Данный способ желудочковой стимуляции характеризуется более физиологичным проведением импульса по миокарду, не нарушает механизм желудочковых сокращений и в меньшей степени, по сравнению с апикальной стимуляцией, приводит к развитию диссинхронии миокарда и снижению сократительной функции левого желудочка.

3. Применение данного способа желудочковой стимуляции при имплантации ЭКС позволило снизить частоту прогрессирования хронической сердечной недостаточности в отдаленном периоде после операции.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 17 таблиц

и 26 рисунков. Для написания работы использовано 40 отечественных и 109 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 231 пациентов с различными формами нарушения ритма сердца. Все пациенты были оперированы в кардиохирургическом отделении НУЗ ЦКБ №2 им H.A. Семашко ОАО «РЖД».

В исследование включали пациентов с имплантированными одно- или двухкамерными электрокардиостимуляторами (ЭКС). Показания для имплантации ЭКС во всех случаях соответствовали «Клиническим рекомендациям по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств» [Боке-рия Л.А. и соавт., 2011].

Критериями исключения явились: ширина комплекса QRS> 120 мс, сердечная недостаточность IV ФК, активный воспалительный процесс в миокарде, гемодинамически значимые пороки сердца, повторные оперативные вмешательства, а так же количество желудочковых стимулированных комплексов в сутки < 50%.

Основными показаниями для имплантации постоянного электрокардиостимулятора были: АВ-блокада II-III степени у 100 больных (43,3%), синдром бинодальной слабости у 75 больных (32,5%) и постоянная форма мерцательной аритмии и тенденцией к брадикардии на фоне приема антиаритмических препаратов - 56 пациентов (24,2%).

В зависимости от места позиционирования желудочкового электрода пациенты были разделены на две группы. В группу I (МЖП) вошли больные (91 человек), которым желудочковый электрод был имплантирован в среднюю треть межжелудочковой перегородки. Вторую группу (ВПЖ) составили пациенты (140 человек), которым желудочковый электрод был имплантирован в верхушку правого желудочка.

До операции всем пациентам, проводили комплексное обследование, которое включало в себя оценку клинико-анамнестических, лабораторных, функционально-диагностических, рентгенографических и эхокардиографи-ческих данных. Для объективной оценки тяжести сердечной недостаточности применяли шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) и тест с шестиминутной ходьбой.

Оперативные вмешательства выполняли в условиях рентгеноперацион-ной под флюороскопическим контролем с использованием аппарата «INNOVA» (фирмы «General Electric», США).

Предсердный эндокардиальный электрод имплантировали в ушко правого предсердия. Имплантацию электрода в верхушку правого желудочка (ВПЖ) осуществляли по стандартной методике. Имплантацию электрода в межжелудочковую перегородку выполняли с помощью изогнутого с большим радиусом стилета с дистальной кривизной кзади. Данная модификация

стилета не затрудняла прохождение электрода через отверстие трехстворчатого клапана и позволяла позиционировать электрод в среднюю треть межжелудочковой перегородки.

Послеоперационное обследование проводили на 7 сутки послеоперационного периода, через 3, 6 и 12 месяцев. Оно включало в себя ЭКГ-исследование, измерение параметров стимуляции, суточное мониторирова-ние по Холтеру, ЭхоКГ, тест с шестиминутной ходьбой и оценку клинического состояния по ШОКС.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) Statistica 7.0 (StatSoft Inc., USA). Сопоставление групп по изучаемым параметрам проводили на основании критериев Стьюдента, х2, Фишера. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

Результаты исследования

В I группе пациентов выполнить имплантацию желудочкового электрода с первой или второй попытки удалось у 86 (94,5%) больных, у 5 пациентов потребовалось более двух попыток. При этом время флюороскопии в среднем составило 3,2±1,7 минуты. Следует отметить, что у двух пациентов (0,8%) после неоднократных попыток позиционирования зафиксировать электрод в МЖП не удалось, желудочковый электрод был имплантирован в ВПЖ, и данные пациенты были включены во II группу.

Процент имплантаций желудочкового электрода с первой или второй попытки во II группе составил 96,4% (135 операций), в остальных случаях имплантацию электрода осуществляли с третьей или четвертой попытки. Среднее время флюороскопии составило 3,3±1,6 минуты.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводили оценку ширины стимулированного комплекса QRS (таблица 1).

Таблица 1

Динамика изменения комплекса QRS, ц±с (мс) _

Позиция электрода (группа исследования)

Период наблюдения МЖП (I группа) ВПЖ (II группа) Р2

до операции 101,4±8,2 101,2±10,1 >0,05

после операции 141,4±14,6 р<0,05 1 149,8±12,2 р<0,05 1 <0,05

3 мес. 147,2±15,1 151,0±12,6 >0,05

р>0,05 1 р>0,05 1

6 мес. 146,8±13,7 р>0,05 1 154,9±12,1 р>0,05 1 <0,05

12 мес. 145,4±16,1 р>0,05 1 164,0±18,2 р<0,05 1 <0,05

Примечание: 1 - значимость различий ширины комплекса ()Е5 внутри группы в различные сроки послеопераг/ионного периода по сравнению с предыдущими показателями. 2 -значимость различий между группами.

По истечению года наблюдений у пациентов обеих групп произошло увеличение длительности комплекса (ЗЯБ. Однако у пациентов со стимуляцией МЖП длительность желудочкового комплекса к 12 месяцу значимо (р<0,05) меньше - 145,4±16,1 мс по сравнению с 164,0±18,2 мс.

Наиболее достоверным показателем, отражающим нарушение механики сердечного сокращения при искусственном водителе ритма, является дисси-нхрония миокарда.

На рисунках 1 и 2 приведен сравнительный анализ показателей сердечной диссинхронии между пациентами I и II группы.

151.9±10.7 154,5±11.5

147,8±12,4 -- -К

115,4±11,3 121,3±9Д^-

И8.б±113 120,1±14,9 119.8±13,4 Ш,9±14,7 122,5±13,6

р<0,05 ->

36,1±7Д 41,8±8,3 --4»,1±8,7 -С- - 5],3±7,6 -С

ЛИ 2+й Я 37,1±8,1 38,4±7,7 38.2±7,1

до операции п/о Змее 6 мес 12 нес

—♦- МЖМЗ(м) МЖП -И- МЖМЗ(м) впж ВЖМЗ(м) МЖП -ВЖМЗ[м) впж

Рисунок 1. Сравнительная оценка показателей внутри- и межжелудочковой диссинхронии у больных I и II группы по данным М-

Рисунок 2. Сравнительная оценка показателей внутри- и межжелудочковой диссинхронии у больных 1 и II группы по данным тканевого допплеровского исследования.

До имплантации ЭКС у 7 больных (7,7%) в I группе по данным М-режима ЭхоКГ отмечались признаки диссинхронии - показатели МЖМЗм и/или ВЖМЗм превышали верхнюю границу нормы на 7-10%. А по данным тканевого допплеровского исследования признаки диссинхронии были выявлены у 10 (11,0%) человек - показатели МЖМЗТДИ и ВЖМЗТДИ превышали нормальные значения на 8-12%. По истечению года наблюдений значения всех показателей сердечной диссинхронии миокарда оставались в пределах нормальных значений у 79 (86,8%) пациентов, а у 12 (13,2%) человек - превышали допустимые значения по двум и более параметрам на 10-15%.

Во II группе пациентов до операции признаки диссинхронии были выявлены у 15 (10,7%) человек, а уже через год после операции - уже у 36 (25,7%) пациентов. При этом у всех 15 больных, до операции имевших признаки сердечной диссинхронии, показатели внутри- и межжелудочковой механической задержки значимо выросли, а у 21 пациента превысили нормальные значения через 3-6 месяцев после операции.

При сравнительном анализе показателей сердечной диссинхронии между пациентами I и II группы через 3 месяца после операции выявлены значимые различия. При этом к 12 месяцу данные различия стали более выраженными. Максимальные различия были выявлены с помощью тканевого допплеровского исследования: во II группе средние значения показателей диссинхронии превышают аналогичные значения в I группе на 38,3% и 39,5% для внутри- и межжелудочковой механической задержки соответственно. По данным М-режима ЭхоКГ показатели внутри- и межжелудочковой задержки у пациентов II группы на 26,1% и 34,3% выше, соответствующих значений у больных I группы.

С целью сравнительного анализа влияния септальной и апикальной электрокардиостимуляции на функцию левого желудочка всем пациентам определяли показатели структурно-функционального состояния сердца в течение года после операции (рисунок 3).

В I группе пациентов начиная с 3-6 месяца после операции, наблюдалась положительная динамика. Произошло статистически значимое уменьшение конечно - систолического (с 57,2±33,2 до 50,1±19,5 мл, р<0,05) и конечно -диастолического (с 143,2±24,9 до 127,1 ±24,2 мл, р<0,05) объемов левого желудочка, а также уменьшение конечного диастолического размера ЛЖ с 4,9±0,8 до 4,3±1,0 см (р<0,05). О процессе положительного ремоделирования свидетельствует тот факт, что на фоне уменьшения полостей ЛЖ отмечено значимое увеличение фракции выброса - с 48,6±5,3% до 53,9±4,1%.

Динамика изменения показателей КДР и КСР

Рисунок 3. Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния сердца в течение 12 месяцев после операции

У пациентов II группы динамика структурно-функциональных показателей сердца носила противоположный характер

Так, увеличение диастолического (с 149,2±15,5 до 166,0±20,7мл) и систолического (с 60,2±22,8 до 66,7±24,3мл) объемов левого желудочка через 36 месяцев сопровождалось дополнительным снижением фракции выброса (с 48,0±4,5 до 46,0±3,3%). Данная картина соответствовала «отрицательному» ремоделированию миокарда ЛЖ.

Через 12 месяцев после операции в группе больных с апикальной стимуляцией размеры полости ЛЖ были достоверно больше, чем в группе со стимуляцией МЖП. Так, среднее значение КДО ЛЖ во II группе выше на 31,2%

(66,7±24,3 мл по сравнению с 126,5±24,2 мл ; р<0,05), КДР ЛЖ- на 25,6% (5,4±1,1 см по сравнению с 4,3±1,0 см; р<0,05), КСО ЛЖ - на 34,2% (66,7±24,3 мл по сравнению с 49,7±19,5 мл; р<0,05), КСР ЛЖ - выше на 10,3% (3,2±0,8 см по сравнению с 2,9±0,8 см; р<0,05). Среднее значение ФВ ЛЖ во II группе было на 14,7% (относительная разница) меньше - 46,0±4,9% по сравнению 53,9±6,5% (р<0,05) - при этом абсолютная разница составила 7,9%.

Однако хотим подчеркнуть, что данные различия в показателях ФВ ЛЖ были значимы с точки зрения статистики. Так как метод определения фракции выброса ЛЖ по Simpson имеет величину ошибки измерения ± 5,6% в абсолютных величинах [Честухина О.В., 2006], судить об изменении ФВ ЛЖ по средним значениям мы не можем. Кроме того, необходимо учитывать и клинически значимое изменение фракции выброса, то есть такое изменение ФВ ЛЖ, которое будет сопровождаться положительной или отрицательной динамикой клинического статуса пациента [Roberto М. Lang et al., 2006]. Lang RM. выделяет 3 степени снижения ФВ: незначительное (ФВ 45-54%), умеренное (ФВ - 30-44%) и значительное (ФВ <30%), при этом значение ФВ ЛЖ более 55% считается нормальным.

С учетом градаций степени снижения фракции выброса, а также возможной погрешности измерения, в группах проведена сравнительная оценка количества больных с отрицательной динамикой ФВ ЛЖ (рисунок 4). Считали, что снижение фракции выброса произошло, если через 6 или 12 месяцев значение ФВ ЛЖ перешло в более тяжелую градацию по Lang RM., либо уменьшилась более чем на 6 % в пределах одной градации.

6 месяцев 12 месяцев

с I группа (МЖП, п=91) в II группа (ВПЖ, п=140)

Рисунок 4. Количество больных с отрицательной динамикой фракции выброса в исследуемых группах через 6 и 12 месяцев после операции.

В I группе через 6 месяцев после операции снижение фракции выброса левого желудочка произошло у 10 (11,0%) больных, через 12 месяцев - у 11 (12,1%).

Во II группе количество пациентов с отрицательной динамикой фракции выброса было значимо больше (р<0,05). Так к 6 месяцу наблюдений сниже-

ние фракции выброса ЛЖ произошло примерно у четверти всех оперированных больных - 36 (25,7%), а к 12 месяцу-у 41 (29,3%).

Клиническое течение ХСН было оценено с помощью шкалы ШОКС (таблица 2, рисунок 5.) и теста с шестиминутной ходьбой (таблица 3).

Таблица 2

Динамика развития хронической сердечной недостаточности с помощью ШОКС (Беленков Ю.Н., 2000)

Период наблюдения I группа (п=91) II группа (п=140)

<3 баллов 1 ФК 4-6 баллов II ФК 7-9 баллов III ФК <3 баллов 1 ФК 4-6 баллов II ФК 7-9 баллов III ФК

до операции 14 (15,4%) 66 (72,5%) 11 (12,1%) 21 (15,0%) 103 (73,5%) 16 (11,5%)

3 месяца 13 (14,3%) 67 (73,6%) 11 (12,1%) 19 (13,6%) 100 (71,4%) 21 (15,0%)

6 месяцев 13 (14,3%) 66 (72,5%) 12 (13,2%) 17 (12,1%) 96 (68,6%) 27 (19,3%)

12 месяцев 13 (14,3%) 65 (71.4%) 13 (14,3%) 16 (11,4%) 92 (65,7%) 32 (22,9%)

Р* >0,05 <0,05

* - значимость различий значениями до операции и через 6 и 12 месяцев внутри одной группы.

Через 12 месяцев после операции в I группе увеличение оценки по ШОКС наблюдали у 9 (9,9%) пациентов, при этом только у 3 (3,3%) из них произошел переход в более высокий ФК ХСН. У пациентов II группы в те же сроки наблюдений увеличение количества баллов по ШОКС произошло у 62 пациентов (44,3%), при этом у 21 (15%) пациента достигнутое количество баллов соответствовало более высокому ФК ХСН, у 41 пациента (29,3%) -изменения баллов ШОКС осталось в пределах одного и того же функционального класса.

На рисунке 5 представлены сравнительные показатели среднего балла ШОКС до операции, через 6 и 12 месяцев после операции в исследуемых группах.

4,5 -,-

До операции 6 месяцев 12 месяцев

' I группа (МЖП. о=91) с II группа (ВПЖ, п-140)

Рисунок 5. Сравнительные показатели течения ХСН на основании шкалы ШОКС у больных I и II группы.

Через 6 и 12 месяцев после операции средний балл ШОКС во II группе был значимо выше: 6 месяц - 4,89±1,48 против 5,41±1,63 (р<0,05), 12 месяц -4,92±1,62 против 5,45±1,54 (р<0,05).

Результаты теста с шестиминутной ходьбой приведены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов теста с шестиминутной ходьбой, м

Период наблюдения Место позиционирования электрода р**

МЖП ВПЖ

7 сутки 386±64 384±90 >0,05

через 3 месяца 382±73 375±80 >0,05

через 6 месяцев 411±74 348±68 <0,05

Через 12 месяцев 415±42 339±96 <0,05

Р* <0,05 <0,05

Примечание: * - достоверность различий между значением на 7 сутки и через 12 л<есяцев после операции; ** - достоверность различий между группами;

Как видно из представленной таблицы у больных I группы средняя дистанция ходьбы значимо (р<0,05) увеличилась и составила 411±74м и 415±42 м соответственно для 6 и 12 месяца. Во II группе, напротив, в аналогичный период произошло уменьшение (р<0,05) проходимой дистанции до 348±68 м и 339±96 м соответственно. В целом за период 12 месяцев в I группе показатель теста с шестиминутной ходьбой увеличился (р<0,05) на 7,5%, а во II группе - снизился (р<0,05) на 11,7%.

Принимая во внимание все вышеперечисленные параметры, косвенно или напрямую связанные с ХСН, приводим обобщенные сведения о динамике течения хронической сердечной недостаточности у пациентов I и II группы (рисунок 6).

впж

о ->-.

6 месяц 12 месяц

ы Всего бальных с прогрессировэнием ХСН,5£ мет.ч. сунеличением зк ХСН, %

Рисунок 6. Динамика течения хронической сердечной недостаточности у пациентов, включенных в исследование

У пациентов со стимуляцией средней трети межжелудочковой перегородки через 6 месяцев после операции прогрессирование признаков хронической сердечной недостаточности отмечено у 8% больных, причем 3% из них перешли в более высокий функциональный класс. К году наблюдений уже у 12% больных отмечено прогрессирование ХСН, а у 4% из них произошла смена ФК на более высокий. У пациентов со стимуляцией верхушки правого желудочка наблюдалась частота прогрессирования ХСН была значимо выше. Через 6 месяцев после операции она составила 22% , а через 12 месяцев -29%. При этом у 8% и 11% больных в сроки 6 и 12 месяцев ФК ХСН изменился на более высокий.

В целом относительная частота (относительный риск) прогрессирования хронической сердечной недостаточности через 12 месяцев после имплантации ЭКС в группе больных с септальной стимуляцией оказалась в 2,4 раза меньше.

Таким образом, результаты нашего исследования демонстрируют, что стимуляция средней трети межжелудочковой перегородки имеет целый ряд преимуществ перед стимуляцией верхушки правого желудочка.

Стимуляция средней трети межжелудочковой перегородки сопряжена с меньшей частотой развития сердечной диссинхронии вследствие более физиологичного распространения возбуждения по миокарду желудочков. Снижение сократительной способности миокарда в отдаленном периоде напрямую связана с развитием желудочковой диссинхронии. В группе больных с септальной стимуляцией частота снижения фракции выброса составляет 12,1% по сравнению с 29,3% в группе с септальной стимуляцией.

Комплексный анализ клинических и инструментальных данных свидетельствует также о меньшей частоте прогрессирования хронической сердечной недостаточности в отдаленные сроки после операции у пациентов со стимуляцией средней трети межжелудочковой перегородки.

Позиционирование желудочкового электрода в среднюю треть межжелудочковой перегородки при имплантации ЭКС может быть рекомендовано при любых формах гемодинамически значимых брадиаритмий, особенно у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ и признаками сердечной диссинхронии, выявленными до операции.

ВЫВОДЫ

1. Имплантация электрода в среднюю треть межжелудочковой перегородки без использования специальных систем доставки технически выполнима, безопасна, не приводит к увеличению времени операции и интраоперационной флюороскопии, количества послеоперационных осложнений.

2. Электростимуляция средней трети межжелудочковой перегородки, в отличие от электростимуляции верхушки правого желудочка, способствует более физиологичному прохождению электрического

импульса по миокарду, о чем свидетельствуют данные электрофизиологических исследований.

3. Частота развития сердечной диссинхронии при стимуляции средней трети межжелудочковой перегородки в отдаленном периоде после операции составляет 13,2%, в то время как при апикальном положении электрода - 25,7%.

4. Стимуляция верхушки правого желудочка в отдаленном периоде после операции сопровождается преимущественно процессами «отрицательного» ремоделирования ЛЖ, частота снижения ФВ ЛЖ составляет 29,3% по сравнению с 12,1% при стимуляции средней трети МЖП.

5. Относительный риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с имплантированными ЭКС при стимуляции средней трети межжелудочковой перегородки в 2,4 раза ниже, чем при стимуляции верхушки правого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имплантацию желудочкового электрода в среднюю треть межжелудочковой перегородки следует рассматривать как эффективный метод лечения у больных с гемодинамически значимыми брадиаритмиями.

2. Наиболее информативным показателем развития диссинхронии миокарда является внутрижелудочковая механическая задержка, измеренная с помощью тканевого допплеровского исследования. Увеличение показателей внутри- и межжелудочковой диссинхронии после имплантации ЭКС является неблагоприятным прогностическим критерием прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

3. В случае выявления признаков диссинхронии миокарда до имплантации ЭКС, желудочковый электрод целесообразно позиционировать в среднюю треть межжелудочковой перегородки.

4. Для объективной оценки изменения фракции выброса у больных с ЭКС необходимо учитывать клинически значимую разницу, степень нарушения ФВ ЛЖ по Lang.RM., а также погрешность метода измерения.

5. Больным с брадиаритмиями и сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 55%) независимо от наличия диссинхронии миокарда желудочковый электрод ЭКС необходимо имплантировать в межжелудочковую перегородку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Д.М. Алькам, В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, А.Г. Файбушевич, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора при брадиаритмиях: альтернативные возможности и их результаты//Материалы XVIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2012.-том 13. - №6.-С. 78

2. В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, А.Г. Файбушевич, З.Х. Шугушев, Д.М. Алькам, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко. Непосредственные и отдаленные результаты электрокардиостимуляции межжелудочковой перегородки// Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2013.-№1.-С.13-18.

3. В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, Н.В. Стуров, Д.М. Алькам, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко. Безопасность хирургических вмешательств у больных с постоянным электрокардиостимулятором // Земский врач. - 2012.-№5.-С.39-43

4. В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, А.Г. Файбушевич, Г.И. Веретник, Д.М. Алькам, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко Новые возможности в лечении больных брадиаритмиями // Земский врач. - Москва.-2013.-№1.-С.21-24

5. В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, А.Г. Файбушевич, Д.М. Алькам, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко. Безопасность хирургических вмешательств у больных с постоянным кардиостимулятором //Surgery of Azerbaijan.-2012.-№4.-С. 34-41

6. В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, А.Г. Файбушевич, Д.М. Алькам, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко Отдаленные результаты имплантации желудочкового электрода в межжелудочковую перегородку // Surgery of Azerbaijan.-

Баку 2013.-№1.-С. 3-12.

Ллькам Диана Мохаммадовна (Россия) Возможности стимуляции межжелудочковой перегородки в хирургическом лечении брадиаритмий

Исследование посвящено изучению эффективности электростимуляции межжелудочковой перегородки. Основная группа включала больных (91 пациент), которым желудочковый электрод был имплантирован в среднюю треть межжелудочковой перегородки. Вторую группу составили пациенты (140 человек), которым желудочковый электрод был имплантирован в верхушку правого желудочка. Имплантацию электрода в межжелудочковую перегородку (МЖП) выполняли с помощью изогнутого с большим радиусом стилета с дистальной кривизной кзади. Результаты исследования показали, что имплантация желудочкового электрода в средний отдел межжелудочковой перегородки по своей сложности и безопасности сопоставима с техникой имплантации электрода в верхушку правого желудочка. Воспроизводимость данной методики составляет более 97% и не требует специального инструментария. Имплантация электрода в МЖП в отдаленном периоде не приводит к ухудшению клинических показателей по сравнению с имплантацией в ВПЖ.

Alkam Diana Mokhammadovna (Russia) Variety of stimulation the interventricular septum in the surgical treatment of

bradyarrhythmias

Study investigates the effectiveness of pacing the interventricular septum. Study group included 91 patients who ventricular electrode was implanted in the middle third interventricular septum. The second group consisted of patients (140 people), which ventricular electrode was implanted in the right ventricular apex. Implantation of electrodes in the interventricular septum was performed using a large radius curved stylet with a distal posterior curvature. The results showed that the implantation of a ventricular electrode in middle part of interventricular septum in complexity and security comparable to the electrode placement technique in the top of the right ventricle. The reproducibility of this method is more than 97%, and requires no special tools. Implantation electrode in the middle third of the interventricular septum in the long term does not lead to deterioration of clinical scores compared to implantation in the right ventricular apex.

Подписано в печать 03.05.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № Ъ 1923 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39