Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Ангиоархитектоника межжелудочковой перегородки у людей зрелого возраста в норме и при инфарктах миокарда

ъъ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР СТАВРОПОЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЕВТУШЕНКО Александр Владимирович

АНГИОАРХИТЕКТОНИКА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА В НОРМЕ И ПРИ ИНФАРКТАХ МИОКАРДА

14.00.02 — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СТАВРОПОЛЬ 1991

Работа выполнена на кафедре анатомии человека Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. В. СОКОЛОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В. Я. ЛИПЧЕНКО, кандидат медицинских наук, доцент Я. Г. МОНАСТЫРСКИЙ

Ведущая организация — Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «.¿-Г"» -^Я^_

года

в 10 час. на заседании специализированного Совета К-084.61.01 при Ставропольском медицинском институте (355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « 9 » 1991г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В. Д. ПЕРХУРОВА

<ГЛНЯ ХЛРАКТгКЕТЖА РАБОТЬ.

--т'гУАктуальность проблемы. Артериальное русло сердца человека неоднократно являлось объектом изучения как советских (Соколов П.А., 1940-1974; Еардкла Р.А.,1854; Огнев Б.В. н соавт.,1954; КульчщкиД К.И. и соавт., I957-I9SS; Монастырский Я.Г., 1966; Дзавахшавили Н.А. и соавт., I967-I9S2; Михайлов С.С. и соавт.,1967-I9S7; Мельман Е.П., Шевчук М.Г., 1976; Синез А.Ф., Крымский Л. Д.. 1985; Константинов Б.А. а соавт., 1989; Бокария Л.А. ,1990), так л зарубояшх исследователей (tfhtttan и.п., 1928, I930;na»in A.,ot fil., 1946;Prlnznetal D.,et aî^948;Пасивап К. , I963;ThoBas N. ,et nlT, 1977; Cl ОСИ &. ,et al. ,1982;нл<Зг1яе11воу1с H.,I982;Guptn s.п., qt ai., 1988). Однако в указанных работах приводятся сведения о характере разветвления артериальных сосудов в межжелудочковой перегородка сердца человека без учета расположенных в ней элементов проводящей системы. Ряд авторов дает описание топографии этих элементов, по не рассматривает вопроса их васкуляризации с учетом типов кровоснабжения сердца. 4 -

В доступной нам литература це удалось обнаружить обобщающих работ, посвященных изучении особенностей архитектоники ннтрзмио-кардпального артериального русла мезжелудочковой перегородки сердца человека в связи о различными типами' его кровоснабжения. Нет единого мнения в отношении направления, порядка ветвления и некоторых количественных показателей, расположенных в указанной перегородке артериальных сосудов, включая сосуды гемомикроциркулятор-ного русла, что представляет интерес так для морфологов, так и клиницистов. Сравнительно мало работ посвящено вопросам изучения перегородочных сосочковых мышц, с которыми связаны процесоы гемодинамики;

В тоже время развитие реконструктивной хирургия венечных артерий (Петровский Б.В., 1977; Петровский Б.В. и соавт.,1978;

Бураковсккй В.И. и соавт., 1977-19Г.8; Амосов Н.М. и соавт. ,1978, 1982), открывая новые возможности в лечении прединфарк^ной стенокардии и острого инфаркта миокарда, требует детальных сведений Е?к о строении межжалудочковой перегородки, включая расположенные здесь элементы проводящей системы сердца,так и об особенностях кровоснабжения различных ее участков. Детальные сведения об архитектонике микрососудов в указанной перегородке представляют несомненный интерес не только для кардиохирургов, но и для кардиологов, .так как одним из самых частых осложнений инфаркта миокарда является нарушения ритма сердца в связи с вовлечением в патологический процесс расположенных в ыежжелудочковой перегородке элементов его проводящей системы (Ганелина И.Е. и соавт., 1970;. Малая Л.Т», Волков В.И., 1980; Копьева Т.Н.-,- 1981; Барац С.С., 1988).

Цель и задачи исследования. Настоящее исследование предпринято с целью изучения ангиоархитектоншш межжелудочковой перего -родки сердца человека (включая перегородочные сосочковые мышцы) и расположенных в ней элементов проводящей системы в первом и втором периодах зрелого возраста в норме и при инфарктах миокарда.

В соответствии с указанными целями были определены следущие основные задачи:

• I. Изучить архитектонику сосудов венечного русла и зоны их распределения в различных участках межжелудочковой перегородки, (включая перегородочные сосочковые мышцы) в связи о различными типами кровоснабжения сердца.

2. Определить топографию оосудов межжелудочковой перегородки по относ1о!шю к расположенным здесь элементам проводящей системы сердца с учетом различных типов его кровоснабжения.

3. Выяснить характер васкуляризапии межжелудочковой перегородки и расположенных в. ней элементов проводящей системы сердца при инфарктах миокярда различной локализации.

- 3 -

Положения диссертации, выносимые на' защиту:

1. Источники васкуляризации межюлуд очковой перегородки, расположенных в ней элементов проводящей системы сердца и перегородочных сосочковых мышц в зрелом возрасте зависят от типа кровоснабжения сердца.

2. Архитектоника сосудов венечного русла в мэжжелудочковой перегородке, расположенных в этой перегородке элементах проводяуой системы сердца и перегородочных сосочковых мышцах в связи с типами кровоснабжения сердца в зрелом возрасте.

3. Структура и особенности васкуляризации элементов проводя -щей системы сердца, расположенных в ыежжелудочковой перегородке,в

зрелом возрасте.

4. Особенности ангиоархитектоники межжелудочковой перегородки сердца и расположенных в ней элементов проводящей системы сардда при инфарктах миокарда в зрелом возрасте.

Научная новизна и практическая значимость работы. В результате проведенных исследований получен ряд новых данных о характере васкуляризации межжелудочковой перегородки сердца и перегородочных сосочковых мышц/ как в связи с расположенными в этой перегородка • элементами проводящей системы, так и с учетом типов кровоснабжения сердца. Это определяет на только теоретическое, но и прикладное значение полученных результатов в связи с использованием в кардиохирургии электрокардпостимуляторов и внедрением хирургических ме -тодов- лечения хронической коронарной недостаточности.

Результаты наших исследований могут быть также использованы в практике прижизненного зондирования и контрастирования венечных артерий - селективной коронарографии, которая применяется для уточнения локализации поражений венечных артерий и их основных ветвей, а также определения взаиморасположения указанных оооудов.

Данные о взаимоотношении сосудов венечного русла и олементов проводящей системы сердца, расположенных ъ ыежжелудочковой перегородке, а также знание зон васкуляризации указанной перегородки могут бить использованы при выбора наиболее безопасных участков гри хирургических вмешательствах на указанной перогрродке при ее дефектах и разработке новых эффективных хирургических методов лечения шеыической болезни сердца.

Апробация материалов диссертация. Материалы диссертационной работы доложены л обсузщены на научных конференциях студентов, молодых ученых ц специалистов Ростовского медицинского института (Ростов-на-Дону, 1989-1991)-,'на 5 Закавказской конференции морфологов (г.Баку, 1989), на II научной конференции морфологов Северного Кавказа (г.Ростов-на-Дону, 1989), на 4 Всесоюзной конферен -цци физиологов (г.Москва, 1990),на научно-практических конферен -пияг, посвященных 90-летию со дня рождения засл. деятеля науки РСФСР, профессора Соколова H.A. (г.Ростов-на-Дону, 1990) и 60-ле-1ню Ростовского медицинского института (г.Ростов-на-Дону, 1990), на 3 съезде анатомов, гистологов,, эмбриологов и топографоанато -мсв УССР (г.Чорновцы, 1990), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 70-лоти» Ростовского областного научного общества хирургов (г.Ростов-на-Дону,' 1991), ка 6 Всесоюзном симпозиуме "Центральная регуляция кровообращения", посвященного 90-летию со дня рождения засл. деятеля науки УзССР, профессора Данилова Н.В.' (г.Ростов-на-Дону,1991), а также на заседаниях Ростовского'отделения ВрНОАГЭ (I990-I99I г. г.)

• Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, который включает 344 названия, из них

135 - иностранных авторов. Работа изложена на 164 страницах узш-нописного текста, включая 68 фотографий, 4 рисунка п 4 таблицы.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и метода исследования. Работа проЕэдена на 75 сердцах, взятых от трупов лвдей обоего пола первого п второго периодов зрелого возраста, лз них 65 - погибших в результата черепно-мозговой травмы, несовместимой о жизпьи, или от механической асфиксии, 10 - имевших инфаркт миокарда. При выборе материала для изучения морфологических изменений мы учитывали критерии нормы по В ¡корту A.M. с соавт. (1970). Возрастная периодизация дана в соответствии с рекомендациями Всесоюзного симпозиума АПН СССР - Москва, 1965 г.

При выполнении данной работы был попользован комплекс методик, включая препаровочный,инъекционный.макроЛшкроскошиескпй,раптгено-ангиографический,гистологический,биометрический и вариационно-статистический. При использовании рентгеноангиографического метода

\

для поветочной инъекции венечных артерий применяли водно-глицери-! .новую взвесь углекислого свинца по Соколову П.А. (1940,1957,1965) с последующим фиксированием препаратов в 10% растворе нейтрального формалина.

Рентгеноангиографию выполняли с помощью рентгеновского аппарата УРДР-90-I при режима 65 квт и экопозицгш 5-7 сек. С целью выявления пространственных взаимоотношений ветвей венечных артерий в различных олоях миокарда межжалудочковой перегородки сердца, которые были предварительно инъецированы рентгеноконтраотной маосой, изготавливали препараты межжелудочковой перегородки о последующей

их рентгенографией. Одну часть сердец с поветочно инъецированными' сосудами после рентгенографии и фиксации использовали для препаровки, а другую - вскрывали разрезом от основания сердца через легочный ствол и переднюю стенку правого желудочка справа от меж-я-' лудочковой перегородки до вырезки сердца. Стенку правого желудочка отворачивали и-обнажали межжелудочковую перегброда^. Далее разрез проводили до верхушки сердца по межжелудочковой перегородке в дорсачьном ее отделе. Такая модификация позволяет сохранить месте с основной массой сердца межжелудочковую перегородку и кро-воснабяагаие ее сосуда. Затем сердце распластывали по методу Schlesinger (1940) и проводили повторную ангиорентгенографию. Производили также обезвоживание сердец с предварительно инъецированными контрастной свинцовой массой венечными артериями в спиртах возрастающей крепости и просветвление в диметилфталате с нафталином по методу Гепдлера Э.М. (1968). .

Для макро-микроскопического изучения кровеносных сосудов,расположенных в межжелудочковой перегородке, применяли инъекцию венечных артерий водной взвесью черной туши (разведение 1:3) по Огневу Б.В. (1928).' Затем препараты сердец с инъецированными сосудами фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и использовали дум изготовления срезов на замораживанием микротрме типа ТОС-2 толщиной от 60 до 120 mim с последующи обезвоглванием этих срезов б спиртах возрастащей крепости,просветлением в диметилфталате и изучением под бинокулярным микроскопом МБС-2. Изучение гистологического строения мэжжелудочковой перегородки проводили на отвесных срезах толщиной' 10-15 мкм с вентрального и дорсального отделов перегороди:«. Отдельные препараты использовали для лзготовле-ния гистотопогршм по методике imvIcb n.j.,«t 1.(1983). Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по ван Гигоиу и по Вейгерту,

железным гематокоилгаом по Гейденгайну, а-затем изучали под биь логическим микроскопом Р-1-5-42 и фотографировали с помощью микроскопа МБИ-15-5-4. Для выявления сосудов гемомикроциркуляторного русла часть срезов импрегнирова;ш азотно-киолым серебром по Куприянову В.В. (1969). На серийных гистотопограммах изучли васкуля-ризацию расположенных в межжелудочговой перегородке элементов про-водшцеЛ системы сердца - предсердно-желудочкового пучка, ножек предсердно-желудочкового пучка, а так$е скопления атипичных кар-диомиоцитов, образугацих в нижних отделах межжелудочковой перэго-

ч

¡¡зойкн "волокна Пурюшье.

Морфометрические данные о сосудах'венечного русла (диаметр сосудов и угол их отхозэдения, длина и ширина капиллярных петель) получены с помощью окуляр-микрометра М0В-1-15Х по методике, предложенной Автандиловым Г.Г. и Зукаковой И.Б. (1975). Измерения проводили на трех срезах в 4-х полях зрения под световым микроскопом МЕР-1. Для определения относительного, содержания артериальных сосудов в межже.гудочковсй перегородке использовали рекомендации Автандилова Г.Г. й соавт. (1970-1984) и сетки Автеядилова Г.Г. (1972) и Стефанова С.Б.- (1974).

Для изучения емкости артериального русла межжелудочковой пэре городки сердца на ануиограммах измеряли площадь проекции указанной перегородки методом зарисовки контуров а взвешивания ее на торсионных весах (Автандглов Г.Г., Зукакова.И.Б.,1975), затем подсчитали суммарную площадь поперечных сечений артерий (Катинас Г.С., Степанцов В.И., 1957) после чего определяли отношение суммарной площади сечений артерий к площади проекции межжелудочковой перегородки. В целях объективной оценки полученных данных весь цифровой материал обработан методом вариационной статистики. Расчеты проводили на ЭВМ "ИСКРА-1256".

• ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ^СЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕШЙЗ

При изучении кровоснабжения межжелудочковой перегородки сердит установлено, что основным источником ее васкуляризации являются перегородочные ветвл, которые отходят.от правой и левой венечных артерий али ог их ветвей, причем характер распределения ¿с в отделах указанной перегородки зависит от типа кровоснабжения сердца. Эти положения совпадают с данными некоторых исследователей (Ермолова З.С., 1975; Лысенко U.M., 1979; Измайлова Л.В., Ломакина Л.И., 1980; Кульчицкий К.И., Роменский O.JO., 1985). На основании проведенных исследований нами определены зоны васкуляризации межжелудочковой перегородки сердца в зависимости от аипов его кровоснабжения. Так при всех типах кровоснабжения сердца васкуляразавдш передних (верхнего, среднего, нижнего) в задпе-шшшго отделов межжелудочковой перегородки осуществляют первая перегородочная и передняя 'межжелудочковая ветви левой веночной арторни, что совпадает с

данными реда авторов (Jones т.к. Д96Г, .1968; Смольяшшков A.B.,

• *

Наддачлка Т.А., I9S3;sievert H.,ct oi. ,1988; Ламбич И.С.,Стожи-нкчС.П., 1990; Харламов Е.В. и соавт.,1990).

В васкуняризации■задне-верхнего и задао-среднего отделов межжелудочковой перегородки при левовенечном типа кровоснабжения сердца участвуют огибавдая ветвь и ветвь предсердио-желудочкового узла левой венечной артерии, при правовепечном типе - задняя межжелудочковая ветвь и ветвь предсердно-желудочкового узла правой венечной артерии. При'равномерном типе кровоснабжения сердца вас-куляризация задно-верхнего и задне-среднего отделов межжелудочковой. перегородки осуществляется из четырех источников: от задней межжелудочковой ветви правой и огпбащей ветви левой венечных артерий, от ветви предсерднб-желудочкового узла правой и ветви пред-

сердно-яелудочкового узла левой венечных артерий. Наш данные о васкуляризациа заднэ-верхнего и задне-сродпего отделов межжелудочковой перегородки имеют некоторые общие положения с результатами исследований в работах Дубининой Р.В. (1972), Ломакиной Л.И.

п Измайловой Л.В. (1980), где описаны основные источники крсвоснаб-\ • " ■ гения указанной перегородки, но не приводится схема пх распределения в этой перегородке. С увеличением возраста в межжелудочковой перегородке уменьшается емкость артериального русла. Отмечоннне . особенности васкуляризации ыекжелудочковой перегородки необходимо учитывать при хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца (ушивание дефектов межжелудочковой перегородки, протезирование клапанов, комиссуротомии).

При изучении элементов проводящей системы сердца на серийных гиототопограмыах наш установлено, что предсердно-желудочковый узел, расположенный в нижнем отделе межпредсердной перегородки, в перепончатой части межжелудочковой перегородки переходит в пред-сардно-келудочковый пучок, поперечный размер которого в I и П периодах зрелого возраста составляет 1,3 ? 0,7 мм. На границе перепончатой п мышечной частей ыежжелудочковой перегородки отмечено деление предсердно-желудочкового пучка на правую и левую"ножки. Последние под эндокардом заканчиваются волокнами Пуршшье. Полученные нами.данные о топографии предсердно-желудочкового отдела проводящей системы сердца совпадают о данными Я.Г.Монастырского (IÖ66),Davles M.J. (I97I)jTltue J.L. (1973)¡Coor D.А.,et al. (1975) И др. ' 4

Мы разделяем мнение Ьииь о.,singiatary(I96I), Родаоно-Б05 A.B., Синева А,Ф» (1985);Jnbr пл. (1988) о том, что крово-снабженпе 'элементов проводящей системы сердца,- расположенных в ыенжелудочковой перегородке,осуществляют передние и задние перегородочные ветви правой и левой венечных артерий. Нами установ-

- 10 - •

лено что васкуляризацию предсердно-желудочкового узла, предсердно-желудочкового пучка и начальных отделов его ножек осуществляют ветвь предоердно-желудочкового узла и щрвая пер^ородочная ветвь левой венечной артерши В 1Ъ% случаев к перечисленным структурам проводящей системы сердца от задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии подходит задняя ветвь межжелудочковой перегородка. В отличие от данных nomhl.lt а1. (1968),Кеппе1 А.<1.ег а1. (1972);СЬг1виввв с. ,еI а1. (1975), которые определили частоту отхоадения ветви предсердно-желудочкового узла от левой и правой венечных артерий, мы разделяем мнение Спирина Г.А. (1989) о том, что указанная ветвь начинается от той венечной артерии, которая определяет тип кровоснабжения сердца. Это позволит, определив тип кровоснабжения сердца на коронарограмме, установить, от какой венечной артерии отходит ветвь предсердно-желудочкового узла, которая в значительной степени определяет степень васкуля-ризации одноименного пучка и проксимальных отделов его ножек. Кровоснабжение дистальных отделов правой и левой ножек предеердно-аелудочкового пучка осуществляют перегородочные ветви правой а левой венечных артерий, топография которых зависит от типа кровоснабжения сердца, на что указывает также Хубутия Б.И. (1975).

При изучении характера васкуляризации элементов проводящей системы сердца в пределах межжелудочковой перегородки установлено, что относительное содержание артериальных сосудов в элементах проводящей системы сердца и в рабочем ииокарде характеризуется незначительным отличием. Мы разделяем мнение Кульчицкого К.И. (1961), который считает, что сеть капилляров в области элементов проводящей системы сердца отличается от таковой рабочего миокарда межжелудочковой перегородка бс5лыаамр размерами петель и соответственно , крупнопэтластым риоуиком. С увеличение!-: возраста длина а ширина

капиллярных петельрасположенных в области элементов проводящей системы сердца, уменьшается (Р< 0,05).

На правой поверхности мышечной части межжелудочковой перегородки нами изучены перегородочные сосочковые мышцы, которых е зрелом возрастеч 2-3, что совпадает с данными Михайлова С.С. (1987). Как правило, перегородочные сосочковые мышцы располагаются в нижней и средней третях межжелудочковой перегородки. Однако их можно обнаружить и в верхней трети межжелудочковой перегородки па что указывает также Fiorens h.s. (1989). Источники кровоснабжения перегородочных сосочковых мышц связаны не только с вариантами ветвления желудочковых ветвей венечных артерий (типами кровоснабжения сердца), но и особенностями топографии этих мышц на протяжении межжелудочковой перегородки.

В тех случаях, когда перегородочные сосочковые мышцы располагаются в нижней трети межжелудочковой перегородки, источниками их ' кровоснабжения являются задняя межжелудочковая ветвь правой, передняя межжелудочковая и перегородочные ветви левой венечных артерий. Источником кровоснабжения перегородочных сосочковых мышц, расположенных в верхней трети межжелудочковой перегородки, ближе к перед--

\

пей стенке сердца, являются перегородочные ветви передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. К перагородочным сосочковш мышцам, расположенным на тбм же уровне, но ближе к задней стенке сердца подходят сосуды от задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии. Особенности кровоснабжения перегородочных сосочковых

\

мышц, расположенных в средней и шишей трети межжелудочковой перегородки, зависят от типа кровоснабжения сердца. Так при правовенеч-ном типе кровоснабжения сердца васкуляризацию перегородочных сосочковых мышц осуществляют перегородочные ветви задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии, при левовенечном - перегородочные ветви огибающей ветви левой венечной артерии, а при равномерном -

пере ?ородочныа ветви задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии. - . . • '.....

D первом периоде зрелого возраста к основанию перегородочных сосочковых мышц подходят от 2 до 5 артериальных сосудов диаметром 112,1 г 3,2 мкм. Одни ьетви этих сосудов, проникая в перегородочные сосочковые ыышцы, занимают различное положение по отношению к пучкам мышечных волокон. Короткие боковые их ветви диаметром 29,3 í 2,2 ыкм заканчиваются узкопетлистой сетью капилляров о петлями разнообразной формы. Другие артериальные ветви направляются к средней части перегородочных сосочковых мышц, и, проникая в толщу этих мышц, отдают короткие боковые ветви диаметром 25,0. т 0,4 укм, которые заканчиваются узкопетлистой сетью.капилляров (диаметр капилляров 5,6 г 0,1 мкм). Петли капилляров имеют полигональную и неправильную овальную формы,

В средней части перегородочных сосочковых мышц диаметр артериальных сооудов уменьшается до 80,3 + 4,2 мкм и располагаются .они в основном параллельно направлению мышечных волокон. В области верхушки перегородочных сосочковых мышц диаметр основных артериальных сосудов уменьшается до 45,3 ± 0,4 мкы, боковые ветви этих сосудов диаметром 28,5 т 0,7 мкм имеют в основном дугообразную форму и заканчиваются узкопетлистой сетью капилляров. В шшечно-сухожильной части перегородочных сосочковых мышц сосудистая сеть становится реже за счет увеличения ширины капиллярных петель до 14,3 г 0,05 мкм. Большая часть кровеносных сосудов, образуя у ос-" нования сухожильных хорд дугообразные петли, возвращается в толщу перёгсрсдочныл ОССОЧКОБаХ

Во втором периоде зрелого возраста закономерности распределения сосудов на протяжении перегородочных сооочковых мышц» как-праг вило, сохраняются; • .

■'-.""' - и - •

По сравнению о первь-л^периодом зрелого возраста диаметр капил ас-ров уменьшается до 4,8 + 0,1 мкм, петли капилляров становятся ужо и ксрочо - ширина 14,5 ~ 0,7 мкм, длина 42,1 » 0,4 мкм (Р < 0,05); зп счет укорочения п сужения капиллярных петель роже отановится есть капилляров. В средней частя.перегородочных сосо^ковых мышц артериальные сосуды диаметром 71,0 ~ 1,2ч1км имеют извилистый ход. От основных артериальных магистралей под различным углом отходят ветви диаметром 24,3 г 0,7 мкм, которго штопорообразно извиты. 'Возрастные,изменения ангпоархитектоншеи перегородочных сосоч-йови:: 'кыпц несомненно оказывают влияние на трофику й фушецию этих мышц, принимающих участие в механизме закрытия правого предсердно-желудочкового клапана.

. . Пси инфарктах миокарда выявлены сегментарные аторосклороти-чеекпз поражения основных- ветвей венечных артерий, а также региональные золы "опустошения", которые свидетельствуют о выраженной ' обструкция бассейна одиоЗ из ветвей велочных артерий. Обнаруяено такз-з раеппроппо прозвзтов крупных анасгомозирущнх ветвей венечных артзриЛ, что, вероятно, связано с перестройкой венечного бассейна в связи с возникшей зоной инфаркта. При нпфаркто миокарда па фоне сахарного диабета в мезпвлудочковой'порегородке сердца-обнаружены. зоны' с неинъецировашшмп сосудами, стенозированныэ сосуда и постстенотическпз расширения по ходу меажолудочковых ветвей венечных артерий. При. шфар:;тах мимшрда изменения архитектоники касаются пэ только основных артериальных ветвей, -тфовоснабжакцих шяжелудочковую перегородку, но я ветвей 2-4 порядков. Набладаэт-ся увеличение числа артериальных ветвей 3-4 порядков и их протя-яенпостн. Ветви I и 2 порядков имеют■ вид ломанных линий, а вотви ■ 3,4,5.я последующих порядков штопорообразно извиты и отходят под

острым углом. Капилляры диаметром 3,9 ± 0,15 мим образуют мелкопетлистую сеть, которая наиболее выражена в центральном отделе межжелудочковой перегородки и в области верхушки сердца.

Установлена интеграция патологических и возрастных изменений ел ¿кости артериального русла, межжелудочковой перегородки и артерио-перегородочного индекса. При инфарктах миокарда этот показатель уменьшается с увеличением возраста.

В структурах элементов проводящей системы сердца, расположенных в межжелудочковой перегородке, при инфарктах мио1сарда обнаружены более значительные изменения артериального русла по сравнению с инволюгивными в том же возрасте. Магистральные сосуды имеют извитой ход, почти во всех отделах межжелудочковой перо городки выявлены стенозы и постстенотическпа расширения артерий, артериол в капилляров. На фоне неизмененной сети капилляров встречаются участки ее разрежения с резко извитыми, расширенными и. стенозирован-ными капиллярами. Ветвь предсердно-желудочкового узла имеет утолщенную и склерозировакную интимуотмечена атрофия и склероз мы-шэчной оболочки. Склероз и гиалиноз стенки указанного сосуда, резкое его сужение приводит к дистрофии и глыбчатому распаду атипйч-

____

них кардиомиоцитов, увеличению в зонах поражения волокнистой соединительной ткани и появлению липоцитов.

Проведенные нами исследования соотношения таких структурных образований межжелудочковой перегородки как волокнистая соединительная ткань, кардиомиоциты и артериальные сосуды показали, что, по сравнению с контрольной группой, при инфарктах миокарда изменяются соотношения удельных объемов атипичных кардиомиогитов, артериальных сосудов и волокнистой соединительной ткани в сторону увеличения волокнистой соединительной ткани, уменьшения артериальных сосудов и атипичных кардиомиоцитов. Тек в первом периоде зре-

- 15 -

лого возраста это соотношение составляет соответственно

52.2 ± 0,4%, 20,8 ± 0,3$ л 26,8 ± 0,3$, а ,зо втором периоде -48,9 ± 2,5^', 20,5 ± 0,6$ и 29,2 ± 0,3$. У лкщчй тех же возрастных групп при острых инфарктах миокерда и инфарктах миокарда при гипертонической болезни соотношение удельных объемов указанных выше структур составляет соответственно 48,7~4ч0,7$, 21,0 ± 0,3$,

31.3 ~ 0,2% и 47,4 ± 0,5$, 20,2 Л 0,5$, 32,0 ± 0,7%. При инфарктах миокарда на фоне сахарного диабета указанные соотношения в первом Ййрподо зрелого возраста составляют соответственно 33,1 ± 0,1?, Щ-3 г 0,1$, 56,5 т 0,2%, л во втором периоде этого же возраста 22,1 ± 0,3$, 9,5 ±0,1$, 77,8 ± 0,2$.

Отмеченные морфологические изменения в предсердно-желудочковом пучке, овязашше о уменьшением атипичных кардиомиоцитов, артериальных сосудов и увеличением волокнистой соединительной ткани, несомненно, определяют нарушение возбудимости п характера проводимости ' в данной части проводящей системы сердца, что сопровождается различные нарушениями его ритма (блокада, экстрасистолия, брадикар-дпя) с последуюшям изменением гемодинамики.

ВЫВОДЫ

I.'Особенности васкуляризации межжелудочковой перегородки у человека в зрелом возрасте обусловлены типом кровоснабжения сердца. При всех основных типах кровоснабжения сердца васкуляризацию ее передних 2/3 осуществляют перегородочные ветви передней межжелудочковой ветви левой венечной'артерии, из которых наиболее значительна - первая перегородочная ветвь. Васкуляризацию задней 1/3 этой перегородки при левовенечном типе осуществляют ргибанцая ветвь левой и ветвь предсордно-желудочкового узла левой венечной артерии, при правовенечном - задняя мэжжэлудочковая ветвь и ветвь

преде фдно-иелудочкового узла правой венечной артерии; при равномерном - задняя -межжелудочковая ветвь правой, огибающая ветвь ' левой венечных артерий и ветви предсердно-желудочкового узла обеих венечных артерий. Особенности'кровоснабжения межжелудочковой перегородки необходимо учитывать при хирургической коррекции врожден -ных и приобретенных пороков сердца.

2. Сосудистая сеть миокарда межжелудочковой перегородки в I и П периодах .зрелого возраста представлена длинными и короткими артериальными сосудами среднего и малого калибров, которые располагаются радиальнр; ветви этих сосудов, проникая также в перегородочные сосочковые мышцы, широко анастомозируст, а капилляры образуют различного размера многочисленные петли неправильной овальной и полигональной форм.

Во П периоде зрелого возраста в межжелудочковой перегородке уменьшаются относительное содержание артериальных сосудов и емкость ' артериального русла. Обнаружены также инволютивные изменения,которые характеризуются увеличением извилистости основных артериальных магистралей и их ветвей до штопорообразного хода, появлением сосу -дов с неровными контурами. Уменьшаются диаметр капилляров и размеры образованных шли петель.

3. Сеть капилляров межжелудочковой перегородки сердца в зрелом возрасте имеет локальные особенности. В области перепончатой части межкелудочковой перегородки и на участках ее мышечной части, где располагаются элементы-проводящей системы, сеть капилляров редкая и характеризуется крупнопетлистым рисунком. В мышечной части межжелудочковой перегородки капилляры образуют густую узко-

■ I

петлистую сеть, ориентированную по ходу мышечных волокон.

4. Кровоснабжение расположенных в межжелудочковой перегородка элементов проводящей системы сердца осуществляют перегородоч-

нио ветви правой и левой Езнезных артер.Ш, К предеердно-желудэ [новому пучку и гроксимзльным сегментам его кожек подходят ветвь предсердно-желудсткового узла п первая перегородочная ветвь левой, а в отдолышх случаях задняя верхняя' перегородочная ветвь правой взнсч:шх артерий. Ветвь предсердно-желудочкового узл н начинается

от той венечной артерии, которая огределяет тип кровоснабжения

ч

сердца. Васкуляризацию дисталышх сегментов ножек продсердно-келу-дочкового пучка и волокон Пуркинье осуществляет перегородочные ветви обеих венечных артерий, топография которых зависит от типа кровоСнабжения сердца.

5. Возрастше изменения в области-элементов проводящей системы сердца, расположенных в межжелудочковой перегородке, связаны с уменьшением объема артериального русла, уменьшением атипичных кардлсмиоцитов и увеличением волокнистой соединительной ткани. Уменьшение объема артериального русла и уменьшение атипичных кардиомиоцитов при увеличении волокнистой соединительной ткани могут быть причиной нарушршш функции участка проводящей системы сердца, который находится в кеялселудочковой его перегородке.

6. Топография источников васкуляризации' перегородочных сосоч-ковых мышц обусловлена как типом кровоснабжения сердца, так и особенностями расположения эти?с мышц на межжелудочковой перегородке. Отличил ангиоархитоктоники на протяжении перегородочных сосоч-ковых мышц в области основания этих мышц связаны с расположением основных артериальных магистралей и их ветвёй в различных направлениях по отношению мышечных волокон и сравнительно широкими петлями капилляров неправильной овальной формы; в средней части магистральные артерии, их ветви й узкопетлистая сеть капилляров ориентированы, главным образом, едоль мышечных волокон; у верхушки перегородочных сссочковых мышц располагаются сравнительно широкие

капилляры, образующие широкопетлиотую сеть,' а некоторые капилляры имеют дугообразную форму. • ; '

7. При инфарктах миокарда,- особенно на фоне сахарного диабета, изменения архитектоники'сосудов венечного русла в межжелудочковой перегородке сердца связаны с сегментарным атеросклеротическйм поражением основных ветвей венечных артерий и появлением региональ-; • ных малососудистых зон. Увеличивается число ветвей 3 и 4 порядков и их протяженность, ветви 1-3 порядков имеют четкообразную форму в связи с чередующимися участками сужений и расширений. Изменения ацгиоархитектоники межжелудочковой перегородки в связи

с увеличением артериальных сосудов 3 и 4 порядков и уменьшения емкости артериального русла обусловлены, очевидно, адаптивными процессами в связи с изменениями условий кровообращения при инфарктах миокарда.

8. В области элементов проводящей системы сердца, расположенных в межжелудочковой перегородке,структурные изменения при инфарктах миокарда и особенно на фоне сахарного диабета связаны со значительным уменьшением объема капиллярного русла и уменьшением атипичных кардиомиоцитов при одновременном увеличении волокнистой соединительной ткани по сравнению с инволютивными изменениями в этом же возрасте..Склероз и гиалиноз стенок сосудов венечного русла местами до полной облитерации их просветов, последующая дистрофия и глыбчатый распад атипичных кардиомиоцитов с- увеличением в зонах поражения-волокнистой соединительной ткани и появлением липоцитов, несомненно, сопровождается нарушениями ритма работы сердца с последующим изменением гемодинамики. :.

; СПИСОК ШЕРАТУРЫ, ОПУБЛИКШШОЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ _

1. Соколов В.В., Харламов Е.В., Евтушенко,А.В. Особенности ангио-архитектоники некоторых отделов сердца человека // Тез.докл.

У Закавказской конф. морфологов. - Баку. .- 1989. - С.229-230.

2. Соколов В.В., Брежнев Ф.Ф., Елтушенко , Харламов Е.В.

Об особенностях васкуляризации перегородок сердца человека // Тез.докл* к научно-практической кокф., посвящ. 60-летию РОДНМИ.

^ - Ростов-на-Дону,. - 1990. - С.234-236.

3. Соколов В.В., Харламов Е.В., Евтушенко A.B. Ангиоархитектоаика перегородок.сердца человека // Тез.докл. Ш съезда анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов УССР.- Черновцы. -

■ 1990. - С.293. '

4. Харламов Е.В., Евтушенко A.B. О зональном распределении ветвей венечных артерий в межжелудочковой .перегородке сердца // Функциональна! морфология-сердечно-сосудистой и нервной-систем в норме, патологии и эксперименте. - Рост'ов-на-Дону. - 1990. -С. 49-50. "

5. Евтушенко A.B. Морфометрический анализ структурных элементов межжелудочковой перегородки1в норме и при ишемической болезни сердца // Функциональная морфология сердечнососудистой и нервной систем в норме, патологии и эксперименте. - Ростов-на-Дону. - 1990. '- С.19-20.

6. Евтушенко A.B. Морфологический анализ ангиограмм межжелудочковой перегородки сердца людей зрелого возраста // Функциональная морфология сердечно-сосудистой и нервной систем в норме,патологии и эксперименте. - Ростов-на-Дону. - 1990. - С.20.

Со1,олов B.B., Евтушенко A.B. Источники васкуляризации кзжжелу-дочкоеой перегородки сердца человека и архитектоника располо -женных в ней элементов проводящей системы //- Тоз.докй. Всероссийской конф.хирургов, посвящ. 70-летию Ростовского областного научного общества хирургов. - Ростов-на-Дону. - 1991. - •■ С.313-315.

Соколов В.В., Брежнев Ф.Ф., Варегин Ы.П., Евтушенко A.B. Инте-гративные возможности вариантных особенностей васкуляризации проводящей системы сердца человека // Тез.докл. У1 Всесоюзного симпозиума "Центральная регуляция кровообращения", посвящ. 90-летяю со дня рождения засл. деят. науки УзССР проф. Н.В.Данилова. - Ростов-на-Дону. - 1991. - С.145-146.

Соколов. В.В., Евтушенко A.B. Ангиоархитектоника межжелудочковой ' перегородки сердца человека при инфарктах миокарда // Тез.докл. У конф. морфо^.ох'ов республик Средней Азии и Казахстана. 4.2. -Чолдон-Ата. - 1991. - 0.2II.

ВНЕДРЕНИЕ'

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, терапии 1Ь 2 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института, а также используются в Центре по контрастным и внутрисердеч-ным методам рентгенологических исследований Ростовской областной клинической больницы. *

Подписано к печати 29.10.91 г. Объем 0,9 п.л. Заказ~<??7 Тираж 100 экз. Ротопринт РОДИЯ!.

8.

9.