Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности современных ультразвуковых методик в уточняющей диагностике рака тела матки

На правах рукописи

Сиразитдинов Буян Рафаилович

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДИК В УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ

14.00.14 - онкология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003484755

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Столярова Ирина Викторовна Минько Борис Александрович

Урманчеева Адилия Фетгяховна Карлова Наталья Александровна

Ведущее научное учреждение: ГОУ ВПО С-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.052.01 в ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий» (197758, Санкт-Петербург, Песочный - 2, ул. Ленинградская, д.68)

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке НИИ онкологии им. H.H. Петрова и на сайте института (www.niioncologii.ruy

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Е.В. Бахидзе

Актуальность проблемы

Анализ онкологической ситуации последнего десятилетия в России свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком эндометрия (РЭ), которая к 2007 году заняла второе место среди всех злокачественных опухолей репродуктивной системы женщин [Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. 2006г.]. Доля рака тела матки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100000 женского населения России в различных регионах колеблется от 4,5 до 22,5, что соответствует третьему месту по величине показателей прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями [Чиссов В.И, Старинский В.В., Петрова Г.В. 2002 г.]. На сегодняшний день увеличение числа впервые выявленных случаев РЭ не уступает таковому при опухоли молочной железы. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание встречается значительно чаще, являясь наиболее распространенной злокачественной опухолью женской половой системы, и занимает 4-е место среди всех злокачественных образований после рака молочной железы, легких и толстой кишки [Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2005г.]. Заболеваемость РЭ в возрастном интервале от 40 до 54 лет резко увеличивается. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-64 года. Частота распространения РЭ и ее динамика в разных странах, с учетом влияния миграционных процессов указывают на специфические особенности заболевания и зависимость его возникновения от комплекса причин эндогенной и экзогенной природы [Берштейн Л.М. 2004г].

В большинстве случаев риск развития рака эндометрия ассоциируется с различными формами гиперплазий эндометрия - 81,3%, дисфункцией на фоне поликистоза яичников - 25%, полипозом эндометрия - 5,3-25%, миомой матки - 1,6-8% [Титова В.А. 2004 г.]. В последнее время отмечается существенное увеличение местно-распространенных форм РЭ, что во многом связано с неэффективными мероприятиями первичной диагностики. Вопросы уточняющей диагностики РЭ являются предметом пристального изучения [Демидов В.Н., Туе А.И. 1997 г., Epstein Е., Ramirez А. 2001 г.].

В настоящее время для выявления патологии эндометрия в основном используют диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопию, и аспирационно-цитологическое исследование, á также методы лучевой диагностики, ведущее значение среди которых занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) [Капустина И.Н., Сидорова А.Н., Саранцев А.Н. 2001г., Максимова Н.А 1999 г., Olaya F.J., Dualde D., Garcia E. et al. 1998 г.]. Эхография, как неинвазивная, высокоинформативная и доступная методика значительно расширила диагностические возможности в выявлении патологических изменений слизистой оболочки матки, но при этом отсутствуют методически обоснованные эхографические критерии инвазивного роста опухоли. Внедрение в программы интегрированного обследования больных новых ультразвуковых технологий, таких как, импульсной допплерометрии, ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкции изображений, согласно данным литературы способно существенно повысить эффективность первичной диагностики и мониторинга больных РЭ в процессе специфической терапии [Терегулова А.Е. 1996 г., Kupesic S., Kuijak A., Babic М.М. 1999 г.]. Однако работ, позволяющих оценить указанные методики крайне недостаточно, что послужило стимулом для выполнение данной работы.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики рака эндометрия с использованием современных УЗ - технологий, включающих цветовое доплеровское и энергетическое картирование (ЦЦК и ЭК), импульсную допплерометрию и трехмерную реконструкцию изображений.

Задачи:

1. Разработать оптимальную методику комплексного ультразвукового исследования пациенток с подозрением на рак тела матки.

2. Выявить основные диагностические признаки изменений эндометрия при различных патологических состояниях.

3. Выделить эхографические признаки, характерные для рака эндометрия и сопоставить их со стадией заболевания и морфологическим строением опухоли.

4. Показать возможности комплексного ультразвукового исследования с применением вышеуказанных методик в ранней диагностике рака эндометрия.

Научная новизна:

Впервые на достаточном материале произведена всесторонняя оценка состояния опухолевого процесса с учетом васкуляризации в зависимости от возраста пациентов и стадии заболевания. Показано значение ультразвуковой ангиографии с трехмерной реконструкцией изображения в уточняющей диагностике РЭ. Установлены клинико-морфологические параллели, учитывающие полученные УЗ-данные, а также проведена уточненная диагностика местного распространения опухолевого очага. Полученные объективные данные будут способствовать выбору адекватной лечебной тактики больных РЭ.

Практическая значимость:

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой ангиографии, включающие трехмерную реконструкцию сосудов эндометрия в режиме энергетического картирования. Выделенные характерные УЗ-признаки местных изменений при раке эндометрия, а также установленные критерии оценки распространенности патологического процесса будут способствовать повышению диагностической ценности ультразвукового метода при обследовании больных раком тела матки. Определена значимость применения ультразвуковой ангиографии в диагностике различных стадий заболевания. Полученные результаты будут способствовать повышению эффективности лечения больных раком тела матки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием современных методик позволяет повысить эффективность диагностики рака эндометрия.

2. Оценка количественных и качественных параметров эндометриального кровотока дает возможность осуществлять дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия.

3. Трехмерная реконструкция изображений является высокоинформативным методом в оценке состояния эндометрия и полости матки.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Заседании кафедры лучевой диагностики СПб МАЛО.

- Международном конгрессе Невский радиологический форум «Новые горизонты» 7-10 апреля 2007 г.

- 20-ом Всемирном конгрессе противоопухолевой терапии. Париж. Февраль 2008 г.

- 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии. Москва 26-29 мая 2008 г.

Публикации:

По материалам работы опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена т/Ръ. страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 8 таблицами. Библиографический указатель включает 186 источников, из них 89 отечественных и 97 зарубежных.

Материалы и методы

Материалом данного исследования послужили результаты обследования 139 пациенток, проходивших обследование и лечение в отделении радиохирургической гинекологии РНЦРХТ с 2005г. по 2008г. Возраст обследованных больных варьировал от 21 до 87 лет, среднее значение составило 54,8±12,6 лет.

В результате проведенного обследования у 34 больных выявлены гиперпластические процессы эндометрия, а у 105 пациенток его злокачественная трансформация. Средний возраст больных при доброкачественной патологии составил 42,6±7,2 года, при раке эндометрия -65,4±7 лет. Во всех случаях была получена морфологическая верификация диагноза.

Все больные были комплексно обследованы ультразвуковым методом с использованием трансабдоминального (конвексным датчиком 3,5 МГЦ) и трансвагинального (датчиком 6,5-7,0 МГЦ) доступов на современных УЗ-аппаратах Logiq S6 (GE, Healthcare) и AccuvixXQ (Medison) по определенной программе, с применением новейших ультразвуковых методик, включающих допплерометрию маточных сосудов, ЦДК и ЭК с трехмерной реконструкцией изображений. При трансабдоминальном исследовании у пациенток с наполненным мочевым пузырем оценивали состояние матки и яичников, определяли объемы тела и шейки матки, ширину М-эхо. При ТВУЗИ методами допплерометрии проводили измерение кровотока и индекса резистентности в маточных артериях, оценивали интенсивность внутриопухолевого кровотока. На всех этапах оценивали структуру эндо- и миометрия, их взаимоотношение и однородность. При выявлении очаговых изменений определяли их размеры, степень распространенности и взаимоотношение с окружающими органами и структурами, проводили сравнительную оценку толщины маточной стенки в зоне опухоли и вне зоны локализации процесса. По возможности, точно определяли линейные и

объемные параметры опухоли, четкость ее контуров и оценивали состояние прилежащей к ней слизистой оболочки.

Одной из важнейших характеристик новообразования эндометрия являлась степень и характер его васкуляризации, которую, с целью получения наиболее полного и наглядного представления, оценивали в режиме кинопетли. Проводили качественную оценку кровоснабжения по количеству цветовых сигналов от сосудов новообразования: гиповаскулярный, аваскулярный, гиперваскулярный. Нами использовалась технология Multi-Slice View с преобразованием объемных данных в серию последовательных срезов толщиной до 0,5 мм. Целенаправленный выбор определенных сечений из 3D объемных данных, позволял выделить оптимальные срезы тела и полости матки и максимально точно оценить и размеры и определить взаимосвязь выявленных изменений с состоянием окружающих органов и тканей. Технология Volum СТ View позволяла, на основе 3D сканирования, оценить контуры и структуру эндометрия и характер его кровоснабжения, а применение опции гистограммы точно определить индекс васкуляризации.

Особое внимание уделяли оценке глубины миометральной инвазии, возможному переходу злокачественного процесса на цервикальный канал и состоянию регионарных лимфатических узлов, что имело решающее значение в определении стадии заболевания и выборе адекватной лечебной тактики.

Результаты исследования:

В результате проведенного исследования у 34 (24,5%) пациенток выявлены гиперпластические процессы эндометрия. Распределение больных в зависимости от морфогенеза выявленных гиперпластических процессов эндометрия представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по типу гиперпластических процессов

Морфологическая форма гиперпластических Количество %

процессов эндометрия (п=34)

Железисто-кистозная гиперплазия 19 56

Железисто-фиброзные полипы 5 15

Атипическая гиперплазия 10 29

Гиперпластические процессы проявлялись нарушениями менструального цикла по типу менометроррагий, нередко сочетающейся с анемией 1-И степени. При доброкачественной патологии эндометрия у 24 (71,4%) пациенток методом УЗИ в режиме серой шкалы определялось увеличение толщины М-эхо в среднем 14,6±3.2 мм. При трансвагинальной эхографии железисто-кистозная гиперплазия определялась как однородная структура, повышенной эхогенности, с множественными точечными гипо-или анэхогенными включениями до 1,5 мм., иногда с эффектом акустического усиления. При атипической гиперплазии в полости матки определялась неоднородная гиперэхогенная солидная структура. Полипы определялись как округлые, овальные или продолговатые, в ряде случаев на длинной ножке, гиперэхогенные образования, различных размеров, деформирующие полость матки и отчетливо дифференцирующиеся на фоне жидкостного содержимого полости матки. Характерным эхографическим признаком гиперплазии являлось четкое определение базального слоя эндометрия. При гиперпластических процессах эндометрия с помощью импульсного доплеровского режима были количественно оценены показатели гемодинамики в маточных артериях которые составили: максимальная скорость кровотока (МСС) - 9,3±2,1см/с. Индекс резистентности (ИР) составил 0,5б±0,05.

Методикой цветовой допплерографии кровоток при железисто-кистозной гиперплазии регистрировался в виде единичных сигналов от

сосудов, расположенных по периферии. При фиброзно-железистых полипах визуализировался умеренно выраженный венозный и артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. При атипической гиперплазии регистрировался центральный и периферический кровоток умеренной интенсивности. У 5 больных с железисто-кистозной гиперплазией при атрофическом эндометрии кровоток не регистрировался. Характерными признаками доброкачественности процесса даже при наличии множественных полиповидных разрастаний являлось сохранение формы полости матки, четкое определение наружного контура эндометрия и равномерное распределение сосудов эндометрия.

Злокачественный процесс диагностирован у 105 (75,5%) пациенток. У, 82 (80,1%) злокачественная трансформация эндометрия сопровождалась кровянистыми выделениями различной степени выраженности. При этом у всех больных было выявлено увеличение толщины М-эхо в среднем до 18±6,7 мм. При 1А стадии толщина М-эхо составила 11,5±3,7мм, при Ш стадии -15,8±8,4мм, при 1С стадии - 17±3,4мм при II стадии - 21±4,1мм, при III стадии - 27±2,0мм, при IV стадии более 30мм. Распределение больных с учетом стадии заболевания представлено в таблице №2.

Таблица 2.

Распределение больных с учетом стадии заболевания

Стадия Число больных

N %

I стадия 64 61,0

II стадия 15 14,3

III стадия 18 17,1

IV стадия 8 7,6

Всего 105 100

Как видно из представленной таблицы, у 61% больных был диагностирован РЭ в I стадии, в то время как распространенные формы встречались в 17% случаев.

Распределение больных с учетом гистологического строения опухоли представлено на рис. 1.

□ Аденокарцинома

2 Желез исго-плоскоклегочный

Рис. 1 Распределение больных с учетом гистологического строения опухоли.

В большинстве случаев, у 89 пациенток (85%), диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки. У 25 (28%) была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома, у 44 (50%) -умереннодифференцированная, у 10 (11%) - низкодифференцированная. В 8 (9%) случаях отмечалась серозно-папиллярная аденокарцинома, в 2 (2%) случаях - светлоклеточная аденокарцинома.

В нашем исследовании степень дифференцировки коррелировала со стадией заболевания: при высоко- и умереннодифференцированной аденокарциноме процесс в основном ограничивался пределами матки. Низкодифференцированная, серозно-папиллярная и светлоклеточная аденокарцинома отмечены при II, 1П, и IV стадии с распространением опухоли за пределы органа. Железисто-плоскоклеточный рак I стадии диагностирован у 2 пациенток, II и III стадии зафиксированы в 3 случаях. Саркома тела матки была выявлена у 9 пациенток, у 5 из которых определены

III и IV стадии заболевания. Распределение больных с учетом гистологического строения и стадии заболевания представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных с учетом гистологического строения и стадии

заболевания

Гистотип Стадия Всего

IA IB 1С II III IV

Аденокарцинома:

- высокодифференцированная , 12 3 3 4 2 1 25

- умереннодифференцированная 22 6 2 6 6 2 44

- низкодифференцированная 5 - - 1 3 1 10

- серозно-папиллярная 3 - - 1 3 1 8

- светлоклеточная - 1 - . 1 2

Железисто-плоскоклеточный рак 1 1 - 2 1 - 5

Саркома 2 - 1 1 3 2 9

Плоскоклеточный рак 1 1 - - - - 2

Итого 46 12 6 15 18 8 105

Основными ультразвуковыми признаками РЭ при трансабдоминальном и трансвагинальном исследовании в режиме В-сканирования можно считать: увеличение М-эхо, не характерное для возраста данной пациентки, а также неоднородность и неравномерность эндометрия. Кроме того, более высокую эхогенность его структуры в целом или выявленного очагового образования, по сравнению с миометрием. Наличие неровного внешнего контура, проникающего в миометрий на различную глубину. В случаях значительного местного распространения опухоли возможна визуализация гипоэхогенного ободка вокруг новообразования или отсутствие границ между опухолевым очагом и миометрием. В нашем исследовании мы проводили оценку индекса инвазивного роста (ИИР) по определению отношения объема измененного эндометрия (ОИЭ) к объему тела матки. Расчет указанных показателей был

возможен только при I стадии РЭ, когда граница измененного эндометрия определялась достаточно четко. Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Эхографические параметры матки и М-ЭХО при РЭ различных стадий.

Стадия Объем матки см3 Объем эндометрия см3 ИИР

1А (п-46) 50±15,1 4,2±2,2 11,9±4,2

В(п-12) 62±10,4 8,3±4,6 7,5±5,4

1С (п-6) 67±4,1 15,4±5,3 4,3 ±2,9

II (п-15) 76±14,7 - -

III (п-18) 80±10,1 - -

IV(п-8) 88±13,6 - -

При 1А стадии объем эндометрия составил 4,2±2,2см3, индекс инвазивного роста - 11,9±4,2, при Ш стадии ОИЭ - 8,3±4,6 см3, ИИР -7,5±5,4 см3, при 1С стадии (ОИЭ) - 15,4±5,3 см3, ИИР - 4,3±2,9. Как показывают приведенные в таблице данные, отмечается четкое увеличение объема эндометрия и снижение показателей индекса инвазивного роста по мере нарастания степени инвазии опухоли в миометрии. Для большинства больных РЭ характерным являлась его локализация в области дна матки либо одного из трубных углов. Некроз опухоли с деформацией полости матки и наличие в ней жидкости определялись при III и IV стадиях процесса.

Ориентируясь на литературные данные, нами выделено три основных типа роста инвазивного рака эндометрия.

1. Развитие множественных высокодифференцированных опухолевых очагов на фоне гиперпластических процессов всего эндометрия.

2. Развитие одного высокодифференцированного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении.

3. Развитие одного умеренно - или низкодифференцированного опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки.

Экзофитная форма роста выявлена в 15% случаев. Для экзофитного роста опухоли характерно отстутствие деформации полости матки: четкие границы эндометрия и миометрия или выявление образования в просвете полости матки. В 85% наблюдений отмечалась эндофитная форма роста с инвазией в миометрий. Нарушение целостности гипоэхогенного ободка при РЭ является специфичным признаком инвазии в миометрий. Эндофитный рост приводит к асимметрии и деформации полости матки. При глубоком инфильтративном процессе 2-й вариант отмечен в 30% наблюдений, 3-й вариант - в 70%. При УЗИ возможность четкого определения формы роста опухоли имелась только в начальных стадиях заболевания. При 1а стадии рака эндометрия при ультразвуковом исследовании в В-режиме определялась однородная гиперэхогенная структура срединного маточного эхо, а в 69,5% -неоднородность структуры эндометрия за счет включений округлой формы, с нечеткими, ровными контурами, повышенной эхогенности, средний размер которых составлял 6,3±3,8мм. Границы эндометрия во всех наблюдениях определялись как четкие и ровные.

В наших наблюдениях дифференцировать первый и второй типы развития опухолевого процесса было возможно только у 10 пациенток. В других случаях в связи со значительным местным распространением опухоли эти различия не определялись. При глубоком инфильтративном процессе III и IV стадиях толщина М-эхо составляла более 27,0 мм. Границы между опухолью и миометрием во всех случаях были нечеткие, контуры неровные, а у 61 пациенток (58% наблюдений) границы опухоли не определялись вплоть до наружного контура матки. Структура М-эхо в 30,3% случаев однородная гиперэхогенная, в 20,1% - однородная гипоэхогенная, а в 50 % - неоднородная гиперэхогенная. Эхоструктура опухоли также могла иметь различную эхогенность: в 44,6 % наблюдений однородная и гиперэхогенная, в 10,4% -однородная гипоэхогенная, а в 45,0% - определялась смешанная структура опухоли.

Нами произведена оценка количественных показателей гемодинамики выполненной с помощью импульсной допплерографии в маточных артериях и сосудах опухоли. Сравнительная характеристика гемодинамических показателей при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия приведена в таблицах 5 и 6.

Таблица 5.

Гемодинамические показатели при доброкачественной патологии _эндометрия

Гиперплазия эндометрия

Маточные артерии

МСС,см/с 50±14,2

ИР 0,82+0,07

Внутриопухолевые сосуды

Показатели Кровоток отсутствует или периферический

гемодинамики

МСС, см/с 9,3 ±1,3

ИР 0,56±0,05

*-(р<0,05) Таблица 6.

Гемодинамические показатели при злокачественной патологии

эндометрия

Рак эндометрия

Маточные артерии

МСС, см/с 65,4±16,3

ИР 0,79±0,07

Внутриопухолевые сосуды

Показатели гемодинамики Кровоток интенсивный - центральный и периферический

МСС, см/с 10,2±4,1

ИР 0,36±0,05 *

* - (р< 0,05)

Как видно из приведенных данных, гемодинамика регионарного кровотока при раке эндометрия характеризуется тенденцией к увеличению скоростных показателей сосудистого русла матки и статистически достоверным снижением индекса периферического сопротивления в опухолевых сосудах, что может характеризовать активность

внутриопухолевого кровотока. МСС в маточных артериях зависела от объема тела матки, который мог быть связан с наличием фибромиомы и характера васкуляризации опухоли. Показатели внутриопухолевого кровотока и индекс резистентности статистически не зависели от гистотипа РЭ.

При анализе характера и степени васкуляризации РЭ, оцененной с помощь ЦЦК и ЭК определялись различные варианты эндометриального кровотока. Патологическая васкуляризация эндометрия имела место у 92 (87,6%) больных РЭ. В других случаях, даже при характерных ультразвуковых признаках злокачественного поражения внутриопухолевый кровоток используемыми методиками не определялся. При опухоли тела матки вваделено 3 (А, В, С) основных варианта кровоснабжения, при этом наблюдалась определенная корреляция картины ЦДК и ЭК со стадией и выделенными формами опухолевого роста. Интенсивность кровотока в опухолевом узле, определенная в режимах ЦДК и ЭК, зависела от типа роста опухоли и наиболее наглядно мота быть представлена в режиме кинопетли. Зоны опухолевого кровотока при РЭ определяются более чем в 90% случаев.

Установлено, что вариант «А» был характерен для 1А стадии. При инфильтрации миометрия в глубину до 5мм, который определялся в 33,8% наблюдений, и характеризовался неравномерным усилением интраэндометриального кровотока за счет локального увеличения числа цветовых пятен с различной интенсивностью окраски, при отсутствии цветовых локусов в субэндометриальной зоне. Этот же вариант был характерен для экзофитной формы роста с интраопухолевым типом неоваскуляризации.

Вариант «В» характеризовался тотальным усилением интраэндометриального кровотока за счет большого количества хаотично расположенных цветовых локусов, с одновременным локальным увеличением количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. В 27,5% случаев определялась умеренная васкуляризация опухоли,

сочетающаяся с богатой васкуляризацией миометрия. Этот вариант был выявлен у 78,3% больных при смешанной форме РЭ.

Вариант «С» (19,6%) характеризовался незначительным усилением интраэндометриального кровотока при значительном тотальном увеличении количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. Этот вариант был характерен для эндофитной формы роста (92,5%) и сопровождался интенсивным интра- и периопухолевым кровотоком.

Хотя между выраженностью опухолевого кровотока и стадией, а также степенью дифференцировки отмечена прямая корреляция, зона неоваскуляризации соответствовала более высокой стадии процесса. Гиповаскулярный и умеренно выраженный кровоток в эндометрии наблюдался у больных с высокодифференцированной аденокарциномой. Цветовая допплерография не зарегистрировала неоваскуляризацию патологического процесса в 12,4% наблюдений. Причиной этого могло быть удаление опухоли малых размеров в результате предварительного диагностического выскабливания полости матки и при

высокодифференцированной аденокарциноме, возникшей на фоне атрофии эндометрия.

Трехмерная эхография обладает несомненным преимуществом перед двухмерным сканированием, что объясняется возможностью построения фронтальных плоскостей и позволяет более точно определить состояние эндометрия, выявить его асимметрию. Визуализация исследуемых структур на произвольных эхотомографических срезах при трехмерной реконструкции является важным дополнением к информации, получаемой при обычном двухмерном исследовании. Дезорганизованный сосудистый рисунок, наличие зон локального усиления васкуляризации в миометрий, выявляемые при трехмерной ангиографии в объемном блоке, являются важным дополнительным признаком злокачественного поражения эндометрия.

К преимуществам нового метода следует также отнести возможность проведения ретроспективного анализа всего объема информации другими

исследователями и появление широких возможностей в ретроспективном анализе, без участия больных, полученных данных, которые можно использовать для построения новых диагностически значимых УЗ-изображений.

Возможности ультразвукового метода в диагностике РЭ имеют свои ограничения в связи с тем, что гиперпластические процессы и начальное стадии заболевания не имеют дифференциально-диагностических признаков. Сопутствующие маточные кровотечения с образованием фибрина осложняют выявление зон утолщения миометрия. Определенные трудности имеются в определении глубины инвазии при начальных стадиях РЭ в границах до 5 мм., а также случаях сопутствующего аденомиоза. УЗИ не позволяет точно определить объем опухолевого поражения у женщин с большими и множественными фибромиомными узлами, деформирующих полость матки.

Выводы:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием цветовой и энергетической допплерографии, импульсной допплерометрии является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики патологии эндометрия. Полученные результаты свидетельствуют о высокой точности метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия.

2. Ультразвуковая ангиография при раке эндометрия позволяет диагностировать особенности внутриматочного и опухолевого кровотока, что играет важную роль в уточняющей диагностике и мониторинге проводимой противоопухолевой терапии.

3. Ультразвуковое исследование с использованием импульсной допплерометрии цветового и энергетического картирования не позволяет точно определить гистотип опухоли до операции. Однако выявленный уровень васкуляризации опухоли позволяет прогнозировать степень инвазии опухоли в миометрий.

4. Диагностическая точность предлагаемого комплекса ультразвуковых методик для рака тела матки значительно превосходит аналогичный показатель традиционного трансвагинального исследования в режиме серой шкалы и соответствует: чувствительность 98%, специфичность 95%, точность 96%.

5. Использование современных ультразвуковых технологий позволяет совершенно на новом качественном и количественном уровнях решать задачи уточняющей диагностики рака эндометрия, а также осуществлять мониторинг больных в процессе специфического лечения.

Практические рекомендации:

Для первичной диагностики рака тела матки и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия необходимо сочетанное использование стандартных методик УЗИ (оценка толщины, контуров, структуры эндометрия) и допплеровсикх методик, в т.ч. качественных (определение типа кровотока и степени васкуляризации) и количественных (оценка значений индексов периферического сосудистого сопротивления) параметров эндометриального кровотока.

Трехмерную эхографию следует использовать в качестве дополнительной уточняющей методики в исследовании пациенток с подозрением на патологию эндометрия и полости макти.

Алгоритм комплексного ультразвукового исследования представлен на схеме №1.

Схема 1

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Столярова И.В., Минько Б.А., Лисянская А.С., Сиразитдинов Б.Р.. Семенова А.А. Возможности современных ультразвуковых методик в уточняющей диагностике рака эндометрия. //Тез. докл. международного конгресса Невский радиологический форум «Новые горизонты» 7-10 апреля 2007. - СПб. - С. 364-365.

2. Столярова И.В., Минько Б.А., Суворова Ю.В., Сиразитдинов Б.Р. Современные достижения комплексного лечения больных местнораспространенным раком шейки и тела матки. IIТез. докл. 7-ой межрегиональной науч. - практ. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». - Владикавказ, июнь2007.-С. 97-98.

3. Столярова И.В., Винокуров В.Л., Минько Б.А., Сиразитдинов Б.Р.. Лисянская А. С. Новые технологии в диагностике и лечении больных раком тела матки. IIТез. докл. науч. - практ. конф. «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия». -Томск 29-20 июня 2007. - С. 59.

4. Stolyarova I.V., Minko В.А., Sirazitdinov B.R. Capabilities of three-dimensional ultrasonic angiography in specify diagnostics of endometrial carcinoma. //19 International Congress on Anti Cancer Treatment. -Paris, February 5-8. - 2008. - P. 255-256.

5. Столярова И.В., Минько Б.А., Сиразитдинов Б.Р. Новые ультразвуковые технологии в диакгностике рака эндометрия. «Медицинская визуализация». //Тез. докл. 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - Москва 26-29 мая 2008г.-С. 272.

6. Столярова И.В., Минько Б.А., Сиразитдинов Б.Р. Современные методы визуализации гинекологического рака и их роль в планировании лучевой терапии. //Тез. докл. науч. - практ. конф. «От лучей до рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в

мире рентгенорадиологического института». - СПб 8-19 октября 2008г. -С. 127.

7. Минько Б.А., Столярова И.В., Винокуров В.Л., Сиразитдинов Б.Р. Новые ультразвуковые технологии в диагностике и мониторинге рака эндометрия. //Вопросы онкологии. - Том 55. - N1. - 2009г. - С.103-108.

Подписано в печать 23. 10.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1-О.п.л. Тираж ЮОэкз. Заказ 551. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41