Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки

Актуальность исследования

Рак шейки матки (РШМ) занимает у женщин 3-е место по частоте возникновения после рака яичников и молочной железы, PLUM остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей женских гениталий. Ежегодно в мире регистрируется более 400 ООО новых случаев заболевания. Изучение материалов последних лет о заболеваемости и смертности женщин позволяет констатировать, что РШМ в большинстве стран мира остается основным онкологическим заболеванием у женщин, представляющим серьезную угрозу для жизни. Обращает на себя внимание возросшая частота заболеваемости гинекологическим раком у женщин молодого возраста (15-39 лет). В России в последние годы заболеваемость РШМ составляет 10,8 на 100000 женского населения. Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется около 350 случаев РШМ. На долю впервые выявленного РШМ I-II стадии приходится 56,4%, III стадии - 29,3% злокачественных новообразований этой локализации. Достижения онкогинекологии, усовершенствование хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения позволяют добиться хороших результатов в лечении женщин данной патологией, однако статистические данные свидетельствуют, что более 40% больных инвазивным РШМ умирают от прогрессирования заболевания в течение первых пяти лет с момента установления диагноза.

При наличии клинических проявлений диагностика РШМ у опытных врачей гинекологов не представляет особых трудностей. Первостепенное значение у этих больных имеют: инструментальный осмотр шейки матки в зеркалах, ректовагинальное исследование, а также цитологические и гистологические методы исследования. Однако известно что, интерпретация морфологических исследований может быть неоднозначной, что обычно связано со скудностью соскоба при раздельном диагностическом выскабливании.

Большое значение в профилактике и первичной диагностике РШМ имеет комплексное диспансерное обследование женщин, включающее наряду с клиническими, инструментальными, морфологическими также и лучевые методы исследования.

В случаях установленного диагноза РШМ для оценки степени распространения опухолевого процесса, а также при мониторинге в процессе лечения используют различные методы лучевой диагностики. Все применяемые диагностические мероприятия направлены на определение основных характеристик опухоли: оценки объема, особенностей роста, местной протяженности и выявление возможных метастазов, что, в целом, позволяет использовать единый подход к уточнению стадии заболевания и её классификации по международной системе TNM, что является определяющим в выборе оптимального метода и тактики лечения.

Значительный прогресс в диагностике различных заболеваний органов малого таза у женщин, и, прежде всего опухолевых поражений, тесно связан с техническим переоснащением, происходящем в последние годы в медицине. Применение рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ исследований хорошо зарекомендовали себя в диагностике патологии матки и придатков, однако дорогостоящая аппаратура, большая лучевая нагрузка или инвазивность ряда диагностических методов, а также временной фактор затрат для их выполнения, в значительной степени ограничивает их использование. Большой и обоснованный интерес при обследовании внутренних половых органов у женщин вызывает эхография, которая не оказывает ионизирующего воздействия на организм, являясь недорогим, многократно применяемым методом диагностики. Ценную информацию о характере патологического процесса при РШМ можно получить на основании оценки кровотока в маточных и яичниковых артериях с использованием импульсного допплера.

В последние годы возможности УЗИ расширились благодаря внедрению трансвагинальной эхографии, эхо-гистероскопии, новых допплерографических методик и трехмерной реконструкции изображения. В тоже время, возможности УЗИ в диагностике РШМ ограничены, что обусловлено не только сложностью в интерпретации эхограмм при инфильтративном распространении опухоли, но во многом зависит от методически правильно выполненного исследования.

Многие заболевания матки и параметрия имеют сходные ультразвуковые симптомы. С внедрением в клиническую практику новейших ультразвуковых аппаратов, основанных на дигитальной технике, позволяющих получать изображения исследуемого объекта в реальном времени с высокой тканевой специфичностью обеспечили приоритет УЗИ среди других методов в визуализации шейки матки, оценке степени распространения опухолевого процесса при РШМ, а также в контроле результатов проводимого лечения.

В тоже время диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования у больных РШМ остаются недостаточно изученными. Отсутствуют систематизированные данные о возможностях использования при этой патологии ультразвуковой ангиографии, под которой понимают цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную реконструкцию сосудов и эхоконтрастное усиление изображения. Известно, что кровоснабжение новообразования является важным показателем его злокачественности и позволяет прогнозировать быстроту роста, а степень уменьшения васкуляризации на ряду с регрессом объема опухоли характеризует положительный эффект от проводимого лечения при контроле за течением заболевания.

РШМ, как правило, сочетается с её патологической васкуляризацией, что в ряде случаев позволяет проводить дифференциальную диагностику между воспалительными и опухолевыми процессами. Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, неравномерный просвет, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол и изменение строения сосудистой стенки.

Методика ЭК обладает высокой чувствительностью и точностью в визуализации мелких сосудов и уже используется у больных с заболеваниями щитовидной и предстательной желез, почек, мягких тканей. Принципиальное отличие ЭК от других допплеровских методик заключается в том, что в её основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Новые компьютерные технологии, используемые в УЗИ, могут обеспечивать панорамные изображения сосудов. Наиболее перспективной методикой визуализации всей сосудистой системы шейки матки является трехмерная ангиография. Трехмерная реконструкция в режиме ЭК позволяет оценить сосуды шейки матки в целом, без пропусков, как это обычно представлено в одном эхотомографическом срезе, что обеспечивает более точное определение степени васкуляризации органа и патологически измененных тканей, а также выявлять зоны асимметрии сосудистого рисунка Применение основных УЗИ методик с использованием внутриполостных датчиков позволяет проводить уточняющую диагностику РШМ в определении контуров опухоли, степени ее инвазии и распространения на окружающие органы. Внедрение новейших методик УЗИ, в том числе ЭК с последующей трехмерной реконструкцией изображения, дает возможность определять истинные размеры и объем шейки матки, оценивать её внутреннюю эхоструктуру и степень васкуляризации, что повышает точность исследования, особенно при изоэхогенных и смешанной эхогенности опухолях.

В доступной литературе нет сведений, касающихся семиотики опухолевого поражения шейки матки при трехмерной реконструкции изображения, а также относительно использования всего комплекса УЗИ, включающего ультразвуковую ангиографию у больных РШМ с точки зрения оценки возможных патологических изменений на разных стадиях развития заболевания. Отсутствуют так же данные о диагностической значимости новейших лучевых технологий в области ультразвуковых исследований применительно к патологическим изменениям шейки матки в процессе комплексного химиолучевого лечения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности уточняющей диагностики РШМ в оценке имеющихся патологических изменений при первичном обращении и мониторинге в процессе комплексного химиолучевого лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику трансректального УЗИ шейки матки с использованием ЭК и последующей трехмерной реконструкцией изображений.

2. Выделить дополнительные эхографические признаки, характерные для определенных стадий РШМ, при различных вариантах морфологического строения опухоли.

3. Определить возможности трехмерной эхографии с ЭК и закономерности изменения УЗ-картины в зависимости от клинической формы Р1ПМ, стадии заболевания и при мониторинге в процессе комплексного химиолучевого лечения.

4. Показать значение комплекса известных УЗ-методик с применением ультразвуковой ангиографии в оценке местного распространения РШМ, а также оценить его возможности при контроле эффективности химиолучевого лечения.

Научная новизна

Впервые, на большом клиническом материале, изучены возможности всестороннего ультразвукового исследования больных РШМ. Определены основные характерные УЗ-признаки при различных стадиях заболевания и соответствующие изменения в процессе проводимой терапии. Показано значение ультразвуковой ангиографии с трехмерной реконструкцией изображения в уточняющей диагностике РШМ и определена ее роль и место в оценке степени его местного распространения в комплексе диагностических мероприятий, используемых в контроле за результатами химиолучевого лечения.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой ангиографии, включающие трехмерную реконструкции сосудов шейки матки в режиме энергетического картирования. Выделены характерные УЗ - признаки местных изменений при РШМ, а также установлены критерии оценки распространенности патологического процесса и регрессе опухоли в процессе проводимого лечения. Определена значимость применения ультразвуковой ангиографии в диагностике различных стадий заболевания, оценке степени местного распространения РШМ, а также при мониторинге в процессе химиолучевого лечения. Полученные результаты будут способствовать повышению эффективности лечения больных РШМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией шейки матки позволяет с высокой степенью достоверности определять степень её васкуляризации и местного распространения на ранних стадиях развития заболевания.

2. Применение режима энергетического картирования с трехмерной реконструкцией изображения обладает высокой диагностической эффективностью в диагностике как гипер- так и гиповаскулярных форм РШМ и в значительной степени превосходит данные исследований, полученных в режиме серой шкалы.

3. Использование комплекса ультразвуковых методик с обязательным включением УЗ-ангиографии позволяет точно определить характер соответствующих изменений шейки матки в процессе проводимого лечения.

4. Уточненная диагностика рака шейки матки, дополненная количественной оценкой ультразвукового сигнала полученного в режиме УЗ-ангиографии, способствует повышению качества диагностики у данной категории больных.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества Радиологов./ Санкт-Петербург, СПБГМУ им. И. П. Павлова. 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск. 25-28 мая 2004г. Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - М.: «Радиология 2004». Веер, научн. форума Невский радиологический форум, «Наука практике», СПб, 9-12 апреля 2005г. науч.- практ. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» г. Псков 16-17 сент.2004г. ECR, March 4-8 2005, Viena, Austria.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологическош института МЗ РФ, рентгенологическом отделении научно-исследовательского института онкологии им. профессора Н.Н. Петрова. Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна в центральном лицензированном журнале.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит: 7 таблиц, 29 рисунков и 1диаграмму. Список литературы включает 146 источника (85 - отечественных и 61 — иностранных авторов).

Выводы

1. Комплекс ультразвуковых методик у больных раком шейки матки, включающий трансабдоминальное и трансректальное исследование в режиме энергетического картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения обеспечивает высокую степень информативности в визуализации структурных изменений и оценке степени распространения опухоли.

2. Ультразвуковое исследование, выполненное по предложенному алгоритму обладает высокой информативностью и может быть использовано у больных раком шейки матки при мониторинге в процессе комбинированного лечения, что позволяет получать объективную информацию о динамике регрессии объема опухоли, инфильтративных изменений и степени ее кровоснабжения, и превосходит по своей эффективности традиционно используемое ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы.

3. Уточненная эхосемиотика рака шейки матки, дополненная количественной оценкой интенсивности ультразвукового сигнала от стромы шейки матки в режиме УЗ-ангиографии способствует повышению качества диагностики при индивидуальной оценке параметров опухолевого процесса на всех этапах проводимого лечения, в том числе при оценке эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

4. При мониторинге в процессе комплексного химиолучевого лечения больных раком шейки матки установлено статистически значимое снижение средних значений индекса васкуляризации опухоли на отдельных этапах проводимой терапии и по окончании курса комбинированного химиолучевого лечения.

5. Сохранение патологической неоангиоархитектоники при объективизации изменения объема и васкуляризации опухоли шейки матки под влиянием химиолучевого лечения позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания в дальнейшем

Заключение

В России заболеваемость женщин раком шейки матки довольно высока, она занимает 5 место среди других злокачественных опухолей, уступая лишь раку молочной железы, злокачественным опухолям кожи, раку желудка, с недавнего времени раку тела матки (ЧиссовВ.И. и соавт., 1998). Средний возраст больных раком шейки матки составляет 50-60 лет. Вместе с тем отмечается увеличение заболеваемости в возрастных группах 20-35 лет, что свидетельствует об «омоложении» рака шейки матки. Статистические материалы о заболеваемости и смертности свидетельствуют, что рак шейки матки в большинстве стран мира остается одним из основных онкогинекологических заболеваний, представляющим серьезную угрзу жизни больных. Одним из главных условий для повышения эффективности лечения является профилактика и своевременная диагностика рака шейки матки.

В доклинической стадии РШМ требует простого метода лечения — диатермоэлектроэксцизии, в то время как при раке шейки матки I стадии необходима расширенная экстирпация матки по Вертгейму. В тех случаях, когда проведение радикального хирургического лечения не представляется возможным, используют сочетано—лучевую химиолучевую терапию, применяя различные комбинации и схемы лечения. В процессе мониторинга на каждом из этапов проводимой терапии, существует необходимость в получении наиболее полной информации характеризующей соответствующие изменения шейки матки и окружающих органов, позволяющей оценивать результаты проводимого лечения и его коррекцию. Из существующих методов исследования, помимо клинических методов в диагностике и стадировании опухолевого процесса при РШМ большое значение имеют лучевые методы исследования, включающие рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Особенно важно их применение при экзофитных и инфильтративных формах роста. Ультразвуковые исследования в В-режиме, режиме «нативной гармоники», цветового колорайзинга, цветового и энергетического допплеровского картирования в целях диагностики рака шейки матки выгодно отличают его от других лучевых методов исследования отсутствием противопоказаний и возможностью получения в реальном масштабе времени объективной информации о состоянии органов малого таза у женщин. Внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых систем с компьютерной обработкой томографических срезов и построением объемного виртуального изображения позволяет достаточно точно определить размеры новообразования и степень его распространенности. Ультразвуковые сканеры, оснащенные технологиями использования «мульти-луча», с большой частотой повторения кадров и двунаправленным гармоническим способом формирования изображения обладают возможностью получения равномерного сигнала по глубине и в любом направлении с высокой разрешающей способностью и высокой тканевой специфичностью, что обеспечивает приоритет их использования в случаях определения степени инфильтративного роста опухоли. Одновременное сложение различных режимов получения изображения и использование методик цветного допплеровского картирования и энергетического допплера позволяет достаточно просто и с высокой точностью оценить степень кровоснабжения новообразования и нарушение кровотока по магистральным сосудам и мелким артериолам.

Особое место среди методов компьютерной обработки УЗ-изображений малого таза занимает мультипланарная реконструкция, основное преимущество которой - сохранение серой шкалы в полном объеме, что позволяет отображать картину анатомии малого таза практически в любой плоскости. В этих случаях изображение обладает высокой мягкотканной разрешающей способностью.

На современном этапе использование достижений новых компьютерных технологий УЗД позволила создавать весьма близкие к реальным трехмерные изображения из данных, полученных при объемном сканировании. Однако, все без исключения варианты трехмерной реконструкции не всегда могут давать 100% положительный эффект, что прежде всего, связано с нарушениями пропорциональности трехмерного изображения при исследовании методом свободной руки и невозможностью получения строго стандартизированных данных при исследовании на различных аппаратах при отсутствии качественной их настройки.

Злокачественные новообразования любой локализации в большинстве случаев характеризуются повышенной васкуляризацией. При этом отмечается как гиперплазия уже имеющегося сосудистого русла органа в области опухоли, так и новообразование внутриопухолевых артериол. В целом формируется патологическая сосудистая сеть с повышенной извитостью артерий и вен. Имеются особенности строения стенки вновь образованных сосудов: в них отмечается недоразвитие или полное отсутствие слоя гладких мышечных волокон, в связи с чем изменяется их эластичность, которая отражается на показателях сосудистой резистентности. При ЦДК новообразованные сосуды характеризуются зонами постоянного цветового окрашивания, в то время как у нормальных сосудов отображение тока крови регистрируется в пульсирующем режиме. Кроме того, для них более типична ламинарность потока в отличие от турбулентности в патологических сосудах.

Под динамическим наблюдением находились 64 пациентки РШМ в возрасте от 23 до 79 лет. Средний возраст составил 53,6 лет. Женщины старше 65 лет составляли 16 (25%) обследованных. 4,6% женщин были моложе 30 лет.

Проводимое обследование включало применение клиническо-лаборатор-ных методов, цитологического, гистологического и лучевых методов исследования. Гинекологическое исследование позволяло диагностировать опухолевое поражение шейки матки и предварительно установить стадию заболевания. Верификация диагноза РШМ у всех пациенток была получена на основании результатов гистологического исследования с учетом жалоб больной, анамнеза заболевания, данных гинекологического обследования.

У 83% пациенток отмечалось преобладание плоскоклеточного неорого-вевающего рака. У 15,5% диагностирован плоскоклеточный ороговевающий рак диагностирован. Аденокарцинома выявлена у одной пациентки.

У абсолютного большинства обследованных больных РШМ при первичном обращении по результатам комплексного обследования была установлена стадия Т2 и ТЗ - 56 (89%).

В том числе, у 18 (19,1%) пациенток диагностирован параметральный вариант, у 20 (31,2%) - параметрально - вагинальный, у 7 (10,9%) -параметрально - маточный, у 12 (18,7%) - параметрально-маточно-вагинальный вариант.

Прорастание опухоли в смежные органы было выявлено у 5 (7,8%) пациенток, из которых поражение стенки мочевого пузыря было диагностировано у 4 (6,2%) больных, прорастание стенки прямой кишки диагностировано у 1 (1,5%) пацентки.

Для уточнения стадии заболевания и точного определения распространенности опухолевого процесса всем больным проводилось комплексное лучевое обследование, включающее рентгеновское исследование органов грудной клетки, внутривенную урографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических узлов и органов малого таза. Были использованы таюке методы РКТ и МРТ малого таза, радионукггидные методы исследования. Внутривенную урографию выполняли больным с подозрением на прорастание или сдавление мочеточника, а также у всех больных с заболеваниями мочевыделительной системы.

В результате комплексного лучевого обследования больных РШМ дополнительно было выявлено поражение регионарных лимфатических узлов у 23 (35,9%) пациенток, отдаленные метастазы, а именно, в парааортальные лимфатические узлы — у 5 (7,8%).

Ультразвуковое исследование имело первостепенное значение при первичном и при повторных исследованиях больных РШМ и проводилось по определенному протоколу. Каждая пациентка была обследована с использованием комплекса УЗ-методик до начала лечения, в длижайшие дни через 1—2 недели после проведения эндоваскулярной химиоэмболизации, в середине курса сочетанного лучевого лечения и после окончания лечения. Традиционное трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости позволяло оценить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек и забрюшинного пространства. Особенно важным у обследуемой группы пациенток, было исследование подвздошных областей, с целью выявления увеличенных регионарных лимфатических узлов. Оценивались размеры, эхогенность, структура матки их соответствие возрасту пациентки и фазе менструального цикла. Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза у женщин было необходимым так, как эта методика обладает рядом преимуществ по отношению к трасвагинальной и трансректальной методикам в оценке топографии и анатомии органов, и распределения возможной свободной жидкости и её количества. В то время как внутриполостные исследования позволяют лучше оценить структуру шейки матки в случаях её патологических изменений. В наших случаях при РШМ всем больным было выполнено трансректальное ультразвуковое исследование, что позволило, стандартизировать программу УЗИ и избежать возможные осложнения, в частности, кровотечения. При этом мы учитывали, что трасвагинальное исследование по своему диагностическому значению сопоставимо с трасректальным. ТРУЗИ шейки матки с применением новых УЗ-технологий проводилось на современных цифровых ультразвуковых аппаратах. Целью ТРУЗИ было оценка состояния стромы шейки матки, уточнение объема шейки матки и характеристик степени местного распространения опухолевого процесса. При трансректальном исследовании в режиме серой шкалы оценивалась четкость контуров шейки матки и наличие её деформации, а также состояние цервикального канала и его ширина. Обращали внимание на наличие и характер содержимого полости матки и цервикального канала. Производили измерение размеров тела матки и шейки матки в трех взаимноперпендикулярных проекциях и расчитывали их объем. При определении размеров шейки матки мы опирались, что среднестатистическая величина объема составляет 18,5смЗ. У всех больных изучалась гемодинамика в маточных и яичниковых артериях с помощью импульсной допплерографии, при которой оценивались характеристики спектра по следующим параметрам: максимальная систолическая скорость, и индекс резистентности. При выявлении неоднородности структуры шейки матки I I оценивались ее размеры и проводилось сравнение эхогенности измененного участка с окружающими тканями. Всем больным в процессе исследования по определенному алгоритму было выполнено ТРУЗИ в В- режиме серой шкалы, импульсная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, трехмерная ангиография (ЗО-ангио).

Лечение неоперабельных больных РШМ, как правило, состояло из двух этапов: регионарной внутриартериальнойхимиоэмболизации сосудов питающих опухоль и сочетанной лучевой терапии. Больные, исследуемой группы получали комбинированное химиолучевое лечение, включающее регионарную внутриартериальную химиотерапию с эмболизацией внутренних подвздошных или маточных артерий с обеих сторон и сочетанную лучевую терапию.

В качестве первого этапа диагностические и лечебные вмешательства реализовывали в условиях рентгенооперационной на ангиографическом комплексе «Gigantos» фирмы «Siemens» (ФРГ). Тазовую ангиографию осуществляли путем катетеризации одной или обеих бедренных артерий по Сельдингеру. В качестве контрастного вещества использовали 60% или 70%) урографин, омнипак или ультравист.

После диагностической тазовой артериографии осуществляли селективную катетеризацию маточных артерий и окклюзировали их мелкими частичками эмболизата. Если опухолевый процесс распространялся на параметральную клетчатку, проводили эмболизацию всех ветвей передней порции ВПА. При технически неосуществимой селективной установке катетера в висцеральных ветвях ВПА применяли перераспределительную технику. Перед эмболизацией ВПА осуществлялась регионарная химиотерапия по схемам CP, САР или Кампто + цисплатин (карбоплатин).

В качестве второго этапа химиолучевого лечения проводилась сочетанная лучевая терапия, которая состояла из двух компонентов: внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная гамма-терапия являлась основным компонентом лучевой терапии РШМ и выполнялась с целью облучения первичного опухолевого очага. Внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате АГАТ-ВУ по индивидуальным программам с учетом особенности формы роста и варианта распространения опухоли, а так же лучевой нагрузки на смежные органы каждой больной. Внутриполостное облучение проводили один раз в неделю с разовой очаговой дозой в точках А от 5 до 7 Гр. до суммарной дозы в точках А 49-56 Гр.

Дистанционная лучевая терапия проводилась по общепринятым схемам фракционирования разовой поглощенной дозы и была предназначена для воздействия на область инфильтрированной опухолью параметральной клетчатки малого таза и зоны регионарного лимфогенного метастазирования. Планирование лучевой терапии осуществляли на основе анатомо - топографических схем, отображающих расположение мишени и смежных органов; которые были получены с помощью метода тройного контрастирования с использованием стимулятора SLS-9.

Д истанционное облучение проводили по традиционным методикам на гамма-терапевтическом аппарате РОКУС-М и линейном ускорителе электронов CJI-75-5МТ. Использовали статический и подвижные способы наружного облучения (двух и четырехпольное облучение, двух и четырехсектороное маятниковое качание, и другие варианты). Разовая очаговая доза в точках В составляла 2 Гр. до суммарной очаговой дозы 40-46 Гр. Режим облучения 4 раза в неделю.

Сочетанную лучевую терапию осуществляли путем чередования внутриполостной и дистанционной гамма - терапии.

Предложенные методики УЗИ позволяли качественно характеризовать степень васкуляризации шейки матки, которую оценивали по количеству цветовых лоскутов при ЦДК и ЭК, что являлось определяющем в оценке и степени её кровоснабжения.

Анализ результатов исследования осуществляли путем ротации её трехмерного изображения либо с пошаговым изменением угла зрения, либо использую функцию кино-петли. Особое внимание обращали на симметричность распределения, равномерность просвета и хода сосудов, наличие патологически извитой сети, очагов гиперваскуляризации, а таюке аваскулярных зон. При ТРУЗИ 1 в динамике по результатам гистограммы количественно оценивали интенсивность опухоли (MG) и индекс васкуляризации (IV) выраженные в относительных единицах и отражающие эхогенность опухоли в различных режимах в сравнении нормальной шейкой матки. В конце курса лечения определялось повышение интенсивности сигнала шейки матки, определяемой в режиме серой шкалы на 67% с образованием зоны «инициального» фиброза. Существенное уменьшение количества визуализируемых внутриопухолевых сосудов более чем на 50% в ответ на регионарную внутриартериальную химиоэмболизацию констатировано у 41 (64%) больной. Общий процент уменьшения объема шейки матки после курса СЛТ более 50% отмечен у 50 больных (78,1%), менее 50% у 9 (14,1%) и у 5 больных (7,8%) на фоне проводимого лечения наблюдалась отрицательная динамика. После окончания курса СЛТ у 61 (93,7%) больных раком шейки матки было выявлено уменьшение индекса васкуляризации опухолевого участка, причем у 12 (18,7%) определялась полная деваскуляризация, а у 3 больных степень васкуляризации не изменилась. У большинства больных уменьшение объема опухоли в процессе комбинированного лечения происходило параллельно и пропорционально снижению степени её васкуляризации.

Большое практическое значение имело использование функции гистограммы воспроизведенной в режиме ANGIO, которая позволяла точно характеризовать количество сосудов в выделенном объеме шейки матки при первичном обследовании и на всех этапах проводимого лечения.

Для оценки эффективности проводимого лечения нами использовались следующие критерии: объем шейки матки, изменение эхоструктуры опухоли, степень ее васкуляризации, выраженность инфильтративных изменений.

Таким образом, в целях уточняющей диагностики у больных раком шейки матки необходимо применять комплекс ультразвуковых методик, включающий: трансабдоминальное, трансректальное исследования в режиме энергетического картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения, что обеспечивает высокую степень информативности в визуализации структурных изменений в оценке степени местного распространения опухоли. Уточненная эхосемиотика рака шейки матки, дополненная количественной оценкой интенсивности ультразвукового сигнала от стромы шейки матки и индексом васкуляризации в режиме УЗ ангиографии, способствует повышению качества диагностики при индивидуальной оценке параметров опухолевого процесса на всех этапах проводимого лечения.