Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности комплексного ультразвукового исследования с применением современных технологий визуализации при раке шейки матки

На правах рукописи

БОЙКО Константин Павлович

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111111111111111

□ОЗ165888

Ростов-на-Дону 2008

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ»

(директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель: Научный консультант:

- доктор медицинских наук Ю.Ю. Козель

- доктор медицинских наук И.Б. Лысенко

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор В.А. Иванова

- кандидат медицинских наук Э.А. Шурыгина

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « »2008 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «

// » и-ссу?//?2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак шейки матки (РШМ) является одним из частых заболеваний в онко-гинекологии и составляет 12% опухолей у женщин (Глазкова О Л и соавт, 2005, Krjak М , Mlyncek М, 2002) В России в последние годы заболеваемость раком шейки матки (10,8 на 100 тысяч женского населения) и летальность (5 на 100 тысяч женщин) стабилизировались (Кондратьева ЕА 2003) Но, по-прежнему, эта патология остается одной из ведущих причин смерти от злокачественных заболеваний у женщин (Глазкова О Л и соавт , 2005, Минько Б А и соавт, 2006)

В связи со значительной частотой заболеваемости РШМ, а также неудовлетворительными результатами лечения и возникновения рецидивов рака шейки, проблемы диагностики сегодня продолжают оставаться достаточно актуальными (Кулаков В И и соавт, 2006) Применение общепринятых методов эндоскопической, цитологической и гистологической диагностики решает основные диагностические проблемы при заболеваниях шейки матки Однако несмотря на широкое внедрение в практику современных методов исследования, распознавание патологических процессов в канале шейки матки вызывает затруднения, кроме того, эти исследования малоинформативны при эндофитных формах рака шейки матки и при распространенных опухолевых процессах, в уточнении стадии заболевания (Голота В Я , 2005, Young В , Heath J W, 2000)

В последние годы значительно возросла разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, что позволило существенно расширить применение ультразвуковой диагностики в онкологии не только с целью первичной и уточняющей диагностики, но и для выбора объема оперативного вмешательства, планирования самостоятельной лучевой и лекарственной терапии, контроля за их эффективностью, динамического контроля за больным после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания и возможных осложнений проведенного лечения (Гажонова В Е, 2005, Максимова Н А, 2003, Callen F ,2000)

Внедрение в клиническую онкологию трансвагинальной сонографии, с применением новых технологий визуализации использование цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной реконструкции и тканевых гармонических изображений открыло новые возможности эхографии в онкогинекологии (Михайлова Е А и соавт, 2005, \Уи,-У-С, С-С et а1,2000)

Однако это направление требует дальнейших разработок и уточнения данных о современных возможностях метода при первичной диагностике, а также определения четких допплерографических критериев эффективности противоопухолевого лечения рака шейки матки на этапах мониторинга

Цель исследования

Улучшить ультразвуковую диагностику гинекологической патологии при скриннинговых программах обследования и повысить возможности объективизации результатов эффективности противоопухолевого лечения, при раке шейки матки, с помощью современных технологий комплексной сонографии

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 разработать и внедрить в клиническую практику способ трансабдоминального ультразвукового исследования с трансуретральным наполнением мочевого пузыря, для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования у гинекологических больных на «Открытом приеме»,

2 изучить возможности современных ультразвуковых технологий в диаг-

ностике рака шейки матки и рака культи шейки матки и культи влагалища по материалам «Открытого приема»,

3 изучить особенности васкуляризации, гемодинимики и структуры шейки

матки для определения степени распространенности злокачественного процесса,

4 разработать и внедрить способ ультразвуковой оценки эффективности

химиолучевого лечения рака шейки матки по количественным параметрам внутриопухолевого кровотока

Научная новизна

1 Впервые проанализированы возможности комплексной сонографии с применением современных технологий в первичной и уточняющей диагностике опухолей шейки матки по материалам открытого приема и клиники РНИОИ

2 Впервые разработана и внедрен «Способ трансабдоминального ультразвукового исследования», методика которого заключается в форсированном наполнении мочевого пузыря для интенсификации трансабдоминального этапа ультразвуковой диагностики при скрининге пациенток на «Открытом приеме» Патент на изобретение №2289316, Бюл № 35 от 20 12 06

3 Впервые определены четкие сонодопплерографические критерии оценки эффективности химиолучевого лечения при раке шейки матки III стадии, разработан «Способ оценки эффективности лечения рака шейки матки» Патент на изобретение №2290065, Бюл № 36 от 27 12 06

Практическая значимость

1 Обоснованы преимущества включения трансабдоминального ультразвукового исследования с трансуретральным наполнением мочевого пузыря, для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования, в диагностическом комплексе выявления патологических изменений шейки и культи шейки матки/влагалища у женщин на «Открытом приеме»

2 Определены объективные количественные сонодоплерографические параметры неоангиоархитектоники опухоли шейки матки, позволяющие определить ее чувствительность или резистентность к проводимому химио-лучевому лечению

3 Предложены объективные критерии сонографии, позволяющие в спорных случаях уточнить стадию и распространение злокачественного процесса в предоперационном периоде у больных раком шейки матки дня адекватного выбора лечебной тактики

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные и предложенные методы ультразвуковой диагностики рака шейки матки внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики, в работу отделений гинекологии, отделения химиогормонотерапии, отделения радиологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института Основные положения, выносимые на защиту

1 Целесообразность использования трансабдоминального эхо-графического исследования, с применением ретроградного, трансуретрального наполнения мочевого пузыря у женщин с генитальной патологией при скри-нинговых программах обследования

2 Целесообразность использования количественных параметров сонодо-плерографии на этапах специального лечения больных раком шейки матки

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) 28 февраля 2008 года

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 100 отечественных и 78 зарубежных источников Работа иллюстрирована 8 таблицами и 64 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В основу работы положены данные о 874 пациентках, обратившихся на «Открытый прием» в РНИОИ с гинекологической патологией и обследованных по УЗ-методикам, из них первую группу составили 150 пациенток с подозрением на патологию шейки матки Вторую группу составили 70 больных с верифицированным диагнозом рак шейки матки в предоперационном периоде кли-

ники РНИОИ Изучение непосредственных результатов химиолучевого лечения проведено в третьей группе больных - 36 человек с местно-распространенным раком шейки матки, которые находились в отделениях Ростовского научно-исследовательского института в период с 2005 по 2007 годы и получали специальное лечение

По нозологическим формам различные изменения шейки матки у пациенток группы «Открытого приема» распределились следующим образом кисты эндоцервикса и наботовых желез 86 (57,3%) всех случаев выявленной патологии, эндоцервикозы составили 27 (18%), эндоцервициты 13 (8,7%), шеечные миомы 3 (2%), полипы цервикального канала 12 (8%), в 6% случаев выявлена онкологическая патология из них первичный рак шейки матки 4 (2,7%), рак культи влагалища/шейки матки 5 (3,3%) (табл 1)

Таблица 1

Общая структура нозологических изменений шейки матки выявленных

на открытом приеме

патология Группа больных (п=150)

Абсолютное число патологических процессов %

Кисты эндоцервикса 86 57,3%

Эндоцервикозы 27 18%

Эндоцервициты 13 8,7%

Шеечные миомы 3 2%

Полипы цервикального канала 12 8%

Рак шейки матки 4 2,7%

Рак культи шейки матки/влагалища 5 3,3%

В процентном соотношении у больных в репродуктивном возрасте (п-100) в 95 % случаях диагностированы доброкачественные изменения шейки

матки от общего количества, выявленной на УЗИ патологии шейки матки и культи шейки матки/влагалища в этой возрастной группе, из них кисты эндо-цервикса составили 64%, эндоцервикозы 18%, эндоцервициты 10%, полипы цервикального канала 3%. В 5% выявлена онкологическая патология из них рак культи шейки матки/влагалища в 3%, рак шейки матки в 2% (рис.1).

Рис. 1. Общая структура нозологических изменений шейки матки у женщин в репродуктивном периоде (%).

В группе женщин пременопаузального периода (п=41) доброкачественные изменения шейки и культи шейки матки/влагалища составили 95,2 %. Кисты эндоцервикса составили 41,5% от общего количества патологических процессов шейки матки в этой возрастной группе, эндоцервикозы 22%, эндоцервициты 7,3%, шеечные миомы 4,9%, полипы цервикального канала 19,5%. Злокачественные опухоли шейки матки и культи шейки матки/влагалища составили 4,8%, по 2,4 % соответственно (рис. 2).

У обследуемых пациенток в менопаузе (п-9) процентные значения доброкачественных изменений шейки матки и культи шейки матки/влагалища составили 77,8%, из них кисты эндоцервикса занимали 55,6%, шеечные миомы 11,1%, полипы цервикального канала 11,1 %. Онкологическая патология составила 22,2%, рак шейки матки 11,1 % и рак культи шейки матки/влагалища 11,1 % соответственно (рис. 3).

0 кисты эндоцервикса 13 эндоцервикозы йэндоцервициты В шеечные миомы

■ полипы цервикального канала □ рак шейки матки

■ рак культи шейки матки и культи влагалища

Рис. 2. Общая структура нозологических изменений шейки матки у женщин в пременопаузальном периоде (%).

ЕЛ кисты эндоцервикса ЕЗ эндоцервикозы ^ эндоцервициты 0 шеечные миомы ЕЗ полипы цервикального канала □ рак шейки матки

■ рак культи шейки матки и культи влагалища

11,1

Рис. 3. Общая структура нозологических изменений шейки матки у женщин в менопаузалыюм периоде (%).

Вторую группу составили больные с верифицированным диагнозом рак шейки матки клиники РНИОИ в предоперационном периоде - 70 человек.

Наибольшее количество больных в зависимости от стадии процесса составили женщины Пб стадии-25 человек, наименьшее количество больных, на

стадии карцинома т 31Ш-9 человек, обследуемых больных на 1а стадии было 11

человек, на 16 стадии 14 человек, Па стадии 11 человек (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных раком шейки матки по стадийности процесса

Стадийность процесса Группа больных п=70

Абс число %

Карцинома in situ 9 12,9

la ст 11 15,7

16 ст 14 20

Па ст 11 15,7

116 ст 25 35,7

При распределении обследуемых в зависимости от гистотипа опухоли наибольшее количество больных составили женщины с плоскоклеточным раком шейки матки - 51 человек, из них плоскоклеточный без ороговения у 30 человек и с ороговением у 21 человека соответственно Аденокарцинома у 14 женщин, другие формы у 5 больных (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных по исходной гистологической структуре рака

шейки матки

Гистотип опухоли Группа больных п=70

Абс число %

Плоскоклеточный с ороговением 21 30

Плоскоклеточный без ороговения 30 43

Аденокарцинома 14 20

Другие формы 5 7

В 3 группу вошли больные с верифицированным раком шейки матки III стадии на этапах химиолучевого лечения - 36 человек

В зависимости от формы роста первичной опухоли больные подразделялись на 4 группы

Наибольшее количество больных имело опухолевый процесс шейки матки с формированием кратера - 13 человек, с эндофитной формой роста рака шейки матки - 12 человек, с экзофитом - 6 женщин, с опухолями шейки матки со смешанной формой роста - 5 больных (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от форм роста первичных опухолей

шейки матки

Формы роста первичной опухоли шейки матки Группа больных п= 36

Абс число %

экзофитный 6 16,7

эндофитный 12 33,3

смешанный 5 13,9

Формирование кратера 13 36,1

При распределении больных по вариантам распространения исходного процесса влагалищно-параметральный вариант присутствовал у 27 женщин,

влагалищно-параметрально-маточный процесс у 9 человек (табл 5 )

Таблица 5

Распределение больных по вариантам распространения исходного опухолевого процесса шейки матки

Анализируемые показатели Группа больных п= 36

Абс число %

Влагалищно-параметральный 27 75

Влагалищно-параметрально-маточный 9 25

Все исследования выполнялись на ультразвуковых сканерах

• «HDI - 1500»(ATL, USA) с трансабдоминальным доступом сканирования конвексным датчиком (С 9-5) для ТА сонографии органов малого таза и брюшной полости и внутриполостным датчиком (С 12-5) для трансвагинальной сонографии,

• «Logic 400 MD"(GE, USA) трансабдоминальным конвексным

(3,5 Мгц) и вагинальным (5,5 Мгц) датчиками,

• «Invisor» (Philips), конвексным мультичастотным датчиком (С5-2) и трансвагинальным датчиком (C8-4V),

• «HDI - 4000» (ATL, USA), конвексным мультичастотным датчиком (С5-2) и трансвагинальным датчиком (С9-5),

• «Toshiba Nemio 35», трансабдоминальным конвексным датчиком PVM 375 AT (3,75 Мгц) и трансвагинальным датчиком PVF 620 St

Архивация ультразвуковых изображений производилась в компьютерную базу, а также на жесткий диск базы данных ультразвуковых исследований, на дискеты, черно-белый термопринтер «Sony» UP-890 СЕ в стандартных форматах, цветной лазерный принтер «Mitsubisi» SHI CP 700 стандартных форматах, запись на видеосистеме «Panasonic» (SVHS) MD 830, видеокассетах типа S-vhs, Обычное серошкальное сканирование дополнялось применением современной технологии ультразвуковых изображений «THI» (тканевое гармоническое изображение)

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводилось по общепринятой методике с тугим наполнением мочевого пузыря При абдоминальном доступе проводилась обычная ультразвуковая биометрия, включающая измерение трех размеров тела и шейки матки, яичников, оценивалось состояние миометрия шейки матки и эхо-структуры цервикально канала и эндометрия Затем производили трансабдоминальное сканирование после опорожнения мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку Завершающим этапом производилась трансвагинальная эхография в гинекологическом кресле с фиксацией таза, для исключения артефактов движения при осуществлении допплерографии Производилась допплерография и допплерометрия сосудов шейки матки, определялись скоростные показатели в нисходящих ветвях маточных артерий, затем оценивалась качественная характеристика опухолевого кровотока шейки матки, тип кровоснабжения, интенсивность, количество и форма патологических сосудистых локусов, производились измерения доппле-

рометрических артериальных показателей в патологически измененной зоне шейки матки, с последующей реконструкцией статической и динамической 3D ангиографии патологического сосудистого русла

Допплерография выполнялась в цветовом допплеровском режиме картирования кровотока (ЦДК) и энергетическом кодировании допплеровского сигнала (ЭДК) при стандартизации параметров настройки режимов в диапазоне (PRF 600-1000 Hz) для получения оптимального количества цветовых сигналов в процессе допплерографии при ЭДК При ЦДК диапазон стандартизации частоты составлял от (PRF 700 - 1000 KHz) в зависимости от типа сосудистого русла Повышение частоты визуализации допплеровского сигнала достигалось путем увеличения опции фильтрации от низкой до средней и высокой

Допплерометрия осуществлялась в ЦДК и ЭДК в триплексном режиме при билатеральной вертикальной позиции, а для увеличения длины изображения сосудистого спектра изменялась в вертикальную позицию с размещением контрольного допплеровского объема в верхней части экрана, а графического изображения в нижней, при обязательной стандартизации допплеровских режимов

Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета Statistica 6,0 (Stat-Soft, 2001) Различия в группах анализировали с использованием критерия Вилкоксона Критерий Манна-Уитни использовали для сравнения независимых выборок Для выявления корреляций оценивали ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R) Уровень Р<0,05 принимали как значимый

Результаты исследования С 1982 года в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте внедрен метод «Открытого приема» Выявляемость предопухолевых и опухолевых заболеваний различной локализации на «Открытом приеме» значительно превышает показатель выявляемое™ при традиционных профилактических осмотрах За период времени с 2005 по 2007 гг нами было выполнено УЗИ 874 пациенткам гинекологического профиля, обратившимся в отделение радионуклидной лаборатории РНИОИ с листами «Открытого приема» и на-

правленных на сонографию онкогинекологами. Из них у 81 (9,27%) человека выявлена онкологическая патология. Рак тела матки выявлен у 33 больных и составил (41%) от общего числа выявленной онкопатологии, злокачественные опухоли яичников были выявлены у 39 женщин и составили (48%) соответственно, рак шейки матки в 4 случаях и составил (5%) от общего количества выявленной онкопатологии, рак культи шейки матки/влагалища- диагностирован у больных 5 -(6%) соответственно (рис. 4.)

Рак тела матки 33; 41%

Рак культи шейки матки/влагали ща

5; 6%

Рак шейки матки 4; 5%

Опухоли яичников

39; 48%

Рис. 4. Структура выявленной онкологической патологии гинекологического профиля на «Открытом приеме».

Из них 150 человек были направлены онкогинекологом на УЗИ с подозрением на различную патологию шейки матки. 55 женщин, обратившихся в гинекологический кабинет в рамках «Открытого приема» РНИОИ, были осмотрены на сонографии по предложенной академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко и внедренной в нашем отделении методике трансабдоминального этапа исследования с ретроградным наполнением мочевого пузыря. С помощью этого метода достигается форсированная интенсификация трансабдоминального этапа ультразвуковой диагностики, позволяющая проводить УЗ-диагностику в сокращенные сроки, в пределах 2,5-10 минут, без ущерба ее значимости, что важно для проведения скрининговых исследований.

Нами установлено 9 случаев рака шейки и культи шейки матки и влагалища у женщин, направленных онкогинекологом на уз-сканирование в рамках открытого приема, что составило 6% от общей гинекологической патологии в обследуемой группе Больных раком культи шейки матки/влагалища выявлено 5 (3,3%) человек, у 4 (2,7%) женщин обнаружен рак шейки матки с эндофит-ной формой роста В зависимости от возрастных категорий, наибольшие процентные значения выявленных случаев рака шейки матки и культи шейки матки/влагалища, от общей патологии составили женщины менопаузального периода - 2 (22,2 %), по сравнению с пациентками репродуктивного периода- 5 (5%) и пременопаузы - 2 (4,8%) При раке шейки матки у трех женщин опухоль диагностирована на 16 стадии, в одном случае на На стадии Характерным признаком опухолевого поражения шейки матки в В-режиме была визуализация в шейке матки участка пониженной эхо-плотности, локализованного на глубине 3,5± 0,5 см от наружного зева, размеры которого при 16 стадии варьировали от 1,5 до 1,8 см, при II а стадии составляли 3,7 см при допплерографии в режимах ЦДК и ЭДК регистрировался гиперинтенсивный опухолевый кровоток, совпадавший с участком поражения в шейке матки При допплерометрии регистрировались высокие скоростные показатели внутриопухолевого кровотока более 23 см/с, (р-0,01) и снижение индекса периферического сосудистого сопротивления до 0,7-0,5

При раке культи шейки матки/влагалища у всех больных в В-режиме определялась сниженная эхогенность культи влагалища или шейки матки, эхо-структура стромы была диффузно-неоднородная у 4 женщин (80%), неоднородная у 1 больной (20%), при исследовании культи шейки матки или влагалищного рубца в режимах ЦДК и ЭДК у всех женщин определялся патологический гиперинтенсивный кровоток в центральных зонах культи шейки матки/влагалища, у четырех пациенток (80%) в центральной части культи определялись патологические сосудистые локусы извитой, неправильной формы с образованием патологических артерио-артериальных, артерио-венозных анаста-мозов У всех больных определялся высокоскоростной кровоток в опухолевых

сосудах, в центральной части культи шейки матки/влагалища- максимальная артериальная скорость (V max)- 33,5 ± 5,5 см/с (р-0,03)

Нами были выделены четкие сонографические критерии диагностики рака шейки и культи шейки матки/влагалища на этапах ультразвукового сканирования на «Открытом приеме»

Снижение эхогенности и неоднородность шейки и культи шейки матки/влагалища, в режимах энергетического и цветового допплерографического картирования регистрация патологического гиперинтенсивного кровотока, совпадающего с очагом поражения в шейке матки или расположенного в центральной части культи шейки матки/влагалища- с высокоскоростными показателями VMAC- более 23 см/с (р-0,01) Образование патологических артерио-артериальных, артерио-венозных анастомозов

Каждое ультразвуковое исследование сопоставлялось с клиническими данными и последующим цитологическим исследованием, что позволило подтвердить наличие патологического процесса и провести дифференциальную диагностику в сомнительных случаях Таким образом, у пациенток, обратившихся на «Открытый прием» в день посещения, за несколько часов устанавливался диагноз, который определял дальнейшую тактику ведения пациентки

Анализ результатов эффективности УЗ исследования по предлагаемой нами методике на «Открытом приеме» показал точность - 94%, чувствительность - 96%, специфичность - 92%

Для изучения особенностей гемодинамики и структуры шейки матки и определения степени распространенности процесса при опухолевом поражении шейки матки были осмотрены в предоперационном периоде 70 больных с верифицированным раком шейки в различных стадиях процесса В проведенных нами исследованиях у больных с carcinoma in situ и la ст рака шейки матки были установлены следующие особенности ультразвуковой картины шейки матки разница толщины передней и задней стенок шейки >4 мм (чувствительность - 76%), пониженная или повышенная эхогенность шейки, (чувствительность - 87%), эхо-структура стромы шейки матки диффузно-неоднородная

(чувствительность - 94%); при энергетической допплерографии многочисленные цветовые локусы, в субэктоцервикальной и субэндоцервикальной зонах. При анализе полученных результатов нами установлено, что при раке шейки матки на стадиях carcinoma in situ и la ст. полученные данные не позволяют судить о специфических ультразвуковых признаках рака шейки матки на этих стадиях, однако они могут быть учтены в формировании групп повышенного риска заболеваемости раком шейки матки. Начиная с 16 стадии рака шейки матки выявлены четкие ультразвуковые критерии визуализация опухоли: зона пониженной эхогенности, отграниченная в пределах шейки матки (рис. 5), или распространяющаяся за ее пределы при II стадии (рис. 6).

Рис. 5. Опухоль, ограниченная пределами Рис. 6. Опухоль шейки матки с переходом шейки матки 16 стадия. на нижний сегмент тела матки-II стадия.

В режиме энергетического картирования в зоне поражения определялся гиперваскулярный внутриопухолевый кровоток у свыше 90% больных 1-Н стадией, при этом повышение максимальной артериальной скорости >23,5 см/с соответствовало 16 стадии, а повышение максимальной артериальной скорости >32 см/с - уже II стадии рака шейки матки. Чувствительность - 93% (табл. 6).

Важным, но не достаточно определяемым клиническими методами, критерием для оценки резектабельности при раке шейки матки является переход опухолевого процесса на параметральную клетчатку. Нами были выявлены УЗ признаки, позволяющие судить о наличии инфильтрации параметриев при Пб-Шб стадии. Это выявлялось в виде участка пониженной эхогенности с нечет-

кими контурами в латеральных отделах от шейки матки при В-режиме, однако уточнение злокачественности субстрата и его распространенности определялось только при энергетическом картировании в виде слабого смешанного кровотока по периферии образования чувствительность 76% (рис. 7).

Таблица 6

Допплерометрические параметры максимальной артериальной скорости кровотока при раке шейки матки 16-П стадии

Норма (см/с) При карциноме 16 ст. (см/с) При карциноме II ст. (см/с)

Субэндоцервикальные сосуды вне зоны интереса 7,8 ±3,2 11,7 ±3,0 14,9 ±3,0

Субэктоцервикапьные сосуды вне зоны интереса 6,2 ±3,4 9,5 ±3,0 11,5 ±3,0

Сосуды в опухоли - 26,5 ±3,0 * 35,5±3,5 *

Примечание : *- различия достоверны (р- 0,05).

При этом эхографическая картина Шб стадии отличалась от Пб переходом процесса инфильтрации до стенок таза и/ или увеличением внутритазовых лимфоузлов (рис. 7).

Рис. 7. Инфильтрация параметральной клетчатки - слабый кровоток по периферии образования. Для оценки эффективности химиолучевой терапии при раке шейки матки

был разработан и внедрен в клиническую практику метод, учитывающий совокупность объективных динамических допплеровских параметров внутриопухо-

левого кровотока Нами впервые были определены четкие сонодопплерогра-фические критерии, явившиеся основой для разработки патента «Способ оценки эффективности лечения рака шейки матки» Всем больным с верифицированным раком шейки матки, до и после проведенного курса лечения, определяли размеры шейки матки в стандартных проекциях и объем шейки матки, следующим этапом проводилась топометрия очага поражения шейки матки Затем выполнялась допплерография, допплерометрия сосудов шейки матки и опухолевых сосудов в зоне поражения Производилась статическая и динамическая ЗЭ ангиография патологического сосудистого русла Уменьшение размеров и объема шейки матки, отсутствие или уменьшение визуализации количества сосудистых структур в опухоли рассматривались, как ультразвуковые признаки положительной динамики

Применение ЗО-ангиографии позволило повысить объективизацию соно-графической оценки сочетанного химиолучевого лечения рака шейки матки III стадии

Кроме того, до начала лечения нами определялись не только качественные, но и количественные характеристики - артериальная максимальная систолическая скорость внутриопухолевого кровотока - в цветовом и энергетическом режимах Ультразвуковое исследование повторяли по окончанию курса противоопухолевой терапии, в динамике сравнивали полученные ультразвуковые показатели и устанавливали, что факт снижения скоростей внутриопухолевого кровотока, артериальной максимальной систолической на 35% и более констатировали эффективность лечения При уменьшении скорости внутри-опухолевого кровотока менее чем на 35% от исходной определяли стабилизацию процесса, при увеличении более чем на 35% от исходной - прогрессировала процесса Получаемые ультразвуковые критерии сопоставлялись с клиническими данными Чувствительность метода составила 97%

Ультразвуковая оценка противоопухолевого химиолучевого лечения данным способом произведена 36 больным с III стадией рака шейки матки,

Нами установлено, что в результате сочетанного химиолучевого лечения,

при допплерографической оценки эффективности терапии по разработанной и внедренной нами методики, регрессия опухоли, разной степени выраженности, выявлена у 72% больных, стабилизация процесса отмечалась у 22%, резистентность к проведенному лечению вьивлена у 6% больных

Очевидно, трансвагинальная сонодопплерография является высокоточным методом диагностики рецидивов рака шейки матки III стадии, используемые нами исследования дают объективную оценку эффективности лечения рака шейки матки III стадии и позволяют своевременно определить правильную тактику дальнейшего лечения Чувствительность метода составила - 97%

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили

- улучшить своевременную и дифференциальную диагностику рака шейки матки, основанную на уточнении особенностей гемодинамики и структуры шейки матки при различных доброкачественных и злокачественных патологических процессах,

- разработать и внедрить в клиническую практику способ трансабдоминального ультразвукового исследования, для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования у гинекологических больных на «Открытом приеме»

Были получены убедительные данные о целесообразности использования современных ультразвуковых технологий в целях объективизации эффективности противоопухолевой терапии при раке шейки матки

ВЫВОДЫ

1 Способ трансабдоминального ультразвукового исследования, для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования у гинекологических больных на «Открытом приеме» позволил сократить время обследование больных на абдоминальном этапе эхографии в 9-10 раз по сравнению со стандартными, общепринятыми нормативами

2 Применение современных ультразвуковых технологий при обследовании женщин с подозрением на опухоли шейки матки и культи шейки матки/влагалища на «Открытом приеме» позволило повысить качество диагно-

стики злокачественных процессов Точность метода составила 94%, чувствительность 96%, специфичность 92% Показатель выявляемое™ ультразвуковым способом составил 1 на 1000 обследуемых, что в пять раз больше по сравнению с показателями выявляемое™ в гинекологических кабинетах общелечебной сети 0,2 на 1000 обследуемых

3 При использовании современных ультразвуковых технологий при раке шейки матки, начиная с 16 стадии выявлены четкие ультразвуковые критерии визуализации опухоли (чувствительность 93%,) и перехода опухолевого процесса на параметральную клетчатку при II6-III6 стадии (чувствительность- 76%), что может оказать существенное вспомогательное значение онкогинекологам, как в диагностике и распространенности опухолевого процесса, так и в определении стадии и прогнозирования заболевания

4 Способ оценки эффективности противоопухолевой терапии рака шейки матки позволяет дать объективную оценку эффективности лечения рака шейки матки III стадии и своевременно определить оптимальную тактику дальнейшего лечения, чувствительность метода составила 97%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение трансуретрального, ретроградного наполнения мочевого пузыря при скрининге пациентов с генитальной патологией на «Открытом приеме», позволяет проводить УЗ- диагностику в сокращенные сроки без ущерба ее значимости

2 Использование сонографии с применением современных технологий при карциноме шейки матки позволяет оказать существенное вспомогательное значение онкогинекологам, как в диагностике, так и в определении стадии заболевания и дальнейшей тактики лечения

3 Включение современных ультразвуковых методик в процесс оценки эффективности различных химиолучевых методов лечения рака шейки матки позволяет оценить чувствительность опухоли к проводимой терапии и объективизировать полученный эффект, что позволяет своевременно определить правильную тактику дальнейшего лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Современные технологии ультразвуковой диагностики в объективизации эффекта противоопухолевой терапии при раке шейки матки // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине Тезисы докладов Москва, 2003 С 23 (соавт Сидоренко ЮС)

2 Динамическая сонодопплерография с трехмерной реконструкцией сосудов опухоли у больных с заболеванием раком шейки матки // Материалы II съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО Москва, 2004 Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика 2004 №4 С 145-146 (соавт МаксимоваНА)

3 Значение динамической сонодопплерографии с трехмерной реконструкцией сосудов опухоли у больных раком шейки матки //Сб тезисов VI Всероссийского съезда онкологов «Современные технологии в онкологии» Ростов-на-Дону, 2005 С 38 (соавт Сидоренко Ю С , Максимова НА)

4 Сонодопплерографическая диагностика рака шейки матки III стадии // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии // Сб «Актуальные вопросы теоретической экспериментальной и клинической онкологии» под ред академика РАН и РАМН Ю С Сидоренко Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена М , 2006 С 78 (соавт Максимова НА)

5 Сонодопплерографическая диагностика рецидивов рака шейки матки III стадии // Академический журнал Западной Сибири 2007 №5 С 217-223 (соавт Сидоренко Ю С, Максимова НА)

6 Способ трансабдоминального ультразвукового исследования // Патент на изобретение №2289316 Бюл № 35 от 20 12 06 (соавт Сидоренко Ю С , Максимова Н А.)

7 Способ оценки эффективности лечения рака шейки матки // Патент на изобретение №2290065 Бюл № 36 от 27 12 06 (соавт Сидоренко Ю С , Максимова НА)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 677. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Рак шейки матки (РШМ) является одним из частых заболеваний в онкогинекологии и составляет 12% опухолей у женщин (Прилепская В.Н., Козаченко В.П., 2000; Глазкова O.JT. и соавт., 2005). Динамика заболеваемости РШМ имеет возрастные особенности. Пик заболеваемости РШМ наблюдается в 50-60 лет. Наибольшее снижение заболеваемости имеет место у женщин репродуктивного возраста, несколько меньше в пременопаузе. В России в последние годы заболеваемость раком шейки матки (10,8 на 100 тыс. женского населения) и летальность (5 на 100 тыс. женщин) стабилизировалась (Кондратьева Е.А., 2003). Но по-прежнему эта патология остается одной из основных причин смерти от злокачественных заболеваний у женщин (Вишневская Е.Е., 2002; Глазкова O.JI. и соавт., 2005).

В последние годы в России отмечается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки в молодом возрасте (до 35 лет), а также в пост-менопаузальном периоде (Максимова H.A., 2003; Cheng W.F. et al., 1999).

По целому ряду причин в структуре онкозаболеваемости, в том числе и при РШМ, отмечены негативные тенденции, касающиеся роста случаев первично регистрируемой запущенности процесса. РШМ III стадии выявляется в среднем у 38,8% россиянок. (Вишневская Е.Е., 2002., Розенко Л.Я., 1999).

В связи со значительной частотой заболеваемости РШМ, а также неудовлетворительными результатами лечения и возникновение рецидивов рака шейки проблемы диагностики сегодня продолжают оставаться достаточно актуальными.

Современная диагностика заболеваний шейки матки основывается на клинической картине, визуальном осмотре, бимануальном, ректально-брюшностеночном исследованиях, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных (Кулаков В.И. и соавт., 2005; 2006).

Злокачественный рост в 9 из 10 случаев возникает в так называемой зоне трансформации (переходной зоне), представляющей небольшой участок вокруг наружного зева. Эта часть шейки матки обычно легкодоступна как для визуального осмотра, так и для цитологического исследования (Бохман Я.В., 1989). Однако у 10% больных процесс развивается в эндо-цервиксе, причем в последнее время отмечается повышение частоты железистого рака шейки матки (Козаченко В.П., 2000). К тому же в постменопаузе зона трансформации нередко смещается в цервикальный канал, что существенно снижает информативность визуального осмотра и цитологического исследования. Ведущим диагностическим методом, имеющим особое значение на первичных этапах диагностики, является кольпо-скопия. Применение общепринятых методов эндоскопической, цитологической и гистологической диагностики решает основные диагностические проблемы при заболеваниях шейки матки. (Голота В.Я., 2005). Однако, несмотря на широкое внедрение в практику современных методов исследования, распознавание патологических процессов в канале шейки матки вызывает затруднения, кроме того, эти исследования малоинформативны -> при эндофитных формах рака шейки матки и при распространенных опухолевых процессах для уточнения стадии заболевания (Прилепская В.Н., 2000).

Долгие годы ультразвуковое исследование являлось дополнительным методом исследования в онкологии. В настоящее время накоплено значительное количество клинических данных отечественных и зарубежных исследователей, которые говорят о том, что ультразвуковая диагностика заняла одно из ведущих мест в современной онкологии (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000). На сегодняшней момент УЗ-томография с внедрением внутриполостной эхографии, использование современных доппле-ровских методик нашли широкое применение как в ранней, так и уточняющей диагностике опухолей шейки матки (Wu,-Y-C, С-С et al., 2000), а также в диагностике рецидивов рака шейки матки (Максимова H.A., 2003).

Этому способствовала достоверность получаемых результатов, не-инвазивность метода, доступность, безопасность, возможность неоднократного применения. В последние годы значительно возросла разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, что позволило значительно расширить применение ультразвуковой диагностики в онкологии не только с целью первичной и уточняющей диагностики, но и для выбора объема оперативного вмешательства, планирования самостоятельной лучевой и лекарственной терапии, контроля за их эффективностью, динамического контроля за больным после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания и возможных осложнений проведенного лечения (Гажонова В.Е., 2005; Callen F., 2000).

Внедрение в клиническую онкологию трансвагинальной сонографии с применением новых технологий визуализации: использование цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной реконструкции и тканевых гармонических изображений, открыло новые возможности эхографии в онкогинекологии. (Михайлова Е.А. и соавт., 2005).

Трансвагинальная сонография с энергетическим допгшеровским картированием является ценным диагностическим методом в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии шейки матки. Визуализация особенностей внутриопухолевой васкуляризации шейки матки несет важную диагностическую информацию и может помогать в ранней диагностике и лечении карциномы шейки матки. Использование энергетического допплеровского картирования при трансвагинальной сонографии при градации соотношения между цервикальными новообразованиями позволяет получить больше ультразвуковых характеристик среди различных подклассификаций рака шейки матки. (Курьяк A.A., 2001; Федорова Е.В. и соавт., 2002; Wu,-Y-C, С-С et al., 2000). Однако это направление требует дальнейших разработок и уточнения данных о современных возможностях метода при первичной диагностике, а также определения четких допплерографических критериев эффективности противоопухолевого лечения рака шейки матки на этапах мониторинга.

Цель исследования

Улучшить ультразвуковую диагностику гинекологической патологии при скрининговых программах обследования и повысить возможности объективизации результатов эффективности противоопухолевого лечения при раке шейки матки с помощью современных технологий комплексной сонографии.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ трансабдоминального ультразвукового исследования с трансуретральным наполнением мочевого пузыря для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования гинекологических больных на «Открытом приеме».

2. Изучить возможности современных ультразвуковых технологий в диагностике рака шейки матки и рака культи шейки матки и культи влагалища по материалам «Открытого приема».

3. Изучить особенности васкуляризации, гемодинимики и структуры шейки матки для определения степени распространенности злокачественного процесса.

4. Разработать и внедрить способ ультразвуковой оценки эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки по количественным параметрам внутриопухолевого кровотока.

Научная новизна исследования

1. Впервые проанализированы возможности комплексной сонографии с применением современных технологий в первичной и уточняющей диагностике опухолей шейки матки по материалам «Открытого приема» и клиники РНИОИ.

2. Впервые разработан и внедрен «Способ трансабдоминального ультразвукового исследования», методика которого заключается в форсированном наполнении мочевого пузыря для интенсификации трансабдоминального этапа ультразвуковой диагностики при скрининге пациенток на «Открытом приеме» (патент на изобретение №2289316, Бюл. №35 от 20.12.06 г.).

3. Впервые определены четкие сонодопплерографические критерии оценки эффективности химиолучевого лечения при раке шейки матки III стадии, разработан «Способ оценки эффективности лечения рака шейки матки» (патент на изобретение №2290065, Бюл. № 36 от 27.12.06 г.).

Практическая значимость

1. Обоснованы преимущества включения трансабдоминального ультразвукового исследования с трансуретральным наполнением мочевого пузыря для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования в диагностическом комплексе, выявления патологических изменений шейки и культи шейки матки/влагалища у женщин на «Открытом приеме».

2. Определены объективные количественные сонодопплерографические параметры неоангиоархитектоники опухоли шейки матки, позвог' ляющие определить ее чувствительность или резистентность к проводимому химиолучевому лечению.

3. Предложены объективные критерии сонографии, позволяющие в спорных случаях уточнить стадию и распространение злокачественного процесса в предоперационном периоде у больных раком шейки матки для адекватного выбора лечебной тактики.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные и предложенные методы ультразвуковой диагностики рака шейки матки внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики, в работу отделений гинекологии, отделения химиогормонотерапии, отделения радиологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность использования трансабдоминального эхогра-фического исследования с применением ретроградного, трансуретрального наполнения мочевого пузыря у женщин с генитальной патологией при скрининговых программах обследования.

2. Целесообразность использования количественных параметров сонодопплерографии на этапах специального лечения больных раком шейки матки.

Апробация

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) 28 февраля 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено 2 патента РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 100 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 61 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Способ трансабдоминального ультразвукового исследования, для интенсификации абдоминального этапа ультразвукового исследования у гинекологических больных на «Открытом приеме» позволил сократить время обследование больных на абдоминальном этапе эхографии в 9-10 раз по сравнению со стандартными, общепринятыми нормативами.

2. Применение современных ультразвуковых технологий при обследовании женщин с подозрением на опухоли шейки матки и культи шейки матки/влагалища на «Открытом приеме» позволило повысить качество диагностики злокачественных процессов. Точность метода составила 94%, чувствительность — 96%, специфичность - 92%. Показатель выявляе-мости ультразвуковым способом составил 1 на 1000 обследуемых, что в пять раз больше по сравнению с показателями выявляемости в гинекологических кабинетах общелечебной сети 0,2 на 1000 обследуемых.

3. При использовании современных ультразвуковых технологий при раке шейки матки, начиная с 1в стадии выявлены четкие ультразвуковые критерии визуализации опухоли (чувствительность - 93%,) и перехода опухолевого процесса на параметральную клетчатку при Ив—Шв стадии (чувствительность - 76%), что может оказать существенное вспомогательное значение для онкогинекологов, как в диагностике и распространенности опухолевого процесса, так и в определении стадии и прогнозировании заболевания.

4. Способ оценки эффективности противоопухолевой терапии рака шейки матки позволяет дать объективную оценку эффективности лечения рака шейки матки III стадии и своевременно определить оптимальную тактику дальнейшего лечения, чувствительность метода составила 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение трансуретрального, ретроградного наполнения мочевого пузыря при скрининге пациентов с генитальной патологией на «Открытом приеме» позволяет проводить УЗ-диагностику в сокращенные сроки без ущерба ее значимости.

2. Использование сонографии с применением современных технологий, при карциноме шейки матки, позволяет оказать существенное вспомогательное значение онкогинекологам, как в диагностике, так и в определении стадии заболевания и дальнейшей тактики лечения.

3. Включение современных ультразвуковых методик в процесс оценки эффективности различных химиолучевых методов лечения рака шейки матки позволяет оценить чувствительность опухоли к проводимой терапии и объективизировать полученный эффект, что позволяет своевременно определить правильную тактику дальнейшего лечения.