Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика рака эндометрия

Г) <? "■ )' ') I. . ■ /

На правах рукописи

ДЕМИЧЕВА Татьяна Викторовна

Ультразвуковая диагностика рака эндометрия

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ДЕМИЧЕВА Татьяна Викторовна

Ультразвуковая диагностика рака эндометрия

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Медицинском Радиологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских.Наук г. Обнинска ■

Научные руководители:

доктор медицинских наук Л.И.Крикунова кандидат медицинских наук Г.Н.Гришин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, А.И.Гус доктор медицинских наук, профессор Л.А.Ашрафян

Ведущая организация: Онкологический научный центр им. Блохина

Защита диссертации состоится года в 11 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.11.01 при Медицинском Радиологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук. (249020 г.Обнинск, Калужской обл., ул. Королева, дом 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Радиологического Научного Центра РАМН г. Обнинска.

Автореферат разослан сл. ^ 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А.Куликов.

Актуальность работы

Рак тела матки (РТМ) - одно из наиболее распространенных заболеваний женской половой сферы. В Соединенных Штатах Америки рак эндометрия занимает первое место среди онкологических заболеваний женщин. В России РТМ занимает второе место среди онкопатологии женщин, уступая лишь раку молочной железы. По сведениям отдела медицинской статистики и информатики информационно-аналитического центра Минздрава России, РТМ в 1998 г. составил 6,6% в общей структуре онкологической заболеваемости женщин.

В.Т.Ткешелашвили с соавт. на основании математических расчетов пришли к выводу, что к 2000 году показатель заболеваемости раком эндометрия должен вырасти по сравнению с серединой 80-х гг. на 25%. В настоящее время этот показатель составляет 19,1; то есть, за тридцать лет заболеваемость РТМ возросла в три раза. Таким образом, реальный прирост заболеваемости превзошел все имеющиеся прогнозы.

По данным литературы 90% заболевших раком эндометрия выявляются в постменопаузальном (климактерическом) периоде, при этом пик заболеваемости РТМ приходится на возраст 55-65 лет [М.А.Чекалова и соавт., 1993; К.1311с1е1зк>1^ег е! а1, 1990]. Среди больных с впервые установленным диагнозом РТМ больные с 1-И стадиями составили 72,6%. Остальные находились в далеко зашедшей стадии заболевания. Из числа больных впервые поставленных на учет 14,3% умерло в течение года.

Основой эффективного лечения заболевания является его своевременная диагностика. Однако, несмотря на комплексное использование данных анамнеза, осмотра, бимануального исследования, лучевых методов, а также результатов лабораторных.и морфологических исследований, ошибки в диагностике РТМ составляют от 5 до 60%.

Как справедливо указывает М.А.Чекалова (1997), рак эндометрия длительное время протекает бессимптомно. По сведениям А.И.Гуса (1987) и Л.А.Ашрафяна (1989) от начала заболевания до его первых клинических проявлений проходит от 6 месяцев и более. Клинические проявления в виде кровянистых выделений из половых путей и болей, развиваются уже при запущенных формах заболевания.

При диагностике гинекологической патологии последние 40 лет в клиническую практику все шире внедряется метод ультразвукового исследования (УЗИ),

с помощью которого достигнуты определенные успехи при выявлении рака эндометрия. Как следует из работ ряда исследователей, информативность эхографии в диагностике РТМ составляет от 70 до 90% [В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин, 1990; В.Н.Демидов, А.И.Гус, 1997; В.Ф.Красильников и соавт., 1998; М.В.Медведев, В.Л.Хохолин, 1995].

УЗИ, являясь доступным, безвредным и неинвазивным методом, может использоваться не только для скрининга первичных больных, но и для уточненной диагностики патологии женских половых органов. Однако в доступной нам литературе мы не встретили публикаций, в которых была бы четко систематизирована эхосемиотика РТМ в зависимости от степени местного распространения первичной опухоли и ее гистологической структуры. Все выше изложенное обусловило необходимость выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучение роли и информативности эхографии в диагностике рака эндометрия и особенностей эхосемиотики РТМ различной степени местного распространения.

Задачи исследования

Изучить и оценить особенности эхосемиотики рака эндометрия с учетом степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли;

Разработать комплекс ультразвуковых признаков внутриорганной и внеор-ганной инвазии рака эндометрия;

Оценить чувствительность различных методов исследования (рентгенологический и эхографический) в диагностике РТМ —Т^шЛ"-!, Тг, Т3.

Научная новизна работы

В настоящей работе впервые;

разработана эхографическая семиотика рака эндометрия в зависимости от степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли;

детализирована и систематизирована ультразвуковая семиотика инвазив-ных, малоинвазивных и неинвазивных карцином эндометрия.

Практическая значимость работы

Выполненные исследования дают возможность предложить для широкого использования в практическом здравоохранении методику комплексного ультразвукового исследования РТМ.

Разработанная эхосемиотика рака эндометрия в зависимости от степени местного распространения позволяет исключить в некоторых случаях использование рентгеноконтрастных методов исследования; сократить сроки обследования больных и определить тактику лечения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное) позволяет выявлять рак эндометрия различных размеров и определять выраженность интра - и экстраорганной опухолевой инвазии.

2. Установлены три формы РТМ в зависимости от степени инвазии опухоли:

а) неинвазивная - имеет повышенную эхогенность, однородную эхострук-туру, четкие границы, ровные контуры, опухоль окружает неизмененный миометрий;

б) малоинвазивная - имеет также повышенную эхогенность, однородную эхоструктуру, границы становятся нечеткими, контуры остаются ровные, прилегающий миометрий может иметь минимальные нарушения своей архитектоники;

. в) инвазивная - имеет различную эхогенность, неоднородную эхоструктуру, нечеткие границы, неровные контуры, миометрий имеет выраженные нарушения ультразвуковой архитектоники.

3. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике РТМ: на фоне неизмененной матки составила 96%, на фоне сочетанной патологии (миоматоз-ное и эндометриоидное поражение матки) - 36%. Однако с увеличением степени местного распространения опухоли чувствительность метода повышается независимо от наличия или отсутствия сопутствующей патологии матки.

Апробация диссертации проходила на научной конференции отдела лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН 22 ноября 2001 года.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 125 работ отечественных и 129 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 15 рисунков и 1 схему диагностического алгоритма. Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Медицинского Радиологического Научного Центра РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Основу работы составили 109 больных раком эндометрия, которые находились на стационарном лечении в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук г.Обнинска с 1996 по март 2001 год.

Возраст пациенток колебался от 31 до 77 лет, большинство женщин были в возрасте от 51 до 60 лет. Преобладали пациентки (63%), находившиеся в по-стменопаузальном периоде. Длительность постменопаузы составляла от 1 года до 30 лет, но в большинстве случаев (33.3%) - более 10 лет.

Длительность заболевания на момент поступления колебалась от 1 до 18 месяцев (в среднем 6 месяцев).

На основании данных комплексного исследования установлено, что рак эндометрия был диагностирован как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии тела матки. Так, из 109 пациенток у 77 женщин карцинома развивалась при наличии сопутствующей патологии матки; в том числе: у 55 -на фоне миомы матки, у 11 - на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и у 11 больных - на фоне миоматозного и эндометриоидного поражения ияа-пл* (/"п^ляо -т-^гг» \/ больм'-'х был впервые диагностирован ^а" я^'н^ка (злокачественная муцинозная опухоль и папилярная аденокарцинома).

Выявлено наличие сопутствующей соматической патологии: ожирение -у 27 (25%) человек, гипертоническая болезнь - у 23 (21%), сахарный диабет - у 5 (5%).

Клинический диагноз рак эндометрия устанавливался на основании результатов комплексного обследования, включающего изучение анамнеза, общеклинических, рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования, а так же на основании данных гистологического анализа материала, полученного при РДВ.

На основании данных клинического обследования и результатов гистологического исследования, была установлена степень местного распространения аденокарцином в соответствии с классификацией TNM Международного Противоракового Союза (1997) и степень гистологической дифференцировки опухоли. Так, степень местного распространения Т, была выявлена у 70 пациенток: из них Tia — 23, Т16 -' у 42, Т1в - у 5 человек; Т2 - у 25, Т3 - у 9 больных.

Результаты сопоставления степени местного распространения рака эндометрия в зависимости от гистологической дифференцировки опухоли отражены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком эндометрия с учетом степени местного распространения процесса и гистологической структуры опухоли

Степень местного распространения Количество наблюдений (%)

АЖКГЭ G, G2 G3

Tin situ (п = 5) 100 0 0 0

Ti (n = 70) 0 30 56 14

Л г (Л = 25) 0 24 56 20

Тз(п = 9) 0 11 11 78

Всего (п = 109) 5 25 50 20

Как следует из результатов сопоставления, только у 5 пациенток была выявлена АЖКГЭ. Карциномы Т, и Т2 представлены преимущественно (по 56% соответственно) умереннодифференцированными, в то время как карциномы Т3 - в 78% наблюдений оказались низкодифференцированными опухолями,

У 7 пациенток при клиническом обследовании были выявлены регионар-

ные метастазы в лимфатические узлы, у 3 — отдаленные метастазы.

Комплексное УЗИ выполнялось по стандартной методике на ультразвуковых томографов "Phillips-600" и «Acusón Aspen», снабженных электронным конвексным датчиком с частотой сканирования 3.5 МГц для трансабдоминального исследования и электронным секторным датчиком с частотой сканирования 7.5 МГц для внутриполостных исследований. Комплексная эхография включала обследование органов брюшной полости, почек, органов малого таза. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов проводилась пункционная биопсия под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием.

При УЗИ опухолей тела матки оценивались следующие характеристики: 1) размеры матки; 2) границы и контуры матки; 3) эхоструктура миометрия;

4) толщина эндометрия, его эхогенность, эхоструктура, границы и контуры;

5) состояние полости матки; 6) размеры и эхоструктура шейки матки; 7) нарушение ультразвуковой архитектоники тканей, окружающих матку. По результатам анализа данных характеристик устанавливался или отвергался диагноз РТМ.

Чрезвычайно важен при эхографической диагностике РТМ выбор численных значений критерия толщины слизистой при отборе пациенток для последующего дообследования.

На основании анализа обширной литературы был сделан вывод, что толщину М-эхо до 5 мм следует рассматривать как нормальную и рекомендовать этой группе пациенток повторные ежегодные ультразвуковые исследования. Подозрительным следует считать размер М-эхо 6-7 мм. Этим пациенткам, по мнению авторов, показано динамическое наблюдение интервалами в 3-6 месяцев и дополнительные методы исследования включая цветное доппле-ровское картирование (ЦДК). Толщину эндометрия 8 мм и более следует классифицировать как патологическую и рекомендовать в этих случаях раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Выскабливание показано также и с лечебной целью.

Из 109 больных 54 пациенткам было выполнено комбинированное лечение - операция и лучевая терапия. 55 женщинам, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, проведен курс сочетанной лучевой терапии.

Оценивая информативность различных методов исследования матки, мы сравнивали заключения данных исследований с результатами гистологического изучения материала, рассчитывали показатели чувствительности метода исследования по стандартной методике [В.В.Двойрин, 1985, А.Ф.Цыб, 1997]. Так как в нашей выборке мы анализировали истории болезни пациенток только с диагнозом рак эндометрия, не рассматривая случаи с доброкачественной патологией тела матки, то показатели специфичности и диагностической точности не определялись.

Результаты исследований

Для оценки особенностей эхогенности и эхоструктуры карцином различной степени местного распространения и размеров был произведен анализ эхограмм 97 больных РТМ, у которых опухоль не являлась микроскопической находкой морфолога и определялась эхографически. (Анализ эхограмм 12 больных не проводился, так как: 7 женщинам перед УЗИ было выполнено РДВ, а у 5 был выявлен рак «in situ»).

По данным комплексного УЗИ размеры опухолей колебались от 3 мм до 46 мм. Карциномы до 6 мм в диаметре в нашем наблюдении встречались реже всего - в 13 (13%) случаях. Опухоли от 6 до 12 мм, наоборот, выявлялись чаще остальных - в 37 (38%) наблюдениях. Карциномы от 13 до 24 мм в диаметре -у 31 (32%) пациентки. Опухоли размером более размером 24 мм - у 16 (17%) женщин.

Эхогенность оценивали по следующим уровням акустической плотности: гилоэхогенный, изоэхогенный, гиперэхогенный. Эхоструктуру оценивали как однородную и неоднородную.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эхогенность карцином является переменной величиной и меняется от гипоэхогенной до гиперэхоген-ной. Следует отметить, что анализ эхогенности РТМ в зависимости от размеров карциномы не позволил выявить какой-либо существующей закономерности.

Результаты изучения особенностей эхоотображения рака эндометрия в зависимости от степени его местного распространения отражены в таблице 2.

Таблица 2

Особенности ультразвукового отображения рака эндометрия различной степени местного распространения

Ультразвуковые признаки Количество наблюдений (%)

т, тг ■ |- Т3 Всего

Эхогенность

• Гипер- 49 35 11 42

Изо- 26 35 33 29

Гипо- 25 30 56 29

Эхоструктура

Однородная 32 0 0 I 22

Неоднородная 68 100 100 78

Как мы видим из данных, представленных в таблице 2, опухоли РТМ Т-, в большинстве случаев были гиперэхогенны - у 49%, изоэхогенны - у 26%, гипо-эхогенны - у 25% пациенток.

РТМ Т2 на эхограммах имели повышенную, среднюю или пониженную эхогенность приблизительно в равных количествах наблюдений.

РТМ Т3 на эхограммах имели повышенную эхогенность лишь в 11%, среднюю - в 33% и в большинстве наблюдений пониженную - у 56% человек соответственно.

При изучении особенностей эхоструктуры карцином установлено, что только опухоли Т, имели эхооднородную структуру в 32% случаев. Карциномы Т2 и Т3 всегда были эхонеоднородны.

Из результатов нашего исследования следует, что с увеличением степени местного распространения рака эндометрия отмечается понижение эхоп-лотности карциномы.

В таблице 3 представлены результаты анализа эхосемиотики РТМ в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухоли.

Таблица 3

Особенности ультразвукового отображения рака эндометрия в зависимости от степени дифференцировки опухоли

Ультразвуковые Количество наблюдений {%)

признаки G, G2 G3 Всего

Эхогенность

Гипвр- 69 42 14 42

Изо- 22 32 29 29

Гuno- 9 26 57 29

Эхоструктура

Однородная 35 15 5 18

Неоднородная 65 85 95 82

Как следует из данных, представленных в таблице 3 высокодифферен-цированные опухоли вт были гиперэхогенными - в 69%, в то же время низко-дифференцированные карциномы С3в большинстве наблюдений - 57% - были гипоэхогенными. Как видно, с понижением степени гистологической дифференцировки рака эндометрия, отмечается снижение эхогенности карциномы.

Анализ особенностей эхоструктуры рака эндометрия показал, что подавляющее количество карцином были эхонеоднородны - 82% случаев. Отмечалось увеличение частоты встречаемости эхонеоднородных карцином с понижением степени гистологической дифференцировки опухоли: с 65% среди опухолей до 95% среди опухолей С3.

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о зависимости эхоплотности РТМ от степени гистологической дифференцировки опухоли и подтверждают тенденцию снижения эхогенности карциномы эндометрия с понижением степени гистологической дифференцировки рака.

Хотя большинство авторов указывает на то, что характерным зхографи-ческим отображением РТМ является гиперэхогенное эхонеоднородное образование, на основании анализа клинического материала мы подчеркиваем: при визуализации эхооднородной опухоли повышенной эхоплотности следует с высокой долей вероятности предполагать, наличие высокодиффренцированной карциномы, если же на эхограмме определяется эхонеоднородное образова-

ние пониженной эхогенности, можно достаточно уверенно диагностировать низкодифференцированный рак. ■ • . ■•■••■

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что с увеличением степени местного распространения рака эндометрия отмечается понижение эхоплотности карциномы. Связано это с тем, что, как уже отмечалось ранее, при стадиях РТМ Т1 и Т2 преобладали высокодифференцированные формы аденокарциномы, тогда как опухоли Т3, в основном, были низко-дифференцированными.

Таким образом, в процессе изучения особенностей эхосемиотики карцином эндометрия установлено:

1) эхогенность РТМ не зависит от размеров самой опухоли;

2) частота встречаемости неоднородности эхоструктуры карциномы повышается с увеличением размеров опухоли, увеличением степени ее местного распространения и понижением степени гистологической дифференцировки опухоли.

3) эхогенность рака эндометрия зависит от степени гистологической дифференцировки опухоли и, в связи с этим, коррелирует со степенью местного распространения опухоли - чем ниже степень дифференцировки карциномы, тем больше будет степень ее местного распространения и ниже ультразвуковая плотность опухоли на эхограмме;

При разработке комплекса ультразвуковых признаков внутриорганной и внеорганной инвазии рака эндометрия были проанализированы эхограммы тех же 97 пациенток.

Известно, что выраженность инвазии, влияет на степень местного распространения опухоли. Был проведен анализ особенностей эхографического отображения краевой зоны РТМ в зависимости от степени местного распространения. Мы выделили и оценили два ультразвуковых признака, описывающих характер периферии карциномы - границы (четкие, нечеткие) и контуры (ровные, неровные), а также оценили сохранность ультразвуковой архитектоники тканей, прилежащих к опухоли.

Из результатов исследования следует, что границы и контуры не являются строго постоянными критериями, а динамично меняются в зависимости от наличия или отсутствия инвазии в миометрий. По данным наших наблюдений, при раке эндометрия преобладают карциномы с нечеткими границами - 73% и

неровными контурами - 62%. При этом на эхограммах РТМ Т{ и РТМ Т3 в .100% случаев имели нечеткие границы и неровные контуры. В тоже время опухоли тела матки "П были представлены карциномами в 60% - с нечеткими границами и в 57% случаев - с ровными контурами. Учитывая изложенное, были более детально изучены особенности эхографического отображения краевой зоны рака эндометрия Т(. в зависимости от глубины инвазии от Т,а до Ти

Таблица 4

Особенности контуров и границ рака эндометрия Т1 в зависимости от степени инвазии

Ультразвуковые признаки Количество наблюдений (%)

т1а Ti6 | Т,„ Всего

Границы

четкие- 67 31 0 40

нечеткие 33 69 100 60

Контуры

ровные 81 51 0 57

неровные 19 49 100 43

Оценка границ опухоли позволила установить, что при отсутствии инвазии (Tia) на эхограммах границы карциномы были четкими в 67% случаев, при наличии инвазии глубиной до 1 см (Ti6) - в 31%, а при инвазии глубиной более 1 см (Ti,) - все опухоли имели нечеткие границы.

При отсутствии инвазии в миометрий контуры опухоли визуализировались ровными в 81% наблюдений, а при наличии инвазии до 1 см данный признак присутствовал лишь у 51 % карцином, а и при глубокой инвазии - просто отсутствовал (контуры опухоли в 100% случаев были неровными, изъеденными).

Из представленных данных видно, что совокупность эхографических признаков: нечеткие границы, неровные контуры - свидетельствует о наличии выраженной инвазии опухоли в миометрий. Отсутствие инвазии при РТМ Т,а на эхограммах карцином отображается в виде четких границ и ровных контуров опухоли. :

Для уточнения складывающейся картины эхографического отображений

краевой зоны РТМ было исследовано изображение карцином эндометрия в зависимости от глубины инвазии в миометрий независимо от степени местного распространения опухоли. Проведен анализ эхограмм тех же 97 пациенток. Особое внимание уделялось изменению эхоструктуры миометрия, прилегающего непосредственно к опухоли. Результаты данного анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Особенности ультразвукового отображения границ и контуров рака эндометрия в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий

Глубина инвазии опухоли в миометрий

Ультразвуковые признаки Инвазия отсутствует Менее 3 мм 4-10 мм Более 10 мм Прорастает серозную оболочку Всего

Границы

четкие 14 6 6 0 0 26

нечеткие 8 6 30 18 9 71

Контуры

ровные 17 7 13 0 0 37

неровные 5 5 23 18 9 60

Нарушение архитектоники миометрия 0 1 22 18 9 50

Всего наблюдений 22 12 36 18 9 97

Данные таблицы 5 подтверждают результаты предыдущих исследований, свидетельствуя, что опухоли, прорастающие в миометрий на 10 мм и более (что соответствует степени местного распространения РТМ Т|,) во всех случаях имеют нечеткие границы и неровные контуры. Следует отметить, что у всех больных на эхограммах определялось нарушение ультразвуковой архитектоники поражаемого опухолью миометрия. Мышечная ткань матки утрачивала свою структурность, визуализировалась в виде неоднородного гипоэхо-генного образования. При поражении миометрия границы образования были нечеткими, размытыми. Контуры матки оставались ровными и границы четкими.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки (РТМ Т3) контуры ее могли оставаться ровными, в то время как границы становились нечеткими.

Гипоэхогенное образование из миометрия плавно переходило в параметраль-ную клетчатку с одной или двух сторон. Окружающая матку ткань также теряла свою структуру. Особое внимание в данных случаях было обращено на границы матки с другими органами малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка). При первичном обследовании у всех пациенток границы оставались четкими, то есть степень местного распространения была опредепена как Т3.

В тоже время опухоли без определяемой инвазии (РТМ Т]а и одна карцинома Т2) имели преимущественно четкие границы - 14 (67%), и ровные контуры -17 (81%) наблюдений.

При наличии поверхностной инвазии опухоли в миометрий до 3 мм (РТМ Т,в и Т2) из 12 карцином 6 (50%) имели четкие границы, и 7 (58%) ровные контуры, и, соответственно, другие 6 (50%) - нечеткие границы и 5 (42%) - неровные контуры. Лишь в 1 (8%) случае при УЗИ было замечено нарушение зхост-руктуры припегающего миометрия.

При более глубокой инвазии опухоли в миометрий - от 4 до 10 мм (РТМ Т-16 и Т2) - карциномы имели преимущественно нечеткие границы - 30 (83%), и неровные контуры - 23 (64%) наблюдений. Нарушение ультразвуковой архитектоники миометрия было выявлено у 22 (62%) пациенток.

Таким образом, на основании изложенного выше был сделан вывод, что эхографическое отображение краевой зоны рака эндометрия зависит от глубины опухопевой инвазии. Анализируя ультразвуковое отображение границ и контуров рака эндометрия, мы с высокой долей вероятности можем судить о глубине инвазии опухоли и, как следствие, о степени злокачественности поражения;

Были систематизированы ультразвуковые признаки рака эндометрия различной степени гистологической дифференцировки, имеющего различную глубину опухопевой инвазии в миометрий и, следовательно, различной степени местного распространения, что отражено в таблице 6.

Таблица 6

Особенности эхосемиотики РТМ различной гистологической структуры в зависимости глубины инвазии опухоли в миометрий

Ультразвуковые признаки Степень инвазии опухоли

Неинвазивная Малоинвазивная Инвазивная

Эхогенность Гиперэхогенная Гиперэхогенная Гипер-гипоэхоген ная

Эхоструктура Однородная Однородная Неодонородная

Границы Четкие Нечеткие Нечеткие

Контуры Ровные Ровные Неровные

Нарушения архитектоники миометрия Нет Минимальные Есть

Гистологическая структура опухоли в, вт - вз

На основании данных анализа установлено, что:

A) неинвазивные формы РТМ - на эхограммах отображаются преимущественно в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с четкими границами, ровными контурами, которые окружает неизмененный миометрий и представлены, как правило, карциномами высокой степени гистологической дифференцировки;

Б) малоинвазивные формы РТМ - на эхограммах отображаются, как правило, в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с нечеткими границами и ровными контурами, миометрий, окружающий опухоль может иметь лишь минимальные нарушения своей ультразвуковой архитектоники или не иметь их вообще. Эти формы представлены преимущественно карциномами средней степени гистологической дифференцировки.

B) инвазивные формы РТМ - на эхограммах отображаются в виде карцином с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами, неровными контурами. Во всех случаях визуализируется описанная ранее ультразвуковая картина поражения опухолью миометрия, а также и параметрия, если рак прорастает за пределы органа. Инвазивные формы рака представлены опухолями различной степени гистологической дифференцировки, но чем больше глубина инвазии и больше степень местного распространения рака, тем ниже эхоген-ность образования.

Таким образом, систематизированные результаты проведенного анализа эхографического отображения карцином эндометрия позволяют объяснить ультразвуковой полиморфизм раковых опухолей.

Наши данные подтверждают литературные сведения о преобладании ги-перэхогенных видов РТМ: так из 97 анализируемых нами опухолей 41 (42%) карцинома имела повышенную эхоплотность. Однако связано это, по-видимому, с тем, что в настоящем исследовании в выборке больных преобладали пациентки с гистологически высоко и умеренно дифференцированными карциномами тела матки.

Установлено, что УЗИ позволяет выявить и оценить глубину интра- и экстраорганной инвазии РТМ, предположить степень гистологической диффе-ренцировки опухоли и в результате определить степень местного распространения карциномы. Совокупность этих данных позволяет выбрать наиболее адекватную тактику лечения больной раком эндометрия.

При оценке чувствительности рентгенологического и эхографического методов диагностики рака эндометрия были проанализированы 109 историй болезни пациентов. Мы выделили подгруппы пациентов в соответствии со степенью местного распространения их раковой опухоли - Т„5*и. Т, Т2, Т3.

Сопоставляя результаты рентгенологического и эхографического методов исследования с гистологическими данными, мы определили количество истинноположительных и ложноотрицательных заключений, а затем по стандартной методике вычислили показатели чувствительности диагностических методов.

Таблица 7

Чувствительность различных методов исследования в диагностике рака тела матки различной степени местного распространения

Виды исследования Чувствительность (%}

Тп situ Т, т2 Т3 Общая

Гистерография 25 91 95 100 89

Эхография 40 78 88 100 81

При сравнении результатов обследования больных РТМ установлено, что уровень чувствительности обоих методов диагностики повышается с уве-

личением степени местного распространения опухоли. При этом показатели общей чувствительности рентгенологического и эхографического методов исследования сопоставимы и составляют 89% и 81 % соответственно.

Вместе с тем, выявление АЖКГ (РТМ Tin s*u) несколько лучше удается при УЗИ: так в 2 случаях из 5 была заподозрена атипическая гиперплазия эндометрия (чувствительность 40%). При гистерографии по результатам только одного исследования из четырех был заподозрен рак эндометрия, а подозрение на наличие АЖКГ вообще не высказывалось - чувствительность 25%. - .

В нашем исследовании результаты эхографии совпадали с данными макроскопического исследования материала (равномерно-, неравномерно- или локальноутолщенный эндометрий). В то же время, гистерография матки не смогла выявить этих изменений.' Данные гистологического исследования материала, полученного путем РДВ полости матки, определили изменения эндометрия как атипические только в 3 из 5 случаев. Это связано с тем, что изменения эндометрия носили локальный характер, и злокачественные клетки не всегда попадали в полученный соскоб слизистой полости матки.

Как следует из результатов нашего исследования, выявление рака in situ (АЖКГЭ) является сложной диагностической проблемой, так как предраковые изменения происходят на клеточном уровне, которые не видны невооруженным глазом и могут быть выявлены лишь при микроскопическом исследовании операционного материала. Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают данные литературы, в частности М.А.Чекаловой (1997, 1998),. указывавшей, что на ранних стадиях новообразование эндометрия может никак себя не проявлять и его эхосемиотика не имеет специфической картины.

Диагностические возможности рентгенологического исследования заметно превосходят аналогичные показатели эхографии при выявлении РТМ Ti и РТМ Тг, составляя 91% и 95%, против 78% и 88% соответственно.

Показатели чувствительности гистерографии и эхографии в диагностике РТМ Т3 идентичны, достигая абсолютного значения 100%. Однакб, необходимо подчеркнуть, что гистеросальпингография была проведена только 5 пациенткам из 9, у которых не было перехода опухолевого процесса на влагалище, в то время как УЗИ было выполнено всем женщинам. На основании данных рентгенологического исследования переход процесса на шейку матки был заподозрен у 4 из 5 больных. Следует указать, что гистерография не только имеет опреде-

ленные противопоказания к применению (злокачественное поражение влагалища), но и не позволяет распознать переход опухоли на параметральную клетчатку.

Таким образом, более предпочтительным методом для оценки внутри- и внеорганного распространения РТМ Т3 является эхография. Мы понимаем, что группа из 9 человек, больных РТМ Т3 из-за малого количества наблюдений не позволяет делать глобальных обобщений и выводов. Однако в нашем конкретном исследовании данные эхографии позволили в 100% случаев диагностировать рак эндометрия Т3 и указать истинный объем опухолевого поражения.

При сравнении результатов обследования тех же больных, представленных в таблице 8, видно, что уровень чувствительности гистерографии и эхографии повышается также и с увеличением размеров опухоли.

Таблица 8

Чувствительность различных методов исследования в диагностике рака тела матки различных размеров опухоли

Виды исследования Чувствительность (%)

< 6 мм 6-12 мм 13-24 мм > 24мм Общая

Гистерография 89 88 85 100 89

Эхография 55 79 83 100 81

В таблице 9 представлены результаты анализа совокупных данных, отражающих уровень чувствительности эхографии в диагностике РТМ в зависимости от размеров опухоли различной степени местного распространения.

Таблица 9

Чувствительность эхографии в диагностике рака тела матки различных размеров и степени местного распространения опухоли

Размеры опухоли Чувствительность (%)

"Пп 8^11 Т, Т2 Тз Общая

< 6 мм 40 80 0 - 55

6-12 мм - 72 92 100 79

13-24 мм - 78 88 100 83

N О ■¡пп 4ЛП 1ПП 100

Общая 40 78 88 100 81

Как мы видим, с увеличением степени местного распространения от рака «in situ» до рака Т3 чувствительность УЗИ повышается от 40% до 100%. Отмечается рост информативности метода с 55% до 100% и по мере увеличения размеров опухоли - от карцином менее 6 мм до карцином более 24 мм в диаметре.

Обращает внимание, что со 100% чувствительностью выявляются опухоли эндометрия любого размера степени местного распространения Т3 а также карциномы любой степени распространения, если их размер превосходит 24 мм в диаметре. В тоже время, установлено, что наибольшие сложности возникают при диагностике микрокарцином - АЖКГ, чувствительность эхографии в этом случае минимальная и не превышает 40%. Информативность УЗИ в диагностике РТМ Ti и РТМ Т2 повышается с увеличением размеров карциномы и выраженности степени опухолевой инвазии.

Таким образом, установлено, что чувствительность эхографии зависит от размеров опухоли эндометрия и степени его местного распространения, то есть от выраженности опухолевой инвазии.

Следует отметить, что эхографическая диагностика РТМ, развившегося на фоне присутствия иной патологии матки (у 71% больных), имеет более низкую чувствительность, чем диагностика тех же карцином на фоне неизмененного органа.

Таблица 10

Чувствительность эхографии в диагностике рака эндометрия в зависимости от наличия сопутствующей патологии тела матки

Сопутствующая патология тела матки Чувствительность (%)

Tin situ Т, Т2 Т3 Общая

Патология отсутствует 100 100 90 100 96

Миома 30 83 87 100 83

ЖКГЭ - 73 - 100 75

Сочетанная патология* 0 50 - - 36

Общая чувствитель ность 40 78 88 100 81

Наибольшие сложности возникают при диагностике карцином Т5-1. Наличие сопутствующей патологии матки и выполнение УЗИ в ранние сроки после проведения лечебно-диагностического выскабливания приводит к диагностическим ошибкам (у 27%) при выявлении РТМ Т-|. Так на фоне неизмененной матки чувствительность эхографии достигает 100%, а при наличии соче-танной патологии составляет всего 50%. Высокий процент ложноотрицательных заключений в диагностике РТМ при наличии сочетанной патологии (миоматоз-ное и эндометриоидное поражение матки) обусловлен сходством ультразвуковой картиной внутреннего эндометриоза (изменения эхоструктуры миометрия, неравномерность толщины базального слоя эндометрия, зазубренность его контуров) и малых карцином эндометрия.

Диагностика опухоли тела матки Тг на фоне миоматозных узлов (у 60%) также является более сложной задачей (чувствительность 87%), чем выявление аналогичных аденокарцином на фоне неизмененной матки (чувствительность 100%). Причиной ложно отрицательных результатов УЗИ явилось наличие множественных миоматозных узлов, деформировавших эндометрий, дававших акустическую тень, что значительно затрудняло визуализацию полости матки и оценку изменений эндометрия.

В тоже время, карциномы Тз, также развившиеся на фоне иной патологии матки (у 89%), определялись со 100% точностью. Это связано с тем, что:

во-первых, карциномы, имеющие крупные размеры, легко обнаруживаются даже на фоне иной сопутствующей патологии;

во-вторых, как уже отмечалось прежде, данные карциномы имеют, как правило, выраженную тенденцию к агрессивному злокачественному росту, поэтому на эхограммах имеют нечеткие границы и неровные контуры - то есть, выраженные эхографические признаки злокачественности образования;

в-третьих, карциномы больших размеров, в большинстве своем, имеют неоднородную эхоструктуру, что более характерно для злокачественных, нежели для доброкачественных процессов;

в-четвертых, при РТМ Т3 ультразвуковые симптомы экстраорганной инвазии карциномы являются надежными дополнительными признаками злокачественности процесса независимо от размеров опухоли.

Таким образом, установлено, что карциномы с выраженной опухолевой инвазией легче выявляются при эхографии, как при наличии, так и при отсутст-

вии сопутствующей патологии матки, и, имея резко выраженные признаки агрессивного злокачественного роста, точнее диагностируются как опухоль эндометрия, нежели небольшие и малые карциномы со слабо выраженной инвазией.

На наш взгляд проведение РДВ до комплексного УЗИ нецелесообразно в связи с большой вероятностью ложноотрицательного заключения о наличия опухолевого поражения эндометрия.

В заключение следует отметить, что чувствительность диагностических методов напрямую зависит от размеров раковой опухоли и степени ее местного распространения - чем крупнее размеры карциномы и больше степень ее местного распространения, тем выше точность диагностики.

До сих пор чувствительность как рентгенологического, так и эхографиче-ского методов диагностики РТМ на ранних этапах заболевания остается весьма низкой.

Чувствительность эхографии, в определении карцином тела матки Тю сопоставима с аналогичными показателями гистерографии, а в плане информативности оценки распространения опухоли Тг и Тз, превосходит возможности рентгенологического метода. При этом УЗИ является неинвазивным методом диагностики и практически не имеет противопоказаний к своему применению.

Поэтому, на наш взгляд, именно комплексная эхография, должна являться ведущим методом выявления РТМ как при первичной, так и при уточненной комплексной диагностике на дооперационном этапе.

ВЫВОДЫ

1. Эхография позволяет выявлять рак тела матки различных размеров и определять выраженность интра- и экстраорганной опухолевой инвазии.

2. Неинвазивные формы РТМ (Tia) на эхограммах отображаются преимущественно в виде зхооднородных опухолей повышенной эхогенности с четкими границами, ровными контурами, которые окружает неизмененный мио-метрий, и представлены, как правило, высокодифференцироваными аденокар-циномами. Чувствительность ультразвукового исследования при раке тела матки (Tin situ) составляет 40%.

3. Малоинвазивные формы РТМ (Т^) на эхограммах отображаются, как правило, в виде зхооднородных опухолей повышенной эхогенности с нечеткими границами, но ровными контурами, миометрий, окружающий опухоль, может иметь лишь минимальные нарушения ультразвуковой архитектоники или не иметь их вообще. Данные формы РТМ также представлены преимущественно высокодифференцироваными аденокарциномами.

4. Инвазивные формы РТМ (Т1в-3) на эхограммах отображаются в виде карцином с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами и неровными контурами. Во всех случаях определялись ультразвуковые признаки поражения опухолью миометрия, а также и параметрия, если рак прорастал за пределы органа. Указанные формы рака имели различную степень дифференцировки, однако с понижением степени дифференцировки рака понижается и эхоген-ность образования.

5. Наличие сопутствующей патологии матки снижает чувствительность ультразвукового метода в диагностике РТМ: на фоне миоматозного поражения с 30% при Т^ situ до 83% при Т, и 87% при Т2; на фоне ЖКГЭ до 73% при Т,; на фоне сочетанной патологии матки (миоматоэное и эндометриоидное поражение) с 0% при Tinsitu до 50% при Tt.

При отсутствии патологии чувствительность эхографии составила при Ti - 100%, при Тг - 90%, при Т3 -100%.

Работы автора, опубликованные по теме диссертации

1. Соавт. Г.Н.Гришин, Л.И.Крикунова, И.Б.Панкратова, Р.О.Терентьев. Возможности, ограничения, информативность ультразвукового исследования в диагностике рака эндометрия и определении его внутриорганного распространения. II Тезись!. IV ежегодная Российская онкологическая конференция. Москва. 2000. Стр.23

2. Соавт. Г.Н.Гришин, Л.И.Крикунова, И.Б.Панкратова, Р.О.Терентьев. Ультразвуковая оценка эффективности лучевой терапии рака эндометрия. // Тезисы. IV ежегодная Российская онкологическая конференция. Москва. 2000. Стр.23-24

3. Соавт. Г.Н.Гришин, Л.И.Крикунова. Ультразвуковая диагностика в оценке распространения рака эндометрия и определении тактики лечения. // Тезисы. Конференция «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». (Приняты в печать).

4. Соавт. Г.Н.Гришин, Л.И.Крикунова. Роль ультразвукового исследования в диагностике рака эндометрия и оценке стадии заболевания. // Российский онкологический журнал. - 2002, № 4. (Принята в печать).

Актуальность работы

Рак эндометрия - одно из наиболее распространенных заболеваний женской половой сферы. По данным литературы 90% заболевших раком эндометрия выявляются в постменопауэальном (климактерическом) периоде, при этом пик заболеваемости РТМ приходится на возраст 55-65 лет [117, 226]. В Соединенных Штатах Америки рак эндометрия занимает первое место среди онкологических заболеваний женщин. В 1999 году в США было зарегистрировано 37400 новых случаев болезни и 6400 смертельных исходов [143].

В России рак эндометрия занимает второе место среди онкопатологии женщин, уступая лишь раку молочной железы. По сведениям отдела медицинской статистики и информатики информационно-аналитического центра Минздрава России, РТМ в 1998 г. составил 6,6% в общей структуре онкологической заболеваемости женщин. Среди больных с впервые установленным диагнозом РТМ больные с I-II стадиями составили 72,6%. Остальные находились в далеко зашедшей стадии заболевания. Из числа больных впервые поставленных на учет 14,3% умерло в течение года.

Многие авторы отмечают рост заболеваемости РТМ [6, 9, 40, 64]. По данным Я.В.Бохмана [16], если в 1970 году рак эндометрия встречался в 6,4 случаях на 100 тысяч женщин, то в 1980 году этот показатель возрос до 9,8 - то есть за 10 лет с 1970 по 1980 гг. заболеваемость РТМ возросла в полтора раза.

В Т.Ткешелашвили с соавт. [104] на основании математических расчетов пришли к выводу, что к 2000 году показатель заболеваемости раком эндометрия должен вырасти по сравнению с серединой 80-х гг. на 25%. В настоящее время этот показатель составляет 19,1; то есть, за тридцать лет заболеваемость РТМ возросла в три раза. Таким образом, реальный прирост заболеваемости превзошел все имеющиеся прогнозы

Установлено, что основой эффективного лечения этого заболевания является его своевременная диагностика, основанная на данных анамнеза, осмотра, бимануального исследования, лучевых методов, а также на результатах лабораторных и морфологических исследований. Однако, несмотря на комплексное использование названных выше методов, ошибки в диагностике РТМ составляют от 5 до 60%.

Рак эндометрия длительное время протекает бессимптомно [116]. От начала заболевания до его первых клинических проявлений проходит от 6 месяцев и более [6, 29]. Таким образом, клинические проявления в виде кровянистых выделений из половых путей и болей, развиваются уже при запущенных формах заболевания. То есть, в 90% случаев обращаемости больные уже имеют специфические жалобы.

Последние 40 лет в клиническую практику все шире внедряется ультразвуковой метод исследования (УЗИ), с помощью которого достигнуты определенные успехи в диагностике гинекологической патологии. Как следует из работ ряда исследователей, информативность эхографии в диагностике РТМ составляет от 70 до 90% [38, 45,61, 70].

УЗИ, являясь доступным, безвредным и неинваэиеным методом, может использоваться не только для скрининга первичных больных и диагностики патологии женских половых органов, но и для определения тактики лечения онкологических больных и оценки его эффективности.

В доступной нам литературе мы не встретили публикаций, в которых была бы четко систематизирована эхосемиотика РТМ в зависимости от степени местного распространения первичной опухоли и ее гистологической структуры Все выше изложенное обусловило необходимость выполнения настоящего исследования

Цель исследования

Изучение роли и информативности эхографии в диагностике рака эндометрия и особенностей эхосемиотики РТМ различной степени местного распространения

Задачи исследования

1 — изучить и оценить особенности эхосемиотики рака эндометрия с учетом степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли,

2 — разработать комплекс ультразвуковых признаков внутриорганной и внеорганной инвазии рака эндометрия,

3 — оценить чувствительность различных методов исследования (рентгенологический и эхографический) в диагностике РТМ — TinS|tu Ti, Т2, Тз

Материалы и методы

Основу работы составили 109 больных раком эндометрия, находившихся на стационарном лечении в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук г.Обнинска с 1996 по март 2001 года.

Всем пациенткам выполнялось комплексное (трансабдоминальное и трансвагинальное) УЗ исследование по стандартной методике на ультразвуковом томографе "Phillips-600", снабженного электронным конвексным датчиком с частотой сканирования 3.5 МГц для трансабдоминального исследования и электронным секторным датчиком с частотой сканирования 7.5 МГц для внутриполостных исследований. Эхография включала обследование органов брюшной полости, почек, органов малого таза. Роль и информативность клинических методов оценена ретроспективно по архивным материалам.

НАУЧНАЯ НРРИЗНА работы

В настоящей работе впервые: разработана эхографическая семиотика рака эндометрия в зависимости от степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли; детализирована и систематизирована ультразвуковая семиотика инвазив-ных, малоинвазивных и неинвазивных карцином эндометрия

Практическая значимость работы

Выполненные исследования дают возможность предложить для широкого использования в практическом здравоохранении методику комплексного ультразвукового исследования РТМ.

Разработанная эхосемиотика рака эндометрия в зависимости от степени местного распространения позволяет исключить в некоторых случаях использование рентгеноконтрастных методов исследования; сократить сроки обследования больных и определить тактику лечения пациентов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы. В ней имеется 35 таблицы, 14 рисунков, 1 схема диагностического алгоритма.

ВЫВОДЫ

1. Эхография позволяет выявлять рак тела матки различных размеров и определять выраженность интра- и экстраорганной опухолевой инвазии.

2. Неинвазивные формы РТМ (Тц) на эхограммах отображаются преимущественно в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с четкими границами, ровными контурами, которые окружает неизмененный миометрий, и представлены, как правило, высокодифференцироваными аденокарциномами. Чувствительность ультразвукового исследования при раке тела матки (Т1П м») составляет 40%.

3. Малоинваэивные формы РТМ (Tie) на эхограммах отображаются, как правило, в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с нечеткими границами, но ровными контурами, миометрий, окружающий опухоль, может иметь лишь минимальные нарушения ультразвуковой архитектоники или не иметь их вообще. Данные формы РТМ также представлены преимущественно высокодифференцироваными аденокарциномами.

4. Инвазивные формы РТМ (Т^-з) на эхограммах отображаются в виде карцином с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами и неровными контурами. Во всех случаях имелись ультразвуковые признаки поражения опухолью миометрия, а также и параметрия, если рак прорастал за пределы органа. Указанные формы рака имели различную степень дифференцировки, однако с понижением степени дифференцировки рака понижается и эхогенность образования.

5. Наличие сопутствующей патологии матки снижает чувствительность ультразвукового метода в диагностике РТМ: на фоне миоматозного поражения с 30% при Т,п situ до 83% при Ti и 87% при Т2; на фоне ЖКГЭ до 73% при Т,, на фоне сочетанной патологии матки (миоматозное и эндометриоидное поражение) с 0% при Tin situ до 50% при Т,.

При отсутствии патологии чувствительность эхографии составила при Ti -100%, при Т2 - 90%, при Т3 -100%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение заболеваемости РТМ во всем мире остро поставило вопрос о его своевременной диагностике. В последние годы важная роль отводится различным способам получения медицинских изображений органов женской половой сферы с помощью лучевых методов и особенно ультразвуковому сканированию.

Эхография как метод диагностики патологии тела матки насчитывает более 40 лет истории. За этот период накоплен большой объем информации о возможностях УЗИ в диагностике заболеваний женской половой сферы. Однако, бурное развитие медицинского приборостроения, наблюдаемое в последние годы, открывает новые перспективы в инструментальных методах диагностики На этом фоне представления о возможностях и границах метода УЗИ в диагностике заболеваний тела матки претерпевают изменения.

По результатам анализа мировой литературы установлено, что до настоящего времени, при использовании современной ультразвуковой диагностической аппаратуры, абсолютно надежные эхографические критерии для дифференциации доброкачественных от злокачественных поражений эндометрия не выявлены. До сих пор не определено, чем обуславливаются и/или с чем коррелируют наиболее достоверные ультразвуковые признаки злокачественности объемных образований (гипоэхогенность, эхонеоднородность, нечеткость контуров и неровность границ опухоли).

Выполняя исследование, мы старались определить возможности и ограничения ультразвукового метода на современном этапе при выявлении рака эндометрия. Непосредственной целью данного исследования являлось уточнение особенностей эхосемиотики карцином эндометрия различной степени местного распространения и оценка информативности эхографии в диагностике раковых опухолей Т^ situ-Тз.

В процессе работы были поставлены и решены следующие задачи:

1 — изучены и оценены особенности эхосемиотики карцином эндометрия различных размеров и степени местного распространения в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухоли;

2 — разработан комплекс ультразвуковых признаков внутриорганной и вне-органной инвазии карциномы,

3 — оценена чувствительность различных методов исследования (рентгенологического и эхографического) в диагностике РТМ — Tins«u,Ti, Т2, Тз.

При выполнении исследования были проанализированы 109 историй болезни пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом рака эндометрия, находившихся на стационарном лечении в МРНЦ РАМН г.Обнинска. Произведен сравнительный ретроспективный анализ данных, полученных во время клинического обследования больных, с результатами гистологического исследования материала, удаленного во время операции и/или полученного при РДВ полости матки и цервикального канала.

По данным проведенного исследования возраст пациенток колебался от 31 года до 77 лет, при этом большинство женщин (61%) было в возрасте от 51 до 70 лет. Среди 109 рассматриваемых пациенток, 63% больных находились в постменопаузальном периоде, и у большинства длительность постменопаузы составляла более 10 лет.

Клинический диагноз устанавливался на основании результатов комплексного обследования, включающего изучение анамнеза, общеклинических, рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования, а так же на основании данных гистологического анализа материала, полученного при РДВ

Из 109 больных 54 пациенткам было выполнено комбинированное лечение - операция и лучевая терапия. 55 женщинам, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, проведен курс сочетанной лучевой терапии.

При гистологическом исследовании наиболее часто выявлялась умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2) - у 54 (50%) больных, высокодиффе-ренцированная (Gi) - у 28 (26%), низкодифференцированная (G3) - у 22 (20%) больных. Атипическая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (АЖКГЭ) была выявлена лишь у 5 пациенток.

В соответствии с клинической классификацией FIGO (1990): 0 стадия заболевания выявлена у 5 (5%) больных; I стадия - у 70 (64%): из них la - у 23 (21%), 16 - у 42 (38%), 1в - 5(5%) пациенток; II стадия - у 25 (23%); III стадия - у 6 (6%); IV стадия - у 3 (2%) женщин.

На основании данных клинического обследования и гистологического исследования, в соответствии с классификацией Международного Противоракового Союза "TNM" от 1992 года, была установлена степень местного распространения аденокарцином T,nSitu- 5 (5%), Т1 - 70 (64%), Т2- 25 (23%), Т3- 9 (8%) опухолей.

Было проведено сопоставление степени местного распространения рака эндометрия в зависимости от морфологической дифференцировки опухоли. Как следует из наших наблюдений, среди опухолей степени местного распространения Ti и Т2 преобладали высоко- и умереннодифференцированные формы адено-карциномы (86% и 80% соответственно), тогда как опухоли Тэ, в основном (78%), были недифференцированными.

На основании данных комплексного исследования было установлено, что рак эндометрия развивался как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии тела матки. Так, из 109 пациенток у 77 (71%) женщин карцинома развивалась при наличии сопутствующей патологии матки. В том числе: у 55 (50%) - на фоне миомы матки, у 11 (10%) - на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и у 11 (10%) больных - на фоне миоматозного и эндометриоидного поражения матки.

У 7 пациенток (6%) при клиническом обследовании были выявлены регионарные метастазы в лимфатические узлы, у 3 (3%) — отдаленные метастазы.

Для решения первой задачи (изучить и оценить особенности эхосемиотики рака эндометрия с учетом степени местного распространения, размеров и морфологической структуры опухоли) проанализированы эхограммы больных РТМ. Из 109 пациенток оценка особенностей эхосемиотики карцином эндометрия проведена у 97, у которых степень местного распространения опухоли соответствовала Ti3, (7 женщинам перед УЗИ было выполнено РДВ, а у 5 был выявлен рак «in situ»).

По данным комплексного УЗИ размеры опухолей колебались от 3 мм до 46 мм. Карциномы до 6 мм в диаметре в нашем наблюдении встречались реже всего - в 13 (13%) случаях. Опухоли от 6 до 12 мм, наоборот, выявлялись чаще остальных - в 37 (38%) наблюдениях Также довольно часто определялись карциномы от 13 до 24 мм в диаметре - у 31 (32%) пациентки. Опухоли более размером 24 мм - у 16 (17%) женщин.

Эхогенность оценивали по следующим уровням акустической плотности: гипоэхогенный, изоэхогенный, гиперэхогенный. Эхоструктуру оценивали как однородную и неоднородную

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эхогенность карцином является переменной величиной и меняется от гипоэхогенной до гиперэхогенной. Следует отметить, что анализ эхогенности РТМ в зависимости от размеров карциномы не позволил выявить какой-либо существующей закономерности.

По результатам настоящего исследования установлено, что эхогенность рака эндометрия на эхограммах была преимущественно повышенной - в 42% наблюдений. Изо- и гилоэхогенные опухоли встречались реже, но в равных пропорциях - в 29% случаев каждая.

Подавляющее количество карцином были эхонеоднородны - в 82% случаев. Анализ однородности эхоструктуры РТМ показал, что с увеличением размеров опухоли повышается частота встречаемости эхонеоднородности карциномы: от 54% у карцином менее 6 мм, до 94% - у карцином более 24 мм в диаметре.

Для изучения особенностей эхоотображения рака эндометрия различной степени местного распространения Тьз был проведен анализ эхограмм тех же 97 больных (РТМ J^ - 65, РТМ Т2 - 23, РТМ Т3 - 9 человек).

Ни в одной из рассматриваемых подгрупп РТМ Ti, РТМ Т2, РТМ Т3, зависимости эхогенности опухоли эндометрия от ее размеров также не выявлено. Вместе с тем, во всех трех подгруппах отмечается повышение встречаемости эхонеоднородности карциномы с увеличением ее диаметра.

Однако следует обратить внимание на то, что опухоли РТМ Ti в большинстве случаев были гиперэхогенны - у 32 (49%), изоэхогенны - у 17 (26%), гипоэхо-генны - у 16 (25%) пациенток; РТМ Т2 на эхограммах имели повышенную, среднюю или пониженную эхогенность приблизительно в равных количествах наблюдений. в 8 (35%), в 8 (35%) и 7 (30%) случаях соответственно; РТМ Тз на эхограммах имели повышенную эхогенность лишь в 1 (11%), среднюю - в 3 (33%) и в большинстве наблюдений пониженную - у 5 (56%) человек соответственно.

При изучении особенностей эхоструктуры карцином отмечен любопытный факт, что только опухоли Ti имели эхооднородную структуру в 21 (32%) случае. Карциномы Т2 и Тз всегда были эхонеоднородны.

Обращает на себя внимание тенденция понижения интенсивности отражения ультразвукового сигнала с понижением степени гистологической дифференцировки опухоли

При этом высокодифференцированные опухоли Gi в большинстве наблюдений были гиперэхогенными - в 69%, изоэхогенными - в 22%, гипоэхогенными -всего в 9% случаев Среднедифференцированные опухоли G2 были гиперэхогенными в 42%, изоэхогенными - в 32% наблюдений, гипоэхогенными - в 26% наблюдений Низкодифференцированные карциномы G3 только в 5% наблюдений имели повышенную эхогенность, среднюю эхогг нность - в 29%, и в большинстве наблюдений - 57% - были гипоэхогенными.

С понижением степени гистологической дифференцировки опухоли отмечалось увеличение частоты встречаемости эхонеоднородных карцином: с 65% среди опухолей Gi, до 95% среди опухолей Ga

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о зависимости эхоплотности РТМ от степени гистологической дифференцировки опухоли и подтверждают тенденцию снижения эхогенности карциномы эндометрия с понижением степени гистологической дифференцировки рака.

Однако, хотя большинство авторов указывает на то, что характерным эхо-графическим отображением РТМ является гиперэхогенное эхонеоднородное образование, на основании анализа клинического материала мы подчеркиваем: при визуализации эхооднородной опухоли повышенной эхоплотности следует с высокой долей вероятности предполагать, наличие высокодиффреи^нрованной карциномы, если же на эхограмме определяется эхонеоднородное образование пониженной эхогенности, можно достаточно уверенно диагностировать недифференцированный рак.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что с увеличением степени местного распространения рака эндометрия отмечается понижение эхоплотности карциномы. Связано это с тем, что, как уже отмечалось ранее, при стадиях РТМ Ti и Т2 преобладали высокодифференцированные формы аденокарциномы, тогда как опухоли Тз, в основном, были низко-дифференцированными .

Таким образом, в процессе изучения особенностей эхосемиотики карцином эндометрия установлено

1) эхогенность РТМ не зависит от размеров самой опухоли;

2) частота встречаемости неоднородности эхоструктуры карциномы повышается с увеличением размеров опухоли, увеличением степени ее местного распространения и понижением степени гистологической дифференцировки опухоли.

3) эхогенность рака эндометрия зависит от степени гистологической дифференцировки опухоли и, в связи с этим коррелирует со степенью местного распространения опухоли - чем ниже степень дифференцировки карциномы, тем больше будет степень ее местного распространения и ниже ультразвуковая плотность опухоли на эхограмме,

Для решения второй задачи (разработать комплекс ультразвуковых признаков внутриорганной и внеорганной инвазии рака эндометрия) были проанализированы эхограммы тех же 97 пациенток.

Известно, что выраженность инвазии, влияет на степень местного распространения опухоли. Был проведен анализ особенностей эхографического отображения краевой зоны РТМ в зависимости от степени местного распространения. Мы выделили и оценили два ультразвуковых признака, описывающих характер периферии карциномы - границы (четкие, нечеткие) и контуры (ровные, неровные), а также оценили сохранность ультразвуковой архитектоники тканей, прилежащих к опухоли.

Из результатов исследования следует, что границы и контуры не являются строго постоянными критериями, а динамично меняются в зависимости от наличия или отсутствия инвазии в миометрий. Так, по данным наших наблюдений, при раке эндометрия преобладают карциномы с нечеткими границами - 73% и неровными контурами - 62%. При этом на эхограммах РТМ Т2 и РТМ Тз в 100% случаев имели нечеткие границы и неровные контуры. В тоже время опухоли тела матки Ti были представлены карциномами в 40% наблюдений с четкие границами и в 60% - с нечеткими; в 57% случаев - с ровными и в 43% - с неровными контурами.

Учитывая изложенное, были более детально изучены особенности эхографического отображения краевой зоны рака эндометрия Ti в зависимости от глубины инвазии от Tia до TiB

Оценка границы опухоли позволила установить, что при отсутствии инвазии на эхограммах границы карциномы были четкими в 67% случаев, при наличии инвазии глубиной до 1 см - в 31 %, а при инвазии глубиной более 1 см - все опухоли имели нечеткие границы.

При отсутствии инвазии в миометрий контуры опухоли визуализировались ровными в 81% наблюдений, а при наличии инвазии до 1 см данный признак присутствовал лишь у 51 % карцином, а и при глубокой инвазии - просто отсутствовал (контуры опухоли в 100% случаев были неровными, изъеденными).

Из представленных данных видно, что совокупность эхографических признаков: нечеткие границы, неровные контуры - свидетельствует о наличии выраженной инвазии опухоли в миометрий. В тоже время, отсутствие инвазии при РТМ Tia на эхограммах карцином отображается в виде четких границ и ровных контуров опухоли. Таким образом, основываясь на данных анализа ультразвукового отображения краевой зоны опухоли, мы можем выделить неинвазивную форму рака эндометрия с четкими границами и ровными контурами (РТМ Tia), инвазивную форму с нечеткими границами и неровными контурами (РТМ Ti, - РТМ Тз); малоинваэивную форму, когда карциномы на эхограммах в 31% имеют четкие границы и в 51% наблюдений ровные контуры (РТМ Т1б).

Для уточнения складывающейся картины эхографического отображений краевой зоны РТМ проанализировано ультразвуковое отображение карцином Т1.3 и в зависимости от глубины инвазии в миометрий без учета степени местного распространения опухоли. Особое внимание уделено изменению ультразвуковой архитектоники миометрия, прилегающего непосредственно к опухоли.

Установлено что опухоли, прорастающие в миометрий на 10 мм и более (что соответствует степени местного распространения РТМ Тц) во всех случаях имеют нечеткие границы и неровные контуры. Следует отметить, что во всех наблюдениях на эхограммах определялось нарушение эхоструктуры поражаемого опухолью миометрия. Мышечная ткань матки утрачивала свою структурность, визуализировалась в виде неоднородного гипоэхогенного образования. При поражении миометрия границы образования были нечеткими, размытыми. Контуры матки оставались ровными и границы четкими.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки (РТМ Т3) контуры ее могли оставаться ровными, в то время как границы становились нечеткими. Гипо-эхогенное образование из миометрия плавно переходило в параметральную клетчатку с одной или двух сторон. Окружающая матку ткань также теряла свою структуру. Особое внимание в данных случаях мы обращали на границы матки с другими органами малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка). При обследовании у всех пациенток признаки прорастания опухоли в прилежащие органы отсутствовали.

В тоже время неинвазивные опухоли (РТМ Tia и одна карцинома Т2) имели преимущественно четкие границы - 67%, и ровные контуры - 81% наблюдений. Нарушение ультразвуковой архитектоники миометрия не было зафиксировано ни в одном из 22 описываемых случаев.

При наличии поверхностной инвазии опухоли в миометрий до 3 мм (РТМ Tie и Т2) из 12 карцином 6 (50%) имели четкие границы, и 7 (58%) ровные контуры, и, соответственно, другие 6 (50%) - нечеткие границы и 5 (42%) - неровные контуры Лишь в 1 (8%) случае при УЗИ было замечено нарушение эхоструктуры прилегающего к опухоли миометрия.

При более глубокой инвазии опухоли в миометрий - от 4 до 10 мм (РТМ Ti« и Тг) - карциномы имели преимущественно нечеткие границы - 30 (83%), и неровные контуры - 23 (64%) наблюдений. Нарушение ультразвуковой архитектоники миометрия было выявлено у 22 (62%) пациенток.

На основании изложенного выше был сделан вывод, что эхографическое отображение краевой зоны рака эндометрия зависит не столько от степени местного распространения карциномы, сколько от глубины опухолевой инвазии. Анализируя ультразвуковое отображение краевой зоны рака эндометрия, можно с высокой долей вероятности судить о глубине инвазии опухоли и, как следствие, о степени злокачественности поражения.

Были систематизированы ультразвуковые признаки рака эндометрия различной степени гистологической дифференцировки, имеющего различную глубину опухолевой инвазии в миометрий и, следовательно, различной степени местного распространения. На основании данных анализа установлено, что:

A) неинеазиеные формы РТМ - на эхограммах отображаются преимущественно в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с четкими границами, ровными контурами, которые окружает неизмененный миометрий и представлены, как правило, карциномами высокой степени гистологической дифференцировки;

Б) малоинвазивныв формы РТМ - на : хограммах отображаются, как правило, в виде эхооднородных опухолей повышенной эхогенности с нечеткими границами, но ровными контурами, миометрий, окружающий опухоль может иметь лишь минимальные нарушения своей ультразвуковой архитектоники или не иметь их вообще; также представлены преимущественно карциномами высокой степени гистологической дифференцировки.

B) инвазивныв формы РТМ - на эхограммах отображаются в виде карцином с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами, неровными контурами. Во всех случаях визуализируется описанная выше ультразвуковая картина поражения опухолью миометрия, а также и параметрия, если рак прорастает за пределы органа. Инвазивные формы рака представлены опухолями различной степени гистологической дифференцировки, но чем больше глубина злокачественной инвазии и больше степень местного распространения рака, тем ниже эхогенность образования.

Таким образом, систематизированные результаты проведенного анализа эхографического отображения карцином эндометрия позволяют объяснить ультразвуковой полиморфизм раковых опухолей.

Наши данные подтверждают литературные сведения о преобладании гипе-рэхогенных видов РТМ: так из 97 анализируемых нами опухолей 41 (42%) карцинома имела повышенную эхоплотность. Однако связано это, по-видимому, с тем, что в настоящем исследовании в выборке больных преобладали пациентки с гистологически высоко и умеренно дифференцированными карциномами тела матки.

Установлено, что УЗИ позволяет выявить и оценить глубину интра- и экстраорганной инвазии РТМ, предположить степень гистологической дифференцировки опухоли и в результате определить степень местного распространения карциномы. Совокупность этих данных позволяет выбрать наиболее адекватную тактику лечения больной раком эндометрия.

Для решения третьей задачи (оценить чувствительность рентгенологического и эхографического в диагностике рака эндометрия) нами были проанализированы 109 историй болезни пациентов Мы выделили подгруппы пациентов в соответствии со степенью местного распространения их раковой опухоли - T,n situ, Ti, Т2, Тз.

Сопоставляя результаты рентгенологического и эхографического методов исследования с гистологическими данными, мы определили количество истинно-положительных и ложноотрицательных заключений, а затем по стандартной методике вычислили показатели чувствительности диагностических методов

При сравнении результатов обследования больных РТМ установлено, что уровень чувствительности обоих методов диагностики повышается с увеличением степени местного распространения опухоли При этом показатели общей чувствительности рентгенологического и эхографического методов исследования сопоставимы и составляют 89% и 81% соответственно

Вместе с тем, выявление АЖКГ (РТМ T,n situ) несколько лучше удается при УЗИ так в 2 случаях из 5 была заподозрена атипическая гиперплазия эндометрия (чувствительность 40%) В тоже время при гистерографии по результатам только одного исследования из четырех был заподозрен рак эндометрия, а подозрение на наличие АЖКГ вообще не высказывалось - чувствительность 25%

Диагностические возможности рентгенологического исследования заметно превосходят аналогичные показатели эхографии при выявлении РТМ Ti и РТМ Т2, составляя 91 % и 95%, против 78% и 88% соответственно

Показатели чувствительности гистерографии и эхографии в диагностике РТМ Тэ идентичны, достигая абсолютного значения 100%. Однако, необходимо подчеркнуть, что гистеросальпингография была проведена только 5 пациенткам из 9, у которых не было перехода опухолевого процесса на влагалище, в то время как УЗИ было выполнено всем женщинам. На основании данных рентгенологического исследования переход процесса на шейку матки был заподозрен у 4 из 5 больных. Следует указать, что гистерография не только имеет определенные противопоказания к применению (злокачественное поражение влагалища), но и не позволяет распознать переход опухоли на параметральную клетчатку.

Таким образом, более предпочтительным методом для оценки внутри- и внеорганного распространения РТМ Тз является эхография. Мы понимаем, что группа из 9 человек, больных РТМ Тз из-за малого количества наблюдений не позволяет делать глобальных обобщений и выводов. Однако в нашем конкретном исследовании данные эхографии позволили в 100% случаев диагностировать рак эндометрия Тз и указать истинный объем опухолевого поражения.

Таким образом, с увеличением степени местного распространения от рака «in situ» до рака Тз чувствительность эхографии повышается от 40% до 100%. Также отмечается рост диагностической информативности метода с 55% до 100% по мере увеличения размеров опухоли - от карцином менее 6 мм до карцином более 24 мм в диаметре Чувствительность гистерографии также повышается с увеличением размеров опухоли.

Обращает внимание, что со 100% чувствительностью выявляются карциномы эндометрия любого размера степени местного распространения Тз, а также карциномы любой степени распространения, если их размер превосходит 24 мм в диаметре

В тоже время, установлено, что наибольшие сложности возникают при диагностике микрокарцином - АЖКГ, чувствительность эхографии в этом случае минимальная и не превышает 40%

Информативность УЗИ в диагностике РТМ Ti и РТМ Т2 повышается с увеличением размеров карциномы и выраженности степени опухолевой инвазии

Таким образом, на основании анализа результатов настоящего исследования, установлено, что чувствительность эхографии зависит от размеров опухоли эндометрия и степени его местного распространения, то есть от выраженности опухолевой инвазии.

Кроме того, следует отметить, что эхографическая диагностика карцином, развившихся на фоне присутствия иной патологии матки (у 71% больных), имеет более низкую чувствительность, чем диагностика тех же карцином на фоне неизмененного органа. При этом наибольшие сложности возникают при диагностике карцином Tie-2

Наличие сопутствующей патологии матки и выполнение УЗИ в ранние сроки после проведения лечебно-диагностического выскабливания приводит к диагностическим ошибкам (у 27%) при выявлении РТМ Ti. Так на фоне неизмененной матки чувствительность эхографии достигает 100%, а при наличии сочетанной патологии составляет всего 50%. Высокий процент ложноотрицательных заключений в диагностике РТМ при наличии сочетанной патологии (миоматозное и эндометриоидное поражение матки) обусловлен сходством ультразвуковой картиной внутреннего эндометриоза (изменения эхоструктуры миометрия, неравномерность толщины базального слоя эндометрия, зазубренность его контуров) и малых карцином эндометрия.

Диагностика опухоли тела матки Т2 на фоне миоматозных узлов (у 60%) также является более сложной задачей (чувствительность 87%), чем выявление аналогичных аденокарцином на фоне неизмененной матки (чувствительность 100%) Причиной ложно отрицательных результатов УЗИ явилось наличие множественных миоматозных узлов, деформировавших эндометрий, дававших акустическую тень, что значительно затрудняло визуализацию полости матки и оценку изменений эндометрия.

В тоже время, карциномы Тз, также развившиеся на фоне иной патологии матки (у 89%), определялись со 100% точностью. Это связано с тем, что во-первых, карциномы, имеющие крупные размеры, легко обнаруживаются даже на фоне иной сопутствующей патологии; во-вторых, как уже отмечалось прежде, данные карциномы имеют, как правило, выраженную тенденцию к агрессивному злокачественному росту, поэтому на эхограммах имеют нечеткие границы и неровные контуры - то есть, выраженные эхографические признаки злокачественности образования; в-третьих, карциномы больших размеров, в большинстве своем, имеют неоднородную эхоструктуру, что более характерно для злокачественных, нежели для доброкачественных процессов; в-четвертых, при РТМ Тз ультразвуковые симптомы экстраорганной инвазии карциномы являются надежными дополнительными признаками злокачественности процесса независимо от размеров опухоли.

Таким образом, установлено, что карциномы с выраженной опухолевой инвазией легче выявляются при эхографии, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии матки, и, имея резко выраженные признаки агрессивного злокачественного роста, точнее диагностируются как опухоль эндометрия, нежели небольшие и малые карциномы со слабо выраженной инвазией.

На наш взгляд проведение РДВ до комплексного УЗ исследования нецелесообразно в связи с большой вероятностью ложноотрицательного заключения о наличия опухолевого поражения эндометрия.

В заключение сделать отметить, что чувствительность диагностических методов напрямую зависит от размеров раковой опухоли и степени ее местного распространения - чем крупнее размеры карциномы и больше степень ее местного распространения, тем выше точность диагностики.

До сих пор чувствительность как рентгенологического, так и эхографического методов диагностики РТМ на ранних этапах заболевания остается весьма низкой.

Чувствительность эхографии, в определении карцином тела матки Тьэ сопоставима с аналогичными показателями гистерографии, а в плане информативности оценки распространения опухоли Т2 и Т3, превосходит возможности рентгенологического метода. При этом УЗИ является неинвазивным методом диагностики и практически не имеет противопоказаний к своему применению

Поэтому, на наш взгляд, именно комплексная эхография, должна являться ведущим методом выявления РТМ как при первичной, так и при уточненной комплексной диагностике на дооперационном этапе.

105