Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности современной интенсивной терапии онкологических больных с высоким риском периоперационных сердечно-сосудистых осложнений

На правах рукописи

ТИПИСЕВ Дмитрий Андреевич

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.14 — онкология 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2005

Работа выполнена в ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.С. Горобец

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН А.И. Салтанов

- доктор медицинских наук, профессор В.А. Хайленко

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2005 г. на заседании диссертационного совета

(К.001.17.01) Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Барсуков Ю.А.

Актуальность проблемы

В онкологических клиниках увеличивается количество пациентов зрелого и пожилого возраста с конкурирующим диагнозом сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) (Денисов Л.Е. и соавт., 1997). В онкологии хирургическое вмешательство часто является обязательным компонентом специфического лечения и проводится по жизненным показаниям. Тяжёлые сердечно-сосудистые осложнения (ССО): инфаркт миокарда, кардиогенный отёк легких, остановка кровообращения с сердечно-легочной реанимацией, - относятся к категории наиболее грозных в послеоперационном периоде некардиологических вмешательств (НКВ), и, несмотря на значительное увеличение затрат на лечение, ухудшают ближайший прогноз. По данным Goldman L. (1997), частота этих ССО при НКВ практически не меняется последние четыре десятилетия, колеблется от 0,08 до 1,5%, но значительно увеличивается при тяжелых сопутствующих ССЗ, составляя 16%. Летальность при развитии ССО при НКВ составляет 27-36%. Количество публикаций по проблеме дооперационной оценки и перио-перационного лечения пациентов с высоким риском развития ССО огромно и быстро увеличивается. Однако не проведено достаточно крупного рандомизированного мультицентрового исследования, безупречного по дизайну, с бесспорно признаваемыми результатами, которое однозначно ответило бы на основной вопрос (минимизации периоперационных ССО). Поэтому используемые стратегии периоперационного обследования и лечения пациентов, направленные на уменьшение частоты и тяжести ССО, основаны на результатах мета-анализов и популяционных исследований, в отдельных положениях противоречащих друг другу, и прогнозируемый риск развития неблагоприятных исходов (в том числе развитие тяжёлых ССО) не совпадает с реальным в конкретных субпопуляциях (например, при полостных операциях у онкологических больных).

Для стратификации риска ССО при НКВ уже более 20 лет используют многофакторную оценку клинических и инструментальных критериев. Однако индивидуальное прогнозирование риска ССО при НКВ и целенаправленная профилактика (на основании индивидуального, а не популяционного прогноза) - еще в значительной степени terra incognita.

Диагностика сопутствующей патологии, мониторинг состояния и сопроводительное лечение онкологических больных проводятся в условиях ограниченных времени и материальных ресурсов. Эффективная работа в этих условиях подразумевает предварительный отбор пациентов высокого риска развития ССО с использованием нетрудоемких и относительно недорогих методов, и последующее дифференцированное применение средств периоперационного мониторинга и лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения онкологических больных с тяжелой патологией системы кровообращения и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений путем совершенствования методов периоперацион-ной интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Определить рациональный объем предоперационного обследования и предоперационной подготовки у онкологических больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

2. Изучить особенности течения периоперационного периода у больных с ИБС и гемодинамически значимыми пороками сердца.

3. Определить и обосновать рациональную тактику анестезии, интенсивной терапии и профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с ИБС и гемодинамически значимыми пороками сердца.

4. Определить необходимый и достаточный объем мониторинга в зависимости от тяжести расстройств в системе кровообращения, объема оперативного вмешательства и особенностей течения периоперационного периода.

Научная новизна работы

Впервые проведен анализ течения периоперационного периода у онкологических больных с высоким риском развития ССО, подвергаемых сложным и высокотравматичным хирургическим вмешательствам.

Впервые в онкохирургии показано, что выполнение подобных операций у пациентов со скомпрометированной гемодинамикой и высоким риском перио-перационных сердечно-сосудистых осложнений может проходить с хорошими результатами.

Впервые показано, как должна быть построена для этой цели тактика анестезиолога и реаниматолога, начиная с предоперационной подготовки, при проведении анестезии и при послеоперационном лечении.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют значительно снизить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующей ИБС и пороками сердца, подвергаемых онкологическим хирургическим вмешательствам, в том числе сложным и высокотравматичным. Использование на практике результатов настоящего исследования позволяют с высокими шансами на успех оперировать онкологических больных, которые традиционно считались функционально неоперабельными. Благодаря этому, появляется возможность использовать хирургический метод лечения у более широкого контингента больных с злокачественными опухолями.

Внедрение результатов работы в практику

Основные теоретические и прикладные результаты работы применяются в клинической практике отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на совместной научно-практической конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, торако-абдоминального отделения, отделения абдоминальной онкологии, урологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения работы были доложены на VI ежегодной Российской онкологической конференции и на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения и 4 глав (обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения), выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами. Библио-

графический указатель включает 14 отечественных и 120 иностранных источников.

Характеристика материала и методов исследования

Исследование проведено на базе НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 1999-2004 гг. В исследование включено 92 пациента с высоким риском пе-риоперационных ССО, обусловленным ишемической болезнью сердца (ИБС) (75 больных, 81,5%) либо гемодинамически значимым пороком сердца (17 больных, 18,5%), оперированные в плановом или срочном порядке на органах грудной или брюшной полости. Результаты исследования представлены раздельно по двум группам, выделенным в соответствии с ССЗ, определявшим высокий риск периоперационных ССО. У 85 больных высокий риск был установлен при дооперационном обследовании; 7 человек с тяжёлыми ССЗ включены в исследование после хирургического вмешательства (вне зависимости от того, возникли ли у них ССО). Распределение больных в группах по возрасту и полу представлено в таблице 1. Распределение больных по локализации злокачественного образования представлено в таблице 2. В комплекс стационарного обследования входили: сбор анамнеза, общеклиническое, лабораторное, рентгенологическое, электрокардиографическое (ЭКГ), эхо кардиографическое (ЭхоКГ), спирографическое исследования.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (по классификации ВОЗ) Порок сердца n=17 ИБС n=75 Всего n=92

М Ж М Ж М Ж

Молодой (31-45 лет) 1 3 1 0 1 3

Зрелый (46-60 лет) 2 5 7 1 9 6

Пожилой (61-75 лет) 2 2 40 14 42 16

Старческий (старше 75 лет) 2 0 8 4 10 4

Старше 70 лет* 2 1 21 8 23 9

Всего (%) 7 10 56 19 63 (68,5) 29(31,5)

Примечание: * Возраст старше 70лет является независимым фактором риска периоперационных ССО (АСС/АНА, American College of Physician).

Таблица 2

Локализация злокачественного образования

Локализация опухоли Группа п(%)

порок сердца ИБС

Рак желудка 5 15 20(21,7)

Рак почки 3 15 18(19,5)

Рак тела матки 2 12 14(15,2)

Рак ободочной кишки 2 7 9 (9,8)

Рак прямой кишки 2 7 9(9,8)

Рак сигмовидной кишки - 5 5(5,4)

Рак легкого - 4 4(4,3)

Ракяичников 1 3 4(4,3)

Рак поджелудочной железы 1 2 3 (3,3)

Внеорганная забрюшинная опухоль 1 2 3 (3,3)

Рак мочевого пузыря - 1 10,1)

Меланома анального канала - 1 1(1,1)

Метастазы рака кишки в печень - 1 1(1,1)

Всего больных, п 17 75 92

Обследование ССС дополнялось по показаниям пробой с физической нагрузкой (велоэргометрия, 7 больных), холтеровским мониторингом ЭКГ (6 больных), чреспищеводной диагностической кардиостимуляцией (5 больных).

При оценке состояния больного обращали внимание на толерантность к физическим нагрузкам, считая её важным предиктором функциональной переносимости оперативного вмешательства, учитывали вероятность диссимуляции пациентами тяжести симптомов ССЗ из-за страха перед отказом в хирургическом лечении. Несоответствие анамнестических данных и результатов объективного обследования (свидетельствовавших о серьезной патологии ССС), служило дополнительным показанием к проведению нагрузочных проб. При невозможности проведения велоэргометрии или недостоверности ее результатов для оценки коронарного резерва, проводили диагностическую чреспище-водную "нагрузочную" стимуляцию сердца. При оценке тяжести стенокардии и

симптомов НК принимали во внимание текущую медикаментозную терапию и степень выраженности симптомов до ее назначения.

Результаты исследования и их обсуждение

Полостные хирургические вмешательства у больных с высоким риском периоперационных ССО, обусловленным ИБС

Группу ИБС составили 75 человек в возрасте от 54 до 86 лет (средний возраст 65,3 года) (таблица 1). Сведения о факторах риска развития ССО, связанных с ИБС, приведены в таблице 3. В этой группе преобладали перенесшие ИМ не позднее, чем за 6 месяцев до операции (63 больных, в том числе у 52 -ИМ с Q). 32 больных переносили повторные ИМ, у 7 больных были ЭКГ- и ЭхоКГ-признаки хронической постинфарктной аневризмы, у 2 - с пристеночным тромбом. 5 больных перенесли ОИМ в срок от 1 до 6 месяцев и 2 - менее чем за 1 месяц до оперативного вмешательства. Из общего числа больных 32 страдали стенокардией II и 9 - ШФК (по канадской классификации), у 9 больных пожилого возраста приступы стенокардии имели место в анамнезе, но не возникали, как минимум, в течение предшествующих от полугода до двух лет.

5 больных перенесли в срок от 2 до 6 лет до поступления в РОНЦ РАМН различные виды реваскуляризации миокарда, но у 3 пациентов возобновились приступы стенокардии, а у двоих была тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.

25 больных страдали НК II и 9 - III ФК (по классификации NYHA), причем у 6 больных со II ФК НК до назначения терапии переносимость физических нагрузок соответствовала III ФК менее, чем за 1 год до операции.

Функциональное состояние по ASA соответствовало III классу у 47 больных и IV классу у 28 больных.

У 17 больных хотя бы на одной предоперационной ЭКГ покоя регистрировали признаки безболевой ишемии миокарда и более, чем у трети больных -стойкие неспецифические изменения реполяризации, затруднявшие оценку послеоперационной ЭКГ-динамики.

При ЭХО-КГ у подавляющего большинства больных (65) регистрировали нарушение диастолической функции левого желудочка ЛЖ, причем у 9 из них -

по рестриктивному типу. Систолическая функция была нарушена у 39 больных (EF<55%), из них у 6 больных - значительно (EF<40%). У 49 больных

Таблица 3

Факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, у больных ИБС

Фактор риска N (%)

Инфаркт миокарда ("недавний") < 1 месяца 2(2,7)

< 6 месяцев 5(6,7)

Инфаркт миокарда в анамнезе Beз Q 10(13,3)

Q 53 (70,7)

Повторные 32 (42,7)

Всего 63 (84,0)

Стенокардия напряжения (на фоне лечения) II ФК 32(42,7)

ШФК 11(14,7)

Систолическая дисфункция левого желудочка EF<55%,>40% 33 (44,0)

EF<40% 6(8,0)

Недостаточность кровообращения II ФК(НУНА) 24(32,0)

III ФК (ЩЩ) 9 (12,0)

Эссенциальная артериальная ги-пертензия Умеренная 29 (38,7)

Тяжелая 9(12,0)

Нарушения ритма сердца МА, ТП,- постоянная форма 13(17,3)

МА, ТП,- пароксизмальная форма 11(14,7)

ЖЭС высоких градаций 5(6,7)

Устойчивая ЖТ 2(2,7)

Нарушения проводимости и автоматизма Полная блокада ЛНПГ 6(8,0)

2-пучковая блокада с АВ-блокадой I степени 2(2,7)

Рефрактерная к атропину синусовая брадикар- ДИЯ 5 (6,7)

СССУ 1 (1,3)

Сахарный диабет Средней тяжести 11(14,7)

Тяжелый 4(5,3)

выявлялись признаки дилатации полостей сердца, - ЛП у 8 больных, ЛП+ПЖ - у 7 больных, ЛЖ+ЛП - у 25 больных, ЛЖ+ЛП+ПЖ у 9 больных.

У 70 больных предоперационное состояние отягощалось другой сопутствующей патологией.

Предоперационную терапию продолжали до вечера предоперационных суток в полном объеме, за исключением аспирина, и у части больных с НК -диуретика. Перед операциями, связанными со значительным (для данной категории больных) перераспределением жидкости (например, гастрэктомия) и риском значительной кровопотери (например, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки), за 2-3 дня до вмешательства воздерживались от применения диуретика, если позволяло клиническое состояние. Аспирин отменяли за 4-5 дней до операции. У части больных со стенокардией или ее эквивалентами терапию р-блокатором продолжали до утра операционных суток.

Операционный период. В группе больных ИБС 75 больным выполнено 75 плановых оперативных вмешательств высокой (27) и умеренной (48) степени травматичности (табл. 4). Длительность операций составила от 50 до 360 мин., объем кровопотери - от 100 до 8500 мл. Объем инфузии во время операций составил от 1000 до 13700 мл, темп инфузии - от 343 до 2916 мл/ч.

Применяли следующие методы анестезии: эпидуральную анестезию (6), эндотрахеальный наркоз (3), комбинированную анестезию (66).

У 64 больных отмечено относительно гладкое течение операционного периода. Реакции кровообращения (артериальная гипертензия, тахикардия) были кратковременными и быстро корригируемыми: после интубации трахеи артериальная гипертензия с тахикардией развилась у 4 больных (у 3 больных однократно вводился обзидан), гипертензия без тахикардии - у 3 (всем интраназаль-но вводился нитроглицерин); развитие кратковременной (до 1-3 мин) умеренной артериальной гипотензии (до 85-90/50-55 мм.рт.ст.) отмечено в во время 15 операций (22 эпизода) (успешно корригирована эфедрином в суммарной дозе 5 - 50 мг, либо мезатоном в дозе 50-250 мкг). Развитие более длительной артериальной гипотензии наблюдали у 14 пациентов. У 2 больных при нестойком эффекте эфедрина применили инфузию допаминав дозе 3-7 мкг/кг/мин. У 8 боль-

ных допамин применили сразу, в т.ч. у2 на фоне кровопотери при недостаточном эффекте форсированной инфузии, а у 6 при тенденции к стойкой

Таблица 4

Оперативные вмешательства у больных ИБС

Операция N

Расширенная пневмонэктомия 1

Лобэктомия 3

Чресплевральная гастрэктомия 2

Чрезбрюшная гастрэктомия 13

Субтотальная резекция желудка, дистальная резекция желудка 6

Формирование гастро-энтеро-, энтеро-энтероанастомозов 2

Гастропанкреатодуоденальная резекция 1

Левосторонняя гемигепатэктомия 1

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 4

Гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, резекция прямой кишки 13

Удаление забрюшинной внеорганной опухоли 2

Чрезбрюшинная нефрэктомия, тромбэктомия из НПВ 2

Чрезбрюшная нефрэктомия 13

Цистэктомия, пластика по Бриккеру 1

Экстирпация матки с придатками 12

артериальной гипотензии, когда степень преднагрузки была достаточной. У 1 больного во время массивной кровопотери при недостаточном эффекте до-памина (в дозе до 15 мкг/кг/мин) вводился норадреналин (10 мкг/мин) на фоне струйной форсированной инфузии. У 1 больного применили комбинацию до-памина (10 мкг/кг/мин) с норадреналином (20 мкг/мин) при развитии кардио-генного шока во время пневмонэктомии. У 4 больных катехоламины применяли с учетом показателей ЦТ, при снижении СИ до 1,6-2,3 л/мин/м2. У 1 больного использовали добутамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин, у 3- допамин в дозе 4-6 мкг/кг/мин. В общей сложности, вазопрессоры и катехоламины применили 38 раз у 35 (47%) больных с ИБС.

При развитии брадикардии вводили атропин (в 14 случаях), при сочетании с артериальной гипотензией - эфедрин (в 5 случаях). 6 больным профилактически устанавливали электрод для чреспищеводной ЭКС, у 4 больных - при брадикардии, рефрактерной к атропину, у 2- при брадикардии, обусловленной приемом р-блокатора. 4 из этих больных во время операции проводили ЧПЭС. 2 больным электрод для ЧПЭС был введен во время анестезии при развитии рефрактерной к введению атропина брадикардии. У 4 больных во время анестезии возникали пароксизмы мерцательной аритмии (МА). Наиболее клинически значимым был пароксизм МА с признаками ишемии миокарда на ЭКГ, купированный ЭИТ после транспортировки в отделение реанимации.

Признаки ишемии миокарда по мониторному отведению ЭКГ во время операции наблюдали у 8 больных. У 2 больных ишемия возникла на фоне кратковременного снижения АД и исчезла после коррекции гипотензии эфедрином. У 1 больного ишемия возникла на фоне тахикардии и гипертензии в ответ на интубацию трахеи и исчезла после введения ß-блокатора. У 4 больных признаки ишемии регистрировались во время пароксизмов МА и ТП. Они исчезли после восстановления ритма у 2, при снижении ЧСС у 1 больного.

У 1 больного развитие ишемии миокарда (с депрессией ST) наблюдали на фоне умеренной тахикардии (95 в мин) при медиастинальной лимфодиссекции во время пневмонэктомии, вслед за развитием ишемии остро развилась клиническая картина кардиогенного шока. В п/о периоде был диагносцирован острый инфаркт миокарда (ОИМ), приведший к смерти больного. У 1 больного ишемия (с подъемом ST) возникла на фоне развития гиповолемического шока при массивной кровопотере. Она была длительной (>45 мин), и также привела к развитию фатального ОИМ в послеоперационном периоде.

Мониторинг центральной гемодинамики во время анестезии использован у 19 больных. Показаниями были: тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ (EF<40%) - 5; умеренная систолическая дисфункция ЛЖ (EF<55%) и травматичная операция - 7; ОИМ, перенесенный менее, чем за 2 мес. до операции - 3; недостаточность кровообращения III ФК - 2; стенокардия напряжения III ФК и травматичная операция - 2 больных.

Мониторинг ЦТ применяли с целью обеспечения безопасности анестезии, поэтому не стремились получить точную картину гемодинамического профиля при развитии явных гемодинамических сдвигов (гипертензии, гипо-тензии, тахи- или брадикардии), а быстро реагировали на изменения гемодинамики (ориентируясь, как правило, на показатели преднагрузки) изменяя глубину анестезии, форсируя инфузию, вводя адреномиметики и т.д. У всех 5 больных с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ, базисные показатели ДЗЛА были высокими (18-25 мм.рт.ст.), а величина СИ составляла от 2,1 до 2,3 л/мин/м2. Среди 5 больных с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ у 2 показатели ДЗЛА были высокими (13-19 мм.рт.ст.), у 3 нормальными (5-11 мм рт.ст.), величина СИ составляла от 2,3 до 3,2 л/мин/м2. У 2 из этих больных (с EF 42 и 46%, дилатацией ЛЖ по данным Эхо-КГ) ни разу не наблюдали повышения ДЗЛА выше нормы и снижения СИ, что заставляет усомниться в точности представленных данных Эхо-КГ. У 2 больных с тяжелой стенокардией ДЗЛА и СИ были нормальными (6-10 мм рт.ст., 2,8-3,2 мл/мин/м2, соответственно). У больного с недавним ОИМ ДЗЛА было высоким (19 мм.рт.ст.), а СИ нормальным (3,3 л/мин/м2). У 2 больных с НК III ФК ДЗЛА и СИ были нормальными (5-7 мм рт.ст., 2,7-3,4 л/мин/м2, соответственно), у 1 ДЗЛА было высоким (14 мм рт.ст.), а СИ нормальным (3,4 л/мин/м2). Вероятной причиной диспноэ при физической нагрузке у этих больных была преходящая диастоли-ческая дисфункция вследствие ишемии миокарда. Во время всех операций с инвазивным мониторингом ЦТ зарегистрировано 25 эпизодов снижения СИ (при 9 операциях - повторных). В 15 наблюдениях снижение СИ произошло на фоне снижения преднагрузки на ЛЖ, в 4 - на фоне брадикардии. В 3 случаях снижение СИ сопровождалось ростом ДЗЛА, причем дважды такая динамика была связана с недостаточной глубиной анестезии (отмечено повышение АД и ИОПСС с обратной динамикой показателей после углубления анестезии изо-флюраном). Допамин применяли у 3 больных при развитии артериальной гипо-тензии без тахикардии, сопровождавшейся повышением ДЗЛА (до 11-14 мм.рт.ст.) и умеренным снижением СИ. Добутамин использовали у 1 больного в связи со стойким снижением СИ (до 1,6 л/мин/м2) в отсутствии брадикардии, ростом ДЗЛА (с 18 до 24 мм.рт.ст.), умеренной артериальной гипотензией (до

90/60 мм.рт.ст.) и олигурией (но без ЭКГ признаков ишемии миокарда). На фоне инфузии добутамина (3-5 мкг/кг/мин) СИ вернулся к исходной величине (2,2 л/мин/м2), нормализовались АД и диурез. Таким образом, лишь один из 25 эпизодов снижения СИ однозначно связан с миокардиальной недостаточностью, а два - с избыточной постнагрузкой при недостаточной глубине анестезии. Ни у одного из 19 больных, которым проводили интраоперационный мониторинг ЦТ, клинически значимые п/о осложнения не развились.

Послеоперационный период. Профилактику п/о тромбозов и эмболии начинали с вечера п/о суток либо на следующий день.

При определении тактики послеоперационной инфузионной терапии (ИТ) приоритет отдавали адекватной перфузии органов и тканей под четким контролем показателей гемодинамики. Объем, темп и качество инфузионной терапии определяли в зависимости от массы тела и исходного волемического статуса пациента (показателей давлений наполнения желудочков, темпа диуреза, амплитуды пульсовой волны, теплоты кожных покровов, лабораторных показателей адекватности тканевой перфузии), объема прогнозируемых потерь, включая перспирационные, результатов ИТ в предшествующие сутки, динамики общего состояния и у 13 больных, КОД.

Объем послеоперационных внутривенных инфузий варьировал в широких пределах (от 1800 до 3600 мл/сут.) и определялся многими факторами, в т.ч. необходимостью частичного парентерального питания в объеме от 1300 до 2250 мл (у 23 больных), коррекции анемии (у 46 больных), коррекции коагуло-патии (у 3 больных). При превышении планируемым объемом инфузии величины прогнозируемых ощутимых и перспирационных потерь применяли дробное введение фуросемида (по 5-10 мг). При оценке динамики клинического состояния у 8 больных выявили начальные клинические признаки легочного застоя. Во всех случаях предположение об избытке внесосудистой жидкости в легких подтвердили КЬ-логическим исследованием органов грудной клетки. Редукция объема внутривенной инфузии и применение диуретика у всех больных привела к исчезновению и клинической, и рентгенологической симптоматики через 12-36 часов. Развитие острой левожелудочковой недостаточности наблюдали у

одного больного на 3 сутки после гастрэктомии, осложненной п/о панкреатитом.

Предоперационную терапию возобновляли как можно раньше, при возможности приема таблетированных препаратов per os, отдавая приоритет бло-каторам р-адренорецепторов. В период между операцией и появлением возможности пероральной лекарственной терапии препараты вводили внутривенно (обзидан в виде болюсов по 0,5-1,0 мг до общей дозы 7-12 мг/сут, бревиблок в/в по схеме, изосорбида динитрат 25-100 мкг/мин), либо сублингвально.

Особенности и осложнения. У 33 (44%) больных при неосложненном (на момент оценки ЭКГ) течении послеоперационного периода хотя бы на одной из послеоперационных ЭКГ или по монитору регистрировали признаки преходящей безболевой ишемии миокарда (всего 42 эпизода). Среди 34 больных, получавших до регистрации ЭКГ |3-блокаторы, признаки ишемии зарегистрированы у 6 (17%), а среди 41 больного, которым р-блокатор до регистрации ЭКГ не назначали, ишемия выявлена у 27 больных (65%) [р<0 0001].

При регистрации ББИМ на послеоперационной ЭКГ в большинстве случаев (23) назначали или усиливали антиангинальную терапию, в части случаев (5) ишемия стала дополнительным поводом к гемотрансфузии. У 24 из 33 больных ББИМ была единственным сердечно-сосудистым "событием" послеоперационного периода. У 3 больных в последующем развился ОИМ, у 1 пациента -острая левожелудочковая недостаточность, и у 5 больных - нарушения ритма сердца. У 6 больных возникали приступы стенокардии с типичной картиной ишемии миокарда на ЭКГ, купированные нитроглицерином.

Не менее опасным сердечно-сосудистым "событием" послеоперационного периода были гипердинамические реакции, сопровождавшиеся "ситуационной" ишемией, наблюдавшиеся преимущественно на этапе пробуждения - при послеоперационном ознобе (17) и экстубации трахеи (3). Хотя во всех случаях эти реакции и ишемия были быстро устранены, мы не можем не упомянуть о них, поскольку придаем профилактике и неотложному устранению гипердинамических реакций исключительно важное значение.

У 14 больных в раннем п/о периоде наблюдали 20 эпизодов подъема артериального давления, вне связи с послеоперационной болью, на фоне видимо-

го эмоционального покоя. У 2 пациентов потребовалась продленная инфузия нифедипина, у 3 больных - динитрата изосорбида. В 6 случаях применяли дробное введение пентамина. В остальных случаях назначали сублингвальный или пероральный прием гипотензивных средств.

Всего, в послеоперационном периоде, зарегистрировано 29 стойких эпизодов наджелудочковых тахиаритмий у 19 больных. Наиболее клинически значимыми были пароксизмы МА и трепетания предсердий, потребовавшие ЭИТ у 5 больных. Показаниями к ЭИТ были: острый ОИМ (1 больной), ОЛЖН (1 больной), сочетание артериальной гипотензии и ЭКГ - картины ишемии миокарда (2 больных), и у 1 пациента - возникновение пароксизма ТП на фоне СССУ. Медикаментозная кардиоверсия была эффективной у 17 больных.

Серьезные сердечно-сосудистые осложнения. В группе больных с сопутствующей ИБС серьезные сердечно-сосудистые осложнения развились у 12 больных, в том числе фатальный ОИМ (3), нефатальный ОИМ (5), ОЛЖН (2), ФЖ и СЛР (1), нестабильная стенокардия (1). 65 больных были переведены из отделения и выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии на 9 - 26 сутки после операции. 6 больных были переведены в специализированные кардиологические клиники для продолжения лечения и реабилитации (4 после перенесенного ОИМ, 1 после СЛР, 1 в связи с нестабильной стенокардией).

Полостные хирургические вмешательства у больных в высоким риском периоперацнонных ССО, обусловленным пороками сердца Группу с пороками сердца составили 17 человек с гемодинамически значимыми врожденными (4) и приобретенными (13) пороками сердца в возрасте 40-78 лет (средний возраст 58,4 года) (см. таб. 1,2).

Среди 5 больных с приобретенными пороками ревматической этиологии у 2 больных был комбинированный митрально-аортальный порок, у 2 - соче-танный митральный порок с преобладанием стеноза Л-У отверстия, у одного -сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности митрального клапана. 6 больных страдали сочетанным и/или комбинированным, предположительно, склеротическим поражением клапанного аппарата, преимущественно аортального, у 2 больных с патологией митрального клапана и у одного с патологией аортального клапана этиология порока не была установлена. У 11 боль-

ных была недостаточность кровообращения II и у 6 - III функционального класса (по классификации NYHA), причем по анамнестическим данным среди больных со II ФК ПК у 4 переносимость физических нагрузок до назначения терапии сердечной недостаточности менее, чем за 1 год до операции соответствовала III ФК, а среди больных с III ФК у двоих также менее, чем за 1 год до исследования был IV функциональных класс сердечной недостаточности. 4 больных менее, чем за год до операции переносили приступы сердечной астмы. 7 больных страдали постоянной и 4 - пароксизмальной формой МА, у 1 больного была постоянная, неассоциированная форма и у 2 - ассоциированная форма трепетания предсердий, у 2 больных на предоперационных ЭКГ регистрировали ЖЭС высоких градаций. У 4 больных на основании описываемых приступов стенокардии предполагали диагноз ИБС. Один больной со склеротическим аортальным пороком в прошлом перенес без-Q ОИМ ЛЖ. 6 больных более, чем за 2 года до поступления в ОНЦ перенесли кардиохирургические операции; из них один пациент - протезирование аортального клапана, осложненное формированием паравальвулярной фистулы, 2 больных - частичную коррекцию неполной формы атрио-вентрикулярного канала, двое больных - хирургическую коррекцию митрального порока. Среди последних двоих у одной пациентки в возникла дисфункция протеза, а у второго больного - рестеноз после открытой митральной комиссуротомии. Среди неоперированных больных 2 больных рассматривали как кандидатов для хирургической коррекции порока после онкологической операции, у четверых больных отсрочка оперативного лечения опухоли была крайне нежелательна, остальных больных не рассматривали как кандидатов для кардиохирургического лечения по разным причинам.

При ЭхоКГ у всех больных выявлялись характерные для данного вида порока изменения внутрисердечной гемодинамики, дилятация двух и более полостей сердца, признаки легочной гипертензии, гипертрофия миокарда правого и/или левого желудочков, у 5 больных были признаки нарушения диастоличе-ской, и у 4 - диастолической и систолической функции ЛЖ. У 14 больных признаки легочной гипертензии определяли на предоперационных рентгенограммах органов грудной клетки.

У 16 больных состояние было отягощено некардиальной сопутствующей патологией. Функциональное состояние по ASA соответствовало III классу у 9 больных и IV классу у 8 больных.

16 больных получали комбинированную или монотерапию сердечной недостаточности (различные сочетания ингибиторов АПФ, диуретиков, дигокси-на, Р-адреноблокаторов, нитратов), больные с постоянной формой МА и трепетанием предсердий - препараты, контролирующие ЧСС (дигоксин, |3-блокаторы, верапамил). 3 больных с клапанными протезами и двое с постоянной формой МА постоянно принимали фенилин под контролем MHO (2,5-3,5).

Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода В группе больных с пороками сердца 17 больным выполнено 17 плановых полостных оперативных вмешательств (табл. 5).

Применяли следующие методы анестезии: эпидуральную анестезию - у 2 больных, эндотрахеальный наркоз - у 5 больных, у 10 больных оперативное вмешательство было выполнено под комбинированной анестезией.

Таблица 5

Оперативные вмешательства у больных с пороками сердца

Операция N

Чресплевральная гастрэктомия с резекцией пищевода, гемипанкреатэкто-мия, спленэктомия 1

Гастрэктомия, спленэктомия, резекция поджелудочной железы 1

Гастрэктомия с резекцией пищевода, спленэктомия 1

Гастрэктомия, спленэктомия 2

Резекция поджелудочной железы, печени, левого надпочечника, левосторонняя гемиколэктомия 1

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 2

Гемиколэктомия 3

Чрезбрюшинная нефрэктомия 3

Удаление забрюшинной опухоли 1

Расширенная экстирпация матки с придатками 2

Длительность оперативных вмешательств составила от 60 до 320 мин., объем кровопотери - от 200 до 3500 мл. Объем инфузии во время операций составил от 400 до 7400 мл, темп инфузии - от 455 до 1130 мл/ч. Течение анестезии у всех больных было контролируемым, в 7 наблюдениях показатели гемодинамики оставались стабильными на всех этапах операции. Непродолжительная (до 10 мин) артериальная гипотензия (до 80/50 мм.рт.ст.) развивалась в 7 случаях время 5 операций, нормализация АД была достигнута введением эфедрина в суммарной дозе 5-7,5 мг и форсированием инфузии. Во время анестезии у 1 больной с нераспознанным на дооперационном этапе пороком сердца развилась острая левожелудочковая недостаточность.

В послеоперационном периоде фатальное ССО (рефрактерная ФЖ) развилось у 1 больного с тяжелым аортальным стенозом на 3 п/о сутки. У 4 больных (2 с комбинированным митрально-аортальным пороком и 2 с сочетанным митральным пороком сердца) в 1-3 п/о сутки возникали пароксизмы МА. У 2 больных синусовый ритм был восстановлен медикаментозно, 1 больной была проведена ЭИТ, у 1 больного ограничились тактикой контроля ЧСС.

У 5 из 15 больных по данным рентгенологического исследования, проведенного утром первых послеоперационных суток, отмечено усиление признаков хронического легочного застоя без клинических проявлений. В 2 случаях эта находка послужила основанием для применения диуретика, и в 3 - для ограничения объема инфузии. У 3 больных изменили первоначально планировавшийся качественный состав инфузионной терапии, добавив коллоидный раствор или увеличив его долю в общем объеме инфузии. При этом, редукция объема и темпа инфузии у двух больных в те же сутки привела к появлению признаков дефицита ОЦК - снижению амплитуды плетизмограммы, показателей ЦВД на 3-4 см H2O ст., снижению АД, появлению слабости в ортостазе и олигурии, что заставило сохранить планировавшийся объем инфузии, отдав предпочтение коллоидным растворам. При контрольной рентгенографии через 24-48 часов во всех наблюдениях отмечена положительная динамика, течение послеоперационного периода у всех больных было неосложненным.

Другие п/о осложнения возникли у 5 больных (септический шок- 1, под-диафрагмальный абсцесс - 1, панкреатит - 2, пневмония - 1).

Всего, среди 92 пациентов, умерло 5 больных (5,4 %), из них от ССО -четверо (4,3 %). Послеоперационная летальность в группе больных с ИБС составила 5,3 %, сердечно-сосудистая летальность - 4,0 %, сердечно-сосудистая летальность раннего послеоперационного периода - 2,7 %. Частота возникновения серьезных ССО (включая фатальные) у больных ИБС составила 16 %. Анализируя 4 случая фатальных ССО, мы усмотрели непосредственную связь с операцией и анестезией в 3 случаях, причем в 2 из них, по нашему убеждению, функциональная переносимость операции была переоценена. Особо хотелось бы подчеркнуть тот факт, что из 9 случаев возникновения нефатальных ССО в 8 наблюдениях (включая 5 нефатальных инфарктов) острая патология ССС не привела к возникновению других грозных осложнений и была единственной причиной продления периода лечения в ОРиИТ.

Итак, нами было проанализировано течение анестезии и послеоперационного периода у 92 больных с высоким риском периоперационных ССО, из них у 17 больных степень периоперационного риска определялась пороком сердца и у 75 больных различными вариантами ИБС. Дополнительным фактором риска у 34 больных (39,1 %) была высокая травматичность предстоящей операции.

Обследование с целью оценки риска ССО основывали, прежде всего, на клинических данных и тщательном сборе анамнеза. Проведению нагрузочных проб придавали второстепенное значение, поскольку высокая степень сердечно-сосудистого риска у большинства наших больных определялась по имевшимся клиническим данным, и пациентов не рассматривали как кандидатов для предварительной реваскуляризации.

При проведении предоперационной подготовки мы руководствовались необходимостью максимально возможной компенсации существенных и корригируемых факторов риска. Применительно к отдельным видам патологических расстройств кровообращения, к этому стремились при наличии признаков де-компенсированной сердечной недостаточности, неконтролируемой аритмии, тяжелой и нестабильной стенокардии. Как правило, мы не отменяли принципиально важные препараты, продлевая их прием до операции. Приема вазодиля-

таторов длительного действия накануне операции избегали, учитывая не только особенности предстоящей анестезии, но и непредсказуемый объем кровопотери при части вмешательств. Этим же мы мотивировали и отказ от назначения диуретиков за 2-3 дней до операции.

При выборе метода анестезии мы руководствовались необходимостью: 1) надежной степени блокады афферентной ноцоцептивной импульсации, как соматической, так и висцеральной; 2) минимального воздействия на паренхиматозные органы, миокард, эндокринную систему; 3) профилактики региональных нарушений кровообращения; 4) высокой надежности и прогнозируемости качества обезболивания; 5) высокой управляемости анестезией. Одновременному выполнению всех перечисленных требований отвечала комбинированная анестезия, основанная на низкопоточном эндотрахеальном наркозе изофлюра-ном в сочетании с частичной регионарной симпатической блокадой и добавлением малых доз фентанила внутривенно, которую мы использовали в большинстве случаев (у 81,2 % больных). Не менее важным достоинством такого метода анестезии была возможность естественного перехода к высокоэффективному послеоперационному обезболиванию.

Необходимость максимально полной блокады патологической афферента-ции у пациентов с низкими резервами ССС не вызывала сомнений, поскольку избыточный адренергический фон - ведущая причина осложнений, связанных с провоцируемой им коронарной недостаточностью. Кроме того, мы принимали во внимание, что надежная блокада не только афферентной, но и эфферентной патологической импульсации - одно из условий эффективности репаративных процессов, адекватной тканевой перфузии, защиты от органной дисфункции.

Применение центральных блокад, как правило, обеспечивало хорошую анестезиологическую защиту и оставляло простор для маневрирования объемами переливаемой жидкости и малыми дозами кардиовазотоников. Широкое применение вазопрессоров мы мотивировали не только опасностью артериальной гипотензии и скоростью наступления эффекта вазопрессора, но и тем, что коррекция АД только инфузией была опасна объемной перегрузкой сердца. Выбор конкретного препарата для коррекции артериальной гипотензии (эфед-

рина, допамина или мезатона) в значительной мере основывали на ЧСС, допа-мин применяли, как правило, при нестойком эффекте эфедрина.

Интраоперационный инвазивный мониторинг ЦТ дополняли сопоставлением величин КОД и ДЗЛА, а также динамическим контролем коэффициента оксигенации. Периодически наблюдали снижение СВ на 15-40 % от исходного, что в большинстве случаев происходило вследствие снижения преднагрузки либо развития брадикардии.

Из анализа полученных результатов следует, что периоперационная артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса чаще всего были связаны с недостатком преднагрузки на правые и/или левые отделы сердца. Низкая преднагрузка, как правило, была обусловлена гиповолемией, недостаточной инфузией и системной вазодилатацией вследствие действия препаратов для наркоза, эпидуральной анестезией на фоне действия лекарств, принимаемых пациентами в связи с заболеваниями ССС. Для поддержания достаточного сердечного выброса были необходимы: 1) обеспечение достаточной преднагрузки, в первую очередь адекватной внутривенной инфузией; 2) четкий контроль состояния гемодинамики; 3) управление гемодинамикой прямым и косвенным воздействием на сосудистый тонус и сократительную способность миокарда (кардиовазотониками, вазодилататорами).

В качестве ориентиров при выборе темпа, объема и состава инфузии мы руководствовались ожидаемой травматичностью оперативного вмешательства, объемом кровопотери, спецификой метода анестезии, а также исходным состоянием наших больных, нередко характеризовавшимся не только гиповоле-мией, но и дегидратацией тканей. В процессе хирургического вмешательства наши больные нуждались в инфузионной терапии, нередко значительно превышавшей величину, традиционно считающуюся допустимой у больных с болезнями сердца. Объем внутривенных инфузий достигал 400 % от объема ощутимых потерь (при кровопотере 37 % ОЦК), при среднем темпе инфузии 1116 мл/ч, без клинических последствий в послеоперационном периоде.

Полученные данные свидетельствуют о том, что тяжелая сердечнососудистая патология у онкологических больных, требующих оперативного ле-

чения, несомненно, представляет высокий риск. В то же время, при современном уровне развития анестезиологии, реаниматологии и кардиологии, в подавляющем большинстве случаев удается успешно выполнить намеченное вмешательство с результатами, т.е. с летальностью не хуже общепринятой в полостной онкохирургии.

ВЫВОДЫ

1. Полостные травматичные онкологические операции у больных с серьезной сердечно-сосудистой патологией могут быть успешно выполнены при условии тщательного периоперационного ведения, учитывающего особенности состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) пациента в сопоставлении с объемом хирургического вмешательства. Летальность составила 5,4 %, из них в результате сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - 4,3 %. Частота возникновения серьезных ССО у больных ИБС составила 16 %. Большинство ССО поддаются специфической терапии и не приводят к развитию других послеоперационных осложнений.

2. Цель предоперационного обследования и подготовки состоит в выявлении и максимально возможной компенсации существенных и корригируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Первостепенное значение следует придавать декомпенсированной сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, клинически значимым аритмиям. Резервы насосной функции сердца в пределах III функционального класса (NYHA) и корригируе-мость аритмий - условия переносимости онкохирургических вмешательств больными с пороками сердца.

3. Фактором риска развития периоперационных осложнений у больных с сопутствующей ИБС является безболевая ишемия миокарда (ББИМ), зарегистрированная у 44% больных. При назначении р-блокаторов ББИМ встречается в 4 раза реже. Наджелудочковые аритмии выявляются у 25,3 % больных и в подавляющем числе наблюдений поддаются лечению и не влияют на течение послеоперационного периода.

4. Комбинированная анестезия, основанная на низкопоточном эндотрахе-альном наркозе изофлюраном в сочетании с частичной эпидуральной блокадой, выполненная у 81,2 % больных, отвечает современным требованиям, предъявляемым к адекватной анестезии у больных с патологией ССС, хорошо управляема, создает условия для гладкого пробуждения и перехода к качественному послеоперационному обезболиванию.

5. Периоперационная артериальная гипотензия (при отсутствии кровотечения) чаще возникает в связи со снижением преднагрузки и/или постнагрузки на правые и/или левые отделы сердца в результате гиповолемии, и системной, в т.ч. медикаментозной вазодилатации. Во избежание объемной перегрузки сердца для коррекции артериальной гипотонии показано назначение кардиовазото-ников.

6. Онкологические больные, страдающие заболеваниями ССС, нуждаются в интенсивной, но дозированной периоперационной инфузионной терапии. Объем внутривенных инфузий определяют строго индивидуально, основываясь на состоянии ССС, специфике основного заболевания и объеме операции. Большой объем внутривенной инфузий (до 400 % от величины ощутимых потерь), необходимый для адекватной перфузии тканей, не создает угрозы осложнений ССС при условии четкого контроля, включающего динамическую оценку клинического состояния больного и рентгенологической картины, а при необходимости, мониторинг центральной гемодинамики.

7. В большинстве случаев для успешного выполнения онкологических операций у пациентов с серьезной патологией ССС достаточно периоперацион-ного мониторинга в объеме «гарвардского стандарта» (ЭКГ, 3р02, неинвазив-ное измерение АД, ЕТСО2, термометрия). Периоперационный инвазивный мониторинг ЦТ позволяет диагностировать причину снижения СВ, что в большинстве случаев происходит вследствие уменьшения преднагрузки либо развития брадикардии. Прямой мониторинг ЦТ целесообразен при наличии клинических признаков застойной сердечной недостаточности или при предпосылках ее развития в процессе выполнения высокотравматичных вмешательств, а также при необходимости проведения "агрессивной" инфузионной терапии. Динами-

ческий контроль коэффициента оксигенации является доклиническим средством диагностики развивающегося отека легких.

Практические рекомендации

1. В подавляющем большинстве случаев для оценки степени периопера-ционного риска достаточно тщательной оценки клинического состояния и сбора анамнеза. Уточняющие, сложные и инвазивные методы обследования могут и должны применяться по строгим показаниям, а именно: а) при неясности функциональной переносимости хирургического вмешательства; б) при обсуждении целесообразности реваскуляризации миокарда.

2. Не следует откладывать хирургическое вмешательство ради проведения дополнительного обследования, если его результаты не повлияют на тактику анестезии и послеоперационного лечения. Необоснованная отсрочка операции может отрицательно сказаться на состоянии пациента и несет риск опухолевой прогрессии.

3. Основа профилактики периоперационной ишемии миокарда и острых коронарных синдромов - применение р-блокаторов. Их прием необходимо сохранять до операционного дня и возобновлять как можно раньше, с учетом фармакокинетики конкретного препарата. Применение р-блокаторов в раннем послеоперационном периоде снижает частоту ББИМ в четыре раза.

4. В большинстве случаев для выполнения полостных онкохирургических вмешательств у больных с сопутствующей ИБС и пороками сердца достаточно анестезиологического мониторинга в пределах Гарвардского стандарта (ЭКГ, неинвазивное АД, SpO, ЕТСО2, термометрия). Необходимость инвазивного мониторинга АД определяется не столько исходным состоянием сердечнососудистой системы, сколько объемом прогнозируемой кровопотери. Инвазив-ный мониторинг центральной гемодинамики необходим: а) при четких клинических признаках застойной сердечной недостаточности; б) при предпосылках ее острого развития в процессе выполнения длительных высокотравматичных вмешательств, угрожающих большой кровопотерей; в) при необходимости проведения "агрессивной" инфузионной терапии.

5. Для онкологических больных и в целом, для больных, переносящих высокотравматичные полостные вмешательства, характерна гиповолемия. По-

этому периоперационная инфузионная терапия должна быть, как правило, достаточно энергичной. Больные со скомпроментированной гемодинамикой чувствительны как к перегрузке объемом, так и к недостаточной преднагрузке. Ин-фузионная терапия у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией должна ориентироваться не столько на абсолютную величину вводимой жидкости, сколько на конкретные ориентиры исходного волемического статуса пациента (показатели давления наполнения желудочков, темп диуреза, амплитуду пульсовой волны, теплоту кожных покровов, лабораторные показатели адекватности тканевой перфузии), объем прогнозируемых потерь, включая пер-спирационные, результаты инфузионной терапии в предшествующие сутки, динамику общего состояния и КОД плазмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проблемы и достижения анестезиологии и реаниматологии в онкохи-рургии. // Анестезиология и реаниматология, 1999, № 6 с.37-41 (соавт.: Е.С.Горобец, С.П.Свиридова, Ю.В.Буйденок, Е.Г.Громова, Л.П.Кононенко).

2. Непосредственные результаты послеоперационной интенсивной терапии онкологических больных особого риска. // В сборн.: VII Всеросс. съезд анест. и реаним. Тезисы докл., 2000 СПб. с. 245 (соавт.: Е.С.Горобец, С.П.Свиридова, Ш.Р.Кашия).

3. Эпидуральная анестезия наропином при пангистерэктомии у больной с комбинированным пороком сердца. // Анестезиология и реаниматология, 2001, № 5, с. 69-70 (соавт.: Е.С.Горобеи, Ш.Р.Кашия, Е.А.Катамадзе).

4. Современная интенсивная терапия позволяет успешно выполнять сверх-травматичные торако-абдоминальные онкологические операции. // Альманах анестезиологии и реаниматологии № 2, 2002, с. 30. (соавт.: Е.С.Горобец, Ш.Р.Кашия, С.П.Свиридова).

5. О возможности хирургического лечения онкологических больных с тяжелыми пороками сердца. // Альманах анестезиологии и реаниматологии № 2, 2002, с. 43. (соавт.: Е.С.Горобец, С.П.Свнридова, Ш.Р.Кашия, И.А.Курмуков).

6. О возможности хирургического лечения онкологических больных с высоким риском периоперационных сердечно-сосудистых осложнений. // В кн.; Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции, М, 2002, с. 92-93. (соавт.: Е.С.Горобец, С.П.Свнридова, Ш.Р.Кашия, А.В.Махлай).

7. Возможности периоперационной интенсивной терапии онкологических больных с тяжелой ИБС. // В кн.: Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004, том I, с 183-185. (соавт.: Е.С.Горобец, С.П.Свиридова, Ш.Р.Кашия, А.В.Махлай).

Служба миожнтелчюИ тсниини ГУ РОНЦ им НН Ело«щц РАМН Подписано 8 печать 31.03 .05 Заказ № 196 Тираж 100 so

22 АПР 2005

Актуальность темы

Злокачественные новообразования основных локализаций (рак желудка, легкого, ободочной и прямой кишки, простаты, почки и др.) развиваются преимущественно у людей зрелого и пожилого возраста, зачастую страдающих атеросклерозом, ИБС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [6]. У онкологических больных хирургическое вмешательство часто является обязательным (а иногда - единственным) компонентом специфического лечения и проводится по жизненным показаниям.

Онкологические операции нередко носят агрессивный характер, их объем, ожидаемые продолжительность и величина кровопотери труднопрогнозируемы, для многих операций характерна высокая травматичность. Мощная ноцицептивная импульсация из зоны операции способна вызвать тяжелую стрессовую реакцию организма на хирургическое вмешательство [2,20]. Предотвратить тяжелые последствия такой хирургической агрессии способна только эффективная анестезиологическая защита. Основным из путей повышения эффективности хирургического лечения является не только улучшение хирургической техники, но и совершенствование методов анестезиологического обеспечения и послеоперационного лечения, что в большой степени влияет на снижение риска онкологических операций [16,19].

Некоторый драматизм ситуации придает то, что диагностика сопутствующей патологии, мониторинг состояния и сопроводительное лечение онкологических больных проводятся в условиях ограниченных ресурсов, как материальных (что делает невозможным проведение дополнительного дорогостоящего обследования), так и временных. Эффективная работа в условиях ограниченных ресурсов подразумевает предварительный отбор пациентов (например, по степени риска развития осложнений) с использованием нетрудоемких и относительно недорогих методов, дифференцированное применение средств периоперационного мониторинга и лечения.

Тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, к которым относят инфаркт миокарда, кардиогенный отек легких и остановку кровообращения с сердечно-легочной реанимацией, относятся к категории наиболее грозных осложнений послеоперационного периода НКВ. В одном из самых крупных и скрупулезных исследований, посвященных выявлению осложнений и факторов их риска, были подвергнуты сплошному анализу почти 84 тысячи историй болезни [70]. По данным этого исследования, тяжелые ССО развились у 4,5 % больных (в том числе ИМ — у 0,7 %; кардиогенный отек легких — у 2,3 %; CJIP потребовалась 1,5 % больных). В целом, частота периоперацион-ного ИМ при общехирургических операциях практически не меняется последние четыре десятилетия, и колеблется от 0,08 до 1,5 %, но значительно увеличивается при тяжелых ССЗ (ИБС, аортальный стеноз), достигая 3 -5,5 %, и даже 16 %. [12,22,23,24,56,61,62,72,75,82,96,113].

По данным представительного исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study), включавшего 3368 больных ИБС, перенесших НКВ, частота комбинированного исхода (ИМ + коронарная смерть) превысила 4 %, а после больших операций (163 пациента) составила 5,5 % [46,51]. В другом крупном исследовании (1961 пациент) переносимости больших НКВ («операций высокого риска») частота комбинированного исхода (ИМ + коронарная смерть) составила 6 % [39].

Адекватный контроль состояния пациентов во время и после операции позволяет значительно снизить частоту возникновения ИМ. Так, в исследовании T.L.K. Rao и соавт. [100] первоначально (при ретроспективном анализе) частота возникновения ИМ была довольно высокой и достигала 7,7 %. Однако в проспективной части исследования, когда состояние больных мо-ниторировали с помощью катетеров в легочной и лучевой артерии, не позволяя сердечному ритму и АД отклоняться от дооперационного уровня более чем на 20 %, немедленно купируя аритмии и тахикардию, частота ИМ снизилась до 1,4 %. Периоперационный ИМ сопровождается высокой смертностью, которая в 1960-70-е годы достигала 70-92 % [111], но в 1980-90-е благодаря совершенствованию анестезиологической и реанимационной техники снизилась до 27-36 % [100].

Показано ранее и не подвергается сомнению, что тяжелая сопутствующая патология ССС ухудшает прогноз (как по послеоперационной заболеваемости, так и по выживаемости) при НКВ. Однако вопросы о соотношении популяционного и индивидуального прогноза НКВ при ССЗ и тактике лечения конкретного пациента с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией не решены и чрезвычайно актуальны как в общей, так и в онкохирур-гии.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения онкологических больных с тяжелой патологией системы кровообращения и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений путем совершенствования методов периопе-рационной интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Определить рациональный объем предоперационного обследования и предоперационной подготовки у онкологических больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

2. Изучить особенности течения периоперационного периода у больных с ИБС и гемодинамически значимыми пороками сердца.

3. Определить и обосновать рациональную тактику анестезии, интенсивной терапии и профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с ИБС и гемодинамически значимыми пороками сердца.

4. Определить необходимый и достаточный объем мониторинга в зависимости от тяжести расстройств в системе кровообращения, объема оперативного вмешательства и особенностей течения периоперационного периода.

Поставив перечисленные задачи исследования, мы отдавали себе отчет в том, что исследуемую группу составят больные с патологией сердечнососудистой системы, относящейся к двум ее нозологическим формам, степень расстройств в которых и факторы индивидуального риска будут несколько различаться. Кроме того, больным предстояли оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей различных локализаций, отличающиеся по продолжительности и объему. Понимая, что решение поставленных задач на статистически корректном уровне возможно лишь в крупном мультицентровом рандомизированном исследовании, мы ограничились попыткой определить рациональный объем обследования, предоперационной подготовки и мониторинга больных в условиях тех материальных и временных ресурсов, которыми мы располагали в ведущей онкологической клинике России, и найти некоторые закономерности в течении периоперационного периода, а также возможные пути профилактики тяжелых сердечнососудистых осложнений, что представляется нам чрезвычайно важным с практической точки зрения.

Научная новизна работы

Впервые в практике крупной онкохирургической клиники проведен анализ течения периоперационного периода у онкологических больных с высоким риском развития ССО, подвергаемых хирургическим вмешательствам, в том числе сложным и высокотравматичным.

Впервые в онкохирургии показано, что выполнение подобных операций у пациентов с высоким риском периперационных ССО может проходить с хорошими результатами.

Впервые показано, как должна быть построена для этой цели тактика анестезиолога и реаниматолога, начиная с предоперационной подготовки, при проведении анестезии и при послеоперационном лечении.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют значительно снизить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующей ИБС и пороками сердца, подвергаемых онкологическим хирургическим вмешательствам, в том числе сложным и высокотравматичным. Использование на практике результатов настоящего исследования позволяет с высокими шансами на успех оперировать онкологических больных, которые традиционно считались функционально неоперабельными. Благодаря этому, появляется возможность использовать хирургический метод лечения у более широкого контингента больных с злокачественными опухолями.

Внедрение результатов работы в практику

Основные теоритические и прикладные результаты работы применяют в клинической практике отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на совместной научно-практической конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, тора-ко-абдоминального отделения, отделения абдоминальной онкологии, урологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения работы были доложены на VI ежегодной Российской онкологической конференции и на III съезде онкологов и радиологов СНГ.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 139 страницах машинописного текста. Она включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 19 отечественных и 99 иностранных источников.

выводы

1. Полостные травматичные онкологические операции у больных с серьезной сердечно-сосудистой патологией могут быть успешно выполнены при условии тщательного периоперационного ведения, учитывающего особенности состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) пациента в сопоставлении с объемом хирургического вмешательства. Летальность составила 5,4 %, из них в результате сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - 4,3 %. Частота возникновения серьезных ССО у больных ИБС составила 16 %. Большинство ССО поддаются специфической терапии и не приводят к развитию других послеоперационных осложнений.

2. Цель предоперационного обследования и подготовки состоит в выявлении и максимально возможной компенсации существенных и корригируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Первостепенное значение следует придавать декомпенсированной сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, клинически значимым аритмиям. Резервы насосной функции сердца в пределах III функционального класса (NYHA) и корригируемость аритмий - условия переносимости онкохирургических вмешательств больными с пороками сердца.

3. Фактором риска развития периоперационных осложнений у больных с сопутствующей ИБС является безболевая ишемия миокарда (ББИМ), зарегистрированная у 44% больных. При назначении (3-блокаторов ББИМ встречается в 4 раза реже. Наджелудочковые аритмии выявляются у 25,3 % больных и в подавляющем числе наблюдений поддаются лечению и не влияют на течение послеоперационного периода.

4. Комбинированная анестезия, основанная на низкопоточном эндотра-хеальном наркозе изофлюраном в сочетании с частичной эпидуральной блокадой, выполненная у 81,2 % больных, отвечает современным требованиям, предъявляемым к адекватной анестезии у больных с патологией ССС, хорошо управляема, создает условия для гладкого пробуждения и перехода к качественному послеоперационному обезболиванию.

5. Периоперационная артериальная гипотензия (при отсутствии кровотечения) чаще возникает в связи со снижением преднагрузки и/или постнагрузки на правые и/или левые отделы сердца в результате гиповолемии, и системной, в т.ч. медикаментозной вазодилатации. Во избежание объемной перегрузки сердца для коррекции артериальной гипотонии показано назначение кардиовазотоников.

6. Онкологические больные, страдающие заболеваниями ССС, нуждаются в интенсивной, но дозированной периоперационной инфузионной терапии. Объем внутривенных инфузий определяют строго индивидуально, основываясь на состоянии ССС, специфике основного заболевания и объеме операции. Большой объем внутривенной инфузии (до 400 % от величины ощутимых потерь), необходимый для адекватной перфузии тканей, не создает угрозы осложнений ССС при условии четкого контроля, включающего динамическую оценку клинического состояния больного и рентгенологической картины, а при необходимости, мониторинг центральной гемодинамики.

7. В большинстве случаев для успешного выполнения онкологических операций у пациентов с серьезной патологией ССС достаточно периоперационного мониторинга в объеме «гарвардского стандарта» (ЭКГ, Sp02, неинва-зивное измерение АД, ЕТСОг, термометрия). Периоперационный инвазивный мониторинг ЦТ позволяет диагностировать причину снижения СВ, что в большинстве случаев происходит вследствие уменьшения преднагрузки либо развития брадикардии. Прямой мониторинг ЦТ целесообразен при наличии клинических признаков застойной сердечной недостаточности или при предпосылках ее развития в процессе выполнения высокотравматичных вмешательств, а также при необходимости проведения "агрессивной" инфузионной терапии. Динамический контроль коэффициента оксигенации является доклиническим средством диагностики развивающегося отека легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В подавляющем большинстве случаев для оценки степени периопе-рационного риска достаточно тщательной оценки клинического состояния и сбора анамнеза. Уточняющие, сложные и инвазивные методы обследования могут и должны применяться по строгим показаниям, а именно: а) при неясности функциональной переносимости хирургического вмешательства; б) при обсуждении целесообразности реваскуляризации миокарда.

2. Не следует откладывать хирургическое вмешательство ради проведения дополнительного обследования, если его результаты не повлияют на тактику анестезии и послеоперационного лечения. Необоснованная отсрочка операции может отрицательно сказаться на состоянии пациента и несет риск опухолевой прогрессии.

3. Основа профилактики периоперационной ишемии миокарда и острых коронарных синдромов - применение Р-блокаторов. Их прием необходимо сохранять до операционного дня и возобновлять как можно раньше, с учетом фармакокинетики конкретного препарата. Применение Р-блокаторов в раннем послеоперационном периоде снижает частоту ББИМ в четыре раза.

4. В большинстве случаев для выполнения полостных онкохирургиче-ских вмешательств у больных с сопутствующей ИБС и пороками сердца достаточно анестезиологического мониторинга в пределах Гарвардского стандарта (ЭКГ, неинвазивное АД, Sp02, ЕТС02, термометрия). Необходимость инвазивного мониторинга АД определяется не столько исходным состоянием сердечно-сосудистой системы, сколько объемом прогнозируемой кровопотери. Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики необходим: а) при четких клинических признаках застойной сердечной недостаточности; б) при предпосылках ее острого развития в процессе выполнения длительных высокотравматичных вмешательств, угрожающих большой кровопотерей; в) при необходимости проведения "агрессивной" инфузионной терапии.

5. Для онкологических больных и в целом, для больных, переносящих высокотравматичные полостные вмешательства, характерна гиповолемия. Поэтому периоперационная инфузионная терапия должна быть, как правило, достаточно энергичной. Больные со скомпроментированной гемодинамикой чувствительны как к перегрузке объемом, так и к недостаточной преднагруз-ке. Инфузионная терапия у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией должна ориентироваться не столько на абсолютную величину вводимой жидкости, сколько на конкретные ориентиры исходного волемиче-ского статуса пациента (показатели давления наполнения желудочков, темп диуреза, амплитуду пульсовой волны, теплоту кожных покровов, лабораторные показатели адекватности тканевой перфузии), объем прогнозируемых потерь, включая перспирационные, результаты инфузионной терапии в предшествующие сутки, динамику общего состояния и КОД плазмы.