Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

На правах рукописи

003474743

Хороненко Виктория Эдуардовна

ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК И ПУТИ ЕГО СНИЖЕНИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКОГО КОНТИНГЕНТА

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.37 - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ 14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

москва 2009

2 з ИЮЛ 2003

003474743

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Осипова Надежда Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор,

академик РАМН,

Лауреат Государственных премий Чиссов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович

доктор медицинских наук,

профессор Николаенко Эдуард Михайлович

доктор медицинских наук Алексеев Борис Яковлевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации».

Защита диссертации состоится «с/ » 2009 года в -/ V часов на

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2

Автореферат разослан « сР » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетник В.И.

список использованных сокращений

АА - антиаритмические средства (антиаритмики) АВ- атриовентрикулярный (-ая) АГ - артериальная гипертензия АДср - артериальное давление среднее

БАБ - блокаторы р-адренергических рецепторов (бета-адреноблокаторы)

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВОА - внутривенная общая анестезия

ВЭКС - внутрисердечная электрокардиостимуляция

дАК - дигидропиридиновые антагонисты кальция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВР - искусственный водитель ритма ИМ - инфаркт миокарда

КАС - коронароангиопластика со стентированием

КОС - кислотно-основное состояние

МСЛЖ - мощность сокращения левого желудочка

ндАК - недигидропиридиновые антагонисты кальция

ОА - общая анестезия

ОКС - острый коронарный синдром

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПСС - проводящая система сердца

ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор

РА - регионарная анестезия

СА - синоатриальный (-ая)

СИ - сердечный индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

ССО - середчно-сосудистые осложнения

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТБКА - транслюминальная баллонная коронароангиопластика

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦГ - центральная гемодинамика ЧИ - частота импульса

ЧПЭСП - чреегшщеводная электростимуляция предсердий ЭА - эпвдуральная анестезия ЭКС - электрокардиостимуляция ЭхоКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В последние годы среди пациентов онкологического профиля неуклонно растет число лиц пожилого и старческого возраста [Онкология: национальное руководство/под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И., 2008], нуждающихся в выполнении оперативного вмешательства, которое часто является единственным вариантом радикального лечения. По данным экспертного анализа ВОЗ, в последнее десятилетие на долю пациентов старше 60 лет приходится до 31% всех выполняемых хирургических вмешательств, при этом четверть из них составляют обширные по объему и травматичности операции [Здоровье пожилых: Докл. Комитета экспертов ВОЗ. - Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 2002]. Подобные тенденции привели к значительному росту числа интра- и послеоперационных кардиальных осложнений, т.к. большинство пациентов старшей возрастной группы имеют серьезные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония тяжелого течения, состояния после перенесенного инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости [Буров Н.Е., 2003, Гурьянов В.А., 2003, Eagle К.А. et al., 2002, Graesdal A. et al., 2005 и др.].

В онкологической хирургии риск сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов усугубляется наличием нарушений гомеостаза, обусловленных неопластическим процессом, особенно при поражении органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичными и опасными из них являются гиповолемия (явная или скрытая), расстройства белкового и водно-электролитного метаболизма на фоне нутритивной недостаточности, связанной с нарушением проходимости ЖКТ, интоксикацией, анорексией; анемия, гиперкоагуляция.

Группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют гериатрические пациенты с сочетанными ССЗ: ИБС, АГ, нарушениями сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Однако неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, неустраняемая холинолитиками (атропин). Гипотензия и нарастающая брадикардия у этих пациентов в условиях как общей, так и регионарной анестезии, бывают частым явлением, поэтому им нередко отказывают в хирургическом лечении. Дискуссия в литературе о выборе оптимальной тактики в этих случаях продолжается [Zwissler В., 2005] и оптимального решения пока нет. Опасность брадикардии велика также у больных с исходной слабостью синусового узла. Во всех этих случаях брадикардия плохо поддается коррекции холинолитиками, а применение адреномиметических препаратов у этих больных ограничено высокой

вероятностью развития аритмии и ишемии скомпрометированного миокарда. Острота проблемы снимается, если пациент с синдромом слабости или дисфункцией синусового узла поступает для оперативного лечения с ранее установленным в специализированном кардиохирургическом стационаре постоянным внутрисердечным электрокардиостимулятором, который сможет обеспечивать коррекцию ЧСС на этапах хирургического лечения. В случаях же медикаментозной брадикардии у пациентов без СССУ нет показаний для установки ПЭКС, но есть необходимость в поиске эффективного способа временной коррекции брадикардии, усугубляющейся на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода. Сведений в отечественной и иностранной литературе о применении таких способов мы не встретили. Актуально определение конкретной тактики в этих нередких ситуациях, опасных критическими нарушениями кровообращения.

Оптимизация периоперационного ведения возрастных пациентов с сопутствующими ССЗ является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [АСС/АНА Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2006] и эти исследования далеки от окончательного решения проблемы. Разработка рациональных диагностических и лечебных алгоритмов для этого контингента больных особенно важна в онкологической анестезиологии-реаниматологии, учитывая дополнительный риск, обусловленный онкологическим процессом, обширностью хирургических вмешательств и настоятельными показаниями к их выполнению.

Уменьшение риска высокотравматичных онкологических операций и расширение показаний к ним у гериатрического контингента больных представляет одну из самых актуальных проблем онкохирургии и анестезиологии-реаниматологии.

Цель исследования:

Снижение риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости) путем оптимизации предоперационной диагностики и медикаментозной коррекции расстройств, индивидуализации анестезиологического пособия в зависимости от вида сердечно-сосудистого заболевания и проводимой сердечно-сосудистой терапии, дифференцированного интра- и послеоперационного использования немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) технологий коррекции опасных нарушений сердечного ритма и проводимости в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать, обосновать и внедрить в практику онкологической клиники доступный и информативный комплекс предоперационного

обследования гериатрических пациентов, достаточный для установления тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств, оценки степени операционно-анестезиологического риска и принятия решения о возможности выполнения абдоминального онкологического вмешательства.

2. При установлении высокого коронарного риска или тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, превышающих риск онкологического вмешательства, определить критерии выбора очередности тактики: хирургическое лечение онкологического заболевания или первоначальное кардиохирургическая коррекция коронарного кровообращения или аритмий.

3. На этапе подготовки к операции определить наиболее рациональный комплекс средств предоперационной медикаментозной коррекции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями разного типа для достижения состояния компенсации.

4. Определить показания к выбору конкретных наиболее безопасных компонентов премедикации, метода мультимодальной анестезии и аналгезии, исключающих резкие реакции сердца и сосудов, обусловленные их взаимодействием со средствами исходной сердечно-сосудистой терапии, у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и особенно с их сочетанием.

5. Разработать показания и тактику дифференцированного применения немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) способов коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости - чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции, во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде у гериатрических пациентов со стойкими брадиаритмиями на фоне сочетанной медикаментозной сердечнососудистой терапии, дисфункции синусового узла или атрио-вентрикулярной блокады.

6. Провести клинико-эпидемиологический анализ осложнений, развившихся на разных периоперационных этапах у гериатрических пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших онкологические операции на органах брюшной полости, установить их причины и способы предотвращения.

7. На основании полученных данных разработать алгоритмы предоперационной диагностики, подготовки, выбора метода анестезии и периоперационной специальной терапии у гериатрического контингента онкоабдоминальных больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и их сочетаниями.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях онкохирургической клиники разработаны и внедрены рациональные информативные диагностические алгоритмы для определения тяжести сердечно-сосудистых расстройств, степени операционно-анестезиологического риска и целенаправленного назначения конкретной периоперационной медикаментозной сердечно-сосудистой

терапии с учетом характера онкологической патологии и масштабов предстоящего хирургического вмешательства у гериатрического контингента больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости устойчивых к медикаментозной коррекции, впервые установлены показания и самостоятельно реализовано в рамках анестезиологического пособия дифференцированное интра- и послеоперационное применение немедикаментозных методов: временной чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции для поддержания адекватной работы сердца.

Новизна и эффективность предложенного подхода к коррекции нарушений сердечного ритма с использованием интра- и послеоперационной чреспищеводной электростимуляции предсердий подтверждена патентом на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечнососудистых осложнений» №2326704, 2008г.

На основании клинико-эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа и установления причин наиболее частых осложнений разработаны совместимые с текущей сердечно-сосудистой терапией безопасные методы анестезии и аналгезии, позволяющие расширить показания к хирургическому лечению этого контингента онкологических больных, снизить осложнения и летальность.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования обоснованы, разработаны и внедрены в практику новые эффективные, безопасные и экономически целесообразные методы периоперационного ведения гериатрических больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости: комплекс информативных и доступных диагностических мероприятий и предоперационной подготовки для указанных видов сердечно-сосудистых заболеваний и их сочетания; индивидуальные варианты анестезиологического пособия, интра- и послеоперационной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии и электрокардиостимуляционных технологий при плановых онкологических операциях на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Разработанные алгоритмы позволили улучшить результаты хирургического лечения данного контингента больных высокого риска за счет снижения осложнений в 2,3 раза и летальности от них в 10 раз.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования сердечнососудистого риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пожилых онкологических пациентов с конкурирующими сердечнососудистыми расстройствами и расширить показания к хирургическому лечению онкологического заболевания.

2. Разработанный алгоритм выбора компонентов предоперационной подготовки позволяет избежать или минимизировать негативное влияние препаратов пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) и вазодилатирующего (ИАПФ, БРА, дАК) действия на гемо- и кардиодинамику без риска декомпенсации имеющихся расстройств.

3. БАБ, ндАК и АА в эффективных дозах оказывают депрессивное влияние на синусовый узел и проводящую систему сердца, которое в условиях анестезии у трети пациентов приводит к развитию гемодинамически значимой и устойчивой к холинолитикам брадикардии, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов коррекции - временной чреспшцеводной или внутрисердечной ЭКС.

4. Разработанный алгоритм дифференцированного интра- и послеоперационного использования временной чреспшцеводной и внутрисердечной электрокардиостимуляции позволяет предупредить развитие критических нарушений кровообращения и избежать неблагоприятных исходов анестезии и операции у пациентов, постоянно получающих пульсурежающую терапию, отмена которой нецелесообразна из-за увеличения риска развития периоперационных ССО.

5. Сердечно-сосудистые препараты, относящиеся к группам ИАПФ, БРА и дАК оказывают существенное влияние на гемодинамику во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде, усугубляя вазоплегические эффекты средств для анестезии и аналгезии. Во избежание развития стойкой гипотензии, особенно опасной для пожилых пациентов со сниженными компенсаторными резервами, выбор компонентов и метода обезболивания целесообразно осуществлять с учетом характера предшествующей кардиотропной терапии.

6. Разработанные алгоритмы предоперационной диагностики, медикаментозной подготовки и выбора компонентов и метода анестезии позволяют повысить безопасность и расширить показания к хирургическому лечению онкологических заболеваний у тяжелого контингента гериатрических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, снизить в 2,3 раза число периоперационных сердечнососудистых осложнений и в 10 раз летальность по их причине.

Внедрение результатов исследования

Разработанная в результате проведенного исследования тактика периоперационного ведения гериатрических онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена в течение последних 5 лет и позволила снизить число периоперационных ССО в 2,3 раза, летальность от них в 10 раз по сравнению с предыдущим десятилетием. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения анестезиологии ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, 1-го хирургического отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №52

Департамента здравоохранения г.Москвы, хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, а также используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации», при чтении лекций на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских научных конференциях и конгрессах с международным участием:

Межрегионарной научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2006 г.; заседании Московского онкологического общества «Онкохирургия при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях», Москва, 2007 г.; конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», Москва, 2007 г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008», Санкт-Петербург, 2008 г., Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008 г.; Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009 г.; IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2009.

Публикации результатов исследования

Теоретические положения и практические разработки по оценке риска развития периоперационных ССО, предоперационной диагностике и подготовке к хирургическому лечению гериатрических пациентов высокого СС риска, подходы к выбору компонентов и метода анестезии и послеоперационной терапии и показаниям к проведению временной ЭКС во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде отражены в 26 научных работах и 1 медицинской технологии [14]. Получен патент на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечнососудистых осложнений» [15].

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и семи глав, включающих обзор литературы, главу с характеристикой собственного клинического материала, методов исследования и лечения, четыре главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 207 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру изложения материала, иллюстрирована 27

таблицами, 5 графиками, 3 рисунками и 1 формулой. Список литературы включает 228 источников, из них отечественных и зарубежных.

Работа выполнена в МНИОИ им. П.А.Герцена (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Содержание работы Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследованных больных и оперативных вмешательств. На разных этапах выполнения работы исследовано 478 пациентов в возрасте от 67 до 86 лет (средний возраст 72,1±3,6 лет), оперированных в МНИОИ им. П.А.Герцена в период с 1991 по 2008 гг.

В проспективную группу вошли 302 пациента (средний возраст 72±5,8), среди них мужчин - 186, женщин - 116, оперированных в институте в период с 2003 по 2008 гг. Периоперационное ведение этих пациентов осуществлялось в соответствии с разработанными в институте, научно обоснованными алгоритмами: прогноза СС риска, диагностического обследования, коррекции выявленных СС расстройств, выбора компонентов и метода анестезии и послеоперационной интенсивной терапии, а также дифференцированного использования методов временной

электрокардиостимуляции.

В ретроспективную группу, анализ которой проводился по данным историй болезни, вошли 176 пациентов (средний возраст 72,2±2,98 лет), среди них мужчин - 101, женщин - 75, которым было проведено хирургическое лечение с 1995 по 2002 гг. Их периоперационное ведение соответствовало общепринятому подходу и не включало специальных алгоритмов и технологий для пациентов с сопутствующими ССЗ.

По характеру основного заболевания в обеих группах преобладали больные раком различных отделов желудка, толстой кишки, предстательной железы, почки, мочевого пузыря преимущественно Ш-1У стадии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по стадиям онкологического процесса

Стадия онкологического процесса

Локализация опухоли | II III IV

Рак желудка 1 72 18

Колоректальный рак 2 11 65 16

Рак почки '-.К : ■:

Рак мочевого пузыря ...................3 8 41........ ............11

Рак предстательной железы ^тудгущ 65

Рак женских половых органов з....... " ' 7 10

Другие локализации 2

ВСЕГО 14 76 308 80

По исходному физическому состоянию согласно классификации ASA все пациенты относились к 3-4 классам, т.е. имели значительные или тяжелые системные нарушения, преимущественно за счет сопутствующих ССЗ. Все пациенты страдали ИБС и имели осложнения ее течения: стенокардия напряжения 2-3 функциональных классов по Канадской классификации - 340/75,7%, инфаркт миокарда в анамнезе 68/15,1%, из них 3 повторно; сложные нарушения сердечного ритма и проводимости -172/38,3%, артериальная гипертензия - 349/77,7%, хроническая сердечная недостаточность II-III степени по Нью-Йоркской классификации (NYHA) -81/18%, компенсированные пороки сердца - 9/2,1% из них у 4 аортальный стеноз 2 ст.. У всех исследованных больных СС расстройства имели сочетанный характер.

При проведении анализа первичными конечными точками наблюдения считали: фатальный ИМ, аритмогенный шок. К вторичным конечным точкам наблюдения (периоперационные ССО) относили зафиксированные на ЭКГ и возникшие во время анестезии, операции или в течение первых 5 суток послеоперационного периода: ишемические изменения, нефатальный ИМ, подтвержденный наличием маркеров повреждения миокарда (тропонинов), пароксизм симптомной аритмии; а также не связанную с кровопотерей гипотонию ниже 90/60 мм рт.ст.

Всем исследованным пациентам выполнялись большие по объему оперативные вмешательства (табл. 2). Длительность операций составила в среднем 4,2 ± 1,6 ч (максимально 8 ч 20 мин), кровопотеря 1150±497 мл (максимально 8000 мл).

Таблица 2

Распределение больных по характеру оперативного

Характер операции

Гастрэктомйя с лимфаденэктомией D2 чрезбркшшнным доступом или ■ 7 дистальная субтотальная резекция желудка, в том Числе с резекцией v ' поджелудочной железы, спленэктомией ,: :-

Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией, в том числе с гемигепатэктомией или резекцией сегментов печени

Радикальная простатэктомия :

Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки

Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом .тонкой кишки:

Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия

Всего ■ ■

Характеристика групп больных, средств предоперационной сердечнососудистой терапии, компонентов и методов анестезии. В проспективной группе (п=302) все пациенты для коррекции имеющихся СС расстройств на этапе подготовки к оперативному вмешательству постоянно получали

вмешательства

Количество наблюдений

115

94

87 86 63 33 478

пульсурежающую и вазодилатирующую терапию, согласно разработанным и принятым в кардиологии современным стандартам, в индивидуально подобранных дозах.

279 из 302 пациентов принимали БАБ, 12 имели противопоказания к приему БАБ (7 - ХОБЛ, 3 - бронхиальная астма, 2 - тяжелый атеросклероз сосудов нижних конечностей), в связи с чем, 10 находились на терапии ндАК и 2 получали 1Г -ингибитор (ивабрадин), 7 находились на постоянной терапии амиодароном, 2 - соталолом и 2 - дигоксином ввиду наличия аритмии. Для коррекции артериальной гипертензии 154/302 больных получали ИАПФ, 12/302 из-за непереносимости ИАПФ получали БРА, 54/302 находились на терапии дАК и 62/302 больных постоянно получали нитраты. Из таблицы 2-4 следует, что преобладающими средствами терапии были БАБ и ИАПФ и что большинство пациентов (294/302) имели комбинированную СС терапию.

Пациентам были выполнены большие по объему онкологические оперативные вмешательства с использованием разных методов анестезии (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных проспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Характер операции

:ГаотрЭ1СГомйя с лимфадёнэктомйей 02 Г ■.': .НреабрюШинНым доступом или дистальная: ; : субтотальйая резекция желудка ■ Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией Радикальные операции при раче «.«очеао-о пузыря, в том числе с пластикой мо-евого резервуара сегментов тонкой кишки::;:: Радикальная простатэктомия Нефрадреналэтгомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки::' Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия

Всего' ■■.■■

Примечание: ВОА - мультимодальная внутривенная общая анестезия; Севофлуран -мультимодальная ОА на основе севофлурана; ЭА+ВОА - сочетанная эпидуральная и мультимодальная внутривенная общая анестезия.

Премедикация перед анестезией и операцией у всех пациентов была однотипной и включала диазепам (0,1 мг/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг), а также обычную разовую дозу БАБ (ндАК, АА), нитратов (в случае их постоянного приема). Периферические вазодилататоры (ИАПФ, БРА, дАК) в день операции не назначали, ввиду опасности развития гипотензии во время анестезии. В премедикацию включали также дексаметазон 0,1 мг/кг как превентивное противовоспалительное средство.

Метод анестезии Кол-во

BOA ; "севофгуран?эА+ВОА ■ /:;: наблюд-й

25 28 0 53

27 23 25 75

11 6 39 56 14 13 30 57

21 25 0 46

12 3 0 15 110 98 94 302

Вводная анестезия также была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике (табл. 4).

В зависимости от используемого метода анестезии пациенты были разделены на 3 полностью сопоставимые группы (табл. 3). В 7 группе (п=110) проводили мультимодальную внутривенную OA на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг, кетамина по 12,5-25 мг с интервалом 15-20 мин в сочетании с инсуфляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1. Болюсные дозы диазепама не превышали 1,25-2,5 мг через 1-1,5 часа (0,02 мг/кг-ч), а при сочетании с инфузией пропофола в малой дозе, потребность в диазепаме снижалась до минимума (табл. 5).

Во 2 группе (п=98) после индукции по методу мультимодальной внутривенной OA проводили OA на основе севофлурана (севорана) в сочетании с фентанилом. В качестве основного компонента поддержания анестезии использовался летучий анестетик севофлуран (севоран, Abbott), подача которого осуществлялась с помощью специального внеконтурного испарителя наркозно-дыхательного аппарата Drager-Primus (Германия). Ингаляцию севофлурана в составе смеси закиси азота с кислородом (1:1) начинали сразу после интубации трахеи и подбора индивидуальных параметров ИВЛ с небольшой концентрации (0,25-0,5 об%) для предупреждения развития гипотензии. Подачу анестетика постепенно увеличивали до 1-1,2 об% с целью достижения 0,7-0,9 МАК к моменту начала операции, поток свежего газа составлял не менее 2,0 л/мин, Fi02 - 3345%. Средняя концентрация севофлурана составила 0,82±0,19 МАК, максимальная - 1,2±0,37 МАК. Фентанил вводили по 0,025-0,05 мг (0,0007±0,2 мг/кг-ч) как анальгетический компонент на наиболее травматичных этапах операции (табл. 5).

У пациентов 3 группы (п=94) осуществляли сочетанную регионарную -эпидуральную (ропивакаин) и внутривенную общую анестезию, достигая эффект сбалансированным введением доз всех компонентов, для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне L2-L3 с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великобретания). Катетер проводили на 8 см краниально до

Таблица 4

Средние дозы препаратов для вводной анестезин в исследуемых группах

Препарат

Диазепам Пропофал Фентанил Кетамин:

Средняя доза (мг/кг)

Парацетамол

0,13±0,04 0,53±0,35 0,00210,0005 0.67*0.2 13,2±3,3

уровня ТЫ 0, выполняли аспирационную пробу и вводили тест-дозу лидокаина 1% 4 мл, после чего пациента укладывали на спину. Убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, в эпидуральное пространство вводили 15-25 мг (0,23±0,04 мг/кг) 0,75% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин) в разведении 1:3 официнальным изотоническим раствором натрия хлорида. Сниженные дозы и концентрацию местного анестетика использовали с учетом вероятного развития гипотензии на фоне симпатического блока у пациентов, находящихся на терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус.

Эпидуральную анестезию сочетали с внутривенным введением малых доз общих анестетиков (диазепам, фентанил, кетамин): перед началом оперативного вмешательства 0,05-0,1 мг фентанила и 12,5-25 мг кетамина с последующим их добавлением на травматичные моменты операции. Гипнотический эффект поддерживали с помощью диазепама по 2,5 мг (0,02±0,003 мг/кг) каждые 1-1,5 ч и закиси азота в концентрации 33%. Регионарный компонент аналгезии осуществлялся повторным введением в эпидуральный катетер 0,3% раствора ропивакаина гидрохлорида в дозе 15-25 мг через 1 час после первого введения и 10-15 мг через каждые 3 часа от момента начала операции. Средняя доза препарата составила 0,17±0,06 мг/кг-ч (табл. 5).

В послеоперационном периоде для обеспечения продленной ЭА использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через инфузомат.

Выбор метода анестезии осуществляли с учетом показаний и ограничений. При наличии у пациента снижения сократительной способности миокарда с фракцией выброса (ФВ) ниже 50%, в целях безопасности ингаляционные и сочетанные методы не использовали. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой проводили анестезию с использованием севофлурана как основного компонента анестезии.

Таблица 5

Средине дозы препаратов для поддержания анестезии

у пациентов 1,2 и 3-й групп " Средние общие дозы

ВОД Севофлуран ЭА+ВОА

0,05±0,01 - 0,05±0,01

.:*"Т ■ ;гэ- :л; :.:..;,.::■

0,0022±0,0005 33

Препарат

0,0013±0,0004*

33

0.8710,45 /С.82:0.19

; 397$5± "1.1217

0,0009±0,0003* 0.3±0,09* 33

Диазепам (мг/кг-ч) Пропофсл (м г/кггм Фентанил (мг/кгч) Кетамин (МГЛСГ^Ц) л / :: Закись азота (%)

Сёв&флуран Наропин (мг/кгч) КрядакадАТ^ Примечание: * х - р<0,05

При анализе ретроспективной группы пациентов установлено, что СС терапию, направленную на коррекцию ИБС и осложнений ее течения, в предоперационном периоде получали 86/176 (48,9%) больных. 22/25,6% из них находились на терапии БАБ, 7/8,1% получали ндАК, 1/1,2% - АА

0,17±0,06 40735±14?13

амиодарон, 31/36% - ИАПФ, 13/15,1% - дАК, 12/14% - нитропрепараты. Комбинированную терапию СС препаратами разных фармакологических групп получали 16/86 (18,6%) пациентов.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств осуществлялось по принятым в институте методикам. 152 пациентам ретроспективной группы проводилась аналогичная основной группе мультимодальная общая внутривенная анестезия на основе диазепама (мидазолама), пропофола, фентанила и кетамина, 24 - сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия с использованием в качестве местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных ретроспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Характер операции

Гастрэктомия с лимфаденэктомией '02 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка -Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикоймочевого резервуара сегментом тонкой кишки

Радикальная простатэктомия

Нёфрадреналэктомйя с параортальной лимфаденэктомией или резекция лочки : Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия

Всего

Перед операцией пациентам назначали премедикацию, включающую диазепам (0,1 мг/кг) или мидазолам (0,07 мк/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг). Препараты СС терапии в день операции пациенты ретроспективной группы не получали. В качестве компонента превентивной аналгезии использовался баралгин 2,5 - 3,0 мл.

Дозы используемых препаратов, не имели существенных отличий от применяемых при аналогичных методах анестезии у пациентов проспективной группы. Данная ретроспективная группа сформирована с целью выполнения анализа результатов хирургического лечения пожилых онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ на этапе до разработки и внедрения технологии и алгоритмов их периоперационного ведения.

Характеристика технологий электрокардиостимуляционной коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости. В зависимости от характера ритма сердца и наличия блокады АВ проведения устанавливали показания к использованию немедикаментозных ЭКС-методов для коррекции

Метод анестезии

ВОА ЭА+ВОА

Кол-во наблюд-й

62 О 62

19 0 19

0 7 7

15 15 30 40 0 40

16 2 18 152 24 176

брадикардии и предупреждения развития критических нарушений гемодинамики в интра- и после-операционном периоде.

При отсутствии ФП и удлинения интервала Р<3 у пациентов с брадикардией, устойчивой к действию атропина, на этапах анестезии и операции и, при необходимости, в послеоперационном периоде использовали чреспищеводную электростимуляцию предсердий - ЧПЭСП (ЭКСД «Биоток - 01 Л» (Россия)). Стимуляцию осуществляли в асинхронном режиме, т.е. независимо от собственной активности сердца под непрерывным визуальным контролем ЭКГ, АД, ЧСС, Бр02 по экрану монитора и прекращали после восстановления собственного сердечного ритма с ЧСС не ниже исходных значений, предварительно переводя стимуляцию из асинхронной в режим «по требованию», и пищеводный электрод удаляли.

В случаях, когда существовала угроза развития неконтролируемой брадиаритмии, коррекция которой невозможна с помощью ЧПЭСП ввиду наличия нарушений АВ проведения, а также функциональной АВ блокады на фоне фибрилляции предсердий, осуществляли временную внутрисердечную ЭКС - ВЭКС (ЭКС - ЧСП-01- «Сетал» (Россия)) с предварительной имплантацией электрода в правый желудочек сердца. Биполярный электрод (ВВгаип Мекиг^еп АО (Германия)) устанавливали накануне или непосредственно перед началом операции трансвенозным доступом в область верхушки правого желудочка сердца под рентгенологическим контролем. Параметры и режим стимуляции устанавливали индивидуально, в зависимости от величин ЧСС и АД. Электрод удаляли только после полного восстановления привычных для пациента показателей гемо- и кардиодинамики, как правило на 3-4 день послеоперационного периода.

Характеристика диагностических методов, методов исследования и анализа полученных результатов. На этапе предоперационного обследования пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ осуществлялся тщательный сбор анамнеза и жалоб, направленный на выявление стенокардии, указаний на перенесенный ИМ или ОКС, нарушения сердечного ритма, проводимости, клинических проявлений ХСН. Выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациентом препаратов, его приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций.

Физикальное обследование включало осмотр и всестороннюю оценку СС системы.

Диагностический комплекс инструментального обследования включал поверхностную ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ с доплерэхокардиографией и доплерографиеческое исследование сосудов нижних конечностей. На основании полученных данных устанавливался функциональный статус пациента, необходимость и возможность выполнения им диагностических нагрузочных тестов.

Для оценки состояния пациентов во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде использовали мониторинг параметров гемо- и кардиодинамики, показателей газообмена и пульсовой оксиметрии. Данные

ЧСС, АД, EtC02, SpOj и ЭКГ в 12-хи отведениях фиксировали в непрерывном режиме с помощью монитора пациента DASH 3000 GE Médical systems (версия 5, США) и девятиканального компьютеризированного кардиоанализатора ЭК9Ц-01-«Кард» (Россия).

Оценка центральной гемодинамики (ЦГ) проводилась с помощью комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования методом объемной компрессионной осциллометрии КАП ЦГосм-«Глобус» (Россия). Определяли следующие параметры: АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ).

Измерения проводили на нескольких этапах: 1 -до начала анестезии в покое, 2 - после вводной анестезии, в том числе до (2а) и после (2в) начала ЭКС, 3 - на высоте операционной травмы (в период мобилизации опухоли и активной кровопотери) и 4 - по окончании вмешательства на этапе ушивания операционной раны.

Лабораторное обследование пациентов проводили на тех же этапах анестезии и операции за исключением 2а и 2в. Экспресс-методом оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газового состава и электролитов крови (Rapidlab 348, Bayer Health Саге, Германия), Hb и Ht (АВХ Micros 60, АВХ Diagnostics, Франция).

Для оценки уровня антистрессовой защиты пациентов и адекватности анестезии помимо изменений показателей КОС (рН, ВЕ), электролитов и параметров кровообращения, проводили анализ динамики уровней глюкозы (ECO Twenty, Саге diagnostica, Германия) и кортизола в сыворотке крови. Концентрацию кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением стандартного набора «Стероид ИФА-кортизол» (ЗАО «Алкор-Био)).

Анализ полученных результатов проводили с помощью пакета компьютерных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,US A)) при участии специалистов кафедры математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова. Проверка независимости признаков осуществлялась с использованием критерия %. Оценка прогностической ценности факторов риска для развития ССО проводилась на основе модели логистической регрессии. Поиск корреляционных связей между параметрами выполняли с помощью корреляционного анализа. Сравнение средних показателей производили, используя методы вариационной статистики медико-биологического профиля.

Оценка результатов исследования и их обсуждение

Для оценки степени риска развития периоперационных ССО при выполнении плановых внесердечных хирургических вмешательств у больных с сопутствующими ССЗ, в соответствии с рекомендациями

кардиологических и анестезиологических обществ мира используется многофакторный клинический индекс риска сердечно-сосудистых осложнений (ИРСО), разработанный в 1997 г. Американским обществом физиологов. Как и большинство существующих в настоящее время индексов (Goldman, Larsen, Gilbert), ИРСО прогнозирует риск на основе подсчёта общего числа факторов риска (ИБС, ИМ, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, наличие пороков сердца, пожилой возраст, характер операции), вклад которых определяется количеством баллов, соответствующих определенному классу риска.

Практика показывает, что получаемые с помощью традиционных оценочных методов данные нельзя признать достаточно информативными и точными в прогнозировании риска периоперационных ССО. Реальные результаты (исходы) не соответствуют ожидаемым на основании традиционных подходов и значительно отличаются от них в сторону как более, так и менее благоприятных. В результате неточности классификации происходит переоценка или недооценка степени СС риска, и возникают ошибки в выборе методов диагностики и компонентов анестезиологического пособия.

Для разработки алгоритма предоперационной оценки СС риска был

выполнен статистический анализ результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО на этапах хирургического лечения у исследуемых гериатрических пациентов с сопутствующими ССЗ. Предварительный анализ показал, что согласно стандартной шкале ИРСО по степени СС риска большинство больных относились к 1-2 классам, т.е. прогностически имели очень низкий и низкий риск развития периоперационных ССО. Процент реально развившихся осложнений практически не менялся в зависимости от класса и был наибольшим (18,8% по отношению к предсказанным 2-5%) у пациентов 2, а не 3 и 4 класса, как это следовало ожидать.

По данным статистического анализа результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО установлено, что в 1 классе риска процент осложнений составил 12,5, во 2 - 18,8, в 3 - 15,3, а в 4 - 16,1, вместо предсказываемых 0,2-0,7%, 2-5%, 5-11%, 22-56%, соответственно. Т.е., не установлено увеличения частоты реально возникших осложнений с увеличением прогнозируемого риска ССО.

Анализ периоперационных ССО и факторов риска их развития показал, что для пациентов, у которых на этапах хирургического лечения имели место осложнения, некоторые факторы риска, выявляемые при сборе анамнеза и первичном обследовании (например, декомпенсация ХСН, стенокардия напряжения 3 ФК, частая (> 5 в 1 мин) желудочковая экстрасистолия), встречались заметно чаще других. С помощью многофакторного статистического анализа методом логистической регрессии был оценен относительный риск развития клинических исходов (транзиторная ишемия миокарда, ИМ, аритмия, гипотония) на этапах анестезии, операции и раннего

послеоперационного периода в зависимости от присутствия тех или иных факторов риска. При анализе исходили из того, что значение относительного риска от 0 до 1 свидетельствует о низкой вероятности наступления события (осложнения), а более 1 - что вероятность высокая. Если граница фактического уровня значимости не выходила за пределы >0,15, то

прогностическое влияние фактора считали существенным (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость относительного риска развития пернопсрационных

СС осложнений от наличия исходных факторов риска . Коэффициент

Факторы риска Число б-х логистической Относительный Значимость

регрессии риск

Возраст >70 лет :'г-о,65 V/':

ИМ 68 0,14 0,13 0,72

ХСН 'Щ,:; -0 84

ФК2 309 .........-0,55 ......2,46............... 0,12

ФКЗ ■у;

АоС 4...... 0,13 ...........0,07 0,79..........

Несинус у .^.77': г. г^у'. ,^,49.::..'-

СинНЖЭ и ..........-0,13 0,23 0,63

Син5ЖЭ '.-"'■■• 23 о,04

ТяжСос 8 -0,17 0,33 0,57

Неотлож ;■;./■■:, 15: ■■■■ ■ 0,26;

Примечание: ИМ - инфаркт миокарда в анамнезе; ХСН - хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 - стенокардия напряжения 2 функцион&тьного класса; ФКЗ - стенокардия напряжения 3 функционального класса; АоС - аортальный стеноз; Несинус - несинусовый ритм сердца; СинНЖЭ -яаджелудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; Син5ЖЭ - частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; ТяжСос - тяжелое исходное состояние пациента; Неотлож - срочный характер операции.

Из таблицы 7 видно, что такие факторы риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), стенокардия напряжения 2, 3 функциональных классов, ритм сердца отличный от синусового, частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды декомпенсации ХСН имеют наибольший по абсолютному значению коэффициент регрессии и больше других увеличивают относительный риск развития периоперационных СС О. При этом увеличение относительного риска при наличии этих факторов имеет высокое прогностическое значение (51б<0,15). Вероятность развития ССО при тяжелом исходном состоянии пациента и неотложном характере оперативного вмешательства, по полученным данным, несущественна, однако, недостоверно выше (81§>0,15), чем в случае инфаркта миокарда в анамнезе или аортального стеноза.

Для установления факторов риска, наилучшим образом прогнозирующих развитие периоперационных ССО, дальнейший анализ проводили только по наиболее значимым факторам 15) (табл.8).

Таблица 8

Зависимость относительного риска развития иериоиерационных СС осложнений от наиболее значимых факторов риска

Факторы риска Число б-х Коэффициент Относительный Значимость

логистической риск (5"|д.) регрессии

Возраст >70 лет 380 -0,399 1,373 0,051

- -о,егоТ'-'':'^");-2,611 ^0,054

ФК2 301 -2,031 10,939 0,001

о,001

Несинус 24 -0,309 1,155 0,052

'П^Г '-1;062 809К.;Г.-. : , ; 0,014

Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 - стенокардия напряжения 2 функцион&тьного класса; ФКЗ - стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несипус - несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ -частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.

Из данных многофакторного анализа, представленного в таблице 8, следует, что наибольшее влияние на увеличение относительного риска развития периоперационных ССО оказывают такие факторы риска, как стенокардия напряжения 2,3 функциональных классов и частая (>5 мин) желудочковая экстрасистолия, причем прогностическая ценность этих факторов статистически значима на уровне р=0,001 и р=0,014 соответственно. Влияние таких факторов риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), несинусовый ритм сердца и эпизоды декомпенсации ХСН также достоверно существенен, но их прогностическая ценность несколько ниже (р<0,05).

Взяв за основу факторы риска, входящие в стандартную шкалу международного индекса оценки риска развития периоперационных ССО (ИРСО), с учетом результатов, полученных при статистическом анализе собственного клинического материала, для прогноза индивидуального риска развития периоперационных ССО на основе модели логистической регрессии можно предложить следующую формулу:

ЛИР= 1/(1+ЕХР(3,858-0,399-Старше70-0,83-ХСН-2,031 >ФК2-2,212-ФКЗ-0,309-Несинус-1,062-Син5ЖЭ

(Константа 3,858 =-2,985+0,399+0,83+2,031+2,212+0,309+1,062)

Формула 1. Математический расчет относительного риска развития периоперационных ССО на основании факторов риска.

Примечание: ПИР - индекс индивидуального риска; Старше70 - возраст пациента старше 70 лет; ХСН - хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 - стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФКЗ - стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несинус - несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ -частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.

Для выполнения математического расчета по формуле индивидуального индекса риска (ИИР) развития периоперационных ССО необходимо ввести ее в программу Microsoft Office Excel персонального

компьютера. Далее, при наличии у пациента указанного в формуле фактора риска вместо него подставить 1, при отсутствии 0. Интерпретация полученного результата представлена в таблице 9.

Установлено, что частота периоперационных ССО, по данным выполненного многофакторного математического анализа, значимо (р<0,001) зависит от класса риска, составляя 3,8% при низком риске, 20,1% при умеренном и 41,7% при высоком.

Следует отметить, что в класс 1 - низкий риск, попадают почти исключительно те пациенты, у которых нет стенокардии напряжения 2 и 3 функционального классов.

Таблица 9

Классификация степени риска развития периоперационных

сердечно-сосудистых осложнений Класс Характеристика Индекс индивидуального Средний риск

риска развития ССО

от до

2 Умеренный риск >0,1 0,3 20,1%

..: • ■ '' л.лЙьюсзкйй риск .'ОЧ-'-л'й ;^^'^^'^-О.З"!-.1,;.^"/ ;"."Л"

Полученная с помощью представленных данных классификация степени риска развития периоперационных ССО и накопленный опыт клинической работы с пожилыми онкологическими пациентами с сопутствующими ССЗ, число которых увеличивается год от года, привели к созданию алгоритма диагностического поиска и тактики подготовки этого контингента больных к предстоящему хирургическому вмешательству, с учетом современных рекомендаций ведущих кардиологических обществ мира (рис. 1).

При низком (1-й класс, ИИР 0-0,1) риске оперативное вмешательство может быть выполнено без дополнительного обследования и специальной кардиотропной подготовки. При умеренном (2-й класс, ИИР > 0,1 до 0,3) и высоком (3-й класс, ИИР > 0,3 до 1) риске требуется дополнительное обследование, определяемое анестезиологом-реаниматологом в зависимости от характера выявленных с помощью рутинных методов обследования (осмотр, сбор анамнеза, поверхностная ЭКГ) СС расстройств.

Нарушения кровоснабжения миокарда у пациентов 2 и 3 классов риска являются показанием для дополнительного назначения теста с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия), который позволяет определить степень недостаточности коронарного кровотока и оценить возможность его компенсации. Высокая и средняя толерантность к физической нагрузке позволяет относительно безопасно скорригировать снижение коронарного кровотока с помощью медикаментозной терапии блокаторами Р~адренергических рецепторов, а в случае их непереносимости недигидропиридиновыми антагонистами кальция. Плохая переносимость физической нагрузки (низкая толерантность) требует хирургической реваскуляризации миокарда перед выполнением некардиальной операции.

Нарушения сердечного ритма и/или проводимости, выявленные при проведении поверхностной ЭКГ, являются показанием к суточному мониторированию сердечной деятельности по Холтеру, по результатам которого решается вопрос о необходимости коррекции имеющихся у пациента отклонений и выборе возможного способа коррекции: с помощью антиаритмической терапии, электрокардиостимуляционных методов или радиочастотной аблации проводящих путей сердца.

При выявлении нарушений сердечного ритма без брадисистолии проводят антиаритмическую (АА) терапию с повторным мониторированием ЭКГ на ее фоне. В случае устранения или снижения частоты приступов аритмии возможно выполнение операции. При брадисистолии и нарушениях проведения необходимо выбрать способ временной ЭКС для их коррекции в интра- и послеоперационном периоде и выполнить оперативное вмешательство.

Тяжелые симптомные аритмии, устойчивые к действию антиаритмиков (АА), значительно увеличивают риск развития периоперационных ССО, поэтому перед выполнением несердечного оперативного вмешательства необходима консультация аритмолога для решения вопроса о возможности их устранения методом интервенционной радиочастотной термоаблации (РЧТА) или с помощью установки постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС) с последующей лекарственной терапией.

Разработанный алгоритм оценки риска развития периоперационных ССО, диагностики и тактики ведения пациентов на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода направлен на снижение риска и улучшение качества хирургического лечения тяжелого контингента больных с сопутствующими ССЗ. Использование с этой целью существующих индексов прогноза СС риска, как показали исследования, часто сопровождается его недооценкой или переоценкой, что негативно сказывается на выборе методов диагностики и компенсации имеющихся расстройств. Причина такого несоответствия может быть в том, что некоторым факторам, включенным в стандартную шкалу индексов оценки СС риска, не влияющим или мало влияющим на риск развития ССО, приписан большой вес. В частности, в шкале ИРСО так обстоит дело с аортальным стенозом (оценивается в 20 баллов), перенесенным менее 6 мес до операции инфарктом миокарда и неотложным характером операции (оцениваются по 10 баллов). Это приводит к «размыванию» классов и обесцениванию самой классификации. Разработанный в МНИОИ совместно с кафедрой математической статистики МГУ индекс индивидуального риска (ИИР) развития периоперационных ССО, по полученным результатам, позволяет более точно классифицировать пациентов и оценить ориентировочный СС риск, что наряду с клинической оценкой дает возможность оптимизировать комплекс диагностических мероприятий и предоперационной кардиотропной терапии, направленной на снижение вероятности декомпенсации имеющихся СС расстройств в процессе хирургического лечения.

РискССО

Низкий

Умеренный, высокий

Е

Мониторирование ЭКГ

Нарушения ритма

Нет или иесимптомные

Тяжелые, симптом ныё

Нарушение проводимости

"Л

С показаниями-кПЭКС .. ,

Ч

Не требует ' ПЭКС

Нагрузочная проба

;

Толерантность кфиз. нагрузке -.

Высокая, средняя '

Низкая

1Г

АА

Установка ПЭКС, РЧТА

ЧПЭСП

вэкс

БАБ АК

Реваскуляри-зация миокарда

1Г-- II........лглг.гпг

Операция

Рис.1. Алгоритм диагностического поиска и определения тактики ведения пациента

Примечание: АА - антиаритмики; БАБ - Р-адреноблокаторы; АК - антагонисты кальция; ВЭКС - внутрисердечная элекгрокардиостимуляция; ПЭКС - постоянная электрокардиостимуляция; РЧТА - радиочастотная термоабляция проводящих путей сердца; ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий; ЭКГ -электрокардиография.

При разработке алгоритма предоперационной подготовки

анализировались изменения кардио- и гемодинамики во время анестезии, операции и послеоперационного периода в зависимости от наличия предшествующей СС терапии постоянно получаемой пациентами и характера входящих в нее препаратов.

Все исследованные пациенты проспективной группы (п=302) получали по поводу имеющейся СС патологии антиангинальную, ангигипертензивную и антиаритмическую лекарственную терапию пульсурежающего и вазодилатирующего действия. Назначение всех лекарственных препаратов было обосновано современными рекомендациями ведущих кардиологических обществ России и мира по ведению пациентов с ИБС, АГ, аритмиями и согласовано со специалистами-кардиологами. Дозы препаратов

подбирались индивидуально в соответствии с принципами эффективности действия - снижение ЧСС в 1,5 раза по сравнению с исходными значениями, достижение целевого АД (140/90 мм рт.ст.), устранение или снижение градации аритмии.

В ретроспективной группе СС терапию получали 86 из 176 (48,9%) пациентов, и в абсолютном большинстве случаев проводимое лечение нельзя признать адекватным. Анализ историй болезней показал, что больные получали терапию нерегулярно и с отступлением от рекомендованного режима дозирования, что могло быть связано с низкой приверженностью пациентов к терапии. В результате неэффективной терапии, цифры целевого АД и ЧСС, достижение которых позволяет надеяться на снижение риска развития ССО на этапах хирургического лечения, достигнуты не были. Кроме того, прием пульсурежаюших препаратов (БАБ, ндАК, АА), во избежание развития интраоперационной брадикардии, отменялся накануне, а иногда и за более длительный срок до предстоящего оперативного вмешательства, что, возможно, послужило причиной большего числа периоперационных ССО в этой группе по сравнению с проспективной.

Оценку влияния СС терапии на течение анестезии и послеоперационного периода проводили по динамике показателей ЧСС и АД в проспективной и ретроспективной группах вне зависимости от метода анестезии. Отклонениями считали развитие гемодинамически значимой брадикардии, требующее коррекции, а также снижение АД ниже 90/60 мм рт.ст. (АДср<70 мм рт.ст.). Для исключения возможного влияния интраоперационной кровопотери и связанной с ней гиповолемии на развитие гипотензии, анализ гемодинамических эффектов вазодилатирующих препаратов проводился только по данным пациентов, кровопотеря у которых во время операции составила менее 500 мл. Таких пациентов было 109/302 в проспективной группе и 42/176 в ретроспективной группе.

Сравнительный анализ влияния пульсурежающих препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, на развитие интра- и послеоперационной брадикардии проводили на основе составления таблицы сопряженности, в которой факт брадикардии обозначали «1», а ее отсутствие - «0» (табл. 10).

Таблица 10

Влияние пульсурежающей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие брадикардии

На фоне терапии Без терапии Значимость

Препараты п 1 0 п 1 0 отличий (р)

БАБ 301 180(59,8%) 121(40.2%) 177 47(26,6%) 130(73,4%) 0,032 ндАК 19 14(73,7%) 5(26,3%) 459 213(46,4%) 246(53,6%) 0,047 АА 8 5(62.5%) 3(37,5%) 470 222(47.2%) 248(57,8%) 0,204

Примечание: БАБ - блокаторы [3-адренергических рецепторов; ндАК - антагонисты кальция недигидропиридинового ряда; АА - антиаритмики; п - число наблюдений; 1 -наличие брадикардии; 0 - отсутствие брадикардии; р - односторонний фактический критерий значимости

Проведенный анализ установил, что все изученные группы пульсурежающих препаратов способствуют развитию или усугублению имевшей место ранее брадикардии, однако критерий ^-квадрат выявил значимость отличий только для БАБ и ндАК. На фоне терапии препаратами этих групп во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде брадикардия развивается в 59,8 % и 73,7% наблюдений соответственно, тогда как у неполучавших БАБ и ндАК, она имеет место в 26,6% и 46,4% наблюдений (р<0,05). При терапии АА брадикардия развилась у существенного количества пациентов - 62,5%, по сравнению с 47,2% неполучавших АА, однако различия нельзя признать значимыми (односторнний критерий значимости равен 0,204), что, вероятно, связано с малым количеством наблюдений, число которых в анализируемой группе - 5.

Сравнительный анализ влияния вазодилатирующих препаратов разных фармакологических групп, на развитие интра- и послеоперационной гипотензии проводили так же, как и для оценки пульсурежающей терапии, составляя таблицу сопряженности, где установленный факт гипотензии обозначали «1», а отсутствие гипотензии - «0» (табл. 11).

Таблица 11

Влияние вазодилатирующей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие гипотензии

На фоне терапии .• ■ Без терапии Значимость;

Препараты п 1 о: ; п : : ■: 1; ' ■ о отличий (р)

ИАПФ 64 59(92,2%) 5(7,8%) 87 50(57,5%) 37(42,5%) 0,009

^ 29 16(55,2%) 13(44,8%) 122 93(76.2%) ; 29(23,8%) 0,039 Нитраты 29 12(41,4%) 17(58,6%) 122 97(79,5%) 25(20,5%) 0,043

ИАПФ/дАК 12 10(83,3%) 2(16,7%) 139 99(71,2%) 40(28,8%) 0,051 ИАПФ/Нитраты 8 7(87,5%) 1(12,5%) 143 102(71,3%) 41(28,7%) 0,054 ддк/нитраты;;;; ■ 9;;;; 5(55.5%) 4(44.5%) иг;; 104(73.2%) 38(26,8%) ; .;; 0,117;; ;;

Примечание: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; дАК -антагонисты кальция дигидропиридинового ряда; п - число наблюдений; 1 - наличие гипотензии; 0 - отсутствие гипотензии; р - односторонний фактический критерий значимости

Проведенный анализ установил, что ИАПФ оказывают статистически значимое (р<0,01) влияние на развитие гипотензии, которая зафиксирована во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде у 92,2% пациентов, получавших в предоперационном периоде препараты этой группы. Препараты групп дАК и нитраты, по-видимому, существенно не влияют на интра- и послеоперационную гипотензию. На фоне монотерапии дАК и нитратами гипотензия отмечалась у 55,2% и 41,4% больных соответственно. У 44,8% получавших дАК и 58,6% получавших нитраты гипотензии не было, и отличия показателей оказались незначимыми. Однако у пациентов, которые не получали препараты этих групп, имело место снижение АД ниже 90/60 мм рт.ст. значимо чаще (р<0,05) (табл. 4-2). То же самое можно сказать и о влиянии комбинации дАК/нитраты, на фоне которой гипотнезия развивается в 55,5% случаев, а без терапии в 72,3%, однако из-за

малого количества наблюдений (55,5% составляют всего 5 случаев развития гипотензии) отличия нельзя признать значимыми. Комбинированное лечение ИАПФ в сочетании с дАК и нитратами способствует развитию периоперационной гипотензии, которая имеет место в 83,3% случаев сочетания ИАПФ/дАК и 87,5% случаев ИАПФ\нитраты. Подобная ситуация вероятнее всего связана с преобладанием вазодилатирующего эффекта ИАПФ, т.к. влияния дАК и нитратов на развитие гипотензии в нашем исследовании не установлено.

На основании результатов анализа, представленных в таблице 11, можно заключить, что препараты вазодилатирующего действия, относящиеся к фармакологическим группам ИАПФ, БРА, дАК, нитраты, получаемые пациентами в качестве компонентов предоперационной подготовки, оказывают влияние на интра- и послеоперационную гемодинамику и могут способствовать развитию гипотензии в результате взаимодействия со средствами анестезии.

Терапия ИАПФ в моноварианте и в сочетании с препаратам других групп вызывает существенное снижение АД с момента вводной анестезии и в дальнейшем, в результате чего возникает необходимость в коррекции гемодинамики с использованием симпатомиметиков во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

На основании данных, полученных при анализе влияния кардио- и вазотропных препаратов на характер интра- и послеоперационной гемодинамики, был разработан алгоритм оптимальной предоперационной подготовки к хирургическому вмешательству пациентов высокого СС риска (табл. 12).

Блокаторы р-адренорецепторов назначают в эффективных дозах (снижение ЧСС на 1/3 от исходных значений) всем пациентам с ИБС, перенесенным ИМ, типичными проявлениями стенокардии при отсутствии абсолютных противопоказаний (табл. 12). Этим препаратам следует отдавать предпочтение и в случаях, когда ожидается их антиаритмический эффект. Пациенты, находящиеся на постоянной терапии БАБ, продолжают ее до дня операции включительно с обязательным интраоперационным мониторингом ЭКГ, ЧСС, АД, БрОг и при необходимости с медикаментозной или ЭКС-коррекцией брадикардии. В послеоперационном периоде осуществляется обязательный мониторинг всех указанных параметров с коррекцией дозы препарата при брадикардии ниже 45 уд/мин или гипотензии ниже 110/70 мм рт.ст. В тех случаях, когда пациент не может принять препарат внутрь (состояние после операции на пищеводе, желудке, ротоглотке), рекомендуется парентеральное введение инъекционных лекарственных форм (эсмолол 20 мг/ч, обзидан 0,2 мг/ч) через инфузомат. Полная отмена БАБ в периоперационном периоде крайне нежелательна, так как увеличение ЧСС доказано повышает риск развития ишемии миокарда.

При наличии противопоказаний к приему БАБ можно использовать с целью профилактики периоперационных ССО недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Частота их применения

составляет 3,66%. Если пациенты находятся на постоянной терапии препаратами этой группы, то их отмена перед операцией нецелесообразна. Доза препаратов так же, как и при приеме БАБ, подбирается индивидуально (табл. 12).

Пациентам с низким СС риском назначение пульсурежающей терапии не требуется.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, амлодипин) назначают перед операцией больным с тяжелой АГ, не поддающейся коррекции ИАПФ/БРА и диуретиками, или при наличии противопоказаний к ним. Изолированная АГ не оказывает существенного влияния на риск ССО, однако она опасна нестабильностью гемодинамики, при которой возможна ишемия миокарда и головного мозга, развитие аритмий. На этапе подготовки к операции необходимо добиться стабилизации АД, особенно у пациентов пожилого возраста, и не допускать его колебаний за пределы 20 мм рт.ст. от исходных величин. Отсутствие убедительных данных о неблагоприятном влиянии дигидропиридиновых АК на интраоперационную гемодинамику позволяет использовать их в периоперационном периоде для контроля АД, однако следует помнить о возможности развития гипотензии на этапах индукции анестезии и кровопотери, поэтому непосредственно в день операции прием препаратов не рекомендуется. Показанием к возобновлению терапии в послеоперационном периоде является стабилизация АД с тенденцией к гипертензии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают благоприятное влияние на прогноз жизни пациентов не только с АГ, но и с другой СС патологией (ХСН, перенесенный ИМ, неосложненная ИБС), поэтому их получают абсолютное большинство пациентов с ССЗ. Как правило, препараты этих групп используются в сочетании с другими кардиотропными средствами. Однако при подготовке пациента к хирургическому вмешательству следует помнить, что они способствуют развитию устойчивой интра- и послеоперационной гипотензии, которая в условиях анестезии нередко требует коррекции адреномиметиками (допамин). Для предупреждения развития расстройств гемодинамики на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде терапию ИАПФ/БРА следует отменять не менее чем за 12 ч до начала вмешательства, что соответствует периоду полувыведения этих препаратов, с последующим ее возобновлением в послеоперационном периоде при достижении АД не ниже 120/80 мм рт.ст. на фоне адекватной волемии. Если пациент не получал или нерегулярно получал препараты этих групп до операции, то на этапе подготовки их первичное назначение нецелесообразно.

Нитраты в периоперационном периоде назначают в основном для устранения и профилактики ишемии миокарда. С этой целью предпочтительно использовать пролонгированные формы изосорбида 5-мононитрата (Моно Мак, эфокс), позволяющие повысить безопасность и эффективность терапии за счет сокращения кратности приема, снижения

вероятности развития толерантности, достижения постоянной оптимальной концентрации препарата в плазме крови без развития гипотензии. Во время подготовки к оперативному вмешательству эти препараты назначают в дозе 20 мг утром и днем, включая день операции, при необходимости возможно назначение Моно Мак 40 мг однократно (эфокс лонг 50 мг), что будет соответствовать по эффективности двукратному приему 20 мг препарата, однако может сопровождаться нежелательным снижением АД. Пациенты, находящиеся на постоянной терапии нитропрепаратами, в предоперационном периоде обязательно переводятся на ретардные (изокет, кардикет) или вышеуказанные пролонгированные формы. Отмена препаратов может спровоцировать нарушения кровоснабжения миокарда, поэтому крайне нежелательна. В наших наблюдениях негативного влияния нитратов на интра- и послеоперационную гемодинамику не установлено. Во время операции и в послеоперационном периоде, для профилактики или устранения ишемии миокарда, по показаниям может применяться внутривенное введение инъекционных форм (перлинганит 0,4 мг/ч) через инфузомат.

Антиаритмические препараты (АА) являются частым компонентом периоперационной кардиотропной терапии у больных с сопутствующими ССЗ. Аритмия в подавляющем большинстве случаев является следствием тяжелого органического поражения миокарда, поэтому на этапе подготовки к операции таким пациентам показано назначение БАБ, а при их непереносимости недигидропиридиновых АК (верапамил) или сердечных гликозидов (дигоксин) в качестве пульсурежающей терапии. Первичное назначение АА оправдано в ситуациях, когда аритмия имеет гемодинамически значимый характер, ощущается пациентом и представляет угрозу для его жизни. С этой целью наиболее безопасно использование на этапах хирургического лечения АА III класса - амиодарона (100-200 мг/сут), соталола (40-80 мг дважды в сутки) (табл.4-3). После назначения препаратов необходимо выполнить суточное мониторирование ЭКГ для подтверждения эффекта и коррекции дозы. Эти препараты не отменяют в день операции. В послеоперационном периоде возможно внутривенное введение инъекционных форм.

Таблица 12

Алгоритм оптимальной предоперационной сердечно-сосудистой _терапии____

Характер патологии Эффективные препараты

БАБ ндАК ИАПФ/ БАР- шшш нитраты

ИБС неосложненная атенолол метопролол бисопролол карведилол ИЛИ верапамил дилтиазем (при п/п к БАБ) не назначать. или отменить в день операции не назначать или .. отменить накануне операции не назначать не назначать

осложненная атенолол метопролол бисопролол карведилол или верапамил дилтиазем (при п/п к БАБ) отменить в день операции отменить накануне операции не назначать и зо кет • кардикет моно мак эфокс.

"ÍAtM легкая, умеренная на назначать не назначать не назначать каптоприл зналаприл рамиприл трандолаприл лизиноприл (отменить накануне операции) не назначать не назначать

тяжелая атенолол . метопролол . бисопролол карведилол или верапамил . дилтиазем (при п/п к БАБ) нифедипин фелодипин амлодипин (отменить в день операции) каптоприл эналаприл - рамиприл :трацдолаприл; лизиноприл (отменить накануне. операции) не назначать не назначать

шш ■тгт . ст ' атенолол метопролол . бисопролол. карведилол или верапамил дилтиазем {при п/П к БАБ) не назначать не назначать • или • отменить накануне операции .. . или., соталол не назначать

НЖЭ не назначать верапамил дилтиазем : не назначать не назначать . или отменить накануне операции .или : амиодарон соталол не назначать

ЖЭ атенолол метопролол бисопролол карведилол не назначать не назначать не назначать • ■■. или отменить накануне операции или. амиодарон соталол не назначать

ФП . не назначать не назначать не назначать не назначать или отменить . накануне операции амиодарон соталол не назначать

ТП не назначать не назначать не назначать не назначать' '• или. отменить накануне : операции . амиодарон . соталол не назначать

Стойкая ФП (урежение ритма) атенолол метопролол бисопролол карведилол; верапамил дилтиазем . . (при п/п : к БАБ) не назначать не назначать ИЛИ V отменить .. накануне операции или ' д и токсин не назначать

Примечание: ИБС - ишемпческая болезнь сердца; АГ - артериальная гипертензия; СТ-синусовая тахикардия; НЖЭ- наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ- желудочковая экстрасистолия; ФП - фибрилляция предсердий; ТП - трепетание предсердий; БАБ - бета-адреноблокаторы; нлАК - недигидропирвдиновые антагонисты кальция;, дАК дигидропиридиновые антагонисты кальция; ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БАР - блокаторы ангиотензиновых рецепторов; АА - антиаритмические средства; п/п -противопоказания.

Для выявления преимуществ и недостатков разных компонентов и методов анестезии у пожилых онкологических пациентов, постоянно получающих СС терапию для компенсации имеющихся расстройств, проведен анализ течения анестезии и раннего послеоперационного периода у 302 пациентов, которые в зависимости от используемого метода анестезии были разделены на 3 полностью сопоставимые группы.

В 1-й группе больных (п=110) при проведении BOA анализ показателей кровообращения не выявил существенных различий между пациентами получавшими (79/110) и не получавшими (31/110) предоперационную терапию периферическими вазодилататорами (ИАПФ, БРА, дАК). Динамика АДср была однотипной и характеризовалась умеренным кратковременным снижением АДср на этапе индукции с дальнейшим самостоятельным возвратом и поддержанием на исходном уровне на этапах операции без статистически значимых отличий от исходных значений и без необходимости коррекции АД (рис.2).

12 3 4

Этапы анестезии и операции

Рис. 2. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 1-й группы на этапах анестезии и операции (п=110)

Динамика ЧСС имела свои особенности, связанные с предоперационной пульсурежающей терапией у 110 пациентов (БАБ-106, ндАК-2, АА-2) и достигнутой к моменту операции средней ЧСС 56±12 мин"1. В связи с возможным усугублением брадикардии во время анестезии было заранее предусмотрено использование методов ЭКС. У 51/110 больных этой группы после начала вводной анестезии в связи с увеличением исходной брадикардии от 55 до 39 (45,8±6,3) мин"1 применена ЭКС-коррекция ЧСС: у 39 - ЧПЭСП, а у 12 при брадисистолии на фоне нарушений АВ проведения и постоянной формы фибрилляции предсердий - плановая ВЭКС. Стимуляция осуществлялась в режиме «по требованию» на всем протяжении анестезии у 27/51 больных, на отдельных этапах анестезии у 13, в асинхронном режиме у 14, в том числе у 5 с продолжением в течение первых 3 часов и у 7 в течение 20 ч после операции. Показатели кровообращения во время ЭКС были стабильными в пределах привычных для пациентов значений.

Показатели ЦГ на всех этапах анестезии и операции соответствовали изменениям АД и ЧСС. Динамика значений СИ и У И у пациентов

получавших и не получавших периферические вазодилататоры была однотипной и характеризовалась тенденцией к снижению после вводной анестезии, без выхода за пределы нормальных величин и достоверных отличий от исходных показателей. МСЛЖ отличалась стабильностью на всем протяжении оперативного вмешательства.

Во время анестезии и операции показатели КОС и газообмена капиллярной крови находились на физиологическом уровне, гипергликемии и дизэлектролитемии не отмечено. Осложнений, связанных с анестезией, в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

Во 2-й группе больных (п=98), после вводной анестезии, на фоне постепенного насыщения севофлураном, начиная с концентрации 0,25-0,5 об% у пациентов отмечалось более выраженное, чем в 1-й группе, снижение АД от 140/90-120/80 до 105/65-95/55 (рис. 3). При сравнении показателей АДср, и ЦГ установлена статистическая значимость отличий (р<0,05) от исходных значений и от показателей на этом этапе анестезии в 1-й группе. У пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии (67/98), гипотензия была более значительной, в связи с чем применялся преднизолон 60-90 мг внутривенно. Несмотря на значимое снижение СИ и УИ, их значения оставались в пределах нормальных величин. Показатели гемодинамики быстро возвращались к нормальным физиологическим значениям с началом оперативного вмешательства, но тенденция к гипотензии (АДср 83,3±5,2 мм рт.ст.), не требующей коррекции вазопрессором, сохранялась на всем протяжении анестезии и операции. В целом показатели кровообращения были стабильными на всем протяжении анестезии при концентрации севофлурана, равной в среднем 8,2±0,19 МАК (1-1,2 об%).

12 3 4

Этапы анестезии и операции

Рис. 3. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 2-й группы на этапах анестезии и операции (п=98); * - р<0.05 в сравнении с этапом 1

На фоне анестезии с использованием севофлурана в качестве основного компонента анестезии, выраженная брадикардия до 39-41 уд/мин зафиксирована у 37/98 пациентов, у 9 из которых она развилась сразу после вводной анестезии, а у 28 в течение 1 ч после начала операции. Коррекция брадикардии осуществлялась у 25/37 с помощью ЧПЭСП, у 12/37 в связи с нарушениями АВ проведения проводилась плановая ВЭКС, Стимуляция в

режиме «по требованию» на протяжении всего периода анестезии и операции потребовалась 15/37 пациентам, у 14 она проводилась на отдельных этапах анестезии, 8 пациентам понадобился асинхронный режим стимуляции, который продолжался в послеоперационном периоде в течение 3 ч. Таким образом, частота брадикардии и ее коррекция с помощью ЭКС была аналогичной в 1 и 2 группах.

Показатели метаболизма и КОС на этапах анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных физиологически значений, свидетельствующих об адекватном уровне анестезии. Стрессовой гипергликемии и электролитного дисбаланса не отмечено. ССО в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы не было.

У пациентов 3-й группы (п=94) на фоне внутривенной инфузии не менее 400 мл кристаллоидных растворов после введения в эпидуральное пространство ропивакаина гидрохлорида (наропин) в начальной средней дозе 0,23±0,04 мг/кг 0,3% раствора изменений гемодинамики не отмечалось. АДср и ЧСС сохранялись на уровне исходных значений. После вводной анестезии (диазепам, фентанил, кетамин) у всех пациентов этой группы отмечалось снижение средних показателей АД на 18,2±1,73 мм рт.ст., без статистически значимых отличий от исходных значений и от показателей АД на этом этапе анестезии в 1-й группе (рис. 4). Перед началом оперативного вмешательства показатели ЦТ также сохранялись близкими к исходным значениям.

12 3 4

Этапы анестезии и операции

90 85 80

75 I

70 I 65 I.

60 5

55 о

"*

45

40 *

35

30

ШШй На фоне терапии

вазодилататорами I 'Бед терапии

вазодилататорами —йг—ЧСС

Рис. 4. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 3-й группы на этапах анестезии и операции (п=94); * - р<0,05 в сравнении с этапом 1

После введения повторной аналогичной дозы наропина, у пациентов, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус (ИАПФ, БРА, дАК - 74/94), происходило снижение всех гемодинамических показателей с выявлением значимых отличий от исходных значений и от показателей на соответствующих этапах в 1 группе. Гипотензия сохранялась на протяжении более 10 мин, что в 35/74 случаев потребовало коррекции не только глюкокортикостероидами, но и симпатомиметиком (допамин 3,5-4 мкг/кг-ч) на всем протяжении анестезии и операции (19/35), ау 15/35 в первые 12 часов послеоперационного периода.

У пациентов 3-й группы, которые не получали периферические вазодилататоры (20/94), также наблюдалась умеренная статистически значимая гипотензия (АДср 81,2±5,3 мм рт.ст.) на всем протяжении анестезии, однако без достоверного снижения СИ и УИ и необходимости коррекции симпатомиметиками во время операции и в послеоперационном периоде.

На фоне сочетанной регионарной и общей анестезии эпизоды значительного усугубления исходной брадикардии, вызванной пульсурежающими препаратами, отмечены у 22/94 пациентов. Средняя ЧСС составила 45,1±4,5 мин1. В связи с использованием у 9 пациентов симпатомиметиков для коррекции гипотензии, ЭКС-коррекция у них была кратковременной ввиду медикаментозной коррекции брадикардии симпатомиметиком. В режиме «по требованию» ЧПЭСП проводилась 11 пациентам, ВЭКС - 11. Длительная ЭКС в послеоперационном периоде пациентам этой группы не потребовалась, что может объясняться незначительным депрессивным влиянием на ПСС минимальных по сравнению с 1 и 2 группами доз компонентов общей анестезии, использованных на фоне ЭА. Показатели метаболизма во время операции не отмечались от 1 и 2 групп.

В послеоперационном периоде у 4 пациентов 3-й группы имели место ССО. У 3 больных отмечалась безболевая субэндокардиальная ишемия миокарда, зафиксированная на ЭКГ в 1 сутки после операции и связанная, по-видимому, с интраоперационными гемодинамическими нарушениями и использованием симпатомиметика для их коррекции. В терапию пациентам были включены нитраты (перлинганит 0,02 мг/кг-ч), введение которых осуществлялось через инфузомат, продолжалась терапия БАБ и антикоагулянтами, благодаря чему удалось избежать усугубления ишемии и развития инфаркта миокарда. Тропониновый тест показал отрицательный результат.

У 1 пациента с исходной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, несмотря на пролонгированную предоперационную терапию БАБ, к концу 1 суток развился пароксизм тахисистолии с ЧСС 123-137 мин'1, обусловленный, вероятно, теми же причинами, что и у пациентов с ишемией миокарда. Пароксизм был купирован к концу 2 суток послеоперационного периода с помощью амнодарона (600 мг/сут, 0,5 мг/мин) и не имел негативных последствий для пациента.

Всем исследованным пациентам были успешно выполнены оперативные вмешательства запланированного объема.

Таким образом, у пациентов, находящихся на постоянной терапии пульсурежающими препаратами (БАБ, ндАК, АА), брадикардия, которая целенаправленно достигается в повседневной жизни, часто усугубляется во время анестезии и носит устойчивый к действию холинолитика атропина. Тем не менее, накопленный опыт работы с этим контингентом больных, показывает, что отмена постоянной терапии перед операцией опасна дестабилизацией достигнутой компенсации течения ССЗ, а коррекция

медикаментозной брадикардии может быть успешно осуществлена путем использования методов ЭКС (чреспшцеводной или внутрисердечной по показаниям) без гемодинамически значимыми нарушений.

У пациентов, получающих терапию антигипертензивными препаратами с периферическим вазодилатирующим эффектом, к которым относятся ИАПФ, БРА и дАК есть свои особенности. Настоящее исследование выявило несомненные преимущества применения у этого контингента больных мультимодальных методов внутривенной общей (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин в балансе малых доз) и ингаляционной анестезии, с использованием в качестве основного компонента современного летучего анестетика севофлурана. Эти методы, хотя и включают компоненты, оказывающее депрессивное влияние на ПСС и сосудистый тонус, не приводят к развитию выраженных нарушений кардио- и гемодинамики, требующих коррекции симпатомиметиками, использование которых опасно развитием ишемии миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.

Сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту и длительное послеоперационное обезболивание с минимизацией доз опиоидных анальгетиков. Однако, анализ выявил ограничения использования метода у пожилых пациентов, получающих СС терапию препаратами из групп ИАПФ, БРА и дАК, в связи с развитием у них стойкой гипотензии интраоперационно и в послеоперационном периоде, несмотря на использование минимальных доз местного анестетика по сравнению с общепринятыми без учета сопутствующей терапии. Масштабы симпатического блока на фоне действия вышеуказанных препаратов возрастают и требуют коррекции увеличением объема инфузии и вазопрессорами. Ускоренный темп инфузии недопустим у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда и может привести к быстрой перегрузке малого круга кровообращения, а симпатикотонический эффект вазопрессоров может провоцировать развитие ишемии и аритмии, что в любом случае имеет негативные последствия. Применение данного метода анестезии безопасно и дает хорошие результаты при оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости и малого таза у пациентов с низким и умеренным риском развития периоперационных ССО, не получающих перед операцией периферические вазодилататоры.

Применение мультимодалыюй анестезии на основе севофлурана показало хорошие результаты и возможность использования у пациентов высокого риска, постоянно получающих пульсурежаюшую и антигипертензивную терапию. Умеренная гипотензия, имевшая место у всех пациентов, находящихся на терапии периферическими вазодилататорами, довольно легко устранялась благодаря хорошей управляемости анестезии за счет быстрой элиминации севофлурана при снижении его подачи и не привела к осложнениям. Метод можно считать оптимальным у пациентов с дополнительными обструктивными нарушениями дыхательных путей и бронхиальной астмой. Несомненным преимуществом анестезии на основе

севофлурана является возможность использования минимальных доз бензодиазепинового транквилизатора, опиоидного анальгетика и миорелаксантов, что способствует быстрой посленаркозной реабилитации, особенно важной для пожилых пациентов. Однако метод нежелательно применять у больных с низкими функциональными резервами миокарда, выявляемыми при ультразвуковом исследовании сердца. Снижение фракции выброса ниже 50%, часто встречающееся у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, служит ограничением для использования этого метода анестезии ввиду возможного депрессивного воздействия севофлурана на сократительную функцию сердца и уменьшения ударного объема.

Наиболее универсальным из всех исследованных методом анестезии можно считать мультимодальную внутривенную общую анестезию на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина, в приведенном выше балансе доз. Настоящее исследование показало возможность его использования у тяжелого контингента больных, в том числе со сниженной сократительной способностью миокарда находящихся на постоянной сочетанной терапии пульсурежающими и антигипертензивными средствами, без риска развития критических нарушений деятельности сердца и кровообращения. Частота развития брадикардии при использовании этого метода (41/110) практически не отличалась от показателей при анестезии на основе севофлурана (37/98), а снижение уровня АД после вводной анестезии было несущественным и не имело достоверных отличий от исходных значений даже у пациентов, получающих периферические вазодилататоры. Использование малых сбалансированных доз всех компонентов анестезии позволяет добиться хорошей управляемости, избежать негативных эффектов каждого из них.

Итак, у пациентов высокого риска, находящихся на постоянной терапии СС препаратами, выбор компонентов и метода анестезии зависит от характера получаемой терапии. При терапии препаратами периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ, БРА, дАК) целесообразно использовать мультимодальные методы общей анестезии - внутривенную общую анестезию на основе диазепама, фентанила, микродоз пропофола и кетамина, а также ингаляционную анестезию на основе севофлурана в сочетании с фентанилом и закисью азота, позволяющие избежать развития стойкой гипотензии.

Усугубление исходной брадикардии у получающих пульсурежаюшую терапию (БАБ, ндАК, АА) под влиянием средств анестезии более выражено при использовании общей внутривенной и ингаляционной анестезии, нежели при сочетанной (регионарной и внутривенной анестезии), но в любом случае она хорошо корригируется с помощью временной ЭКС и не имеет нежелательных последствий.

Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду высокого риска развития стойкой гипотензии.

В настоящей работе показано, что предоперационная пульсурежающая терапия СС препаратами классов БАБ, ндАК и АА оказывает существенное

воздействие на интра- и послеоперационную кардиодинамику за счет усиления угнетающего влияния на синусовый узел и ПСС средств анестезии и аналгезии, способствуя развитию гемодинамически значимой брадикардии. Медикаментозная брадикардия, обусловленная длительным систематическим приемом СС препаратов, особенно БАБ, как правило, не устраняется холинолитиком атропином, а использование для ее компенсации симпатомиметиков, увеличивает потребность скомпрометированного ишемией миокарда в кислороде и, вместо желаемого результата в виде увеличения ЧСС и стабилизации гемодинамики, может привести к развитию ОКС и различного вида аритмий.

Технология дифференцированного использования методов временной ЭКС - ЧПЭСП и ВЭКС была разработана и внедрена в практику с учетом этих обстоятельств, для коррекции гемодинамически значимых брадикардий, устойчивых к действию атропина.

Коррекция брадикардии на этапах анестезии, операции и в послеоперационном периоде потребовалась 110 пациентам (36,4%), из них 75 не имели нарушений АВ проведения, что позволило использовать ЧПЭСП. 35 пациентам с нарушением АВ проведения и брадисистолией на фоне постоянной формы ФП во время операции и в ранние сроки после нее осуществляли внутрисердечную временную ЭКС.

ЧПЭСП в заданном оптимальном режиме (чаще всего 60 мин"1) показатели кровообращения у всех 75 пациентов на всем протяжении анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных значений (табл. 13). Нарушений сердечного ритма, проводимости, ишемических изменений на ЭКГ и каких-либо других нарушений, связанных с временной стимуляцией миокарда, не отмечено.

После вводной анестезии, в результате усугубления депрессивных влияний, наблюдалось статистически значимое снижение ЧСС, СИ и УИ с компенсаторным повышением ОПСС и МСЛЖ (р<0,05). При этом клинически уменьшение притока крови к правым отделам сердца проявляется в виде снижения АД несколько позже, поэтому временную ЧПЭСП начинали не дожидаясь развития критического инцидента. С момента начала ЧПЭСП, СИ и УИ возрастали, все показатели ЦГ, на фоне адекватного и своевременного восполнения интраоперационной кровопотери, сохранялись стабильными на всем протяжении оперативного вмешательства, поэтому достоверных отличий в показателях АД не установлено.

По окончании операции, по мере разрешения действия общих анестетиков, в большинстве случаев от дальнейшего использования ЭКС можно было отказаться в силу обратимости медикаментозно обусловленной брадикардии. В отсутствии стимуляции показатели ЦГ несколько снижались, однако сохранялись в пределах нормальных значений и не нуждались в дальнейшей коррекции.

Таблица 13

Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и чреспищеводной

электростимуляцией предсердий на этапах анестезии и операции (п=75) Значения показателей на этапах анестезии и операции

Параметры ЦГ

АДс мм рт.ст.

АДд мм рт.ст.

АДср мм рт.ст.

Без ЭКС На фоне ЧПЭСП Без ЭКС

-"После премедхка- Г После " ИНДУКЦИИ: : ; анестезии Перед -■началом ■ : операции ; Травматич- ; ■ :: : НЫЙ ЭТаП ::. : / Окончание : ::: операции 1 Окончание; операции

147±26 122±24 132±24 146+20 145±21 126±18

84±14 ■'::;'::72±13: 78±12 86±14 /- 83±14 82±12:-;.;:

105±16 87±15 96±14 107±19 104±15 97+13

51+6* :'. 60+5' .V; ■ бо+s;/ Г."

3,0±0,3 2,3+0,3* 2,9±0,2 3,0±0,2 3,0±0,2 2,8±0,2

44±11 39+2 44±9

3,7±1,1 3,9±0,3 4,1±0,4 5,1 ±1,5 5,0±1,1 3,1+1,5

1327+196 ' ;1487+202*" 1272+183 1367±219 1357+203 " : 1357+219

ЧСС мин"1 СИ

л/(мин-кв.м) УИ мл/кв.м МСЛЖ

Вт ОПСС дин-см -см

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями; АДс - артериальное давление систолическое, АДд - артериальное давление диастолическое, АДср -артериальное давление среднее, ЧСС - частота сердечных сокращений, СИ - сердечный индекс, УИ - ударный индекс, МСЛЖ - мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

У ряда больных имели место особенности, потребовавшие использования нестандартной тактики.

В послеоперационном периоде длительная (более 20 часов) ЧПЭСП в асинхронном режиме потребовалась 7 пациентам. Собственный ритм у этих больных в первые часы после операции не превышал 40 мин"1, что требовало постоянной стимуляции.

Временную ВЭКС на разных этапах анестезии, операции и послеоперационного периода осуществляли с помощью ИВР и имплантированного в правый желудочек биполярного электрода 35/302 пациентам, среди которых 19 имели нарушения АВ проведения, у 6 постоянная форма фибрилляции предсердий сопровождалась брадисистолией и у 10 потребовалась экстренная установка электрода в связи с развитием нарушений проведения во время анестезии. В зависимости от исходного снижения ЧСС режим временной стимуляции этим больным выбирался либо асинхронный, либо «по требованию», а частота стимуляции не превышала +10 мин"1 от исходных значений частоты ритма сердца. Параметры ЭКГ и показатели гемодинамики у этих пациентов не имели существенных отличий от аналогичных параметров, полученных у больных на фоне ЧПЭСП (табл. 14). Среднее время временной эндокардиальной стимуляции составило 52±24 ч (от 18 до 86 ч). Нарушений кровообращения и других отклонений от нормального течения послеоперационного периода не было.

Таблица 14

Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и внутрисердечной временной электрокардиостимуляцией на этапах анестезии и операции

(п=35)

Значения показателей на этапах анестезии и операции

Параметры ЦГ

АДс мм рт.ст.

АДд мм рт.ст.

АДср мм рт.ст.

ЧСС уд в 1 мин СИ

л/(мин-кв.м) УИ мл/кв.м

мслж

Вт ОПСС дин-см -см

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с исходным фоном; АДс - артериальное давление систолическое, АДд - артериатьное давление диастолическое, АДср -артериальное давление среднее, ЧСС - частота сердечных сокращений, СИ - сердечный индекс, УИ - ударный индекс, МСЛЖ - мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

Без ЭКС На фоне ВЭКС Без ЭКС

•После " После * Перед .у : Травматич-;: : Окончание ' Окончание

премедика- ЦИИ ' индукции . анестезии началом \ -операции ныйзтап : операции операции

157±22 132±20 146±24 150+16 142±21 148±13

86±14 ; 89±12:: 81+13 84±12

111+14 97±15 107±17 110±12 101+13 105±11

К 60±5 60+5 60+5 А'\;56±5':'- :;.

3,0+0,2 2,4±0,3* 3,7±0,3 3,6±0,2 3,3±0,2 2,9±0,2

42±4 41 ±9 44+9'

4,1±0,8 3,0+0,3* 4,9±0,5 5,1±1,5 4,7±1,3 3,7+1,3

1382±78 1372±182 1275±186 1287+211 12671213 1297±189

Динамика показателей ЦГ имела аналогичные тенденции, что и при использовании ЧПЭСП. Имевшие место после вводной анестезии снижения показателей ЧСС, СИ и УИ с компенсаторным повышением ОПСС и МСЛЖ, возвращались к исходным величинам после начала ВЭКС. Отличия этих значений от исходных были статистически значимы (р<0,05).

В конце оперативного вмешательства, по мере разрешения действия общих анестетиков, большинству пациентов продленная ВЭКС не потребовалась. В послеоперационном приоде она осуществлялась в течение 3 суток у 2/35 пациентов с нарушениями АВ проведения по типу преходящей АВ блокады II степени (Мобиц И), одному из которых в дальнейшем потребовалась установка постоянного ИВР, для чего он был переведен в профильное учреждение. ССО, в том числе осложнений временной ВЭКС, ни у одного пациента не отмечено.

Проведенное исследование показало, что при постоянной терапии кардиотропными препаратами, прежде всего БАБ в эффективных дозах, примерно у трети пациентов развивается медикаментозная брадикардия, устойчивая к действию холинолитиков. Снижение ЧСС связано в большей степени с подавлением активности синусового узла и лишь в единичных случаях обусловлено замедлением АВ проведения. Для предупреждения и коррекции критических нарушений кровообращения во время проведения

анестезии, операции и в ранний период после хирургических вмешательств у пожилых пациентов с брадикардией медикаментозного генеза, устойчивой к атропину, хороший результат дает временная электростимуляция миокарда. В зависимости от характера брадикардии и состояния предсердно-желудочкового проведения необходимо дифференцированное применение чреспищеводной или внутрисердечной временной стимуляции.

Выполненное нами исследование показало, что ЧПЭСП эффективна и может широко использоваться наряду с временной эндокардиальной стимуляцией для предотвращения брадикардии, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей СС патологией без риска ее усугубления. Кроме того, метод оказался также эффективным для интраоперационной коррекции гемодинамически значимых наджелудочковых аритмий. Применение ЧПЭСП возможно не только при необходимости анестезиологического обеспечения длительных по времени оперативных вмешательств, но и в раннем послеоперационном периоде.

Дифференцированный подход к осуществлению различных методов временной электрокардиостимуляции для интра- и послеоперационной коррекции брадикардитических нарушений ритма сердца в условиях нашего института позволяет обеспечить безотлагательное выполнение оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний пациентам, которым в других учреждениях было отказано ввиду высокого риска развития ССО, в том числе остановки кровообращения.

Самостоятельная реализация в рамках анестезиологического обеспечения онкологических операций электрокардиостимуляционных технологий исключает необходимость обращения для их обеспечения в специализированные кардиохирургические учреждения. Такая тактика хорошо зарекомендовала себя в клинике. Периоперационное использование методов ЭКС в процессе анестезиологического пособия по установленным плановым, а также экстренным показаниям - эффективно, безопасно, экономически целесообразно. Существенно облегчается положение тяжело больных пожилых онкологических пациентов, которым не нужно добиваться дополнительной специализированной помощи в другом -кардиохирургическом учреждении.

Резюме

Разработанные алгоритмы все вместе представляют собой новую медицинскую технологию, повышающую безопасность при любых некардиальных операциях у пациентов с тяжелыми сопутствующими ССЗ. Технология «Методы временной электрокардиостимуляции в снижении операционно-анестезиологического риска у онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями» утверждена и разрешена к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2009/059 от 31 марта 2009 г.

Медицинская технология, включающая диагностический алгоритм, алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного

использования в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) позволяет значительно снизить риск развития периоперационных ССО у тяжелого контингента онкологических больных с сопутствующими ССЗ.

Сравнительный статистический анализ показал, что после внедрения данной технологии в практику работы института число ССО у гериатрического контингента онкологических больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми ССЗ, перенесших обширные абдоминальные операции, снизилось в 2,3 раза, а летальность от них в 10 раз. Достигнутое позволило расширить показания к госпитализации в институт таких пациентов. За 7 лет, предшествовавших внедрению технологии, оперировано 176 пациентов данного контингента. У 24,4% из них развились интра- и послеоперационные ССО (ишемия - 14,7%, инфаркт миокарда - 4%, аритмии - 5,7%), летальность от ССО составила 4%. За 4 года применения технологии оперировано 302 таких больных. Число ССО у них снизилось до 10,4% (ишемия - 5,6%, инфаркт миокарда - 0,8%, аритмии - 4%). Летальность от ССО составила 0,4%. При этом существенно сократилось время пребывания пациентов в ОРИТ - с 4,1±4,4 до 2,58±3,06 к/д и сроки их выписки из стационара после операции с 21,3±7,1 до 17,2±4,3 к/д.

Выводы

1. Ошибки диагностики и прогнозирования степени сердечнососудистого риска при выполнении внесердечных вмешательств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводят к увеличению числа периоперационных сердечно-сосудистых осложнений или к неоправданному отказу от оперативного вмешательства, даже у онкологических больных. Разработанный и внедренный в практику онкологической клиники доступный и информативный алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска и предоперационного обследования, позволяет прогнозировать реальный риск и определить конкретную тактику обследования, позволяющую правильно и своевременно произвести целенаправленную коррекцию имеющихся расстройств, и расширить показания к хирургическому лечению пожилых онкологических пациентов с сопутствующими тяжелыми сердечнососудистыми заболеваниями.

2. Современная терапия сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертензии, аритмий разного вида), включающая препараты пульсурежающего действия (БАБ, ндАК, АА), у 1/3 пациентов (31,5%) приводит к развитию брадикардии, устойчивой к холинолитикам. Медикаментозная брадикардия чаще (85,1%) обусловлена подавлением активности синусового узла и в редких случаях (14,9%) замедлением атри-вентрикулярного проведения.

3. Постоянная терапия препаратами, обладающими периферическим вазодилатирующим эффектом (ИАПФ, БРА, дАК), способствует развитию интра- и послеоперационной гипотензии, обусловленной сочетанным

эффектом со средствами системной и регионарной анестезии и требующей коррекции глюкокортикоидами (45,7%) и/или симпатомиметиками (допамин -40,7%).

4. Отмена целевой сердечно-сосудистой терапии перед анестезией и операцией опасна декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому нецелесообразна, но ее сохранение требует специального подхода к выбору компонентов и метода анестезии, средств и способов профилактики и коррекции брадикардии и гипотензии на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.

5. Исследованные мультимодальные методы анестезии: 1) внутривенная общая анестезия (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин); 2) ингаляционаая анестезия на основе севофлурана в сочетании с фентанилом; 3) сочетанная эпидуральная (ропивакаин) и внутривенная анестезия в разработанном балансе доз обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту пожилого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями при абдоминальных онкологических операциях, без стрессовых метаболических и эндокринных реакций. На выбор метода анестезии влият характер предоперационной сердечно-сосудистой терапии.

6. У получающих терапию препаратами периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ, БРА, дАК) интра- и послеоперационной гипотензии можно избежать путем отмены вазодилататора не менее чем за 12 ч до начала анестезии и использования мультимодальных методов общей анестезии - внутривенной общей анестезии на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз, или ингаляционной анестезии на основе севофлурана (8,2±0,19 МАК) в сочетании с фентанилом. Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду развития стойкой интра- и послеоперационной гипотензии в 47,3% случаев.

7. У получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) нарастание исходной брадикардии происходит реже на фоне сочетанной (регионарной и внутривенной общей) анестезии (23,4%), чем при общей внутривенной (46,4%) и ингаляционной (37,8%) анестезии, но во всех случаях ее быстрая коррекция и поддержание оптимальной для пациента ЧСС достигается с помощью временной электрокардиостимуляции: чреспшцеводной - при синусовой брадикардии без замедления АВ проведения или внутрисердечной - при его наличии.

8. Опыт успешного планового интра- и послеоперационного использовния методов электрокардиостимуляции у 110 пациентов (ЧПЭСП -75, ВЭКС - 35) указывает на их высокую эффективность и безопасность при длительности стимуляции 20-72 (42,5± 12,7) ч.

9. Разработанная тактика предоперационного обследования, сердечнососудистой терапии, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования способов временной ЭКС расширяет показания к хирургическому лечению пожилых пациентов с

сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяет повысить их безопасность во время анестезии и операции, сократить, по данным выполненного исследования, частоту периоперационных сердечнососудистых осложнений с 24,4% до 10,4% и летальность от них с 4% до 0,4% по сравнению с рутинной тактикой.

Практические рекомендации

1. При установлении у пациента умеренного или высокого риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, согласно разработанному алгоритму, необходимо проведение дообследования СС системы в объеме выполнения пробы с дозированной физической нагрузкой или суточного мониторирования ЭКГ. В случаях, когда пациент неспособен выполнить нагрузочную пробу или нет возможности выполнить диагностическую ЧПЭСП, для установления возможных ишемических нарушений можно использовать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с выполнением пациентом минимальных бытовых нагрузок (ходьба в быстром темпе, подъем на один пролет лестницы), с обязательной отметкой о них в дневнике. Это, как правило, позволяет не только установить характер расстройств сердечного ритма и проводимости, но и выявить нарушения кровоснабжения миокарда, с последующим определением тактики их коррекции (медикаментозной или хирургической).

2. На этапе подготовки к хирургическому вмешательству следует произвести подбор оптимальных доз СС препаратов таким образом, чтобы достичь компенсации имеющихся расстройств - снижение ЧСС в 1,5 раза, достижение целевых значений АД (не выше 140/90), снижение градации аритмии. При этом необходимо иметь ввиду, что у пожилых пациентов иногда достаточно использования половины от минимальных доз препаратов. Кроме того, у онкологических больных с поражением пищеварительного тракта возможна гиповолемия, которая перед началом лечения должна быть выявлена и компенсирована.

3. При назначении эффективных доз пульсурежающих препаратов (БАБ. ндАК, АА) необходимо учитывать возможность возникновения потребности в применении методов временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) для устранения медикаментозно обусловленной брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков. Применение для ее коррекции симпатомиметиков у пациентов с скомпрометированным ишемией миокардом опасно, т.к. может сопровождаться усугублением ишемии и развитием аритмии.

4. Проведение временной ЭКС осуществляется в режиме постоянной стимуляции или стимуляции «по требованию» с ЧИ равной привычным для повседневной жизни пациента значениям ЧСС. При отсутствии замедления или блокады АВ проведения, а также технических сложностей (операции на голове и шее, необходимость назогастрального зонда), целесообразно использование наименее инвазивного способа - ЧПЭСП.

5. При использовании ЭКС недопустимо применять для хирургического гемостаза монополярную электрокоагуляцию во избежание ожога тканей в

зоне расположения провода-электрода. Следует применять биполярную электрокоагуляцию.

6. Электрод для ЧПЭСП может создавать неудобства при проведении вспомогательной вентиляции во время вводной анестезии, препятствуя герметичному прилеганию маски наркозного аппарата к лицу пациента. Поэтому, если после премедикации брадикардия не ниже 55 мин"1 и отсутствует гипотензия, установить его можно не перед индукцией анестезии, а сразу после нее.

7. Отсутствие проведения импульса во время интраоперационного применения ЭКС может быть связано со смещением электрода. В этом случае необходимо подтянуть электрод под контролем ЭКГ до возобновления проведения импульса.

8. У пациентов, находящихся на длительной терапии периферическими вазодилататорами (ИАПФ, БРА, дАК, нитраты) для коррекции тяжелой АГ, целесообразно использовать мультимодальные методы общей внутривенной и ингаляционной анестезии на основе севофлурана. При необходимости продленной ЭА с целью обезболивания в послеоперационном периоде возможно установить катетер в эпидуральное пространство до операции с последующим введением местных анестетиков после ее окончания, что позволяет избежать развития резкой интраоперационной гипотензии.

9. Для обеспечения безопасности хирургического лечения пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ и снижения риска декомпенсации имеющихся расстройств необходимо сохранять преемственность проводимой СС терапии на всех его этапах. Собственный опыт работы с тяжелым контингентом больных показывает, что подобная тактика позволяет выполнить расширенные онкологические вмешательства высокой травматичности, нередко сопровождающиеся большими кровопотерями, с минимальными периоперационными ССО и летальностью от них.

Список публикаций по теме диссертации

Статьи в рецензируемых журналах:

1. Хороненко В.Э. Клинические аспекты периоперационного ведения гериатрических больных с ИБС при плановых некардиальных хирургических вмешательствах // Анестезиол. иреаниматол.,2005, № 5, С.57-64.

2. Осипова H.A., Петрова В.В., Митрофанов C.B., Береснев В.А., Донскова Ю.С., Хороненко В.Э., Бирюков В.И., Крайник В.М. Системная и регионарная аншноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема выбора// Анестезиология и реаниматология, 2006, № 4, С. 12-16.

3. Осипова H.A., Абузарова Г.Р., Петрова В.В., Хороненко В.Э., Сергеева И.Е., Белов A.B., Крайник В.М. Новые анальгетические средства для применения в онкологии и хирургии //Паллиативная медицина и реабилитация, 2006, №2,С.25

4. Хороненко В.Э., Донскова Ю.С., Эделева Н.В., Осипова H.A. Периоперационное ведение гериатрического онкологического пациента с тяжелой сопутствующей патологией (Клинический случай) // Анестезиол. и реаниматол., 2005, № 5, С.64-66.

5. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Бутенко A.B., Первова Е.В., Дроздов И.В. Временная электрокардиостимуляция в коррекции медикаментозной брадикардии// Общая реаниматология, 2007, Том III, №5-6.-С. 118-123.

6. Хороненко В.Э., Осипова Н.А Анестезиологические проблемы ведения гериатрических пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в онкохирургии II Российский онкологический журнал, 2008, №4, С.46-50

7. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Эделева Н.В., Панкратова М.А. Интра- и послеоперационная коррекция брадикардии с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции //Анестезиология и реаниматология, 2008, №4, С.62-64.

8. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М., Эделева Н.В. Выбор компонентов и метода анестезии у гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого риска //Анестезиология и реаниматология, 2009, №2,С.23-29.

9. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Проблемы анестезиологического обеспечения гериатрических пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Севофлуран как компонент мультимодальной общей анестезии // Клиническая геронтология, 2009, №4-5, С.39-51

10. Принята к печати в журнал: «Анестезиология и реаниматология» 2009, №4 Авторы: Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Диагностика и прогнозирование степени риска периоперационных сердечнососудистых осложнений у гериатрических пациентов в онкохирургии Главы в руководствах:

11. Хороненко В.Э., Осипова H.A. Особенности периоперационного ведения онкологических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой

патологией //Онкология: национальное руководство / под редакцией В.И. Чиссова, М.И.Давыдова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008,- 1072с.

12. Принята к печати: Глава 40 в книге «Руководство по анестезиологии». Авторы: Осипова H.A., Хороненко В.Э. Анестезия в гериатрии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

13. Принята к печати: Глава 16 в книге «Руководство по анестезиологии». Авторы: Осипова H.A., Хороненко В.Э. Внутривенные анестетики и гипнотики

Медицинская технология:

14. Осипова H.A., Хороненко В.Э, Шеметова М.М., Долгова С.Г. Методы временной электрокардиостимуляции в снижении операционно-анестезиологического риска у онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями// Медицинская технология, М: ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий, 2009, 27 с

Патент на изобретение:

15. Осипова H.A., Хороненко В.Э. Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений// Патент РФ №2326704,- 2008.

Прочие научные публикации:

16. Хороненко В.Э., Осипова H.A. Специальные аспекты анестезиологического обеспечения гериатрических больных с брадиаритмиями в онкохирургии // Вестник интенсивной терапии, 2006, №6, С.77-80.

17. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Долгова С.Г. Риск обострения сердечно-сосудистых заболеваний у гериатрического контингента онкологических больных на этапах хирургического лечения // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» 1214 февраля 2007, Москва, С.296-298.

18. Хороненко В.Э., Осипова H.A. Временная внутрисердечная и чреспищеводная электрокардиостимуляция в коррекции медикаментозной брадикардии у гериатрических больных в онкохирургии // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов», 21-22 мая 2007, Москва, С.98

19. Осипова H.A., Хороненко В.Э., Бутенко A.B., Первова Е.В., Дроздов И.В. Электрокардиостимуляционные методы коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости у гериатрических больных в онкохирургии // Вестник Московского онкологического общества, 2007, №9,С.6-7

20. Осипова H.A., Хороненко В.Э., Бутенко A.B., Первова Е.В., Дроздов И.В., Шеметова М.М. Проблема интраоперационной безопасности пациента при брадиаритмиях и блокадах сердца в онкохирургии // Материалы II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 3-4 октября 2007, С.73.

21. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Способы немедикаментозной коррекции брадикардии у гериатрического контингента онкологических больных на этапах хирургического лечения // Материалы

Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, Москва, 9-11 октября 2007, С.ЗЗО.

22. Хороненко В.Э., Осипова H.A.., Шеметова М.М. Новые подходы к коррекции сердечных аритмий при хирургическом лечении некардиальных заболеваний // Вестник аритмологии. Приложение А. Тезисы докладов VIII Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008», С. 101

23. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М Выбор компонентов сердечно-сосудистой терапии при подготовке гериатрических пациентов к оперативным вмешательствам в онкологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), Приложение 1 Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2008, С.393

24. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М Профилактика сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом лечении гериатрического контингента онкологических больных высокого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), Приложение 1 Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2008, С.393

25. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М Повышение безопасности хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных высокого сердечно-сосудистого риска // Онкохирургия, 2008, №2, Материалы Меясдународного конгресса по онкохирургии, Краснодар, 28 мая - 1 июня 2008 г.,С.41

26. Осипова H.A., Петрова В.В., Донскова Ю.С., Хороненко В.Э., Береснев В.А., Митрофанов C.B., Ластухин A.B., Собченко Л.А. Анестезиологическая защита пациента в онкохирургии. Дифференцированный подход// Онкохирургия, 2008, №2, Материалы Международного конгресса по онкохирургии, Краснодар, 28 мая - 1 июня 2008 г., С.40

27. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Пути снижения риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями// Материалы 11-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009» 21-23 января 2009, Москва, С.309-310

28. Хороненко В.Э., Осипова H.A., Шеметова М.М. Повышение безопасности хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных высокого сердечно-сосудистого риска // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2009, №1, Материалы IV-ro Съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, 24-25 апреля 2009, Москва, С. 138

Подписано в печать 2 июля 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 2,75 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 020709223

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912V772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3. Тел. 740-76-47, 125-22-73. http: // www. uni verprint. ru

Актуальность исследования

В последние годы среди пациентов онкологического профиля неуклонно растет число лиц пожилого и старческого возраста [Онкология: национальное руководство/под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И., 2008], нуждающихся в выполнении оперативного вмешательства, которое часто является единственным вариантом радикального лечения. По данным экспертного анализа ВОЗ, в последнее десятилетие на долю пациентов старше 60 лет приходится до 31% всех выполняемых хирургических вмешательств, при этом четверть из них составляют обширные по объему и травматичности операции [Здоровье пожилых: Докл. Комитета экспертов ВОЗ. - Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 2002]. Подобные тенденции привели к значительному росту числа интра- и послеоперационных кардиальных осложнений, т.к. большинство пациентов старшей возрастной группы имеют серьезные сопутствующие сердечно-сосудистые (СС) заболевания (ССЗ): ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) тяжелого течения, состояния после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), нарушения ритма сердца и проводимости [Буров Н.Е., 2003, Гурьянов В.А., 2003, Eagle К.А. et al., 2002, Graesdal A. et al., 2005 и др.].

В онкологической хирургии риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у гериатрических пациентов усугубляется наличием нарушений гомеостаза, обусловленных неопластическим процессом, особенно при поражении органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее типичными и опасными из них являются гиповолемия (явная или скрытая), расстройства1 белкового и водно-электролитного метаболизма на фоне нутритивной недостаточности, связанной с нарушением проходимости ЖКТ, интоксикацией, анорексией; анемия, гиперкоагуляция. В практике МНИОИ им. П.А.Герцена диагностика и выбор тактики периоперационной СС терапии осуществляются при обязательной параллельной коррекции нарушений гомеостаза, вызванных основным онкологическим заболеванием (инфузионно-трансфузионная терапия, нутритивная поддержка, детоксикация и др., проводимые по общепринятым правилам). Это рассматривается как обязательное условие устранения дополнительных факторов риска, непосредственно не связанных с сопутствующими ССЗ, и позволяет прицельно сосредоточиться на диагностике и периоперационной профилактике и коррекции ССО.

Анестезия и операция являются кульминационным этапом хирургического лечения гериатрического пациента с сопутствующими ССЗ.

Во время хирургических вмешательств, в том числе онкологических, выполняемых в условия общей (OA) и регионарной (РА) анестезии [Горобец Е.С. и соавт., 2004, Хотеев А.Ж., Соколов С.Н., 2004] сердечно-сосудистая система (ССС) испытывает разные неблагоприятные воздействия (депрессивное влияние на миокард и сосудистый тонус компонентов анестезии с колебаниями артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), изменения объема циркулирующей крови, связанные с кровопотерей и инфузионно-трансфузионной терапией, колебания температуры тела, активности вегетативной нервной системы и др.). Многие средства анестезии оказывают угнетающее влияние на синусовый узел и проводящую систему сердца, способствуя развитию брадикардии и общей депрессии кровообращения [Малышев В.Д., Веденина И.В., Свиридов С.В. и др., 1999, Бобринская И.Г. и соавт., 2007]. Дополнительное негативное воздействие на ССС оказывают возможные осложнения анестезии и операции, такие как нарушения газообмена, кровопотеря, присоединение инфекции, лихорадка и др. В периоперационном периоде нагрузки на ССС значительно возрастают, нередко приводя к декомпенсации сопутствующих ССЗ с развитием артериальной гипертензии, ишемии миокарда, аритмий, СС недостаточности [Гурьянов В.А., 2003, Mangano D.T. et al., 1995, Rose D.K. 1996]. Как следствие, наибольшее количество всех смертельных случаев в некардиальной хирургии происходит по причине развития периоперационных ССО [Горохова С.Г. и соавт., 2007, Mangano D.T., 1995, Fleisher L.A., Eagle К.А., 2001, Naughton С., Reilly N., 2005, и др.].

Это указывает на высокую актуальность разработки не только эффективного, но и безопасного анестезиологического пособия для данного контингента больных и способов своевременной коррекции всех нарушений, связанных с анестезией и операцией, что представляет непростую задачу, учитывая присущие всем существующим ингаляционным, внутривенным и местным анестетикам СС эффекты.

В структуре периоперационных С СО- при плановых внесердечных хирургических вмешательствах ведущее место занимает острый коронарный синдром (ОКС) и, как следствие его,.острый ИМ', частота развития которого-у пациентов старше 70 лет составляет по данным, разных авторов от 2,4% до 4,6% [Steen P.A., Tinker J.H.,1998, Naughton С., Reilly N., 2005; Priebe H.J., 2005], а внутрибольничная смертность в результате его развития от 15 до 25% [Fleisher L.A., Eagle К.А., 2001]. К тяжелым осложнениям, способным привести к гибели пациента, относятся также- критические, расстройства гемо- и- кардиодинамики, такие как брадикардия (ЧСС ниже 40 уд Bi мин), гипотензия (АДс ниже 60 мм рт.ст.), гипертензия (АДс выше 200 мм рт.ст.), остановка кровообращения в результате нарушений' ритма и проводимости сердца, возникающие в 3,5% всех оперативных вмешательств интраоперационно и в 6,8% в течение послеоперационного периода [Priebe h.j., 2005]. Указанные аспекты создают проблему высокого операционно-анестезиологического риска, особенно при выполнении этим больным больших внутриполостных, в частности абдоминальных онкологических операций, отличающихся высокой травматичностью и рефлексогенностью, длительным, восстановительным послеоперационным периодом после резекций ЖКТ, опасностью несостоятельности швов анастомозов, при развитии нарушений кровообращения.

Патологические СС реакции во время и после абдоминальных операций (некупируемые гипер- и гипотензия, аритмии разного рода, острая ишемия миокарда с исходом в инфаркт и др.) легче развиваются у старых пациентов по сравнению с молодыми. У пожилых пациентов с исходными функциональными нарушениями возрастает риск декомпенсации расстройств кровообращения, с последующим развитием полиорганной недостаточности в связи с нередкой при этих операциях значительной кровопотерей, а также с послеоперационным водно-электролитным и метаболическим дисбалансом [Буланов А.Ю., Городецкий В.М. и др., 1999, Stevens R.D., Fleisher L.A., 2004;. Rohan D., Buggy D.J., 2005].

Серьезные интраоперационные проблемы возникают во время любых вариантов OA и РА у больных, получающих постоянную лекарственную терапию антиангинальными, антигипертензивными или антиаритмическими препаратами, особенно блокаторами /3-адренергических рецепторов (БАБ) и недигидроперидиновыми антагонистами кальция (ндАК) [David Е. Strick, 2002]. Наибольшую опасность представляет критическая брадикардия и гипотензия как результат сочетанного эффекта средств OA или РА и вышеуказанной СС терапии, однако ее отмена в предоперационном периоде, по данным многочисленных исследований и собственного опыта работы с этим контингентом больных, значительно увеличивает число ССО и неблагоприятных исходов анестезии [Малышев В.Д. и соавт., 1999, Хороненко В.Э., Осипова Н.А., 2007, Jakobsen C.J., Bille S., et al., 1997, Mangano D.T., Layug E., et al., 1996].

Группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют гериатрические пациенты с сочетанной СС патологией: ИБС, АГ, нарушения сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Однако неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, неустраняемая холинолитиками (атропин). Гипотензия и нарастающая брадикардия у этих пациентов в условиях как общей, так и регионарной анестезии, бывают частым явлением, поэтому им нередко отказывают в хирургическом лечении. Дискуссия в литературе о выборе оптимальной тактики в этих случаях продолжается [Zwissler В., 2005] и оптимального решения пока нет. Опасность брадикардии велика также у больных с исходной слабостью синусового узла. Во всех этих случаях брадикардия плохо поддается коррекции холинолитиками, а применение адреномиметических препаратов у этих больных ограничено высокой вероятностью развития аритмии и ишемии скомпрометированного миокарда. Острота проблемы снимается, если пациент с синдромом слабости (CCGY) или дисфункцией (ДСУ) синусового узла- поступает для? оперативного лечения с ранее установленным в специализированном кардиохирургическом стационаре постоянным внутрисердечным электрокардиостимулятором (ПЭКС), который сможет обеспечивать коррекцию ЧСС на этапах хирургического лечения. В случаях же медикаментозной брадикардии у пациентов без СССУ нет показаний для установки ПЭКС, но есть необходимость в поиске эффективного» способа временной- коррекции брадикардии, усугубляющейся на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода. Сведений в отечественной и- иностранной литературе о применении таких способов мы не встретили. Актуально определение конкретной тактики в этих нередких ситуациях, опасных критическими нарушениями кровообращения.

Оптимизация периоперационного ведения возрастных пациентов с сопутствующими ССЗ является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [АСС/АНА Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2006] и эти исследования далеки от окончательного решения проблемы. Разработка рациональных диагностических и лечебных алгоритмов для этого контингента больных особенно важна в онкологической анестезиологииреаниматологии, учитывая дополнительный риск, обусловленный онкологическим процессом, обширностью хирургических вмешательств и настоятельными показаниями к их выполнению.

Уменьшение риска высокотравматичных онкологических операций и расширение показаний к ним у гериатрического контингента больных представляет одну из самых актуальных проблем онкохирургии и анестезиологии-реаниматологии.

Цель исследования

Снижение риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ, нарушения сердечного ритма и проводимости) путем оптимизации предоперационной диагностики и медикаментозной коррекции расстройств, индивидуализации анестезиологического пособия в зависимости от вида СС патологии и проводимой СС терапии, дифференцированного интра- и послеоперационного использования немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) технологий коррекции опасных нарушений сердечного ритма и проводимости в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать, обосновать и внедрить в практику онкологической клиники доступный и информативный комплекс предоперационного обследования гериатрических пациентов, достаточный для установления тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств, оценки степени операционно-анестезиологического риска и принятия решения о возможности выполнения абдоминального онкологического вмешательства.

2. При установлении высокого коронарного риска или тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, превышающих риск онкологического вмешательства, определить критерии выбора очередности тактики: хирургическое лечение онкологического заболевания или первоначальное кардиохирургическая коррекция коронарного кровообращения или аритмий.

3. На этапе подготовки к операции определить наиболее рациональный комплекс средств предоперационной медикаментозной коррекции у пациентов с ИБС, АГ, аритмиями разного типа для достижения- состояния компенсации.

4. Определить показания к выбору конкретных наиболее безопасных компонентов премедикации, метода мультимодальной анестезии и аналгезии, исключающих резкие реакции сердца и сосудов, обусловленные их взаимодействием со средствами-исходной СС терапии, у пациентов с ИБС, АГ, аритмиями и особенно с их сочетанием.

5. Разработать показания и тактику дифференцированного применения немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) способов коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости - ЧПЭСП или ВЭКС, во время^ анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде' у гериатрических пациентов со стойкими- брадиаритмиями на фоне сочетанной медикаментозной СС терапии, дисфункции синусового узла или АВблокады.

6. Провести клинико-эпидемиологический анализ осложнений, развившихся на разных периоперационных этапах у гериатрических пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших онкологические операции на органах брюшной полости, установить их причины и способы предотвращения.

7. На основании полученных данных разработать алгоритмы предоперационной диагностики, подготовки, выбора метода анестезии и периоперационной специальной терапии у гериатрического контингента онкоабдоминальных больных с ИБС, АГ, аритмиями и их сочетаниями.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях онкохирургической клиники разработаны и внедрены рациональные информативные диагностические алгоритмы для определения тяжести СС расстройств, степени операционноанестезиологического риска и целенаправленного назначения конкретной периоперационной медикаментозной СС терапии с учетом характера онкологической патологии и масштабов, предстоящего хирургического вмешательства у гериатрического контингента больных с сопутствующими ссз.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости устойчивых к медикаментозной коррекции, впервые установлены показания и самостоятельно реализовано в рамках анестезиологического пособия дифференцированное интра- и послеоперационное применение немедикаментозных методов: временной чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции для поддержания адекватной работы сердца.

Новизна и эффективность предложенного подхода к коррекции нарушений сердечного ритма с использованием интра- и послеоперационной чреспищеводной электростимуляции предсердий' подтверждена патентом на изобретение «Способ профилактики интра- и, послеоперационных сердечнососудистых осложнений» №2326704, 2008г.

На основании- клинико-эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа и установления причин наиболее частых осложнений разработаны совместимые с текущей СС терапией безопасные методы анестезии и аналгезии, позволяющие расширить показания к хирургическому лечению этого контингента онкологических больных, снизить осложнения и летальность.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ современных научных публикаций убедительно показал, что многие вопросы периоперационного ведения гериатрических пациентов остаются на сегодняшний день нерешенными или спорными.

Нет единого мнения исследователей по важным аспектам проблемы: - в отношении выбора для периоперационной терапии конкретных антигипертензивных, антиангинальных, антиаритмических средств (и особенно их комбинаций при сочетанной СС патологии), оптимальных для снижения риска тяжелых СС осложнений и летальности;

- в выборе метода анестезии, наиболее безопасного в плане максимального уменьшения неблагоприятного взаимодействия со средствами текущей СС терапии, и связанной с ним дестабилизации кровообращения;

- в определении тактики, эффективной профилактики и коррекции опасной брадикардии и падения сердечной деятельности во время анестезии и операции у пациентов с медикаментозной брадикардией на фоне текущей сочетанной СС терапии (при отсутствии показаний к установке постоянного внутрисердечного водителя ритма сердца).

Решение этих спорных вопросов и достижение реального снижения операционно-анестезиологического риска у гериатрических онкологических больных с тяжелыми сопутствующими ССЗ нашло отражение в разработанных по итогам данной работы доступных и информативных алгоритмов:

• предоперационной диагностики тяжести СС расстройств и оценки операционно-анестезиологического риска;

• пред-, интра- и послеоперационной СС корригирующей терапии с учетом ее совместимости со средствами анестезии и аналгезии;

• дифференцированного применения немедикаментозных (электростимуляционных) методов коррекции часто встречающихся у этих пациентов нарушений сердечного ритма и проводимости на этапах хирургического лечения (чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭСП), временной внутрисердечной электрокардиостимуляции (ВЭКС));

• индивидуального выбора оптимальных компонентов и метода анестезии в зависимости от имеющейся СС патологии и сопутствующей СС терапии.

В результате проведенного исследования обоснованы, разработаны и внедрены в практику новые эффективные, безопасные и экономически целесообразные методы периоперационного ведения гериатрических больных с ИБС, АГ, нарушениями сердечного ритма и проводимости: комплекс информативных и доступных диагностических мероприятий и предоперационной подготовки для указанных видов СС патологии и их сочетания; индивидуальные варианты анестезиологического пособия, интра-и послеоперационной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии и электрокардиостимуляционных технологий при плановых онкологических операциях на органах брюшной полости. Разработанные алгоритмы позволили улучшить результаты хирургического лечения данного контингента больных высокого риска за счет снижения осложнений в 2,3 раза и летальности от них в 10 раз.

Положения, представляемые на защиту

1. Используемые в клинической практике индексы предварительной оценки СС риска недостаточно точно прогнозируют вероятность развития периоперационных ССО, что приводит к ошибкам в тактике обследования и подготовки к операции тяжелого контингента больных с сопутствующими ССЗ. Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования СС риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пожилых онкологических пациентов с конкурирующими СС расстройствами и расширить показания к хирургическому лечению онкологического заболевания.

2. Для коррекции СС расстройств и снижения риска развития периоперационных ССО на этапах хирургического лечения пациенты с сопутствующими ССЗ нуждаются в терапии препаратами пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) и вазодилатирующего (ИАПФ, БРА, дАК) действия, эффекты которых усугубляются на фоне средств анестезии. Разработанный алгоритм выбора компонентов предоперационной подготовки позволяет избежать или минимизировать их негативное влияние на гемо- и кардиодинамику без риска декомпенсации имеющихся расстройств.

3. БАБ, ндАК и АА в эффективных дозах оказывают депрессивное влияние на синусовый узел и ПСС, которое в условиях анестезии у трети пациентов приводит к развитию гемодинамически значимой и устойчивой к холинолитикам брадикардии, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов коррекции -временной чреспищеводной или внутрисердечной ЭКС.

4. Разработанный алгоритм дифференцированного интра- и послеоперационного использования временной чреспищеводной (ЧПЭСП) и внутрисердечной (ВЭКС) электростимуляции позволяет предупредить развитие критических нарушений кровообращения и избежать неблагоприятных исходов анестезии и операции у пациентов, постоянно получающих пульсурежающую терапию, отмена которой нецелесообразна из-за увеличения риска развития'периоперационных ССО.

5. СС препараты, относящиеся* к группам ИАПФ, БРА и дАК оказывают существенное влияние на гемодинамику во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде, усугубляя вазоплегические эффекты средств для анестезии и аналгезии. Во избежание развития стойкой* гипотензии, особенно опасной для пожилых пациентов со сниженными компенсаторными резервами, выбор компонентов и метода обезболивания целесообразно осуществлять с учетом характера предшествующей кардиотропной терапии.

6. Разработанные алгоритмы предоперационной диагностики, медикаментозной подготовки и выбора компонентов и метода анестезии позволяют повысить безопасность и расширить показания к хирургическому лечению онкологических заболеваний у тяжелого контингента гериатрических больных с сопутствующими ССЗ, снизить в 2,3 раза число периоперационных ССО и в 10 раз летальность по их причине.

Реализация полученных результатов

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских л» научных конференциях и конгрессах с международным участием:

Межрегионарной научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2006 г.; заседании Московского онкологического общества «Онкохирургия- при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях», Москва, 2007 г.; конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», Москва, 2007 г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии- сердца «Кардиостим- - 2008», Санкт-Петербург, 2008 г., Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008 г.; Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и.главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009' г.; IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2009.

Теоретические положения-и практические разработки по оценке риска развития периоперационных ССО, предоперационной диагностике и подготовке к хирургическому лечению гериатрических пациентов высокого СС риска, подходы к выбору компонентов и метода анестезии и послеоперационной терапии и показаниям к проведению временной ЭКС во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде отражены в.25 научных работах и 1 медицинской технологии [56]. Получен патент на изобретение «Способ-профилактики интра- и послеоперационных сердечнососудистых осложнений» [54].

Разработанная тактика периоперационного ведения гериатрических онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена в течение последних 5 лет и позволила снизить число периоперационных ССО в 2,3 раза, летальность от них в 10 раз по сравнению с предыдущим десятилетием.

Автор выражает искреннюю благодарность научному консультанту и своему учителю - руководителю отделения анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А.Герцена, профессору Осиповой Надежде Анатольевне; научному консультанту, выдающемуся онкологу - директору МНИОИ им. П.А.Герцена, академику РАМН, профессору Чиссову Валерию Ивановичу за неоценимую помощь в работе над диссертацией и всестороннюю поддержку. Благодарю заместителя директора МНИОИ им.П. А.Герцена, профессора Бутенко Алексея Владимировича, руководителей и коллективы отделений анестезиологии и реанимации (руководитель - профессор Осипова Н.А., заведующий- отделением реанимации - д.м.н. Эделева Н.В.), торакоабдоминальной онкологии (руководитель - профессор Вашакмадзе JI.A.), онкоурологии (руководитель - профессор Русаков И.Г.), лаборатории экспресс-диагностики (заведующий - Иванова JI.M.), оказавших содействие в техническом обеспечении и работе с пациентами; ученого секретаря МНИОИ им.П.А.Герцена, к.б.н. Данилову Т.В. за неоценимые консультации и помощь при подготовке к защите материалов работы.

Особая благодарность за помощь в математической обработке и статистическом анализе полученных данных ассистенту кафедры математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им.М.В.Ломоносова Лагутину Михаилу Борисовичу.

Выводы

1. Ошибки диагностики и прогнозирования степени СС риска при выполнении внесердечных вмешательств у пациентов с ССЗ приводят к увеличению числа периоперационных ССО или к неоправданному отказу от оперативного вмешательства, даже у онкологических больных. Разработанный и внедренный в практику онкологической клиники доступный и информативный алгоритм оценки СС риска и предоперационного обследования, позволяет прогнозировать реальный риск и определить конкретную тактику обследования, позволяющую правильно и своевременно произвести целенаправленную коррекцию имеющихся расстройств, и расширить показания к хирургическому лечению пожилых онкологических пациентов с сопутствующими тяжелыми ССЗ.

2. Современная терапия ССЗ (ИБС, АГ, аритмий разного вида), включающая препараты пульсурежающего действия (БАБ, ндАК, АА), у 1/3 пациентов (31,5%) приводит к развитию брадикардии, устойчивой к холинолитикам. Медикаментозная брадикардия чаще (85,1%) обусловлена подавлением активности синусового узла и в редких случаях (14,9%) замедлением АВ проведения.

3. Постоянная терапия препаратами, обладающими периферическим вазодилатирующим эффектом (ИАПФ, БРА, дАК), способствует развитию интра- и послеоперационной гипотензии, обусловленной сочетанным эффектом со средствами системной и регионарной' анестезии и требующей коррекции глюкокортикоидами (45,7%) и/или симпатомиметиками (допамин — 40,7%).

4. Отмена целевой СС терапии перед анестезией и операцией опасна декомпенсацией ССЗ, поэтому нецелесообразна, но ее сохранение требует специального подхода к выбору компонентов и метода анестезии, средств и способов профилактики и коррекции брадикардии и гипотензии на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.

5. Исследованные мультимодальные методы анестезии: 1) внутривенная общая анестезия (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин); 2) ингаляционаая анестезия на основе севофлурана в сочетании с фентанилом; 3) сочетанная эпидуральная (ропивакаин) и внутривенная анестезия в разработанном балансе доз обеспечивают адекватную анестезиологическую^ защиту пожилого пациента с ССЗ при абдоминальных онкологических операциях, без стрессовых метаболических и эндокринных реакций. На выбор метода анестезии влият характер предоперационной СС терапии.

6. У получающих терапию» препаратами, периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ; БРА, дАК) интра- и послеоперационной гипотензии можно избежать путем отмены вазодилататора не менее чем за, 12 ч до начала анестезии и использования мультимодальных методов общей анестезии - внутривенной общей анестезии на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз, или ингаляционной анестезии на основе севофлурана (0,82±0,19 МАК) в сочетании с фентанилом. Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду развития» стойкой, интра- и послеоперационной гипотензии в 47,3% случаев.

7. У получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) нарастание исходной брадикардии происходит реже на фоне сочетанной (регионарной и внутривенной общей) анестезии (23,4%), чем при общей внутривенной (46,4%) и ингаляционной (37,8%) анестезии, но во всех случаях ее быстрая коррекция и поддержание оптимальной для пациента ЧСС достигается с помощью временной электрокардиостимуляции: чреспищеводной - при синусовой брадикардии без замедления АВ проведения или внутрисердечной - при его наличии.

8. Опыт успешного планового интра- и послеоперационного использовния методов ЭКС у 110 пациентов (ЧПЭСП - 75, ВЭКС — 35) указывает на их высокую эффективность и безопасность при длительности ЭКС 20-72 (42,5±12,7) ч.

9. Разработанная тактика предоперационного обследования, СС терапии, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования способов временной ЭКС расширяет показания к хирургическому лечению пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ, позволяет повысить их безопасность во время анестезии и операции, сократить, по данным выполненного исследования, частоту периоперационных ССО с 24,4% до 10,4% и летальность от них с 4% до 0,4% по сравнению с рутинной тактикой.

Практические рекомендации

1. При установлении у пациента умеренного или высокого риска развития периоперационных ССО, согласно разработанному алгоритму, необходимо проведение дообследования ССС в объеме выполнения* пробы с дозированной физической нагрузкой или суточного мониторирования ЭКГ. В случаях, когда пациент неспособен выполнить нагрузочную пробу или нет возможности выполнить диагностическую- ЧПЭСП, для установления возможных ишемических нарушений можно использовать суточное мониторирование ЭКГ по» Холтеру с выполнением пациентом минимальных бытовых нагрузок (ходьба в быстром темпе, подъем на один-пролет лестницы), с обязательной отметкой о них в дневнике. Это; как правило, позволяет не только установить, характер расстройств сердечного ритма и проводимости, но и выявить нарушения кровоснабжения миокарда, с последующим определением тактики их коррекции (медикаментозной или хирургической).

2. На- этапе подготовки к хирургическому вмешательству следует произвести подбор оптимальных доз СС препаратов таким образом, чтобы достичь компенсации имеющихсяфасстройств — снижение ЧСС в 1,5 раза, достижение целевых значений АД (не выше 140/90), снижение градации аритмии. При этом необходимо иметь ввиду, что у пожилых пациентов иногда достаточно использования половины от минимальных доз препаратов. Кроме- того, у онкологических больных с поражением пищеварительного тракта возможна гиповолемия, которая перед началом лечения должна быть выявлена и компенсирована.

3. При назначении эффективных доз пульсурежающих препаратов (БАБ. ндАК, АА) необходимо учитывать возможность возникновения потребности в применении методов временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) для устранения медикаментозно обусловленной брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков. Применение для ее коррекции симпатомиметиков у пациентов с скомпрометированным ишемией миокардом опасно, т.к. может сопровождаться, усугублением ишемии и развитием аритмии.

4; Проведение временной ЭКС осуществляется в режиме постоянной стимуляции или стимуляции «по; требованию» с ЧИ равной привычным для: повседневной жизни пациента значениям ЧСС. При отсутствии замедления или блокады АВ проведения, а также технических сложностей7 (операции' на голове и шее; необходимость назогастрального зонда), целесообразно использование наименее инвазивыого способа — ЧПЭСГГ.

5. При использовании; ЭКС недопустимо; применять для; хирургического гемостаза монополярную электрокоагуляцию во избежание ожога тканей: в зоне расположения провода-электрода. Следует применять биполярную электрокоагуляцию:

6. Электрод для ЧПЭСП может создавать, неудобства при проведении вспомогательной: вентиляции: во время вводной: анестезии, препятствуя герметичному прилеганик^маски>наркозного.аппарата к лицу пациента: Поэтому, если после премедикации брадикардия. не ниже. 55 мин"1 и отсутствует гипотензия, установить его можно не перед индукцией анестезии; а сразу после нее.

7. Отсутствие проведения импульса. во время интраоперационного применения ЭКС может быть связано со' смещением электрода. В этом случае необходимо подтянуть электрод под контролем ЭКГ до возобновления проведения импульса.

8. У пациентов; находящихся на длительной терапии периферическими' вазодилататорами (ИАПФ, БРА, дАК, нитраты) для коррекции; тяжелой АГ, целесообразно: использовать мультимодальные методы общей внутривенной и ингаляционной анестезии на основе севофлурана. При необходимости продленной ЭА с целью обезболивания; в послеоперационном' периоде возможно установить катетер в эпидуральное пространство до операции с последующим введением местных анестетиков после ее окончания, что позволяет избежать развития резкой интраоперационной гипотензии.

9. Для обеспечения безопасности хирургического лечения пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ и снижения риска декомпенсации имеющихся расстройств необходимо сохранять преемственность проводимой СС терапии на всех его этапах. Собственный опыт работы с тяжелым контингентом больных показывает, что подобная тактика позволяет выполнить расширенные онкологические вмешательства высокой травматичности, нередко сопровождающиеся большими кровопотерями, с минимальными периоперационными ССО и летальностью от них.