Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возможности современной ЭхоКГ в исследовании морфо-функционального состояния миокарда и диагностике миокардиального фиброза левого желудочка у молодых пациентов с артериальной гипертонией

На правах рукописи

Мохаммедали Палассери Кулипарамбил

Возможности современной ЭхоКГ в исследовании морфо-функционального состояния миокарда и диагностике миокардиального фиброза левого желудочка у молодых пациентов с артериальной гипертонией

14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Москва-2010

004609653

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится 23 сентября 2010г. в 13ч 00 мин. На заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов

по адресу 117292, г. Москва, ул. Вавилова, 61, ГКБ № 64, в конференц-зале административного корпуса

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов По адресу 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,6

Доктор медицинских наук, профессор

Ж.Д. Кобалава

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук профессор

Ю.А. Васюк Г.К. Киякбаев

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

П.П.Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается значительный рост распространенности первичной артериальной гипертонии (АГ) в молодом возрасте. Люди 18-25 лет представляют собой сложную «переходную» группу как с точки зрения диагностики АГ, так и с позиции оценки состояния органов-мишеней. Особые проблемы касаются молодых мужчин, поскольку именно этот возраст связан с экспертной оценкой состояния здоровья для прохождения армейской службы. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) является методом исследования, позволяющим дополнить информацию, получаемую при повторных клинических измерениях, и более точно характеризовать фенотип АД и судить о наличии нормотонии, стабильной АГ, гипертонии белого халата, скрытой АГ. Хорошо документирован факт о преимуществах СМАД по сравнению с клиническим измерением АД в отношении корреляции показателей с поражением органов-мишеней и их предсказывающего значения для сердечно-сосудистого прогноза. В молодом возрасте возможна лабильности уровня АД и высока вероятности гипертонии белого халата. Данные о частоте феномена скрытой АГ (повышенный уровень амбулаторного АД при стабильно нормальпом клиническом), выявлению которого уделяется большое внимание в последние годы, у людей молодого возраста недостаточны. Внедрение в клиническую практику методов неинвазивной оценки центрального АД и артериальной ригидности сделало актуальным изучением вопроса, является ли центральное АД более сильным предиктором поражения органов-мишеней и прогноза по сравнению с уровнем АД в плечевой артерии по данным клинического измерения и СМАД.

Короткий анамнез АГ обусловливает значительно более редкую частоту выявления классических признаков поражения органов-мишеней у людей 18-25 лет, чем среди людей среднего и старшего возраста. В связи с этим актуальна оценка более ранних признаков поражения органов-мишеней, в том числе, сердца. Повышенное АД является независимой детерминантой развития и выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) во всех возрастных группах (Sinha M.D., Reid C.J., 2007). Считается, что более ранним, чем ГЛЖ, проявлением ремоделирования сердца является изменение геометрии ЛЖ (Cohn JN, Ferrari R, 2000).

Выявление ГЛЖ по традиционным эхокардиографическим (ЭхоКГ) критериям затруднено также в виду того, что у части молодых людей 18-25 лет рост еще не закончился. В связи с этим представляет интерес изучение нового подхода к исследованию состояния сердца, основанного на оценке пропорциональности ММЛЖ (de Simone G., Devereux R.B., 1998).

Предполагается тесная связь между ремоделированием ЛЖ и механизмами, лежащими в основе нарушения его диастолической функции. В этом аспекте активно изучается значение миокардиального фиброза, который развивается в результате накопления коллагена, что приводит к нарушению диастолической функции. Современное ЭхоКГ исследование позволяет пеинвазивно оценить миокарди-альный фиброз, при этом для ряда показателей установлена высокая корреляция с сравнении с морфологическими и сывороточными маркерами фиброза. Анализ отраженного сигнала (в англоязычной литературе - echoreflectivity) позволяет оценить диапазон плотности распределения пикселей (broad band - ВВ), для которой установлена тесная корреляция с объёмной концентрацией фракции коллагена по

данным эндомиокардиальной биопсии (Ciulla ММ, Paliotti R, Esposito А, Hess D В, 1997).

Вопрос о стадийности изменений миокарда (миокардиальный фиброз, концентрическое ремоделирование, ГЛЖ, диастолическая дисфункция) остается открытым. Выполнение исследования у людей молодого возраста может предоставить новые данные для понимания процессов ремоделирования ЛЖ при АГ.

Цель исследования. Изучить характеристики струетурно-функционального состояния миокарда у мужчин 18-25 лет с разным уровнем артериального давления.

Задачи исследования.

У мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях:

1) С использованием повторных измерений клинического АД и СМАД изучить частоту фенотипов АД.

2) Изучить варианты ремоделирования ЛЖ, пропорциональность массы миокарда ЛЖ при разных фенотипах АД.

3) С использованием эхокардиографического метода анализа отраженного сигнала (echoreflectivity) оценить диапазон значений плотности распределения пикселей у молодых мужчин с разным фенотипом АД

4) С использованием стандартного и тканевого допплеровского эхокардиографического исследования изучить состояние диастолической функции ЛЖ и проанализировать ее взаимосвязь с уровнем АД и другими изученными характеристиками структурного состояния ЛЖ.

5) Изучить взаимосвязи характеристик состояния ЛЖ с антропометрическими, клинико-лабораторными показателями, уровнем АД в плечевой артерии (по данным клинического измерения и СМАД) и аорте.

Научная новизпа.

У мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях изучены варианты ремоделирования сердца при нормальном уровне клинического и амбулаторного АД, устойчивой и неустойчивой АГ. Изучен феномен диспропорционального увеличения массы миокарда ЛЖ и дана его характеристика. Впервые использован эхокардиографический метод анализа отраженного сигнала (echoreflectivity) для оценки миокардиального фиброза по диапазону распределения плотности пикселей. Установлено, что концентрическое ремоделирование ЛЖ, непропорционально высокая масса миокарда ЛЖ, широкий диапазон плотности распределения пикселей и характеристики диастолической дисфункции ЛЖ ассоциируются с устойчивой АГ. Впервые показано, что уровень центрального систолического АД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД и многократными повторными измерениями клинического АД по силе взаимосвязи с морфофункциональными характеристиками состояния ЛЖ.

Практическая значимость. Показана целесообразность включения СМАД в алгоритм обследования мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях для определения фенотипа АД даже при выполнении большого количества измерений клинического АД. Установлена целесообразность определения типа ремоделирования ЛЖ и нормирования массы миокарда ЛЖ к росту (м)2,7 для выявления гипертрофии ЛЖ у молодых людей 18-25 лет с устойчивой АГ и абдоминальным ожирением. Показано, что наиболее ранним признаком нарушения

диастолической функции ЛЖ является увеличение волны А, снижение E/A. Продемонстрировано, что широкий диапазон плотности распределения пикселей может быть ранним признаком структурных изменений миокарда, связанных с АГ.

Апробация работы состоялась 23 нюня 2010 г. на заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на XX Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Осло, 2010 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях выполнение многократных клинических измерений АД не исключает необходимость проведения СМАД, выполнение которого позволяет выявить устойчивую АГ (повышенный уровень клинического и среднесуточного АД) у 58,7%, нормальный уровень АД - у 16,7%.

2. Признаки ремоделирования левого желудочка (концентрическая геометрия, непропорционально высокая масса ЛЖ) выявляются уже при неустойчивой АГ и не выявляются при нормальном уровне АД, верифицированном многократными повторными измерениями и СМАД. Гипертрофия левого желудочка выявляется только при устойчивой АГ, У молодых людей с абдоминальным ожирением для выявления ГЛЖ предпочтительно нормирование к росту2-7.

3. Минимальным диапазоном плотности распределения пикселей характеризуются лица с верифицированным нормальным уровнем АД максимальным - с устойчивой АГ.

4. Сравнение характеристик диастолической функции ЛЖ при стандартном доп-плеровском исследовании указывает на ее ухудшение у молодых мужчин с устойчивой АГ.

5. У мужчин 18-25 лет независимо от фенотипа АД уровень центрального САД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД в отношении прогнозирования связанных с повышением АД изменений ЛЖ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ... страницах компьютерного текста, иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 215 молодых мужчины в возрасте 18-25 лет (средний возраст 21,1±0,14 года), направлешплх на обследование в связи с выявлением повышенного АД при случайных измерениях (табл.1). Не включали молодых людей с подозрением на вторичную АГ, с анамнезом антигипертензивной терапии, спортсменов. Измерения клинического АД выполнялись одним и тем же врачом в течение 5 дней в утренние часы в период с 9 до 11 ч в положении сидя после 10 минутного отдыха на одной и той же руке. Уровнем клинического АД считали средние значения полученных таким образом 15 измерений. Суточное мониторп-рование АД (СМАД) с использованием валидированных осциллометрических приборов выполняли на той же руке, что использовалась для клинического измерения АД. Для диагностики АГ использовались уровни клинического АД и СМАД в соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ 2007 г. Принимая во внимание особенности определения клинического АД, было решено воздержаться

от термина «гипертония белого халата». Уровень клинического АД выше пороговых значений в сочетании с повышенными среднесуточными и/или дневными значениями СМАД считали устойчивой АГ, в сочетании с нормальными значениями СМАД - неустойчивой АГ. Скрытой АГ считали нормальные значения клинического АД и повышение среднесуточных и/или дневных значений СМАД. Анализ пульсовой волны выполняли методом аппланационной тонометрии лучевой артерии с использованием трансформирующей функции для моделирования центральной пульсовой волны (Sphygmocor, AtCor, Австралия). Автоматически рассчитывались уровни систолического, диасголического и пульсового АД в аорте (АСАД, АДАД, АПД), индекс амплификации пульсовой волны (ИА), характеристики отраженной волны: давление прироста (ДП), индекс прироста (ИП), индекс прироста, нормированный к ЧСС 75 уд/мин (ИП-75), время отраженной волны (Тг). Определяли скорость распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артерией.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика обследованных муж-чнн 18-25 лет. _

Показатель Общая группа

(п=215)

Возраст, годы 21,05±0,14

Курение, п(%) 118(55)

Семейный анамнез АГ, п (%) 98 (46)

ИМТ, кг/м7 26Д±0,29

Абдоминальное ожирение, п (%) 84 (39)

Дислипидемия, п (%) 51(23,8)

Гликемия натощак 5,6-6,9 ммоль/л, п (%) 3 (10,7)

СКФ, мл/мин/1,73 м" 89,82±1,04

ЭхоКГ исследование выполнялось на аппарате VIVID-7 (GE, США) по стандартной методике. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Deve-reux R, Alonso D, 1986 (ММЛЖ= 0.8 • (1,04 -[(КДР + ТЗС +ТМЖП)3 - (КДР) ]) + 0.6, г) и индексировали к площади поверхности тела (м2) и росту (м)2'7. Критериями ГЛЖ считали, соответственно, ИММЛЖ >125 г/м 2 и >51 г/м2'7.

Ддя определения типов геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину миокарда ЛЖ по формуле: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. Нормальной геометрией ЛЖ считали ИММЛЖ<125 г/м2 и ОТС<0,42, концентрическим ремоделировани-ем ИММЛЖ<125 г/м2 и ОТС> 0,42, концентрической ГЛЖ ИММЛЖ>125 г/м2 и ОТС>0,42, эксце1ггрической ГЛЖ ИММЛЖ>125 г/м2 и ОТС< 0,42.

Для определения пропорциональности ММЛЖ росту, САД, полу, ударной нагрузке использовали подход G. Simone с соавт. с определением должной ММЛЖ = 55,37+6,64 х рост (м2.7)+0,64хУН-18,07, где ударная нагрузка (УН) = ЭхоСАД х УО х 0,0144. Коэффициент диспропорциональности (КД) (%) рассчитывали как отношение фактической ММЛЖ к должной ММЛЖ в процентах. КД >128% считали непропорционально высокой ММЛЖ, КД 73-127% - пропорциональной ММЛЖ, КД <72% - непропорционально низкой ММЛЖ.

Рисунок 1. Анализ плотности распределения пикселей для оценки миокарди-ального фиброза

Is

Примечание: ДГТРП- диапазон плотности распределения пикселей

Исследование миокардиального фиброза выполнялось с использованием анализа отраженного сигнала (echoreflectivity analysis). Стандартное двухмерное изображение сердца из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в серошкаль-ном режиме в фазу диастолы в режиме jpeg записывали на CD и переносили на персональный компьютер. С помощью программы NIH Image выделяли участок 10 мм х 10 мм в средней трети межжелудочковой перегородки для получения гистограммы распределения плотности пикселей (рис.1). В качестве характеристики миокардиального фиброза рассчитывали диапазон плотности распределения пикселей (ДПРП, в англоязычной литературе Broad Band - ВВ).

Для анализа диастолической функции ЛЖ применяли традиционный метод исследования траисмитрального потока (ТМП) в импульсно-волновом допплеров-ском режиме и анализ движения фиброзного кольца митрального клапана методом тканевой допплеровской визуализации. При доплеровском исследовании оценивали диастолическую функцию ЛЖ по времени изоволюмического расслабления (ВИВР), времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (пика Е), максимальной скорости предсердной систолы А и отношению E/A. При тканевой допплерографии оценивали диастолические показатели движения фиброзного кольца митрального клапана Е', А' и отношение Е/Е'

Статистическая обработка результатов исследования. Анализ данных проводили с помощью шкета статистических программ SAS (США). При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, и при сравнении частотных показателей, выраженных в %, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента. Расчет моделей пошаговой множественной регрессии проводили с учетом всего комплекса изучаемых клинико-демографических, лабораторных и ЭХОКГ показателей. Достоверными считали различия и взаимосвязи при р<0,05. Данные представлены в виде М+т.

Результаты исследования и их обсуждение. Фенотипы АД у молодых мужчин 18-25 лет по данным клинического измерения АД и СМАД.

При сопоставлении результатов клинического измерения и СМАД нормальный уровень АД был выявлен у 36 обследованных (16,7%), устойчивая AI" - у 124 (58,7%), неустойчивая АЕ - у 51 (24,3%), скрытая АГ - у 4 (1,9%) (табл.2) . В виду малочисленности последней подгруппы в дальнейшем данные по ней не приводят-

ся. Пациенты с устойчивой АГ различались по индексу массы тела и семейным анамнезом АГ.

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика обследованных в зави-

Показатель Нормотония Неустойчиая Устойчивая АГ

(п=36) АГ (п=51) (п=124)

Возраст, годы 20,5±0,4 21,1±0,2 21,1±0,2

Семейный анамнез АГ, % (п) 5,4(15) 19,9(39)* 71,9 (58)*,**

Курение, %(п) 19,8 (55) 30,1 (59) 73,2 (59)

ИМТ, кт/м' 24,5±0,6 24,9±0,5 27,0±0,4*

Абдоминальное ожирение, % (п) 10,4 (29) 15,8(31) 55,8 (45)

Дислшшдемия, %(п) 15,8(44) 27,5 (54) 74,4(60)

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,1±0,08 5,1±0,07 5,1±0,05

Креатинин, мкмоль/л 99,9±2,3 100,2±1,7 99,0±!,1

СКФ М01Ш, мл/мин/1,73 м" 89,5±2,7 89,7±1,9 89,8±1,3

Примечание: * достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД р<0,01, ** р<0,01 достоверность различий по сравнению с группой с неустойчивой АГ р<0,01.

Таким образом, у мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях выполнение многократных клинических измерений АД не исключает необходимость проведения СМАД. Выполнение СМАД подтверждает устойчивый характер АГ у 58,7%, нормальный уровень АД - у 16,7%.

Изучение структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в зависимости от фенотипа АД

У пациентов устойчивой и неустойчивой АГ ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, величины ОТС были достоверно выше, чем у пациентов нормальным уровнем АД (табл.3), при этом наибольшими значениями характеризовалась группа с устойчивой АГ.

Таблица 3. Показатели морфологии и систолической функции ЛЖ в зависи-

Показатель Нормотония (п=36) Неустойчивая АГ (п=51) Устойчивая АГ (п=124)

КДР, см 4,9±0,07 4,9±0,05 4,9 ±0,03

КСР, см 3,2±0,06 3,1±0,04 3,18 ±0,03

КДО, мл 112,7 ±3,5 114,4±2,6 114,3±1,6

КСО, мл 40,6 ±1,0 39,5±0,7 39,6±0,7

УО, мл 72,1±2,8 74,9±2,2 74,7±1,3

ФВ, % 63,8±1,4 65,2±1,1 65,3 ±0,54

ТМЖП, см 0,9 ±0,01 1,02±0,02* 1,1±0,01*,**

ТЗСЛЖ, см 0,86 ±0,02 0,97±0,01* 1,06 ±0,01*,**

ОТС 0,36 ±0,006 0,41±0,007* 0,44±0,005*, **

ММЛЖ, г 151,8 ±5,3 177,4±4,2 * 198,2± 3,3*

ИММЛЖ, г/м2 76,9 ±2,6 88,1±1,7* 96,1 ±1,5*

Примечание: * достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД р<0,01, ** р<0,01 достоверность различий по сравнению с группой с неустойчивой АГ р<0,01.

Варианты ремоделирования ЛЖ в зависимости от фенотипа АД. Независимо от применешюго метода нормирования ММЛЖ признаки ремоделирования ЛЖ у лиц с подтвержденным нормальным уровнем АД не выявлялись (табл.3). Концентрическое ремоделирование выявлялось достоверно чаще при устойчивой АГ. Концентрическая ГЛЖ была выявлена только при устойчивой АГ. Эксцентрической ГЛЖ выявлено пе было. Нормирование ММЛЖ к росту2,7 позволило выявлять ГЛЖ дополнительно у 10 молодых людей с устойчивой АГ. Все они имели концентрическое ремоделирование ЛЖ при использовании определения ГЛЖ на основании нормирования ММЛЖ к площади поверхности тела. Все эти молодые люди имели ИМТ >32 кг/м2 и окружность талии >104 см, т.е. имели выражешюе абдоминальное ожирение. Полученные результаты позволяют рекомендовать дополнительное использование нормирования ММЛЖ к росту2'7 для выявления ГЛЖ у мужчин этой возрастной группы при наличии абдоминального ожирения.

Таблица 4. Частота типов ремоделирования ЛЖ в зависимости от фенотипа АД и нормирования ММЛЖ _ '__

Показатель Нормотония (п=36) Неустойчивая АГ(п=51) Устойчивая АГ (п=124)

Нормирование ММЛЖ к площади поверхности тела

Нормальная геометрия ЛЖ, п (%) 36 (100) 37 (72,5) * 43 (34,7) *, **

Концентрическое ремоделирование ЛЖ, п {%) - 14(27,5)* 75 (60,5) *, **

Концентрическая ГЛЖ, п (%) - - 6(4,8)

Нормирование ММЛЖ к росту2,7

Нормальная геометрия ЛЖ, п (%) 36(100) 37 (72,5) * 43 (34,7) *, **

Концентрическое ремоделирование ЛЖ, п (%) - 14 (27,5)* 65 (52,4) *, **

Концентрическая ГЛЖ, п (%) - - 16 (12,9)

Примечание: * достоверность различий по сравпению с группой с нормальным АД р<0,01, ** р<0,01 достоверность различий по сравнению с неустойчивой АГ р<0,01.

Пропорциональность массы миокарда ЛЖ. Фактическая и должная ММЛЖ прогрессивно увеличивались от группы с подтвержденным нормальным АД к пациентам с устойчивой АГ (табл. 5). Поскольку три группы наблюдения характеризовались сопоставимым ростом, вклад в увеличение должной ММЛЖ у пациентов с АГ вносил как закономерно более высокий уровень САД, так и более высокий УО. Наиболее высокие показатели КД отмечены у пациентов с устойчивой АГ.

Таблица 5. Показатели пропорциональности ММЛЖ в зависимости от фенотипа АД___^_

Показатель Нормотония (п=36) Неустойчивая АГ (п=51) Устойчивая АГ (п=124)

Фактическая ММЛЖ, г 151,8±5,3 177,3±4,1* 198Д±3,3*,**

Должная ММЛЖ, г 153,7±3,7 172,9±3,4* 175,1±2,0*

КД,% 98,6±2,2 102,9±1,8 113,6±1,7*,**

Примечание: * достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД р<0,001, ** р<0,001 достоверность различий по сравнению с группой с неустойчивой АГ р<0,001.

У лиц с верифицированным нормальным АД выявлялась пропорциональная ММЛЖ. При неустойчивой АГ непропорционально высокая ММЛЖ отмечена только у 1 обследованного с нормальной геометрией ЛЖ. Феномен непропорционально высокой ММЛЖ выявляется у 16,1% лиц с устойчивой АГ (рис. 2). Случаев непропорционально низкой ММЛЖ выявлено не было.

У пациентов с нормальной геометрией ЛЖ не было выявлено ни одного случая с диспропорцонально высокой ММЛЖ. В объединенной группе с концентрическим ремоделированием ЛЖ и ГЛЖ частота непропорционально высокой ММЛЖ составила 20,8%. Все случаи ГЛЖ сопровождались непропорционально высокой ММЛЖ.

Рис. 2. Частота непропорционально высокой ММЛЖ в зависимости от фенотипа АД

40% 20% 0%

20,8

100 98 79,2

* ,

Нормотония Неустойчивая АГ Устойчивая АГ □ Пропорциональная ММЛЖ □ Непропорционально высокая ММЛЖ

Показатели диастолнческой функции ЛЖ в зависимости от фенотипа АД

по данным стандартного допплеровского исследования и тканевой допплерографии представлены в табл. 6.

Таблица б. Показатели диастолнческой функции ЛЖ в зависимости от фено-

Показатель Нормотония (п=36) Неустойчивая АГ (п=51) Устойчивая АГ (п=124)

Е, м/с 0,8±0,03 0,79±0,15 0,8 ±0,02

А, м/с 0,4 ±0,02 0,53 ±0,12* 0,51±0,01**

E/A 1,83± 0,08 1,52±0,41* 1,61 ±0,0,04»

Е' 0,18±0,01 0,19±0,01 0,18±0,03

№' 4,7±0,21 4,5±0,15 4,7±0,09

ET, мс 187,6±6,7 183,6±б,5 179,8±5,9

ВИВР, мс 71,6±2,3 69,1±1,7 69,4±12,1

Примечание: достоверность различий между группами * р<0, 01; ** р<0,001 У пациентов с устойчивой и неустойчивой АГ отношение E/A было достоверно ниже, чем у лиц с нормальным АД, при этом различия были обусловлены более

высокими показателями скорости волны А при АГ. Для показателей Е, ВИВР, ET, Е", Е/Е' достоверных различий выявлено не было.

При проведении корреляционного анализа между параметрами диастоличе-ской функции и структурно-геометрическими показателями ЛЖ была выявлена связь между ОТС и E/A, волной А, Е'/А' и КД с E/A (табл.7). Корреляции между показателями диастолической функции и ММЛЖ, ИММЛЖ выявлено не было. Таблица 7. Коэффициенты корреляции показателей диастолической функции

ОТС КД ДПРП

R Р г Р г Р

Е, м/с 0,07 нд 0,10 ид -0,02 нд

А, м/с 0,25 0,0007 0,18 0,01 0,01 нд

E/A 0,26 0,0006 0,21 0,005 -0,03 нд

DT, мс 0,05 нд 0,13 0,07 0,05 нд

ВИВР, мс 0,06 нд 0,09 нд -0,15 0,04

Е' 0,03 нд -0,21 0,006 0,09 нд

Е'/А' 0,21 0,005 -0,13 0,07 0,02 нд

Е/Е' 0,06 ИД 0,09 нд 0,01 нд

Таким образом, структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у мужчин 18-25 лет с устойчивой АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД или неустойчивой АГ характеризуется более высоким ИММЛЖ, большей частотой концентрического ремоделирования и непропорционально высокой ММЛЖ, изменением показателей диастолической функции в сторону ухудшения. Состояние миокарда ЛЖ лиц с верифицированным нормальным АД характеризуется нормальной геометрией и пропорциональной ММЛЖ. У пациентов с неустойчивой АГ в 20,8% имеется концентрическое ремоделирование ЛЖ на фоне пропорциональная ММЛЖ.

Изучение диапазона плотности распределения пикселей как ЭхоКГ показателя миокардиалыюго фиброза

При изучении ДПРП было отмечено достоверно (р<0,001) увеличение показателя у молодых мужчин с устойчивой АГ (181,4±2,2) по сравнению с группами нормального АД (164,6±4,6) и неустойчивой АГ (160,1± 2,7). В подгруппе с устойчивой АГ I степени (а =129) показатель ДПРП (177,3± 2,2) было недостоверно ниже, чем у молодых людей (п=46) с АГ II степени (185,7±3,9).

Результаты корреляционного анализа между ДПРП и показателями АД представлены в таблице 8. Не было выявлено достоверной корреляции с показателями клинического измерения АД и показателями центрального АД, в то время как для среднесуточных и дневных показателей САД, ДАД и АДср. взаимосвязь была достоверной. Полученные данные еще раз подтверждают ценность СМАД для прогнозирования поражения органов-мишеней. С другими исследуемыми показателями была выявлена слабая связь между ДПРП и ИМТ (г=0,17, р=0,03), длительностью анамнеза АГ (г=0,17, р=0,03). Кроме того, была выявлена слабая взаимосвязь между характеристикой диастолической функции ВИВР и ДПРП (г= -0,15, р=0,04).

Показатели ДПРП

г Р

САД-24 ч 0,34 0,0001

ЦАД-24ч 0,26 0,0005

САДд 0,37 0,0001

ЦАДД 0,31 0,0001

АДср.-24 ч 0,32 0,0001

При анализе ДПРП в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ достоверно большие (р<0,01 для всех сравнений) значения показателя определялись у пациентов с концентрическим ремоделировапием, и составляли 180,5± 2,3 при нормировании ММЛЖ к площади поверхности тела и 182,1±3,7 при нормировании к росту2,7. При концентрической ГЛЖ значения показателя ДПРП составляли 166,8±13,2 и 164,7±9,6, соответственно в зависимости от способа нормирования ММЛЖ При нормальной геометрии ГЛЖ независимо от способа нормирования ММЛЖ показатель ДПРП составил 168,4±2,5.

Молодые люди с АГ и непропорционально высокой ММЛЖ характеризовались недостоверно более высокими значениями ДПРП (183,4±10,9), чем с пропорциональной ММЛЖ (178,7±5,9), .

Полученные данные позволяют предположить, что процессы фиброза миокарда предшествуют развитию концентрического ремоделирования ЛЖ. Возможно, концентрическое ремоделирование ЛЖ является состоянием максимального дисбаланса между кардиомиоцитами и коллагеновыми структурами миокарда. Дальнейшее нарастание ММЛЖ и формирование ГЛЖ, по-видимому связано с выравниванием баланса и относительно параллельным прогрессированием массы кардиомио-цитов и коллагеновых структур.

Таким образом, увеличение диапазона плотности распределения пикселей -эхокардиографического показателя, характеризующего миокардиальный фиброз, -ассоциировано с устойчивой АГ, концентрической геометрией ЛЖ и достоверно связано с гемодинамической нагрузкой, определяемой по показателям СМАД.

Изучение взаимосвязи структурно-функциональных характеристик ЛЖ с уровнем АД в плечевой артерии и аорте и другими факторами риска.

В таблице 9 приведены результаты пошагового регрессионного анализа взаимосвязи между ИММЛЖ и показателями АД в плечевой артерии и аорте.

В общей группе наблюдения для ИММЛЖ отмечены прямые достоверные корреляции с САД, ДАД, ПД и АД в плечевой артерии как по данным клинического измерения, так и СМАД. Полученная величина коэффициента корреляции между уровнем центрального САД и ИММЛЖ были ниже, чем между САД в плечевой артерии и ИММЛЖ. Различия величины коэффициента корреляции между центральным ПД и ИММЛЖ и между дневным ПД в плечевой артерии и ИММЛЖ были менее существенными.

Для ОТС наиболее тесная корреляция была выявлена с тремя показателями САД в плечевой артерии (клиническим, среднесуточным и средним дневным). Корреляция с уровнем центрального САД была существенно слабее.

Для КД наиболее сильная связь также отмечена для показателей СМАД в плечевой артерии: среднесуточного, дневного и ночного САД, дневного и ночного ПД.

Коэффициент корреляции для центрального ПД не превышал значения для периферического. Для клинического АД статистически значимой связи не выявлено.

При анализе взаимосвязи характеристик отраженной волны и скоростью распространения пульсовой волны с ИММЛЖ достоверных корреляций не выявлено. Таблица 9. Корреляция между ОТС и ИММЛЖ и показателями АД в плечевой

артерии и аорте

Показатели ОТС

г Р

Клиническое САД 0,34 0,0001

САД дневное 0,33 0,0001

САД-24 ч 0,33 0,0001

Центральное САД 0,20 0,003

ИММЛЖ г Р

Клиническое САД 0,36 0,0001

Клиническое ДАД 0,26 0,0001

САД дневное 0,26 0,0001

САД-24 ч 0,34 0,0001

ДАД-24 ч 0,21 0,002

ДАД дневное 0,21 0,001

Центральное САД, мм рт ст 0,25 0,004

Коэффициент диспропорциональности

г Р

Индекс массы тела 0,286 0,0001

Вес 0,239 0,004

Окружность талии, 0,206 0,002

Клиническое САД 0,07 Нд

Клиническое ДАД 0,022 Нд

САД -24 ч 0,200 0,003

ПД -24 ч 0,176 0,009

САД дневное 0,118 0,005

ДАД дневное 0,182 0,007

ИВСАД (день) 0,204 0,002

Диаметр аорты 0,205 0,002

Размер левого предсердия 0,244 0,003

В подгруппе с устойчивой АГ не было выявлено достоверных взаимосвязей между показателями АД в плечевой артерии (как по данным клинического измерения, так и по данным СМАД), но был обнаружен ряд достоверных взаимосвязей с характеристиками центральной пульсовой волны. ИММЛЖ достоверно прямо коррелировал с индексом прироста ПД в аорте и отрицательно — с индексом амплификации ПД. Для ИММЛЖ и индекса прироста ПД коэффициент корреляции составил г=0,20 (р=0,03). Для амплификации ПД и ИММЛЖ коэффициент корреляции составил г=- 0,20 (р=0,03). КД прямо коррелировал с давлением прироста (г=0,18, р=0,04) и обратно - амплификацией ПД (г=- 0,19, р=0,04). Для ОТС достоверных корреляций выявлено не было.

Таким образом, у молодых мужчин в возрасте 18-25 лет с анамнезом повышения АД уровень центрального АД не имеет отчетливых преимуществ в отношении прогнозирования связанных с повышением АД изменений ЛЖ по сравнению с данными СМАД. Подтверждена важность СМАД для диагностики АГ у людей молодого возраста. Появление достоверной взаимосвязи между характеристиками отраженной волны и характеристиками ремоделирования ЛЖ у обследованных с устойчивой АГ подтверждают значение ремоделирования сосудистого русла в закреплении АГ, начиная с молодого возраста.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин 18-25 лет, обследованных в связи с выявлением повышенного АД при случайных клинических измерениях, выполнение СМАД и многократных клинических измерений АД позволяет подтвердить устойчивую АГ в 58,7%. В 16,8% случаев выявляется нормальный уровень АД, в 24,3% - неустойчивая АГ, в 1,8% - скрытая АГ. Молодые люди с устойчивой АГ характеризуются достоверно более высоким индексом массы тела и большей частотой семейного анамнеза АГ.

2. У мужчин 18-25 лет наличие ремоделирования ЛЖ зависит от уровня АД. У лиц с устойчивой АГ преобладающим типом ремоделирования является концентрическое ремоделирование левого желудочка. Частота концентрического ремоделирования при неустойчивой АГ - 27,5%, при устойчивой АГ -60,5%. Концентрическая гипертрофия левого желудочка выявляется в 4,8% случаев у лиц с устойчивой АГ и не выявляется у лиц с нормальным АД или неустойчивой АГ.

3. Диспропорционально высокая ММЛЖ выявляется у 16,1%, молодых мужчин с устойчивой АГ и ассоциирована с наличием концентрического ремоделирования ЛЖ или ГЛЖ и не выявляется при нормальной геометрии ЛЖ. У молодых людей с неустойчивой АГ диспропорционально высокая ММЛЖ выявлена в единственном случае (2%). У лиц с верифицированным нормальным АД выявляется пропорциональная ММЛЖ.

4. Гемодинамическая нагрузка и длительность АГ являются наиболее сильными факторами, взаимосвязанными с характеристиками ремоделирования миокарда (индекс массы миокарда левого желудочка, относительная толщина стенки левого желудочка), при этом наиболее тесная корреляционная взаимосвязь выявляется для среднесуточного систолического и среднего АД, индекса времени гипертонии дневного систолического АД. Уровень центрального САД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с показателями АД в плечевой артерии, оцененными на основании многократных повторных клинических измерений и СМАД, в отношении прогнозирования ремоделирования левого желудочка, связанного с повышением АД.

5. У мужчин 18-25 лет выявляются отчетливые различия характеристик диа-столической фупкции при выделении групп на основании оценки клинического АД и СМАД, несмотря на отсутствие случаев диастолической дисфункции левого желудочка по принятым критериям. Пациенты с устойчивой АГ характеризуются наибольшими значениями скорости трансмитрального кровотока (пик А) и наименьшим отношением E/A. Показатели диастолической функции коррелируют с выраженностью структурно-геометрическими изменений ЛЖ,

оцениваемых по относительной толщине стенки левого желудочка и коэффициенту диспропорциональности.

6. Достоверное увеличение диапазона плотности распределения пикселей -эхокардиотрафического показателя, характеризующего миокардиальный фиброз, - отмечается при устойчивой АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД. Величина диапазона плотности распределения пикселей ассоциирована с концентрической геометрией левого желудочка (прямо коррелирует с относительной толщиной стенки левого желудочка) и признаками нарушения диастолической функции JDK (обратно коррелирует со временем изо-волюмического расслабления).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании мужчины 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях показано выполнение СМАД с целью подтверждения АГ.

2. Эхокардиографическое исследование у мужчин 18-25 лет целесообразно дополнять определением типа ремоделирования левого желудочка (расчет ОТС) и определением пропорциональности массы левого желудочка росту обследуемого, уровню АД и ударному объему сердца на основании расчета должной массы миокарда левого желудочка и его отношения к фактической (коэффициента диспропорциональности).

3. Мужчинам 18-25 лет с абдоминальным ожирением и устойчивой АГ для выявления гипертрофии левого желудочка целесообразно использование двух методов нормирования массы миокарда левого желудочка: к площади поверхности тела (м2) и к росту (м) 2'7.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ю.В.Котовская, Р.Ю.Кобзев, А.Ф.Сафарова, П.К. Мохаммедали, В.Р. Юртаева, Ж.Д. Кобалава. Взаимосвязь массы миокарда левого желудочка с показателями клинического, амбулаторного и центрального артериального давления у молодых мужчин. И Артериальная гипертензия. - 2010,- Том 16.-№2.-С.150-155.

2. П.К. Мохаммедали, В.Р. Юртаева, А.Ф.Сафарова, Ю.В.Котовская, Ж.Д. Кобалава. Ремоделирование миокарда и диастолическая функция у молодых мужчин с артериальной гипертонией. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010. -№4.-С.Зб-40.

3. Мохаммедали П.К., Юртаева В.Р., Сафарова А.Ф., Кобалава Ж.Д. Особенности морфофункционального состояния ЛЖ у молодых мужчин с устойчивой и неустойчивой АГ. // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. -№ 3 .- С.47-49.

4. P.K. Mohammedali, A. Safarova, R. Akhmetov, V. Yurtaeva, Y. Kotovskaya, Z. Koba-lava. Inappropriate left ventricular mass in young hypertensive men. // Материалы XX Европейского конгресса по артериальной гипертонии.- Осло.- 2010. - С.356-357.

5. P.K.Mohammedali, A.Safarova, V.Yurtaeva, E.Tyulkina, Y.Kotovskaya, Z.Kobalava. Non- invasive myocardial fibrosis evaluation in young hypertensive men. // Материалы XX Европейского конгресса по артериальной гипертонии.- Осло.- 2010.- С. 357.

Мохаммедали Палассери Кулнпарамбнл (Индия)

«Возможности современной ЭхоКГ в исследовании морфо-функционального состояния миокарда и диагностике миокардиального фиброза левого желудочка у молодых пациентов с артериальной гипертонией»

Проведена оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ у 215 мужчин 18-25 лет, направленных на обследование в связи с выявлением повышенного АД при случайных измерениях. Устойчивая АГ была выявлена в 58,7% случаев, нормальный уровень АД - в 16,8%, неустойчивая АГ - в 24,3%, в 1,8% -скрытая АГ.

Частота концентрического ремоделирования при неустойчивой АГ - 27,5%, при устойчивой АГ - 60,5%. Концентрическая гипертрофия левого желудочка выявляется в 4,8% случаев у лиц с устойчивой АГ и не выявляется у лиц с нормальным АД или неустойчивой АГ.

Диспропорционально высокая ММЛЖ выявляется у 16,1% молодых мужчин с устойчивой АГ. У молодых людей с неустойчивой АГ диспропорционально высокая ММЛЖ выявлена в единственном случае (2%). У лиц с верифицированным нормальным АД выявляется пропорциональная ММЛЖ.

Уровень центрального САД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с показателями АД в плечевой артерии, оцененными на основании многократных повторных клинических измерений и СМАД, в отношении прогнозирования ремоделирования левого желудочка, связанного с повышением АД.

Пациенты с устойчивой АГ характеризуются наибольшими значениями скорости трансмитрального кровотока (пик А) и наименьшим отношением Е/А.

Достоверное увеличение диапазона плотности распределения пикселей отмечается при устойчивой АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД. Величина диапазона плотности распределения пикселей ассоциирована с концентрической геометрией левого желудочка и признаками нарушения диастолической функции ЛЖ.

Mohammedali Palasseri Kooliparambil (India) Possibilities of modern echocardiography for the investigation of morphofunctional peculiarities of myocardium and diagnosis of myocardial fibrosis of the left ventricle in young hypertensive patients

Evaluation of morphofunctional peculiarities of the left ventricle was carried out on 215 young male adults of 18-25 years, who were referred for the investigation due to occasional increase of blood pressure during clinical measurements. Sustained hypertension was found out in 58,7% cases, normal blood pressure - in 16,8% cases, non-sustained hypertension - in 24,3% cases and hidden hypertension - in 1,8% cases.

Concentric remodeling among non-sustained hypertension was determined in 27,5% cases and among sustained hypertension-in 60,5% cases. Concentric hypertrophy of the left ventricle was noticed in 4,8% cases of sustained hypertension, and was not found out in normotensive and in non-sustained hypertensive groups.

Inappropriately high left ventricular mass was found out in 16,1% of young adults with sustained hypertension. Among non-sustained hypertensive group inappropriately high left ventricular mass was revealed only in single case (2%). Proportional mass of left ventricle was revealed in verified normotensive group.

Measurement of central systolic blood pressure doesn't have marked advantage compared to the measurement of radial artery blood pressure obtained from repeated clin-

ical measurement and 24 hour blood pressure monitoring for predicting of remodeling of the left ventricle due to increased blood pressure.

Patients with sustained hypertension are characterized by the highest increased transmittal blood-flow velocity (peak A), and the lowest E/A ratio.

Increase of broad band (bb) range was noticed in sustained hypertensive subjects in comparison with normotensive ones. The magnitude of broad band range is associated with concentric hypertension of the left ventricle and with the signs of diastolic dysfunction of the left ventricle.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

A максимальную скорость потока в период позднего наполнения

(сокращение предсердия)

A' ранняя диастолическая волна фиброзного кольца митрального

клапана

АДАД диастолическое артериальное давление в аорте

АПД Пульсовое давление в аорте

АСАД систолическое артериальное давление в аорте

ДД диастолическая дисфункция

дММЛЖ должная масса миокарда левого желудочка

ДФ диастолическая функция

ДПРП диапазон плотности распределения пикселей

Е максимальную скорость потока в период раннего наполнения ле-

вого желудочка

Е поздняя диастолическая волна ФК МК

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

IVRT время изоволюмического расслабления левого желудочка

КД коэффициент диспропорциональности увеличения массы мио-

карда левого желудочка

КДР конечно-диастолический размер

DT время замедления раннего диастслического наполнения ЛЖ

ДЭхоКГ допплеровская эхокардиография

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

отслж относительная толщина стенки левого желудочка

ПД пульсовое давление

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ссз сердечно-сосудистые заболевания

ТМДЭхоКГ тканевая миокардиальная допплеровская эхокардиография

тзслж толщина задней стенки левого желудочка

тмжп толщина межжелудочковой перегородки

тмп трансмитральный поток

фММЛЖ фактическая масса миокарда левого желудочка

ФКМК фиброзное кольцо митрального клапана

ЭхоКГ Эхокардиография

ЭхоСАД среднее значение двух измерений АД с интервалом 1 мин через

30 мин в положении лежа непосредственно перед выполнением

ЭхоКГ

Подписано в печать:

25.08.2010

Заказ № 4029 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru