Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 618.14-002:616-006.6-073.48

ргв ОД 2 7 т 1997

ХАРЧЕНКО Наталья Владимировна

ВОЗМОЖНОСТИ СОНОГРАФИИ В ПЕРВИЧНОЙ И УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАНА ЭНДОМЕТРИЯ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия) (14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой, степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук Л.А.АШРАФЯН

доктор медицинских наук, профессор Н. И. РОГОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.Л.ДАРЬЯЛОВА

доктор медицинских наук, профессор В.П.КАЗАЧЕНКО

Ведущее учреждение: Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится: _1996 года

в часов на заседании диссертационного совета . Д 084.07.01 при Московском НИИ диагностики и хирургии (117837, Москва, ул. Профсоюзная, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ. Автореферат разослан_ 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.М.ПОЛИТОВА

- з -

. I, Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Спектр методов, которые используются для диагностики рака эндометрия, значителен. Наряду с традиционными видами, все шире стали' использоваться современные ■ виды лучевой диагностики и. в частности, сонография (Демидов В. Н. с соавт. . 1990; Стрижаков А.Н. с соавт., 1994; Nakaya-ша Т. е.а:, 1986; Smith Р. е.а.. 1991; Karlsson В. е.а.,1992; Schramm Т. е.а.,1995). Этому способствовали ряд факторов- и, прежде всего, достоверность.полученных' результатов, неинвазив-ность метода, относительная простота процедуры, возможность неоднократного повторения без особого вреда для обследуемого.

■Все возрастающий интерес клиницистов к ультразвуковой диагностике связан с постоянным.совершенствованием аппаратуры, что позволяет углублять и расширять методический уровень. Уже сегодня ряд исследователей считают, что метод с успехом может решать ряд скрининг-программ (J1. А. Ашрафян с соавт., 1992; , M.D. Соболь, 1994; Nasri М. е. а. ,1989; Wilkand М. е. а. ,1991).

Несмотря на то, что значение ультразвуковой диагностики при раке эндометрия не вызывает сомнения, нельзя и переоценивать его; любой метод имеет свои пределы, ограничения и показания. В многочисленных- исследованиях^ касающихся информативности метода при различный вариантах рака эндометрия, встречаются самые противоречивые точки зрения, более того, отсутствует четкое разграничение задач метода в рамках первичной и уточняющей диагностики.

Все вышесказанное предопределило цель исследования - определить возможности сонографии в рампах первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия.

Реализация этой цели сопряжена с решением следующих задач: 1. определить возможности сонографии в рамках задач 'скрининга у пациенток различных возрастных групп; 2.изучить возможность сонографии в рамках синдромной диагностики при аномальных маточных кровотечениях (АМК); 3. изучить возможности сонографии при микроинвазивном раке эндометрия; 4. определить возможности сонографии . при внутриогранном распространении рака-эндометрия; 5.изучить эффективность сонографии при метастатическом пораже-

нии яичников; 6.определить возможности сонографии в диагностике регионарных метастазов рака эндометрия.

Наичная новизна. В работе: изучены возможности ультразвукового скрининга рака эндометрия у женщин в различных возрастных группах: доказана возможность ультразвукового по-пуляционного скрининга рака эндометрия (чувствительность - • 90,9%, специфичность - 92,3%); показана высокая информативность сонографии в выявлении рака эндометрия при обследовании пациенток с АМК (информативность 98,7%) и возможность отказа при этом от диагностического выскабливания; доказана высокая информативность сонографии в рамках внутринозологической диагностики: при установлении выраженного инфильтративного рака - $ 96,4%, при переходе злокачественного процесса на нижний сегмент и цервикальный канал - 88,4%, при метастатическом поражении яичников; обоснованы три критерия, определяющие наибольшую вероятность метастазирования рака эндометрия б подвздошные лимфатические узлы.

Практическая значимость работы. На основании выполненных исследований доказана возможность исключения внутриматочного ♦ кюретажа при диагностике злокачественного процесса в рамках ' скрининга и синдромной диагностики при АМК. При установлении внутриорганного распространения злокачественного процесса обоснована необходимость разделения всей полости матки ка три анатомические зоны: полость матки, нижний сегмент, цервикальный канал. Показана целесообразность срочного гистологического исследования при любых вариантах объемного процесса в яичниках при раке эндометрия. .

Реализация результатов работы. . Результаты проведенных исследований внедрены в практику МНЩДиХ МЗ РФ, освоены и используются врачами лечебно-профилактических учреждений, прошедших первичную специализацию на рабочем месте в МНИИДиХ. ' -

Лтгообашя работы, состоялась на научно-практической конференции МНИИДиХ МЗ РФ 15 ноября 1996 Года.

Положения, выносите на зсамом/. ■

1. Возможность ультразвукового скрининга рака эндометрия

2. При убедительных данных сонографии в отношении рака эндометрия на этапе первичной "(синдромной) диагностики возможность отказа от других методов морфологической верификации'

(внутриматочный кюретаж, гистероскопия).

3. Необходимость выделения зоны "нижний сегмент матки" при ультразвуковой диагностике внутриорганного распространения рака эндометрия .

И. Содержание работы

Объем и стриктура диссертации. Диссертация изложена . на

страницах машинописного текста и состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 27 рисунками.

Материал и методы исследования. . В рамках поставленных задач обследованию были подвергнуты 235 пациенток, не предъявлявших никаких жалоб со стороны женской половой сферы, что было одним из основных условий отбора в ранках программы скрининга. В этой группе 54 женщины относились к репродуктивному', 77 - пе-рименопаузальному и 104 - постменопаузальному периодам жизни. Всем пациенткам проведены "контрольные" методы обследования (гистероскопия, а при показаниях аспирациснная биопсия эндометрия), что было необходимо для объективной оценки ультразвуковых заключений. .

В рамках синдромной диагностики сонография выполнена-596 пациенткам с АМК (аномальные маточные кровотечения): 68 пациенток репродуктивного. 392 - перимёнопаузального и 136 - постме-нопаузального периодов. В этой группе также всем пациенткам вы. полнена обзорная гистероскопия, а при показаниях (542 наблюдения) - аспирационная биопсия эндометрия.

■ Реализация исследований, касающихся информативности со-нографии в различных аспектах уточняющей диагностики при раке эндометрия, потребовало обследования 293 больных: 231 пациентка со стадией Т,Н0М0;' 34 пациентки со стадией Т2Н0М0; 16 пациенток со стадией Т1Н0М1а; 12 пациенток со стадией Т,_гЛ,М0'.

Следует отметить, что классификация рака эндометрия по системе ТШ (равно и как по другим классификациям) не соответствует ни прогнозу, ни этапности в клинико-морфологических проявлениях прогрессии заболевания, о чем свидетельствуют многочисленные исследования (Л. А. Ашрафян, 1989; С.Я.Максимов, 1994; Л.И.Чарквианисс соавт. ,1996; Ма1каз1ап в е. а., 19_90; СизЬегв

М.,е.а.,1992). С учетом этого, мы дифференцировали наши наблюдений в граница* I стадии, исходя из классификации, предложенной Московским НИИ диагностики и хирургии (1989). Согласно ей, К 1а стадии заболевания были отнесены 78 наблюдений, где опухоль локализовалась в пределах слизистой; к 16 стадии - 99 наблюдений с инфильтрацией миометрия на глубину до 5 мм; к 1в стадии- 54 наблюдений с инвазией миометрия более 5 мм/

Распределение пациенток по возрасту представлено на рис.1. Самой молодой пациентке было 32 года, самой пожилой - 76 лет. Средний возраст составил 62,4 года. • '

Гистологическая форма опухоли соответствовала аденокар-циноме - различной схепени зрелости. Эта форма новообразования составляет более 90% всех встречающихся злокачественных опухолей эндометрия. '

Возраст менар-.е у обследованных пациенток колебался в пределах от 11 до 16 лет, но достоверной разницы в анализируемых группах выявить не удалось. / ' .

В репродуктивном периоде находились 6,655 пациенток, в перименопаузальном периоде - 13.2% больных. Подавляющее же число пациенток относились к постменопаузалъному периоду - 87,7%. При этом, средний возраст наступления менопаузы составил 51,5 лет. - .

После сбора анамнестических данных и гинекологического исследования, на первом этапе, всем пациенткам проводилась ультразвуковая томография (табл.1).

Ультразвуковое исследование производилось на- аппаратах .Sal-77A, Sal-38AS (фирмы "Toshiba") и UF-58Q0A (фирмы "Fukuda") с использованием датчиков с частотой. 3.5; 3,75 и 5 МГц. Трансабдоминальное исследование выполнялось по общепринятой методи- . ке, т. е. с наполненным мочевьМ пузырем. ' ■

Исследование подвздошных лимфатических узлов производилось методом трансабдоминального сканирования после полного опорожнения мочевого пузыря. . -

Трансвагинальное исследование также выполнялось при опорожненном мочевом пузыре датчиком 5МГц. Выполнено 1124 трансабдоминальных и 128 трансвагинальных ультразвуковых исследований..

|

34.6

31-40 41-50 51-60 61-70 71 И старше Рис.1. Процентное соотносэпие различных возрасти* групп больных раком эндометрия.

СПЕКТР ИЕТ0Д03 ОБСЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЭУЕКНХ В РАБОТЕ.

ТаОлкца 1.

П Диагностический Число

метод

исследований

1. Трансабдоминальная сонографил

1124

2. Трансвагинальная соногр афия

128 777

3. Обзорная гистероскопия

4. Прицельная аспирационнвл биопсия эндометрия

55В

5. Гистологическое исследование послеоперационного препарата

293

Обзорная гистероскопия выполнена 777 пациенткам, при этом в 658 наблюдениях произведена прицельная аспирационная биопсия эндометрия. Исследование выполнено на аппаратах фирмы "Karl Störs" 27018 B.O.D.: 2.7 mm; 27015 B.O.D. :4 mm; 26165 А Sheatti 7 mm).

Гистологическое исследование послеоперационного препарата включало макроскопическую характеристику первичной опухоли и •окружающего фона слизистой, характер и глубину миометриальной инвазии с последующим микроскопическим изучением всех параметров опухоли и удаленных во время . операции придактов матки и лл..!фатических узлоз. Весь комплекс морфологических исследований осуществлялся в патоморфологической лаборатории мрИДиХ

Основные результаты исследовднш. Принципы первичной диагностики в онкологии сзуществляются в двух направлениях:

- в направлении реализации скрининга (если существует эффективный "инструмент" скрининга) - активное выявление;

- з направлении оиндромной диагностики по мере обращаемости пациентов - пассивное выявление.

Идея использовать сонографию в качестве метода скрининга при раке эндометрия стала звучать за последние годы, . благодаря широкому распространению и высокой информативности ее при патологических процессах эндометрия. '.

Приступая к собственным разработкам, прежде всего необходимо было определить границы "нормы" у женщин р разные периоды жизни, когда функциональная активность эндометрия, подчинена значительным физиологическим колебаниям. .Опираясь на опыт, накопленный в Московском' НИИ •диагностики и • хирургии в. данной проблеме, мы ориентировали себя в данном разделе исследования, исходя из следующих критериев в отношении принципов обследования и оценки результатов сонографии:

- s репродуктивном и перименопаузальном'периодах исследование должно выполняться в ранней 1-й фазе менструального цикла; , .

- при этом срединные 'Маточные структуры (М-эхо) "нормального" эндометрия не должны превышать б мм;

- в постменопаузе основной ультразвуковой признак атрофии ("нормы") соответствует толщине срединных маточных струк-

чур, не превышающих 4 мм.

С учетом этих принципов скрининговому ультразвуковому обследованию были подвергнуты 235 пациенток различных возрастных груш.

Анализ этого фрагмента исследования установил крайне низкую для целей скрининга эффективность сонографии - информативность 67. 455 при точности, чувствительности и специфичности 89,6%, 74,2% и 81,8?? соответственно (табл.2).

Изучение причин столь неудовлетворительных результатов установило, что основная доля ошибочных заключений падает на группу пациенток, относящихся к репродуктивному и перименопау-зальному периодам (информативность соответственно составила 48,3% и 56,8%). В группе пациенток постменопаузальнг-о периода показатели сонографии оказались 'наивысшими - 97,1% (при универсальных диагностических показателях: точность - 96,5%, чувствительность - 90,9%, специфичность - 92,3%).

Таким образом, ' критерий "нормы" для постменопаузы оказался достаточно чувствительным и специфичным признаком в рамках . скринингового обследования, нежели аналогичный критерий в репродуктивном и пери...енопаузальном периодах. Скорее всего, что диапазон вариантов нормы и патологических процессов для активно функционирующего эндометрия по толщине М-эхо, взаимно перекрывает друг друга, что делает критерий нормы в этих возрастных группах малоспецифичным и недостаточно чувствительным.

Эти данные исключают возможность высокоэффективного скрининга патологических процессов эндометрия в репродуктивном и ' перименопаузальном периодах, определяя достаточно реальную возможность этого в популяции пациенток постменопаузального периода, тем более, что в группе больных раком эндометрия доля пациенток постменопаузального периода доминирует и достигает 87,7%. Таким образом, возраст становится как-бы фактором риска, ограничивающим рамки популяционного скрининга, где "выход" за-болёвания наивысший. В этой связи следует заметить, что на нашем материале в ходе скрининга было диагностировано 3'. наблюдения бессимптомного рака эндометрия и все пациентки относились к постменопаузальному перйоду. ■ .

В данном разделе исследования необходимо также указать, что нами не выявлено существенных различий в ■ информативности

Информативность сонографии при популяционном обследовании женщин различных возрастных групп

Таблица 2

48.3

56.8

97.1

67.4

Релродуктмв- Овриыенола- ПостнвнопаУ-иый |1альнь^ зальный

Вс«го

Точность • 89.6 Чувствительность ■ 74.2 Специфичность • 81.8

Информативность соно! рафии при АМК

Таблица 3

Я.5

50.8

67.8

56.6

Рвпрадтк- Перимехопа- Постаенопау- - Всего

паный ра/ъмий зальный

Точность ■ 87.8 Чувствительность - 86.1 Специфичность - 89.6

- и -

при трансабдоминальнон и трансвагинальном методиках сканирования.

Второе направление в рамках первичной диагностики было сопряжено с изучением возможностей сонографии в рамках синдром-ной диагностики причин аномальных маточ"ых кровотечений (табл.3). Здесь, как и следовало ожидать, информативность ультразвукового метода оказалась также невысокой - 56.6% ( точность 87,8%. чувствительность 86.1%, специфичность - 89.6%). Весьма велик процент ошибочных заключений при дифференцировании нормального (69,0%) и гиперплазированного эндометрия (44,1%), полипах полости матки (36,5%), эндометриозе (55,6%), во всех случаях атипической гиперплазии. Относительная невысокая информативность сонографии в диагностике атрофического процесса -79,7%, может быть объяснена состоянием так называемого "атрофического эндометрита", при котором отек слизистой и содержимое полости матки как бы симулируют ее утолщение, что приводит к ложноположительным заключениям. Практически безошибочно удалось диагностировать злокачественный процесс вне зависимости от рсз-раста пациентки (50 из 53 наблюдений).

Эти результаты еще раз убеждают нас, что дифференцирование разнообразного спектра гиперпластических процессов' допустимо только в рамках гистоморфологического анализа, а возможности сонографии в данном разделе весьма ограничены.

Наряду с этим, при убедительных ультразвуковых признаках в отношении злокачественного-процесса, первичная синдромная диагностика при АМК может быть ориентирована на результаты сонографии вне зависимости от возраста пациентки.

Проблема адекватного и эффективного лечения рака эндометрия всецело определяется знанием многих параметров опухолевого процесса. Многолетний опыт многих клиник и огромное количество исследований по этой непростой пробпеме определили ряд важных критериев, которые коррелируют с прогнозом. Задачи сегодняшнего дня - четкое и достоверное установление этих критериев на этапе выбора объема лечебных воздействий. К числу их мы считаем необходимым отнести: глубину миометриальной инвазии, где процесс в пределах микроинвазивной карциномы является как бы демаркационной линией, способной повлиять на выбор той или иной тактики лечения; переход злокачественного.процесса на

цервикальный канал: метастазы рака эндометрия в яичники; метастазы рака эндометрия в ..егионарные лимфатические узлы.

Не касаясь всей сложности проблемы прогрессии и метас-тазирования рака эндометрия, мы ставили перед собой вполне конкретную задачу: в какой степени сонография способна сегодня решать .вопросы адекватной внутринозологической диагностики с учетом вышеуказанных критериев?

Возможности сонографии в достоверной диагностике клинически выраженного рака эндометрия для нас вполне очевидны и несомненны. Рамки же нашего интереса всецело определяются способностью ультразвукового метода дифференцировать начальные этапы прогрессии, а это требует отработки новых критериев, ориентированных на установление глубины миометриальной инвазии в границах 5 мм (микроинвазивный рак).

С этой целью было выполнено 177 трансабдоминальных и 88 трансвагинальных ультразвуковых исследований у пациенток с ранними формами рака эндометрия. Информативность обеих методик оказалась практически одинаковой (69,3% и 72. 8% соответственно) и весьма неудовлетворительной (табл.4,5). Причем, снижение информативности происходило за счет микроинвазивного рака, в то время как при неинфильтративном варианте рака показатели диагностики достаточно высокие: 86,2% при трансабдоминальном, 83,5% при трансвагинальном сканировании.

Учитывая- эти данные, вполне очевидным было бы предположение, что по мере нарастания инвазии падает информативность ультразвукового метода. Однако последующие наши исследования на материале 94 наблюдений с вариантами глубокого инфильтративного рака эндометрия опровергли эту точку зрения; информативность трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии соответственно составила 83,355 и

На наш взгляд, сложности ультразвуковой диагностики в рамках микроинвазивного рака заключаются в необходимости четкой идентификации инвазивного компонента в диапазоне от 1 до 5 мм. А это не всегда выполнимо, т.к. многое зависит от выбора оптимального угла сканирования, детальной сравнительной характеристики миометрия пораженной и непораженной стенок. Немаловажно и то, что на ранних этапах опухолевой прогрессии возникают достаточно непреодолимые трудности в дифференцировании первичного

Таблица 4

Информативность трансабдоминалчной сонографии в диагностике рака эндометрия

Точность • В8.2 Чувствительность ■ 81.4 Специфичность • 92.4

Раквпр»- Рак сине»- Раксьнва-делах эией до 5мм зией боле» 5мм слизистой

Таблица 5

Информативность трансвагинальной сонографии в диагностике рака эндометрия

Точность ■ 907 Чувствительность • 86.8 Специфичность • 93.0

Р»к в пр*- Рак в янва- Р«к с инвюмй ДСПIX змей до Я ни болм 5 мы

опухолевого очага и. окружающего опухоль, гиперпластическим фоном. При этом срединные маточные структуры визуализируются, как единное изображение, что существенно увеличивает истинные размеры опухоли.

Последний тезис нашел подтверждение при анализе информативности сонографии в рамках микроинвазивного рака в зависимости от типа его роста (по Л. А. Ашрафяну, 1989) В тех наблюдениях, где имеется достаточно выраженный сопутствующий гиперпластический фон (I и II типы роста), информативность сонографии невысокая: 64,5% и 72,3%. Там же. где развитие опухоли идет на фоне атрофии эндометрия (III тип роста), информативность достигает 98,1%.

Минимальные размеры первичного опухолевого очага при микроинвазивной карциноме составили 7+3 мм, в то время, как при более глубоком варианте инфильтративного рака минимальный размер " достигал 14+5 мм. Значительно меньше, чем при выраженном инвазивном раке определялась неоднородность внутренней структуры образования, значительно чаще контуры его сохраняли четкость и хорошо дифференцировались от миометрия.

В целом, универсальные диагностические показатели при сонографии составили: точность - 89,4%. чувствительность -84,1%, специфичность - 92.7%.

Другой важный критерий прогноза при раке эндометрия -переход опухоли на цервикальный канал. Несмотря на то. что проблема II стадии рака эндометрия практически полностью решена с помощью гистероскопии, мы посчитали целесообразным изучить этот аспект проблемы в рамках сонографии - метода неинвазивного и более распространенного.

Для решения данной задачи необходима была оценка соотношения нижнего полюса М-эхо и зоны внутреннего зева или перешейка цервикального канала, что достигалось при выполнении продольного сканирования. Данный фрагмент исследования выполнен на материале 76 наблюдений. Контрольную группу составили 88 наблюдений. где имелось поражение только верхней трети полости матки.

Общая информативность сонографии в дифференцировании вариантов внугриорганного распространения злокачественного процесса составила 68,3%, при значительном проценте заключений.

где высказано подозрение - 21.2%. Причем, в группе больных с поражением цервикального канала информативность оказалась крайне низкой - 56,6%.

Анализ причин столь неудовлетворительных результатов позволил выделить два варианта конфигурации полости матки, влияющих на информативность сонографии (рис.2). При первом, совершенно четко дифференцируется зона внутреннего зева; вершина 'треугольника полости матки располагается на уровне внутреннего зева, что позволяет достаточно убедительно сопоставить • нижний полюс М-эхо с зоной внутреннего зева. При втором, внутренний зев практически не дифференцируется; вершина треугольника полости матки располагается на уровне наружного зева. Отсутствие этого важного анатомического "сайта" исключает прецизионную оценку в рамках внутриорганного распространения рака эндометрия. С учетом этого, мы предлагаем внести понятие "нижний сегмент" при втором варианте конфигурации полости матки. На нашем материале второй вариант конфигурации имел место у 42 пациенток (из 76).

Подобная дифференцировка анатомических зон полости матки способствовала тому, что информативность сонографии повысилась до 88,4%. при этом универсальные диагностические показатели составили: точность - 91,8%, чувствительность - 91.4%, специфичность - 95,2% (табл.6).

Следующий критерий оценки в рамках уточняющей диагностики рака эндометрия касался информативности сонографии в оценке метастатического поражения яичников и регионарных (подвздошных) лимфатических узлов.

Благодаря достаточно высокой информативности сонографии в диагностике патологических процессов со стороны придатков матки, до операции удалось четко высказаться о метастатическом характере поражений в .яичниках у 13 больных. Анализ ложноотри-цательных результатов (3 наблюдения) показал, что у одной пациентки характер метастатического поражения был представлен микрофокусом рака. В двух случаях изменения в яичниках ходе сонографии трактовались как доброкачественые.

Метастатическор .поражение яичника в ультразвуковом изображении визуализировалось как объемное образование, преимущественно неоднородного характера, кистозно-солидной эхосгрук-

Рис.2 Варианты конфигурации полости матки

Таблица N6

Результаты сонографии при различных вариантах внутр: .органного распространения рака эндометрия

Вариант рака эндометрия Число . больных • Результаты ультразвуковых заключений

Совпали Подозрение Не совпали

Рак в пределах 88 88,7+3,4 5, 2+3. 8 6,1+3,8

полости матки

Рак с переходом 42 90,5+6.4 3. 5+3, 2 6,011,6

на нижний сег-

мент матки

Рак с переходом 34 86,4+8, 8 7, 2+4, 5 6, 4+6, 2

на церв, канал

Всего: 164 . 88. 4+3. 9 . 4,9+1,3 6, 7+4, 0

р<0, Б

туры. Ни в одном наблюдении нам не удалось обнаружить скопления свободной жидкости.

В рамках данного фрагмента исследования изучена частота визуализации яичников на потоке больных.раком эндометрия (247 наблюдений). Результаты свидетельствуют, что оба яичника хорошо удалось дифференцировать в 61,9% наблюдений, один яичник в 27,935 наблюдений и в 10,2% - этого не удалось сделать.

Сложность дооперационной оценки состояния регионарного лимфатического коллектора при раке эндометрия зависит от двух факторов: трудностью визуализации лимфатических узлов, располагающихся* в анатомически глубокой области й малыми размерами узлов в норме и на начальных этапах метастазирования. Из 180 больных,- которым выполнены расширенные оперативные вмешательства. лишь в 62 наблюдениях удалось визуализировать регионарные лимфатические узлы (в ,-13,3% наблюдениях с обеих сторон и в ■21.1% -.с одной стороны). Из них у 12 пациенток (6,7%) в подвздошных лимфатических .узлах гистологически верифицированы метастазы рака эндометрия. Сопоставляя эти данные с результатами сонографии, выяснено, что только в половине наблюдений (6 из 12) удалось до операции высказаться о поражении регионарного лимфатического коллектора.

Во всех наблюдениях удачного.ультразвукового заключения при морфологическом исследовании отмечено увеличение лимфатических узлов в 2 и более раза от нормального. При этом. ' как правило, жировая клетчатка по ходу подвздошных сосудов в забрю-шинном пространстве была слабо выражена. Нам представляется, что чрезмерное развитие жировой ткани в этой зоне (что чаще имеет место у пациенток с ожирением) ухудшает условия ультразвукового сканирования. .* • .

С точки зрения клинической интерпритации метастазирования в регионарные лимфатические узлы, важным и целесообразным было изучение зависимости частоты метастазирования от тех параметров' в рамках внутринозологической диагностики (глубина мио-метриальной инвазии,, внутриорганное распространение)., ■ которые стали предметом исследования в настоящей работе. Кроме того, мы не.могли не включить в| сопоставление такой важный критерий прогноза, как степень морфологической дифференцировкй аденокар-циномы.

Сопоставление всех трех параметров с частотой метастазов в подвздошных лимфатических узлах (табл.7) свидетельствует, что наибольшая вероятность метастазирования при раке эндометрия возникает в ситуациях:

- при глубоком инфильтратавном росте - 17,2%;

. - при переходе злокачественного процесса на нижний сегмент матки и цервикальный канал - 9,5% и 17,6% соответственно; -

- яри низкой степени дифференцировки (0,3) аденокарцино-мы - 22,255.

Таким образом, предпринятое сопосталение вполне обоснованно позволяет формировать лечебную тактику вне зависимости от того, удалось ли визуализировать регионарные лимфатические узлы или нет. Критерием выбора может стать информация в отношении трех вышеуказанных параметров. С учетом этого, значимость визуализации регионарного лимфатического коллектора в определенном смысле может быть нивелирована.

Таким образом, резюмируя результаты проведенного исследования в отношении возможностей сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия, мы исходили прежде всего из желания сделать диагностический процесс при раке эндометрии максимально эффективным, неинвазивным, безопасным и универсальным. В тех разделах, где удалось соответствовать этим требованиям, наиболее ярко проявились широкие диагностические возможности современной ультразвуковой томографии. В той части исследования, где нет столь значимых успехов, далеко еще не исчерпаны возможности сонографии. .

!■ • Таблица N7

Сопоставление признаков, характеризующих первичную опухоль, с частотой метастазов в подвздошных лимфатических узлах у больных раком эндометрия I стадии

Признаки, характеризующие первичную опухоль Число • больных Число больных с метаотазами % + ш

Глубина инвазии 1а 82 1 1,2+0.9

в миомвтрий

16 40 1 • 2.5+2.5

16 58 10 17.2+6,4

Рак в пределах полос-

ти натки 104 2 1.9+0,4

Рак с переходом на

нижний сегмент матки- 42 4 9.5+1,8

Рак с переходом на

цервикальный канал 34 6 17.6+7,2

Степень Gj 110 3 2.7+0,9 •

дифференцировки

G2 - 34 1 2, 9+1,2

_ G3- 36 8 22. 2+q, 8

В с е г о: 180 12 6.7+3.7

р<0, 05

ВЫВОДЫ

1.' Современная сонография является универсальным диагностическим методом, способным высокоэффективно решать задачи -первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия.

2. Учитывая высокую информативность ультразвукового исследования у пациенток постменопаузального периода и структуру повозрастной заболеваемости раком эндометрия, сонография может рассматриваться как метод популяционного скрининга.

3. В рамках первичной синдромной диагностики аномальных маточных кровотечений сонография не позволяет высокоэффективно дифференцировать разнообразные гиперпластические процессы эндо-и миометрия, вместе с тем, способна обеспечить достаточно надежную диагностику злокачественного процесса,' а сочетание ее-с прицельной аспирационной биопсией исключает другие методы морфологической верификации: внутриматочный юоретаж, гистероскопия.

4 Трансабдоминальная и трансвагинальная сонография недостаточно эффективно дифференцирует ранние формы рака эндометрия. наряду с этим, достаточно четко диагностирует более выраженные варианты инфильтративного процесса,. где предпочтительнее • трансвагинальное сканирование - 96,4%.:

5. При решении задач внутриорганного распространения.рака эндометрия целесообразно разделить полость матки на три анатомические зоны: церйикальный канал, нижний сегмент, -собственно полость матки, а исследование производить в режиме продольного сканирования, что обеспечивает, более высокий уровень топической диагностики - 88,4%!.

6. Сонография является эффективным методом диагностики метастатического поражения яичников при раке эндометрия, визуа-лизируясь как объемное образование, преимущественно кистоз-но-солидной эхоструктуры, без признаков свободной жидкости в малом тазу.

7. Сонография не позволяет обеспечить достаточно эффективную диагностику метастатического поражения подвздошных лимфатических узлов, что требует дополнительного учета трех кри- ''

териев: глубокую инвазию в мимометрий. переход на нижний сегмент и цервикальный канал, низкую степень дифференцировки аде-нокарциномы, определяющих высокую вероятность лимфогенного ме-тастазирования - от 9,5% до 22,2%.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы и перспективы ранней диагностики рака эндометрия.

//Тезисы докл. Российского симпозиума с международным участием "Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака". - Санкт-Петербург, - 1994.- с. 27- 28. (со-авт.)

2. Возможности дооперационной диагностики иявазивного рака эн-

дометрия //там же. - с. 33 - (с. авт.)

3. Ультразвуковая диагностика микроинвазивного рака эндометрия.

// Тезисы доклада Всероссийской конференции онкологов и радиологов, Томск, 1S95, с.55-56 (соавт.)

4. Два пути в реализации ранней диагностики рака эндометрия //В

кн. Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов.- Ростов-на-Дону, 1995.. с. 10. (соавт.) ' ■ •

5. Современные возможности сонографии в диагностике рака эндо-

метрия //Тезисы доклада 1-го съезда онкологов СНГ. В соавт. Л.А. Ашрафян, Л.А.Гулиева, В.А.Легков. Москва. 1996, с.445.

6. Постменопауза - проблемы онкологии и гинекологии //Там же. В

соавт. Л.А.Ашрафян, В.А:Легков, Ю.М.Крейнина, И.Б.Антонова, Г. А.Пономаренко. Москва, -1996, с. 445

7. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики рака эндомет-' рия.- //Международный симпозиум по актуальным вопросам онко-

. гинекологии. Тезисы доклада. Батуми, 1996 (соавт.)

8. Early Invasive (mlcrolnvaslve) endometrlal carclnöma //In-

ternational conference on lower female genital tract diseases. Jerusalem, Israel, 1994. Abstract. P.87-88.

9. Fact and flctlon In Screening colly carclnöma. // 9-th In-

ternational Meeting of Gynaecologlcal Oncology. Knokke, Belgium, 1995. Abstract. P. 48.