Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Гистерография и ультразвуковая томография в диагностике инфильтративного рака эндометрия

а*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 618.14-002:6Ю-073. 48

ГУЛИЕВА Лейла Авазовна

ГИСТЕРОГРАФИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии КС? и МП РФ, Ставропольском краевом онкологическом диспансере

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Б .11. ХАРЧЕНКО

доктор медицинских наук Л.А.АШРАФЯН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.М.ПЕРЕЛЬМАН

доктор медицинских наук, профессор Г.А.ЗУБОВСКИЙ

Ведущее учрелздение: Медицинский радиологический

научный центр РАМН

Защита диссертации состоится: _1996 года

в _часов на заседании диссертационного совета

Д 084.07.01 при Московском НИИ диагностики и хирургии (117837, Москва, ул.Профсоюзная, д.86).

С диссертацией молно ознакомиться в библиотеке МНЩДиХ Автореферат разослан _1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совет?, кандидат медицинских наук

Е.М.ПОЛИТОВА

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования

Современные подходы к адекватной терапии рака эндометрия всецело определяются точностью диагностики, где наиболее важной является информация о степени миометриалыюй ' инвазии (Бохман Я.В.,1989; Atlante G.,1987, 1994; Campbell К. е.а.,1995). Без нее невозможно решать вопросы самостоятельной гормональной терапии, равно, как и выбор объема хирургического вмешательства. Практика игнорирования этого вопроса во многом и определяет сегодняшний уровень 5-летнего излечения, средние показатели которого не превышают 60-66% (Patterson, 1995).

Попытки решения этой проблемы связаны с использованием разнообразных методов диагностики и их сочетаний (В.М.Перельман с соавт.,1980; Л.А.Ашрафян с соавт.,1982,1986, 1990, 1993; В.Н.Демидов с соавт.,1988,1992; Так W.e.a., 1980, 1984; Malkasian G. е.а., 1987,1990). Многим исследователям удалось решить эту проблему, дифференцируя опухолевую инвазию в пределах 1/3 миометрия. С конца 80-х годов в клинической онкогинекологии сформировалась концепция раннего инвазивного (микроинвазивного) рака эндометрия, что в значительной степени усложнило проблему дооперационной диагностики в связи с необходимостью дифференцирования по миллиметрам глубины миометриальной инвазии. До настоящего времени эту проблему удавалось решить только после тщательного гистологического исследования на удаленной матке.

Успехи современой лучевой диагностики за последние годы стали предпосылкой для решения этой проолемы. Мы, в первую очередь, имеем ввиду ультразвуковую томографию, значимость которой, в рамках гиперпластических процессов и рака эндометрия, трудно переоценить (Демидов В.Н. с соавт.,1990; Стрижаков А.Н. с соавт.,1994; Lidor А. е.а., 1986, 1991, 1992; Smith Р. е.а., 1991). В определенной степени этот факт послужил причиной отказа от ряда традиционных методов диагностики, к числу которых относится и гистерография. Вместе с тем, учитывая накопленный многолетний опыт по рентгенологической диагностике рака эндометрия в Московском НИИ диагностики и хирургии (В.П.Харченко с соавт.,

1995). мы считаем необходимым и целесообразным предусмотреть положительные наработки, дабы они не были бы потеряны для широкой клинической практики.

Все вышесказанное предопределило цель исследования -улучшить диагностику различных вариантов инфильтративного рака эндометрия.

Реализация этой цели сопряжена с решением следующих

аадач:

- разработать рентгенологические критерии инфильтративного рака эндометрия;

- установить ультразвуковые признаки инфильтративного. рака эндометрия;

- отработать принципы дооперационной диагностики различных вариантов инфильтративного рака эндометрия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

- в работе изучены и систематизированы рентгенологические признаки начального и выраженного инфильтративного рака эндометрия;

- показана необходимость сочетаний точного размера срединных маточных структур и толщины мышечной стенки как в зоне опухолевого очага, так и вне его при выполнении ультразвукового исследования;

- наконец, разработан принцип точной дифференцировки варианта инфильтративного рака эндометрия с использованием рентгенологического и ультразвукового методов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику принципы ультразвукового обследования при раке эндометрия в рамках внутри-нозологической диагностики. Предложены рентгенологические признаки инфильтративного рака и показана эффективность выполнения гис-терографии в условиях двойного контрастирования полости матки. Благодаря возможности до операции дифференцировать вариант инфильтративного рака эндометрия, расширились границы адекватного ■ лечения этого заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты прогеденных исследований внедрены в практику МНШДиХ МЗ и МП ЯФ, Ставропольского краевого онкологического диспансера, освоены и используются врачами различных лечебно-профилактических учреждений, прошедших первичную специализацию' на рабочем месте в МНШДиХ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

состоялась на научно-практической конференции МНШДиХ МЗ и МП ЯФ 31 мая 1996 года.

■ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬЗЮСЮКЕ НА ЗА1ДНТУ

1. Рентгенологические признаки инфильтративного рака

эндометрия.

2. Принципы ультразвуковой оценки при установлении варианта инфильтративного рака эндометрия.

3. Интеграция гистерографии и сонографии при установлении варианта инфильтративного рака эндометрия.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В рамках поставленных задач, обследованию были подвергнуты 258 пациенток раком эндометрия, получивших лечение в НШ диагностики и хирургии и в Ставропольском ОД за период с 1986 - 1996 годы.

Пациентки находились в возрасте от 32 до 76 лет (рис.1).

Гистологическая форма опухоли - аденокарцинома различной степени дифференцирован.

Согласно классификации по системе ТММ все пациентки имели стадию заболевания, соответствующую Т1ШМ0. Вместе с тем, общеизвестно, что данная классификация-, а также используемые

в клинике классификации МФГА и отечественная, не отражают все разнообразие инфильтративного рака, не соответствуя ни прогнозу, ни этапности в клинико-морфологических проявлениях прогрессии • заболевания. С учетом этого, мы дифференцировали наши наблюдения, исходя из классификации, предложенной Московским НИИ диагностики и ><фургии в 1989 г.(Л.А.Ашрафян), что разделяется многими ведущими онкогинекологическими учреждениями страны. Согласно ей, к 1а стадии заболевания были отнесены 78 наблюдений, где опухоль локализовалась в пределах слизистой; к 10 стадии - 135 наблюдения, где опухоль инфильтрировала миометрий на глубину до 5 мм; к 1в стадии - 45 наблюдений, где имела место инвазия миометрия более 5 мч. .

После сбора анамнестических данных и гинекологического осмотра, всем пациенткам на первом этапе производилгюь ультразвуковая томография. Исследование выполнялось на аппаратах 5а1-77А, Sal-38AS (фирмы "Toshiba") и UF-5800A (фирмы "Fukuda") с использованием датчиков с частотой '3,5; 3,75 и 5 Мгц. Трансабдоминальное и трансвагинальное исследование проводилось по общепринятой методике.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах EDR-750 (Венгрия), Рентген-100 (Россия) с рентгентелевизионным контролем. Исследование выполнялось вне зависимости от наличия кровянистых выделений. Как правило, выполнялся один снимок на фазе тугого заполнения и один снимок в условиях двойного контрастирования полости матки.

Всем пациенткам выполнена операция в объеме экстирпации матки с гридат!{ами и произведено тщательное гистологическое изучени препарата. Спектр методов обследования представлен в таблице 1.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Реализация задач на начальном этапе исследованиябыла связана с ретроспективным анализом рентгенограмм традиционной гистерографии с целью установить патогномоничные для различных вариантов инфильтративного процесса рентгенологические признаки. Мы, прежде всего, исходили из принципа, что конфигурация полости матки складывается из сочетания её нормальной анатомии и функционального состояния нервно-мышечного аппарата. При возникновении

31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старп»

Рис.1. Процентное соотношение различных возрастных групп больных раком эндометрия.

СПЕКТР МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ.

таблица 1.

Н Диагностический число

метод исследований

1- Традиционная гисте-

рографин 258

2. Гйстврографил в условиях двойного контрастирования 212

3. Трансабдоминальная сонография 231

4. трансвагинальная сонография 128

5. патологическое исследование послеоперационного препарата 258

опухолевого очага и далее в ходе прогрессии эти параметры будут меняться, что неминуемо скажется при получении рентгеновского изображения полости матки.

Наши предположения полностью оправдались и удалось выделить ряд критериев, способных с достаточной долей вероятности дифференцировать начальные и более глубокие варианты инвазивного процесса. К числу этих критериев мы отнесли:

- размеры первичного опухолевого очага*;

- объем полости матки*;

- деформация полости матки;

- законтурные тени.

(*- наиболее специфичные признаки) (таблица 2)

Вместе с тем, в вопросе более точной по миллиметрам дифференцировки варианта инфильтратишгаго рака информативность традиционной гистерографии оказалась крайне низкой, всего 47,8* при чувствительности метода 6Ь,7Х.

Столь неудовлетворительные результаты находят объяснение в том, что эти критерии лишь косвенно отражают характер опухолевого процесса, кроме того, они имеют место при ряде других, сопутствующих раку эндометрия, заболеваний (миома матки, аденомиоз). Иными словами, диагностическая точность этих признаков весьма низкая.

Следующий этап в наших исследованиях был связан с использованием гистерографии в условиях двойного контрастирования полости матки.Как видно из таблицы 3, информативность данной методики составила 69,92 при чувствительности 81,52, что значительно выше в сравнении с традиционной гистерографией. В чем не причина подобных различий?

. Более четко удается визуализировать дефект наполнения и, соответственно, значительно точнее фиксируется размер первичного опухолевого очага.

2. Значительно лучше дифференцируется граница между собственно опухолью и окружающей опухоль гиперпластическим фоном слизистой.

- 3. Появилась возможность дифференцировать причину деформации полости матки: обусловлена ли она за счет опухолевой прогрессии или же связана с наличием узла миомы матки;

4. стало возможным оценить сократительную способность

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОЫ РАКЕ ЭНДОЫЕТРИЯ

ТаСлица 2

Рак с инвазиеи до 5мн

Рак с инвазией более 5им

1.Величина опухоли до 20мм - 82.6% Солее 20км - 90.9%

р>0.5 рХ). 05

2.Объем полоста матки норнальный - 91.3% увеличенный - 88.3%

р<0.05 р>0.5

3.Деформация полости матки

хореллятавная зависимость 69.6%

р<0.01

4.Законтурные тени

отсутствуют имеют место в 17.4%

р<0.1

3

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТЕРОГРА+ИИ В УСЛОВИЯХ ДВОЙНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ ИНФИЛЬТРАТОВ ВОМ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Таблица 3 п=212

73.3

СЕ

П

65.5

70.8

Л

"ь~1

в пре- с инва- с изва-делаг эией до эией слизистой 5мн более 5мм

69.9

ВСЕГО р<0.05

стенок матки, которая характеризуется в ходе рентгеноскопии на этапе эвакуации контрастного препарата.

Таким образом, в сравнении с традиционной гистерографи-ей, исследование в условиях двойного контрастирования позволили достичь определенного качественного сдвига в * опросе установления варианта инфильтративного рака. Однако, даже эти относительно высокие показатели не могут удовлетворить современным требованиям в рамках внутринозологической диагностики рака эндометрия. Этот фактор стал основополагающим в поисках путей улучшения диагностики инфильтративного рака эндометрия.

Решение использовать ультразвуковой метод в диагностике инфильтративного рака эндометрия во многом определилось благодаря успехам сонографии в первичной диагностике патологических процессов эндометрия. Следует заметить, что с 1986 года всем больным' раком эндометрия наряду с гйстерографией ' выполнялось ультразвуковое исследование методом трансабдоминального сканиррвания, а с 1994 года и трансвагинального сканирования.

Необходимо отметить, что до настоящего времени в рамках ультразвукового метода отсутствуют четкие и достоверные критерии инфильтративного рака. Приступая к собственным разработкам, мы, прежде всего, определили наиболее вероятные признаки, которые могли бы нас продвинуть в решении этой проблемы. К числу подобных признаков, на наш взгляд, необходимо отнести:

1. размеры перв; шого опухолевого очага;

2. сравнительная оценка толщины мышечной стенки в зоне опухолевого очага и вне её".

Для получения этой информации крайне важно было в каждом конкретном наблюдении'добиться оптимального угла сканирования.

С учетом этих требований трансабдоминальная сонография выполнена у 231 пациентки. При этом информативность метода составила 76,2%, при чувствительности 86,5% (таблица 4)'. Обращают на себя внимание достаточно высокий уровень диагностики при локализации опухоли в пределах слизистой (93,5%), равно как и при глубоком инфильтративном росте (83,3%). В ситуациях, где имела место инвазия до 5 мм информативность метода оказалась весьма неудовлетворительно (45,3%).

- и -

Практически аналогичная картина складывается при трансвагинальном сканировании. Информативность метода 78,ЗХ, при чувствительности 86,8%: при локализации опухоли в пределах слизистой процент правильных заключений составил 86,27., при инвазии до 5 мм - 52,47. и 96,4% при глубокой инвазии (таблица Б).

Анализируя причину неудач при 16 стадии заболевания, мы обратили внимание, на достаточно частое сочетание при этом варианте злокачественного процесса зоны пониженной акустической плотности в миометрии, которая не включалась в общие размеры М-эхо. Целенаправленное гистологическое изучение этого участка миометрия выявило наличие широкого ободка из клеток лимфо-нлазмоцитарного ряда, единичные скопления ксантомннх клеток с широкой пенистой цитоплазмой. На этом фоне имелись скопления клеток патологического железистого эпителия, местами формирующих железистоподобные структуры. Отрома вокруг них была или слабо выражена или полностью отсутствовала. Причем, подобная картина нарастает от минимальных проявлений инвазивного роста до выраженного инфильтративного процесса.

Эти данные в определенном смысле позволили высказаться, что наличие признака пониженной акустической плотности в миометрии в зоне опухолевого роста чаще всего характеризует выраженный ин-фильтративный вариант рака эндометрия.

Резюмируя этот раздел исследования, мы вынуждены констатировать, что сегодняшний уровень сонографии все же не позволяет безошибочно диагностировать различные варианты инфильтративного рака эндометрия.

В литературе большой популярностью пользуется принцип сочетания различных диагностических методов для доказательства заболевания. Исходят обычно из принципа вероятности,когда невозможность или сомнительность установления болезни одним методом приобретает вероятность его подтверждения другим. Вполне понятно, что сумма двух, а тем более трех методов на одной модели заболевания или на одном симптоме имеет большую вероятность подтверждения или исключения заболевания, чем использование одного метода.

С этой точки зрения, важной и, безусловно, решающей находкой для нас стало использование сочетаний рентгенологического и ультразвукового методов в решении проблем инфильтрации

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ТРАНСАБДОНИНАЛЬНОЙ СОНО-ГРАФИИ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОН РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Таблица 4

93.5

О

П

45.3

У

о

л

а

в пре- с инва-делах зией до слизистой 5 им

1^=231

с инвазией более 5 им

76.2

ВСЕГО Р<0.05

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ СОНОГРАФИИ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОН РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Таблица 5

п=128

86 .2

U

П

52.4

X

Л

в пре- с инва- с инва-делаг зией до зией более слизистой 5им 5нм

18.3

ВСЕГО р>0 .5

ПРИНЦИП ОЦЕНКИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО КОМПОНЕНТА ОПУХОЛИ ПО ДАННЫМ ГИСТЕРО-ГРАФИИ И СОНОГРАФИИ

размеры опухоли по данным гистероррафми

размеры опухоли по данный сонографии

I

|размеры опухоли ■ по датам гиате-роррафии

Величина инфильтративного компонента

Рис .2

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ПО ДАННЫМ ""И СТЕР О ГРАФИК И СОНОГРА+ИИ

п-231

В ПРЕДЕ- С ИНВА- С ИНВА-ЛАХ СЛИ- ЗИЕЙ<5МЫ ЗИЕЙ>5ЫМ ЗИСТОЙ

93 .1

ВСЕГО Р<0,01

Таблица б

при раке эндометрия. Основанием для принятия решения стало различие в размерах первичного опухолевого очага, выявленного при гистерографии и установленного при ультразвуковом исследовании.

Анализируя причины несоответствия в первичных размерах опухоли, который давали эти два метода, мы прашли к убеждению, что разность размеров между ними (ультразвуковым и рентгенологическим) определяет величину инфильтративного компонента опухоли (рис.2).

Сопоставление нашиих расчетов с результатами гистологического изучения послеоперационного препарата полностью подтвердили наше предположение.

Как видно из таблицы 6, при подобном подходе удалось в 93,17. наблюдений четко по миллиметрам правильно установить вариант инвазивного рака.

Необходимым условием достижения правильных расчетов ' является следующее:

- рентгенологическое исследование должно быть ориентировано на выполнении гистерографии в условиях двойного контрастирования полости матки;

- при сонографии крайне важным является выбор оптимального угла сканирования с целью получения максимального размера срединного М-эхо. :

Таким образом, эффективная дооперационная диагностика инфильтративного рака возможна при интеграции гистерографии и сонографии. Учитывая распространенность этих методов в клинической практике, отсутсвуют !сакие-либо трудности в их широкой реализации.

- 15 -ВЫВОДЫ

1. Рентгенологические признаки инфильтративного рака эндометрия складываются из размеров первичного опухолевого очага (дефект наполнения), объема и конфигурации полости матки.

2. Информативность (47,8%) традиционной гистерографии не позволяет дифференцировать варианты инфильтративного рака эндометрия в виду низкой чувствительности метода - 65,7%.

3. Использование гистерографии в условиях двойного контрастирования полости матки повышает информативность рентгенологической диагностики (эффективность - 69,9%, при чувствительности - 81,5%), однако недостаточна, с учетом современных клинических .требований.

4. Оценка варианта инфильтративного рака по данным ультразвукового исследования складывается и? установления точных размеров срединных маточных структур (М-эхо) и сравнительной оценки толщины мышечной стенки в зоне опухолевого очага и вне его.

5. Информативность трансабдоминальной ( 76,2%, при чувствительности - 86,5%) и трансвагинальной (78,3%, при чувствительности 86,8%) сонографии является достаточно высокой, вместе с тем,

в ситуациях с микроинвазивным раком информативность метода соответственно составила 45,3% и 52,4%.

6. Понижение акустической плотности миометрия в зоне, прилегающей к первичной опухоли, должно расцениваться как вариант инфильтративного рака и размеры этго участка должны включаться

в общие размеры опухоли.

7. Эффективная дооперационная диагностика инфильтративного рака эндометрия на сегодняшнем уровне возможна при интеграции гистерографии и сонографии, что позволяет в 93,1% наблюдений четко по миллиметрам установить вариант инфильтративного рака.

8. Необходимым условием достижения правильных расчетов при интеграции гистерографии и сонографии является обязательное выполнение методики двойного контрастирования полости матки и выбор оптимального угла сканирования с целью получения максимального размера срединного М-эхо.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы и перспективы ранней диагностики рака эндометрия. /Тезисы доклада Российского симпозиума с международным участием "Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака".- Санкт-Петербург,- 1994,- с.27-28 (в соавт. с

JI.А.Ашрафяном, В.Л.Огрызковой, М.Ю.Соболь)

2. Возможности дооперадионной диагностики инвазивного рака эндометрия. /там же.- с.33. (в соавт. с JI.А.Ашрафяном, В.Л.Огрызковой, М.Ю.Соболь).

3. Роль ультразвуковой томографии в выявлении патологических процессов эндометрия у пациенток постменопаузального периода.

/ там же.- с.44-45. (в соавт. Л.А.Ашрафяном, М.Ю.Соболь)

4. Два пути в реализации ранней диагностики рака эндометрия. /Тезисы доклада на Всероссийский съезд онкологов. Ростов-на-Дону. 1995. (в соавт.Л.А.Ашрафян, В.А.Титова).

5. Гистероскопия и УЗ-томография в реализации ранней диагностики рака эндометрия. /Тезисы доклада на Всесоюзный симпозиум по гинекологической эндоскопии. Москва.1995. (соавт. Л.А.Ашрафян, В.Л.Огрызкова).

6. Современные возможности соногоафии в диагностике рака эндометрия /Тезисы доклада на I съезд онкологов стран СНГ)

Москва, 1996. (соавт. Л. А. Ашрафян, Н.В.Харченко)

7. Early Invasive (microinvasive) endometrial carcinomajo /Abstract. 8th International Meeting of Gynaecological Oncology. Barcelona. 1993. (L.Ashrafian, V.Ogrizkova, V.Sobol)

8. Screening and syndromic diagnosis of endometrial cancer. /Abstract. 9th International Meeting of Gynaecological Oncology.Knokke (Belgium),1995. p.97 (L.Ashrafian, M.Sobol)