Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка сонографии и гистероскопии в диагностике опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями

На правах рукописи

САФРОНОВ Артем Валентинович

(ОЦЕНКА СОНОГРАФИИ И ГИСТЕРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН С ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Специальность 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДЛЮ СПб Медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Урманчеева

Официальные оппоненты: л « л

доктор медицинских наук, профессор Ьл/1. ОынО О £)

доктор медицинских наук, профессор -АЛ (1 б М £ ЯС'лЪ

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургский государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова

Защита диссертации состоится "_2004 г.

в "_" часов на заседании Специализированного Ученого Совета

Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ РФ (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 68).

Автореферат разослан " "мая 2004 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Минздрава РФ.

Ученый секретарь Специализированного совета академик РАЕН,

доктор медицинских наук

В. В. Худолей

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой. И это не случайно, так как за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15%. Пятьдесят - шестьдесят лет назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы и лишь 5% - до 75. За последние 20 лет улучшение социально-экономических условий жизни привело к увеличению ее продолжительности и более позднему наступлению менопаузы, средний возраст наступления которой в Европе составляет 52 года. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет (Ба1г е1 а!-, 1988).-В этом возрасте выявляется различного рода патология гениталий, и, в первую очередь, злокачественные новообразования (Демина ЛН. и соавт., 1999).

Рак эндометрия в настоящее время среди злокачественных опухолей репродуктивной' системы женщин'Занимает третье место после рака молочной железы, рака шейки матки, что составляет 5 % от всех онкологических заболеваний у женщин.

В последнее десятилетие отмечено значительное увеличение заболеваний раком эндометрия. По данным В.И.Чиссова (2004г.) ежегодно в России более 14 тысяч женщин заболевают раком эндометрия. Число заболевших женщин до сорока лет не превышает 5 %. Рак тела матки преимущественно выявляется у женщин, находящихся в состоянии пре- и постменопаузы (75% женщин в возрасте старше 50 лет) (Баринов В.В., 1999; Вишневская Е.Е., 1994; КиёеМ, 1993).

Результаты лечения женщин больных раком эндометрия зависят от своевременной диагностики, включающей определение гистотипа опухоли и распространенность ракового процесса (Бохман Я.В., 1995).

До сегодняшнего дня в гинекологии не удается радикально изменить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака эндометрия - опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней. До настоящего времени рутинным методом диагностики рака эндометрия являлось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, однако информативность этого метода не превышала 75%. Скрининговые методики рака эндометрия отсутствуют.

1 1'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

I БИБЛИОТЕКА

I СПетер^рг г-о л

Ч 09 I 3

Единственным симптомом для данного заболевания в постменопаузе является кровомазанье (Антонова И. Б., Ашрафян Л. А., 1999).

На сегодняшний день интересным представляется исследование эндометрия и слизистой цервикального канала при помощи гистероскопа, позволяющее визуально определить характер патологического очага, произвести прицельную биопсию. Данный метод имеет ограничения, связанные с опасностью осложнений при оказании анестезиологического пособия и трудностями прохождения цервикального канала, обусловленные совокупностью возрастной соматической патологии и инволютивными процессами. гениталий. Роль сонографии (неинвазивный диагностический метод) в диагностике онкологической патологии эндометрия и цервикального канала не изучена, но при этом ультразвуковая диагностика позволяет определить топику процесса, его распространенность в доступных для данного метода пределах (Шарова JLE. и соавт., 2001).

Для оценки диагностических возможностей этих методов и выполнена работа, направленная на достижение максимальной точности в определении характера патологии гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является оценка роли сонографии и гистероскопии в выявлении опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями и разработка дифференциально - диагностического алгоритма обследования на основе современных методов диагностики.

Основные задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку эффективности сонографии и гистероскопии в выявлении онкологической патологии гениталий у женщин, страдающих постменопаузальными кровотечениями.

2. Разработать показания и обосновать объем диагностических мероприятий у пациенток с постменопаузальными кровотечениями с целью уточнения диагноза.

3. Определить нозологическую структуру постменопаузальных кровотечений у женщин.

4. Сформировать схему обследования и динамического наблюдения больных с постменопаузальными кровотечения на основе современных малоинвазивных методов.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы была впервые проведена сравнительная оценка информативности гистероскопии и сонографии в обследовании женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования женщин с кровомазаньем в постменопаузе для подтверждения или исключения онкологической патологии гениталий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проблема эффективной диагностики причин кровомазанья в постменопаузальном периоде с использованием неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики является актуальной в современной онкологии, так как позволяет своевременно установить диагноз и определить адекватный план лечения.

2. Обследование женщин с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде должно быть комплексным и должно включать оба метода диагностики -сонографию и гистероскопию, как дополняющие друг друга с целью достижения максимальной эффективности в диагностике рака эндометрия и рака яичника на ранних стадиях заболевания.

Апробация работы.

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии Последипломного Образования, (ректор -Беляков Н.В.), на базе Городского Клинического Онкологического Диспансера (главный врач - Манихас Г.М.). Материалы диссертации доложены на заседапии кафедры онкологии с курсом клинической онкологии СПб МАЛО 26.04.04.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10

таблицами, 25 рисунками. Список литературы содержит 59 отечественных и 98 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом для исследования послужили данные обследования 223 женщин с постменопаузальными кровотечениями, гфедсгавлявших первоначально трудность в установке диагноза, обследовавшихся в женских консультациях и гинекологических стационарах. В связи с трудностями в диагностике пациентки были направлены для углубленного обследования с использованием современных методик в Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер в период с 2001 года по 2003 год.

По данным анализа 223 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей на фоне постменопаузы, принявших участие в нашем исследовании, возраст больных колебался от 46 до 77 лет. По возрасту больные были распределены на 6 групп (Рис. 1):

По времени наступления менопаузы обследованные больные разделены на следующие возрастные группы (Рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациенток по возрасту наступления менопаузы (п = 223).

Средний возраст наступления менопаузы составил 52,1 года.

Больные находились в постменопаузе от 1 года до 30 лет. Длительность постменопаузы у обследованных больных отображена на рисунке 3.

Возраст

□ 1 год ШДо 3 лет □ До 10 лет ■ Более 10 лет

Рис. 3 Распределение женщин с посгмеяопаузальными кровотечениями по длительности постменопаузального периода (п = 223).

Из выше приведённых данных следует, что подавляющее число пациенток находилось в периоде постменопаузы более 3 лет. Из экстрагенитальной патологии наиболее часто встречалась следующая: гипертоническая болезнь в сочетании с другой сердечнососудистой патологией - у 192, избыточная масса тела - у 103, сахарный диабет - у 73, заболевания щитовидной железы - у 21 пациентки. В большинстве случаев наблюдалось сочетание вышеописанной патологии.

Из гинекологических заболеваний у 31 женщины имели место воспалительные заболевания матки и придатков матки, у 186 - эрозии шейки матки, у 142 - миомы матки с различной локализацией узлов, нарушение менструального цикла в репродуктивном периоде - у 13, кисты яичников - у 8, полипы цервикального канала - у 3 пациенток. Во многих случаях наблюдалось сочетание вышеописанной патологии.

Ранее диагностическому выскабливанию по поводу кровянистых выделений из половых путей в постменопаузе подвергались 36 женщин. У 17 пациенток при морфологическом исследовании соскобов были» выявлены полипы, эндометрия, у 9 пациенток гиперплазия эндометрия различной морфологической структуры, у 7 пациенток атрофия эндометрия и у 3 - полип цервикального канала.

Для выполнения поставленных задач были выбраны следующие методы исследования:

• Общеклинические.

• Ультразвуковое исследование органов малого таза.

• Гистероскопия.

• Прицельная биопсия эндометрия.

• Гистологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала и материала, полученного при прицельной биопсии.

• Гистологическое исследование операционных препаратов больных, подвергшихся хирургическому лечению.

В нашей работе применялся ультразвуковой прибор "Siemens Sonoline Versa Pro" с использованием трансабдоминального и трансвапшального датчиков.

В процессе ультразвукового сканирования определяли размеры матки (длину, переднезадний размер, ширину), размеры яичников, величину срединной маточной эхоструктуры (М-эхо). Обращали

внимание на локализацию, толщину, эхогенность, внутреннюю структуру и характер контуров срединных структур матки.

Сонографию проводили перед выполнением гистероскопии с прицельной биопсией или выскабливанием полости матки. В части случаев ультразвуковое исследование проводили повторно в процессе динамического наблюдения за больными, подвергнутыми диагностическому выскабливанию полости матки.

Гистероскопию проводили газовым гистероскопом фирмы "Woir (Германия) с углом наблюдения 30 градусов. При обильных кровянистых выделениях гистероскопию проводили жидкостным фиброгистероскопом фирмы "Store".

При осмотре обращали внимание на рельеф стенок полости матки, состояние эндометрия, область устьев маточных труб. Продвигая гистероскоп в дистальном направлении ко дну матки и вращая его по оси, осматривали всю полость. Извлекая из полости матки гистероскоп, осматривали цервикальный канал.

При контрольной гистероскопии, производимой после раздельного выскабливания цервикального канала и полости матки, оценивали полноту удаления патологических тканей и, при необходимости, удаляли оставшиеся патологические участки (полипы) биопсийными щипцами.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ статистического анализа: «Статистика 6.0», «Microsoft Excel 2002».

Статистический показатель считали достоверным при р < 0.05 (Гланц С.А., 1999; Siegel S., Castelan N.J., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам проведённого комплексного обследования (сонография малого таза и гистероскопия) женщин с постменопаузальными кровотечениями выявлено, что одной из частых причин кровотечений после исключения рака шейки матки (portio vaginalis) явились злокачественные процессы. Злокачественные опухоли внутренних гениталий выявлены в 16,1% (у 36 из 223), то есть у каждой 5-й - 6-й пациентки. Но наибольшую долю составили доброкачественные процессы: полипы эндометрия различной морфологической структуры в 41,3% (у 92 из 223), гиперплазия эндометрия в 12,1%, субмукозная форма миомы матки в 9,5%, полипы

цервикального канала в 2,2%, атрофия эндометрия - у 18,8% (у 42 из 223) (Рис. 4).

Полипы эндометрия по морфологической структуре распределились следующим образом: железисто-фиброзные диагностированы в 56,1%, железистые полипы в 38,7%, фиброзные -4,3%, аденоматозные - 0,9% (Рис. 5).

Фиброзные;

56,1% Железисто-фиброзные

■й Железистые; 38,7%

Рис. 5 Распределение полипов эндометрия по морфологической структуре (п = 92).

Среди трёх основных причин кровянистых выделений из половых путей в постменопаузе стоит выделить третью по частоте встречаемости в нашем исследовании, но первую по значимости -злокачественные* процессы женских гениталий. Злокачественные новообразования составили 16,1% (36) го которых 86,1% (31) составляет рак эндометрия, 13,9% (5) - другие злокачественные опухоли: саркома тела матки - 2,8% (1), рак цервикального канала -5,6% (2), рак яичника - 5,6% (2) (Рис. 6).

Рак эндометрия 86,0%

Рак яичника 5.6%

■ Саркома 2,8%

£ Рак церв, канала

5,6%

Рис. б Распределение злокачественных новообразований по локализации (п = 36)

Частота злокачественных опухолей у обследованных женщин различных возрастных групп, имевших кровомазанье в постменопаузе представлены на рисунке 7.

В Злокачественные опухоли □Другие причины

Рис. 7. Причины кровомазанья в постменопаузе у обследованных женщин различных возрастных групп (п = 223).

На представленной ниже диаграмме прослеживается тенденция к увеличению доли злокачественных новообразований с увеличением возраста больных до 70 лет и некоторое снижение заболеваемости после 70 лет (Рис. 8).

Доля злокачественных новообразований

зо 25 20 15 10 5 0

46-50лет 51-55лет 56-60лет 61-65лет 66-70лет старше70

лет

Возрастные группы

Рис. 8. Частота злокачественных новообразований по возрастным группам обследованных женщин (п = 223).

В зависимости от длительности постменопаузы встречаемая при исследовании генитальная патология распределилась следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Частота патологии гениталий у женщин с посгменопаузальными кровотечениями в зависимости от длительности постменопаузы.

Число большп Длительность постменопаузы

Причины кровотечений До 3 лет До 10 лет Более 10 лет Р

Злокачественные опухоли 36 (16,1%) 3 (2.5%) 12 (21,4%) 21 (44,7%) РС0.03

Полипы эвдометрня 92 (41,3%) 62 (51.6%) 23 (41.1%) 7 (14.9%)

Атрофия эндометрия 42 (18.8%) 14 (11.7%) 13 (23,2%) 15 (31.9%)

Гнперплижя ■ эндометрия 29 (13.1) 20 (16.7%) 6 (10,7%) 3 (6,4%) Р<0.05

Субмукозная форма миомы матки 19 (3.5) 16 (13.3%) 2 (3,6%) 1 (2.1%)

Полипы цервикального канала 5 (2.2%) 5 (4.2%) 0 (0%) 0 (0%)

Всего 223 120 56 47

С увеличением длительности постменопаузы происходит значительное нарастание числа больных злокачественными опухолями среди женщин с кровянистыми выделениями в постменопаузальном периоде, и наоборот, снижение числа больных полипозом эндометрия, гиперплазией эндометрия и полипами цервикального канала. Частота злокачественных новообразований на фоне 3-х лет постменопаузы -2,5%, на фоне 10 лет - в 10 раз чаще (21,4%), более 10 лет поегменопаузы - в 20 раз чаще (44,7%).

Учитывая данные анализа 223 пациенток, принявших участие в нашем исследовании, мы пришли к выводу, что сонография органов малого таза является одним из ведущих диагностических методов в комплексе обследования женщин с кровотечениями в постменопаузальном периоде. Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости является незаменимым методом диагностики при выраженном ожирении пациентки, что является часто

встречаемой сопутствующей патологией в постменопаузальном периоде. В данном случае бимануальное исследование затруднено и не результативно из-за выраженной подкожной жировой клетчатки. В нашем исследовании избыточная масса тела наблюдалось у 103 женщин, что составило 46,2 % от общего числа пациенток, обследованных нами по поводу постменопаузальных кровотечений. При обследовании пациенток, у 2-х были выявлены гормонпродуцирующие опухоли яичников, которые привели к гиперплазии эндометрия и, как следствие, к кровотечению. При проведении сонографии необходимо использовать как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование, поскольку это два взаимодополняющих метода и только сочетанием этих методов можно достичь оптимального результата в диагностике генитальной патологии. Необходимо отметить, что визуализация яичников у женщин в постменопаузальном периоде затруднена вследствие инволютивных изменений (истощение фолликулярного аппарата, уменьшение в размерах). Из 223 пациенток, которым проводилось топографическое исследование, визуализировались оба яичника в 23,8% (53), 1 яичник в 41,3% (92), яичники не были доступны для визуализации в 39,7% (88). Но следует отметить, что опухоли яичника были диагностированы в обоих случаях безошибочно.

За нормальные размеры центрального акустического эха мы принимали величину равную или меньшую 4 мм. Показатели центрального эха превышали нормальное значение у 171 пациентки (76,7 %), соответствовали норме у 52 (23,3 %).

Мы разделили всех пациенток, принявших участие в нашем исследовании, на группы в зависимости от заключительного морфологически подтверждённого диагноза и проанализировали их.

В подгруппе больных со злокачественными новообразованиями (36 или 16,1%) ультразвуковые размеры матки были увеличены у 16 женщин (у 15 по данным анамнеза не было миомы матки), у одной в дальнейшем была диагностирована саркома тела матки. Возрастной норме размеры соответствовали у 8 женщин, у 17 пациенток определялся эндометрий повышенной эхогенности с неоднородными контурами и неоднородной структурой толщиной от 5 до 19 мм. У 3 пациенток по данным эхографии подозревали рак эндометрия, гистологически - полипы эндометрия (ложноположительный результат). У двух больных визуализировались оба яичника и определялись опухоли яичника разных размеров, и толщина эндометрия была увеличена до 12 и 9 мм, больные

были прооперированы, и при морфологическом исследовании диагностированы гранулёзоклеточные опухоли яичников. В подгруппе больных с выявленными полипами эндометрия (92 или 41,3%) размеры матки соответствовали возрастной норме у 15 женщин, у 77 женщин размеры матки превышали возрастную норму (у всех пациенток в анамнезе миома матки разной локализации). У 2 пациенток по данным эхографии были выявлены полипы разной величины и локализации, но гистологически - гиперплазия эндометрия (ложноположительный результат). По сравнению с ультразвуковой картиной злокачественных новообразований при полипах срединное маточное эхо имело более низкую эхогенность, чёткие контуры, однородную структуру с образованиями округлой или овоидной формы, имеющих ровные контуры. В подгруппе больных с атрофией эндометрия (42 ил 18,8%) размеры матки совпадали с возрастной нормой у 26 женщин, превышали возрастную норму у 16 пациенток (у всех в анамнезе миома матки). Эндометрий (срединное маточное эхо) не контурировался у 34 женщин, у остальных 8 был в виде линейной структуры толщиной 1-2 мм. Таким образом, ультразвуковая картина у женщин данной подгруппы идентична ультразвуковой картине здоровых женщин постменопаузального возраста. В подгруппе больных с гиперплазией эндометрия (27 или 12,1%) размеры матки превышали возрастную норму у 21 пациентки, у остальных 6 размеры укладывались в возрастную норму. Во всех случаях толщина эндометрия (центральное маточное эхо) была более 4 мм, с ровными контурами и однородной структурой. Эхогенность была снижена по сравнению со срединными маточными структурами при злокачественной трансформации эндометрия. Увеличенное центральное эхо при гиперплазии имеет длину полости, а при полипах соответств)ет размерам полипа. В одном случае при сонографии была выявлена гиперплазия эндометрия, а при гистологическом исследовании рак эндометрия (ложноположительный результат). В одном случае был выявлен полип эндометрия, гистологически гиперплазия эндометрия. В подгруппе больных с субмукозной миомой матки (21 или 9,5%) размеры матки у всех пациенток превышали возрастные нормы. Полость матки у всех была деформирована. М-эхо превышало 4 мм. В подгруппе больных с полипами цервикального канала (5 или 2,2%) размеры матки были увеличены у 4 пациенток (в анамнезе у всех миома матки), у 1 женщины размеры матки в пределах возрастной нормы. Срединное маточное эхо не увеличено, с ровными контурами, однородной структуры. В одном случае при сонографии был диагностирован рак цервикального канала, при гистологическом исследовании - полип цервикального канала.

Расхождение диагнозов при сонографии и гистологическом исследовании соскобов из полости матки и цервикального канала имело место в 8 (3,6%) случаях, из них в 2-х (0,9%) случаях ложноотрицательный и в 6 (2,7%) случаях ложноположительный результаты. Исходя из вышеописанного, чувствительность данного метода составила 99,1%, специфичность -97,3%. В 215 (96,4%) случаях диагнозы совпадали (табл. 2).

Таблица 2.

Сопоставление результатов сонографии и гистологического исследования у пациенток с постменопаузальными кровотечениями

(п = 223).

Гистологический диагноз Число больных Данные сонографии

Совпадение результатов Ложноотр идательн ый результат Ложноположительный результат

Атрофия эндометрия 42 42 - -

Злокачествен вые опухоли Рак эндометрия 31 28 - 3

Рак яичника 2 2 - -

Рак цервикального канала 2 2 - -

Саркома истки 1 1 - -

Полипы эндометрия 92 90 - 2

Полипы цервикального канала 5 4 1 -

Гиперплазия эндометрия 27 25 1 1

Субмукозная миома матки 21 21 - -

Всего 223 215 2 6

Явная зависимость размеров матки и патологического процесса, исключая миому матки, имеет место только при раке эндометрия. При злокачественной трансформации эндометрия размеры

матки были увеличены у значительного числа пациенток, при этом у них не была диагностирована миома матки.

Значение сонографии в отношении внутриматочной патологии тоже достаточно велико. Ложноотрицательные результаты были выявлены в диагностике гиперплазии эндометрия (1) и полипов цервикального канала (1). Ложноположительные результаты, их больше, встречались при диагностике рака эндометрия - 3, полипов эндометрия - 2 и гиперплазии эндометрия — 1. Чувствительность данного метода составила 99,1%, специфичность - 97,3%.

Специфичность и чувствительность гистероскопии составили 98,21% (табл. 3).

Таблица 3.

Сопоставление результатов гистероскопии и гистологического исследования у женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Гистологической диагноз Число больных Гистероскопический диагноз

Совпадение -результатов Ложноотриц ательный результат Ложнополож отельный результат

Атрофия эндометрия 42 42 - -

Злокачественные опухоли 36 33 1 2

Полипы эндометрия 92 89 1 2

Полипы цервикального канала 5 5

Гиперплазия эндометрия 27 23 2 -

Субмукозная миома матки 21 21

Всего 223 215 4 4

Таким образом, в нашем исследовании гистероскопия и сонография показали высокие значения чувствительности и специфичности, но у каждого метода были выявлены свои преимущества и недостатки. Сонография позволяет выявить причину

кровянистых выделений в постменопаузе, связанную как с патологией матки, так и с патологией придатков матки, а так же позволяет выявить вторичные изменения в регионарных лимфатических узлах. Но сонография не дает возможности морфологически подтвердить характер патологического процесса. Гистероскопия с прицельной биопсией дает возможность выявить минимальные, патологические изменения эндометрия и эндоцервикса с последующим морфологическим подтверждением процесса. Тем более, что дооперационная гистероскопия у больных раком эндометрия/ не способствует диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость по результатам наших исследований (табл. 4).

Таблица 4.

Оценка перитонеальных мазков, больных раком, эндометрия с предварительной дооперационной гистероскопией и без гистероскопии.

I групп» (с гистероскопией) И - группа(бга гистероскопии)

Стадия заболевания Всего бальных Число больных с положительным Р

перитоне алькы и анализом Всего больных Число больных с положительным перитовеаль-ным анализом Всего больных Число больных с положительным перитонеальньш анализом

I стадия 52 5(96%) 21 1 (4 8%) 31 4(12 9%) Р> 005

11 стадия 3« 2(5 3%) 13 1 (7 7%) 25 1(40%) Р> 005

П1стадия 15 1 (6 ТА) 3 - 12 1 (8 3%) Р> 005

Всего 105 8(7 6%) 37 2 (5 4% ±3 7) 68 б (8 9% ±3 4) Р> 005

С другой стороны, гистероскопия не дает возможности диагностировать опухоли придатков, которые могут явиться причиной кровянистых выделений в постменопаузе.

В итоге мы пришли к выводу о необходимости комплексного использования гистероскопии и сонографии с целью выявления причины кровянистых выделений в постменопаузальном периоде для достижения оптимального результата.

Наличие кровянистых выделений из половых путей на фоне постменопаузального периода является показанием для углубленного обследования с целью исключения злокачественного процесса гениталий прежде всего. Обследование следует начинать с трансвагинальной и трансабдоминальной сонографии с целью исключения патологии придатков матки, определения срединного акустического эха матки и его акустической структуры. При обнаружении опухоли яичника целесообразно продолжить обследование, включив в него фиброгастроскопию для исключения рака желудка и вторичного поражения яичников, а так же диагностическую лапароскопию с биопсией или удалением опухоли. Следующим этапом при обследовании-женщин с кровомазаньем в постменопаузе должна быть выполнена гистероскопия с прицельной биопсией патологических очагов в полости матки или полным удалением доброкачественного патологического очага (полип эндометрия). Дальнейшая тактика ведения пациентки определяется в зависимости от результата гистологического исследования.

Основными причинами кровомазанья в постменопаузе у женщин, направленных для углубленного обследования, по нашим данным являются полипы эндометрия различной морфологической структуры - у 92 из 223 больных (41,3%). Второй по частоте явилась атрофия эндометрия - у 42 женщин (18,8%). Одной из основных причин кровомазанья в постменопаузе явились злокачественные процессы, которые были обнаружены у 36 женщин (16,1%), основная доля приходится на рак эндометрия, который обнаружен у 31 пациентки (14,0%).

Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем следующий алгоритм обследования и лечения женщин с постменопаузальными кровотечениями (Рисунок 9).

Рис. 9. Алгоритм обследования и лечения пациенток с постменопаузальными кровотечениями.

Выводы:

1. Основными причинами кровомазанья в постменопаузе после исключения патологаи шейки матки являются полипы эндометрия различной морфологаческой структуры (41,3%), атрофия эндометрия (18,8%), злокачественные процессы (16,1%), основная доля которых приходилась на рак эндометрия (14,0%).

2. С увеличением длительности постменопаузального периода резко возрастает частота злокачественных новообразований (до 3 лет постменопаузы - 2,5%, более 10 лет постменопаузы - 44,7%), атрофии эндометрия (до 3 лет постменопаузы -18,8%, более 10 лет постменопаузы - 31,9 %).

3. Для достижения оптимального результата в диагностике необходимо использовать сонографню (чувствительность 99,1%, специфичность - 97,3%) в комплексе с гистероскопией и прицельной биопсией

эндометрия (специфичность и чувствительность 98,2

%)•

4. Сонография позволяет диагностировать патологию матки и придатков у пожилых женщин, определить инвазию рака эндометрия в мышечный слой матки, определить вторичное поражение регионарных лимфатических узлов.

5. Гистероскопия при выявлении злокачественного процесса позволяет определить локализацию, объём патологического очага, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения.

6. Дооперационная гистероскопия у больных раком эндометрия не способствует диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость (в группе с выполненной гистероскопией только в 5,4% выявлена диссеминация опухолевых клеток в брюшную полость, в группе без гистероскопии - в 8,9% случаев).

7. Исключение злокачественного процесса у пациенток с постменопаузальными кровотечениями позволяет во многих случаях отказаться от выполнения полостных операций, которые могут сопровождаться значительным операционным риском у данной

категории пожилых женщин с выраженной соматической патологией.

Практические рекомендации

1. Рекомендуем использовать сонографию в сочетании с гистероскопией и прицельной биопсией патологического очага в обследовании женщин с постменопаузальными кровотечениями с целью выявления рака эндометрия на ранних стадиях.

2. Обследование женщины с постменопаузальными кровотечениями после исключения патологии шейки матки следует начинать с сонографии с последующей обязательной гистероскопией и прицельной биопсией патологического очага.

3. Использование сонографии в диагностике посгменопаузальных кровотечений позволяет выявить патологию яичников, которая может явиться первопричиной кровотечений.

4. Предложенный нами алгоритм обследования женщин с постменопаузальными кровотечениями, позволяет избежать неоправданных многочисленных диагностических выскабливаний цервикального канала и стенок полости матки в диагностике причин постменопаузальных кровотечений.

Список публикаций по теме диссертации

1. Урманчеева А.Ф., Зельдович ДР., Шушакия М.С., Сафронов А.В. Способствует ли гистероскопия распространению опухолевых клеток при раке эндометрия? // «Журнал Акушерства и женских болезней», Том I, Выпуск 3, С.28-ЗО, 2001.

2. Ульрих Е.А., Зинина Т.А., Кутуева Ф.Р., Сафронов А.В.. Кутушева Г.Ф., Урманчеева А. ФУ/ Опыт применения дидрогестерона в лечении железистой гиперплазии эндометрия, СПб., Сборник статей научно-практической конференции онкологов «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы», СПб, .2003, С. 191 -193,2003.

3. Манихас Г.М, Лисянская А.С., Урманчеева А.Ф., Бондарев Н.Э. Сафронов А.В.// Оценка эффективности малоинвазивных методов диагностики гиперпластических процессов у женщин с постменопаузальньши кровотечениями на современном этапе // В сб.: Тезисы П съезда онкологов, Минск, 2004.

4. Сафронов А.В,. Зельдович ДР., Лисянская АС, Урманчеева А.Ф. Сравнительная оценка сонографии и гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин с постменопаузальными кровотечениями // В кн.: Материалы научно - практической конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ, Щ РФ

Автор выражает глубокую признательность за постоянное внимание и поддержку на всем протяжении выполнения работы научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Адель Федоровне Урманчеевой, искренне благодарит за предоставленную возможность и помощь в выполнении диссертационной работы главного врача Городского клинического онкологического диспансера Заслуженного врача РФ Георгия Моисеевича Манихаса, заведующую гинекологическим отделением Аллу Сергеевну Лисянскую, Заслуженного врача РФ Зельдовича Даниила Рафаиловича, врача отделения Шушанию Майю Семёновну и весь коллектив врачей онкогинекологического отделения.

Верстка и печать ООО "АБЕВЕГА" СПб, ул. Савушкина д. 12, т.2420994

' »133 25

<

п

As

'SS / \

J

Отчетливо проявившаяся во второй половине XX столетия тенденция к увеличению продолжительности жизни послужила причиной того, что современная популяция женщин проводит одну треть жизни в состоянии постменопаузы - в переходном и старческом возрасте (Балан В.Е. и др., 1996).

В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой. И это неслучайно, так как за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15%. Пятьдесят - шестьдесят лет назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы и лишь 5% - до 75. За последние 20 лет улучшение социально-экономических условий жизни привело к увеличению ее продолжительности и более позднему наступлению менопаузы, средний возраст наступления которой в Европе составляет 52 года (Балан В.Е. и соавт., 1996; Сметник В.П., 1996). Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет (Bair et al., 1988). В этом возрасте выявляется различного рода патология гениталий, и в первую очередь злокачественные новообразования (Демина JI.H. и соавт., 1999).

Рак эндометрия в настоящее время среди злокачественных опухолей репродуктивной системы женщин занимает третье место после рака молочной железы, рака шейки матки, что составляет 5 % от всех онкологических заболеваний у женщин.

В последнее десятилетие отмечено значительное увеличение заболеваний раком эндометрия. По данным В.И.Чиссова (2000г.) ежегодно в России более 14 тысяч женщин заболевают раком эндометрия. Число заболевших зкенщин до сорока лет не превышает 5 %. В большинстве случаев (у 75%), рак эндометрия развивается в постменопаузальном периоде. Рак тела матки чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы (75% женщин в возрасте старше 50 лет) (Баринов В.В., 1999; Вишневская Е.Е., 1994; Kudelka, 1993).

Результаты лечения женщин больных раком эндометрия зависят от своевременной диагностики, включающей определение гистотипа опухоли и распространенность ракового процесса (Бохман Я.В., 1995).

До сегодняшнего дня в гинекологии не удается радикально изменить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака эндометрия - опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней. Период перименопаузы остается еще недостаточно изученным по совокупности оценки нейрогуморальных процессов, происходящих в организме женщины и проявляющихся в органах-мишенях, одним из которых является матка и собственно эндометрий. До настоящего времени рутинным методом диагностики рака эндометрия являлось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, однако информативность этого метода не превышала 75%. Скрининговые методики рака эндометрия отсутствуют. Единственным симптомом, для данного заболевания, в постменопаузе является кровомазанье (Антонова И. Б., Ашрафян Л. А., 1999).

На сегодняшний день интересным представляется исследование эндометрия и слизистой цервикального канала при помощи гистероскопа, позволяющее визуально определить характер патологического очага, произвести прицельную биопсию. Данный метод имеет ограничения, связанные с опасностью осложнений при оказании анестезиологического пособия и трудностями прохождения цервикального канала, обусловленные совокупностью возрастной соматической патологии и инволютивными процессами гениталий. Роль сонографии (неинвазивный диагностический метод) в диагностике онкологической патологии эндометрия и цервикального канала не изучена, но при этом ультразвуковая диагностика позволяет определить топику процесса, его распространенность в доступных для данного метода пределах (Шарова JI.E. и соавт., 2001).

Для оценки диагностических возможностей этих методов и выполнена работа, направленная на достижение максимальной точности в определении характера патологии гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Цель и задачи исследования Целью работы явилась оценка роли сонографии и гистероскопии в выявлении опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями и разработка дифференциально - диагностического алгоритма обследования на основе современных методов диагностики.

Для реализации поставленной цели было предусмотрено решение следующих практических задач:

1. Провести сравнительную оценку эффективности сонографии и гистероскопии в выявлении патологии гениталий у женщин, страдающих постменопаузальными кровотечениями.

2. Разработать показания и обосновать объем диагностических мероприятий у пациенток с постменопаузальными кровотечениями с целью уточнения диагноза.

3. Определить нозологическую структуру постменопаузальных кровотечений у женщин.

4. Сформировать схему обследования и динамического наблюдения, больных постменопаузальными кровотечения на основе современных малоинвазивных методов.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы была впервые проведена сравнительная оценка информативности гистероскопии и сонографии в обследовании женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Практическая значимость полученных результатов. Предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования женщин с кровомазаньем в постменопаузе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проблема быстрой и эффективной диагностики причин кровомазанья в постменопаузальном периоде с использованием неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики является актуальной в современной онкологии.

2. Гистероскопия является высокоинформативным методом диагностики внутриматочной патологии в постменопаузе. Данный метод позволяет визуально оценить состояние слизистой полости матки и цервикального канала, при подозрении на злокачественный процесс выполнить прицельную биопсию. В случае доброкачественного процесса и при наличии возможности - полностью удалить патологический очаг.

3. Сонография является высокоинформативным методом исследования, позволяющим выявить или исключить патологию эндометрия при постменопаузальных кровотечениях, диагностировать новообразования яичников.

4. Обследование женщин с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде после исключения рака шейки матки должно бьггь комплексным и должно включать оба метода диагностики - сонографию и гистероскопию как дополняющие друг друга с целью достижения максимальной эффективности в диагностике рака эндометрия и рака яичника.

Апробация работы и публикации.

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии Последипломного Образования, (ректор - Беляков Н.В.), на базе Городского Клинического Онкологического Диспансера (главный врач - Манихас Г.М.). Данные работы были доложены на обществе акушеров и гинекологов 2 февраля 2004 года и на научно-практической конференции, посвященной 85 - летаю со дня основания ДНИРРИ 8-10 октября 2003 года.

Реализация работы.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедры онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования, в практической деятельности онкогинекологического отделения Санкт-Петербургского Городского Онкологического Диспансера.

Выводы.

1. Основными причинами кровомазанья в постменопаузе после исключения патологии шейки матки являются полипы эндометрия различной морфологической структуры (41,3%), атрофия эндометрия (18,8%), злокачественные процессы (16,1%), основная доля которых приходилась на рак эндометрия (14,0%).

2. С увеличением длительности постменопаузального периода резко возрастает частота злокачественных новообразований (до 3 лет постменопаузы - 2,5%, более 10 лет постменопаузы - 44,7%), атрофии эндометрия (до 3 лет постменопаузы - 18,8%, более 10 лет постменопаузы - 31,9 %).

3. Для достижения оптимального результата в диагностике необходимо использовать сонографию (чувствительность 99,1%, специфичность - 97,3%) в комплексе с гистероскопией и прицельной биопсией эндометрия (специфичность и чувствительность 98,2%).

4. Сонография позволяет диагностировать патологию матки и придатков у пожилых женщин, определить инвазию рака эндометрия в мышечный слой матки, определить вторичное поражение регионарных лимфатических узлов.

5. Гистероскопия при выявлении злокачественного процесса позволяет определить локализацию, объём патологического очага, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения. Дооперационная гистероскопия у больных раком эндометрия не способствует диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость (в группе с выполненной гистероскопией только в 5,4% выявлена диссеминация опухолевых клеток в брюшную полость, в группе без гистероскопии - в 8,9% случаев). Исключение злокачественного процесса у пациенток с постменопаузальными кровотечениями позволяет во многих случаях отказаться от выполнения полостных операций, которые могут сопровождаться значительным операционным риском у данной категории пожилых женщин с выраженной соматической патологией.

Практические рекомендации

1. Рекомендуем использовать сонографию в сочетании с гистероскопией и прицельной биопсией патологического очага в обследовании женщин с постменопаузальными кровотечениями с целью выявления рака эндометрия на ранних стадиях.

2. Обследование женщины с постменопаузальными кровотечениями после исключения патологии шейки матки начинать с сонографии с последующей обязательной гистероскопией и прицельной биопсией патологического очага.

3. Использование сонографии в диагностике постменопаузальных кровотечений позволяет выявить патологию яичников, которая может явиться первопричиной кровотечений.

Предложенный нами алгоритм обследования женщин с постменопаузальными кровотечениями, позволяет избежать неоправданных многочисленных диагностических выскабливаний цервикального канала и стенок полости матки в диагностике причин постменопаузальных кровотечений.