Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности СКТ в динамическом наблюдении за больными после хирургического лечения рака желудочно-кишечного тракта

□03492505 На правах рукописи

Пихута Дмитрий Александрович

Возможности СКТ в динамическом наблюдении за больными после хирургического лечения рака желудочно-кишечного тракта

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 5 ФЕВ 2010

003492505

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Китаев Вячеслав Михайлович

Юдин Андрей Леонидович Нуднов Николай Васильевич

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный Военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России»

Защита диссертации состоится "/2010 года в 14:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д-208.120.01 при ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д.ЗО.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д.ЗО.

Автореферат разослан " /£ 2010г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Основной причиной гибели больных, радикально оперированных по поводу рака желудочно-кишечного тракта, является генерализация или рецидивы заболевания. Рецидив после хирургического лечения рака желудочно-кишечного тракта встречается по данным различных авторов в 20-60% случаев. Раннее выявление рецидива значительно повышает его резектабельность и эффективность химиотерапевтического лечения. Установление диагноза рецидива рака является лишь первым этапом его диагностики. Для выработки соответствующей тактики лечения не меньшее значение имеет определение степени распространения опухолевого процесса. Кроме того, распространенность опухолевого процесса является важнейшим критерием прогноза (Cuschieri A. et all., 2002).

Прогрессировать рака характеризуется метастатическим поражением лимфатических узлов, брюшины, печени. Метастазы в другие органы наблюдается при раке желудочно-кишечного тракта реже. Считается, что генерализацию опухоли по лимфатическим путям можно предполагать, если обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы. При этом во всех случаях необходима дифференциальная диагностика с реактивной гиперплазией лимфатического узла или увеличением лимфатического узла другой этиологии. Однако вопрос дифференциальной диагностики до настоящего времени полностью не изучен.

Рентгенологический и эндоскопический методы диагностики выявляют только внутриорганные рецидивы и не в состоянии обнаружить внеорганный рецидив рака, генерализацию опухоли по лимфатическим путям, а также оценить истинную протяженность поражения и

резектабельность опухоли. В связи со сказанным выше представляется перспективным использование для диагностики новых методов лучевой диагностики, в частности СКТ с болюсным введением контрастного препарата. Этот метод позволяет оценить не только стенку полого органа, но и состояние окружающих тканей. Вместе с тем, возможности СКТ с болюсным введением контрастного препарата в диагностике рецидивов и генерализации опухоли по лимфатическим путям изучены весьма поверхностно. В отечественной и иностранной литературе этому вопросу посвящены лишь отдельные работы, которые не дают ответа на многие вопросы. В частности требует уточнения КТ-семиотика внеанастомозных рецидивных узлов. Решению перечисленных вопросов было посвящено наше исследование.

Цель работы:

Улучшение диагностики рецидивов и генерализации злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, а так же метастатического поражения лимфатических узлов, у больных раком желудочно-кишечного тракта.

Задачи:

1. Изучить различные анатомические варианты резидуальных

опухолей желудка, толстой и прямой кишки и описать их

КТ семиотику.

2. Изучить перфузию контрастного препарата в резидуальной

опухолевой ткани и в увеличенных лимфатических узлах.

3. Определить возможности СКТ в выявлении рецидивов рака

желудочно-кишечного тракта.

4. Определить возможности СКТ в дифференциальной диагностике лимфатических узлов, пораженных метастазами рака и подвергшихся реактивной гиперплазии.

Научная новизна:

В работе изучены и определены различные анатомические варианты резидуальных образований, описана их КТ семиотика, в том числе в условиях применения болюсного контрастного усиления. Получены новые данные о перфузии контрастного препарата в лимфатических узлах, которые можно использовать в дифференциальной диагностике между метастатическим поражением лимфатических узлов и их реактивной гиперплазией.

Практическая значимость: Описание различных анатомических форм резидуальных опухолей будет способствовать их своевременной диагностике. Полученные данные об особенностях распределения контрастного препарата в лимфатическом узле в различные фазы контрастного усиления имеют значение при проведении дифференциальной диагностики между метастатическим поражением лимфатического узла и его реактивной гиперплазией. Методика выполнения СКТ с болюсным контрастным усилением позволяет проводить объективный контроль эффективности лекарственной терапии злокачественных опухолей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частым видом рецидивных опухолей являются внеанастомозные опухоли.

2. Резидуальные опухоли проявляются в виде узловых или

плоскостных разрастаний по брюшине.

3. СКТ с болюсным контрастным усилением является

эффективным методом диагностики резидуальных образований.

4. Характер распределения контрастного препарата в увеличенном

лимфатическом узле можно использовать при проведении дифференциальной диагностики.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на совместном заседании преподавателей кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и Института повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства России 12.12.2009 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании хирургического общества г. Москвы (2008 г.); на II Всероссийском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (2008 г.); на научно-практической конференции в ФГУ «3 Центральный Военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Минобороны России» (2008 г.).

Внедрение в практику.

Результаты исследования введены в клиническую практику отделения лучевой диагностики Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и ФГУ «3 Центральный Военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Минобороны России». Кроме того, они используются в преподавании в Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и на

курсе первичной подготовки врачей по лучевой диагностике в Орловском Государственном университете.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК - 1.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 102 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием собственных исследований, их результатов, обсуждением полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, 11 таблицами. Указатель литературы включает 151 источник, из них 52 отечественных и 99 иностранных публикаций.

Материал и методики научного исследования.

Общая характеристика материала

Для реализации поставленных цели и задач в период с 2005 по 2009 годы обследовано две группы отобранных больных (всего 137 человек) из числа проходивших стационарное лечение в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Первую группу составили 55 больных, которые до госпитализации в НМХЦ им. Н.И. Пирогова перенесли хирургическое лечение рака желудка (17) и толстой кишки (38) в различных лечебных учреждениях России и были направлены в НМХЦ им. Н.И. Пирогов для проведения химиотерапии или повторного хирургического лечения. По результатам обследования этой группы больных мы изучали возможности СКТ в диагностике рецидивов и генерализации рака желудка, толстой и

прямой кишки. Во вторую группу (82 больных) были включены больные с верифицированными диагнозами рака желудка (24 человека), толстой кишки (30 человек), прямой кишки (28 человек). На основе анализа результатов обследования больных второй группы мы изучали возможности СКТ в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

В первой группе 86% больных имели трудоспособный возраст. В распределении больных раком желудка по половому признаку преобладали мужчины - 76%, среди больных раком ободочной кишки женщины составляли 54%, среди больных раком прямой кишки 67% составляли мужчины.

Распределение больных первой группы по гистологической структуре первичной опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по гистологической структуре первичной опухоли

Гистологическая структура опухоли Количество больных

Низкодифференцированная аденокарцинома 16

Аденокарцинома с умеренной степенью дифференцировки 15

Перстневидно-клеточный рак 13

Недифференцированный рак 6

Плоскоклеточный рак 5

Всего 55

Распределение больных по характеру выполненного оперативного лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2. Виды выполненного оперативного лечения

Вид оперативного лечения Количество больных

Гастрэктомия 8

Субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру -Финстереру 4

Субтотальная резекция желудка по Ру 5

Левосторонняя гемиколэктомия 7

Правосторонняя гемиколэктомия 14

Резекция сигмовидной кишки 4

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 5

Резекция прямой кишки 8

Всего 55

Диагноз рецидива рака у всех больных был подтвержден гистологическим или цитологическим исследованиями. Забор материала для исследований проводили при лапароскопии, эндоскопии или методом чрескожной пункционной биопсии.

Во второй группе пациентов 85,4% имели трудоспособный возраст. В распределении больных раком желудка по половому признаку преобладали мужчины 66,7%, среди больных раком ободочной кишки женщин 56,7%, среди больных раком прямой кишки мужчин 64,3%. Распределение больных раком по стадиям заболевания, составивших вторую группу, представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных раком по стадиям заболевания

Локализация рака Стадия заболевания

II III IV Всего

Желудок 3 12 9 24

Толстая кишка 0 17 11 28

Прямая кишка 7 17 6 30

Всего 10 46 26 82

Из таблицы видно, что большинство больных (87,8%) на момент оперативного лечения имело III и IV стадию рака. У всех этих больных были обнаружены увеличенные лимфатические узлы, что позволило изучить семиотику их метастатического поражения и реактивной гиперплазии.

Препараты удаленной опухоли и регионарные лимфатические узлы исследовались гистологически. По клеточному строению у 67 больных опухоль соответствовала аденокарциноме с высокой, умеренной и низкой степенями дифференциации; у 9 больных - перстневидно-клеточному раку; у 6 - недифференцированному раку. Лимфатические узлы для гистологического исследования забирали при оперативном удалении опухолей.

Методы исследования При поступлении в стационар НМХЦ им. Н.И. Пирогова больным были проведены общеклинические и инструментальные методы исследования. Общеклинические методы включали развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, выявление уровня онкомаркеров в крови пациентов. Эзофагогастроскопию,

колоноскопию, УЗИ брюшной полости проводили по общепринятым методикам.

Компьютерную томографию выполняли на рентгеновском компьютерном томографе "Somatom Sensation 4", располагающим четырьмя рядами детекторов. Больной обследовался натощак. Непосредственно перед исследованием больной принимал внутрь 200-400 мл воды. Коллимация рентгеновского пучка была равна 2,5 мм. Толщина реконструкции томографического слоя 3 или 5 мм. Сканирование проводилось в спиральном режиме. Напряжение на рентгеновской трубке во всех исследованиях было одинаковым и равнялось 120 кВ. Сила тока за единицу времени выбиралась автоматически компьютерным томографом исходя из наименьшего значения, допустимого у каждого пациента, необходимого для получения качественного изображения. После сканирования анализировались денситометрические показатели лимфатических узлов и рецидивных опухолевых образований до введения контрастного препарата, а также в артериальную, венозную (паренхиматозную), а также отсроченную фазы контрастного усиления. В качестве контрастного вещества использовали водорастворимый экстрацеллюлярный неионный препарат с концентрацией йода 350 или 370 мг в количестве 100 - 120 мл. Скорость введения составляла 3,5 мл/с. Для лучшего использования эффекта усиления болюсное контрастирование проводили с отслеживанием накопления контрастного препарата в аорте. Пороговое значение для начала сканирования в артериальную фазу контрастного усиления составляло 100 Ни. Начало сканирования в венозной фазе проводили через 40 с после окончания артериальной. Отсроченную фазу контрастного усиления выполняли через 10 мин от начала введения контрастного препарата.

В видимых лимфатических узлах проводилось измерение плотности в центральных и периферических отделах узла. Кроме того, замерялся усредненный показатель плотности всего узла, для чего на уровне максимального аксиального размера последнего в поле измерения одновременно захватывались центральные и периферические отделы узла.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возможности СКТ в выявлении рецидивных опухолей При определении вида рецидивной опухоли мы руководствовались классификацией Г.А. Франка. Однако методами лучевой диагностики провести разграничение между такими вариантами рецидивов как продолженный рост, возобновленный рост и новый рост опухоли сложно, поскольку во всех этих случаях рецидивные опухолевые узлы возникают непосредственно в области культи органа или остатка кишки, а анатомическое строение узлов не имеет специфических рентгенологических признаков. По этой причине выделение варианта локорегионарной локализации рецидивных узлов представляется более перспективным. Таким образом, все обнаруженные рецидивы мы объединили в пять групп:

1. Рецидив в области анастомоза (по классификации Г.А Франка

этому соответствует продолженный рост, возобновленный рост опухоли).

2. Рецидив в культе желудка или в другом (относительно области

операции) отделе толстой кишки (по классификации Г.А Франка этому соответствует новый рост опухоли).

3. Внеорганные рецидивы опухоли (по классификации Г.А Франка

этому соответствует локорегионарное распространение).

4. Генерализация по лимфатическим узлам и кровеносной системе.

5. Смешанный вид генерализации опухоли.

Согласно представленной группировке, рецидивы в области анастомоза были обнаружены у 11 больных. Из них 5 перенесли хирургическое лечение опухоли желудка, 6 - опухоли толстой кишки. Время, прошедшее с момента выполнения операции до выявления рецидива составило от 5 месяцев до 11 лет. Рецидивная опухоль в области анастомоза проявлялась экзофитным узлом, изоденсивным относительно неизмененной стенки желудка или кишки. Узел вызывал уменьшение и деформацию просвета анастомоза. В артериальную фазу контрастного усиления наблюдалось окрашивание рецидивного узла, который относительно неизмененной части стенки желудка или кишки приобретал умеренно гиперденсивную структуру. При этом денситометрический показатель узла увеличивался до 70 ед. Ни. В венозную фазу интенсивность окрашивания узла снижалась, но относительно стенки желудка сохранялась умеренная гиперденсивность. В ряде случаев рецидивная опухоль в области анастомоза проявлялась плоскостными разрастаниями по серозной оболочке, которые обычно не ограничивались линией анастомоза, а в большей или меньшей степени распространялись за его пределы. Плоскостные опухолевые разрастания вызывали сужение просвета полого органа. При контрастном усилении рецидивная опухоль в виде плоскостных разрастаний также приобретала умеренно гиперденсивную структуру, более интенсивную в артериальную фазу.

Рецидив опухоли в культе желудка или в толстой кишке был обнаружен у 8 больных. Этот вид рецидива ничем не отличался от первичной опухоли. При контрастном усилении опухолевые узлы приобретали гиперденсивную структуру относительно неизмененной стенки пораженного органа.

Внеорганные рецидивы наблюдали значительно чаще, у 36 больных. Они также проявлялись узловыми или плоскостными разрастаниями опухоли по серозному покрову. При контрастном усилении окрашивание рецидивных узлов и плоскостных опухолевых разрастаний не отличалось от окрашивания рецидивных узлов по линии анастомоза. В артериальную фазу контрастного усиления средний денситометрический показатель рецидивного узла увеличивался до 71 ед. Ни, в венозную фазу -до 84 ед. Ни. Внеорганный рецидив в виде узла обнаружен у 20 больных. Из них 7 больных были оперированы по поводу рака желудка, 13 больных - рака толстой кишки. Узлы располагались как на висцеральной, так и на париетальной брюшине. Располагающиеся на висцеральной брюшине узлы нередко сдавливали кишку и вызывали обтурационную непроходимость. При генерализации опухоли по брюшине рецидивные внеанастомозные узлы обнаруживали не только в ложе удаленной материнской опухоли, но и на расстоянии. В больших рецидивных узлах наблюдали признаки асептического некроза опухоли. Внеорганные рецидивы в виде плоскостных разрастаний обнаружены у 16 больных. Плоскостные опухолевые разрастания, начинаясь в области анастомоза, распространялись за его пределы на значительную часть анатомической области.

Проводя ретроспективную оценку проведенных исследований, мы проследили динамику развития внеанастомозных рецидивных узлов, которая представлялась следующим образом. Через 3-6 месяцев в области операции появлялись узловые образования. Эти образования являлись результатом развития опухолевой ткани в не удаленных лимфатических узлах или следствием дальнейшего развития диссеминированных опухолевых клеток. По мере роста, узлы сливались в конгломерат, который включал в себя, наряду с опухолевыми узлами, соседние органы и ткани.

Смешанный вид генерализации опухоли обнаружили у 48 больных. Как правило, имело место сочетание поражения лимфатических узлов, развитие различных видов рецидивов опухоли и/или образование метастазов в печени. Генерализация опухоли только по лимфатическим путям имела место у 8 больных из всех наблюдений рецидивов.

Таким образом, СКТ являлась эффективным методом диагностики рецидивов рака желудочно-кишечного тракта. В нашей выборке чаще (65%) встречались внеорганные рецидивы, являющиеся результатом локорегионарного распространения опухоли. Рецидивные опухолевые узлы являлись результатом развития опухолевой ткани в неудаленных лимфатических узлах или следствием дальнейшего развития диссеминированных опухолевых клеток. Рецидивные узлы распространялись по брюшине и проявлялись узловыми (55,5%) или плоскостными (44,5%) разрастаниями. Обнаружению рецидивных образований помогало болюсное контрастное усиление, при котором в артериальную фазу денситометрический показатель рецидивных образований увеличивался в 1,5-1,8 раза от первоначального значения, и рецидивные образования приобретали гиперденсивную структуру относительно неизмененной стенки полых органов. Это являлось надежным критерием дифференциальной диагностики.

Спиральная компьютерная томография в изучении состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком желудочно-кишечного тракта

Для изучения возможностей СКТ в диагностике метастатического

поражения лимфатических узлов обследовано 82 больных. На СКТ проводили сопоставление отображения лимфатических узлов на компьютерных томограммах, полученные при нативном исследовании, а также в артериальную и венозные фазы контрастного усиления, с результатами морфологического исследования. Всем больным было

выполнено хирургическое удаление опухоли в сочетании с лимфаденэктомией в объеме D1 или D2.

Для изучения разрешающей возможности СКТ в выявлении патологически измененных лимфатических улов макропрепараты опухоли, удаленные в одном блоке с лимфатическими узлами (in vitro), сопоставляли с их отображением на компьютерных томограммах (in vivo). Целью такого сопоставления являлось определение вероятности отображения всех измененных лимфатических узлов на компьютерных томограммах. При опухоли желудка в область изучения входили лимфатические узлы связок желудка, а при опухоли толстой кишки -лимфатические узлы брыжейки. Лимфатические узлы указанной локализации были наиболее доступны идентификации. По описанной методике обследовано 10 препаратов удаленных опухолей (5 препаратов желудка и 5 препаратов толстой кишки).

Результаты изучения вероятности отображения на компьютерных томограммах измененных лимфатических узлов, обнаруженных при изучении 10 макропрепаратов удаленной опухоли желудка и толстой кишки, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Количество обнаруженных лимфатических узлов "in vivo и in vitro"

Локализация опухоли Количество наблюдений Количество обнаруженных лимфатических узлов Критерий z*

НаКТ (in vivo) В препарате (in vitro)

Желудок 5 31 33 z = 0,335 (р = 0,737)

Толстая кишка 5 24 21 z = 0,335 (р = 0,737)

Всего 10 55 54 -

* - отличия достоверны при р < 0,05

Из представленной таблицы видно, что количество патологических лимфатических узлов на СКТ и макропрепарате как при раке желудка, так и при раке толстой кишки существенно не отличалось (р > 0,05).

Эффективность СКТ в выявлении измененных лимфатических узлов представлена в таблице 5.

Таблица 5. Эффективность СКТ в выявлении измененных лимфатических узлов

Результаты Значение

Истинно положительный (ИП) 52

Истинно отрицательный (ИО) 0

Ложно положительный (ЛП) 3

Ложно отрицательный (ЛО) 2

Точность (Т) 91

Чувствительность (Ч) 96,3

При проведении СКТ 82 больным раком желудочно-кишечного тракта увеличенные лимфатические узлы были обнаружены у 63 (76,8%) обследованных. Из 24 больных раком желудка увеличенные лимфатические узлы были обнаружены в 20 наблюдениях. У 15 из них узлы располагались в 1 и 2 бассейнах лимфоотока, у 5 - во всех трех бассейнах. Из 58 больных раком ободочной и прямой кишок увеличенные регионарные лимфатические узлы были обнаружены в 43 наблюдениях, регионарные и юкстарегионарные - в 32.

Из всего многообразия увеличенных лимфатических узлов, обнаруженных у 63 больных, исследовано 102 лимфатических узла. Для анализа отбирали "удобные" лимфатические узлы, т.е. те, которые можно было легко обнаружить в удаленном макропрепарате. На компьютерных томограммах определяли размер узлов, их форму, структуру и

денситометрический показатель, измеряемый в различные фазы контрастного усиления. В зависимости от размеров лимфатические узлы были разделены на три группы. Это узлы с максимальным диаметром более 2 см (первая группа -17 узлов), от 1 до 2 см (вторая группа - 41 узлов) и менее 1 см (третья группа - 44 узлов).

Гистологическое исследование показало, что из 102 удаленных лимфатических узлов 35 оказались реактивно гиперплазированными, 67 -метастатически пораженными. По клеточному строению у 48 больных опухоль соответствовала аденокарциноме с высокой, умеренной и низкой степенями дифференциации; у 9 больных - перстневидно-клеточному раку; у 6 - недифференцированному раку. Последующее гистологическое исследование показало, что среди лимфатических узлов диаметром до 1 см, пораженных раком, оказалось 46%, подвергнутых реактивной гиперплазии

- 54% (соотношение как 1:1,2). В узлах диаметром от 1 до 2 см, пораженных раком, оказалось 70%, подвергнутых реактивной гиперплазии

- 30% (соотношение как 1:2,3). Все узлы, диаметр которых превышал 2 см, были поражены метастазами.

При анализе внутренней структуры узлов было установлено, что средний денситометрический показатель увеличенных лимфатических узлов без контрастного усиления соответствовал 35 ± 5 Ни. Вместе с тем, в узлах, диаметр которых превышал 1,5 см, в 63% наблюдений имело место снижение денситометрического показателя в центральной части узла, что объяснялось наличием некротических изменений. При гистологическом исследовании в этих узлах были обнаружены метастазы рака.

Слияние лимфатических узлов в конгломерат наблюдали у 9 больных. При этом контуры лимфатических узлов теряли четкие очертания, а жировая клетчатка вокруг конгломератов из увеличенных лимфатических узлов приобретала сетчатую структуру, что можно было

объяснить лимфостазом. Во всех наблюдениях конгломератов из увеличенных лимфатических узлов, при их гистологическом исследовании были обнаружены метастазы рака.

Таким образом, изучение внешних признаков лимфатических узлов, пораженных метастазами рака и реактивно увеличенных, позволяет утверждать, что размер лимфатического узла 2 см и более, некроз в центе узла и слияние отдельных узлов в конгломерат можно расценивать как признаки метастатического поражения.

Анализ динамики накопления контрастного препарата в лимфатических узлах, наблюдаемого при болюсном контрастном усилении, проводили измеряя денситометрический показатель при нативном исследовании, в артериальную, венозную и отсроченные фазы прохождения контрастного препарата. Измерение денситометрического показателя проводили в центральной, периферической зонах лимфатического узла и по всей его площади. Удаленные лимфатические узлы исследовали морфологически. По этой методике исследовано 102 лимфатических узла, которые в зависимости от размеров разделили на три группы. Лимфатических узлов с диаметром до 1см оказалось 37 (36,3%), от

1 до 2 см - 48 (47%), более 2 см - 17 (16,7%).

При проведении контрастного усиления накопление препарата наблюдали во всех лимфатических узлах. Оно происходило либо по всей площади узла - однородный тип накопления, либо преимущественно по периферии узла - кольцевидный тип накопления. Однородный тип накопления был обнаружен в 61 узле, кольцевидный - в 41. Примечательно, что все лимфатические узлы, диаметр которых превышал

2 см, имели кольцевидный тип накопления препарата во все фазы исследования и все эти узлы были поражены метастазами рака. Средние значения накопления контрастного вещества в центральной и в

периферической зонах лимфатических узлов, пораженных раком и с

реактивной гиперплазией, представлены в таблице 6.

Таблица 6. Значения денситометрического показателя в лимфатических узлах, пораженных раком, и с реактивной гиперплазией при контрастном усилении

Разм. и кол. узлов Средние значения денситометрического показателя (ед. Ни) в различные фазы контрастного усиления*

При реактивной гиперплазии При метастазах рака

Нат. Арт. Вен. Отер. Нат. Арт. Вен. Отер.

< 1 см п = 37 28±12/ 30+13 51+27/ 40+25 52125/ 47±27 53+17/ 50122 3515/ 3515 64132/ 65135 65118/ 67119 67127/ 67123

1-2 см п = 48 34+5/ 33±4 4918/ 48+8 74±8/ 7319 7019/ 7019 4317/ 4115 6919/ 7118 7617/ 84111 5719/ 8419

>2 см п = 17 36/35 42/53 43/62 47/68

*В числителе указана центральная зона узла, в знаменателе -периферическая.

В лимфатических узлах диаметром от 1 до 2 см тип накопления контрастного препарата имел достоверную зависимость от характера поражения. Так, в узлах, подвергнутых реактивной гиперплазии, в артериальную фазу контрастного усиления наблюдалось накопление препарата в центральной зоне узла и менее выраженное накопление в периферической зоне. В венозную фазу усиления продолжалось дальнейшее повышение окрашивания узла с одновременным выравниванием его интенсивности в центральной и периферический зонах. Иными словами, в реактивно увеличенных узлах имело место линейное или близкое к линейному накопление контрастного препарата с достижением пика накопления в венозную фазу.

В узлах, пораженных метастазами рака, наблюдалось равномерное или периферическое окрашивание узла уже в артериальную фазу

контрастного усиления и незначительное продолжение накопления контрастного препарата в венозную фазу. При этом интенсивность окрашивания лимфатических узлов пораженных раком в артериальную фазу превышала таковую в реактивно гиперплазированных лимфатических узлах. Достоверность отличий подтверждается парным критерием Стьюдента (| t | = 14,085, р < 0,001). Так, среднее значение денситометрического показателя реактивно гиперплазированных лимфатических узлов в артериальную фазу контрастного усиления соответствовало 48,5 ед. Ни, а пораженных метастазами - 69 ед. Ни. В лимфатических узлах диаметром менее 1 см мы не обнаружили статистически значимого различия в накоплении контрастного препарата при их метастатическом поражении и реактивной гиперплазии (р > 0,05). Причина, по нашему мнению, заключалась в погрешности изменения значений денситометрического показателя, поскольку в узлах малого объема вместе с тканью лимфатического узла в томографический срез попадали прилежащие ткани, обычно это была жировая клетчатка.

Учитывая представленную выше закономерность, генерализацию опухоли по лимфатическим путям обнаружили у 67 больных. Как правило (до 88%), имело место сочетание поражения лимфатических узлов и развитие метастазов по брюшине или в других органах. При раке желудка наиболее часто поражались лимфатические узлы печеночной группы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке, и лимфатические узлы панкреатодуоденальной группы. При раке толстой кишки наблюдали поражение лимфатических узлов брыжейки и забрюшинного пространства.

Выводы:

1. У больных, перенесших оперативное лечение рака желудочно-кишечного тракта, чаще (65%) встречаются внеорганные рецидивы, являющиеся результатом локорегионарного распространения опухоли. Эти рецидивы могут проявляться как узловыми структурами, так и плоскостными разрастаниями по брюшине.

2. При болюсном контрастном усилении накопление контрастного препарата в рецидивных узлах происходит до состояния гиперденсивности относительно неизмененных окружающих тканей. При этом максимальное накопление контрастного препарата наступает в артериальную фазу контрастного усиления.

3. СКТ показала хорошую эффективность выявления патологически измененных лимфатических узлов. Точность метода составляет 91%, чувствительность 96,3%. При этом для лимфатических узлов, пораженных метастазами рака, было характерно увеличение лимфатического узла более 2 см, некроз в центе узла и слияние отдельных узлов в конгломерат.

4. Динамика накопления контрастного препарата в лимфатических узлах, пораженных метастазами рака и подвергнутых реактивной гиперплазии, имеет статистически значимые различия только при размерах лимфатических узлов, превышающих 1см. При таких размерах в узлах, пораженных метастазами рака, наблюдается интенсивное равномерное или периферическое окрашивание в артериальную фазу контрастного усиления с менее выраженным продолжением накопления контрастного препарата в венозную фазу. Для реактивно увеличенных узлов более характерен тип

накопления контрастного препарата близкий к линейному с достижением пика накопления в венозную фазу.

Практические рекомендации:

1. С целью раннего выявления рецидивов рака желудочно-кишечного

тракта и оценки эффективности терапевтического лечения необходимо использовать СКТ с болюсным контрастным усилением. Для лучшего достижения градиента плотностных характеристик между рецидивной опухолью и полым органом желудочно-кишечный тракт целесообразно заполнять водой в количестве 200-400 мл.

2. Наиболее частым видом рецидива являются внеорганные резидуальные опухоли. В этой связи в послеоперационном периоде первое КТ исследование следует выполнять через 2 месяца, последующее - через 6 месяцев. При терапевтическом лечении больных раком КТ должна выполняться до и после проведения курса химиотерапии.

3. Для дифференциальной диагностики поражения лимфатических узлов в протокол КТ исследования целесообразно включать отсроченную фазу болюсного контрастного усиления.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Лучевая диагностика рецидивов рака желудка (Совместно с И.Б. Беловой, В.М. Китаевым). // Методические рекомендации. - Орловский государственный университет, Орел, 2003. - 25 с.

2. Возможности СКТ в оценке эффективности химиотерапии рецидивов и генерализованных форм колоректального рака (соавт.: П.С. Ветшев, В.М. Китаев, И.В. Рыков) //Сборник тезисов первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва, 2008, С. 16.

3. СКТ в оценке химиотерапии лимфогенного прогрессирования рака желудка и толстой кишки (соавт.: В.М. Китаев, И.В. Рыков). // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, Москва, 2008. С. 216-217.

4. Возможности КТ-диагностики при рецидивных опухолях желудочно-кишечного тракта, (соавт.: О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, В.М. Китаев, В.Г. Бардаков, А.Л. Левчук) //Хирургия, 2009, №7, С. 76-77.

5. Роль СКТ в динамическом наблюдении за больными после хирургического лечения рака желудочно-кишечного тракта (соавт.: Бардаков В.Г., Ветшев П.С., Китаев В.М., Левчук А.Л.) // Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова научные труды, том II, Москва, 2009.

Подписано в печать: 07.02.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 285 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru