Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при исследовании аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

КЛИМОВ Виталий Пантелеймонович

ВОЗМОЖНОСТИ РОТАЦИОННОЙ ДИГИТАЛЬНОЙ СУБТРАКЦИОННОЙ АНГИОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ АУТОВЕНОЗНЫХ АОРТОКОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

АРДАШЕВ Андрей Вячеславович КОКОВ Леонид Сергеевич

СИНИЦЫН Валентин Евгеньевич ФУРСОВ Андрей Николаевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка

Защита состоится «...»........................2004 г. в.....часов

на заседании диссертационного совета Д215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.

Автореферат разослан «...»...............2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

АЛЕКСАНДРОВ А.С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ аортокоронарное шунтирование

Ао аорта

АоГр аортография

ДА дигитальная ангиография

ДСА дигитальная субтракционная ангиография

ИБС ишемическая болезнь сердца

КА коронарные артерии

КГ коронарография

КШГ коронарошунтография

ЛКА левая коронарная артерия

МРА магнито-резонаннсная ангиография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОВ огибающая ветвь

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь

РДСА ротационная дигитальная субтракционная ангиография

ФК функциональный класс

ШГ шунтография

ЭЛТА электроно-лучевая компьютерная томографическая

ангиография

LAO левая косая проекция

RAO правая косая проекция

NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца

Актуальность темы

В настоящее время операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) является широкораспостраненным и эффективным методом лечения больных ИБС (Ардашев В.Н., 1998; Шабалкин Б.В., 1999). Изучение динамики заболевания в постоперационном периоде показывает стойкую тенденцию увеличения числа больных с рецидивом стенокардии после операции АКШ (Шабалкин Б.В., 1998; Cameron A.A., 1995; Van Brussel B.L., 1997). В связи с этим важна качественная диагностика проходимости сосудов сердца и аортокоронарных трансплантатов и рентгеноконтрастный метод продолжает оставаться в этой области общепризнанным «золотым стандартом» (Козлов КЛ., 2002; Терновой С.К., 2003; Reiser M.F.,2001).

Интенсивное развитие медицинских технологий позволило использовать для визуализации сосудов неинвазивные способы получения изображения. Так, для визуализации аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий (КА) с успехом применяют электронно-лучевую компьютерную томографическую ангиографию (ЭЛТА), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную ангиографию (МРА) (Синицын В.Е.,1999; Kal-den P., 1999; Oudkerk M., 2001). Однако, несмотря на положительные стороны неинвазивных методов, в настоящее время ангиографическое исследование играет главную роль при качественной и количественной оценке состояния венозных трансплантатов, коронарных артерий и коллатерального коронарного кровотока (Беленков Ю.Н., 1997; Fujiwara H., 1999; Paulin S., 2001). Улучшение и оптимизация ренттеноконтрастного метода исследования кровоснабжения миокарда у больных ИБС после операции АКШ является весьма актуальным.

В настоящее время стало возможным использовать в клинике ротационную ангиографию при исследовании сосудов различных областей тела (Klein H.M., 1995; Tu R.K., 1996; Waggershauser Т., 1998; Shimizu Т., 2001; Biederer J., 1999). Данные последних лет показали преимущества метода ротационной дигитальной субтракционной ангиографии (РДСА) над традиционной ангиографией при исследованиях сонных артерий (Elgersma O.E., 1999), сосудов головного мозга (Bullitt E., 1999), интракраниальных аневризм (Tanoue S., 2000), артерий таза и нижних конечностей (Waggershauser Т., 1998), почечных артерий (Endo H., 2001). К достоинствам метода относятся: большая диагностическая эффективность, меньшие характеристики дозы облучения пациента и персонала и количе-

ства используемого контрастного вещества (Ememan 2000; Guervit О., 2000; Ememan U., 2001). Однако до сих пор метод РДСА не используется в кардиологии для определения состояния аортокоронарных шунтов и коронарных артерий.

Цель исследования

Изучить возможность использования ротационной дигитальной субтракци-онной ангиографии аутовенозных аортокоронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ и оценить ее диагностическую эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить возможность применения ротационной дигитальной субтракцион-ной ангиографии для селективного исследования ауговенозных аортокоронар-ных шунтов и коронарных артерий, а также визуализации места проксимального анастомоза шунта при контрастировании восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ.

2. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности ротационной дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты и общепринятой методики аортографии.

3. Сравнить диагностическую эффективность селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов и коронарных артерий с традиционной методикой исследования.

4. Сравнить качество изображений, получаемых при дигитальной субтракци-онной ангиографии восходящей аорты, проводимой для исследования аортоко-ронарных шунтов, с обычной аортографией без субтракции.

Научная новизна

Доказана возможность получения достоверной информации о состоянии аортокоронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ с помощью метода ротационной дигитальной суб-тракционной ангиографии, что может иметь важное значение при определении дальнейшей тактики лечения указанных больных.

Показано, что ротационная дигитальная субтракционная ангиография является более информативной, чем традиционная дигитальная ангиография и позволяет исключить суперпозицию рентгенокотрастных теней, добиться их достоверной дифференциации, выполнить качественный и количественный анализ объектов, что способствует адекватному выбору тактики лечения больных ИБС.

Использование селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов увеличивает чувствительность метода до 99%, а число «отличных» результатов - до 94%. Это позволяет расширить диапазон рентгеноэн-доваскулярных вмешательств на шунтах и коронарных артериях при рецидиве стенокардии после операции АКШ.

Впервые показано, что ротационная дигитальная субтракционная ангиография-коронарных артерий позволяет получать изображения сосудов такого же высокого качества, что и традиционная коронарография. Предлагаемый метод повышает диагностическую эффективность обычной коронарографии на 5% при одновременном уменьшении количества введений используемого контрастного вещества. Это делает возможным более качественный анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить степень поражения сосудов и правильно выбрать метод лечения больного.

Уточнены преимущества дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) восходящей аорты над обычной аортографией без субтракции, при исследовании аортокоронарных шунтов, ввиду более высокого качества получаемых изображений.

Практическая значимость

Для правильного определения адекватной тактики дальнейшего лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ выполнение селективной ротационной ДСА аутовенозных трансплантатов является более предпочтительной, чем традиционная селективная полипроекционная шунто-графия.

Показано преимущество селективной ротационной ДСА коронарных артерий у больных ИБС над традиционной коронарографией в сложных диагностических случаях, при повышенной извитости и суперпозиции сосудов для уточнения степени поражения артерий.

Использование ротационной ДСА восходящей аорты вместо традиционной аортографии для визуализации устий аутовенозных аортокоронарных трансплантатов в большей степени способствует селективной катетеризации последних и уменьшает риск неправильной оценки состояния измененных шунтов, что дает возможность более широкого применения внутрисосудистой коррекции пораженных трансплантатов и КА. Использование ротационной ангиографии является более выгодным также и в экономическом плане.

При исследовании аортокоронарных шунтов использование субтракцион-ной дигитальной ангиографии позволяет получать изображения значительно более высокого качества в сравнении с дигитальной ангиографией без субтракции и адекватно оценивать степень изменения шунтов и КА, что влияет на правильный выбор метода лечения пациента.

Положения выносимые на защиту

1. Метод ротационной дигитальной субтракционной ангиографии, предложенный нами для оценки состояния коронарных артерий и шунтов после операции аортокоронарного шунтирования, является более эффективным, чем традиционный и может иметь важное клиническое значение для кардиологической практики.

2. Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография шунтов и коронарных артерий наиболее эффективна в диагностическом плане в сравнении с традиционной ангиографией и является экономически более выгодной.

3. Дигитальная субтракционная ангиография восходящей аорты, проводимая для исследования аортокоронарных шунтов, позволяет получать изображения более высокого качества, чем обычная аортография без субтракции, что снижает возможность неправильной оценки состояния пораженных трансплантатов и способствует правильному выбору лечения больных ИБС.

Практическая реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, отделения ангиографических исследований 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ при подготовке слушателей.

Апробация диссертации

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко (Москва, 1998, 1999, 2001), на Всероссийских и Международных конференциях: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000; Санкт-Петербург, 2002); на Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI

век» (Санкт-Петербург, 2001); на ежегодных сессиях НЦССХ им. акад. А.Н. Бакулева (Москва, 2001 - 2003); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002); на Международных симпозиумах «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 1999, 2001); на Международных конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых и интервенционных радиологов (CIRSE) (Люцерна, 2002; Анталия, 2003); на Международных конгрессах Европейского общества кардиорадиологов (ESCR) (Люцерна, 2002; Берлин, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе: 5 работ в зарубежных журналах, 2 статьи в отечественных рецензируемых журналах (Военно-медицинский журнал - 1, Грудная и сердечно-сосудистая хирургия — 1). Подано 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Работа изложена на 102 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы «Применение ротационной диги-тальной субтракционной ангиографии у больных ИБС после операции АКШ», главы «Результаты исследования и их обсуждение», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 178 источников. Из них 61 отечественных авторов и 117 иностранных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ /. Контингент обследованных лиц

В настоящее исследование были включены 105 больных ИБС мужского пола. Средний возраст обследуемых лиц составил 57,9±6,2 лет. Клиническая характеристика больных представлена в табл.1. У всех пациентов были проанализированы результаты рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий — до операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования и в сроки от 2-х мес. до 12 лет после нее (коронарография - КГ и коронарошунтография — КШГ). Всего было выполнено 564 рентгенокотрастных исследования (за одно исследование принималась ангиография одного из нижеперечисленных сосудов: левая коронарная артерия (ЛКА), правая коронарная артерия (ПКА), аортокоронарный шунт, восходящая аорта).

Инфаркт миокарда в анамнезе имел место в 74,3% случаев (78 больных). 76 пациентов (72,4%) страдали стенокардией напряжения ГГГ-ГУ функциональных классов. Клинические проявления сердечной недостаточности (КУГГЛ ГГ-ГУ) были выявлены у 80 больных (76,2%). 69 пациентов (65,7%) страдали

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ИБС (п=105)

Показатель Число больных

Абс. число %

Длительность ИБС (годы) До 1 года 23 21,9

1-2 17 16,2

2-5 29 27,6

Более 5 лет 36 33,3

Инфаркт миокарда в анамнезе 78 74,3

Стенокардия напряжения 1-Й ФК 29 27,6

IIIФК 49 46,7

IV ФК 27 25,7

Сердечная недостаточность (по ЛУНА) I ФК 25 23,3

II ФК 63 60

П1ФК 15 14,3

IV ФК 2 1,9

Артериальная гипертензия 69 65,7

Сахарный диабет 7 6,7

артериальной гипертензией. У 7 пациентов (6,7%) выявлен сахарный диабет.

При коронарошунтографии у всех больных выявлены атеросклеротиче-ские изменения коронарных артерий. Подробная характеристика распределения больных по количеству пораженных КА представлена в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных ИБС (п-105) в зависимости от числа пораженных коронарных артерий•

Количество пораженных КА Число больных

Абс. число %

1 10 9,5

2 25 23,8

3 и более 70 66,7

Как видно из таблицы 2, у 95 больных (90,5%) отмечалось поражение двух и более КА, в 10 случаях (9,5%) изменения определялись в одной коронарной артерии.

Наиболее часто у больных отмечалось поражение ПКА - 86,7%, и ветвей ЛКА первого порядка: передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) - 93,3% и огибающей ветви (ОВ) - 69,5%.

У 9 пациентов (8,6%) операция аутовенозного АКШ сочеталась с наложением маммарокоронарного анастомоза, у 2 больных (1,9%) - с маммарокоро-нарным анастомозом и артериальным кондуитом из а.гаШа^. Всего было наложено 200 аутовенозных шунтов. Среднее количество шунтов на одного больного составило 1,9. Больше чем в половине случаев (58,1%) было наложено по два венозных шунта, около одной трети больных выполнялось шунтирование одиночным кондуитом (27,6%); 3 и 4 аутовенозных аортокоронарных шунта было имплантировано в 13,3% и 1,9% случаев, соответственно.

//. Методика рентгеноконтрастного исследования

Рентгеноконтрастное исследование КА, аутовенозных шунтов и восходящей аорты было выполнено 105 пациентам в два этапа. Первый этап включал в себя традиционную методику, 2-й этап выполняли с применением ротационной техники. Все пациенты были разделены на две группы. У 64 из 105 пациентов (группа №1) 2-й этап исследования заключался в выполнении РДСА только восходящей аорты. В этой группе пациентов в ходе проведения 1-го этапа исследования традиционная аортография выполнялась с применением режима субтрак-ции (38 пациентов) и без него (26 пациентов). У 41 больного (группа №2) ротационная ангиография (2-ой этап исследования) использовалась для исследования

аутовенозных шунтов (п=68) и коронарных артерий (шунтированных ветвей -68, нативных КА - 17).

Все исследования выполнялись на ангиографической установке CAS-8000V, с цифровой системой преобразования изображения для рентгенустановок DFP-2000А фирмы "Toshiba" (Япония) и ангиографической установке "Angiostar" фирмы "Simens" (Германия) с системой для дигитальной субтракционной ангиографии "Digitron". Контрастное вещество вводилось при помощи автоматического интектора MEDRAD MARK V Plus (США).

Оценка качества рентгеноконтрастных исследований в этих группах выполнялась по следующим критериям:

- «отличное качество исследования»: патологические изменения достоверно определяются или могут быть уверенно исключены; изображения разных отделов шунта и шунтированной КА хорошего качества; оптимальные проекции найдены легко, при минимальном количестве процедур (проекций);

- «удовлетворительное качество исследования»: патологические изменения выявляются, но достоверное определение степени поражения шунта и шунтированной КА при минимальном количестве процедур затруднено из-за сложности хода шунта, суперпозиции теней, и может быть адекватно оценено только после выполнения дополнительных процедур (проекций);

- «низкое качество исследования»: изменения в шунте и коронарной артерии могут быть заподозрены, но из-за неудовлетворительного качества изображения и суперпозиции сосудов нельзя дать им достоверную оценку;

«неудовлетворительное качество исследования»: существующие патологические изменения достоверно не определяются даже при дополнительных процедурах.

Дополнительно учитывалось количество используемого контрастного вещества.

ILL Использованиеротационной дигитальной субтракционной ангиографии для визуализации проксимальныханастомозов шунтов при аортографииу больныхИБСпосле операцииАКШ

64 пациентам группы № 1 ангиография восходящей аорты выполнялась последовательно в два этапа: 1-й этап - стационарная дигитальная ангиография (ДА) в общепринятых проекциях, и 2-м этапом явилось использование ротационной техники - РДСА восходящей аорты.

Для того, чтобы максимально уменьшить артефакты динамической нерезкости от движения сердца, были увеличены угловая скорость ротации штатива рентгентрубки до 15-30%, скорость регистрации изображения до 15-30 кадров/с, и частота импульсов рентгеновского излучения - до 30 импульсов в секунду. Поэтому результат регистрации полученного рентгеновского изображения в этот короткий промежуток времени должен обладать всеми достоинствами рентгенографии неподвижного объекта. Ротационное движение С-арки - в поперечной плоскости в направлениях левом косом (LAO) и правом косом (RAO). При этом использовался наклон плоскости вращения трубки в каудальную или краниальную сторону. Технические возможности аппарата позволяли расширить угловой диапазон движения источника излучения до 100°. Количество контрастного вещества при однократном введении составляло до 6070мл. Скорость введения контрастного вещества- 19-20 мл/сек.

II.2. Использование ротационной дигитальной субтракционной ангиографии для селективного исследования аортокоронарньх шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после АКШ

41 больному 2-ой группы, после селективной полипроекционной шунто-графии по общепринятой методике (первый этап), выполнялась селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография того же венозного шунта (второй этап). У 17 больных дополнительно была выполнена селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография 17 нативных КА.

Чтобы исключить возможные артефакты и свести до минимума возможную динамическую нерезкость, скорость движения С-арки должна была быть не менее 30%, а скорость регистрации - 60 кадров в секунду. Ротация трубки происходила как в поперечной плоскости (в направлениях LAO/RAO, с каудальной/краниальной ангуляциями), так и сагитальной плоскости (в направлениях каудально/краниально, с LAO/RAO ангуляциями). Это позволило избежать суперпозиции сосудов, особенно в области дистальных анастомозов шунтов, а также у пациентов с повышенной извитостью нативных артерий.

///. Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента (t). Достоверность средних величин

оценивалась по критериям Стьюдента. Величина р<0,05 рассматривалась как статистически значимая.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ /. Использование ротационной дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ

Качество исследования аорты (Ао) определялось как "отличное" и "удовлетворительное" при использовании ротационной методики в 93,7% случаев, а при традиционной аортографии лишь в 28,1% случаев. Напротив, оценка "низкое качество" при РДСА была определена лишь в 6,3%, а при ДА — в более чем половине случаев (60,9%). При этом неудовлетворительные результаты (оценка "неудовлетворительно") при стандартной методике были получены у 7 пациентов (10,9%), а при РДСА ни у одного (см. рис.1). При общепринятой методике

70 60 50 % 40 30 20 10 0

□ РДСА Ао ПДА Ао >

Рис.1. Сравнительная оценка качества исследования шунтов при общепринятой методике аортографии и при ротационной дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования

аортографии (АоГр) общее количество ложных результатов составило 7 случаев (6,2%) из 113, а при РДСА - один (0,9%).

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность методов рентгеноконтрастного неселективного исследования проходимости аорто-коронарных аутовенозных шунтов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность традиционной АоГр и РДСА восходящей аорты при исследовании аортокоронарных шунтов -у больных ИБС после операции АКШ

Методика Чуствительность (%) Специфичность (%) Диагностическая эффективность (%]

ДА Ао 95,6 92,6 94,1

РДСА Ао 97,8 100 98,9

При ротационной дигитальной субтракционной ангиографии аорты проксимальные анастомозы визуализировались в 108 случаев (95,6%). При стандартном рентгеноконтрастном исследовании восходящей аорты у этих же пациентов в общепринятых проекциях устье шунта на контуре аорты возможно было увидеть лишь в 19,5% случаев.

Режим субтракции при ДСА позволяет получать изображение лучшего качества в сравнении с ДА без субтракции, и обладает большими возможностями последующей цифровой обработки. В подавляющем большинстве случаев лучшими по качеству являлись изображения полученные при ДСА - 119 (87,5%), чем при ДА - 3 (2,2%). Как равнозначные по качеству были интерпретированы результаты ДСА и ДА в 14 случаях (10,3%).

При рентгеноконтрастном исследовании восходящей аорты одного пациента по традиционной методике необходимо было выполнить в среднем 2,92 процедуры ангиографии (аортография) в разных проекциях, используя при этом 175,2 мл контрастного вещества. При использовании ротационной техники исследование восходящей аорты потребовало в среднем на каждого больного 1,06 процедур и 74,2 мл контрастного вещества. Эти различия носили достоверный характер.

Таким образом РДСА аорты имеет явные преимущества перед обычной аортографией - выше качество изображения и диагностическая эффективность

метода. Исчезает необходимость в многократном выполнении аортографии в разных проекциях с целью визуализации проходимого шунта и выведения на контур аорты места его проксимального анастомоза. Зачастую достаточно выполнения одной процедуры РДСА при однократном введении контраста, что определяет экономическую эффективность метода.

//. Использование селективной ротационной дигитальной • субтракционной ангиографии для исследования аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ< Результаты сравнительного анализа традиционного и ротационного методов селективного исследования шунтов представлены на рис. 2.

"отлично" "удовл." "низкое "неудовл."

качество"

Брдса аДА

Рис.2. Сравнительная оценка качества селективного исследования аор-токоронарных шунтов при традиционной ДА и при РДСА у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ

Предлагаемый нами метод селективной РДСА шунтов позволяет повысить качество диагностики у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ. Так, лишь один случай неточной оценки степени стеноза сосуда

был отмечен при проведении РДСА, в то время как при традиционной полипроекционной селективной шунтографии (ШГ) в 5 случаях (7,4%) имели место неадекватные оценки состояния проходимых аортокоронарных трансплантатов. При стандартной шунтографии исследования «отличного» качества составили лишь одну треть от всего количества случаев. При РДСА - подавляющее большинство (94,1%) трактовались как «отличные».

Количество процедур, проекций и контрастного вещества, необходимых для полного исследовании одного шунта представлены в табл. 4. Полное исследование одного аортокоронарного шунта по общепринятой методике требует в среднем 25,7 мл контрастного вещества. При этом в среднем необходимо выполнить 4,5 процедуры введения контрастного вещества.

Таблица 4

Основные характеристики ДА и РДСА шунтов у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ

Основные характеристики Методика исследования

Общепринятая методика ДА шунтов РДСА

Количество процедур, необходимых для полного исследовании 1 шунта 4,51 1,06

Количество проекций, полученных при полном исследовании 1 шунта 4,51 212

Количество контрастного вещества при исследовании одного шунта (мл) 25,7 6,3

При использовании ротационной методики исследования тех же самых трансплантатов затрачивалось в среднем 6,3 мл контрастного вещества на один трансплантат в течение одной процедуры.

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность методов рентгеноконтрастного селективного исследования состояния аортокоро-нарных аутовенозных шунтов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность традиционной селективной ШГ и селективной РДСА аортокоронарных шунтов у больных ИБС после операции АКШ

При традиционном полипроекционном селективном исследовании аорто-коронарных шунтов чувствительность метода составила 93,7%, а диагностическая эффективность — 86,9%, и при этом «отличное» качество изображения регистрировалось всего в 33,8% случаев. При использовании селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов чувствительность метода возрастает до 98,5%, диагностическая эффективность - до 99,3%, а частота регистрации исследований «отличного» качества - достигает 94,1%. Это делает возможным более качественным анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить поражения сосудов и правильно выбрать метод лечения больного ишемической болезнью сердца.

У больных второй группы (п=41) были проанализированы результаты рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий и их ветвей по традиционной методике и с использованием ротационной техники (68 шунтированных ветвей и 17 нативных коронарных артерий).

Результаты анализа качества ангиографических изображений нативных коронарных артерий, полученных как по общепринятой методике селективной коронарографии, так и с использованием ротационной ДСА представлены в табл.6.

Таблица 6

Сравнительный анализ качества ангиографических изображений нативных КА, полученных при обычной коронарографии и при РДСА у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ

Оценка Традиционная ДА РДСА

Кол-во исследованных КА Кол-во исследованных КА

Абс. число % Абс. число %

Отлично 12 70,6 13 76,5

Удовлетв. 4 23,5 4 23,5

Низкое кач-во 0 0 0 0

Неудовлетв. 1 5,9 0 0

ВСЕГО 17 100 17 100

Как видно из табл. 6, при общепринятой методике селективной коронарографии "отличные" результаты исследования были отмечены в 12 случаях (70,6%), а при РДСА тех же коронрарных артерий в 13 случаях (76,5%) (разница не достоверна). "Удовлетворительный" результат при стандартной КГ

и при РДСА имел место в 4 случаях (23,5%). Однако, при традиционной КГ в одном случае степень стеноза была оценена неадекватно, и была выявлена с помощью ротационной методики.

Основные характеристики традиционной ангиографии нативных коронарных артерий в сравнении с ротационной ДСА представлены в табл.7.

Таблица 7

Основные характеристики традиционной ангиографии нативных коронарных артерий в сравнении с ротационной ДСА у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ

Основные характеристики Методика исследования

Общепринятая методика КГ РДСА КА

Количество процедур, необходимых для полного исследовании 1 КА 5,25 2,05

Количество проекций, полученных при полном исследовании 1 КА 5,25 410

Количество контрастного вещества, необходимое для полного исследовании 1 КА (мл) 32,6 17,6

У пациента ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ при общепринятой методике на полное исследование нативной коронарной артерии необходимо затратить больший объем контрастного вещества, чем при ротационной ДСА (в среднем 32,6 мл). При этом в среднем выполняется 5,3 процедуры введения контрастного вещества. При каждой процедуре однократного введения контрастного вещества выполняется рентгеносъемка объекта лишь в одной проекции.

При использовании ротационной методики для исследования тех же самых артерий на один сосуд затрачивалось меньшее количество контрастного вещества в ходе в основном двух процедур (в среднем 17,6 мл) (р<0,005).

Хорошее качество ангиографических изображений КА получено при использовании обеих методик. Но при этом для исследования одной нативной коронарной артерии методом РДСА необходимо в 2,5 раза меньшее количество процедур, и почти в 2 раза меньшие затраты контрастного вещества, чем при общепринятой методике коронарографии.

Анализ качества ангиографических изображений шунтированных ветвей коронарных артерий, полученных как по общепринятой методике селективной

полипроекционной шунтографии, так и с использованием ротационной ДСА представлен в табл.8.

Таблица 8

Сравнительный анализ качества ангиографических изображений шунтированных ветвей коронарных артерий, полученных при традиционной селективной шунтографии и при ротационной ДСА у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ

Традиционная ДА РДСА

ОЦЕНКА Кол-во исследованных КА Кол-во исследованных КА

Абс.число % Абс. число %

Отлично 59 86,8 65 95,6

Удовлетворительно 9 13,2 3 4,4

Низкое качество 0 0 0 0

Неудовлетворит. 1 1,5 0 0

ВСЕГО 68 100 68 100

Как видно из табл. 8, при ротационной методике ангиографии "отличных" результатов получено больше чем при общепринятой методике исследования (95,6% и 86,8% соответственно), а "удовлетворительных" - меньшее количество (4,4% и 13,2%, соответственно). При этом случаев неадекватной оценки степени стеноза при РДСА не было ни одного, а при традиционной ангиографии - один (1,5%).

Для полного исследования шунтированной артерии достаточно было одной процедуры введения контрастного вещества с использованием РДСА, тогда как при традиционной методике необходимое их количество было в 4,5 раза большим (табл. 9). Контрастного вещества при РДСА использовалось в 4 раза меньше, чем при традиционной ДА.

Таблица 9

Основные характеристики традиционной ангиографии шунтированных КА в сравнении с РДСА у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ

Основные характеристики Методика исследования

Традиционная ангиография РДСА

Количество процедур 4,5 1,06

Количество проекций 4,5 212

Количество контрастного вещества (мл) 25,7 6,3

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность методов рентгеноконтрастного селективного исследования состояния коронарных артерий (шунтированных и нативных) представлены в табл. 10.

Таблица 10

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность традиционной ангиографии и РДСА коронарных артерий у больных ИБС с рецидивом стенокардии после АКШ

Основные характеристики Методика исследования

Общепринятая методика КГ РДСА КА

Чувствительность (%) 97,4 98,7

Специфичность (%) 91,7 100

Диагностическая эффективность (%) 94,6 99,4

Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография коронарных артерий у больнытх ИБС после операции АКШ по качеству изображения не уступает традиционной методике коронарографии, а в некоторых случаях даже превосходит ее. При этом является более эффективной, в особенности при определении степени поражения артерий в сложных диагностических случаях, при повышенной извитости и суперпозиции сосудов. Предлагаемая нами методика повышает диагностическую эффективность обычной ангиографии почти на 5% при одновременном уменьшении в 2-3 раза количества введений контрастного вещества и его объема, что способствует выбору адекватной тактики лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования.

ВЫВОДЫ

1. Методика ротационной дигитальной субтракционной ангиографии позволяет получить достоверную информацию о состоянии аортокоронарных шунтов, коронарнытх артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ, что обуславливает возможность ее более эффективного использования по сравнению с ангиографией без ротации в кардиологической практике.

2. Ротационная дигитальная субтракционная ангиография позволяет избежать суперпозиции рентгенокотрастных теней, добиться их достоверной дифференциации, выполнить качественный и количественный анализ объектов, обеспечивает визуализацию места проксимального анастомоза шунта и является более информативной, по сравнению с традиционной дигитальной ангиографией,

при этом затрачивается в 2-3 раза меньше контрастного вещества. Преимущества ротационной ангиографии позволяют снизить количество случаев неправильной оценки состояния измененных шунтов и КА и способствуют правильному выбору лечения больных ИБС.

3. При традиционном полипроекционном селективном исследовании аорто-коронарных шунтов чувствительность метода составляет 93,7%, при этом «отличное» качество исследования регистрируется в 33,8% случаев. При использовании селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов чувствительность метода возрастает до 98,5%, а частота регистрации исследований «отличного» качества - до 94,1%. Это делает возможным более качественным анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить поражение сосудов сердца.

4. При дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты, проводимой для исследования аортокоронарных шунтов, качество получаемого изображения существенно выше, чем при обычной аортографии без субтракции, что снижает возможность неправильной оценки состояния пораженных трансплантатов и способствует правильной тактике ведения больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Селективная ротационная ДСА аутовенозных трансплантатов у больных ИБС после операции АКШ наиболее предпочтительна в сравнении с традиционной селективной полипроекционной шунтографией, как в диагностическом так и в экономическом планах. Мы рекомендуем использование ротационной методики ангиографии для выбора адекватной тактики лечения больных.

2. Селективную ротационную ДСА коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ следует использовать в сложных диагностических случаях, при повышенной извитости и суперпозиции сосудов для уточнения степени поражения артерий. Метод способствует более точной оценке состояния коронарного русла у пациентов, что позволяет сделать правильный выбор между консервативным и эндоваскулярным методами лечения ИБС.

3. При трудностях селективной катетеризации аутовенозных аортокоронар-ных трансплантатов, РДСА восходящей аорты является более диагностически ценной и экономически эффективной методикой по сравнению с традиционной аортографией, что определяет выбор метода реваскуляризации миокарда.

4. В случае неконтрастирования аутовенозного аортокоронарного шунта при ангиографии восходящей аорты необходимо селективное контрастирование культи предположительно тромбированного шунта для подтверждения факта его окклюзии и избежания ложных результатов.

5. При выполнении аортографии во время исследования аортокоронарных шунтов предпочтительнее использовать субтракционную дигитальную ангиографию как методику, которая позволяет получать изображения значительно более высокого качества в сравнении с обычной цифровой ангиографией без суб-тракции.

6. При выявлении функционирующих шунтов методом ангиографии восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ, для достоверной оценки проходимого шунта, состояния шунтированной коронарной артерии и перетоков из нее обязательно выполнение селективной шунтографии, так как низкое качество визуализации трансплантатов и шунтированных коронарных артерий при неселективном методе контрастирования может привести к неправильной оценке состояния сосудов и не способствует адекватности лечения указанной категории больных.

7. Подготовка к рентгеноконтрастному исследованию аортокоронарных шунтов должна включать в себя анализ подробного протокола операции АКШ для полной информации об особенностях операции (количество и форма шунтов, места формирования проксимальных анастомозов и их количество, разновидности и количество дистальных анастомозов с шунтированными коронарными артериями, проведение трансплантата к конкретной артерии - по переднебо-ковой поверхности сердца или через поперечный синус перикарда). От этого зависит возможность выбора оптимальной проекции рентгеновской трубки для селективной катетеризации устья шунта или выполнения ангиографии восходящей аорты и в конечном итоге диагностическая эффективность рентгеноконтрастно-го метода исследования, которая в свою очередь влияет на правильность выбора ведения больного ИБС.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ардашев В.Н., Господаренко АЛ., Соколянский Н.В., Павлович Д.М., Кучеров В.В., Захаров СВ., Климов В.П. Экстренная чрезкожная баллонная ангиопластика коронарных артерий у больных с прогрессирующим течением стенокардии // Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии: Матер. Международного симпозиума. - М., 1999. -С. 17.

2. Ардашев А.В., Емельянова Г.Ф., Абрамов А.Н., Степуро Д.К., Стеклов В.И., Климов

B.П. Использование дигитальной ангиографии при радиочастотной катетерной абляции нарушений ритма сердца // Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии: Матер. Международного симпозиума. - М., 1999. - С. 10.

3. Ардашев В.Н., Никитин В.Г., Климов В.П., Ардашев А.В. Применение ротационной дигитальной субтракционной ангиографии для селективного исследования аутовенозных аор-токоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца // Воен.-мед. :курн. - 2000. -№12.-С.25-30.

4. Ардашев В.Н., Никитин В.Г., Климов В.П. Диагностическая и экономическая эффективность ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при исследовании аортоко-ронарных шунтов // Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 2001. - С. 238.

5. Ардашев В.Н., Климов В.П., Ардашев А.В. Использование ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при селективном рентгеноконтрастном исследовании проходимых аутовенозных аортокоронарных шунтов у больных ИБС после операции аортокоронар-ного шунтирования: диагностическая и экономическая эффективность // Кардиология СНГ. -СПб., 2003.-С. 17.

6. Ардашев А.В., Климов В.П., Стеклов В.И. Ротационная селективная ангиография проходимых аутовенозных аортокоронарных шунтов // Вестник аритмологии. - 2004. - №35 (приложение А). - С. 166.

7. Ардашев А.В., Климов В.П., Стеклов В.И. Преимущества ротационной ДСА восходящей аорты в сравнении с традиционной аортографией у больных ИБС с рецидивом стенокардии после АКШ // Вестник аритмологии. - 2004. - №35. - С. 166.

8. Господаренко АЛ., Соколянский Н.В., Павлович Д.М., Кучеров В.В., Захаров СВ., Климов В.П. Применение экстренной коронарной ангиопластики у больных инфарктом миокарда // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1999. -

C. 199.

9. Климов В.П., Кучеров В.В., Залесов В.Е., Михеев А.А. Ротационная цифровая ангиография с субтракцией при определении проходимости аутовенозных аортокоронарных шунтов // Неотложная медицинская помощь: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1998.-С. 220-221.

10. Климов В.П., Кучеров В.В., Залесов В.Е., Михеев А.А. Цифровая субтракционная

ангиография в оценке изменений коронарного кровообращения в различные сроки после операции аортокоронарного шунтирования // Неотложная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М, 1998. - С. 217 - 219.

11. Климов В.П., Щиголев Ю.С., Никитин В.Г., Кучеров В.В. Ротационная цифровая ангиография с субтракцией в диагностике заболеваний головного мозга // Неотложная медицинская помощь: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1998. - С. 219 -220.

12. Климов В.П., Ардашев А.В., Михеев А.А., Кучеров В.В., Залесов В.Е., Господаренко АЛ., Захаров СВ. Использование ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при исследовании аутовенозных аортокоронарных шунтов // Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии: Матер. Международного симпозиума. - М., 1999. -С. 9.

13. Климов В.П., Ардашев В.Н., Михеев А.А., Кучеров В.В., Залесов В.Е. Господаренко АЛ. Новое в методике рентгеноконтрастного исследования кровоснабжения миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Матер, на-уч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1999. - С.200.

14. Климов В.П. Применение ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при селективном исследовании проходимых аутовенозных аортокоронарных шунтов // Матер. шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2000. — № 2. - С. 183.

15. Климов В.П. Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография ау-товенозных аортокоронарных шунтов // Кардиология, основанная на доказательствах: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2000. - С. 137.

16. Климов В.П., Ардашев А.В. Рентгеноконтрастное исследование кровоснабжения миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. Возможно ли упрощение проведения процедуры? // Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии: Матер. Международного симпозиума. - М., 2001. - С.20.

17. Климов В.П., Ардашев А.В. Роль ротационной дигитальной субтракционной ангиографии в повышении качества диагностики изменений аутовенозных аортокоронарных шунтов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - № 3. - С. 126.

18. Климов В.П., Ардашев А.В. Ротационная дигитальная субтракционная ангиография коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология - XXI век: Матер. Всероссийской научной конференции. - СПб., 2001. - С. 257.

19. Климов В.П., Ардашев А.В. Выбор тактики лечения больных ИБС при рецидиве стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования - роль ротационной ангиографии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - Том 3. - № 6. - С. 52.

20. Климов В.П. Ротационная ангиография как метод оптимизации исследования аорто-коронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - Том 3. -№ 5. - С. 149.

21. Климов В.П., Ардашев А.В. Значение ротационной цифровой ангиографии с субтрак-

цией при выборе тактики лечения больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // От исследований к клинической практике: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - С. 183.

22. Климов В.П., Ардашев А.В. Оптимизация рентгеноконтрастного исследования аор-токоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца - роль ротационной ангиографии // От исследований к клинической практике: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - С. 183-184.

23. Климов В.П., Ардашев А.В., Абрамов А.Н., Емельянова Г.Ф. Баллонная ангиопластика и стентирование аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца при рецидиве стенокардии после операции АКШ // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - Том 3. - № 6. - С. 53 - 54.

24. Климов В.П., Ардашев А.В., Абрамов А.Н., Емельянова Г.Ф. Эндоваскулярная хирургия при рецидиве стенокардии у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. -Том3.-№6.-С.22-23.

25. Климов В.П., Ардашев А.В., Абрамов А.Н., Емельянова Г.Ф. Эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях у больных ишемической болезнью сердца при рецидиве стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - Том 3. - № 6. - С. 53.

26. Климов В.П., Ардашев А.В., Емельянова Г.Ф., Абрамов А.Н. Коронарная ангиопластика и стенирование при лечении больных ишемической болезнью сердца в различные сроки после операции аортокоронарного шунтирования // От исследований к клинической практике: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - С. 184.

27. Климов В.П., Ардашев А.В., Емельянова Г.Ф., Абрамов А.Н. Рентгенохирургический метод лечения измененных аутовенозных аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // От исследований к клинической практике: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002.-С. 184.

28. Климов В.П., Ардашев А.В., Емельянова Г.Ф., Абрамов А.Н. Рецидив стенокардии у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования — возможности эндоваскулярной хирургии // От исследований к клинической практике: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - С. 184-185.

29. Климов В.П. Эффективность использования ротационной дигитальной субтракцион-ной ангиографии при селективном рентгеноконтрастном исследовании проходимых аутове-нозных аортокоронарных шунтов у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования: экономический аспект // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2003. -Том 4.-№6. -С. 176.

30. Кучеров В.В., Захаров СВ., Климов В.П., Господаренко АЛ., Чернов С.А., Соко-лянский Н.В., Врублевский О.Ю., Павлович Д.М. Технические аспекты коронарографии и чрескожной транслюминальной ангиопластики при острых расстройствах коронарного кро-

вообращения // Острый коронарный синдром: современные принципы диагностики и лечения: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1999. - С. 32.

31. Михеев АА., Залесов В.Е., Кранин Д.Л., Карпун НА., Чернов СА., Господаренко АЛ., Климов В.П. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с множественным поражением коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1998.-№5.-С. 39-41.

32. Михеев А.А., Залесов В.Е., Кранин Д.Л., Карпун Н.А., Климов В.П. Хирургическое лечение больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий // Матер. IV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - М., 1998. - С. 69.

33. Чернов СА, Кучеров В.В., Захаров СВ., Климов В.П., Кутепов Ю.С., Макаренкова Л.А., Вире ЭА. Рентгеноэндоваскулярное лечение больных ишемической болезнью сердца // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1999. - С. 200.

34. Klimov V., Ardashev A. Selective Rotational DSA Versus Conventional Coronary Graft DA In The Assessment Of Aortocoronary Bypass Graft Patency // Cardiovascular and Interventional Radiology.-2002. -Vol. 25 (Suppl. 2).-P. S171.

35. Klimov V., Ardashev A. Advantages of rotational DSA in the assessment of ascending aorta in post-CABG angina patients // European Radiology. - 2003. - Vol. 13, N10. - P.H24.

36. Klimov V., Ardashev A. Rotational DSA of coronary artery bypass graft patency // European Radiology. - 2003. - Vol. 13, N10. - P. H26.

37. Klimov V., Ardashev A. Rotational digital subtraction angiography versus conventional ascending aorta digital angiography in post-CABG angina patients // Cardiovascular and Interventional Radiology (Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE). Main Programme and Abstracts). - 2003. - P. 220.

38. Klimov V., Ardashev A. Rotational DSA of coronary artery as a movable object - if it is possible? // European Radiology. - 2004. - N10. - P. (принято в печать).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Климов В.П. Способ усовершенствования метода определения проходимости ауто-венозных аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. - М.; ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2003. - №1521/17.

2. Климов В.П. Способ усовершенствования метода селективного рентгеноконтрастного исследования проходимых аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. - М.; ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2003. - №1522/18.

КЛИМОВ

Виталий Пантелеймонович

ВОЗМОЖНОСТИ РОТАЦИОННОЙ ДИГИТАЛЬНОЙ СУБТРАКЦИОННОЙ АНГИОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ АУТОВЕНОЗНЫХ АОРТОКОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Ав тореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.08.2004. Бумага "^уйоСору" Ризография. Тираж 100 экз. Зак. № 970.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя Имени академика Н.Н. Бурденко

Отпечатано в типографии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл. д. 3

* 17 1jJf

Актуальность темы

В настоящее время операция аортокорнарного шунтирования является широкораспостраненным и эффективным методом лечения больных ИБС (Ардашев В.Н., 1998; Шабалкин Б.В., 1999). Изучение динамики заболевания в отдаленном постоперационном периоде показывает стойкую тенденцию увеличения числа больных с рецидивом стенокардии после операции АКШ (Шабалкин Б.В., 1998; Cameron АА., 1995; Van Brüssel B.L., 1997). В связи с этим важна качественная диагностика проходимости сосудов сердца и аортокоронарных трансплантатов и рентгеноконтраст-ный метод продолжает оставаться в этой области общепризнанным «золотым стандартом» (Козлов K.JL, 2002; Терновой С.К., 2003; Reiser M.F., 2001).

Интенсивное развитие медицинских технологий позволило использовать для визуализации сосудов неинвазивные способы получения изображения. Так, для визуализации аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий с успехом применяют электронно-лучевую компьютерную томографическую ангиографию, мультиспиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию (Синицын В.Е.,1999; Kalden Р., 1999; Oudkerk M., 2001). Однако, несмотря на положительные стороны неинвазивных методов, в настоящее время ангиогра-фическое исследование играет главную роль при качественной и количественной оценке состояния венозных трансплантатов, коронарных артерий и коллатерального коронарного кровотока (Беленков Ю.Н., 1997; Fujiwara H., 1999; Paulin S., 2001). Улучшение и оптимизация рентгеноконтрастного метода исследования кровоснабжения миокарда у больных ИБС после операции АКШ является весьма актуальным.

В настоящее время стало возможным использовать в клинике ротационную ангиографию при исследовании сосудов различных областей тела (Klein Н.М., 1995; Tu R.K., 1996; Waggershauser Т., 1998; Shimizu Т., 2001; Biederer J., 1999). Данные последних лет показали преимущества метода ротационной дигитальной субтракционной ангиографии (РДСА) над традиционной ангиографией при исследованиях сонных артерий (Е1-gersma O.E., 1999), сосудов головного мозга (Bullitt Е., 1999), интракрани-альных аневризм (Tanoue S., 2000), артерий таза и нижних конечностей (Waggershauser Т., 1998), почечных артерий (Endo Н., 2001). К достоинствам метода относятся: большая диагностическая эффективность, меньшие характеристики дозы облучения пациента и персонала и количества используемого контрастного вещества (Erneman U., 2000; Guervit О., 2000; Erneman U., 2001). Однако до сих пор метод РДСА не используется в кардиологии для определения состояния аортокоронарных шунтов и коронарных артерий.

Цель исследования

Изучить возможность использования ротационной дигитальной субтракционной ангиографии аутовенозных аортокоронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ и оценить ее диагностическую эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить возможность применения ротационной дигитальной субтракционной ангиографии для селективного исследования аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий, а также визуализации места проксимального анастомоза шунта при контрастировании восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ.

2. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности ротационной дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты и общепринятой методики аортографии.

3. Сравнить диагностическую эффективность селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов и коронарных артерий с традиционной методикой исследования.

4. Сравнить качество изображений, получаемых при дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты, проводимой для исследования аортокоронарных шунтов, с обычной аортографией без суб-тракции.

Научная новизна

Доказана возможность получения достоверной информации о состоянии аортокоронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ с помощью метода ротационной дигитальной субтракционной ангиографии, что может иметь важное значение при определении дальнейшей тактики лечения указанных больных.

Показано, что ротационная дигитальная субтракционная ангиография является более информативной, чем традиционная дигитальная ангиография и позволяет исключить суперпозицию рентгенокотрастных теней, добиться их достоверной дифференциации, выполнить качественный и количественный анализ объектов, что способствует адекватному выбору тактики лечения больных ИБС.

Использование селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов увеличивает чувствительность метода до 99%, а число «отличных» результатов - до 94%. Это позволяет расширить диапазон рентгеноэндоваскулярных вмешательств на шунтах и коронарных артериях при рецидиве стенокардии после операции АКШ.

Впервые показано, что ротационная дигитальная субтракционная ангиография коронарных артерий позволяет получать изображения сосудов такого же высокого качества, что и традиционная коронарография. Предлагаемый метод повышает диагностическую эффективность обычной ко-ронарографии на 5% при одновременном уменьшении количества введений используемого контрастного вещества. Это делает возможным более качественный анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить степень поражения сосудов и правильно выбрать метод лечения больного.

Уточнены преимущества дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) восходящей аорты над обычной аортографией без субтракции, при исследовании аортокоронарных шунтов, ввиду более высокого качества получаемых изображений.

Практическая значимость

Для правильного определения адекватной тактики дальнейшего лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ выполнение селективной ротационной ДСА аутовенозных трансплантатов является более предпочтительной, чем традиционная селективная полипроекционная шунтография.

Показано преимущество селективной ротационной ДСА коронарных артерий у больных ИБС над традиционной коронарографией в сложных диагностических случаях, при повышенной извитости и суперпозиции сосудов для уточнения степени поражения артерий.

Использование ротационной ДСА восходящей аорты вместо традиционной аортографии для визуализации устий аутовенозных аортокоронарных трансплантатов в большей степени способствует селективной катетеризации последних и уменьшает риск неправильной оценки состояния измененных шунтов, что дает возможность более широкого применения внутрисосудистой коррекции пораженных трансплантатов и КА. Использование ротационной ангиографии является более выгодным также и в экономическом плане.

При исследовании аортокоронарных шунтов использование субтракционной дигитальной ангиографии позволяет получать изображения значительно более высокого качества в сравнении с дигитальной ангиографией без субтракции и адекватно оценивать степень изменения шунтов и КА, что влияет на правильный выбор метода лечения пациента.

Положения выносимые на защиту

1. Метод ротационной дигитальной субтракционной ангиографии, предложенный нами для оценки состояния коронарных артерий и шунтов после операции аортокоронарного шунтирования, является более эффективным, чем традиционный и может иметь важное клиническое значение для кардиологической практики.

2. Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография шунтов и коронарных артерий наиболее эффективна в диагностическом плане в сравнении с традиционной ангиографией и является экономически более выгодной.

3. Дигитальная субтракционная ангиография восходящей аорты, проводимая для исследования аортокоронарных шунтов, позволяет получать изображения более высокого качества, чем обычная аортография без субтракции, что снижает возможность неправильной оценки состояния пораженных трансплантатов и способствует правильному выбору лечения больных ИБС.

Практическая реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко, отделения ангиографических исследований 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ при подготовке слушателей.

Апробация диссертации

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.

Н. Бурденко (Москва, 1998, 1999, 2001), на Всероссийских и Международных конференциях: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000; Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); ежегодных сессиях НЦССХ им. акад. А.Н. Бакулева (Москва, 2001 - 2003); Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002); Международных симпозиумах «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 1999, 2001); Международных конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых и интервенционных радиологов (CIRSE) (Люцерна, 2002; Анталия, 2003); Международных конгрессах Европейского общества кардиорадиологов (ESCR) (Люцерна, 2002; Берлин, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе: 5 работ в зарубежных журналах, 4 - в отечественных рецензируемых журналах (Военно-медицинский журнал - 1, Вестник аритмологии - 2, Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-1). Подано два рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Работа изложена на 102 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы «Применение ротационной дигитальной субтракционной ангиографии у больных ИБС после операции АКШ», главы «Результаты исследования и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 178 источника. Из них 60 отечественных авторов и 118 иностранных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Методика ротационной дигитальной субтракционной ангиографии позволяет получить достоверную информацию о состоянии аортоко-ронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ, что обуславливает возможность ее более эффективного использования по сравнению с ангиографией без ротации в кардиологической практике.

2. Ротационная дигитальная субтракционная ангиография позволяет избежать суперпозиции рентгенокотрастных теней, добиться их достоверной дифференциации, выполнить качественный и количественный анализ объектов, обеспечивает визуализацию места проксимального анастомоза шунта и является более информативной, по сравнению с традиционной дигитальной ангиографией, при этом затрачивается в 2-3 раза меньше контрастного вещества. Преимущества ротационной ангиографии позволяют снизить количество случаев неправильной оценки состояния измененных шунтов и КА и способствуют правильному выбору лечения больных ИБС.

3. При традиционном полипроекционном селективном исследовании аортокоронарных шунтов чувствительность метода составляет 93,7%, при этом «отличное» качество исследования регистрируется в 33,8% случаев. При использовании селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов чувствительность метода возрастает до 98,5%, а частота регистрации исследований «отличного» качества - до 94,1%. Это делает возможным более качественным анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить поражение сосудов сердца.

4. При дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты, проводимой для исследования аортокоронарных шунтов, качество получаемого изображения существенно выше, чем при обычной аортографии без субтракции, что снижает возможность неправильной оценки состояния пораженных трансплантатов и способствует правильной тактике ведения больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Селективная ротационная ДСА аутовенозных трансплантатов у больных ИБС после операции АКШ наиболее предпочтительна в сравнении с традиционной селективной полипроекционной шунтографией, как в диагностическом так и в экономическом планах. Мы рекомендуем использование ротационной методики ангиографии для выбора адекватной тактики лечения больных.

2. Селективную ротационную ДСА коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ следует использовать в сложных диагностических случаях, при повышенной извитости и суперпозиции сосудов для уточнения степени поражения артерий. Метод способствует более точной оценке состояния коронарного русла у пациентов, что позволяет сделать правильный выбор между консервативным и эндоваскулярным методами лечения ИБС.

3. При трудностях селективной катетеризации аутовенозных аорто-коронарных трансплантатов, РДСА восходящей аорты является более диагностически ценной и экономически эффективной методикой по сравнению с традиционной аортографией, что определяет выбор метода рева-скуляризации миокарда.

4. В случае неконтрастирования аутовенозного аортокоронарного шунта при ангиографии восходящей аорты необходимо селективное контрастирование культи предположительно тромбированного шунта для подтверждения факта его окклюзии и избежания ложных результатов.

5. При выполнении аортографии во время исследования аортокоро-нарных шунтов предпочтительнее использовать субтракционную диги-тальную ангиографию как методику, которая позволяет получать изображения значительно более высокого качества в сравнении с обычной цифровой ангиографией без субтракции.

6. При выявлении функционирующих шунтов методом ангиографии восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ, для достоверной оценки проходимого шунта, состояния шунтированной коронарной артерии и перетоков из нее обязательно выполнение селективной шунто-графии, так как низкое качество визуализации трансплантатов и шунтированных коронарных артерий при неселективном методе контрастирования может привести к неправильной оценке состояния сосудов и не способствует адекватности лечения указанной категории больных.

7. Подготовка к рентгеноконтрастному исследованию аортокоронар-ных шунтов должна включать в себя анализ подробного протокола операции АКШ для полной информации об особенностях операции (количество и форма шунтов, места формирования проксимальных анастомозов и их количество, разновидности и количество дистальных анастомозов с шунтированными коронарными артериями, проведение трансплантата к конкретной артерии - по переднебоковой поверхности сердца или через поперечный синус перикарда). От этого зависит возможность выбора оптимальной проекции рентгеновской трубки для селективной катетеризации устья шунта или выполнения ангиографии восходящей аорты и в конечном итоге диагностическая эффективность рентгеноконтрастного метода исследования, которая в свою очередь влияет на правильность выбора ведения больного ИБС.