Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Манцеров, Михаил Петрович :: 2008 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ ИНВАЗИВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 Ведущее место ЭРХПГ в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы.
1.2 Острый (реактивный) панкреатит - наиболее частое осложнение ЭРХПГ
1.3 Кровотечение из иостнапиллотомного разреза, диагностика и лечение рецидивов.
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Характеристика клинических наблюдений
2.2 Методы эндоскопического обследования
2.3 Формализованный протокол лабораторных и иструментальных методов обследования пациентов
16-71 16
68-71 72
72-76 76
ГЛАВА III ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФАТЕРАЛЬНОЙ ЗОНЫ СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ. 92
3.1 Эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны. 92
3.2 Клинико-эндоскопические особенности заболеваний панкреатобилиарной системы, сопровождающиеся патологическими изменениями фатеральной зоны. 96
3.2.1 Клинико-эндоскопические особенности заболеваний печени и желчевыводящих путей. 96
3.2.2. Клинико-эндоскопические особенности заболеваний поджелудочной железы и главного панкреатического протока. 120
ГЛАВА IV CPABIШТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ ФАТЕРАЛЬНОЙ ЗОНЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ. 123
4.1. Сравнительный анализ информативности различных методов инструментальной диагностики заболеваний панкреатобилиарпой системы. 123
4.2 Анализ разработанных способов проведения паииллосфинктеротомии при различных стенозирующих заболеваних фатеральной зоны 131
4.3. Сравнительный анализ специфичности ЭРПХГ при различных заболеваниях панкреатобилиарной системы при выявленных патологических ихмеиениях фатеральной зоны. 151
ГЛАВА V ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ФАТЕРАЛЬНОЙ ЗОНЫ. 160
5.1 Анализ частоты развития различных осложнений, возникающих после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке. 160
5.2 Факторы риска и возможности прогнозирования осложнений эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. 185
5.3 Математическое моделирование прогноза развития осложнений (реактивного панкреатита) у больных после ЭРХПГ. 195
5.4 Методы профилактики и лечения постманипуляциоиных осложнений. 199
Введение диссертации по теме "Хирургия", Манцеров, Михаил Петрович, автореферат
Проблемы диагностики и лечения заболеваний нанкреатобилиарной системы (ПБС) определяется распространённостью и неуклонны ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудопотерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью. [36]
За последние 30 лет в 2 раза увеличилось число больных с хроническим панкреатитом (ХП), острым панкреатитом (ОП) и желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Наблюдается значительный рост заболеванием карциномой поджелудочной железы (ПЖ). Смертность от этого вида опухолей возросла в 3 раза. Рак ПЖ диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных. [11]
Не существует единого алгоритма диагностического обследования больных с патологическими изменения протоковой системы панкретаобилиарной зоны. Наиболее доступные непивазивные исследования, такие как абдоминальное УЗИ, компьютерная томография (КТ), обладают недостаточной информативностью и специфичностью для диагностики внутрипротоковых патологических изменений. УЗИ является доступным и наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики, позволяет определить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей примерно у 60% и 50% больных соответственно [138]. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. Высокотехнологичные непивазивные методы (сцинтиграфия с пминодиацетатом (ИДА), МРТ брюшной полости, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и внутрииротоковая эндосонография), обладающие высокой диагностической точностью чувствительность до 84,1% и специфичность до 70,8%) [49], являются дорогостоящими и трудоёмкими. ЭУС, в т.ч. и внутрииротоковая, позволяет лучше визуализировать патологические изменения нанкреатобилиарной системы, точность диагностики этого метода превосходит чрескожпые УЗИ и КТ, по в связи с высокой стоимостью оборудования ЭУС является недоступной для большинства клиник и применяется лишь в немногих центрах. Учитывая необходимость оказания неотложной медицинской помощи данным пациентам, методом выбора остается только эндоскопическая ретроградная холангионанкреатография (ЭРПХГ), которая является не только диагностическим, но и, как правило, окончательным лечебным пособием.
К сожалению, проведение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) и нротоковой системе в ряде случаев приводит к развитию опасных осложнений, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит (РП), возникающий по различным данным, у 1-40% больных [10]. Острый панкреатит, особенно его тяжелые, деструктивные формы, независимо от этиологии, до настоящего времени остается одним из наиболее серьезных заболеваний. Он ассоциируется с риском развития угрожающих жизни осложнений, летального исхода, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию.
Лечение вторичного (билиарного) острого деструктивного панкреатита и осложнений хронического панкреатита является сложной проблемой. Однако малоинвазивное эндоскопическое лечение этих заболеваний развивается гораздо медленнее, чем при патологических изменениях внепеченочных желчевыводящих путей [95]. Одна из основных причин отказа хирургов и гастроэнтерологов от этих малонвазивных методов лечения - высокий риск развития ностманппуляционного реактивного панкреатита, возникающего даже после канюляции устья БДС.
Эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчевыводящих путях в последнее десятилетие получили широкое распространение в плановой и неотложной хирургии желчных путей и ПЖ [180]. Накопленный опыт выполнения малоинвазивных эндоскопических вмешательств и совершенствование эндоскопической техникой позволили расширить показания к их осуществлению и значительно уменьшить частоту иптра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее частота их развития остается достаточно стабильной, составляя 3-7% [6,7].
Нарушения нанкреатобилиарного транзита обычно связывают с функциональными и морфологическими изменениями фатерова сосочка, во многих случаях (до 27%) острые отёчно-инфнльтративные процессы в БДС являются вторичными относительно острого панкреатита [89]. Эндоскопическая оценка
БДС, как объекта эндоскопической хирургии при острых заболеваниях ПБС, позволяет определить рациональный алгоритм чреспапиллярных вмешательств и прогнозировать технические ошибки и осложнения. Диагностика острых заболеваний ПБС н определения тактики хирургического лечения невозможны без точной диагностики рентгенапатомии желчной и панкреатической протоковой системы [6].
Таким образом, ряд вопросов, касающихся диагностики заболеваний фатеральной зоны (ФЗ) и панкреатобилиарной системы во время ЭРХПГ, возможности эндоскопического малоинвазивного лечения осложненных форм острого и хронического панкреатита являются нерешенными и требуют изучения и дальнейших разработок.
В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования в виде факторного, дискриминантного и регрессионного анализа. Назрела необходимость количественно взвесить и оценить каждый фактор, затрудняющий удачное выполнение ЭРХПГ, выработать прогноз развития его осложнений и наметить пути профилактики.
В настоящее время не решена актуальная проблема по раннему прогнозированию развития реактивного панкреатита и кровотечения из постпапиллотомного разреза после выполнения ЭРХПГ, что позволило бы оптимизировать диагностические подходы к этой проблеме и проводить целенаправленную превентивную терапию.
Точная диагностика заболеваний желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы (ПЖ), от которой зависит выбор адекватной и эффективной терапии, является актуальной задачей современной гастроэнтерологии. Заболевания поджелудочной железы и желчевыводящих путей продолжают оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем внутренней медицины, несмотря на значительные достижения в их изучении. При этом многие аспекты дайной проблемы на сегодняшний день остаются дискуссионными. В настоящее время проблема заболеваний панкреатобилиарной системы привлекает к себе большое внимание гастроэнтерологов, что связано с двукратным ростом хронического (ХП), острого панкреатита (ОП) и ЖКБ за последние 30 лет, наблюдается значительный рост заболеванием карциномой ПЖ смертность от этого вида опухолей возросла в 3 раза). Диагностика заболеваний панкреатобилиарной системы представляет значительные трудности даже в условиях многопрофильного лечебного учреждения, так как эти заболевания часто протекают со стертыми симптомами, «скрываясь» под диагнозом гастрита, дуоденита, холецистита и т.д. Рак ПЖ продолжает оставаться самым коварным из всех опухолей внутренних органов, он протекает «латентно» и диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных.
Диагностика этих заболеваний затруднительна вследствие многообразия нозологических форм, значительной сходности их клинических проявлений, в ряде случаев однотипностью изменений биохимических показателей крови и недостаточной информативностью неиниазивных диагностических методик обследования. Так, результаты клинических и биохимических исследований не всегда позволяют выяснить не только причину механической желтухи, но, и зачастую, разграничить внутри- и вненеченочный холестаз. Тем не менее, уточнение диагноза в ранние сроки заболевания и пребывания больного в стационаре крайне важно для выбора тактики ведения больного, выбора способа лечения, определения показаний к малоинвазивному или оперативному способам устранения гииертензии в протоках панкреатобилиарной системы . В связи с этим методы визуализации желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний этой зоны.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является доступным и наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики. Но УЗИ позволяет определить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей примерно у 60% и 50% больных соответственно [138]. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. В частности, у больных с метеоризмом раздутые петли кишечника являются препятствием для прохождения ультразвуковой волны. Затрудняет исследование дистальных отделов желчных путей так же чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки и наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет лучше визуализировать патологические изменения панкреатобилиарной системы. Точность диагностики этого метода превосходит чрескожное УЗИ и КТ, но в связи с высокой стоимостью оборудования ЭУС является недоступной для большинства клиник и применяется лишь в немногих центрах.
Среди диагностических исследований, применяемых для изучения состояния органов пищеварительной системы, важнейшее значение принадлежит эндоскопическим методикам [6]. К ним принадлежит эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ). ЭРХПГ позволяет с высокой точностью визуализировать локализацию и характер поражения протоковой системы, что делает это исследование незаменимым для диагностики опухолей, стриктур и конкрементов большого дуоденального сосочка (БДС), желчных протоков (ЖП) и Вирсунгова протока ПЖ. Помимо диагностической ценности, ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) приобретают все большее значение как метод лечения желчекамепной болезни (ЖКБ), острого и хронического панкреатита, патологии БДС. В настоящее время ЭРХПГ рассматривается как центральный метод диагностики патологии органов нанкреатодуоденальной зоны. [7J.
В связи с вышеизложенным, особое значение приобретают рентгенологические методы контрастирования протоковых систем. По данным литературы не существует единого алгоритма диагностического обследования больных. На основе данных неинвазивных исследований, таких как абдоминальное УЗИ, компьютерная томография (КТ) брюшной полости , сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), выбирают более точный метод ипвазивной диагностики -эндоскопическую ретроградную холангионанкреатографию (ЭРХПГ) или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).
Внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результатов и высокой частотой осложнений. Методом выбора является ЭРХПГ, за исключением тех случаев, когда невозможен доступ к фатералыюй зоне. При невозможности ретроградного заполнения желчных путей используется ЧЧХГ, однако, при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. В тоже время но данным многочисленных исследований разрешающая способность ЭРХПГ находится в пределах от 72 до 86%, в связи с чем, повышение этого показателя является актуальной задачей.
Несмотря на разработку и внедрение в практику эндоскопических исследований панкреатобилиарной зоны необходимо совершенствование методики ЭРХПГ, применение новых подходов к выполнению контрастирования протоковых систем с целыо повышения информативности этого метода и снижению частоты осложнений.
К сожалению, проведение эндоскопических манипуляций на БДС и протоковой системе в ряде случаев приводит к развитию опасных осложнений, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит, возникающий по различным данным, у 1-40% больных [178J. Острый панкреатит и особенно его тяжелые, деструктивные формы, независимо от этиологии, до настоящего времени остается одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний. Он ассоциируется с риском развития угрожающих жизни осложнений, летального исхода, ипвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию.
Неудачная кашоляция большого дуоденального сосочка (БДС) остается одной из наиболее важных проблем проведения ЭРХПГ, затрудняя, таким образом, диагностику заболеваний панкреатобилпарной системы. Не меньшие сложности вызывает проведение ЭРХПГ у больных с резекцией желудка в анамнезе. Отсутствие визуализации конкрементов во время проведения ЭРХПГ при их наличии в протоках (ложноотрицательный результат) является еще одной проблемой данного метода. Наличие серьезных осложнений в виде острого реактивного панкреатита и нанкреонекроза с летальным исходом заставляют искать пути решения проблемы селективного контрастирования протоков.
Таким образом, ряд вопросов, касающихся диагностики заболеваний панкреатобилиариой системы во время ЭРХПГ, является нерешенным и требует изучения и дальнейших разработок.
Эндоскопические вмешательства на ТОХ в последнее десятилетие получили широкое распространение в плановой и неотложной хирургии желчных путей и поджелудочной железы. Накопленный опыт выполнения малоипвазивных эндоскопических вмешательств и совершенствование эндоскопической техникой позволил расширить показания к их осуществлению и значительно уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее частота их развития остается достаточно стабильной, составляя но данным различных авторов 3-7% [3].
Поскольку ЭРХПГ и ПСТ в настоящее время являются рутинной методикой, чрезвычайно широко используемой в повседневной клинической практике, проблема профилактики и лечения реактивного панкреатита, развивающегося после проведения этих эндоскопических манипуляций па БДС, стала самостоятельной клинической проблемой [10,77].
О серьезности и важности проблемы РП, возникающего после эндоскопических манипуляций в области БДС, говорит тот факт, что в последние годы множество научных групп во всем мире, в т.ч. и России, занимаются специальным изучением данной патологии [12,10,157,169,216]. Имеется обширная литература, посвященная оценке частоты панкреатических осложнений ЭРХПГ и выделению факторов риска данной патологии. Для оценки возможностей медикаментозной профилактики реактивного постманипуляциопного панкреатита во всем мнре проводится большое количество контролируемых клинических исследований, связанных с использованием широкого спектра лекарственных препаратов (включая соматостатин, октреотид, антиферментные препараты, глюкокортикоиды, аллопуринол, вазоактивные средства и т.д.). [146,173].
В то же время, в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили исследований, касающихся клинических особенностей, течения и исхода реактивного панкреатита, возникающего после ЭРХПГ п ПСТ, динамики лабораторных и инструментальных показателей при этом заболевании, хотя эти данные являются несомненно важными для поиска оптимальных подходов к лечению и профилактики этой патологии.
В отечественной литературе так же не представлены данные о возможности использования комплексной медикаментозной терапии (включающей антисскреторные, антиферментные препараты, антибиотики и инфузионную терапию) для лечения и профилактики этой патологии.[47,48,69,78].
Стандартизация врачебных подходов и применение более эффективных диагностических методов приводит к повышению точности диагноза и уменьшению частоты ошибок при лечении патологии нанкреатобилиарной системы.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы, сопровождающихся патологическими изменениями фатеральной зоны.
Задачи исследования:
1. Изучить информативность и специфичность различных лучевых и эндоскопических методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы и определить их наиболее оптимальное сочетание.
2. Определить структуру и частоту различных патологических изменений фатеральной зоны, разработать рабочую эндоскопическую классификацию.
3. Выявить достоверные эндоскопические и лучевые диагностические признаки патологических изменений фатеральной зоны, определить их патогенетическую взаимосвязь по отдельным нозологическим формам заболеваний панкреатобилиарной системы.
4. Оценить возможности и определить пути повышения эффективности малоинвазивных эндоскопических манипуляций в диагностике патологических изменений фатеральной зоны в составе комплексного лечения различных заболеваний панкреатобилиарной системы.
5. Определить факторы риска и провести анализ возможности прогнозирования развития различных осложнений после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке.
6. Разработать эффективные методы профилактики и лечения ностманинуляционных осложнений.
Научная новизна
На большом клиническом материале обоснована патогенетическая взаимосвязь заболеваний панкреатобилиарной системы с патологическими изменениями фатеральной зоны. Сочетанное применение и анализ полученных результатов эндоскопических, лучевых, лабораторных и клинических данных внесли изменения в представления о патогенезе заболеваний фатеральной зоны, в алгоритм диагностического обследования и лечения.
Систематизированы патологические изменения фатеральной зоны, обоснованы и разработаны критерии выбора тактики и вида малоинвазивного лечения заболеваний протоковой системы панкреатобилиарной зоны, новые варианты проведения комбинированной папиллосфинктеротомии (ПСТ) (атипичная диагностическая и декомпрессионная).
Обосновано преимущество сочетанного применения ЭРПХГ с другими лучевыми методами обследования (эндоскопическая ультрасонография, внутрипротоковая ультрасонография, компьютерная томография, фистулохолангиография, энтерография) в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы. Систематизированы виды эндоскопических вмешательств, вычислены коэффициенты их сложности и трудоёмкости.
Определены патогенетически и клинически обусловленные критерии различия между прогнозируемыми осложнениями после эндоскопических малоипвазивных операций на большом дуоденальном сосочке и «реакцией» на манипуляцию.
Изучены и с помощью факторного анализа определены факторы риска развития различных осложнений, определена частота развития реактивного панкреатита как наиболее частого прогнозируемого осложнения ЭРПХГ. Па основе дискрнминантного анализа составлен прогноз развития осложнений после ЭРХПГ.
Обоснован выбор вида малоинвазивного или традиционного оперативного вмешательства, уменьшающего количество и тяжесть осложнений, улучшающего качество жизни пациента.
Практическая значимость
Обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные стандартизованные варианты диагностики и малоинвазивные способы лечения заболеваний фатеральной зоны, желчной н панкреатической потоковой системы, которые позволяют существенно улучшить качество жизни больных.
Предложена эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны и определены алгоритмы диагностики и лечения заболеваний фатеральной зоны, основанные на использовании современных высокотехнологичных методов рентгеноэндоскопических исследований, что позволяет эффективно использовать стандартизированные программы обследования и дифференцированно подходить к выбору между традиционным хирургическим лечением и малоинвазивными операциями у пациентов с различными заболеваниями нанкреатобилиарной системы.
Сформулированы конкретные рациональные рекомендации по профилактике развития различных осложнений после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке.
Разработаны и внедрены в лечебную практику схемы ранней медикаментозной профилактики реактивного панкреатита и различные эндоскопические методы, предупреждающие развитие осложнений после ЭРХПГ и иапиллосфинктеротомии.
Обоснован и определен нагрузочный объём работы для врача-эндоскописта при выполнении ЭРХПГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Дуодепоскопические вмешательства позволяют своевременно диагностировать острые заболевания нанкреатобилиарной системы, обусловленные патологическими изменениями фатеральной зоны и выполнить радикальные малонвазивные операции на большом дуоденальном сосочке. Некашоляционная папиллосфинктеротомия является эффективным и безопасным методом лечения острого и обострение хронического панкреатита, обусловленного патологическими изменениями фатеральной зоны и может быть включена в комплексное лечение.
2. Эндоскопические малонвазивные операции являются альтернативой традиционным хирургическим операциям, а при опухолевых поражениях фатеральной зоны и протоков панкреатобилиарной системы - этапом подготовки к полостной операции.
3. Выбор и проведение одного из изученных видов эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке, основанных па особенностях патологических изменений фатеральной зоны, позволяют существенно улучшить качество малонвазивных операций, существенно снизить количество и тяжесть осложнений.
4. Существует патогенетически и клинически обусловленная разница между прогнозируемым осложнением после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальным сосочке и «реакцией» па исследование, которую нецелесообразно рассматривать как осложнение." Наиболее частым осложнением, возникающим после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке, является реактивный панкреатит, развивающийся вследствие отека и спазма дистальных сфинктеров главного панкреатического протока и сопровождающимся развитием внутрииротоковон гииертензией.
5. Адекватная паниллосфинктеротомия, проведенная на всю длину интрамурального отдела, позволяет значительно снизить тяжесть реактивного панкреатита после ЭРХПГ, и поэтому не может быть отнесена к фактору «риска».
6. Выявленные факторы риска развития прогнозируемых осложнений после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке позволяют определить объём и вид эндоскопического малоинвазивпого вмешательства.
Реализация результатов исследования
Основные результаты исследования применяются в лечебно-диагностическом процессе в ГВКГ им.Н.Н.Бурдепко, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, в 5-м Центральном военном клиническом госпитале ВВС, 7-м Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО РФ, Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в Институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и хирургии ГИУВ МО РФ, на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФА по здравоохране
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены па научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2000-2005); Всеармейских эндоскопических симпозиумах в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (Красногорск, 1999); сборах главных эндоскопистов МО РФ (Москва, 2007); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (Москва, 2001); Международной конференции «Цифровая рентгенология и радиологические информационные системы» (Санкт-Петербург, 2002); Европейском конгрессе радиологов (ECR 2003, Вена, Австрия); научной конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. Спиральная компьютерная томография - XXI век» (Санкт-Петербург, 2002), Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» (Москва, 2002); научно-практической конференции ГВКГ им. И.П.Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003); на Российском научном форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «Современные технологии в современной медицине (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья) (Санкт-Петербург, 2003); II Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века» (Москва, 2006).
Диссертация апробирована 18 сентября 2007 г. на заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (протокол № 01/07)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 14 - в центральной печати.
Оформлено рационализаторское предложение № 04-08 от 25.01.2008 г. «Способ ранней инструментальной диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 240 источников (133 отечественных и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 46 таблицей и 16 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений"
ВЫВОДЫ
1. ЭРХПГ в комплексе с атипичной напнллосфинктеротомией и инструментальными методами ревизии желчевыводящих путей существенно превышает диагностические возможности УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости в выявлении холедохолитиаза, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков. Наибольшая информативность (96,5%) и специфичность (98,7%) ЭРХПГ выявлена при заболеваниях нанкреатобилиарной системы сопровождающихся синдромом внепеченочного холестаза с рентгенологическими признаками эктазии желчевыводящих путей.
2. Ведущее место в патологических изменениях фатеральной зоны занимают сочетаиные заболевания (76%). При наличии у пациентов дуоденального иапнлломатозного паниллита в сочетании с укороченным интрамуральным отделом фатеральной зоны и стриктурой ТОХ в подавляющем большинстве случаев (98,7%) диагностируется хронический панкреатит. Разработанная эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны позволяет выбрать правильный алгоритм выполнения ЭРХПГ и ПСТ.
3. Заболевания фатеральной зоны выявлены у 90,5% обследованных пациентов с рентгеноэндоскопическими признаками патологических изменений нанкреатобилиарной системы. Наиболее часто встречающимися патологическими изменениями фатеральной зоны, диагностируемой при заболеваниях нанкреатобилиарной системы, являются напилломатозный дуоденальный папиллит (41,3%) и стриктура терминального отдела холедоха (17,3%). Не установлено причинно-следственной связи возникновения различных нозологическим форм заболеваний панкреатобнлиарной системы от патологических изменений фатеральной зоны.
4. Ретроградная холангиопанкреатографня в комплексе с дополнительными инструментальными методами внутрипротоковой ревизии желчного дерева превосходит по информативности (па 11,2%) и специфичности (в среднем по различным нозологическим формам на 7,1%) стандартный метод проведения ЭРХПГ. Преимуществом ЭРХПГ является одновременное эндоскопическое лечение, а так же возможность оценки результатов оперативного лечения патологии панкреатобилиарной системы с определением функциональной эффективности. Атипичная папиллосфинктеротомия в различных модификациях расширяет возможности (диагностические и лечебные) ретроградной напкреатохолаигиографии, повышает возможности селективного контрастирования главного панкреатического протока или желчевыводящих путей.
5. Разработанная эндоскопическая классификация патологических состояний фатеральной зоны дает возможность прогнозирования осложнений ЭРПХГ. Тяжелые формы реактивного панкреатита в 78,2% случаев и рецидивирующие кровотечения из постпапиллотомного разреза в 64,9% возникают при укороченном интрамуральном отделе, особенно в сочетании со стенозирующим панилломатозным папиллитом. Математическая модель прогнозирования постманипуляцпонпых осложнений позволяет оцепить степень его риска в начальной стадии заболевания с точностью до 94%. Па основании подсчета весовых коэффициентов факторов риска развития осложнений ведущей является подгруппа технических ошибок при выполнении ЭРХПГ,
6. Применение ЭРХПГ в расширенной модификации с использованием избирательного рассечения внутренних фатеральиых сфинктеров позволяет па 32% снизить количество осложнений, связанных с контрастированием ГПП и перфорацией ДПК. Диагностическая эффективность ЭРХПГ повышается благодаря возможности определения распространенности и стадии патологического процесса панкреатобилиарной системы с одновременным выявлением его последствий и осложнений, а также диагностике сочетанпых заболеваний. Использование АПСТ позволяет уменьшить время, затрачиваемое на проведение исследования, и соответственно снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При попадании контрастного вещества в подслизистый слой продольной складки фатеральной зоны после неправильной кашоляции целесообразно закончить исследование и не делать попыток повторной кашоляции устья БДС. В то же время подслизистое введение кровоостанавливающих препаратов является эффективным методом остановки кровотечения из ностпапиллотомного разреза при повреждении крупного сосуда фатеральной зоны.
2. ЭРХПГ рекомендуется выполнять перед оперативным вмешательством при выявлении множественных мелких конкрементов в ЖП, синдроме внепеченочного холестаза в анамнезе, выявленном расширении гепатикохоледоха при УЗИ брюшной полости, у пациентов с длительным анамнезом ЖКБ более 5 лет.
3. Эндоскопическое агентирование при органических сужениях ЖВП наиболее эффективно при субкомиенсированных стенозах, а при декомпенсированных стенозов целесообразно выполнять чрезкожное чрезнеченочпос дренирование расширенных впутрипеченочных протоков.
4. При выполнении папиллосфинктеротомии в стандартной модификации необходим обязательный рентгеноскопический контроль после кашоляции папиллотомом и последующий рентгенологический контроль с введением контрастного вещества, что исключает ошибочное проведение вирсуиготомии с повреждением ткани головки поджелудочной железы.
5. Использование дискриминантных уравнений позволяет сформировать группы больных с высоким риском развития постманипуляционных осложнений на БДС, применение лечебно-диагностических алгоритмов индивидуализирует профилактику этих осложнений. При значении дискриминантного уравнения 67,6 и менее у пациента прогнозируется отсутствие осложнения в виде острого (реактивного) панкреатита, если это значение превышено - прогнозируется развитие острого реактивного панкреатита с общей точностью классификации 89,8%. Если выполняется условие дискриминантного уравнения больше 20,6, то этому пациенты прогнозируется рецидив кровотечения из ностпапиллотомного разреза с общим процентом правильной классификации 90,9.
6. С целях оптимизации профилактики развития реактивного панкреатита перед ЭРХПГ необходимо выделять группы больных, имеющих факторы риска этого осложнения: патологические изменения фатеральной зоны (стенозирующий паиилломатозный папиллит, стриктура терминального отдела холедоха); женский пол и молодой возраст пациентов. Эти больные требуют активного наблюдения в период после проведения ЭРХПГ в условиях отделения интенсивной терапии.
7. Больным, имеющим факторы риска постманипуляционного реактивного панкреатита, ЭРХПГ может проводиться только опытным эндоскопистом, с соблюдением максимальной осторожности, избегая повторных канюляций и повторного введения контраста, избегая введения контраста в вирсунгов проток. Этим больным также показано проведение адекватной ПСТ.
8. Все больные после проведения ЭРХПГ нуждаются в медикаментозной профилактике постманипуляционного реактивного панкреатита. С этой целью следует использовать октреотид 100 мкг подкожно однократно и в/в введение ингибитора протеаз в стандартной дозе однократно.
9. В случае развития реактивного панкреатита после проведения ЭРХПГ показано проведение комплексной терапии, включающей октреотид, ингибиторы протеаз, антибиотикотерапию, ингибиторы протонной помпы, анальгетики и спазмолитики, ферментные препараты, а также инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Манцеров, Михаил Петрович
1. Абдужахманов В.К. «Онисторхозные стриктуры общего желчного протока» дисс. к.мл1., 1989
2. Абдул Ф.М.Саид «Значение суирадуодеиальнои холедоходуоденостомпн в лечении заболеваний желчевыводящих протоков» дисс. к.м.н., 1999
3. Адамонис Кастутис «Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической ретроградной холангиоиаикреатографии» дисс. к.м.н., 1992
4. Алиев М.А., Масалин М.М. Трансдуоденальпая папиллосфинктеротомия // Хирургия. 1987 - №2, - с. 13-18
5. Ахмедов В.А. «Панкреато-холедохеальный и холедохо-пузырный рефлюкс» дисс. к.м.н. 1999
6. Балалыкин А.С. Заболевания панкреато-билиарной системы. Руководство по клинической эндоскопии-М.: Медицина, 1985, с. 152-179
7. Балалыкин А.С., Шукшина И.В., Климов П.В., Оразалиев Б.Х. Эндоскопическая наниллотомия при заболеваниях при заболеваниях внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1988 - №2 - с. 29-33
8. Батвинков Н.И., Гарелик П.В. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. 1982 - №6 - с. 21-25
9. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков М.М. Этапное лечение панкреатитов и его исходов. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов. -Волгоград 2000 с. 15
10. Бескосный А.А., Снытко Н.П., Кирсов П.П. и др. Постэндоскопический ретроградный панкреатохолангнографический панкреатит. // www.smolensk.ni/ user/ sgma/ kaphedr/ gospchir/stat/l.htm
11. П.Блохин H.H., Итин А.Б., Климеиков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.// М.: Медицина 1982 с.272
12. Бондаренко В.А., Ребров Ю.С., Болоков М.С. Непосредственные и отдаленные результаты папиллосфинктеротомий у больных пожилого и старческого возраста. Деп. Во ВНИИМИ - М.: 1980, № Д- 3655
13. Брюсов П.Г. Лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов. -Волгоград 2000, с. 22
14. Бурова В.А. Эндоскопическое дренирование Вирсунгова протока при остром панкреатите. М.: 1989, с. 177
15. Бескосный А.А., Снытко Н.П., Кирсов П.П. и др. Постэндоскопический панкреатохолангиографический панкреатит. Диагностика, профилактика, лечение. 2000г. // www.smolensk.ru/ user/ sgma/ kaphedr/ gospchir/stat/1 .htm
16. Брюсов П.Г. Лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите./ в сборнике: Тезисы докладов 9 всероссийского съезда хирургов. // Волгоград. -2000. с. 22.
17. Бурова В.А. Эндоскопическое дренирование Вирсунгова протока при остром панкреатите. -М.: 1989, с. 177
18. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Осложнения и исходы хронического панкреатита.//Тер. Архив. 1999 - №2. - с.54-57.
19. Вальтер Э.О. Лечение больных с острым панкреатитом. //Хирургия 1979 №5 -с. 78-82
20. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Осложнения и исходы хронического панкреатита.// Тер. Архив. 1999 - №2. - с.54-57.
21. Васильев Ю.В., Зеленикин С.А, Ставинский А.А. Диагностическая эндоскопия у больных с холедоходуоденальным анастомозом. // Клин, хирургия 1984 - №10 - с. 80-82
22. Виноградов В.В., Зима П.И., Базилевич Ф.В. Панкреатит при непроходимости фатерова соска. // Вест. хир. им. И.И.Грекова-1980 т. 10 - с. 1922
23. Виноградов В.В., Лютфалиев А.К. Разработки методов диагностики и хирургического лечения заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. // Отчет о НИР № 0057436, М.: 1983, с. 21
24. Гаджиева Л.Ш. Эндоскопическая диагностика заболеваний поджелудочной железы, дисс к.м.н. М.: 1977
25. Галлингер Ю.И., Крендаль А.П., Завенян З.С. и др. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография и папиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального сосочка. // Хирургия — 1988 -№6-с. 121-125
26. Голубев А.С. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в комплексном лечении острого панкреатита. М.: 1989 - с.96
27. Гальперин Э.И., Кузовлев П.Ф., Чекини К.Т. и др. Актуальные вопросы гнойного холангита. // Хирургия 1988 - №6 - с. 21-28
28. Гостищев В.К., Мисник В.И., Гурьев А.Д. и др. Завершение холедохотомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия -1987-№7-с. 52-56
29. Гостищев В.К. РХПГ в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений. // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. 1996, т.5, с.23-24
30. Григорьева Г.А. Трудности диагностики и лечения первичного склерозирующего холангита. // «Горячие точки» в гастроэнтерологии 1995 -с.63-68
31. Громова Н.В. Нестандартная эндоскопическая папнллосфипкггеротомия. дисс. к.м.н,- 1999
32. Давыдов А.А., Крапивин Б.В., Орлов Д.А. Дюспаталин (мебеверин) в лечении острых заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, протекающих с болевым синдромом. // Клин. Перспект. Гастроэнтерол., гепатол. 2003. - №5. -с.30-33.
33. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. // РМЖ. -№13-14.-с.12-19.
34. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Допустимы ли щадящие операции при желчекаменной болезни? // Хирургия 1987 - №2 - с. 3-5
35. Джумагулова Г.Ш. Ретроградная холангиопанкреатография при опухолях большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н. 1999
36. Ежев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И. ЭПСТ так ли они нужны? // Международная конференция "Новые технологии в диагностике и хирургии органов панкреато-билиарпой зоны" // Сб. трудов М. -1995 - с. 146-147
37. Ежев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Семенов М.В. Новые технологии в лечении холедохолитиаза (описание 4-х наблюдений). // Анн. Хир. Гепатол. -1998 3: 84-87
38. Ежев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Мешков В.М. К выбору тактики лечения холедохолитиаза. // Эндоск. хир. 2000 - 6: 13-15
39. Золотухин Т.Ф. Роль воспалительных и гннерпластических изменений большого дуоденального сосочка в развитии заболеваний панкреатобилиарной зоны. дисс. к.м.н. 1999
40. Иванов Ю.В. Лечение пациентов, перенесших папкреатонекроз, в реабилитационном периоде. // Мед. Помощь. 1999. - №5. - с. 18-20.
41. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хроническом панкреатите. // Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. — 2001.-№5-с. 15-19.
42. Ивашкин В.Т. Лечение хронического панкреатита. // Росс. жури, гастроэнтерол., гепатол. и колонопроктол. 1996. - №4 - с. 10-18.
43. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., Вахрушева О.П. Место ультразвукового исследования в диагностике хронического панкреатита. // Акт. Вопр. Клин. Транспорт, мед. 2003. - №11. - с. 317-329.
44. Касульяи С.А. Индивидуализация комплексной диагностики злокачественных новообразований органов гепатопанкреатодуодепальной зоны. // «Горячие точки» в гастроэнтерологии 1995 - с.63-68
45. Кириакида А.В. Эндоскопия до, после, во время и вместо оперативных вмешательств при ЖКБ. дисс. к.м.н. -1996
46. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. / Под редакцией Калинина А.В., Хазанова А.И. М.: Типография ГВГК им. П.И. Бурденко. -2002.-т.2.-с. 208-298.
47. Климов А.Е. Рак большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н.- 1999
48. Климов П.Г. Трансхоледоховая папиллосфинктеротомия. дисс. к.м.н. 2000
49. Ковалев А.И., Соколов А.А., Кашек А. Причины развития острого панкреатита после ЭРХПГ и вмешательств на БДС. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов. Волгоград 2000 - с. 69-70
50. Колокольцев В.Б. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскопическая хирургия БДС и общего желчного протока. // Вопросы организации медицинской помощи в условиях крупного медицинского центра — 1994-с. 165-167
51. Котовский А.Е. Эндоскопичекая диагностика и лечение хирургических заболеваний большого дуоденального сосочка и желчных протоков, дисс. к.м.н. 1981
52. Котовский А.Е. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при хирургических заболеваниях поджелудочной железы, дисс. д.м.н. 1990
53. Кропачева Е.И. Острый панкреатит при эндоскопических вмешательствах на терминальном отделе общего желчного протока н большом дуоденальном сосочке, /в сборнике: Тезисы докладов 9 всероссийского съезда хирургов.// Волгоград. 2000. - с. 63.
54. Краковский А.И. Хирургическая тактика при остром холецистите. // Хирургия -1982 -№1 с. 4-9
55. Крендель A.JI., Аныкин В.Ф. Способ эндоскопической супраиаииллярной холедоходуоденосконии. // Клин. Хир. 1987 - №9 - с. 68-69
56. Кроиачева Е.И. Острый панкреатит при эндоскопических вмешательствах на терминальном отделе общего желчного протока и большом дуоденальном сосочке. // Тезисы докл. 9 всероссийского съезда хирургов Волгоград — 2000 -с. 63
57. Кушнеренко О.Ю. Значение ЭРХПГ в диагностике заболеваний желчевыводящих путей и ноджелудочпой железы. // Проблемы медицины и биологии 1996 - с.54-55
58. Кушнеренко О.Ю. ЭРХПГ в диагностике рака поджелудочной железы. // Проблемы медицины и биологии 1996 - е.56-57
59. Лаикин К.В., Пауткип Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак: учебное пособие. М.: Изд-во Университета дружбы народов 1991 - с.112
60. Лемеха В.А. Опыт рентгено-эндосконической диагностики и лечения патологии гепатопанкреатобилпарной зоны. // Актуальные вопросы экстр, спец. мед. помощи 1996-с.219-221
61. Лукомский Г.Н., Березов Ю.Е. Эндоскопическая техника в хирургии М.: Медицина 1967
62. Логинов А.С., Садоков В.М., Винокурова Л.В. и др. Лечение сандостатином больных хроническим панкреатитом. // Росс. Журн. Гастроэнтреол. Гепатол. -1994. №3. -с.67-71.
63. Лосев С.В., Феденко В.В. Применение Октреотида для профилактики панкреатита при проведении ЭРХПГ. // Octreotide.pharm-sintez.ru
64. Лу Чупжи Эндоскопическая иапиллотомия в лечении патологии терминального отдела холедоха. дисс. к.м.н. 1996
65. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Мешков В.М., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчекаменной болезни. // Эндоск. хир. 1995 4: с.3-9
66. Луцевич Э.В. Лечение больных с желчекаменной болезнью, осложненной острым холангитом. // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости 1996 - т.5 - с.47-48
67. Лыткииа С.И. Диагностическая ценность ЭРХПГ в распознавании причин постхолецистэктомического синдрома, дисс. к.м.н. 1988
68. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М.: «Медицина». - 2005. - 504 с.
69. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Пирогова А.И., Овсянникова Е.В. Эффективность париета в комплексной терапии обострения хронического панкреатита. // Клин. Перспект. Гастроэнтерол. Гепатол. 2003. - №3. - с. 18-24.
70. Маев И.В., Выочнова Е.С., Дичева Д.Т., Овсянникова Е.В. Эффективность ингибитора протонной помпы омепразола (лосека МАПС) при хроническом панкреатите в стадии обострения. // Росс. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол. 2001. - №6 - с. 54-57.
71. Маят B.C., Буромская Г.А., Ступин В.А. и др. Профилактика «постхолецистэктомического» синдрома. // Клиническая медицина 1981 №5 -с. 100-107
72. Милоиов О.Б., Цацаниди К.П., Тимошин А.Д. и др. Роль эндоскопического исследования с ретроградным контрастированием желчных и панкреатических протоков у больных, оперированных на желчных путях. // Хирургия 1986 - №2 - с. 48-55
73. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. // Consilium medicum. 2002. - №1. - с. 23-26.
74. Митьков В.В. Клиническое руководство но ультразвуковой диагностике. // Т1 М.-ВИДАР- 1996-с.ЮО
75. Морозова О.М. Значение ЭРХПГ при хроническом гепатите и циррозах печени, дисс. к.м.н. 1990
76. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. Диагностика причин желтухи с помощью гастродуоденоскоиии и РХПГ. // Хирургия 1983 - №8 - с. 60-63
77. Нсстсренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при остром панкреатите. // Клин. Хир. 1987 - №11 - с. 17-19
78. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Основные принципы лечения больных с острым панкреатитом. // Хирургия 1994 - №1 - с. 3-6
79. Панцирев Ю.М., Будзинский А.А., Ноздрачсв В.И. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха. // Хирургия 1990 - №10 - с. 3-8
80. Папцирев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина - 1984
81. Панцулая Т.Г. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального соска, дисс. к.м.н. 1988
82. Паньков А.Г., Чернякович ПЛ. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении острого билиарного панкреатита. // РМЖ. 1996. - №1. -с.33-36.
83. Пеппин В.А. Писаревский Г.Н. Проблемы диагностики острого панкреатита. // Хирургия. 1993.-№12.-р. 62-68.
84. Покусаев Б.А. Хирургическое и эндоскопическое лечение рака большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н. 2000
85. Пономаренко А.А. Коррекция нарушений проходимости большого сосчка двенадцатиперстной кишки у больных острым билиарным панкреатитом, дисс. к.м.н. 1992
86. Попов A.JL, Толстых Г.Н., Бородач А.В. Результаты эндоскопической диагностики и лечения больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей. // Сибирский Консилиум. 2004. - №6. - с.15-18.
87. Портной J1.M., Денисов В.А., Романов Г.А. и др. Рентгенэндоскопическнс исследования в диагностике механической желтухи. // Всстн. ренгенол. и радиол. 1982 -№2 с.9-16
88. Пузанова О.Ю. Оперативное эндоскопическое лечение доброкачественных поражений большого дуоденального сосочка, дисс. к.м.н. 2000
89. Радпаев В.У. Клиническая оценка трансдуоденальной ПСТ. дисс. к.м.н. -1990
90. Радпаев В.У. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных заболеваний желчных путей, осложненных механической желтухой, дисс. к.м.н. 1995
91. Радпаев В.У. Диагностика и лечение синдрома Мирризи. // Вестник хирургии им. Грекова 1996 - 155 - №2 - с. 103-104
92. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения, /под ред. Ивашкина В.Т. М.: «Литтера» - с. 334-350.
93. Ревякин В.И. Методы повышения эффективности ЭРХПГ при механической желтухе. // Хирургия 1996 - №3 - с.59-63
94. Ревякин В.И. Диагностическая эффективность ЭРХПГ и методы ее повышения. //Анналы хирургии 1996 - №4 - с.33-39
95. Робак П.К. РХПГ у больных с холедоходуоденоанастомозами. // Проблемы медицины и биологии 1996 - с.85-87
96. Родин Ю.А. Доброкачественные заболевания крупных желчных протоков. // Росс. ж. гастроэнтерологии, генатологии. 1994 - 4 - №4 - с.35-39
97. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. и др. Диагностическая эндоскопия при механической желтухе. // Хирургия 1981 - №1 - с. 3-7
98. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомскнй Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина 1985
99. ИЗ. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии. // Consilium medicum. 2002. - №1. - с.26-29.
100. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом //Анналы хирургии. 1999. - №1. - С. 18 — 22.
101. Сайдаков ПЛ., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Специфические осложнения при двухэтаппом эндоскопическом лечении механической желтухи. // Осложнения эндоскопической хирургии ТЗ под редакцией Галлиигера Ю.И. М. 1996-е. 218-220
102. Саруханяи С.В. Сложности кашоляции большого дуоденального сосочка и пути их устранения. // Вестник хирургии им. Грекова 1999 - 158 - №4 - с.76-80
103. Сацукевич В.П., Пикуза В.И. Новые возможности в лечении механической желтухи и холедохолитиаза. // Анн. хир. гепатол. 1996 - 3 - 1: 62-63
104. Свинцов Е.Л., Гордеев В.К. Операции на большом дуоденальном сосочке при не опухолевых заболеваниях. // Вестн. хир. им. И.И.Грекова 1986 - №10 -с.40-44
105. Соколов Л.К., Агейцева М.В., Малкерова Н.Н. и др. Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической ПСТ. // Хирургия — 1995 5 — с. 22-24
106. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.Н. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуодепальной зоны. М.- 1987-е. 186-188
107. Сотников А.В. Комплексная эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарпого панкреатита, дисс. к.м.н. 1992
108. Станулис А.И. Эндоскопические методы в диагностике и комплексном лечении сочетанных хирургических заболеваний органов гепатоианкреатодуоденалыюй зоны. дисс. д.м.н. 1993
109. Сусло А.З. Анатомические, эндоскопические и хирургические особенности большого дуоденального сосочка. // Актуальные вопросы морфологии 1999 -с.116-118
110. Татьяненко Т.Н., Луденко В.Д. Панкреатит как осложнение иапиллотомий. //
111. Тарасенко В.В. Наш первый опыт проведения ЭРХПГ и ПСТ. // Актуальные вопросы современной хирургии 1996 - т.6 - с. 81-83
112. Тарасенко B.C., Назаров Е.В., Чевычалова М.А. и др. Анализ лечения и причин летальности с различными формами панкреатита. //
113. Ташкинов В.И., Ташкинов Н.В., Воронов А.В. Эндоскопические методы лечения острого билиарного панкреатита. // Клип. хир. 1987- №11 - с. 37-40
114. Ташкинов Н.В. Современные принципы лечения доброкачественных поражений терминального отдела холедоха. дисс. к.м.н. 1995
115. Томащук И.П., Безлюда Н.П. Причины и клинические формы билиарного острого панкреатита. // Клин. хир. 1985- №5 - с. 70-73
116. Ушкалова У.Ф. Применение октреотида в гастроэнтерологи. // Фарматека. -2005. №1. - с. 15-22.
117. Хрочнов В.В. Малоинвазивная хирургия и новые технологии прилечении заболеваний панкреатобилиарной зоны. // Новые технологии, профилактика, диагностика и лечение в клинике внутренних болезней 1996 - вып.1- с.80-81
118. Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И. Десятилетний опыт эндоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой. // Новое в хирургии и эндоскопии. Новокузнецк 1997- 3- с. 75-76
119. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска. // К.: Здоровье 1985 - с.152
120. Шаповальянц С.Г. Роль гастродуоденоскопии в диагностике острого панкреатита и ретроградная панкреатохолангиография в определении причин его рецидивов, дисс. к.м.н. 1979
121. Шаповальянц С.Г. Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при остром панкреатите. // Хирургия 1985 - №1 - с. 55-58
122. Шарафутдинов А.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита, дисс. к.м.н. 1999
123. Шерлок III., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. // М. ГЭОТАР Медицина - 1999 - с. 692
124. Шуленкова А.Г., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка. // Кремлевская медицина 2002 - №1 - с.43-46
125. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Апротинин важнейший крмнонент терапии критических состояний. // РМЖ. - 2000. - №7. - с. 296-299.
126. Akashi R, Kiyozumi Т., Tanaka Т., Sakurai К., Oda Y., Sagara К. Mechanism of pancreatitis caused by ERCP. // Gastrointest Endosc. 2002. - vol. 55. -p.50-54.
127. Abcarian A., Eftaika, Kraft A. Gallstone migration as a case of acute pancreatitis. // arch. Surg. 1979 - v. 114 - p. 945-1001
128. Acosta L.M., Pelegrini C.A., Scribner D.B. Etiology and patogenesis of acute biliary pancreatitis. // Surgery 1980 - v. 88 - №1 - p. 118-125
129. Akashi R, Kiyozumi Т., Tanaka Т., Sakurai K., Oda Y., Sagara K. Mechanism of pancreatitis caused by ERCP. // Gastrointest Endosc. 2002. - vol. 55. -p.50-54.
130. Andersson R., Andersson В., Haraldsen P., Drewsen G., Eckerwall G. Incidence, management and recurrence rate of acute pancreatitis. // Scand J Gastroenterol. 2004. vol. 39. - p. 891-894.
131. Andriulli A., Solmi L., Loperfido S. et al. Prophylaxis of ERCP-related pancreatitis: a randomized, controlled trial of somatostatin and gabexate mesylate. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - vol. 2. - p.713-718.
132. Andriulli A., Leandro G., Niro G., et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a mete-analysis. // Gastrointest Endosc. 2000. -vol. 51.-p.l-7.
133. Aiyer Meenakshy K., Burdik J. Stiven, Sonnenberg A. Outcome of surgical and endoscopic management of biliary pancreatitis. // Digestive Diseases and sciences -44 (1999)-p. 1684-1690
134. Arianoff A.A. Analisis of 607 cases of choledoheal sphincterotomy. // Clin. Gastroenterol. 1979 - v.8 - №1- p. 219-227
135. Arregni M.E., Davis C.J. et al Laparoscopic cholecystectomy cambinet with endoscopic sphincterotomy and stone extraction or laparoscopic litotripsy for management of cholelithiasis. // Surg Endosc. 1992 - 6: 10-15
136. Arvanitidis D., Anagnostopoulos G., Giannopoulos D. et al. Can somatostatin prevent post-ERCP pancreatitis? Results of a randomized controlled trial. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. vol.19 - p. 278-282
137. Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. - 4: CD003630.
138. Berci J. Aetiology and pathoegenesis of pancreatitis. // Endoscopy 1976 - p. 339346
139. Budzynska A., Marek Т., Nowak A. et al. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of prednisone and allopurinol in the prevention of ERCP-induced pancreatitis. // Endoscopy. 2001. - vol. 33. -p.766-772.
140. Buchler M. Gloor B. Muller C., Friess H., Seiler C., Uhl W. Acute necrotising pancreatitis: treatment stratergy according to status of infection. // Ann Surg. 2000. -vol. 232.-p.619-626
141. Bonora A., Bassi C., Falconi M. Gabexate mesilate vs gabexate mesilate combined with octreotide in the prevention of postoperative complications of pancreatic surgery: preliminary results. // Chir. Ital. 2001. - vol. 53 - p. 65-72.
142. Brust R., Thomson A., Wensel R., et al. Pancreatic injury following ERCP. Failure of prophylactic benefit of trasilol. // Gastrointest. Endosc. 1977. - vol.24 - p. 77-79.
143. Cavallini G., Tittobell A., Frulloni L. et al. Gabexat tho prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // N Engl. J. Med. -2003. vol.335. - p.919-923.
144. Classen M., Demling L. Endoscopische sphincterotomic der papilla Vateri und steiextractionaus der ductus choledochus. // Deitsch. Med. Wschr. 1974 - bd.99 -№5 - s. 496-503
145. Cotton P.B. Non operative removal of bile duct stones by duodenoscopic sphincterotomy. // Br. J. Surg. 1980 - v. 67 - n. 1 - p. 1-5
146. Cirza С., Dajil S., Jimunez C., et. al. Five-year analysis of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the Hospital del Bierzo. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1999. - vol. 91. - p.693-702.
147. Chen C., Sherman S., Watkins J. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am. J. Gastroenterol. 2006. - vol.101, -p.139-147.
148. Chen Y., Foliente R., Santoro M. et al. Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with non-dilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction.// Am. J. Gastroenterol, -1994.-vol.89.- p.327-333.
149. Chen Y., Abdulian J., Escalante-Glorsky S. et al. Clinical outcome of post-ERCP pancreatitis: relationship to history of previous pancreatitis. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - vol. 90. - p. 2120-2123.
150. Chen C., Wang S., Lu R. et al. Early changes of serum proinflammatory and anti-inflammatory cytokines after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Pancreas. 2003. - vol. 26. - p. 375-80.
151. Cotton P., Lehman G., Venncs J. et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. // Gastrointest. Endosc. 1991. - vol. 37. -p.383-391.
152. Christensen M., Matzen P., Schulze S., Rosenberg J. Complications of ERCP: a prospective study. // Gastrointest Endosc. 2004. - vol. 60 - p. 721-731.
153. Demling L., Classen M. Duodenojeunoskopie. // Deitsch. Med. Wschr. 1970 - bd 95 -s. 1427-1428
154. Dickinson R., Davies S. Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasaemia: the role of operative and patient factors. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - vol. 10. — p.423-428.
155. Deviere J., Le Moine O., van Laethem J. Interleukin 10 reduces the incidence of pancreatitis after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Gastroenterology. 2001. - vol. 120. -p.498-505.
156. Dumot J., Conwell D., Zuccaro G., et al. A randomized, double blind study of interleukin 10 for the prevention of ERCP-induced pancreatitis. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - vol. 96. - p.2098-2102.
157. Dumot J.A., Conwell D.L., OConnor J.B., et al. Pretreatment with methyiprednisolone to prevent ERCP-induced pancreatitis: a randomized, multicenter, placebo-controlled clinical trial. // Am. J. Gastroenter. 1998. - vol.93. -p.61-65.
158. Duvnjak M., Supanc V., Simicevic V.N., et. al. Use of octreatide-acetate in preventing pancreatitis-like changes following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Acta Med. Croata. 1999. - vol. 53. - p. 115-118.
159. Elton E., Howell D.A., Parsons W.G., Qaseems Т., Hanson B.L. Endoscopic pancreatic sphincterotomy: indicatoons, outcome, and safe stentless technique. // Gastrointest. Endos. -1998. vol. 47. - p.240-249.
160. Fan W., Wang Q., Li Q. Preventive effect of 5-fluorouracil on post-ERCP pancreatitis. // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004. - vol.29. - 201-203.
161. Fazel A., Quadri A., Catalano M. et al. Does a pancreatic duct stent prevent post-ERCP pancreatitis? A prospective randomized study. // Gastrointest Endosc. 2003. - vol.57.-p.291-294.
162. Fiocca F., Santagati A., Ceci V., et al. ERCP and acute pancreatitis. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2002. - vol.6. - p. 13-17.
163. Freeman M. Role of Pancreatic Stents in Prevention of Post-ERCP Pancreatitis. // JOP. J Pancreas (Online). 2004. - vol.5. - 322-327.
164. Freeman L., Nelson D., Sherman S. et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.// New. Engl. J. Med. 1996. - vol. - p. 909-918.
165. Freeman L. Adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Rev. Gastroenterol. Dis. 2002. -vol. 2. - p. 147-168.
166. Goldberg B.B., ed Textbook of abdominal ultrasound. // Williams & Wilkins, Baltimore-Hong Kong-London-Munich-Philadelphia-Sydney-Tokyo, 1993
167. Goldacre M., Roberts S. Hospital admission for acute pancreatitis in an English population, 1963-98: database study of incidence and mortality. // BMJ. -2004. vol. 328. - p.466-1469.
168. Gottlieb K, Sherman S. ERCP and endoscopic biliary sphincterotomy-induced pancreatitis. // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am.- 1998.- vol.8.- p. 87-114.
169. Guitron-Cantu A., Adalid-Martinez R., Gutierrez-Bermudez J. Endoscopic sphincterotomy as an out-patient procedure: is it safe? // Rev. Gastroenterol. Мех. -2003.-vol. 68. p.178-184.
170. Halme L., Doepel M., von Numers H., et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP.// Ann. Chir. Gynaecol. 1999. - vol. 88. - p. 127-131.
171. Ho K.Y., Montes H., Sossenheimer M.J., et. al. Features that may predict hospital admission following outpatient therapeutic ERCP. Gastrointest. Endosc. // 1999.- vol.45, -p.587-592.
172. Holstege A., Barner S., Bramos H.J. Relapsing pancreatitis with duodenal wall cysts. Diagnostic approach treatment. // Gastroenterol. 1985 - №3 - p. 814-819
173. Howard L.M., Wynn O.B., Lenhart F.M. Intramural duodenal diverticulum: an usual cause of acute pancreatitis. // Amer. j. surg. 1986 - v. 151 - №4 - p. 505-508
174. Ikeda S., Tanaka M., Iton H. Emergency decompression of bile duct in acute obstructive suppurative cholangitis by duodenoscopic cannulation: a life saving procedure. // Wold surg. 1981 - v.5 - № 4 - p. 587-593
175. Imamura M. Epidemiology of acute pancreatitis-incidence by etiology, relapse rate, cause of death and long-term prognosis. // Nippon Rinsho. 2004. — vol.62. -p.1993-1997.
176. Kalk H. Laparoscopishe chlolezysto- und cholangiographie. // Deitsch. Med. Wschr. 1952 - bd. 77-№18-s. 590-591
177. Kasugai Т., Kuno N., Kizu M. Manometric endoscopic retrograde pancreatocholangiographia. // Amer. j. dig. dis. 1974 - 19 - p. 295-306
178. Kawai K., Nakajima M. Present status and complications of EST in Japan. // Endoscopy 1983 - v. 15 -.suppl. 1 - p. 169-172
179. Kahl S., Zimmermann S., Genz I., et al. Risk factor for failure of endoscopic stenting of biliary stricture in chronic pancreatitis. // GUT. 2003. - vol.52. - p. 11.
180. Kayhan В., Akdogan M., Sahin B. ERCP subsequent to retroperitoneal perforation caused by endoscopic sphincterotomy. // Gastrointest Endosc. 2004. vol.60. -p.833-835.
181. Kaw M., Singh S. Serum lipase, C-reactive protein and interleukin-6 levels in ERCP-induced pancreatitis. // Gastrointest. Endosc. 2001. - vol.54. - p.435-440.
182. Kawai К., Nakajima M. Present status and complications of EST in Japan.// Endoscopy. 1983. - vol.15 - p. 169-172.
183. Katsinelos P., Kountouras J., Chatzis J. High-dose allopurinol for prevention of post-ERCP pancreatitis: A prospective randomized double-blind controlled trial. // Gastrointest Endosc. 2005. - vol.61. - p.407-415.
184. Kayhan B, Akdogan M, Sahin B.ERCP subsequent to retroperitoneal perforation caused by endoscopic sphincterotomy. // Gastrointest Endosc. 2004. - vol. 60. -p.833-835.
185. King В., Hartman G., Williamson В., LeRoy A., Hattery R. Low-osmolality contrast media: a current perspective. // Mayo Clin. Proc. 1989. - vol. 64. - p. 976985.
186. Kiviassari L. Contrast absorption and pancreatic inflammation following experimental ERCP. // Invest. Radiol. 1979. - vol.14, -p.493-497.
187. Kullman E., Borch K., Torpila E. Et al Clinical manifestations of pancreatitis. // Acta chir. Scand. 1984 - vol. 150 - №8 - p.657-663
188. Lasser E., Berry C., Mishkin M., et al. Pretreatment with corticosteroid to prevent adverse reactions to nonionic contrast media. // Am. J. Roentgenol. 1994. - vol.162. -p.523-526
189. Loperfido S., Angelini G., Benedetti G., et al. Major early complications from diagnostic and terapeutic ERCP: a prospectivi multicenter study.// Gastrointest. Endos. 1998. - vol.7. - p. 1-10.
190. Manolakopoulos S., Avgerinos A., Vlachogiannakos J., et al. Octreotide versus hydrocortisone versus placebo in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a multicenter randomized controlled trial. // Gastrointest Endosc. 2002. -vol.55. -p.470-475.
191. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. // Endoscopy. -2003.-vol.35.-p.830-834.
192. Masci E., Toti G., Mariani A., et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. // Am J Gastroenterol. 2001. - vol.96. - p. 417-423.
193. Mercer L.V., Saltztein E.S., Peacock E.C. Early surgery for biliary pancreatitis. // Amer. j. surg. -1996 v. 148 - №6 - p. 749-753
194. Mehta S.N., Pavone E., Barkun J.S. et al. Predictors of post-ERSP complications in patients with suspected choledoholitiasis.// Endoscopy. 1998. - vol.1 - p.457-463.
195. Moreira V., Merono E., Larraona J. et al. ERCP and allergic reactions to iodized contrast media. // Gastrointest. Endosc. 1985. - vol. 31. - p.293.
196. Mosler P., Sherman S., Marks J. et al. Oral allopurinol does not prevent the frequency or the severity of post-ERCP pancreatitis. // Gastrointest. Endosc. 2005. -vol.62.-p. 245-250.
197. Munoz A., Katerndahl D. Diagnosis and management of acute pancreatitis. // Am. Fam. Physician.-2000.-vol. 62.-p. 164-174.
198. Murray W. Reducing the incidence and severity of post ERCP pancreatitis. // Scand. J. Surg. 2005. - vol.94. - p. 112-116.
199. Okuno M., Himeno S., Kurokavva M., et al. Changes of serum levels of pancreatic isoamylase, lipase, trypsin, and elastase 1 after endoscopic retrograde pancreatography. // Hepatogastroenterology. 1985. - vol.32. - p.87-90.
200. Pezzilli R., Romboli E., Compana D., Corinaldesi R. Mechanisms involved in the onset of post-ERCP pancreatitis. // JOP. J. Pancreas (online). 2002. - vol. 3. -p. 162-168.
201. Poon R., Yeung G., Lo C. et al. Prophylactic effect of sandostatin on post-ERCP pancreatitis: a randomized controlled trial. // Gastrointest. Endosc. 1999. - vol.49. -p. 593-598.
202. Prat F., Amaris J., Ducot В., et al. Nifedipine for prevention of post-ERCP pancreatitis: a prospective, double-blind randomized study. // Gastrointest Endosc. -2002.-vol.56.-p. 202-208.
203. Rabenstein Т., Roggenbuck S., Framke В., et al. Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? // Gastrointest. Endosc. 2002. - vol.55. - p.476-83.
204. Rabenstein Т., Hahn E. Post-ERCP pancreatitis: is the endoscopist's experience the major risk factor? // JOP. -2002. vol. 3. - p. 177-187.
205. Rodriguez-Gonzalez F., Naranjo-Rodriguez A. ERCP in patients 90 years of age and older. // Gastrointest Endosc. 2003. vol. 58. - p.220-225.
206. Reiter J. Die endoscopische papillotomie, metod irindicationen ergebnisse. // Lbl.chir. - 1978 - bd 103 - s. 1591-1599
207. Saario I. 5-Fluorouracil in the treatment of acute pancreatitis. // Am. J. Surg. -1983.-vol. 145. -p.349-352.
208. Saito I., Hashimota S., Saluja A., Steer M., Heldolesi J. Intracellular transport of pancreatic zymogens during cacrulein supramaximal stimulation. // Am. J. Physiol. -1987.-vol. 253. -p. 517-526.
209. Seta Т., Noguchi Y., Shimada Т., et al. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors: a meta-analysis. // Eur. J Gastroenterol. Hepatol. 2004. - vol.16. -p.1287-1293.
210. Sherman S., Blaut U., Watkins J. et al. Does prophylactic administration of corticosteroid reduce the risk and severity of post-ERCP pancreatitis: a randomized, prospective, multicenter study. // Gastrointest. Endosc. 2003. vol.58. - 23-29.
211. Sherman S., Lehman G. Endoscopic therapy of pancreatic disease. // Gastroenterologist. 1997. - vol.5. - p.262-277.
212. Sherman S, Lehman G, Freeman ML, Earle D, Watkins J, Barnett T, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study . // Am. J. Gastroenterol.- 1997.- vol.92.- p. 1639.
213. Sherman S, Lehmann GA. ERCP and endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis.// Pancreas. 1991.- vol.6.- p.350-367.
214. Singh P., Das A., Isenberg G. et al. Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post-ERCP acute pancreatitis? A meta-analysis of controlled trials. // Gastrointest Endosc. 2004. - vol. 60. - p. 544-550.
215. Skude G., Wehli L., Maruyma Т., Ariyama J. Hyperamylasemia after duodenoscopy and retrograde cholangiopancreatography. // GUT. 1976. - vol. 17. -p.127-132.
216. Tamasky P., Gunningham J., Cotton P., et al. Pancreatic sphincter hypertension increases tye risk of post-ERCP pancreatitis. // Endoscopy. 1997. - vol. 29. - p. 252-257.
217. Testoni P. Pharmacological Prevention of Post-ERCP Pancreatitis: The Facts and the Fiction. //JOP. J Pancreas (Online). 2004. - vol. 5. -p.171-178.
218. Testoni P. Preventing Post-ERCP Pancreatitis: Where Are We? // JOP. J Pancreas (Online). 2003. - vol. 4 - p.22-32.
219. Testoni P. Unresolved issue about post-ERCP pancreatitis: an overwiew. // JOP. J Pancreas (Online). 2002. - vol.3 - p. 156-161.
220. Testoni P., Bagnolo F., Andriulli A., et al. Octreotide 24-h prophylaxis in patients at high risk for post-ERCP pancreatitis: results of a multicenter, randomized, controlled trial. // Aliment Pharmacol. Ther. 2001. vol.15, -p.965-972.
221. Testoni P., Leila F,, Bagnolo F., et al. Long term prophylactic administration of octreotide reduces the rise in serum amylase after endoscopic procedures on Vater's papilla. // Pancreas. 1996. - vol. 13 - p.61-65.
222. Trap R., Adamsen S., Hart Hansen O., Henriksen M. Severe and fatal complication after diagnostic and theurapeutic ERCP: a prospective series of claims to insurans covering public hospitals.// Endoscopy. 1999. - vol. 31. -p.125-130.
223. Tulassay Z., Papp J., Koranyi L., Szathmari M., Tamas G. Hormonal and biochemical changes following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Acta Gastroenterol Belg. 1981. - vol. 44. -p.538-544.
224. Uhl W., Buchler M., Malfertheiner P., et al. A randomized, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis. // GUT. -1999.-vol.45.-p. 97-104.
225. Vandervoort J., Soetikno R., Tham Т., et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. // Gastrointest Endosc. 2002. - vol.56. - 652-656.
226. Villatoro E, Larvin M, Bassi C. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. // The Cochrane Database of Sys. Rev. 2003. - 4: CD002941.
227. Walker E.N., Rose D.H. Removal of common bile duct stones after emergency drainage of the gallbladder. // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1983 - vol.65 - №5 -p.229-230
228. Weber CK, Adler G. Acute pancreatitis. // Curr Opin Gastroenterol. 2003. -vol.19, -p.447-450.
229. Weiner G., Geenen J., Hogan W., Catalano V. Use corticosteroids in the prevention of post-ERCP pancreatitis. // Gastrointest. Endosc. 1995. - vol. 42. - p. 579-583.
230. Weill FrS Ultrasonography of digestive diseases. // 2-nd ed. The C.V. Mosby Company, St. Louis-Toronto-London, 1982
231. Wilson M., Tweedle D., martin D. Comon bile diameter and complications of endoscopic sphincterotomy. Br. J. Surg. 1992. - vol.79, - p. 1346-1347.
232. Wolfsen H., Hemminger L., Achem S. et al. Complications of endoscopy of the upper gastrointestinal tract: a single-center experience. // Mayo Clin Proc. 2004. -vol.79.-p.1264-1267.