Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Возможности реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза и подход к решению основных посткератопластических проблем

На правах рукописи

Слонимский Алексей Юрьевич

Возможности реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза и подход к решению основных посткератонластических проблем.

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва-2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОССИЙСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор Батманов Юрий Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Душин Николай Васильевич доктор медицинских наук профессор Кочергин Сергей Александрович доктор медицинских наук профессор Майчук Юрий Федорович

Ведущее учреждение: ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. САФедорова

Защита диссертация состоится_2004 года в часов

На заседании диссертационного советаД 208.071.03 в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, Москва,ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО (125445, Москва, ул. Беломорская 19)

Автореферат разослан « »_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин

И.М.

20054 cf^-Zc/W5

Ш2 7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Развитие микрохирургии в последние десятилетия дало возможность значительно расширить показания и улучшить результаты операций по полной реконструкции переднего отрезка глазного яблока на основе сквозной пересадки роговицы (Каспаров А.А., Мороз З.И., Копаева В.Г., Душин Н.В., Науменко В.В., Степанов В.К., Arentsen J.J., Binder P.S., Bourne W.M., Busin M., Hill J.C., Kaufinan H.E., Meyer R.F., Sugar A., Waring G.O.)

По данным ВОЗ (Ю.Ф.Майчук, 1990) роговичная слепота в большинстве стран мира занимает второе место среди причин слепоты.

Несмотря на применение самой эффективной медикаментозной терапии в настоящее время отмечается увеличение воспалительных заболеваний роговицы с ростом резистентности микроорганизмов ко многим часто применяемым антибактериальным препаратам (Ю.Ф.Майчук, 2001). Принятие решения о своевременном проведении лечебной, а во многих случаях органосохранной сквозной кератопластики (СКП) часто неоправданно затягивается. Нередко течение инфекционного процесса роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока приобретает торпидньш, затяжной характер и представляет большие трудности в лечении. Исходом подобных заболеваний являются бельма роговицы с грубыми изменениями переднего отрезка глаза, требующие проведения реконструктивной СКП. Различные дегенеративно-дистрофические процессы нередко приводят к перфорации или резко выраженному истончению роговицы, когда единственным средством спасения глаза и восстановления зрения является сквозная кератопластика.

Внедрение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ через малый разрез без наложения швов на роговицу, проведение малых разрезов при лазерной экстракции катаракты, широкое применение вискоэластических субстанций для защиты эндотелия позволило резко снизить частоту послеоперационной патологии роговицы. Однако, несмотря на это, контингент больных с тяжелой вторичной дистрофией роговицы, нуждающийся в проведении СКП, остается значительным. К тому же низкий исходный уровень количества эндотелиальных клеток может привести к эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы даже при безукоризненно выполненной операции (Федоров С.Н., Ронкина Т.И. 1993). При проведении реконструктивной СКП существует большое количество спорных вопросов в отношении целесообразности удаления ранее имплантированной ИОЛ, замены одного типа ИОЛ на другой или выбора оптимальной модели линзы для ее имплантации при афакической буллезной кератопатии (Heidemann D.G.Dunn S.P., Hill J.C., Hassan T.S., Soong H.K., Holland E.J.). Актуальной является проблема выбора наиболее безопасного и

малотравматичного способа фиксации ИОЛ при полном отсутствии элементов капсульной опоры на афакичных глазах (Каспаров А.А., Субботина И.Н., Чуприн В.В., Науменко В.В., Степанов В.К., Алешаев М.А., Гимранов Р.М., Binder P.S., Meyer R.F., Sugar A.I., Price W.F., Waring G.O.,ZehW.G.).

До настоящего времени нет единого мнения о хирургической тактике при сочетанной патологии роговицы и хрусталика: что лучше - проводить одновременно с пересадкой роговицы экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ («тройная процедура») или проводить эти операции в 2 этапа (Ермаков Н.В., G.I.W.Duncker).

При помутнении роговичного трансплантата возможно проведение повторной пересадки роговицы, и, в связи с этим, важное значение имеет прогноз и возможности реконструктивной операции в подобных случаях высокого риска.

Одним из наиболее частых показаний к СКП является кератоконус, занимая в настоящее время первое место в Европе (Serdarevic О., 2001). До сих пор нет единого мнения о наиболее рациональной методике СКП для уменьшения послеоперационной аметропии и предотвращения рецидива болезни. Несмотря на то, что единственным радикальным методом лечения кератоконуса является СКП (Слонимский Ю.Б., J.Barraquer), в последнее время появились публикации, рекомендующие другие различные методы хирургического лечения в зависимости от стадии болезни (Душин Н.В., Каспарова Е.А., Síganos С.) и подвергающие сомнению преимущества сквозной пересадки роговицы (Krumeich J.).

Важной и во многом нерешенной посткератопластической проблемой является посткератопластическая глаукома (ПКГ). Разработка комплекса мероприятий по профилактике, ранней диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению ПКГ продолжает оставаться актуальной. Не решен вопрос объективного и безопасного измерения и контроля ВГД на глазах со сквозными роговичными трансплантатами. Существующие методы хирургического лечения рефрактерной ПКГ недостаточно эффективны и могут привести к помутнению роговичного трансплантата.

Биологический результат СКП, то есть прозрачное приживление трансплантата и функциональный результат операции (острота зрения) далеко не всегда совпадают. В ряде случаев это связано с необратимыми изменениями заднего отрезка глаза. В других случаях это обусловлено посткератопластическими аметропиями. Современным методом коррекции послеоперационных отклонений рефракции является эксимерлазерная хирургия. Тем не менее, нет единого мнения, что является более эффективным и безопасным для роговичного трансплантата - фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) или лазерный in situ кератомилез (LASIK). Нет единого мнения об оптимальных сроках эксимерлазерного вмешательства.

Существует ряд противоречивых мнений в отношении особенностей техники

проведения LASIK на глазах после СКП. Стабильность рефракционного эффекта после эксимерлазерных операций на глазах со сквозными роговичными трансплантатами изучена недостаточно.

Как видно из изложенного, реконструктивная сквозная кератопластика является основным методом борьбы со слепотой при самой различной патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока. В то же время не решены до сих пор многие важные вопросы реконструкции переднего отрезка глазного яблока на базе сквозной пересадки роговицы и не выработан подход к решению актуальных посткератопластических проблем. В связи с этим нами и предпринята настоящая работа.

Цель исследования - разработать систему хирургической реабилитации больных на основе сквозной реконструктивной пересадки роговицы при тяжелой патологии переднего отрезка глаза и определить подход к решению основных посткератопластических проблем.

Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты операций сквозной реконструктивной пересадки роговицы при различной ургентной патологии: острых инфекционных процессах, травме и ее последствиях, при неотложных состояниях, обусловленных различными дегенеративно-дистрофическими процессами.

2. Проанализировать результаты плановой сквозной кератопластики по поводу адгезивных бельм различного генеза, при афакической и псевдофакической буллезной кератопатии и кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии.

3. Проанализировать результаты «тройной процедуры» - сквозной кератопластики с одномоментной экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ и усовершенствовать методику ее проведения.

4. Разработать оптимальную хирургическую тактику в отношении ИОЛ при реконструкции переднего отрезка глаза на базе сквозной кератопластики.

5. Исследовать результаты эксимерлазерной хирургии (LASIC) на глазах со сквозными роговичными трансплантатами.

6. Разработать принципы ранней диагностики, профилактики и лечения посткератопластической глаукомы.

7. Изучить современные возможности медикаментозного купирования реакции отторжения роговичного трансплантата.

Научная новизна.

- В результате проведенного клинического исследования обосновано положение о целесообразности реконструктивной сквозной кератопластики в острой стадии инфекционных процессов переднего отрезка глаза и при неотложных состояниях, обусловленных терминальной стадией дегенеративно-дистрофических заболеваний роговицы. Доказаны эффективность и преимущества ранней сквозной кератопластики.

- Впервые доказана эффективность нового метода транспальпебральной тонометрии посредством созданных при нашем участии приборов ИГД-01 «ПРА», ИГД-02 «ПРА» и ТГДц-01 «ПРА». Патенты № 98500130/49 (002388) и №98500129/49 (002387) от 05 02.98.

- Продемонстрирована безопасность применения этих приборов при любой тяжелой патологии роговицы, в том числе, и при острых инфекционных процессах.

- Впервые доказана возможность применения новых транспальпебральных приборов для контроля ВГД с первого дня после проведения операции - реконструктивной сквозной трансплантации роговицы, что имеет важное значение для раннего выявления посткератопластической глаукомы.

- Впервые на глазах со сквозными роговичными трансплантатами при посткератопластической глаукоме предложен и применен в клинике метод антиглаукоматозной операции с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки, который дает возможность стойко компенсировать ВГД и сохранить зрительные функции.

- Клинически доказана высокая эффективность сквозных трансплантаций роговицы, проведенных с учетом рефракционных аспектов по собственной методике, при плановых хирургических вмешательствах по поводу бельм роговицы различного генеза, афакической и псевдофакической буллезной кератопатии и при кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии.

- Впервые оценена возможность интраокулярной коррекции афакии при полном отсутствии капсулярной опоры с помощью современной модели переднекамерной ИОЛ (Kelman-style) в ходе реконструктивной сквозной кератопластики. Показана малая травматичность и безопасность данного метода оптической реконструкции.

- Полученные данные компьютерного видеокератотопографического исследования дали возможность впервые определить сроки стабилизации рефракции после сквозной кератопластики по поводу различной патологии. На основании этого установлены оптимальные сроки проведения LASIK для коррекции посткератопластической аметропии.

- Проведение LASIK по собственной оригинальной методике («DS-LASIK») дало возможность корригировать посткератопластические аметропии, избежать осложнений со стороны роговичного трансплантата и добиться высокой остроты зрения без коррекции.

- Впервые выявлено, что после проведения LASIK на глазах со сквозными роговичными трансплантатами возможно возникновение регрессии рефракционного эффекта в сторону миопии, но без существенного увеличения астигматизма.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм принятия решений для реконструкции переднего отрезка глаза на основе сквозной пересадки роговицы при тяжелой патологии. Показано, что применение сквозной субтотальной (тотальной) кератопластики даже при терминальной стадии патологических процессов роговицы дает возможность не только спасти глаз как орган, но и в ряде случаев получить улучшение зрительных функций.

Определены показания к проведению ранней сквозной кератопластики при острых инфекционных процессах роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.

Предложена рациональная тактика в отношении удаления и замены ранее имплантированной переднекамерной ИОЛ (зрачковой модели) во время сквозной реконструктивной трансплантации роговицы на современную модель переднекамерной ИОЛ (Kelman-style). Показаны преимущества данной модели ИОЛ для вторичной имплантации при СКП на афакичных глазах при полном отсутствии капсулярной опоры.

Показано, что применение метода рефракционной сквозной кератопластики на глазах с кератокрнусом, при котором трансплантат берется меньше, чем ложе реципиента для восстановления нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений переднего отрезка глаза, дает возможность избежать высоких посткератопластических аметропии и обеспечивает профилактику рецидивов кератэктазии.

Разработанные с нашим участием приборы для измерения и контроля ВГД через веки, без контакта с роговицей и без применения местных анестезирующих средств, дали возможность значительно улучшить раннюю диагностику посткератопластической глаукомы для своевременного назначения адекватной терапии и при необходимости хирургии. Эти приборы имеют важное значение в клинической практике глазного врача, позволяя измерять ВГД при любой патологии роговицы, всего переднего отрезка глазного яблока, а также с первого дня после любой операции на роговице (в том числе сквозной кератопластики).

Определены показания и оптимальные сроки проведения LASIK для коррекции посткератопластических аметропии. Применение оригинальной методики LASIK на глазах

со сквозными роговичными трансплантатами дает возможность устранить значительные послеоперационные рефракционные отклонения и дать пациентам высокую остроту зрения без коррекции.

Разработана и внедрена в практику методика антиглаукоматозной операции на глазах со сквозными роговичными трансплантатами с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки для обеспечения стойкого гипотензивного эффекта.

Все вышеперечисленные положения внедрены в клиническую практику Московской офтальмологической клинической больницы (Главный врач - заслуженный врач РФ Житенев В.М.) и на кафедре глазных болезней ФУВ РГМУ (Ректор РГМУ - академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Система хирургической реабилитации больных на основе реконструктивной сквозной кератопластики при тяжелых состояниях переднего отрезка глазного яблока, обусловленных как инфекционными процессами, так и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями роговицы, позволяет не только спасти глаз как орган, но и обеспечивает получение функциональных результатов. При торпидных инфекционных и дегенеративно-дистрофических процессах проведение сквозной кератопластики на максимально ранних сроках, не дожидаясь васкуляризации роговицы, позволяет получить оптимальные результаты.

2. Плановое проведение реконструктивной сквозной кератопластики по собственной методике дает высокие функциональные результаты и позволяет добиться реабилитации больных при различной тяжелой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.

3. Применение современной модели переднекамерной интраокулярной линзы (Kelman-style) при реконструктивной сквозной кератопластики, в случаях отсутствия капсулярной опоры, позволяет минимизировать риск интраоперационных осложнений и является менее травматичной операцией по сравнению с шовной фиксацией заднекамерных ИОЛ. Использование данной модели ИОЛ эффективно как при замене ранее имплантированной линзы, так и при вторичной имплантации на афакичных глазах.

4. Исследование рефракционного статуса на глазах со сквозными роговичными трансплантагами позволяет определить оптимальные сроки для проведения LASDC с целью коррекции посткератопластической аметропии. LASIK по оригинальной

методике дает возможность получить высокую остроту зрения без коррекции, не нарушая прозрачности сквозного роговичного трансплантата.

5. Разработанные с нашим участием приборы для измерения ВГД через веки позволяют безопасно использовать их при любой патологии роговицы, в том числе, с первого дня после сквозной пересадки роговицы. Это открывает новые возможности в ранней диагностике посткератопластической глаукомы, что позволяет своевременно назначить адекватную гипотензивную терапию и при необходимости провести антиглаукоматозную операцию.

6. Антиглаукоматозные операции на глазах с роговичными трансплантатами, проводимые по собственной методике с имплантацией коллагеновой губки под склеральный лоскут, дают стойкий гипотензивный эффект, не провоцируют развитие реакции отторжения и позволяют сохранить зрительные функции. Данная методика высоко эффективна не только при посткератопластической глаукоме, но и при декомпенсации первичной глаукомы на глазах со сквозными роговичными трансплантатами.

Апробация и внедрение работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на И Конгрессе Европейского Общества Офтальмологов - Будапешт 1997; на 28 Международном Конгрессе Офтальмологов - Амстердам, 1998; на Международной Конференции «Эгейская роговица 4» - Санторини, 1998; на 12 Конгрессе Европейского Общества Офтальмологов - Стокгольм, 1999; на 1 Российском Симпозиуме по рефракционной хирургии - Москва, 1999; на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца - Москва, 2000; на 13 Конгрессе Европейского Общества Офтальмологов - Стамбул, 2001; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» - Москва, 2001, (МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца); на научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2002» - Москва, (МНТК МХГ); на 4 Российском Симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии - Москва 2002; на научно-практической конференции «Современные технологии лечения глаукомы -Федоровские чтения 2003» - Москва; на 8 Международном Симпозиуме рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации» - Москва, 2003; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» - Ижевск, 2003; на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы - Федоровские чтения

2004» - Москва; на совместной конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ, Московской Офтальмологической Клинической больницы и кафедры офтальмологии РМАПО - Москва, 2004.

Разработанные оптикореконструктивные операции на базе сквозной субтотальной кератопластики, а также антиглаукоматозные операции с введением коллагенового имплантата на глазах со сквозными роговичными трансплантатами внедрены в практику глазных отделений Московской Офтальмологической Клинической Больницы, на кафедре глазных болезней ФУВ РГМУ. Новые транспальпебральные приборы, разработанные при нашем участии, применяются во многих клиниках России и за рубежом.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 71 работа, из них 7 - в центральной печати, 4 методические рекомендации, получено 2 патента РФ на изобретение, принята 1 заявка на изобретение.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 87 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 313 источников (143 отечественных, 170 зарубежных).

Содержание работы.

В главе 1 дан обзор литературы, посвященный современным проблемам реконструктивной сквозной пересадки роговицы.

В главе 2 представлены материал и методы исследования.

Под наблюдением находилось 983 пациента (1062 глаза).

Хирургические проблемы изучены на основе анализа проведенных нами 403 операций. Из них - 302 операции реконструктивной сквозной кератопластики, 18 антиглаукоматозных операций на глазах со сквозными роговичными трансплантатами, 71 ЬЛ81К на глазах со сквозными роговичными трансплантатами и 12 различных операций для улучшения состояния роговичного трансплантата. Возраст больных был от 17 до 93 лет. Больные были разделены на три группы:

1 группа - это пациенты (304 больных - 304 глаз), нуждающиеся в проведении сквозной реконструктивной кератопластики при ургентной патологии. Эта группа была подразделена на две подгруппы: 1А - пациенты с острыми инфекционными процессами

переднего отрезка глаза (254 больных) и 1Б - пациенты, у которых диагностировалось неотложное состояние роговицы, обусловленное различными дегенеративно-дистрофическими процессами (50 больных).

Радикальное хирургическое лечение — проведено 63 реконструктивных сквозных субтотальных кератопластик 40 больным (41 глаз) в подгруппе 1А и 22 больным (22 глаза) в подгруппе 1Б.

2 группа (527 больных - 590 глаз) - это пациенты, которым требовалось проведение плановой реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии: ЭЭД роговицы на артифакичных глазах (с различными типами ИОЛ), ЭЭД роговицы на афакичных глазах, бельма и дистрофии роговицы на факичных глазах, кератоконус. В эту же группу вошли пациенты, нуждающиеся в проведении так называемой «тройной процедуры», то есть СКП с одномоментной экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ, а также больные с помутнением роговичного трансплантата, которым было показано проведение рекератопластики. Хирургическое лечение - проведено 239 реконструктивных сквозных кератопластик 228 больным.

3 группа - посткератопластическая (152 больных - 168 глаз) была подразделена на три подгруппы:

ЗА - пациенты с посткератопластической глаукомой (ГЖГ) - 59 больных (59 глаз). ПКГ была медикаментозно купирована в 41 случае, в 18 случаев была произведена антиглаукоматозная операция (АГО) с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки.

ЗБ — пациенты, которым требовалось проведение эксимерлазерной коррекции посткератопластической аметропии (81 больной - 97 глаз).

В этой подгруппе эксимерлазерная коррекция методом LASIK была проведена в 71 случае 59 пациентам. LASIK на глазах со сквозными роговичными трансплантами проводили на базе Офтальмологического центра «Доктор Визус». LASIK проведен на 62 глазах 51 пациента, где СКП была по поводу кератоконуса и на 9 глазах 8 пациентов, где СКП была при различной роговичной патологии. LASIK проводили с помощью эксимерного лазера NIDEK ЕС - 5000 (Япония) и микрокератома Moria LSK Evolution 1 и 2 (Франция) по собственной методике LASIK ("DS-LASIK") внутри сквозного субтотального роговичного трансплантата.

ЗВ - пациенты (12 больных - 12 глаз), которым для улучшения состояния роговичного трансплантата были проведены такие специальные хирургические процедуры, как блефароррафия, лечебное кератопокрытие с помощью амниотической оболочки по собственной методике («двойное кератоамниопокрытие»).

Комплекс предоперационного и послеоперационного офтальмологического обследования включал: визометрию, биомикроскопию, определение энтоптических феноменов и КЧСМ, тонометрию, периметрию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, рефрактометрию, офтальмометрию (ксратометрию), кератопахиметрию, компьютерную кератотопографию, исследование ретинальной остроты зрения (лазерную ретинометрию), проведение пробы Ширм ера, проведение "break-test" - оценку прекорнеальной слезной пленки.

Для контроля ВГД мы использовали разработанные с нашим участием транспальпебральные приборы ИГД-01 «ПРА», ИГД-02 «ПРА» и ТГДц-01 «ПРА» Рязанского приборостроительного завода (патенты РФ № 98500129/49(002387) и № 98500130/49(002388), 1998 год).

На дисплее индикатора ИГД-02 «ПРА» высвечиваются значения ВГД по Маклакову при нагрузке 10 г., а тонометр ТГДц-01 «ПРА» показывает значения истинного ВГД, то есть Ро.

В главе 3. посвященной реконструктивной СКП при ургентной патологии, приведены результаты операций при острых инфекционных процессах (1А группа) и при неотложных состояниях роговицы, обусловленных дегенеративно-дистрофическими процессами (1Б группа).

Всего в 1 группе под наблюдением находилось 304 больных: 254 - с различными гнойными процессами роговицы и всего переднего отрезка глаза в острой стадии (1 А) и 50 -с неотложным состоянием роговицы вследствие различных дегенеративно-дистрофических процессов (1Б).

Хирургическое лечение - реконструкция переднего отрезка на основе СКП проведено 40 больным (41 операция) из 1А и 22 больным (22 операции) из 1Б группы.

Состояние всех больных в 1А группе было крайне тяжелым: в 15 случаях имелась обширная гнойная язва роговицы, в 16 случаях гнойная язва сопровождалась расплавлением роговицы с ее перфорацией, на 10 глазах отмечалась глубокая обширная гнойная язва с угрозой перфорации. На 10 глазах был гипопион. В 28 случаях группы 1А посевы с конъюнктивы и роговицы были стерильны, в связи с предшествовавшей массивной антибиотикотерапией, в 13 случаях был получен рост Pseudomonas aeruginosa, E. Coli, Enterobacter, Staphylococcus Epidermidis.

В 20 случаях проведению СКП предшествовала паллиативная операция -биопокрытие консервированной (высушенной над силикагелем) донорской роговицы с каймой склеры (15 глаз) и лечебное покрытие амниотической оболочкой (5 глаз). На 3-х глазах биопокрытие до СКП накладывалось многократно. В 34 случаях гнойный процесс имел место на факичных глазах, в 5 на артифакичных (3 глаза с переднекамерными (п/к)

ИОЛ: в 2-х случаях была зрачковая ИОЛ Т-19 и в 1 случае модель со смешанной передне-заднекамерной фиксацией -«гриб» и 2 глаза с заднекамерными (з/к) ИОЛ) и 2 глаза были афакичными.

1Б группа включала больных с терминатьной стадией патологических процессов роговицы, в нее входили больные с перфорацией роговицы и ее угрозой при послеожоговых кератитах, грубых посттравматических изменениях, остром кератоконусе, «чистой» аутоиммунной язве, болезни сквозного роговичного транспланта, трофических кератитах, болящей буллезной кератопатии. Из 22-х глаз, где проводилась реконструктивная СКП, на 9 глазах имелась перфорация роговицы и на 9 - явная угроза перфорации.

Сложности реконструктивной операции в первой группе больных были обусловлены как гнойным расплавлением роговицы, так и изменениями переднего отрезка глазного яблока в связи с перфорацией. При проведении операции на резко гипотоничных глазах главной задачей после удаления патологически измененной роговицы было формирование угла передней камеры во всех квадрантах после наложения нескольких узловых швов на трансплантат. Использовались вискоэластические субстанции. В тех случаях, когда выкраивание ложа реципиента удавалось произвести в пределах здоровой ткани, донорский роговичный трансплантат фиксировался 8 узловыми и одним непрерывным швом 10/0 -найлон, когда же гнойный процесс захватывал зону лимба на значительном протяжении (1 квадрант и более), накладывали только узловые швы, в ряде случаев с захватом склеры.

В соответствии с нашей методикой в 1А группе диаметр донорского трансплантата был от 8,5 мм до 9,0 мм и до 10-11 мм при тотальном варианте СКП. Диаметр ложа реципиента брался меньше, чем трансплантат на 0,5 мм - 0,75 мм.

Объем реконструктивного вмешательства был различным в зависимости от конкретной ситуации: проводили разделение передних, задних и гониосинехий, формирование угла передней камеры, удаление ретрокорнеальных и эпихрусталиковых пленок, удаление набухающего хрусталика, частичную переднюю витрэктомию (при необходимости), исправление положения дислоцированной ИОЛ, удаление и замену переднекамерных ИОЛ, проведение «тройной процедуры».

Заднекамерные ИОЛ не удалялись. Вторичная имплантация ИОЛ на афакичных глазах при гнойных процессах не проводилась. Интраоперационных осложнений не было отмечено ни в одном случае. До операции острота зрения во всех случаях была от светоощущения, часто с неправильной светопроекцией до движения руки у лица (в единичных случаях до 0,01).

Результаты.

Во всех случаях 63 реконструктивных СКП удалось сохранить глаз как орган. Лечебный эффект операции также был отмечен во всех случаях.

Прозрачность приживления роговичного трансплантата через 12 месяцев в 1А группе была следующей: на 27 глазах - прозрачное, на 4-х - полупрозрачное и на 10 глазах -мутное приживление. В 1Б группе на 15 глазах отмечалось прозрачное приживление, на 1 -полупрозрачное, на 6 - мутное.

Послеоперационная острота зрения в 1А группе на 31 глазу с прозрачным и полупрозрачным приживлением была: 0,7-0,8 - на 3 глазах; 0,4-05 - на 7 глазах; 0,15-0,3 -на 5 глазах; 0,1 - на 5 глазах; 0,07 - на 1 глазу; 0,02 - 0,05 - на 4 глазах и счет пальцев у лица - 0,01 - на 6 глазах.

Послеоперационная острота зрения в 1Б группе на 16 глазах с прозрачным и полупрозрачным приживлением была: 0,8 - 1,0 - на 3 глазах; 0,4 - 0,5 - на 5 глазах; 0,3 - на 4 глазах; 0,1 - на 3 глазах и 0,02 - на 1 глазу. Причины, по которым не удалось получить более высоких значений остроты зрения - это грубые ишемические и глаукомные изменения ДЗН, сопутствующая макулярная патология и грубые помутнения стекловидного тела.

Послеоперационные осложнения.

Транзиторная послеоперационная пшертензия диагностировалась на 8 глазах в 1 группе.

ПКГ отмечена нами на 9 глазах из 41 в 1А группе, на 5 глазах из 22 - в 1Б группе. ВГД было компенсировано медикаментозно на 10 глазах. АГО с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки проведена на 4 глазах, достигнута стойкая компенсация ВГД.

Крайне медленную эпителизацию роговичного трансплантата мы встретили в 17 случаях, что объяснялось грубой патологией ростковой лимбально-склеральной зоны, грубыми перилимбальными изменениями конъюнктивы и в ряде случаев большим количеством стероидов, полученных пациентами до операции. У части этих больных был отягощенный соматический анамнез: хронический алкоголизм, диабет, ревматоидный артрит и пр., что также могло отразиться на замедлении процесса эпителизации роговичного трансплантата. В 1А группе при отсутствии эпителизации в течение 3-4 недель проводилась частичная блефароррафия (в 2-х случаях), на 2-х глазах потребовалось наложение дополнительных швов на трансплантат, в 1 случае — дважды. Это было вызвано несостоятельностью послеоперационной раны, обусловленной прорезанием и переходом на донорский трансплантат наложенных узловых швов. В 1 из этих случаев для улучшения адаптации проводили наложение биопокрытия на трансплантат. В 1 Б группе в 3-х случаях

длительного отсутствия эпителизации было проведено лечебное покрытие роговичного трансплантата амниотической оболочкой.

В 3-х случаях 1А группы при обнаружении передних синехий в ближайшем послеоперационном периоде проводили их хирургическое разделение.

Анализируя реконструктивные сквозные трансплантации роговицы при ургентной патологии на глазах, имевших тяжелейшее исходное состояние, граничащее с безнадежным, можно отметить, что нам удалось не только сохранить глаз как орган во всех случаях, но и в большинстве случаев получить прозрачное приживление трансплантата (66,7%) и сравнительно высокую остроту зрения.

В главе 4. посвященной плановой сквозной реконструктивной кератопластике при различной патологии роговицы, дан анализ операций при следующих состояниях: бельма и помутнения роговицы различного генеза, псевдофакическая буллезная кератопатия (ПБК) с л/к и з/к ИОЛ; афакическая буллезная кератопатия (АБК); помутнение сквозного роговичного трансплантата; кератоконус. В этой же главе приведены результаты «тройной процедуры». Под наблюдением находилось 527 больных (590 глаз).

Проведено 239 реконструктивных операций на основе СКП 228 больным (11 больным СКП проводилась на обоих глазах).

При ПБК с п/к ИОЛ проведено 40 операций, при АБК — 34 , при ПБК с з/к ИОЛ -44. При бельмах и дистрофиях роговицы на факичных глазах проведено 20 СКП, операций «тройная процедура» - 40, сквозных рекератопластик-23, при кератоконусе - 38 СКП.

Объем реконструктивного вмешательства при наличии переднекамерной ИОЛ включал следующие варианты операции:

- удаление п/к ИОЛ с проведением необходимой реконструкции без повторной имплантации (на 11 глазах удалено 9 зрачковых ИОЛ Т-19 «Спутник», 1 п/к линза ТИОЛ и 1 п/к ИОЛ "Kelman-style");

- замена ранее имплантированной ИОЛ на другую модель (на 24 глазах);

- оставление п/к ИОЛ на месте (на 5 глазах, в том числе с удалением передних гаптических элементов ИОЛ Т-19 «Спутник»).

Из 24 глаз, где в ходе операции проводилась замена ИОЛ, на 23 глазах имелась зрачковая ИОЛ Т-19 «Спутник». Во всех случаях проводилась замена линзы на современную модель переднекамерной ИОЛ "Kelman-style" модели L122UV Bausch & Lomb surgical.

Преимуществами названной модели переднекамерной ИОЛ "Kelman-style "являются:

- большой диаметр (6 мм) оптического элемента;

- устойчивость гаптической конструкции (длина гаптики 13,75 мм);

- 4-х точечная фиксация в углу передней камеры, что практически исключает возможность дислокации;

- стабильная нормальная глубина передней камеры;

- расположение оптического и гаптического элемента в одной плоскости;

- легкость манипуляций при имплантации ИОЛ, не требующая шовной фиксации, что исключает осложнения, связанные с прошиванием радужки и склеры;

- возможность имплантировать линзу в разных направлениях (в наиболее интактную зону угла передней камеры).

Техника операции.

После удаления ранее имплантированной зрачковой ИОЛ проводили при необходимости частичную переднюю витрэктомию, иридопластику с формированием зрачка и 2 небольшие периферические иридэктомии в верхних отделах. Затем бимануально имплантировали переднекамерную ИОЛ "Ке1тап^1у1е". После проверки стабильности установления ИОЛ в углу передней камеры в верхнем отделе в трепанационное отверстие помещали заранее приготовленный донорский роговичный трансплантат (диаметром обычно 8,5 мм) и пришивали по нашей стандартизированной методике - 8 узловых и 1 непрерывный шов 10/0 - найлон. Проводили восстановление передней камеры.

Результаты.

Прозрачное приживление из 40 глаз с п/к ИОЛ получено на 31 глазу (77,5%), полупрозрачное - на 3 глазах и мутное - на 6 глазах.

Из 5 глаз с сохраненной п/к ИОЛ на 3 глазах было прозрачное приживление, на 2-х -мутное.

Из 11 глаз с удаленной п/к ИОЛ прозрачное приживление отмечалось на 8 глазах, полупрозрачное — на 2 и мутное — на 1 глазу.

После замены ИОЛ из 24 глаз прозрачное приживление было на 20 глазах, полупрозрачное - на 1 и мутное - на 3-х глазах.

До операции острота зрения во всех 40 случаях была в пределах от светоощущения до 0,01. Послеоперационная острота зрения на 31 глазу с прозрачным приживлением была следующей: 0,4 - 0,7 в 5 случаях; 0,1 - 0,3 - в 6 случаях; 0,03 - 0,09 в 16 и 0,01 - 0,02 в 4 случаях.

Посткератопластическая глаукома (ПКГ) отмечена в 13 случаях: на 2-х глазах с сохраненной п/к ИОЛ, на 5 глазах в подгруппе с удаленной п/к ИОЛ и на 6 глазах в подгруппе с замененной ИОЛ. В 9 случаях ВГД было компенсировано медикаментозно, в 4 случаях - после проведения антиглаукоматозной операции с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки.

При реконструктивной СКП по поводу АБК из 34 глаз вторичная имплантация современной модели п/к ИОЛ "Ке1тап^у1е" выполнена на 23 глазах,

11 глаз - после необходимого объема реконструкции оставлены афакичными. Возможность вторичной имплантации мы определяли, исходя из состояния как парного глаза, так и оперируемого: сохранности радужки и зрачка, состояния стекловидного тела, возможности пластики радужки и зрачка, качества проведенной частичной передней витрэктомии и состояния зрительно-нервного анализатора. Техника вторичной имплантации не отличалась от проводимой при замене ИОЛ.

Прозрачное приживление достигнуто в 26 случаях из 34 (76,5%), полупрозрачное - в 2-х и мутное - в 6 случаях. В подгруппе с вторичной имплантацией (23 глаза) прозрачно прижили 18 трансплантатов (78,3%), полупрозрачно - 1 и мутно — 4.

Из 11 глаз, оставленных после СКП афакичными прозрачно прижили 8 трансплантатов, полупрозрачно- 1 и мутно - 2.

Острота зрения до операции на глазах с АБК была в пределах от светоошущения до счета пальцев у лица. Послеоперационная острота зрения с коррекцией на 28 глазах с прозрачным и полупрозрачным приживлением была следующей: на 5 глазах 0,4 - 0,7; на 9 глазах - 0,1 - 0,3 и на 14 глазах 0,01 - 0,09. Низкая острота зрения на 14 глазах (до 0,1) была обусловлена грубыми изменениями заднего отрезка глазного яблока.

ПКГ отмечена в 10 случаях: на 5 глазах из 23, где была выполнена вторичная имплантация и на 5 глазах из 11, которые были оставлены афакичными.

ВГД было компенсировано медикаментозно на 7 глазах, на 3-х - была проведена антиглаукоматозная операция с использованием коллагеновой губки (на 1 глазу после вторичной имплантации и на 2-х афакичных глазах).

При реконструктивной СКП по поводу ПЕК с з/к ИОЛ (44 операции) мы придерживались тактики сохранения линз на месте с очень небольшими исключениями: из 44 операций только в 2-х случаях нам пришлось их удалить. В одном случае это было при люксации заднекамерной ИОЛ Т-26 в переднюю камеру с разрывом задней капсулы и стекловидным телом в передней камере, в другом — проводили удаление заднекамерной ИОЛ при обменной сквозной аутокератопластике, когда ИОЛ была запаяна мощными пленками как спереди, так и сзади. Прозрачное приживление было достигнуто на 37 глазах, т.е.в 84,1%, (в т.ч. и на двух глазах с удаленной з/к ИОЛ), полупрозрачное - на 2-х и мутное - на 5.

Послеоперационная острота зрения с коррекцией на 5 глазах была 0,6 - 0,8; на 20 глазах 0,3 - 0,5; на 7 глазах - 0,1 - 0,2 и на 7 - 0,01 - 0,09.

ПКГбыла диагностирована на 6 глазах: в 2-х случаях потребовалось проведение АГО с применением коллагенового имплантата, в 4-х случаях ВГД было компенсировано медикаментозно.

При бельмах и дистрофиях роговицы на факичных глазах реконструктивная СКП была проведена на 20 глазах 18 больным (2 больным - на обоих глазах). При первичных дистрофиях чаще всего имели место наследственные решетчатые дистрофии роговицы. В 6 случаях СКП выполнялась с одновременной экстракцией катаракты: на 4-х глазах экстракалсулярно и на 2-х - интракапсулярно с частичной передней витрэктомией (при выраженной тремуляции перезрелой катаракты и при сублюксации хрусталика в стекловидное тело). Имплантация ИОЛ на этих 6 глазах не производилась, так как имели место грубые глаукоматозные изменения ДЗН, миопия высокой степени (ПЗО более 29,0 мм) и в 2-х случаях при массивном выпадении стекловидного тела.

В большинстве случаев операция проводилась при тотальных бельмах роговицы различного генеза: постгравматических, поствоспалительных после тяжелых инфекционных и вирусных процессов. Бельма роговицы носили как стафиломатозный, так и адгезивный характер. В ряде случаев причиной развития дистрофии роговицы и образования грубого бельма послужило проникновение раствора антиметаболита (Митомшщн-С) в переднюю камеру глаза при выполнении повторной АГО.

Прозрачное приживление отмечено на 16 глазах (80%), полупрозрачное на 1 и мутное - на 3-х глазах.

Послеоперационная острота зрения на 17 глазах с прозрачным и полупрозрачным приживлением была следующей: на 5 глазах 0,6-0,7; на 5 - 0,3-0,5; на 3-х - 0,1-ОД и на 4 глазах - 0,01-0,09. Низкая острота на 7 глазах была связана с грубыми глаукоматозными изменениями ДЗН, дистрофическими изменениями центральной зоны сетчатки и полупрозрачным приживлением на 1 глазу.

Посткератопластический астигматизм (ПКА) был на 13 глазах в пределах 2,0-4,5 Э., на 3 глазах - 5,0 - 6,0 Э. и на 2-х глазах - 6,5 и 7,0 Э. Среднее значение ПКА в этой подгруппе составило 3,5 Э. На 8 глазах после СКП отмечалась высокая некорригированная острота зрения.

ПКГвыявлена в 6 случаях, на 3-х глазах ВГД компенсировано медикаментозно и на 3-х проведена АГО.

Операция «тройная процедура» проведена на 40 глазах 38 больным. В 39 случаях были имплантированы различные модели з/к ИОЛ, в 1 случае после удаления сублюксированного хрусталика была имплантирована п/к ИОЛ "Ке1тап^1у1е". Расчет диоптрийной силы ИОЛ был основан не только на определении аксиальной длины глазного

яблока, но и на прогнозируемой преломляющей силе роговичного трансплантата. Проведенный нами анализ кератотопограмм в различные сроки после СКП дал возможность достаточно точно прогнозировать средние значения кератометрических данных новой роговицы. При прогнозировании учитывалась кератометрия парного глаза, кератометрические значения донорской роговицы и расчетная степень миопизации после снятия всех швов. Для уменьшения посткератопластических аметропии проводили тщательные расчеты для подбора оптимального соотношения размеров пересаживаемого донорского трансплантата и выкраиваемого ложа реципиента в соответствии с нашей методикой.

При проведении «тройной процедуры» применяли оригинальную методику -«полуоткрытое небо». Проведенная лигатура на 12 часах давала возможность поднимать не полностью выкроенный диск мутной роговицы (с сохраненным «мостиком» на 6 часах) для проведения необходимых хирургических манипуляций. Способ «полуоткрытого неба» снижает риск возникновения грозных послеоперационных осложнений, например, при начинающейся внутриглазной гипертензии, дает возможность максимально быстро герметизировать оперируемый глаз.

Прозрачное приживление наблюдалось на 34 глазах (85%), полупрозрачное - на 2 и мутное - на 4.

Послеоперационная острота зрения с максимальной коррекцией на 36 глазах с прозрачным и полупрозрачным приживлением была следующей:

на 6 глазах 0,7 - 0,8; на 11 - 0,4 - 0.5; на 7 - 0,3; на 5 глазах 0,1 - 0,2 и на 7 глазах от 0,01 до 0,09. Благодаря проведенному расчету ИОЛ у 27 пациентов из 34 с прозрачным приживлением роговичного трансплантата окончательная послеоперационная рефракция отличалось от предсказанной не более, чем на 2 D. На 9 глазах острота зрения без коррекции была от 0,3 до 0,7 благодаря точному расчету ИОЛ и полученной равномерной кератометрической картине в центральной зоне субтотального сквозного роговичного трансплантата. Низкая острота зрения в 10 случаях (не более 0,2) была связана с выраженной патологией заднего отрезка глаза. Средний ПКА был равен 3,5 О.(минимальный 1,5 D., максимальный 7,5 D. - в одном случае). ПКГ диагностировалась на 4 глазах: в 3 случаях ВГД было компенсировано медикаментозно, в 1 случае — хирургически.

Сквозная рекератопластика (23 операции) была проведена 23 больным. Во всех случаях повторная пересадка роговицы сопровождалась значительным объемом реконструкции переднего отрезка глаза. Важную роль при рекератопластике играет правильный подбор трепана для выкраивания старого помутневшего трансплантата. На глазах, где размер помутневшего трансплантата был от 7,0 до 7,5 мм, мы использовали для

выкраивания ложа трепан 8,0 мм. В тех случаях, когда помутневший трансплантат был 8,0 -8,5 мм, использовали трепаны того же диаметра. При величине мутного трансплантата 9,0 мм и больше (предшествующая пересадка роговицы была тотальной для спасения глаза как органа) для выкраивания ложа реципиента применяли трепаны меньшего диаметра (8,0 мм), стараясь центрировать их строго внутри помутневшего трансплантата. Донорский трансплантат почти при всех повторных трансплантациях был больше ложа на 0,25 — 0,5 мм. При наличии кератотомических рубцов на периферии роговицы больного применялся донорский трансплантат, меньший чем ложе реципиента на 0,1 мм (трансплантат 8,0 мм, ложе 8,1 мм).

Прозрачное приживление после проведения 23 сквозных рекератопластик отмечалось в 16 случаях (69,6%), полупрозрачное в 2 и мутное - в 5. Причиной помутнения при повторной СКП была некупируемая иммунная реакция отторжения на 5 глазах, на 3 из них

- в сочетании с осложненным течением послеоперационного периода. Отмечалась крайне медленная эпителизация (или ее отсутствие) роговичного трансплантата. Это было связано с дисфункцией лимбальной корнеосклеральной зоны, что часто имело место после перенесенных различных поствоспалительных, дегенеративно-дистрофических процессов и многократных операций.

Послеоперационная острота зрения с максимальной коррекцией на 18 глазах с прозрачным и полупрозрачным приживлением была следующей: на 2 глазах 0,5 - 0,7; на 3-х

- 0,3 - 0,4; на 6 - 0,1 - 0,2 и на 7 от 0,01 до 0,09. ПКА в этой подгруппе варьировал от 2,5 Э. до 7,0 Э. (в 1 случае) со средним значением в 4,25 Э. При этом, по данным кератотопографического исследования на 7 глазах отмечались достаточно равномерные кератометрические показатели в оптическом центре, что дало возможность обеспечить хорошо переносимую очковую коррекцию (часто без существенного цилиндрического компонента).

ПКГ была диагностирована в 6 случаях: в 5 - компенсация ВГД достигалась медикаментозно, в 1 - после проведения АГО с коллагеновым имплантатом.

СКП при кератоконусе была проведена на 38 глазах 31 больному: 24 пациентам - на 1 глазу и 7 — на обоих. Возраст больных колебался от 17 до 63 лет. Мужчин было 25, женщин -6. У всех больных кератоконус был далекозашедшей и терминальной стадии, на 11 глазах в анамнезе отмечался острый кератоконус. До СКП у 13 пациентов отмечалась непереносимость контактных линз, 12 пациентов - никогда не пользовались контактными линзами. Сопутствующие диагнозы в виде нейродермита, экземы, различных поллинозов и других форм атопии наблюдались у 23 больных.

При всех операциях применялась техника, рефракционной сквозной кератопластики, то есть диаметр донорского трансплантата брался меньше, чем ложе реципиента на определенную заранее рассчитанную величину (например, трансплантат 8,0 мм; ложе реципиента 8,25 мм). Это производилось с целью избежать рецидива кератоконуса и для уменьшения степени послеоперационной аметропии.

Прозрачное приживление отмечалось во всех 38 случаях.

Послеоперационная острота зрения с максимальной коррекцией (очковой и контактной) была следующей: на 17 глазах 0,8 - 1,0; на 11 глазах - 0,6 - 0,7; на 9 глазах 0,3 - 0,5 и на 1 глазу 0,2. Острота зрения 0,2 у одного больного 63 лет была обусловлена начальной катарактой и частичной атрофией зрительного нерва.

Без коррекции острота зрения на 15 глазах была 0,4 - 0,7; на 3-х глазах 0,9 - 1,0. Высокая острота зрения без коррекции объяснялась низкими значениями ПКА более, чем у половины больных и равномерной топографической картиной центральной зоны роговичного трансплантата. При высокой остроте зрения без коррекции значения ПКА не превышали 2,0 Э., а миопическая коррекция не превышала 1,5 - 2,0 Э. ПКА. колебался от 1,75 до 5,5 Э.

Интраоперационных осложнений не было.

В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: передние синехии в области трансплантационного кольца (в 1 случае) - разделены хирургическим путем на 3 день после СКП. На 3-х глазах в течение первых 2-х недель после СКП -аденовирусный конъюнктивит, на 1 глазу аденовирусный кератоконъюнктивит. В 2-х случаях у пациентов 17 и 18 лет отмечено атипично быстрое срастание с провисанием непрерывного роговичного шва и его инфильтрацией - в результате произошло образование широкого трансплантационного рубца, нетипичного для кератоконуса.

Реакции отторжения отмечались на 5 глазах и были купированы медикаментозно. Случаев синдрома Кастровьехо не было. Также не было выявлено случаев ПКГ. Рецидива кератоконуса не было ни в одном случае.

Таким образом, анализируя проведенные по собственной методике плановые реконструктивные сквозные субтотальные кератопластики при многообразной тяжелой патологии, необходимо отметить достаточно высокий процент прозрачного приживления роговичного трансплантата, обеспечивший высокие функциональные результаты.

Глава 5 посвящена методам решения посткератопластических проблем.

Иммунная реакция отторжения является одной из главных причин помутнения роговичного трансплантата. Клинически она начинается с появления и быстрого увеличения преципитатов на эндотелии. Позднее развивается воспаление в области цилиарного тела.

Локальный отек в каком-то отделе трансплантата, чаще в нижней половине, который ограничивается беловатой линией на эндотелии (линия КЬоёаёош^, является следующей фазой прогрессирования реакции отторжения. Отек может быстро захватить всю область роговичного трансплантата. Одновременно с этим могут отмечаться нежные капилляры, входящие в трансплантат. Вовлечение в процесс сосудистой системы приводит к застойным явлениям в конъюнктиве. Возникает светобоязнь. Если иммунную реакцию не удается купировать, то происходит дальнейшее набухание и, в итоге, необратимое помутнение роговичного трансплантата. Начинающийся отек трансплантата можно очень рано диагностировать при помощи кератопахиметрии. Это может быть первым признаком начинающейся реакции отторжения. Достаточно часто пациент не обращается к лечащему врачу при первых признаках начинающейся реакции, из-за этого, начальные клинические симптомы пропускаются, и при осмотре возникает впечатление внезапно развившегося отека трансплантата.

В нашем исследовании отмечено 30 случаев иммунной реакции отторжения. Тактика лечения зависела от времени постановки диагноза и от интенсивности самой реакции. По степени тяжести иммунные реакции отторжения были подразделены на легкие, средние и тяжелые. При кератоконусе реакции обычно имели легкую (редко - среднюю) степень. При раннем выявлении преципитатов на эндотелии проводили местную терапию кортикостероидами. Учитывалось, на каком медикаментозном фоне развилась иммунная реакция. Если к моменту выявления реакции отторжения частота инсталляций препарата, содержащего кортикостероид и антибиотик (Гаразон, Макситрол, Тобрадекс и т.п.) была 3 -4 раза в день, то простое увеличение количества инсталляций является недостаточным, и в подобных случаях использовали следующую схему лечения:

- парабульбарное введение 1,0 мл Дипроспана 1 раз в 5 дней;

- ежедневные субконъюнктивальные инъекции дексаметазона 0,5 мл № 10;

- замена ранее применявшегося препарата на другой, также содержащий кортикостероид и антибиотик с увеличением количества инсталляций до 8 раз в сутки в течение первых 14 дней и 6 раз - в течение следующего месяца;

- назначение таких глазных гелей, как Корнерегель, Видисик, Актовегин, Солкосерил;

- антиаллергические препараты: местно Сперсаллерг, Лекролин и т.п. 3-4 раза в сутки, внутрь антигистаминные препараты. При реакции отторжения средней степени тяжести, приведенная схема обычно была эффективна, причем положительный эффект наблюдался уже в ближайшее время после начала лечения. При реакции отторжения средней тяжести процесс был купирован в течение 4-7 недель.

При обнаружении не только преципитатов на эндотелии с локальным отеком роговичного трансплантата, но и цилиарной реакции к вышеописанному лечению добавляли пероральный прием кортикостероидов (Преднизолон). Применяли собственную схему приема, рассчитанную на 14 дней, начиная с 30 мг (6 таблеток) в день с постепенным уменьшением дозы.

В особо тяжелых случаях реакции отторжения использовали Циклоспорин А системно и местно в виде глазных капель. Проведенные клинические исследования подтвердили высокую терапевтическую эффективность предложенных схем лечения иммунной реакции отторжения (Таблица № 1).

Таблица №1

Эффективность лечения иммунной реакции отторжения роговичного трансплантата.

Степень тяжести реакции Число больных 30 Сроки выздоровления (недели) Результаты лечения (число больных)

выздоровление сохранение прозрачности трансплантата улучшение полупрозрачное приживление трансплантата отсутствие эффекта помутнение трансплантата

легкая 13 2-4 13 - -

средняя 9 4-7 б 3 -

тяжелая 8 7-8 3 1 4

После проведения реконструктивной СКП происходит снижение стабильности прероговичной слезной пленки, и достаточно часто возникает посткератопластический синдром «сухого глаза»: в нашей работе после 302 СКП - в 37 случаях. Корнерегель был применен у 40 больных после СКП в качестве профилактического средства и у 20 больных с явлениями «сухого глаза». Корнерегель после СКП применялся для регенерации клеток эпителия, снятия раздражения от моргания и сохранения во влажном состоянии поверхности глазного яблока. Видисик, являющийся заменителем слезной жидкости высокой вязкости, после СКП был применен у 39 пациентов профилактически, а также у 20 больных для лечения посткератопластического «сухого глаза». Корнерегель и Видисик при выявлении посткератопластического «сухого глаза» назначали в виде инстилляций 3-4 раза в день в течение 4-6 недель. Положительный эффект в виде уменьшения жалоб на сухость глаза, чувство инородного тела и биомикроскопически зарегистрированное улучшение состояния

роговичного трансплантата отмечен у 10 больных из 13 при применении Корнерегеля и у 12 больных из 14 при использовании препарата Видисик. Роговично-конъюнктивальный ксероз во всех этих 27 случаях носил легкий характер. При длительно сохраняющемся дефекте эпителия роговичного трансплантата применение этих препаратов часто не дает эффекта: Корнерегель и Видисик использовали в 10 случаях персистирующего эпителиального дефекта и не получили какого-либо клинического улучшения.

В нашей работе отмечено 12 случаев персистирующих дефектов эпителия роговичного трансплантата, резистентных к проводимой активной эпителизирующей терапии. Во всех случаях это происходило на глазах, перенесших большое количество операций (до проведения СКП), получавших длительное время стероидные препараты и имеющих грубую дисфункцию лимбальной корнеосклеральной зоны и окружающей конъюнктивы. При этом пациенты часто имели отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, ревматоидный артрит и т.п.)

В 5 случаях проводили частичную блефароррафию, что привело к завершению эпителизации на 3-х глазах.

В 9 случаях провели лечебное биопокрытие с помощью амниотической оболочки по собственной методике - двойное кератоамниопокрытие - для обеспечения более длительного сохранения амниотической оболочки на поверхности роговичного трансплантата. Суть предложенной методики лечебного кератопокрытия заключалась в следующем: после местного обезболивания амниотическая оболочка накладывалась на всю роговицу с достаточно широким захватом конъюнктивы и фиксировалась к конъюнктиве 4 узловыми швами из виргинского шелка 8/0. После этого на зафиксированную амниотическую оболочку накладывали диск предварительно размоченной, высушенной над силикагелем кадаверной роговицы с каймой склеры и плотно пришивали его к конъюнктиве 8 узловыми и непрерывным швом - виргинский шелк 8/0. Применяли регидратированную лиофилизированную амниотическую оболочку. После вышеописанной процедуры продолжали активную противовоспалительную и эпителизирующую терапию.

В результате применения разработанной нами методики мы смогли обеспечить контакт амниотической оболочки с роговичным трансплантатом на период времени, достаточный для получения терапевтического эффекта - от 2-х до 4-х недель, в среднем 18 дней. После отторжения двойного кератоамниопокрытия и снятия оставшихся швов с конъюнктивы у всех 9 больных была отмечена полная эпителизация роговичного трансплантата с повышением остроты зрения.

Ранняя диагностика инфильтратов роговичного трансплантата имеет важное значение, после 302 проведенных СКП инфильтраты в области роговичных швов

наблюдались в 9 случаях. В 4-х случаях это имело место после проведения операции в остром периоде инфекционного процесса, в 4-х случаях после СКП по поводу различных бельм и дистрофий роговицы и в 1 случае после СКП по поводу кератоконуса. В тех случаях, когда инфильтрат был в области узлового шва, проводили снятие шва (при условии достаточной плотности формирующегося трансплантационного рубца и состоятельности других швов). При наличии только непрерывного шва и его провисании, даже при значительной инфильтрации, снимать непрерывный шов в более ранние сроки следует, только тщательно оценив состоятельность формирующегося трансплантационного рубца (иногда возможно поэтапное снятие непрерывного шва с постоянным наблюдением пациента). Такая инфильтрация имела место у 2-х молодых пациентов с быстрым и неравномерным срастанием трансплантата.

При назначении местной терапии мы использовали:

- Окацин, глазные капли 0,3% ломефлоксацина

- Флоксал, глазные капли 0,3% офлоксацина и глазная мазь 0,3% офлоксацина

- Тобрекс, глазные капли 0,3% тобрамицина.

Во всех 9 случаях инфильтратов в области роговичных швов удалось добиться полного излечения инфекционного процесса. В 3-х случаях сформировался более широкий трансплантационный рубец в зоне бывшего инфильтрата. Все 9 трансплантатов сохранили полную прозрачность.

В нашей работе прозрачное приживление роговичного трансплантата отмечено в 240 случаях из 302, то есть в 79,5%, полупрозрачное в 17 случаях, то есть в 5,6% и мутное в 45 случаях — 14,9%. Однако, гораздо большее значение имеет оценка прозрачности приживления в каждой конкретной группе больных, что рассматривается в соответствующих главах диссертации.

К посткератопластической глаукоме (ПКГ) мы относили случаи стойкого повышения ВГД после сквозной реконструктивной пересадки роговицы при стабильной компенсации офтальмотонуса до СКП, то есть, все случаи послеоперационной декомпенсации ВГД на глазах с уже имеющейся глаукомой также включены в группу больных ПКГ. Транзиторная послеоперационная гипертензия к ПКГ не относилась.

Из 302 реконструктивных операций на основе сквозной субтотальной кератопластики до проведения СКП диагноз глаукома был выставлен на 53 глазах, 40 из них имели в анамнезе 1 и более антиглаукоматозную операцию. ВГД перед операцией СКП было стойко компенсировано во всех случаях, кроме трех, где СКП проводилась одномоментно с антиглаукоматозной операцией.

ПК/диагностирована в 59 случаях после 302 СКП (Таблица № 2), то есть в 19,5%.

На 41 глазу компенсация ВГД достигнута медикаментозно, на 18 глазах была проведена АГО с хорошим гипотензивным эффектом. Из 59 случаев ПКГ до проведения сквозной пересадки роговицы на 35 глазах уже был выставлен диагноз развитой и далекозашедшей глаукомы, из которых 24 глаза имели в анамнезе 1 и более АГО.

Таблица № 2. Частота посткератопласгической глаукомы (ПКГ).

Виды и количество реконструктивных СКП; всего 302 Количество глаз с ПКГ всего 59 Медикаментозное лечение ПКГ всего 41 Хирургическое лечение ПКГ всего 18

В острой стадии инфекционных процессов; 41 9 6 3

Неотложные состояния роговицы при различных дегенеративно-дистрофических процессах; 22 5 4 1

С сохранением ранее поставленной п/к ИОЛ; 5 2 1 1

При ПБК с удалением ранее поставленной п/к ИОЛ; 11 5 4 1

При ПБК с заменой ИОЛ на современную модель п/к ИОЛ(ке1тап-з1у1е); 24 б 4 2

При ПБК с заднекамерной ИОЛ; 44 6 4 2

На афакичных глазах со вторичной имплантацией п/к ЖЩкекпап-^к); 23 5 4 1

При АБК с оставлением глаза афакичным; 11 5 3 2

На факичных глазах ори бельмах и тл.; 20 6 3 3

"Тройная процедура"; 40 4 3 1

Сквозная рекератопластика; 23 6 5 1

При кератоконусе; 38 - - -

Проведение нами определенного комплекса интраоперационных мер по профилактике различных осложнений, в том числе и глаукомы (экономная передняя витрэктомия, одна или несколько базальных иридэктомий, устранение передних и задних синехий, гониосинехий, пластика радужки с формированием зрачка и т.п.) дало возможность обеспечить лучшие функциональные результаты. Кроме того, в редких случаях оставления глаза афакичным мы использовали донорские роговичные трансплантаты, большие чем ложе реципиента не на общепринятую величину в 0,5 мм, а больше - на 0,75 мм. При артифакии с заднекамерными ИОЛ донорский трансплантат брался больше, чем ложе на 0,5 мм.

Измерение ВГД на глазах со сквозными роговичными трансплантатами с помощью контактных методов крайне нежелательно и может привести к осложнениям, пневмотонометрия после СКП также небезопасна и часто недостоверна. Для диагностики ПКГ и контроля ВГД мы использовали разработанные с нашим участием транспалъпебралъные приборы ИГД-01 «ПРА», ИГД-02 «ПРА» и ТГДц-01 «ПРА» Рязанского приборостроительного завода (патенты РФ № 98500129/49(002387) и №98500130/49(002388), 1998 год). Уникальность приборов заключается в том, что измерение ВГД производится через верхнее веко в области склеры.

Преимущества транспальпебрапъных приборов следующие: безболезненная диагностика без применения каких-либо анестезирующих средств, исключение риска занесения инфекции, возможность использования при патологии роговицы и после СКП (а также других операций), отсутствие дискомфорта при измерении, величина ВГД высвечивается на дисплее. Процесс оценки ВГД занимает считанные секунды. На дисплее индикатора ИГД-02 «ПРА» высвечиваются значения ВГД по Маклакову при нагрузке 10 г., а тонометр ТГДц-01 «ПРА», в отличие от индикатора дает возможность получить значения истинного ВГД то есть Ро.

Большинство наших пациентов с ПКГ, где нам удалось медикаментозно добиться хорошей компенсации ВГД систематически получали Бетоптик 0,5% 2 раза в день. Монотерапия Бетоптиком была назначена 26 пациентам, в сочетании с Трусоптом - 6 пациентам и в сочетании с Ксалатаном - 5 больным. Монотерапия Трусоптом была назначена 4 больным.

Показаниями к хирургическому лечению ПКГ были случаи, когда, несмотря на медикаментозную терапию, не удавалось добиться стойкой компенсации ВГД или когда пациенты не могли продолжать длительное лечение из-за высокой стоимости лекарственных препаратов.

Из 18 глаз, где мы проводили АГО, в 10 случаях уже имелся длительный глаукомный анамнез, 7 глаз были оперированы по поводу глаукомы, в том числе неоднократно. 4 глаза были афакичными, 4 глаза с з/к ИОЛ, 5 глаз с п/к ИОЛ (2 с сохраненной зрачковой моделью линзы Т-19 и 3 с п/к ИОЛ типа Келман), 5 глаз были факичными.

Техника операции.

В случаях уже оперированной глаукомы мы проводили повторную фистудизирующую операцию в зоне предыдущего антиглаукоматозного вмешательства с имплантацией коллагеновой губки (КГ) между вновь отсепарованным склеральным лоскутом (СЛ) и подлежащим ложем. При проведении АГО впервые, мы также имплантировали КГ под лоскут для предотвращения рубцевания фильтрационной зоны в отдаленном периоде. Учитывая проведение АГО на глазах с роговичными трансплантатами, для защиты эпителия использовали вискоэластические субстанции, а также проводили частое смачивание роговицы физиологическим раствором. Производили высокий разрез конъюнктивы и бережно разделяли все рубцы в области старой фильтрационной подушечки. Затем отсепаровывали СЛ, сформированный во время предыдущей АГО. После непроникающих АГО мы создавали проникающий вариант процедуры, то есть проводили субсклеральную склерэктомию в трабекулярной зоне. При отсутствии базальной колобомы радужки проводили иридэктомию. После наложения 1 или 2-х узловых швов на СЛ (в зависимости от его формы: треугольной или прямоугольной) под него имплантировали КГ, пропитанную раствором дексаметазона и гентамицина. На конъюнктивальный разрез накладывали непрерывный шов и/или для лучшей адаптации - узловые швы. Субконъюнктивально в конце операции вводили 0,5 мл раствора дексаметазона и гентамицина.

Из 41 случая с ПКГ, компенсированной медикаментозно, прозрачное приживление наблюдалось на 30 глазах, полупрозрачное - на 3 и мутное на 8 глазах. Из 18 случаев ПКГ, потребовавших хирургического лечения, прозрачное приживление отмечалось на 15 глазах, полупрозрачное - на 3.

При ПКГ с полупрозрачным и мутным приживлением трансплантата (14 глаз) до проведения СКП 10 глаз имели диагноз глаукомы далекозашедшей и развитой стадии.

Мы считаем, что глаукомный анамнез до проведения СКП оказывает большое влияние на прогноз прозрачного приживления трансплантатов. Повышение ВГД после сквозной пересадки роговицы резко отрицательно воздействует на чувствительный эндотелий роговичного трансплантата, нередко приводя к его помутнению. После проведения АГО нами отмечено сохранение исходной прозрачности роговичных трансплантатов, в 5 случаях состояние трансплантатов улучшилось в связи с исчезновением

отека, обусловленного имевшейся до операции гипертензией. Возможность частого и безопасного измерения ВГД с помощью транспальпебральных приборов ИГД-02 «ПРА» и ТГДц-01 «ПРА» обеспечило полный контроль эффективности медикаментозных препаратов и проведенных АГО.

Как при медикаментозной компенсации ВГД, так и после проведения АГО с использованием коллагенового имплантата при длительном послеоперационном наблюдении от 1 года до 5 лет при прозрачном и полупрозрачном приживлении, мы отметили стабилизацию имеющихся, часто уже значительно сниженных зрительных функций.

После проведения АГО на глазах со сквозными роговичными трансплантатами во всех 18 случаях нами получено снижение офтальмотонуса до нормальных цифр - Ро от 10 до 18 мм рт.ст. Через б и более месяцев на 4 глазах было зарегистрировано умеренное повышение ВГД - при этом был назначен Бетоптик 0,5% с хорошим эффектом. В зоне вмешательства на всех глазах отмечалась умеренно выраженная фильтрационная подушечка без кистозных изменений.

Из типичных послеоперационных осложнений надо отметить цилиохориоидальную отслойку (ЦХО), которая встретилась реже, чем при проведении подобных операций без использования коллагенового имплантата. ЦХО, потребовавшая проведения склеротомии, отмечалась на 2 глазах - в 1 случае при проведении повторной АГО и в 1 случае после впервые проведенного хирургического вмешательства.

В 3 случаях была небольшая гифема, которая полностью рассосалась в ближайшие послеоперационные дни.

Использованная нами методика хирургического лечения ПКГ с применением коллагеновой губки имеет ряд существенных преимуществ. Коллагеновые имплантаты обеспечивают профилактику рубцевания фильтрационной зоны, предотвращая формирование склеро-склеральных спаек в отдаленном периоде. В раннем послеоперационном периоде использование коллагеновой губки обеспечивает профилактику гиперфильтрации без резкой гипотонии, которая губительна для резко сниженных, часто остаточных, зрительных функций.

Преимуществами коллагенового имплантата перед гидрогелевым и силиконовым являются пористость, легкость при манипуляциях, высокая степень гидрофильности (в набухшем состоянии содержание воды 99%) и биологическая инертность (утрата антигенных свойств после радиационной обработки). К тому же коллагеновый имплантат полностью рассасывается через несколько месяцев после операции, что хорошо подтверждается данными ультразвуковой биомикроскошш.

Посткератопластические аметропии часто являются причиной неудовлетворительной остроты зрения и требуют поиска наиболее эффективного и безопасного для трансплантата метода коррекции. В настоящее время этим требованиям в полной мере отвечает эксимерлазерная операция - LASIK.

На базе офтальмологического центра «Доктор Визус» был проведен 71 LASIK 59 больным. Эксимерлазерные операции проводили Т.Б.Джафарли и Г.А.Вдовина.

62 операции на глазах 51 пациента были проведены после СКП по поводу кератоконуса и 9 операций 8 пациентам - после СКП по поводу различной патологии. У 3 пациентов (3 глаза) СКП проводилась по поводу постгравматической ЭЭД роговицы, у 1 пациента (2 глаза) - по поводу послеожоговых бельм и у 4-х (4 глаза) - по поводу помутнений роговицы после перенесенного кератита.

Сроки после СКП составили от 1 года 7 месяцев до 20 лет. LASIK проводили с помощью эксимерного лазера NIDEK ЕС-5000 (Япония) и микрокератома MORIA LSK Evolution 1 и 2 (Франция).

Предоперационная рефракция составляла от -3,75 D. до -8,25 D.; миопический астигматизм от -3,25 D. до -7,25 D.

Некорригированная острота зрения равнялась 0,05 - 0,07, с коррекцией 0,5 - 0,9. Необходимо отметить, что указанную коррекцию (очки и контактные линзы) больные либо не хотели, либо не могли переносить в силу разных причин. Возраст пациентов был от 23 до 48 лет, мужчин - 43, женщин -16.

У всех больных сквозные роговичные трансплантаты были полностью прозрачны, послеоперационный рубец - гладкий, участков истончения трансплантатов не отмечалось, диаметр трансплантатов был 8 мм и более, ВГД было в норме. Случаев синдрома Кастровьехо среди глаз, оперированных по поводу кератоконуса, отмечено не было. В течение последних 12 месяцев до проведения LASIK ни у одного из больных не наблюдалось эпизодов реакции отторжения трансплантата.

В большинстве случаев был применен разработанный нами модифицированный вариант LASIK ("DS-LASIK"), который обеспечил малотравматичную и эффективную коррекцию посткератопластической миопии и астигматизма различной степени. Примененный способ дал возможность избежать возникновения индуцированного астигматизма в послеоперационном периоде.

Результат достигался за счет одномоментной оригинальной техники выполнения LASIK с формированием роговичного лоскута размером 7,25 - 7,5 мм, то есть всегда внутри роговичного трансплантата.

В основе примененного нами способа лечения посткератопластической аметропии лежит идея внутритрансплантационной эксимерлазерной коррекции по технологии ЬЛ81К с помощью известных технических средств - вакуумной помпы микрокератома и вакуумного кольца, используя разработанные нами номограммы точного расчета рефракционного эффекта.

Расчет протокола операции ЬЛ81К производился по собственным номограммам в зависимости от степени аметропии (миопии и астигматизма) и дооперационной компьютерной топографии роговичного трансплантата. После местной инсталляционной анестезии и разметки роговицы специальным маркером на глаз накладывалось расчетное вакуумное кольцо и нагнетался вакуум до необходимых значений внутриглазного давления (до 60 мм рт.ст.). При этом внутриглазное давление контролировалось апшганационным тонометром Барракера. Далее проводился кератомилез микрокератомом с формированием роговичного лоскута внутри роговичного трансплантата и расчетная рефракционная абляция эксимерным лазером. Во время вмешательства необходима также точная адаптация поверхности вакуумного кольца с проекцией зоны роговичного трансплантата и оптимальная центрация зоны формирования роговичного лоскута. Наблюдения и исследования пациентов в послеоперационном периоде проводили через 1 час после «Э8-ЬЛ81К», на следующий день, на 3-й день, 5-й, 10-й день, а затем 1 раз в месяц в течение 1 года. Динамику рефракции на глазах со сквозными роговичными трансплантатами контролировали 3-4 раза в первые 6 месяцев, а затем 1 раз в 6 месяцев. Компьютерную кератотопографию проводили: через 2 недели, через 3 месяца, 6,12 месяцев и далее 1 раз в год.

Критерии роговичного синдрома оценивались по степени выраженности блефароспазма, светобоязни, слезотечения, болевого синдрома, инъекции слизистой глаза.

Все проявления роговичного синдрома после ЬЛ81К носили временный и не выраженный характер (в 98% случаев беспокоили больных первые 2-6 часов) и легко купировались противовоспалительными местными средствами.

Во всех случаях 1А81К на глазах со сквозными роговичными трансплантатами проводили одноэтапно.

Результаты.

После эксимерлазерной операции все роговичные трансплантаты сохранили полную прозрачность.

После ЬЛ81К острота зрения без коррекции в ближайшем послеоперационном периоде (2 недели -1 месяц) на 61 глазу (86 %) была 0,6 - 1,0 (с коррекцией 0,9 - 1,0); на 5 глазах 0,4 - 0,5 (коррекция не улучшала) и на 5 глазах 0,3 - 0,4 (с коррекцией до 0,5). Из

62 глаз с исходным диагнозом кератоконус на 61 глазу острота зрения без коррекции в ближайшем послеоперационном периоде была 0,6 - 1,0; с коррекцией 0,9 -1,0.

После операции средний сферический компонент рефракции составил -1,13 Э., величина остаточного астигматизма была в пределах от -0,5 до - 2,5 Э., в среднем - 0,75 Э.

В отдаленные сроки после ЬЛБЭС (1,5 - 4,5 года) из 9 глаз, где СКП проводилась по поводу различной патологии, нами прослежены 5 глаз; из 62 глаз с кератоконусом - 46 глаз. На 5 глазах из 9 вышеуказанных состояние рефракции при отдаленных сроках наблюдения было стабильным.

В группе больных с кератоконусом из 46 глаз, прослеженных в отдаленные сроки в 21 случае была отмечена регрессия эффекта в сторону миопизации до 2,0 - 3,0 Э., но, практически без увеличения астигматизма.

Стабильность рефракции после ЬЛ81К на глазах со сквозными роговичными трансплантатами наступала через 6-12 месяцев.

Осложнения.

В 3-х случаях во время проведения 1А81К отмечалось незначительное кровотечение из поверхностных новообразованных сосудов в зоне трансплантационного рубца, которое было быстро и легко остановлено.

В ближайшем послеоперационном периоде в 7 случаях имел место легкий отек лоскута. При биомикроскопии на 3 - 4 сутки отек лоскута не отмечался.

Ни в одном случае реакции отторжения роговичного трансплантата не наблюдалось.

Симптоматический синдром сухого глаза был отмечен нами на 9 глазах и был полностью медакаментозно купирован в течение 4-6 недель.

Ни в одном случае подъемов ВГД не отмечалось.

Также ни в одном случае не было зарегистрировано рецидивов кератоконуса и ятрогенных кератэктазий.

Большинство пациентов (55 из 59) были полностью удовлетверены результатами проведенных эксимерлазерных операций.

Эти результаты показали, что оригинальная методика «Э8-1А81К» является оптимальным способом эксимерлазерной коррекции посткератопластических аметропии.

В заключительной 6-й главе диссертации дано обсуждение результатов собственных исследований.

Выводы.

1. Ранняя сквозная субтотальная (тотальная) кератопластика является единственным способом спасения глазного яблока как органа при острой стадии инфекционных

процессов переднего отрезка глаза с тяжелым деструктивным поражением роговицы. Ранняя сквозная кератопластика дала возможность обеспечить органосохранный эффект во всех случаях и восстановить зрительные функции у 75,6% больных с остротой зрения от ОД до 0,8 у 48,8%.

2. Установлена высокая эффективность ранней сквозной кератопластики при неотложных состояниях, обусловленных терминальной стадией дегенеративно-дистрофических процессов роговицы* прозрачное приживление трансплантата в 68,2% с остротой зрения от 0,4 до 1,0 в 36,4%.

3. Проведение реконструкции переднего отрезка глазного яблока на основе плановой сквозной кератопластики показало возможность реабилитации больных с терминальной стадией патологических процессов при афакической и псевдофакической буллезной кератопатии, бельмах и помутнениях роговицы различного генеза и при кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии. При различных исходных диагнозах наименьший процент прозрачного приживления составил 69,5% при сквозной рекератопластике в группе больных высокого риска.

4. Усовершенствование методики одномоментной сквозной кератопластики с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ («тройная процедура») дало возможность избежать серьезных интраоперационных осложнений, связанных с традиционной техникой «открытого неба».

5. Разработана и внедрена в клинику хирургическая тактика в отношении ИОЛ при реконструкции переднего отрезка глаза на базе сквозной кератопластики.

- при наличии заднекамерных ИОЛ в подавляющем большинстве случаев показана необходимость их оставления на месте;

- при наличии ранее имплантированных переднекамерных (зрачковых моделей) ИОЛ доказана целесообразность их удаления и замены;

- при проведении операции на афакичных глазах с полным отсутствием капсульного мешка показано преимущество интраокулярной коррекции с использованием современной модели переднекамерной ИОЛ ("Ке1тап^1у1е").

6. Для интраокулярной коррекции афакии при полном отсутствии элементов капсульной опоры наиболее безопасно и малотравматично использовать в ходе сквозной кератопластики современные переднекамерные ИОЛ с незамкнутыми гаптическими элементами («Ке1тап^у1е») и большим диаметром оптического элемента. Эта методика не требует травматичной шовной фиксации ИОЛ и эффективна как при замене ранее имплантированных переднекамерных ИОЛ, так и

при вторичной имплантации на афакичных глазах. Применение данной модели ИОЛ не выявило отрицательного влияния на состояние роговичного трансплантата.

7. Разработанная нами схема иммуносупрессивной терапии для купирования реакции отторжения роговичного трансплантата в зависимости от степени тяжести иммунной реакции позволила у подавляющего большинства пациентов сохранить прозрачное приживление.

8. Применение новых безопасных методов измерения и контроля ВГД без контакта с роговицей (разработанные при нашем участии приборы ИГД-01 «ПРА», ИГД -02 «ПРА», ТГДц-01 «ПРА») позволило обосновать принципы ранней диагностики посткератопластической глаукомы, ее оптимального медикаментозного и хирургического лечения.

9. Предложенный и внедренный нами в клинику метод хирургического лечения посткератопластической глаукомы с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки позволил получить стойкую компенсацию ВГД с сохранением зрительных функций. В случаях уже оперированной глаукомы эта операция проводится в зоне предыдущего вмешательства

10. Стабилизация рефракции после СКП по поводу кератоконуса отмечалась через 2 года, по поводу ЭЭД и бельм роговицы различного генеза - через 1 год. 1А81К является высокоэффективной эксимерлазерной операцией для коррекции посткератопластических аметропии. Анализ клинических результатов показал эффективность и безопасность проведения ЬЛ81К в указанные оптимальные сроки после сквозной кератопластики. Стабилизация рефракционного эффекта ЬЛ81К при кератоконусе отмечалась через 6-12 месяцев с регрессией рефракционного эффекта в 46% случаях в сторону миопии до -2,0 - 3,0 Б., но практически без усиления астигматизма.

11. Авторская модификация 1А81К ("Б8-1А81К") является оптимальным методом эксимерлазерной коррекции посткератопластических аметропии. Б8-1А81К проводится внутри субтотального роговичного трансплантата по разработанным номограммам и не дает индуцированного астигматизма.

12. Применение комплекса мер по интраоперационной профилактике посткератопластических аметропии и возможность практически безопасного проведения ЬЛ81К для коррекции возникших посткератопластических аномалий рефракции позволяет достигнуть лучшей реабилитации пациентов и расширить показания к сквозной трансплантации роговицы в группе больных с высоким процентом прогнозируемого прозрачного приживления.

Практические рекомендации.

1. При тяжелых деструктивных процессах роговицы в острой стадии инфекционно-воспалительного процесса рекомендуется раннее проведение сквозной субтотальной (тотальной) кератопластики с необходимым объемом реконструктивного вмешательства для спасения глаза как органа. Адекватная медикаментозная терапия после операции дает возможность у значительного количества больных не только спасти глаз, но и получить выраженный лечебный эффект с определенными зрительными функциями.

2. При неотложных дегенеративно-дистрофических процессах роговицы также рекомендуется проведение сквозной субтотальной кератопластики не дожидаясь образования васкуляризованных бельм (васкуляризация бельма является главным «врагом» прозрачного приживления трансплантата.).

3. При проведении сквозной кератопластики по поводу афакической и псевдофакической буллезной кератопатии рекомендуется соблюдать следующую тактику в отношении ИОЛ:

в случаях наличия заднекамерной ИОЛ целесообразно сохранение ее на месте;

- в случаях ранее имплантированной переднекамерной ИОЛ (зрачковой модели) рекомендуется ее замена;

- в случаях афакии при полном отсутствии капсульного мешка целесообразно проводить вторичную имплантацию современной модели переднекамерной ИОЛ;

- в случаях наличия бельм (или дистрофий) роговицы и катаракты рекомендуется проводить одномоментную «тройную» операцию - сквозную кератопластику с экстракцией катаракты и имплантацией заднекамерной ИОЛ.

При замене ранее имплантированных переднекамерных ИОЛ, а также при проведении реконструкции на афакичных глазах при полном отсутствии элементов капсульной опоры рекомендуется использование современной модели переднекамерной ИОЛ ("Ке1тап^1у1е") с незамкнутыми гаптическими элементами и большой оптикой.

4. Сквозную кератопластику рекомендуется проводить, применяя большие диаметры донорских роговичных трансплантатов (8,0 мм и более).

5. Сквозную субтотальную кератопластику при кератоконусе рекомендуется проводить при 2 стадии болезни, не дожидаясь грубых изменений роговицы и выраженной кератэктазии.

6. Рекомендуется использовать следующую шовную технику: симметричное наложение 8 узловых швов и одного непрерывного обвивного шва найлон - 10/0; швы

проводятся через всю толщину донорского трансплантата и роговицы реципиента с достаточно тугим затягиванием. Рекомендуется не снимать узловые швы в конце операции, а оставлять их на 1 - 3 месяца с поэтапным снятием узловых швов в соответствии с данными кератометрии.

7. В зависимости от диагноза рекомендуется проводить сквозную кератопластику, используя трепаны разного диаметра для выкраивания донорского трансплантата и ложа реципиента. При артифакии и афакии трансплантаты берутся большего диаметра, чем ложе реципиента, а при кератоконусе - меньшего диаметра.

8. Для ранней диагностики посткератопластической глаукомы и контроля за эффективностью назначенной терапии рекомендуется применять методы измерения ВГД без контакта с роговицей: приборы ИГД-01 «ПРА», ИГД-02 «ПРА», ТГДц-01 «ПРА», измеряющие ВГД через веко в области склеры.

9. Для хирургической компенсации глаукомы на глазах со сквозными роговичными трансплантатами рекомендуется проводить антиглаукоматозные операции с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки. В случаях ранее оперированной глаукомы эта операция производится в зоне предыдущей хирургии.

10. При наличии посткератопластических аметропии рекомендуется проведение ЬЛ81К одноэтапно внутри субтотального роговичного трансплантата. Оптимальные сроки для проведения эксимерлазерной хирургии через 2 года после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса (после наступления стабилизации рефракции) и через 1 год после сквозной кератопластики по поводу различных бельм и дистрофий роговицы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Жарко Л.В. Субтотальная сквозная кератопластика в острой стадии гнойных процессов роговицы. // В сб.трудов научно-практ.конф., поев. 170-летию МОКБ «Актуальные вопросы офтальмологии», Москва,1996. - 4.1. - С.116-118.

2. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Курченко СИ. Рациональная шовная техника как фактор профилактики возникновения посткератопластического астигматизма.// В сб.трудов научно-практ.конф.,посв. 170-летию МОКБ «Актуальные вопросы офтальмологии», Москва, 1996. - 4.1.- СИ8-119.

3. Слонимский Ю.Б., Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., Жарко Л.В., Гульшина Т.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза на основе сквозной субтотальной кератопластики.// В сб.трудов научно-практ.конф.,посв. 170-летию МОКБ «Актуальные вопросы офтальмологии» Москва, 1996. - Ч.1.- С.120-122.

4. Слонимский Ю.Б., Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю. Пересадка роговицы в Московской Офтальмологической Клинической Больнице. // В сб.трудов научно-нракт.конф.,посв. 170-летию МОКБ «Актуальные вопросы офтальмологии», Москва 1996.-Ч.1.-С123-124.

5. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Кератоконус. Радикальное хирургическое лечение.// В сб.трудов научно-практ.конф.,посв. 170-летию МОКБ «Актуальные вопросы офтальмологии», Москва, 1996. - 4.1. - С.125-126.

6. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Применение препарата Фотил форте при сквозной пересадке роговицы. // В сб.трудов научно-практ.конф.,посв. 170-летию МОКБ «Актуальные вопросы офтальмологии», Москва, 1999. - 4.2. - С.220.

7. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Профилактика высоких аметропии после сквозной пересадки роговицы. // В сб. науч. статей межд. конф., поев. 90-летию РГМУ, Москва, 1996. - С.64-66.

8. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Диагностические ошибки при кератоконусе. // В сб. «Профилактика слепоты и слабовидения у детей»; Мат. Всероссийской науч.-практ. конф. детских офтальмологов; Москва, 1996. - С.162-163.

9. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. К вопросу о показаниях для рефракционной сквозной пересадки роговицы. // В сб. «Актуальные проблемы офтальмологии»; Мат. Науч.-практ.конф.; Уфа, 1996. - С.43-46.

10. Слонимский А.Ю. Рациональная хирургическая тактика для профилактики посткератопластической афакической глаукомы. // В сб.науч.трудов «Актуальные проблемы офтальмологии», Уфа,1996. - С.53-55.

П.Слонимский Ю.Б., Житенев В.М., Слонимский А.Ю. Рефракционная сквозная пересадка роговицы. Анализ результатов 400 операций. // Тези доповщей девятого з1зду офтальмолопв Украши; Одеса, 1996. - С. 82-83.

12. Slonimsky Yu. В., Slonimsky A. Refractive penetrating keratoplasty for keratoconus. Analysis of 500 self-performed operations. //11 Congress of the European Society of Ophthalmology, Budapest (Hungary), 1999. - T.I. - P.235-239.

13. Slonimsky A. Refractive aspects of penetrating keratoplasty by aphakic and pseudophakic bullous keratopathy.// 11 Congress of the European Society of Ophthalmology, Budapest (Hungary), 1997. - T.2,- P.1067-1071.

14. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Результаты применения в клинике опытного образца портативного индикатора внутриглазного давления. // В сб. «Успехи теоретической и клинической медицины»; Материалы 2 сессии РМАПО к 850-летию Москвы; выпуск 2; Москва, 1997. - С.206.

15. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Современные аспекты сквозной пересадки роговицы, // В сб. «Успехи теоретической и клинической медицины»; Материалы 2 сессии РМАПО к 850-летию Москвы; выпуск 2; Москва, 1997. - С.207-208.

16. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Новый прибор для измерения внутриглазного давления через веки. // В сборнике «Современные проблемы офтальмологии»; Материалы 5 Конференции офтальмологов Восточной Сибири; Иркутск, 1998. -С.148-149.

17. Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Зыбин М.Е. Ранняя сквозная кератопластика в острой стадии гнойных процессов роговицы. // В сборнике научных трудов, посвященных 100-летию Воронежской областной клинической больницы; Воронеж 1998. - С.97-98.

18. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Кератоконус. Контактные линзы или кератопластика? // В журнале «Глаз»; Москва, 1998. - № 4. - С.28-29.

19. Slonimsky Yu.B., Slonimsky A. Refractive aspects of penetrating keratoplasty for keratoconus. // Abstract book ofAegean Cornea 4 Meeting, Santorini Island - Greece, 1998. -P. 54.

20. Slonimsky Y.B., Slonimsky A. New portable through-eyelid device with digital display for IOP measurement: The use after penetrating keratoplasty and by any corneal pathology. // Abstract book 28-th International Congress of Ophthalmology, Amsterdam, 1998. - P. 125.

21. Slonimsky A., Slonimsky Y.B. Aphakic Penetrating Keratoplasty - do we need Fliering-ring at all? // Abstract book 28-th International Congress of Ophthalmology, Amsterdam, 1998.-P.123.

22. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Зыбин М.Е. Применение в клинике транспальпебрального индикатора внутриглазного давления после проникающих ранений роговицы и склеры. // Материалы научно-практической конференции «Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения»; Москва, 1998. - С.66-67.

23. Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Зыбин М.Е. Ранняя сквозная кератопластика при посттравматической патологии роговицы. // Материалы научно-практической конференции «Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения»; Москва, 1998. - С.117.

24. Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б. Афакическая сквозная кератопластика. Целесообразность применения кольца Флиринга. // Сборник «Актуальные проблемы офтальмологии»; Уфа, 1999.-С.147-149.

25. Slonimsky A. The efficacy of valve trabeculectomy (VT) for postkeratoplasty glaucoma on aphakic and pseudophakic eyes.// Abstract book 12 Congress European Society of Ophthalmology, Stockholm, Sweden, 1999. - P. 145.

26. Slonimsky A. Subtotal penetrating keratoplasty (SPK) as the main procedure in reconstruction of anterior eye segment.// Abstract book 12 Congress European Society of Ophthalmology, Stockholm, Sweden, 1999. - P. 186.

27. Slonimsky A., Slonimsky Yu.B. Treatment of graft rejection after penetrating keratoplasty by very old patients.// Abstract book 12 Congress European Society of Ophthalmology, Stockholm, Sweden, 1999. - P. 186.

28. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Целесообразность применения кольца Флиринга при афакии. // Сборник Российской Академии Последипломного Образования «Успехи теоретической и клинической медицины»; Москва, 1999.- Т.З.-С.332-333.

29. Мошетова Л.К., Джафарли Т.Б., Слонимский А.Ю. Анализ клинического случая полного излечения тяжелого кератоиридоциклита с гипопионом после эксимерлазерной операции - ЛАСИКУ/ В сборнике РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины»; Москва, 1999, -Т.З. - С.330-332.

30. Слонимский Ю.Б., Слонимский АЛО. Результаты хирургического лечения больных с посткератопластической глаукомой на афакичных и артифакичных глазах.// В сборнике РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины»; Москва, 1999.-Т.З. - С.334-335.

31. Батманов Ю.Е., Милойко Б.Г., Слонимский А.Ю. Повторные антиглаукоматозные вмешательства в зоне операционного поля предыдущих операций.// Тезисы докладов 7 Съезда Офтальмологов России; Москва, 2000,- Ч. 1. - С. 171.

32. Слонимский А.Ю. Прогноз и возможности сквозной кератопластики при особо тяжелой патологии роговицы.// Тезисы докладов 7 Съезда Офтальмологов России, Москва, 2000,-4.2. - С.44.

33. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Джафарли Т.Б., Вдовина Г.А. Расширение показаний к оптической сквозной кератопластике.// Материалы Второго Российского Симпозиума по Рефракционной Хирургии; Москва, 2000. - С.14-15.

34. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., Слонимский СЮ. Вторичная (ре)имллантация современной модели переднекамерной ИОЛ при сквозной кератопластике.// Материалы Второго Российского Симпозиума по Рефракционной Хирургии; Москва, 2000. - С.37.

35. Батманов Ю.Е, Слонимский А.Ю., Милойко Б.Г., Попова А.В. Антиглаукоматозные реоперации в зоне предыдущего хирургического вмешательства.// В сборнике трудов,

посвященных 100-летию Института имени Гельмгольца, Москва, 2000. - 4.1. - С. 103104.

36. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., Слонимский СЮ. Расширение показаний к сквозной кератопластике по поводу кератоконуса.// В сб. трудов, поев. 100-летию Института им. Гельмгольца, Москва, 2000.-Ч. 2. - С.151-152.

37. Слонимский А.Ю. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глазного яблока при терминальной стадии патологических процессов роговицы.// В сборнике «Акт.вопросы патологии роговой оболочки». Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Н. А. Юшко, Краснодар 2000. - С.15-18.

38. Мошетова Л.К., Ярлыкова И.В., Слонимский А.Ю. Влияние контактных линз на развитие инфекционных заболеваний роговицы. // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины», 2001, вып.4. - С.175-176.

39. Slonimsky A., Slonimsky S. Results of Secondary (Re)implantation of Kelman-style, Open-loop AC IOL During Penetrating Keratoplasty.// Abstract Book of ХШ Congress of European Society of Ophthalmology; Istanbul - Turkey, 2001. - P.93.

40. Djafarli Т., Egorov E., Sutyagin S., Slonimsky A. Ischemic pneumocyclodestraction (ICPD) by patients with open-angle glaucoma. // Abstract Book of ХШ Congress of European Society of Ophthalmology; Istanbul - Turkey, 2001. - P.274.

41. Slonimsky A., Batmanov Y., Miloiko В., Slonimsky S. Antiglaucoma Reoperations with Use of Collagen Implant in the Previous Surgery Zone.// Abstract Book of ХШ Congress of European Society of Ophthalmology; Istanbul - Turkey ,201.- P.279.

42. Слонимский А.Ю. Возможность интраокулярной коррекции афакичных глаз со сквозными трансплантатами. // Тезисы докладов Ш Российского симпозиума по рефракционной хирургии, Москва, 2001.- С.18-19.

43. Слонимский А.Ю. Комплексный подход к хирургии кератоконуса.// Тезисы докладов Ш Российского симпозиума по рефракционной хирургии, Москва, 2001.- С.20-21.

44. Слонимский А.Ю., Слонимский СЮ. Оптико-реконструктивная сквозная кератопластика при отсутствии задней капсулы хрусталика.// Тезисы докладов Ш Российского симпозиума по рефракционной хирургии, Москва, 2001.- С.21-22.

45. Слонимский А.Ю. Возможности сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза.// Клиническая Офтальмология; Том 2; 2001; №3.-С.102-105.

46. Слонимский А.Ю., Джафарли Т.Б., Слонимский СЮ. Современные показания к оптической сквозной кератопластике.// В сборнике материалов П Евро-Азиатской Конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2001 - С.38.

47. Слонимский А.Ю. Посткератопластические аметропии при «тройной процедуре» и после сквозной кератопластики на артифакичных глазах.// Материалы 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза; Москва, 2002. - С.24.

48. Слонимский А.Ю., Слонимский СЮ. К вопросу о тактике при остром кератоконусе.// Материалы 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза; Москва, 2002. - С.25-26.

49. Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Джафарли Т.Б., Вдовина Г.А. Рефракционный статус и его динамика после сквозной пересадки роговицы. Анализ многолетних наблюдений.// Материалы 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза.// Москва, 2002. - С.27-29.

50. Слонимский А.Ю. Современные проблемы сквозной реконструктивной пересадки роговицы.// Клиническая Офтальмология; Том 3; 2002. - №4. - С. 151-155.

51. Слонимский А.Ю., Житенев В.М., Слонимский СЮ. Отдаленные результаты имплантации переднекамерной ИОЛ в ходе сквозной реконструктивной кератопластики.// В сборнике материалов научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты.// Москва, 2002. - С.276-281.

52. Милойко Б.Г., Слонимский А.Ю. Результаты ангиглаукоматозных реопераций после хирургаческих вмешательств проникающего и непроникающего типа.// В сборнике материалов научно-практической конференции «Современные технологии лечения глаукомы»; Федоровские чтения - 2003; Москва, 2003. - С.359-364.

53. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Стабилизация рефракции после сквозной субтотальной кератопластики.// В сборнике материалов конференции «Актуальные проблемы офтальмологии»; Ижевск, 2003. - С.130-133.

54. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Место сквозной субтотальной трансплантации роговицы в хирургии кератоконуса на современном этапе. //В сб. мат. Всероссийской науч.-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы -Федоровские чтения 2004», Москва, 2004. - С.339-344.

55. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., Мурзабекова Ф.А., Федорова Е.А., Слонимский СЮ. Применение двойного кератоамниопокрытия при язвенных процессах роговицы. // В сб. мат. Всероссийской науч.-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы - Федоровские чтения 2004», Москва, 2004. - С.52-55.

56. Федорова Е.А., Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю. Использование консервированной амниотической мембраны для лечения воспалительных заболеваний роговицы. //В сб. мат. Всероссийской науч.-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы - Федоровские чтения 2004», Москва, 2004. - С.515-518.

57. Слонимский А.Ю., Слонимский СЮ. Результаты сквозной рекератопластики. // В сб. мат. Всероссийской науч.-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы - Федоровские чтения 2004», Москва, 2004. - С.334-338.

58. Слонимский А.Ю., Батманов Ю.Е., Слонимский СЮ.,Мурзабекова Ф.А., Федорова Е.А. Сравнительный анализ результатов сквозной кератопластики при различных стадиях гнойных процессов роговицы. // В сб.мат.Всероссийской науч.-практ.конф. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы - Федоровские чтения 2004», Москва ,2004. - С.328-333.

59. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., Милойко Б., Слонимский СЮ. Хирургическое лечение посткератопластической глаукомы. //В сб. мат. Всероссийской науч.-практ. конф.«Новые технологии в лечении заболеваний роговицы - Федоровские чтения 2004», Москва, 2004. - С.47-51.

60. Слонимский А.Ю. Глаукома и сквозная кератопластика. // Глаукома. - 2004. - № 2. -С.45-50.

61. Слонимский А.Ю. Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропии. // Клиническая офтальмология; Том 5; 2004. -№3. -С.8-10.

62. Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при остром кератоконусе. // Клиническая офтальмология; Том 5; 2004. - №2. - С.75-77.

63. Слонимский А.Ю. Эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропии. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра РАМН; 2004.- №2. - С. 100-103.

64. Слонимский А.Ю. Хирургическое лечение посткератопластической глаукомы.// Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра РАМН; 2004. -№2. - С.162-165.

65. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю. Антиглаукоматозная хирургия на глазах со сквозными роговичными трансплантатами. // Москва, 2004; Методические рекомендации.

66. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю. Хирургическое лечение кератоконуса. // Москва, 2004; Методические рекомендации.

67. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю. Сквозная пересадка роговицы при гнойных процессах переднего отрезка глазного яблока. // Москва, 2004; Методические рекомендации.

68. Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю. Сквозная кератопластика при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. // Москва, 2004; Методические рекомендации.

69. Глазной тонометр: Патент РФ №98500129/49 (002387) на промышленный образец от 05.02 98. (Соавт.: Пилецкий Г.К., Нестеров А.П., Слонимский Ю.Б., Егоров А.Е., ЧеркуновБ.Ф. и др.)

70. Датчик индикатора внутриглазного давления: Патент РФ № 98500130/49 (002388) на промышленный образец от 05.02.98. (Соавт.: Пилецкий Г.К., Нестеров А.П., Слонимский Ю.Б., Черкунов Б.Ф. и др.)

71. Способ консервации амниотической оболочки: Заявка на изобретение № 2004107893, приоритет от 17.03.2004. (Соавт.: Батманов Ю.Е., Федорова Е.А.)

Подписано в печать 08.10.2004. Формат60х90/16. Бумага офсетная 2,0. п л. Тираж 100 экз. Заказ № 1271

/\иЗДАТЕЛЬСТВО

¿-¡¡^МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 062809 от 30 Об 98г Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05 12 97г

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095)236-97-80; факс(095)956-90-40

№1 8 2 9 0

РНБ Русский фонд

2005-4 13827

В 2005 году офтальмология отметит 100 лет со дня первой успешной сквозной пересадки роговицы, проведенной Эдуардом Цирмом (Е. в г.Оломоуц (Чехия). В Европе до Второй Мировой войны сформировались две крупные школы офтальмологов, занимающихся проблемами сквозной пересадки роговицы: школа профессора Антона Эльшнига в Праге и школа Академика В.П.Филатова в Одессе. Огромное значение имела разработка В.П.Филатовым метода консервации донорской трупной роговицы.

В 50-60-е гг. 20 века в связи с развитием микрохирургии глаза (операции под микроскопом, применение высококачественного атравматического шовного материала, развитие микроинструментария), а также активным применением иммуносупрессоров и антибиотиков значительно улучшились результаты и расширились показания к сквозной кератопластике [Филатов В.П.; Абрамов В.Г., .ГВаггациег].

В отличие от первого этапа развития сквозной трансплантации роговицы, когда применялись трансплантаты диаметром 4 — 6,5 мм, в настоящее время современная микрохирургия глаза позволяет пересаживать трансплантаты большого диаметра — производить субтотальную пересадку роговицы (8 мм и более).

СКП может использоваться с различной целью (оптической, лечебной, реконструктивной, органосохранной, косметической и пр.) при широкой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока. В конце 70-х - начале 80-х годов благодаря научно-технической революции в офтальмологии стало возможным проведение объемных реконструктивных вмешательств в переднем отрезке глазного яблока с полной заменой его мутных оптических сред на комбинацию «сквозной роговичный трансплантат - ИОЛ» в сочетании с дополнительными необходимыми процедурами, такими, как разделение передних и задних синехий, гониосинехий, формирование передней камеры, пластика радужки с формированием зрачка, передняя витрэктомия и т.п. (Федоров С.Н., Копаева В.Г., Мороз З.И., Каспаров А.А., Гундорова Р.А., а также R.C. Troutman, J. Barraquer, Т. Casey, D. Mayer, Р. Laibson, D.Paton).

К срочным показаниям, требующим проведения СКП, относятся следующие состояния: тяжелые гнойные (а также грибковые и герпетические) заболевания роговицы с ее расплавлением, перфорацией и угрозой перфорации; перфорации роговицы на фоне дегенеративно-дистрофических процессов (при остром кератоконусе, при «чистых» язвах, вызванных аутоиммунными заболеваниями и т.п.).

Даже при тяжелой ургентной патологии, такой как перфорация роговицы с расплавлением в результате обширной гнойной язвы, СКП с применением мощных антибактериальных средств может в большинстве случаев сохранить глаз как орган. При ургентной патологии СКП редко является изолированным вмешательством: чаще всего на основе сквозной пересадки роговицы проводится реконструкция переднего отрезка с удалением ретрокорнеальных и эпихрусталиковых пленок, разделение передних и задних синехий, удаление набухающей катаракты (при возможности, с имплантацией ИОЛ) и т.п.

Реконструкция переднего отрезка на базе субтотальной сквозной кератопластики при тяжелой гнойной инфекции дает возможность восстановить нормальные анатомо-физиологические взаимоотношения, хотя прогноз в отношении прозрачного приживления и восстановления зрения часто неблагоприятный.

К плановым показаниям для проведения реконструктивной сквозной пересадки роговицы относятся следующие состояния: бельма роговицы как исход тяжелых бактериальных, акантамебных, грибковых и вирусных кератитов; грубые помутнения и бельма роговицы травматического происхождения; первичные врожденные и семейно-наследственные дистрофии роговицы; вторичные эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы, развившиеся в результате предыдущих оперативных вмешательств; кератоконус и другие виды аномалий формы роговицы.

Среди плановых СКП одно из первых мест во всем мире занимают операции по поводу вторичных ЭЭД роговицы, обусловленных предыдущими операционными вмешательствами (Баглаева Е.Г., Киселев Г.А.; Дронов М.М.; Каспаров A.A., Ковшун Е.В.; Гимранов P.M., Arentsen I.I., Laibson P.R., Taylor D.M., Koenig S.B.).

Вторичная ЭЭД роговицы на афакичных или артифакичных глазах имеет по международной классификации название — афакическая буллезная кератопатия (АБК) и псевдофакическая буллезная кератопатия (ПБК). В настоящее время, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии катаракты (факоэмульсификация, лазерная хирургия катаракты, использование туннельных разрезов без наложения швов, новые виды гибких и ультратонких ИОЛ, имплантируемые через разрезы малой величины, применение современных вискоэластиков и др.), количество больных с ЭЭД роговицы продолжает оставаться высоким. Предложенные многочисленные методы консервативного лечения вторичной ЭЭД роговицы при далекозашедшей стадии процесса малоэффективны [Hargrave et al.]. Послойная кератопластика может быть эффективной только при хорошем состоянии эндотелиального пласта и часто не дает удовлетворительных оптических результатов.

Единственным радикальным методом лечения подобных больных является сквозная трансплантация роговицы, проводимая в большинстве случаев с другими необходимыми реконструктивными вмешательствами (Копаева В.Г., Мороз З.И; Каспаров A.A., Ковшун Е.В.,Чуприн В.В., Малюгин Б.Э.).

Массовая имплантация переднекамерных ИОЛ в мире и, в частности, в СССР в 80-е годы, привела к росту контингента больных, нуждающихся в проведении СКП. По разным данным, частота ЭЭД роговицы на глазах с переднекамерными ИОЛ составляет до 6,5%, частота АБК - 2,5%.

При проведении СКП с наличием п/к ИОЛ возможны следующие варианты реконструктивной техники:

- удаление п/к ИОЛ с проведением всех необходимых реконструктивных мероприятий без повторной имплантации;

- удаление п/к ИОЛ с необходимой по объему реконструкцией и имплантация другой модели ИОЛ;

- сохранение п/к ИОЛ на месте с удалением передних гаптических элементов линзы, с ее подшиванием и т.п.

К сожалению, далеко не все вопросы, касающиеся хирургической тактики в отношении ИОЛ и возможности ее замены, достаточно освещены в офтальмологической литературе, и существует много спорных положений.

Частота вторичной ЭЭД роговицы на глазах с з/к ИОЛ достаточно низка (по некоторым данным 0,3%), но увеличение абсолютного количества имплантаций и расширение показаний к имплантации з/к линз, например, при глаукоме, последствиях увеитов и при различных видах осложненной катаракты, постоянно увеличивает количество подобных пациентов. Большинство хирургов при проведении СКП придерживаются мнения, что з/к ИОЛ желательно оставлять на месте с очень небольшими исключениями (дислокация ИОЛ, наличие стекловидного тела в передней камере или большие разрывы задней капсулы).

Существует большое количество состояний, требующих проведения «тройной процедуры», то есть проведения одномоментно со сквозной кератопластикой, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ:

- эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса;

- бельма и помутнения роговицы различного генеза (постгерпетические, посттравматические, поствоспалительные; в редких случаях, как результат проникновения раствора антиметаболита при антиглаукомной операции в переднюю камеру и др.);

- другие виды дегенеративно-дистрофических процессов роговицы с наличием помутнения хрусталика;

- помутнения роговицы в результате приступа факоморфической глаукомы.

Реконструкция оптической системы глаза с использованием «тройной процедуры» является одной из самых эффективных операций. Споры о том, что обеспечит более точный расчет ИОЛ и приближение оперируемого глаза к эметропии - «тройная процедура» или экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ первым этапом, а затем проведение СКП, продолжаются до сих пор. Но часто решающим аргументом в пользу одномоментной оптико-реконструктивной операции является преклонный возраст большинства больных и их желание как можно быстрее получить зрение.

Одним из наиболее частых показаний к СКП является кератоконус, занимая в настоящее время первое место в Европе (ЗеМагеую О., 2001), причем, на его долю приходится около четверти всех сквозных пересадок роговицы.

Современный уровень контактной коррекции зрения дает возможность подобрать линзы пациентам с кератоконусом даже в очень сложных случаях [2,66], но при далекозашедших стадиях процесса единственным радикальным методом лечения является СКП. До сих пор нет единого мнения об оптимальных сроках проведения операции и о наиболее рациональной технике СКП для предотвращения дальнейшего прогрессирования кератэктазии. Нет однозначного подхода к выбору оптимального соотношения диаметра трансплантата и ложа реципиента для предотвращения послеоперационных отклонений рефракции.

После успешно проведенной СКП у значительной части оперированных больных в разные сроки могут иметь место различные посткератопластические проблемы.

Несмотря на последние достижения в области трансплантационной иммунологии, нередко в результате некупируемой иммунной реакции отторжения развивается помутнение роговичного трансплантата. В настоящее время для подавления возникшей реакции отторжения активно используются мощные кортикостероидные препараты, назначаемые в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, перорально.

В особо тяжелых случаях возможно применение циклоспорина-А, как перорально, так и в виде инстилляций.

При помутнении роговичного трансплантата возможно проведение повторной пересадки роговицы. В связи с этим важное значение имеет прогноз и возможности реконструктивной операции в подобных случаях высокого риска.

Одним из грозных послеоперационных осложнений является посткератопластическая глаукома (ПКГ), частота которой по разным данным составляет от 10 % до 42%. Достигнуты значительные успехи в медикаментозном и хирургическом лечении этого тяжелого осложнения. В то же время остается много нерешенных вопросов в профилактике и ранней диагностике новых случаев глаукомы после СКП. При резистентной к медикаментозному лечению ПКГ антиглаукомные операции могут обеспечить гипотензивный эффект, но в ряде случаев провоцируют реакцию отторжения с последующим помутнением трансплантата. В связи с этим, разработка комплекса эффективных мероприятий по профилактике, ранней диагностике и рациональному медикаментозному и хирургическому лечению ПКГ продолжает оставаться актуальной.

К сожалению, биологический результат СКП (прозрачное приживление трансплантата) и функциональный результат (острота зрения) далеко не всегда совпадают. В ряде случаев это связано с необратимыми изменениями заднего отрезка глаза. В других случаях это обусловлено посткератопластическими аметропиями.

При подобных ситуациях очковая коррекция часто невозможна, а контактные линзы не всегда переносимы. Развитие эксимерлазерной хирургии дало возможность в определенных пределах эффективно устранять послеоперационные аномалии рефракции. Тем не менее, нет единого мнения, что является более эффективным и безопасным для роговичного трансплантата - ФРК или ЬА81К. Однозначно не решен вопрос об оптимальных сроках эксимерлазерного вмешательства. Существует ряд противоречивых мнений в отношении особенностей техники проведения ЬА81К на глазах после СКП. Стабильность рефракционного эффекта после эксимерлазерных операций на глазах с роговичными трансплантатами изучена недостаточно.

Как видно из изложенного, реконструктивная сквозная кератопластика является основным методом борьбы со слепотой при самой различной патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.

В то же время не решены до сих пор многие важные вопросы реконструкции переднего отрезка глазного яблока на базе сквозной пересадки роговицы и не выработан подход к решению актуальных посткератопластических проблем. В связи с этим нами и предпринята настоящая работа.

Цель исследования - разработать систему хирургической реабилитации больных на основе сквозной реконструктивной пересадки роговицы при тяжелой патологии переднего отрезка глаза и определить подход к решению основных посткератопластических проблем.

Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты операций сквозной реконструктивной пересадки роговицы при различной ургентной патологии: острых инфекционных процессах, травме и ее последствиях, при неотложных состояниях, обусловленных различными дегенеративно-дистрофическими процесами.

2. Проанализировать результаты плановой сквозной кератопластики по поводу адгезивных бельм различного генеза, при афакической и псевдофакической буллезной кератопатии и кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии.

3. Проанализировать результаты «тройной процедуры» — сквозной кератопластики с одномоментной экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ и усовершенствовать методику ее проведения.

4. Разработать оптимальную хирургическую тактику в отношении ИОЛ при реконструкции переднего отрезка глаза на базе сквозной кератопластики.

5. Исследовать результаты эксимерлазерной хирургии (ЬА81К) на глазах со сквозными роговичными трансплантатами.

6. Разработать принципы ранней диагностики, профилактики и лечения посткератопластической глаукомы.

7. Изучить современные возможности медикаментозного купирования реакции отторжения роговичного трансплантата.

Научная новизна.

В результате проведенного клинического исследования обосновано положение о целесообразности проведения реконструктивной сквозной кератопластики в острой стадии инфекционных процессов роговицы и всего переднего отрезка глаза и при неотложных состояниях, обусловленных терминальной стадией дегенеративно-дистрофических заболеваний роговицы. Доказаны эффективность и преимущества ранней сквозной кератопластики.

Впервые доказана эффективность нового метода транспальпебральной тонометрии посредством созданных при нашем участии приборов ИГД - 01 «ПРА», ИГД-02 «ПРА» и ТГДц - 01 «ПРА». Патенты № 98500130/49 (002388) от 05.02.98 и № 98500129/49 (002387) от 05.02.98.

Продемонстрирована безопасность применения этих приборов при любой тяжелой патологии роговицы, в том числе и при острых инфекционных процессах.

Впервые доказана возможность применения новых транспальпебральных приборов для контроля ВГД с первого дня после проведения операции - реконструктивной сквозной трансплантации роговицы, что имеет важное значение для раннего выявления посткератопластической глаукомы.

Впервые на глазах со сквозными роговичными трансплантатами при посткератопластической глаукоме предложен и применен в клинике метод антиглаукоматозной операции с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки, который дает возможность стойко компенсировать ВГД и сохранить зрительные функции.

Клинически доказана высокая эффективность сквозных трансплантаций роговицы, проведенных с учетом рефракционных аспектов по собственной методике при плановых хирургических вмешательствах по поводу бельм роговицы различного генеза, афакической и псевдофакической буллезной кератопатии и при кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии.

Впервые оценена возможность интраокулярной коррекции афакии при полном отсутствии капсулярной опоры с помощью современной модели переднекамерной ИОЛ (Ке1тап-з1у1е) в ходе реконструктивной сквозной кератопластики. Показана малая травматичность и безопасность данного метода оптической реконструкции.

Полученные данные компьютерного видеокератотопографического исследования дали возможность впервые определить сроки стабилизации рефракции после сквозной кератопластики по поводу различной патологии. На основании этого установлены оптимальные сроки проведения ЬА81К для коррекции посткератопластической аметропии.

Проведение ЬА81К по собственной оригинальной методике ('Т)8 -ЬА81К") дало возможность корригировать посткератопластические аметропии, избежать осложнений со стороны роговичного трансплантата и добиться высокой остроты зрения без коррекции.

Впервые выявлено, что после проведения ЬА81К на глазах со сквозными роговичными трансплантатами возможно возникновение регрессии рефракционного эффекта в сторону миопии, но без существенного увеличения астигматизма.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм принятия решений для реконструкции переднего отрезка глаза на основе сквозной пересадки роговицы при тяжелой патологии. Показано, что применение сквозной субтотальной (тотальной) кератопластики даже при терминальной стадии патологических процессов роговицы дает возможность не только спасти глаз как орган, но и в ряде случаев получить улучшение зрительных функций.

Определены показания к проведению ранней сквозной кератопластики при острых инфекционных процессах роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.

Предложена рациональная тактика в отношении удаления и замены раннее имплантированной переднекамерной ИОЛ (зрачковой модели) во время сквозной реконструктивной трансплантации роговицы на современную модель переднекамерной ИОЛ (Ке1шап-з1у1е).

Показаны преимущества данной модели ИОЛ для вторичной имплантации при СКП на афакичных глазах при полном отсутствии капсулярной опоры.

Показано, что применение метода рефракционной сквозной кератопластики на глазах с кератоконусом, при которой донорский трансплантат берется меньше, чем ложе реципиента для восстановления нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений переднего отрезка глаза, дает возможность избежать высоких посткератопластических аметропий и обеспечивает профилактику рецидивов кератэктазии.

Разработанные с нашим участием приборы для измерения и контроля ВГД через веки, без контакта с роговицей и без применения местных анестезирующих средств, дали возможность значительно улучшить раннюю диагностику посткератопластической глаукомы для своевременного назначения адекватной терапии и, при необходимости, хирургии. Эти приборы имеют важное значение в клинической практике глазного врача, позволяя измерять ВГД при любой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока, а также, с первого дня после любой операции на роговице (в том числе сквозной кератопластики).

Определены показания и оптимальные сроки проведения ЬА81К для коррекции посткератопластических аметропий. Применение оригинальной методики ЬА81К на глазах со сквозными роговичными трансплантатами дает возможность устранить значительные послеоперационные рефракционные отклонения и дать пациентам высокую остроту зрения без коррекции.

Разработана и внедрена в практику методика антиглаукоматозной операции на глазах со сквозными роговичными трансплантатами с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки для обеспечения стойкого гипотензивного эффекта.

Все вышеперечисленные положения внедрены в клиническую практику Московской офтальмологической клинической больницы (Главный врач — заслуженный врач РФ Житенев В.М.) и на кафедре глазных болезней ФУВ РГМУ (зав. кафедрой - профессор Батманов Ю.Е., ректор РГМУ — академик РАМН, проф. Ярыгин В.Н.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Система хирургической реабилитации больных на основе реконструктивной сквозной кератопластики при тяжелых состояниях переднего отрезка глазного яблока, обусловленных как инфекционными процессами, так и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями роговицы, позволяет не только спасти глаз как орган, но и обеспечивает получение функциональных результатов. При торпидных инфекционных и дегенеративно-дистрофических процессах проведение сквозной кератопластики на максимально ранних сроках, не дожидаясь васкуляризации роговицы, позволяет получить оптимальные результаты.

2. Плановое проведение реконструктивной сквозной кератопластики по собственной методике дает высокие функциональные результаты и позволяет добиться реабилитации больных при различной тяжелой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.

3. Применение современной модели переднекамерной интраокулярной линзы (Kelman-style) при реконструктивной сквозной кератопластике, в случаях отсутствия капсулярной опоры, позволяет минимизировать риск интраоперационных осложнений и является менее травматичной операцией по сравнению с шовной фиксацией заднекамерных ИОЛ. Использование данной модели ИОЛ эффективно как при замене ранее имплантированной линзы, так и при вторичной имплантации на афакичных глазах.

4. Исследование рефракционного статуса на глазах со сквозными роговичными трансплантатами позволяет определить оптимальные сроки для проведения ЬА81К с целью коррекции посткератопластической аметропии. ЬА81К по оригинальной методике дает возможность получить высокую остроту зрения без коррекции, не нарушая прозрачности сквозного роговичного трансплантата.

5. Разработанные с нашим участием приборы для измерения ВГД через веки позволяют безопасно использовать их при любой патологии роговицы, в том числе, с первого дня после сквозной пересадки роговицы. Это открывает новые возможности в ранней диагностике вторичной посткератопластической глаукомы, что позволяет своевременно назначить адекватную гипотензивную терапию и при необходимости провести антиглаукоматозную операцию.

6. Антиглаукоматозные операции на глазах с роговичными трансплантатами, проводимые по собственной методике с имплантацией коллагеновой губки под склеральный лоскут, дают стойкий гипотензивный эффект, не провоцируют развитие реакции отторжения и позволяют сохранить зрительные функции. Данная методика высоко эффективна не только при посткератопластической глаукоме, но и при декомпенсации первичной глаукомы на глазах со сквозными роговичными трансплантатами.

Выводы.

1. Ранняя сквозная субтотальная (тотальная) кератопластика является единственным способом спасения глазного яблока как органа при острой стадии инфекционных процессов переднего отрезка глаза с тяжелым деструктивным поражением роговицы. Ранняя сквозная кератопластика дала возможность обеспечить органосохранный эффект во всех случаях и восстановить зрительные функции у 75,6 % больных с остротой зрения от 0,1 до 0,8 у 48,8%.

2. Установлена высокая эффективность ранней сквозной кератопластики при неотложных состояниях, обусловленных терминальной стадией дегенеративно-дистрофических процессов роговицы: прозрачное приживление трансплантата в 68,2% с остротой зрения от 0,4 до 1,0 в 36,4%.

3. Проведение реконструкции переднего отрезка глазного яблока на основе сквозной кератопластики показало возможность реабилитации больных с терминальной стадией патологических процессов при афакической и псевдофакической буллезной кератопатии, бельмах, помутнениях роговицы различного генеза и при кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии. При различных исходных диагнозах наименьший процент прозрачного приживления роговичного трансплантата составил 69,5% при сквозной рекератопластике в группе больных высокого риска.

4. Усовершенствование методики одномоментной сквозной кератопластики с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ («тройная процедура») дало возможность избежать серьезных интраоперационных осложнений, связанных с традиционной техникой «открытого неба».

5. Разработана и внедрена в клинику хирургическая тактика в отношении ИОЛ при реконструкции переднего отрезка глаза на базе сквозной кератопластики:

- при наличии заднекамерных ИОЛ в подавляющем большинстве случаев показана необходимость их оставления на месте;

- при наличии ранее имплантированных переднекамерных (зрачковых моделей) ИОЛ доказана целесообразность их удаления и замены;

- при проведении операции на афакичных глазах с полным отсутствием капсульного мешка показано преимущество интраокулярной коррекции с использованием современной модели переднекамерной ИОЛ ("Ке1тап-в1у1е").

6. Для интраокулярной коррекции афакии при полном отсутствии элементов капсульной опоры наиболее безопасно и малотравматично использовать в ходе сквозной кератопластики современные переднекамерные ИОЛ с незамкнутыми гаптическими элементами («Ке1тап-51у1е») и большим диаметром оптического элемента. Эта методика не требует травматичной шовной фиксации ИОЛ и эффективна как при замене ранее имплантированных переднекамерных ИОЛ, так и при вторичной имплантации на афакичных глазах. Применение данной модели не выявило отрицательного влияния на состояние роговичного трансплантата.

7. Разработанная нами схема иммуносупрессивной терапии для купирования реакции отторжения роговичного трансплантата в зависимости от степени тяжести иммуной реакции позволила у подавляющего большинства пациентов сохранить прозрачное приживление.

8. Применение новых безопасных методов измерения и контроля ВГД без контакта с роговицей (разработанные при нашем участии приборы ИГД-01 «ПРА», ИГД -02 «ПРА», ТГДц-01 «ПРА») позволило обосновать принципы ранней диагностики посткератопластической глаукомы, ее оптимального медикаментозного и хирургического лечения.

9. Предложенный и внедренный нами в клинику метод хирургического лечения посткератопластической глаукомы с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки, позволил получить стойкую компенсацию ВГД с сохранением зрительных функций. В случаях уже оперированной глаукомы эта операция проводится в зоне предыдущего вмешательства

10. Стабилизация рефракции после СКП по поводу кератоконуса отмечалась через 2 года, по поводу ЭЭД и бельм роговицы различного генеза - через 1 год. ЬА81К является высокоэффективной эксимерлазерной операцией для коррекции посткератопластических аметропий. Анализ клинических результатов показал эффективность и безопасность проведения ЬА81К в указанные оптимальные сроки после сквозной кератопластики. Стабилизация рефракционного эффекта ЬА81К отмечалась через 6 — 12 месяцев с регрессией рефракционного эффекта в 46 % случаях в сторону миопии до -2,0 — 3,0 О., но практически без усиления астигматизма.

11. Авторская модификация ЬА81К ("08-ЬА81К") является оптимальным методом эксимерлазерной коррекции посткератопластических аметропий. 08-ЬА81К проводится внутри субтотального роговичного трансплантата по разработанным номограммам и не дает индуцированного астигматизма.

12. Применение комплекса мер по интраоперационной профилактике посткератопластических аметропий и возможность практически безопасного проведения ЬА81К для коррекции возникших посткератопластических аномалий рефракции позволяет достигнуть лучшей реабилитации пациентов и расширить показания к сквозной трансплантации роговицы в группе больных с высоким процентом прогнозируемого прозрачного приживления.

Практические рекомендации.

1. При тяжелых деструктивных процессах роговицы в острой стадии инфекционно-воспалительного процесса рекомендуется раннее проведение сквозной субтотальной (тотальной) кератопластики с необходимым объемом реконструктивного вмешательства для спасения глаза как органа. Адекватная медикаментозная терапия после операции дает возможность у значительного количества больных не только спасти глаз, но и получить выраженный лечебный эффект с определенными зрительными функциями.

2. При неотложных дегенеративно-дистрофических процессах роговицы также рекомендуется проведение сквозной субтотальной кератопластики, не дожидаясь образования васкуляризованных бельм (васкуляризация бельма является главным «врагом» для прозрачного приживления трансплантата.).

3. При проведении сквозной кератопластики по поводу афакической и псевдофакической буллезной кератопатии рекомендуется соблюдать следующую тактику в отношении ИОЛ:

• в случаях наличия заднекамерной ИОЛ целесообразно сохранение ее на месте;

• в случаях ранее имплантированной переднекамерной ИОЛ (зрачковой модели) рекомендуется ее замена;

• в случаях афакии при полном отсутствии капсульного мешка целесообразно проводить вторичную имплантацию современной модели переднекамерной ИОЛ;

• в случаях наличия бельм (или дистрофий) роговицы и катаракты рекомендуется проводить одномоментную «тройную» операцию - сквозную кератопластику с экстракцией катаракты и имплантацией заднекамерной ИОЛ.

При замене раннее имплантированных переднекамерных ИОЛ, а также при проведении реконструкции на афакичных глазах при полном отсутствии элементов капсульной опоры рекомендуется использование современной модели переднекамерной ИОЛ ("Ке1шап-81у1е") с незамкнутыми гаптическими элементами и большой оптикой.

4. Сквозную кератопластику рекомендуется проводить, применяя большие диаметры донорских роговичных трансплантатов (8,0 мм и более).

5. Сквозную субтотальную кератопластику при кератоконусе рекомендуется проводить при 2 стадии болезни, не дожидаясь грубых изменений роговицы и выраженной кератэктазии.

6. Рекомендуется использовать следующую шовную технику: симметричное наложение 8 узловых швов и одного непрерывного обвивного шва найлон - 10/0; швы проводятся через всю толщину донорского трансплантата и роговицы реципиента с достаточно тугим затягиванием. Рекомендуется не снимать узловые швы в конце операции, а оставлять их на 1 - 3 месяца с поэтапным снятием узловых швов в соответствии с данными кератометрии.

7. В зависимости от диагноза рекомендуется проводить сквозную кератопластику, используя трепаны разного диаметра для выкраивания донорского трансплантата и ложа реципиента. При артифакии и афакии трансплантаты берутся большего диаметра, чем ложе реципиента, а при кератоконусе - меньшего диаметра.

8. Для ранней диагностики посткератопластической глаукомы и контроля за эффективностью назначенной терапии рекомендуется применять методы измерения ВГД без контакта с роговицей: приборы ИГД-01 «ПРА», ИГД-02 «ПРА», ТГДц-01 «ПРА», измеряющие ВГД через веко в области склеры.

9. Для хирургической компенсации глаукомы на глазах со сквозными роговичными трансплантатами рекомендуется проводить антиглаукоматозные операции с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки. В случаях ранее оперированной глаукомы эта операция производится в зоне предыдущей хирургии.

10. При наличии посткератопластических аметропий рекомендуется проведение ЬАЭНС одноэтапно внутри субтотального роговичного трансплантата. Оптимальные сроки для проведения эксимерлазерной хирургии через 2 года после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса (после наступления стабилизации рефракции) и через 1 год после сквозной кератопластики по поводу различных бельм и дистрофий роговицы.